Kronični kriptogeni hepatitis, kronični idiopatski hepatitis

Različica: Imenik bolezni MedElement

Kronični hepatitis, neopredeljen (K73.9)

Gastroenterologija

splošne informacije

Kratek opis

Kronični hepatitis, neopredeljen(sindrom kroničnega hepatitisa, kriptogeni kronični hepatitis) - skupina vnetnih bolezni jeter, ki jih povzročajo različni vzroki, za katere so značilne različne stopnje resnosti hepatocelularne nekroze in vnetja s prevlado limfocitov v infiltratu. Infiltrat - območje tkiva, za katerega je značilno kopičenje celičnih elementov, ki običajno niso značilni zanj, povečan volumen in povečana gostota.
.

Koncept "kroničnega hepatitisa" je posledica trajanja bolezni več kot 6 mesecev. Druga merila za bolezen so vztrajno povečanje jetrnih testov za 1,5-krat in po možnosti povečanje INR. Mednarodno normalizirano razmerje (INR) - laboratorijski indikator, določen za oceno zunanja pot strjevanje krvi
tudi 1,5-krat.
Diagnoza "kroničnega hepatitisa, neopredeljenega" se lahko postavi kot predhodna ali glavna, če etiološki dejavnik ni opredeljen ali neopredeljen.
V približno 10-25% primerov etiologije kroničnega hepatitisa ni mogoče nedvoumno določiti niti z uporabo vseh diagnostičnih orodij. V tem primeru je sprejet izraz "kronični kriptogeni (idiopatski) hepatitis" - bolezen jeter z morfološkimi manifestacijami, značilnimi za kronični hepatitis, z izključitvijo virusne, imunske in zdravilne etiologije.
Z razvojem diagnostičnih metod v ZDA se je število bolnikov s to diagnozo zmanjšalo na 5,4% vseh bolnikov s kroničnim hepatitisom. Približno 2,8 % prebivalstva ZDA ima povišane ravni Norme ALT >1,5, ki jih ni mogoče razložiti na noben način.

Obdobje pretoka

Minimalno obdobje pretoka (dnevi): 180

Največje obdobje pretoka (dnevi): ni določeno

Razvrstitev

I. Razvrstitev po ICD-10
K73.0 Kronični perzistentni hepatitis, neuvrščen drugje;
K73.1 Kronični lobularni hepatitis, neuvrščen drugje;
K73.2 Kronični aktivni hepatitis, neuvrščen drugje;
K73.8 Drugi kronični hepatitisi, neuvrščeni drugje;
- K73.9 Kronični hepatitis, neopredeljen.

II. Načela razvrščanja, izvlečki(Los Angeles, 1994)

1. Glede na stopnjo aktivnosti (morfološka merila):
- najmanj;
- nizka;
- zmerno;
- visoko.

2. Glede na stopnjo bolezni (morfološka merila):
- fibroza je odsotna;
- šibka;
- zmerno;
- težka;
- ciroza.

Aktivnost in stopnja vnetnega procesa (razen ciroze) se določi le na podlagi histološkega pregleda. S predhodno diagnozo je v odsotnosti histologije možna predhodna (ocenjevalna) določitev ravni ALT.

Določitev stopnje aktivnosti glede na raven ALT:
1. Nizka aktivnost - povečanje ALT manj kot 3 norme.
2. Zmerno - od 3 do 10 norm.
3. Izraženo - več kot 10 norm.

Stopnjo aktivnosti kriptogenega hepatitisa v teh primerih lahko opišemo tudi kot minimalno, blago in zmerno, izrazito.

III. Uporablja se tudi za določanje stopnje aktivnosti histološki Knodelov indeks aktivnosti.

Sestavine indeksa:
- periportalna nekroza z ali brez premostitvene nekroze (0-10 točk);
- intralobularna degeneracija in žariščna nekroza (0-4 točke);
- portalna nekroza (0-4 točke);
- fibroza (0-4 točke).
Prve tri komponente odražajo stopnjo aktivnosti, četrta komponenta - stopnjo procesa.
Indeks histološke aktivnosti se izračuna s seštevanjem prvih treh komponent.

Obstajajo štiri stopnje dejavnosti:
1. Najmanjša stopnja aktivnosti - 1-3 točke.
2. Nizka - 4-8 točk.
3. Zmerno - 9-12 točk.
4. Izraženo - 13-18 točk.

IV. Kronični hepatitis se razlikuje glede na stopnjo (lestvica METAVIR):
- 0 - brez fibroze;
- 1 - blaga periportalna fibroza
- 2 - zmerna fibroza s porto-portalnimi septami;
- 3 - huda fibroza s porto-centralnimi septami;
- 4 - ciroza jeter.

Prej po morfologiji Obstajata dve vrsti kroničnega hepatitisa:

1. Kronični perzistentni hepatitis - ko je bila infiltracija samo v portalnih conah.
2. Kronični aktivni (agresivni) hepatitis - ko je infiltracija vstopila v lobule.
Nato so te izraze nadomestili s stopnjo aktivnosti. Ista klasifikacija se uporablja v ICD-10. Minimalna aktivnost ustreza vztrajnemu hepatitisu, zmerna in visoka aktivnost - aktivna.

Opomba. Določitev stopnje aktivnosti in morfoloških značilnosti omogoča natančnejše šifriranje kriptogenega hepatitisa v ustreznih podkategorijah K73 "Kronični hepatitis, neuvrščen drugje".

Etiologija in patogeneza

Ker je kronični hepatitis neopredeljen, etiologija bolezni ni določena oziroma določena.

Morfološka opredelitev: kronični hepatitis je razpršena vnetno-distrofična lezija jeter, za katero so značilni limfoplazmocitna infiltracija portalnih polj, hiperplazija Kupfferjevih celic, zmerna fibroza v kombinaciji z distrofijo jetrnih celic ob ohranjanju normalne lobularne strukture jeter.

Epidemiologija

Starost: večinoma odrasli

Znak razširjenosti: Redko

Prava razširjenost je zelo spremenljiva ali neznana.
Z izboljšanjem diagnostičnih metod postane očitno, da je kriptogeni kronični hepatitis prednostna naloga predvsem odraslih bolnikov. Pri otrocih se kronični hepatitis praviloma lahko potrdi kot virusni in/ali avtoimunski.
Ena študija kaže na rahlo prevlado moških v zrelih letih med bolniki s to diagnozo.

Dejavniki in skupine tveganja

Dejavniki tveganja in skupine tveganja za kronični hepatitis niso identificirani. Vsekakor pomembno vlogo igrajo:
- genetsko pogojene spremembe presnovne aktivnosti hepatocitov;
- avtoimunske bolezni in druge motnje imunskega odziva;
- virusne okužbe;
- strupene poškodbe.

Klinična slika

Klinična merila za diagnozo

šibkost; nelagodje v trebuhu; izguba teže; slabost; riganje; bolečine v desnem hipohondriju; vročina; zlatenica; telangiektazija; napenjanje; hepatomegalija

Simptomi, potek

Klinična slika kroničnega hepatitisa je raznolika. Bolezen ima lahko drugačen potek - od subkliničnih oblik z minimalnimi laboratorijskimi spremembami do simptomatskega poslabšanja (akutni hepatitis).

večina značilni simptomi in sindromi:
- astenovegetativni sindrom: šibkost, utrujenost, zmanjšana zmogljivost, motnje spanja, avtonomni simptomi;
- izguba teže (redko);
- dispeptični sindrom: izguba apetita, slabost, spahovanje, nelagodje v trebuhu, napenjanje, grenkoba v ustih, suha usta;
- vročina ali subfebrilno stanje v akutni fazi;
- hepatomegalija, splenomegalija Splenomegalija - vztrajno povečanje vranice
(lahko je povezano s hipersplenizmom) Hipersplenizem je kombinacija povečane vranice s povečanjem števila celičnih elementov v kostnem mozgu in zmanjšanjem oblikovanih elementov v periferni krvi.
) približno 20 % bolnikov;
- holestatski sindrom: zlatenica, holestaza Holestaza je motnja pretoka žolča v obliki stagnacije v žolčevodov in/ali žlebovi.
(redko);
- hemoragični sindrom(redko);
- zmerna hepatomegalija Hepatomegalija je znatno povečanje jeter.
.

Diagnostika

Diagnoza kroničnega kriptogenega hepatitisa je diagnoza izključitve.

Ultrazvok, CT, MRI, radionuklidne metode razkrivajo hepatomegalijo in difuzne spremembe strukture jeter. Pri diagnozi hepatitisa so te študije majhnega pomena in se uporabljajo za diferencialno diagnozo zapletov (ciroza jeter, hepatocelularni karcinom).

Drugi načini slikanja, kot je ERCP ERCP - endoskopska retrogradna holangiopankreatografija
, HIDA se uporabljajo za diferencialno diagnozo hude holestaze. Za določitev stopnje fibroze je priporočljivo uporabiti Fibroscan.

Punkcija ali varnejša transjugularna biopsija s histološkim pregledom vam omogoča, da preverite diagnozo kroničnega hepatitisa, določite njegovo aktivnost in stopnjo.

Laboratorijska diagnostika

Za laboratorijske sindrome kronični hepatitis vključujejo sindrome citolize, hepatocelularno insuficienco, imunoinflamatorni sindrom in sindrom holestaze.

Sindrom citolize- glavni indikator aktivnosti vnetnega procesa v jetrih, katerega markerji so povečanje aktivnosti ALT, AST, GGTP, glutamat dehidrogenaze, LDH in njegovih izoencimov LDH4 in LDH5.

Sindrom hepatocelularne insuficience za katero je značilna kršitev sintetične in nevtralizirajoče funkcije jeter.
Kršitev sintetične funkcije jeter se odraža v zmanjšanju vsebnosti albumina, protrombina, prokonvertina in drugih faktorjev strjevanja krvi, holesterola, fosfolipidov, lipoproteinov.

V povezavi z disproteinemijo je motena stabilnost koloidnega krvnega sistema, na podlagi katerega temeljijo sedimentni ali flokulacijski vzorci. Vzorci timola in sublimata so postali razširjeni v CIS.

Močno zmanjšanje protrombina in prokonvertina (za 40% ali več) kaže na hudo hepatocelularno insuficienco, grožnjo jetrne predkome in kome.
Ocena nevtralizacijske funkcije jeter se izvaja z uporabo obremenitvenih testov: bromsulfaleinskih, antipirinskih in drugih testov ter določanja amoniaka in fenolov v krvnem serumu. Kršitev razstrupljevalne funkcije jeter se kaže z zadrževanjem bromsulfaleina v plazmi, zmanjšanjem očistka antipirina in povečanjem koncentracije amoniaka in fenolov.

imunski vnetni sindrom za katero so značilne predvsem spremembe laboratorijskih podatkov:
- hipergamaglobulinemija;
- sprememba vzorcev sedimenta;
- povečanje vsebnosti imunoglobulinov;
- pojav protiteles proti DNK, gladkim mišičnim celicam, mitohondrijem;
- kršitve celične imunosti.

sindrom holestaze:
- srbenje kože, temen urin, aholično blato;
- povečanje koncentracije žolčnih sestavin v krvi - holesterola, bilirubina, fosfolipidov, žolčnih kislin in encimov - markerjev holestaze (AP, 5-nukleotidaza, GGTP.
Če je raven alkalne fosfataze / ALT> 3 presežena, je treba razmišljati o izključitvi drugih vzrokov hude holestaze.

Klinični krvni test:
- citopenija Citopenija - zmanjšana vsebnost celic določene vrste v predmetu študije v primerjavi z normo
z razvojem hipersplenizma;
- možna normokromna anemija;
možna trombocitopenija (zelo redko).

Testi urina in blata: s holestazo v urinu lahko bilirubin določimo v odsotnosti urobilina v urinu in sterkobilina v blatu.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza kronični hepatitis, nedoločen, se izvaja z naslednjimi boleznimi:

I. Lezije jeter, katerih etiologija je določena:

1. Alkoholizem. Neposredno je pomembno toksični učinek alkohol ob vztrajni vsakodnevni alkoholizaciji, tvorba alkoholnega hialina pri hepatitisu, na katerega se razvije imunski odgovor.

2. Virusna okužba. V 70 % primerov je dokazano kronično vnetje, ki ga povzročajo virusi hepatitisa B, C, delta in njihova kombinacija. Če 3 mesece po akutnem hepatitisu pri bolniku najdemo avstralski antigen hepatitisa (HBs), je verjetnost razvoja kroničnega hepatitisa 80-odstotna. V primeru hepatitisa A kroničnosti praktično ni opaziti.

3. Strupene (vključno z zdravili) poškodbe:
- zastrupitev z gobami;
- zastrupitev z zdravili, ki motijo ​​​​presnovo hepatocitov (protituberkulozna, psihotropna, peroralna kontracepcijska sredstva, paracetamol, antiaritmiki, sulfonamidi, antibiotiki - eritromicin, tetraciklini);
- industrijska zastrupitev z ogljikovim trikloridom, produkti destilacije nafte, težke kovine.

4. Presnovne - pri presnovnih boleznih (Konovalov-Wilsonova bolezen, hemokromatoza, pomanjkanje alfa-antitripsina).

5. Holestatski, povezan s primarno kršitvijo odtoka žolča.

6. Avtoimunski, pri katerem ni jasne povezave s toksičnimi poškodbami in virusom, vendar so diagnosticirani simptomi imunskega vnetja.

II. Specificirane morfološke in laboratorijske oblike kroničnega hepatitisa v rubriki "Kronični hepatitis, neuvrščen drugje" - K73.

1. Kronični aktivni hepatitis, ki ni uvrščen drugje(K73.2).

Kronični aktivni hepatitis (CAH) - dolgotrajno vnetni proces z nekrozo in degeneracijo hepatocitov.

Za CAH je značilen polimorfizem kliničnih manifestacij - od skromnih do izrazitih, z invalidnostjo, zvišano telesno temperaturo in pojavom jetrnih znakov - "zvezdice" na ramenskem obroču, palmarni eritem.
Jetra ostanejo neboleča, povečana in štrlijo izpod roba rebrnega loka za 2-3 cm ali več, njen rob je nekoliko zašiljen. Pri večini bolnikov lahko vranico pretipamo.

Patološke značilnosti CAH, ki vodijo do kršitve lobularne arhitektonike jeter:

Uničenje restriktivne plošče hepatocitov;
- proliferacija limfoidnih celic;
- portalna in periportalna fibroza;
- stopenjska nekroza.

Za potrditev je potrebna morfološka preiskava vzorcev biopsije jeter klinična diagnoza CAH in diferencialna diagnoza z drugimi lezijami, predvsem s kroničnim perzistentnim hepatitisom in cirozo.
Diagnostične napake pri morfološkem pregledu se lahko pojavijo pri biopsiji nepoškodovanega območja jeter ali ko se izvaja med remisijo.

Rezultati biokemične študije krvi bolnikov s CAH kažejo na kršitev različnih funkcij jeter:
- beljakovinsko-sintetična - hipoalbuminemija in hiperglobulinemija;
- uravnavanje pigmentne presnove - hiperbilirubinemija (približno vsak četrti bolnik);
- encimsko - 5-10-kratno povečanje ravni ALT in AST.

Oblike CAG glede na naravo toka:
- z zmerno aktivnostjo procesa;
- z visoko aktivnostjo procesa (agresivni hepatitis).
Klinične manifestacije aktivnosti procesa: zvišana telesna temperatura, artralgija, hudi jetrni znaki.

CAH se pojavi z obdobji poslabšanja in remisije. Glavni vzroki za poslabšanje so lahko: superinfekcija s hepatotropnimi virusi; druge nalezljive bolezni; alkoholizem; jemanje velikih odmerkov zdravil; zastrupitev s kemikalijami, ki negativno vplivajo na jetra itd. Menijo, da je pri približno 40% bolnikov s CAH z zmerno aktivnostjo procesa mogoče registrirati spontane remisije, povezane z naravnim potekom bolezni. Trenutno je splošno sprejeto, da skoraj vsi bolniki s CAH napredujejo v cirozo. Hkrati so opisani primeri ugodnega poteka CAH s stabilizacijo procesa in njegovim prehodom v kronični vztrajni hepatitis.

2. Kronični lobularni hepatitis, ki ni uvrščen drugje(K73.1).

Kronični lobularni hepatitis je oblika kroničnega hepatitisa, ki ustreza nepopolnemu akutnemu hepatitisu.
Glavna morfološka značilnost je prevladujoč razvoj vnetne infiltracije znotraj jetrnega lobula s podaljšanim zvišanjem ravni transaminaz.
Okrevanje je zabeleženo pri 5-30% bolnikov, ostali imajo prehod na kronični aktivni hepatitis ali kronični vztrajni hepatitis.
Koncept "kroničnega lobularnega hepatitisa" se pojavi, ko patološki proces traja več kot 6 mesecev. Sodobna klasifikacija kronični hepatitis označuje kot kronični hepatitis z minimalno morfološko in laboratorijsko aktivnostjo procesa.

3. Kronični perzistentni hepatitis, ki ni uvrščen drugje(K73.0).

Kronični perzistentni hepatitis (CPH) je dolgotrajen (več kot 6 mesecev) benigni difuzni vnetni proces z ohranitvijo strukture jetrnega lobula.
Značilno je odsotnost izrazitih kliničnih znakov bolezni. Le približno 30% bolnikov poroča o splošnem slabem počutju in šibkosti. Jetra so rahlo povečana (za 1-2 cm). Jetrni "znaki" so odsotni.

Patomorfološke značilnosti CPH: mononuklearni, večinoma limfocitni, infiltrati portalnih traktov z zmernimi distrofičnimi spremembami in blago nekrozo hepatocitov (ali njeno odsotnostjo). Blage morfološke spremembe lahko trajajo več let.

Biokemijska študija krvi bolnikov s CPH (spremembe kažejo na motnje delovanja jeter, vendar so manj izrazite kot pri CAH):
- ALT in AST povečana za 2-3 krat;
- bilirubin je rahlo povišan (pri približno 1/4 bolnikov s CPH);
- možno je rahlo zvišanje ravni GGTP in LDH;
- ostali biokemični parametri ostanejo v mejah normale.

Sodobna klasifikacija kroničnega hepatitisa se nanaša na kronični hepatitis kot kronični hepatitis z minimalno aktivnostjo procesa ali blago.

Zapleti

- ciroza jeter Ciroza jeter je kronična progresivna bolezen, za katero je značilna distrofija in nekroza jetrnega parenhima, ki jo spremlja nodularna regeneracija, difuzna proliferacija vezivnega tkiva in globoko prestrukturiranje jetrne arhitektonike.
;
- kronična odpoved jeter;
- koagulopatija Koagulopatija - kršitev funkcije koagulacijskega sistema krvi
;
- hepatorenalni sindrom Hepatorenalni sindrom je patološko stanje, ki se včasih kaže v hudi poškodbi jeter in se manifestira sekundarna kršitev delovanje ledvic do hude odpoved ledvic. Razvoj akutne odpovedi jeter in ledvic se kaže v kombinaciji zlatenice, motenj strjevanja krvi, znakov hipoproteinemije in uremije.
;
- hepatocelularni karcinom Hepatocelularni karcinom je najpogostejši jetrni tumor. Posledica maligne degeneracije hepatocitov. Glavni dejavniki tveganja - kronični virusni hepatitis, redno uživanje hepatokarcinogenov, ciroza jeter zaradi drugih vzrokov
.

Zdravljenje v tujini

Pod toksičnimi poškodbami jeter razumemo patološke strukturne spremembe v tkivu (reverzibilne in ireverzibilne) pod vplivom škodljivih kemikalij. Koda ICD 10 za toksični hepatitis je K71.

Etiologija

Vzroki kroničnega hepatitisa so: zdravila, alkohol, gospodinjski, rastlinski in industrijski strupi.

Patogeneza

Ena od funkcij jeter je pregrada. Nevtralizira strupeno kemikalijo in jo spremeni v neaktivno obliko.

• Ko hepatotoksična snov vstopi v telo, se v jetrih tvorijo aktivni presnovki, ki imajo lahko neposreden toksični učinek na celico ali pa imunsko posredovan (določen z mehanizmom preobčutljivosti). Oba procesa povzročita citolizo, nekrozo hepatocita. Razvija se akutni ali kronični hepatitis.
• Prav tako lahko zdravila in njihovi metaboliti zmanjšajo mitohondrijsko oksidacijo v celici in prenesejo presnovo v njej na anaerobno pot. Sinteza lipoproteinov nizke gostote je motena, trigliceridi se kopičijo v hepatocitih. Bolnik razvije maščobno degeneracijo jeter. Veliko število maščobnih vključkov v celici vodi do njene steatonekroze.
• Motene so lahko tudi funkcije encimov in transportnih proteinov v celici brez poškodb samega hepatocita, pride do hiperbilirubinemije in povečanja gama-glutamil transferaze. Drugi testi delovanja jeter se ne spremenijo.
• Blokada transportnih encimov, poškodba hepatocitov povzroči holestazo, moteno sintezo ali transport žolča. Žolč nastaja v hepatocitu iz bilirubina, holesterola. Nato vstopi v žolčni kanal. Intrahepatična holestaza je intralobularna in ekstralobularna. Obstaja tudi ekstrahepatična holestaza, za katero je značilna obstrukcija pretoka žolča v ekstrahepatičnih žolčnih vodih.

Tako lahko strupena snov povzroči akutno poškodbo jeter z veliko smrtjo hepatocitov in kronično poškodbo s ponavljajočim se dajanjem majhnih odmerkov strupene snovi.

• Z nekrozo hepatocitov brez pojava avtoimunskih procesov in holestaze se povečata AST in ALT.
• Če se pridruži hepatocelularna holestaza, pride do zvišanja na 2 normi alkalne fosfataze, ALT, AST, GGTP.
• Pri duktularni holestazi s celično nekrozo je slika enaka, vendar se ALP poveča za več kot 2 normi.
• Pri avtoimunskih procesih se doda povečanje imunoglobulinov za več kot 1,5-krat.

Klinika

Če je prišlo do zastrupitve jeter, se lahko simptomi razvijejo tako akutno kot počasi (kronično). Pacient se pritožuje zaradi bolečine in teže v desnem hipohondriju, slabosti, pomanjkanja apetita, šibkosti. Lahko pride do srbenja kože, redkega blata, krvavitve. Bolnik je zaostal. Pri pregledu sta koža in beločnice ikterične. S holestazo barva urina potemni, blato postane svetlo. Obstaja povečanje jeter in vranice. Možen ascites, vročina. Simptomi toksičnega hepatitisa in zdravljenje so odvisni od aktivnosti vnetnega procesa.

Diagnostika

Če obstaja sum na toksični hepatitis, se diagnoza postavi na podlagi kliničnih, anamnestičnih, laboratorijskih in instrumentalnih podatkov. Predpisana je splošna preiskava krvi in ​​urina, biokemična analiza: pregledajo se jetrni testi, raven beljakovin, koagulacijski sistem, lipidogram. Predpisana je tudi analiza za imunoglobuline, ultrazvok organov. trebušna votlina, endoskopija, MRI, biopsija jeter.

Zdravljenje

Glavna zdravila za zdravljenje poškodb jeter vključujejo:

Algoritem dodelitve

Kaj je torej toksični hepatitis? Kaj so simptomi in zdravljenje? Naj dodamo nekaj pojasnil. Glede na toksični hepatitis, če so GGTP, alkalna fosfataza povišani (obstaja holestaza), AST in ALT pa sta normalna ali se dvigneta ne več kot dve normi, se UDCA predpiše v odmerku 15 mg na kg (750 - 1000 mg na dan za dva odmerka) tri mesece ali več. Če je več kot dve normi (3-5), se doda 400-800 mg na dan 10-15 dni.

Pri normalni ravni alkalne fosfataze (brez holestaze) in povečanju ALT in AST na 5 norm je predpisana UDCA 10 mg na kg. Imenovan za 2-3 mesece "Essentiale", "Berlition" glede na vzroke bolezni.

Če je AST, ALT, bilirubin več kot 5 norm, se dodajo glukokortikoidi. "Prednizolon" je predpisan intravensko do 300 mg na dan do 5 dni, s kasnejšim prehodom na tablete in postopnim zmanjševanjem odmerka. UDCA in "Heptral" sta predpisana po zgornji shemi (kjer se poveča alkalna fosfataza). Poleg tega so potrebni vitamini B1, B12, B6, PP.

GILBERTOV SINDROM

Koda ICD-10

E80.4. Gilbertov sindrom.

Gilbertov sindrom je pigmentna hepatoza (enostavna družinska holemija, ustavna hiperbilirubinemija, idiopatska nekonjugirana hiperbilirubinemija, nehemolitična družinska zlatenica) z avtosomno prevladujočo vrsto dedovanja, za katero je značilno zmerno občasno povečanje vsebnosti nevezanega (indirektnega) bilirubina v krvi. Sindrom so prvi opisali francoski zdravniki A.N. Gilbert in P. Lereboullet leta 1901

To je najpogostejša oblika dedne pigmentne hepatoze, ki jo odkrijejo pri 2-5% populacije. Med belci je razširjenost sindroma 2-5%, med mongoloidi - 3%, med negroidi - 36%. Bolezen se manifestira v adolescenci in traja skoraj vse življenje. Pogosteje se pojavlja pri moških.

Etiologija in patogeneza

Sindrom je posledica mutacije v genu UGT1A1, ki kodira encim uridin difosfat glukuronil transferazo (UDPGT). V patogenezi sindroma so naslednje povezave:

Kršitev zajetja bilirubina z mikrosomi vaskularnega pola hepatocitov;

Kršitev transporta bilirubina s pomočjo glutation-8-transferaze, ki dostavlja nekonjugiran bilirubin mikrosomom hepatocitov;

Inferiornost mikrosomskega encima UDFGT, s pomočjo katerega se izvaja konjugacija bilirubina z glukuronsko in drugimi kislinami.

Pri Gilbertovem sindromu se aktivnost UDPHT zmanjša le za 10-30% v primerjavi z normo, glavni pomen pa je pripisan kršitvi privzema bilirubina s hepatociti, kar je povezano z anomalijo prepustnosti membrane in okvaro znotrajceličnega transportnega proteina.

Izmenjava bilirubina sestoji iz njegovega transporta v krvni plazmi, zajemanja v jetrih, konjugacije, izločanja z žolčem (slika 6-1).

Dnevno v človeškem telesu nastane približno 250-300 mg nekonjugiranega bilirubina: 70-80 % te količine je posledica dnevne razgradnje hemoglobina eritrocitov; 20-30 % nastane iz hemskih proteinov v kostnem mozgu ali jetrih. Pri zdravem človeku na dan razpade približno 1 % krožečih eritrocitov.

Bilirubin, ki nastaja v retikuloendotelnih celicah, je strupena spojina. Imenujemo ga nekonjugirani, posredni ali prosti, nevezani bilirubin (zaradi specifičnosti reakcije pri njegovem določanju) in je netopen v vodi. Zato je v krvni plazmi prisoten v obliki spojine z albuminom. Kompleks albumin-bilirubin preprečuje vstop bilirubina skozi glomerularno membrano v urin.

S krvnim tokom vstopi indirektni bilirubin v jetra, kjer se ta oblika bilirubina pretvori v manj strupeno obliko - neposredni (vezani, konjugirani) bilirubin. Obe frakciji sestavljata skupni bilirubin.

V jetrih se nekonjugirani bilirubin loči od albumina na ravni hepato-mikrovilijev.

riž. 6-1. Izmenjava in konjugacija bilirubina

citov, njegovo zajemanje z intrahepatičnim proteinom. Konjugacijo bilirubina s tvorbo mono- in diglukuronidov (konjugirani bilirubin) zagotavlja UDFGT.

Sproščanje bilirubina v žolč je zadnja stopnja metabolizma pigmenta in poteka skozi citoplazemske membrane hepatocitov.

V žolču konjugirani bilirubin tvori makromolekularni kompleks s holesterolom, fosfolipidi in žolčnimi solmi. Nadalje z žolčem vstopi v dvanajstnik in tanko črevo, kjer se pretvori v urobilinogen, del katerega se absorbira skozi črevesno steno, vstopi v portalno veno in se s krvnim obtokom prenese v jetra (enterohepatična cirkulacija), kjer se popolnoma uniči.

Glavna količina urobilinogena iz Tanko črevo vstopi v debelo črevo, kjer se pod delovanjem bakterij spremeni v sterkobilinogen in se izloči z blatom. Količina fekalnega sterkobilinogena in sterkobilina se giblje od 47 do 276 mg/dan, odvisno od telesne teže in spola.

Manj kot 2 % bilirubina se izloči z urinom kot urobilin.

Klinična slika

Blaga zlatenica, vključno z ikterusom beločnice, je glavni simptom bolezni. V nekaterih primerih pride do obarvanja kože (slika 6-2, a), zlasti stopal, dlani, nazolabialnega trikotnika, pazduhe.

riž. 6-2. Gilbertov sindrom: a - bolnik je udeleženec lepotnega tekmovanja; b - ultrazvok: brez sprememb; c - makropreparacija jeter s kopičenjem lipofuscina

Bolnike je treba opazovati pri dnevni svetlobi. Pod električno osvetlitvijo je barva kože popačena in jo je mogoče napačno razlagati.

Rumenost kože in vidnih sluznic postane jasno vidna, ko raven bilirubina v krvnem serumu doseže 43-50 µmol / l in več.

Zlatenica in hiperbilirubinemija sta občasni, zato so ti simptomi redko trajni. Stres (na primer med izpiti ali z velikim fizičnim naporom, ki ga povzroča dviganje uteži) prispeva k pojavu zlatenice in povečanega ikterusa beločnice. Poslabša simptome razne operacije, prehladi, nepravilna prehrana, post, pitje alkohola in nekatere vrste zdravila. Skupni bilirubin pri Gilbertovem sindromu se giblje od 21 do 51 µmol / l in občasno naraste na 85-140 µmol / l.

V polovici primerov opazimo dispeptične težave: napenjanje, motnje blata, slabost, spahovanje, pomanjkanje apetita. Pojav zlatenice lahko spremlja nelagodje v jetrih in šibkost.

Sindrom je povezan z displazijo vezivnega tkiva (še posebej pogosto pri Marfanovih in Ehlers-Danlosovih sindromih).

Diagnostika

Diagnoza bolezni vključuje testiranje.

Test bilirubina v serumu, ki se poveča s postom. Bolnik prejema hrano 2 dni, energijska vrednost ki ne presega 400 kcal / dan. Raven bilirubina v krvnem serumu se določi na prazen želodec in po 48 urah.Test je pozitiven, če se dvigne

50-100%.

Test s fenobarbitalom- raven bilirubina se med jemanjem fenobarbitala zmanjša zaradi indukcije konjugiranih jetrnih encimov.

Test z nikotinsko kislino- intravensko dajanje zdravila povzroči zvišanje ravni bilirubina zaradi zmanjšanja osmotske odpornosti eritrocitov.

Rezultat testa blata za sterkobilin je običajno negativen.

Jetrni testi, zlasti vrednosti AST, ALT, alkalne fosfataze itd., so običajno v mejah normale ali rahlo povišane. Lahko pride do povečanja skupnih beljakovin in disproteinemije; protrombinski čas - v mejah normale. Označevalci virusov hepatitisa B, C, D so odsotni.

Molekularna diagnostika vključuje analizo DNK gena UDFGT.

S pomočjo ultrazvoka trebušnih organov se določi velikost in stanje jetrnega parenhima (slika 6-2, b); velikost, oblika, debelina stene, morebitni kamni v žolčniku in žolčevodih.

Če obstajajo znaki za izključitev kroničnega hepatitisa (CH), ciroze jeter, se izvede perkutana punkcijska biopsija jeter z morfološko oceno biopsije.

Patomorfologija

Za morfološke spremembe v jetrih je značilna maščobna degeneracija hepatocitov in kopičenje rumenkasto-rjavega pigmenta lipofuscina v njih, pogosteje v središču lobulov vzdolž žolčnih kapilar (slika 6-2, c).

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z vsemi vrstami hiperbilirubinemije (tabela 6-1), hemolitična anemija, prirojena ciroza jeter in hepatitis, atrezija žolčevodov ali tankega črevesa itd.

Tabela 6-1. Diferencialna diagnoza dedne hepatoze

Zdravljenje

Bolniki v posebna obravnava, praviloma ne potrebujejo, saj Gilbertov sindrom ni bolezen, temveč individualna, genetsko določena lastnost organizma. Glavni pomen je spoštovanje režima študija, dela, počitka, prehrane.

Zelo nezaželeno alkoholne pijače in mastna hrana, fizična preobremenitev (poklicni šport), sončenje, dolgi odmori med obroki, omejitev tekočine niso priporočljivi.

Sestavine zdravljenja in preprečevanja poslabšanj Gilbertovega sindroma:

Dietna terapija;

Izključitev provocirajočih dejavnikov (okužbe, fizični in duševni stres, uporaba hepatotoksičnih zdravil in alkohola);

Kontraindikacije za izpostavljenost soncu.

Epizoda zlatenice lahko izgine sama od sebe brez zdravljenja. zdravila.

Če raven bilirubina doseže 50 μmol / l in ga spremlja slabo zdravje, je možno jemati fenobarbital v kratkem tečaju (1,5-2,0 mg / kg ali 30-200 mg / dan v 2 odmerkih 2-4 tedne). Fenobarbital (luminal *) je del zdravil, kot so Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, zato včasih raje uporabljajo ta zdravila (20-30-40 kapljic 3-krat na dan 1 teden),

čeprav je učinek takega zdravljenja opažen le pri majhnem deležu bolnikov. Induktorji encimov monooksidaznega sistema hepatocitov, poleg fenobarbitala, vključujejo zixorin (flumecinol *), predpisan mladostnikom v odmerku 0,4-0,6 g (4-6 kapsul) 1-krat na teden ali 0,1 g 3-krat na dan 2-4 tedne. Pod vplivom teh zdravil se zniža raven bilirubina v krvi, dispeptični simptomi izginejo, med zdravljenjem pa se pojavijo letargija, zaspanost in ataksija. V takih primerih so ta zdravila predpisana v minimalnih odmerkih pred spanjem, kar jim omogoča dolgotrajno jemanje.

Ker velik delež bolnikov razvije holecistitis in holelitiazo, je priporočljivo jemati infuzije. choleretic zelišča, periodično tubažo iz sorbitola (ksilitola), soli Karlovy Vary itd. Prikazani so hepatoprotektorji: pripravki ursodeoksiholne kisline (ursosan *, ursofalk *), fosfolipidi (Essentiale *), silibinin (karsil *), izvleček sadja pegastega badlja (legalon 70 *), izvleček listov poljske artičoke (chofitol *), liv 52 *; holeretiki: holagol *, holenzim *, alohol *, berberin *, holosas *; vitaminska terapija, zlasti vitamini B.

Odstranitev konjugiranega bilirubina je možna s pomočjo povečane diureze, uporabe aktivnega oglja, ki adsorbira bilirubin v črevesju.

Toplotna fizioterapija na območju jeter je kontraindicirana.

S fototerapijo dosežemo uničenje bilirubina, ki je fiksiran v tkivih, s čimer se sprostijo periferni receptorji, ki lahko vežejo nove dele bilirubina in preprečijo njegov prodor skozi krvno-možgansko pregrado.

Preprečevanje

Preprečevanje vključuje skladnost z režimom dela, prehrane, počitka. Izogibati se je treba večjim telesnim naporom, omejevanju tekočine, postu in hiperinsolaciji. Uporaba alkoholnih pijač, hepatotoksičnih zdravil je nesprejemljiva.

Gilbertov sindrom ni razlog za zavrnitev cepljenja.

Obvezna je sanacija kroničnih žarišč okužbe in zdravljenje obstoječe patologije žolčnega trakta.

Napoved

Napoved je ugodna. Hiperbilirubinemija traja vse življenje, vendar je ne spremljajo progresivne spremembe v jetrih in povečana smrtnost. Pri življenjskem zavarovanju se takšni ljudje uvrščajo v skupino navadnega tveganja. Med zdravljenjem s fenobarbitalom se raven bilirubina zniža na normalne vrednosti. Morda razvoj vnetja žolčnega trakta, holelitiaze, psihosomatskih motenj.

Starši otrok s tem sindromom se morajo pred načrtovanjem druge nosečnosti posvetovati z genetikom.

Enako je treba storiti, če so sorodniki para, ki načrtuje otroke, diagnosticirani s tem sindromom.

ZAMAŠČENA JETRA

Koda ICD-10

K76.0. Maščobna degeneracija jeter.

Hepatoza (jetrna steatoza, nealkoholni steatohepatitis) je skupina bolezni jeter, ki temeljijo na presnovnih motnjah v hepatocitih in razvoju distrofičnih sprememb v jetrnih celicah, medtem ko je vnetje odsotno ali blago.

IN Zadnja leta opazili znatno povečanje incidence zamaščenih jeter, v glavnem povezano s povečanjem razširjenosti debelosti. Med bolniki, ki so bili podvrženi biopsiji jeter, odkrijejo približno 7-9% primerov hepatoze v zahodnih državah in 1-2% na Japonskem.

Etiologija in patogeneza

Vzrok bolezni je debelost, diabetes, dislipidemija, hitro hujšanje, pomanjkanje beljakovin v prehrani, prirojene okvare β-oksidacije maščobnih kislin, pomanjkanje α-1-antitripsina, izpostavljenost strupenim snovem za jetra, vključno z alkoholom itd. Hepatoza je lahko samostojna bolezen in manifestacija drugih bolezni.

Posledica je lahko prekomerno kopičenje maščobe v jetrnem tkivu (v hepatocitih in celicah Ito). prvi udarec(Sl. 6-3, a, d) - nasičena z lipidi, enostavnimi ogljikovimi hidrati in visoko kalorično hrano:

Povečanje pretoka prostih maščobnih kislin v jetra;

Zmanjšanje hitrosti β-oksidacije prostih maščobnih kislin v jetrnih mitohondrijih;

Povečanje sinteze maščobnih kislin v mitohondrijih jeter;

Zmanjšanje sinteze ali izločanja lipoproteinov zelo nizke gostote in izvoz trigliceridov v njihovi sestavi.

Posledica kršitve diete sta insulinska rezistenca in zamaščenost jeter.

Drugi vpliv(glej sliko 6-3, d) pomeni kršitev izločanja lipidov iz jeter, ki se pojavi z zmanjšanjem količine snovi, ki sodelujejo pri njihovi predelavi (beljakovine, lipotropni faktorji). Motena je tvorba fosfolipidov, β-lipoproteinov, lecitina iz maščob. Faktor tumorske nekroze-α, endotoksin in imunski dejavniki so pomembni pri patogenezi. Predpostavlja se, da ne glede na vzroke steatoze vnetno-nekrotične spremembe v jetrih temeljijo na univerzalnih mehanizmih. Kot zelo reaktivne spojine proste maščobne kisline služijo kot substrat za peroksidacijo lipidov. Nastali prosti radikali povzročijo uničenje lipidnih, beljakovinskih komponent membran, jetrnih receptorjev itd., kar povzroči nadaljnje spremembe v jetrih.

Razvrstitev

Razlikovati med pigmentom in maščobna hepatoza. Najpogosteje izraz "hepatoza" pomeni maščobno hepatozo (steatozo), saj so pigmentne hepatoze veliko manj pogoste in se obravnavajo ločeno (glejte "Redki sindromi"), z izjemo Gilbertovega sindroma.

Klinična slika in diagnoza

V zgodnjih fazah so simptomi minimalni. Praviloma je potek bolezni latenten, opazimo le povečanje aktivnosti jetrnih transaminaz in hepatomegalijo. Pri mnogih bolnikih se disfunkcija jeter odkrije naključno med pregledom zaradi drugih bolezni. V jetrih obstaja minimalna ali zmerno izražena vnetna aktivnost, ki jo odkrijejo biokemične študije krvnega seruma. Vendar pa brez zdravljenja lahko opazimo prehod v cirozo jeter, pojavi odpovedi jeter se postopoma povečujejo.

O maščobni hepatozi zdravniki pogosto sklepajo na podlagi ultrazvočne diagnostike značilne lastnosti: enakomerno povečanje jeter, difuzno povečanje njegove ehogenosti (včasih izrazito) ob ohranjanju njegove homogenosti, čeprav se z napredovanjem procesa pojavi značilna granularnost parenhima, kar kaže na začetek razvoja steatohepatitisa in hepatitisa (slika 6-3, b).

Patomorfologija

Glede na morfološke študije je steatohepatitis prekomerno kopičenje trigliceridov v jetrih, ki ga spremlja poškodba celičnih membran in drugih organelov hepatocitov, vnetni proces, fibroza do ciroze jeter (slika 6-3, c).

riž. 6-3. Funkcije in bolezni jeter: a - sodelovanje jeter pri presnovi lipidov; b - ultrazvok: hepatomegalija in povečana ehogenost jeter; c - makropreparat: steatoza jeter; d - stopnja nastanka patologije jeter

Zdravljenje

Dietna terapija je trajna in varna metoda zdravljenje bolezni zamaščenih jeter.

Da bi normalizirali oksidacijo maščobnih kislin v mitohondrijih, izboljšali transport trigliceridov iz jeter, zmanjšali procese peroksidacije lipidov, so predpisana zdravila, ki izboljšajo presnovo lipidov - hepatoprotektorji, vitamin B 12, folna kislina, tioktična kislina ( lipoična kislina*) itd.

Preprečevanje

Osnova primarne preventive je zdrav življenjski slog in zdrava prehrana(slika 6-4). Priporoča se zadostna telesna aktivnost.

riž. 6-4. Prehranska piramida za zamaščena jetra

Dispanzersko opazovanje je opisano spodaj (glejte "Preprečevanje kroničnega hepatitisa").

Napoved

Z izključitvijo vzročnih dejavnikov in pravočasno zdravljenje možno je okrevanje, vendar se lahko hepatoza spremeni v kronični hepatitis in cirozo (glej sliko 6-3, d).

KRONIČNI HEPATITIS

Koda ICD-10

K73. kronični hepatitis.

Kronični hepatitis je skupina bolezni, ki jih spremlja razvoj difuznega vnetnega procesa v jetrih, ki traja več kot 6 mesecev, kar potrjujejo biokemični parametri, rezultati morfološke študije jeter, pa tudi specifični markerji v krvnem serumu.

Prevalenca CG ni bila natančno ugotovljena zaradi velikega števila izbrisanih in asimptomatskih oblik ter pomanjkanja populacijskih študij. Najpogosteje se odkrije kronični virusni hepatitis (CVH), ki ga povzroča vztrajnost hepatitisa B (29,2%), C (33,3%), kronični hepatitis B + C (16,7%), manj pogosto B + D (4,1%), D + G (ne več kot 2%). V 16,7% primerov se odkrije hepatitis neznane etiologije.

Razvrstitev

Sodobna klasifikacija hepatitisa je predstavljena v tabeli. 6-2. Glede na etiologijo ločimo naslednje vrste hepatitisa.

. Specifični virusni hepatitis. Glavne oblike tovrstnega hepatitisa so hepatitis A, B in C. Hepatitis D je v svetu manj pogost. Hepatitis E ostaja velik problem v državah v razvoju. Opisani so tudi drugi virusi hepatitisa (G, TTV itd.), vendar je njihov klinični pomen majhen.

. Nespecifični virusni hepatitis jih povzroča skupina virusov, ki lahko prizadenejo jetra in druge organe. Na primer, virus infekcijska mononukleoza(Epstein-Barr virus) selektivno prizadene celice retikuloendotelijskega sistema (klinično se kaže v obliki tonzilitisa, hipersplenizma, hepatitisa itd.). Adenovirus povzroča faringokonjunktivno vročino, akutno pljučnico, hepatitis. Virus herpes simplex je okužba, ki opredeljuje AIDS.

hepatitis - manifestacija etiološko neodvisne bolezni(z leptospirozo, psevdotuberkulozo).

Hepatitis, povezan z uporabo zdravil - toksično-alergični in medicinski hepatitis. Alkoholni hepatitis je kombinirana lezija z acetaldehidom in nekaterimi drugimi dejavniki.

. Nespecifični reaktivni hepatitis- reakcija jetrnih celic na patologijo sosednjih organov: trebušne slinavke, žolčnika, dvanajstnika. Reaktivni hepatitis se razvije pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom, razjedo dvanajstnika.

Med avtoimunske oblike kroničnega hepatitisa Ugotovljene so bile 3 vrste bolezni (glej tabelo 6-2).

Vrsti redka bolezen jeter ima lahko klinične in histološke značilnosti kroničnega perzistentnega hepatitisa:

Primarni biliarna ciroza;

Wilson-Konovalova bolezen;

Primarni sklerozirajoči holangitis;

Pomanjkanje α-1-antitripsina.

Stopnja fibroze se določi na podlagi patomorfološke študije biopsij jeter (tabela 6-3), približno glede na podatke ultrazvoka (tabela 6-4).

Tabela 6-2. Klasifikacija kroničnega hepatitisa (Mednarodna strokovna skupina, Los Angeles, 1994)

* Določi se na podlagi rezultatov histološkega pregleda jetrnega tkiva in približno - glede na stopnjo aktivnosti ALT in AST (1,5-2 norme - minimalno, 2-5 norm - nizko, 5-10 norm - zmerno, nad 10 norm - izrazito). ** Ugotovljeno na podlagi morfološke študije jeter in približno - glede na ultrazvok.

Tabela 6-3. Indeks histološke aktivnosti hepatitisa v točkah (Knodell R.. J. et al., 1994)

Opomba: 1-3 točke - minimalna stopnja aktivnosti kroničnega hepatitisa; 4-8 - kronični hepatitis zmerne resnosti; 9-12 točk - zmeren kronični hepatitis; 13-18 točk - hud kronični hepatitis.

Tabela 6-4. Ultrazvočna merila za stopnje fibroze jeter pri kroničnem hepatitisu pri otrocih

Mešani hepatitis je postavljena kot glavna diagnoza v prisotnosti hkratne replikacije 2 vrst virusa ali več. Z replikacijo enega in integracijo drugega se ugotovi glavni hepatitis in spremljajoči hepatitis.

Kronični virusni hepatitis

Kode ICD-10

B18. Kronični virusni hepatitis.

818.0. Kronični virusni hepatitis B z D-sredstvom.

818.1. Kronični virusni hepatitis B brez D-sredstva.

818.2. Virusni hepatitis C je kroničen.

818.8. Virusni hepatitis kronični drugi.

818.9. Virusni hepatitis, kronični, neopredeljen. Več kot 70 % primerov CG povzročijo hepatotropni virusi B, C in D. Po vsem svetu je 350–400 milijonov ljudi okuženih z virusom hepatitisa B in približno 1 milijon ljudi vsako leto umre zaradi bolezni, povezanih z okužbo z virusom hepatitisa B (HBV). Prevalenca okužbe s HBV pri različne države se giblje od 0,1 do 20 %. Tveganje prehoda iz akutne okužbe s HBV v kronično se s starostjo zmanjšuje: s perinatalno okužbo doseže 90%, z okužbo v starosti 1-5 let - 25-35%, z okužbo pri odraslih - manj kot 10%.

Etiologija in patogeneza

Mehanizem nastanka, diagnoza hepatitisa B in C je prikazan na sl. 6-5. Virusni hepatitis B (8 glavnih genotipov - A-H) se nahaja v krvi in ​​drugih bioloških tekočinah (seme, slina, nazofaringealna sluz) in se prenaša na štiri glavne načine:

spolno;

Perinatalno (od matere do otroka v predporodnem obdobju in med porodom);

Parenteralno (skozi kri);

Horizontalno (s tesnim stikom v gospodinjstvu ali prek okuženih skupnih predmetov; opazimo predvsem v zgodnjem otroštvu).

Pri otrocih je glavna pot prenosa virusnega hepatitisa B perinatalna. Če je nosečnica nosilec virusnega hepatitisa B (in poleg tega HBeAg-pozitivna), je verjetnost okužbe novorojenčka z razvojem nosilca virusa 90%. Kot odrasli 25 % teh otrok umre zaradi kronične odpovedi jeter ali raka jeter. Čeprav HBsAg, HBeAg in HBV DNA najdemo v Materino mleko, vrsta hranjenja na tveganje prenosa virusnega hepatitisa B ne vpliva. Drugi dejavniki tveganja za okužbo s hepatitisom B vključujejo:

Transfuzija krvi in/ali njenih sestavin;

Injiciranje drog, tetovaže, piercingi in drugi invazivni posegi na koži;

Nezaščiten penetracijski spolni odnos, zlasti analni in vaginalni seks;

Presaditev organov;

Delo v zdravstvenih ustanovah;

Hemodializa.

V regijah z nizko endemičnostjo okužbe s HBV je največja pojavnost pri mladostnikih in mladih. Najpogostejši načini prenosa virusnega hepatitisa B v teh skupinah so spolni in parenteralni (z nevarnimi injekcijami zdravil, zlasti s ponovno uporabo brizg za enkratno uporabo).

Menijo, da kronični hepatitis B(CHB) - sprva kronična ali nastane po izbrisani ali subklinični obliki akutna okužba bolezen.

Faze CHB:

Začetna ali imunska toleranca;

Imunski odziv (replikacijski), ki se pojavi z izrazito klinično in laboratorijsko aktivnostjo;

Integrativno;

Prenašanje HBsAg.

DNA virusa hepatitisa B (HBV DNA) sama ne povzroča citolize. Poškodbe hepatocitov so povezane z imunskimi odzivi, ki se pojavijo kot odziv na krožeče virusne in jetrne antigene. V 2. fazi replikacije virusa se izražajo virusni antigeni: HBsAg (površinski), HBcAg (jedrski), HBeAg (slika 6-5, a), imunski odziv je bolj izrazit, kar povzroči masivno nekrozo jetrnega parenhima in nadaljnjo mutacijo virusa.

Razmnoževanje virusa hepatitisa B je možno tudi zunaj jeter – v celicah kostni mozeg, mononuklearnih celic, ščitnice in žlez slinavk, kar povzroča ekstrahepatične manifestacije bolezni.

Prenosne poti kronični hepatitis C(CHC) so podobni tistim pri CHB. Za razliko od virusnega hepatitisa B ima RNA virus hepatitisa C neposreden hepatotoksični učinek. Posledično sta razmnoževanje in obstojnost virusa v telesu povezana z aktivnostjo in napredovanjem hepatitisa. Zanimivo je, da lahko virusni hepatitis C blokira apoptozo (programirano smrt) celic, ki jih je prizadel, da ostanejo v človeškem telesu dolgo časa. Apoptoza je normalen proces, ki telo osvobodi "izrabljenih" ali obolelih celic. Beljakovina, kodirana v genomu virusnega hepatitisa C, znana kot NS5A, blokira odpiranje kalijevih kanalov v jetrnih celicah, ščiti njihova "zavetja" pred naravno smrtjo in se tako dolgo časa zadržuje v človeškem telesu. Življenjski cikel virusnega hepatitisa C je prikazan na sl. 6-5, b.

riž. 6-5. Kronični hepatitis C in B: a - diagnoza hepatitisa C in B in dinamika seroloških markerjev hepatitisa B; b - življenski krog virus hepatitisa C

Patogen kronični hepatitis D(HGO) - delec, ki vsebuje RNA, katerega zunanjo lupino predstavlja HBsAg. V središču delca je antigen virusa hepatitisa D. Virus delta se lahko razmnožuje v jetrnih celicah le ob prisotnosti virusnega hepatitisa B, saj njegove beljakovine uporabljajo za izhod iz celice delca virusa delta. Bolezen poteka sočasno z virusnim hepatitisom B v obliki sočasne ali superinfekcije.

Klinična slika

Klinična slika kroničnega hepatitisa je blaga in nespecifična. Asimptomatski potek opazimo pri 25% bolnikov. Nastanek kroničnega hepatitisa se pogosteje pojavlja kot posledica akutnega hepatitisa, ki se pojavlja v obliki atipičnih (izbrisanih, anikteričnih, subkliničnih) oblik in zelo redko v manifestnih (ikteričnih) oblikah akutnega hepatitisa. Akutna faza hepatitisa in videz klinični simptomi kronično obliko bolezni loči 5 let ali več.

Klinične manifestacije CG so odvisne od starosti otroka v času okužbe, resnosti morfoloških

spremembe v jetrih, faze infekcijskega procesa (replikacija, integracija), premorbidno ozadje. Otroci, za razliko od odraslih, holestatska varianta CG je redek; v prisotnosti holestaze je treba izključiti prirojeno patologijo intrahepatičnih ali ekstrahepatičnih prehodov, pomanjkanje α-1-antitripsina, cistično fibrozo. Glavni sindromi bolezni so podani v tabeli. 6-5.

Tabela 6-5. Glavni sindromi kroničnega virusnega hepatitisa

ekstrahepatične manifestacije, povezani z ekstrahepatično replikacijo virusa, so bolj značilni za CHC, lahko se kažejo kot ponavljajoči se dermatitis, hemoragični vaskulitis, glomerulonefritis, artropatija, tiroiditis, Sjögrenov sindrom, pankreatopatije. Ekstrahepatične manifestacije se pogosto razvijejo v puberteti, za dekleta je značilen razvoj endokrinih motenj, pri fantih se razvije glomerulonefritis in druge bolezni.

Ekstrahepatične manifestacije vključujejo vaskularne spremembe (tabela 6-6; slika 6-6). Pri otrocih so veliko manj pogosti, njihova prisotnost zahteva razširjeno študijo delovanja jeter.

Tabela 6-6. Vaskularne ekstrahepatične manifestacije pri kroničnem hepatitisu

riž. 6-6. Vaskularne ekstrahepatične manifestacije pri kroničnem hepatitisu: a - telangiektazija; b - kapilaritis; c - palmarni eritem

Diagnostika

posebne metode. Z uporabo encimsko vezanega imunskega testa (ELISA) se odkrijejo glavni markerji CG s pomočjo polimeraze verižna reakcija(PCR) - virus DNA ali RNA (tabela 6-7; slika 6-5, a).

Tabela 6-7. Markerna diagnoza kroničnega hepatitisa B in C

Serološki markerji virusni hepatitis B se uporablja za določitev diagnoze in stopnje bolezni.

Antigeni so bili predstavljeni zgoraj (glej sliko 6-5, a). Protitelesa proti površinskemu antigenu virusa (anti-HBsAg) se v krvi pojavijo po 3-6 mesecih in vztrajajo več let ali celo življenje. Njihovo odkritje kaže na predhodno okužbo ali predhodno cepljenje.

Jedrski antigen (HBcAg) običajno ne kroži po krvi, vendar se protitelesa proti njemu pojavijo na zgodnje faze bolezni, njihov titer hitro doseže maksimum, nato pa postopoma pada (vendar ne izgine popolnoma). Najprej se pojavijo protitelesa razreda IgM (anti-HBcAg IgM), nato se pojavijo IgG. Antigen E (HBeAg) se za kratek čas pojavi v krvi ob začetku bolezni, kar spremlja nastajanje protiteles proti njemu (anti-HBe).

Za kronično okužbo s CHB je značilna prisotnost HBsAg in anti-HBcAg IgG v krvi.

Pri CHC se poleg viremije (HCV RNA) odkrijejo protitelesa razredov IgM in IgG. Zunaj poslabšanja se CHC RNA in anti-HCV IgM ne odkrijeta, vendar protitelesa razreda IgG ostanejo (glejte tabele 6-7).

TO nespecifične metode vključujejo biokemične, imunološke preiskave in instrumentalne študije.

Biokemični testi ne nosijo informacij o etiologiji bolezni, ampak odražajo naravo poškodbe jeter in stanje njihove funkcije. Tej vključujejo:

Povečanje ravni jetrnih encimov: pri kroničnem hepatitisu je povečanje ALT bolj izrazito kot AST, kar je povezano z drugačno lokalizacijo encimov (ALT - v citoplazmi, AST - v mitohondrijih), pri cirozi, nasprotno, aktivnost AST prevladuje nad aktivnostjo ALT; za katerega je značilno tudi povečanje encimov, kot so laktat dehidrogenaza, γ-glutamil transpeptidaza,

AP;

Kršitev metabolizma maščob in pigmentov: povečanje neposredne frakcije bilirubina, skupnega holesterola, β-lipoproteinov, aktivnosti alkalne fosfataze, 5-nukleotidaze;

Kršitev beljakovinsko-sintetične funkcije jeter: zmanjšanje skupnih beljakovin, povečanje timolnega testa, zmanjšanje sublimacijskega testa, znižanje ravni protrombina, vztrajna disproteinemija zaradi povečanja frakcij globulina, zlasti γ-globulinov, in zmanjšanja albumina.

Biokemični sindromi, ki odražajo jetrno disfunkcijo, so predstavljeni v 1. poglavju (glej tabele 1-8, spremembe beljakovinskih frakcij - slika 1-16, b).

imunološki testi. Zanj je značilno zmanjšanje ravni T-supresorjev, povečanje ravni serumskih imunoglobulinov.

Instrumentalne metode. Ultrazvok jeter je obvezna raziskovalna metoda za kronični hepatitis, saj vam omogoča vizualizacijo jeter, določitev njene velikosti, prepoznavanje ciroze jeter in portalske hipertenzije. Tudi z asimptomatskim potekom bolezni s pomočjo ta metoda mogoče je razkriti povečanje jeter, spremembo ehogenosti parenhima. Lahko se uporabi reohepatografija, punkcijska biopsija jeter.

Do danes biopsija jeter je zlati standard za diagnosticiranje bolezni jeter (slika 6-7, a). Med biopsijo se s posebno iglo pridobi košček jeter s premerom približno 1 mm. Poseg izvajamo v lokalni ali splošni anesteziji in pod nadzorom ultrazvoka, saj je potrebno kontrolirati potek igle, zaradi česar je manipulacija varna.

Stopnjo aktivnosti CG najpogosteje ocenjujemo s polkvantitativnim indeksom histološke aktivnosti, znanim tudi kot Knodellov sistem, opredeljenim v točkah (glejte tabele 6-3). Histologija biopsije (vzorca tkiva) jeter vam omogoča, da se odločite za potrebo in taktiko protivirusne terapije.

Patomorfologija

Morfološka preiskava jetrnih biopsij že v prvih mesecih življenja otroka s primarno CG razkrije znake vnetja, ki trajajo več let, ter napredujočo fibrozo z nastankom jetrne ciroze.

riž. 6-7. Diagnoza kroničnega hepatitisa: a - tehnika biopsije; histološka slika: b - CHB (obarvanje s hematoksilineozinom; χ 400); c - CHC (x 400).

Za CHB je značilna nekroza (sl. 6-7, b); patognomonični znak pri CHC je vakuolizacija jeder hepatocitov, tako imenovani neprozorni steklasti hepatociti, pa tudi njihova stopenjska nekroza (sl. 6-7, c).

Diferencialna diagnoza

Zdravljenje

IN faza replikacije (poslabšanje) ki prikazuje hospitalizacijo v specializiran oddelek, počitek v postelji, stroga dietna terapija.

Osnovna terapija vključuje termin protivirusna zdravila. Indikacije za njegovo imenovanje:

Prisotnost markerjev aktivne replikacije hepatitisa;

Raven ALT je več kot 2-3 krat višja od običajne;

Odsotnost holestaze in znakov ciroze jeter z dekompenzacijo;

Odsotnost hudih sočasnih bolezni v fazi dekompenzacije;

Odsotnost avtoimunskih bolezni, imunske pomanjkljivosti, mešanega hepatitisa.

Induktorji interferona značilna nizka toksičnost in odsotnost stranskih učinkov, za razliko od interferonskih pripravkov, zahvaljujoč njihovi uporabi je mogoče znatno podaljšati pričakovano življenjsko dobo pri otrocih in odraslih (slika 6-8).

riž. 6-8. Kronični hepatitis (potek in zdravljenje): a - protivirusno zdravljenje otrok in odraslih s kroničnim virusnim hepatitisom B in C ter pridobljenimi leti življenja; b - naravni potek hepatitisa B

Interferonski pripravki kontraindicirano pri psihozah, epidemičnem sindromu, hudi nevtro- in trombocitopeniji, avtoimunskih boleznih (AIH, tiroiditis itd.), Dekompenzirani cirozi jeter in bolezni ledvic, srčni patologiji v fazi dekompenzacije.

Interferon-a-2b (reaferon *, roferon *, nevroferon *) - liofilizat za pripravo peroralne suspenzije - se predpiše 30 minut pred obrokom, pred uporabo pa se vsebini viale doda 1-2 ml ohlajene vode. kuhana voda. Zdravilo se daje v injekcijah za CHB v odmerku 5 milijonov ie / m 2, za CHC - 3 milijone ie / m 2 telesne površine trikrat na teden (1-krat v intervalu 72 ur) s / c ali / m. Izračunani odmerek interferona se na začetku daje 3 mesece. Po tem obdobju se izvede kontrolna študija (RNA ali DNA virusa, aktivnost). Če ni jasne pozitivne dinamike teh kazalcev (izginotje RNA, DNA virusa iz krvi, znižanje ALT), je bolje prekiniti zdravljenje po tej shemi ali preiti na kombinirano zdravljenje. Če pa pride do zmanjšanja aktivnosti ALT, padca koncentracije RNA, DNA virusa v krvi, se zdravljenje po izbrani shemi nadaljuje še 3 mesece, čemur sledi kontrola

laboratorijske raziskave. S pozitivno dinamiko CHC se zdravljenje nadaljuje še 3 mesece, da se utrdijo rezultati zdravljenja. Tako je potek zdravljenja CHB 6 mesecev, CHC - 9-12 mesecev.

V pediatrični praksi se uporablja viferon (kombinacija α-interferona z membranskimi stabilizatorji), ki je na voljo v rektalnih svečkah. Odmerki za otroke: do 3 let - 1 milijon ie, nad 3 leta - 2 milijona ie 2-krat na dan z intervalom 12 ur 3-krat na teden. Pri bolnikih, ki se zdravijo po protokolarnem programu z uporabo viferona, se učinkovitost zdravljenja ocenjuje po zgornjih načelih. Če pri tej kategoriji bolnikov med kontrolno študijo ni pozitivnega učinka 3 mesece po začetku zdravljenja, se lahko viferon nadomesti z reaferonom*, roferonom*.

Induktor α-interferona meglumin akridon acetat (cikloferon *) se uporablja za kronični hepatitis v odmerku 6-10 mg / kg na dan, 10 injekcij na dan, nato 3-krat na teden 3 mesece kot kompleksna terapija.

Protivirusno zdravilo tiloron (amiksin) je predpisano otrokom, starejšim od 7 let, v tabletah po 0,125 peroralno po obroku, prva 2 dni na dan, nato 125 mg vsak drugi dan - 20 tablet, nato 125 mg enkrat na teden 10-20 tednov. Potek zdravljenja za CHA je 2-3 tedne, za CHB - 3-4 tedne.

Pri CHB v ozadju replikacije virusa priporočamo protivirusno kemoterapijo lamivudin (Zeffix, Epivir*) v peroralni raztopini in tabletah. Za otroke od 3 mesecev se odmerja 3 mg / kg na dan, vendar ne več kot 100 mg peroralno 1-krat na dan v trajanju 9-12 mesecev. Tablete po 100 mg 1-krat na dan so predpisane mladostnikom (16 let in več) peroralno, ne glede na vnos hrane.

Na splošno je zdravljenje z interferonom učinkovito pri 40% bolnikov s CHB in pri 35% bolnikov s CHC, vendar so pri 10-30% bolnikov po koncu zdravljenja možne ponovitve bolezni.

V hudi obliki CG predpisati glukokortikoidi: prednizolon ali metilprednizolon v tabletah po 0,001; 0,0025 in 0,005 mg, 1-2 mg / kg na dan v 2 deljenih odmerkih, ne da bi upoštevali dnevni ritem. Po doseženi remisiji se odmerek zmanjša za 5-10 mg do vzdrževalnega odmerka 0,3-0,6 mg/kg na dan: 10-15 mg/dan prednizolona ali 8-12 mg/dan metilprednizolona.

Merila za učinkovitost zdravljenja:

. biokemična - najbolj informativna je določitev ravni ALT, med zdravljenjem pa je treba aktivnost ALT določiti ves čas in še 6 mesecev po prekinitvi, nato pa vsakih 3-6 mesecev 3 leta;

Virološko - določanje RNA, DNA virusa z uporabo PCR;

Histološki so najbolj informativni za oceno učinkovitosti zdravljenja, vendar v praksi niso vedno izvedljivi, zlasti v pediatriji.

Biokemijska remisija ob koncu zdravljenja vključuje normalizacijo ravni encimov takoj po koncu zdravljenja; popolna remisija- normalizacija ravni AST in ALT ter izginotje RNA, DNA virusa takoj po zdravljenju; stabilna biokemična remisija- ohranjanje normalna vrednost transaminaze 6 mesecev ali več po prekinitvi zdravljenja; stabilna popolna remisija- vzdrževanje normalne ravni AST in ALT ter odsotnost RNA, DNA virusa 6 mesecev po zdravljenju.

Če je dosežena stabilna popolna remisija, je priporočljivo nadaljevati spremljanje bolnika vsaj 2 leti s pogostnostjo 1-krat na šest mesecev. V fazi remisije (faza integracije CVH) se protivirusno zdravljenje običajno ne izvaja, zdravljenje je sestavljeno iz organiziranja prehrane, režima, povezovanja probiotikov, encimov, zeliščnih pripravkov, odvajal glede na indikacije za preprečevanje disfunkcije prebavil in črevesne avtointoksikacije.

Spremljevalna terapija je simptomatičen in patogenetsko zdravljenje.

Za zaustavitev holestaze se pripravki ursodeoksiholne kisline (ursosan *, urdox *, ursofalk *) uporabljajo kot monoterapija v nereplikacijski fazi hepatitisa, v replikativni fazi - v kombinaciji z interferoni do 6-12 mesecev, 10 mg / kg enkrat na dan pred spanjem.

Hepatoprotektorji, ki imajo sposobnost zaščite hepatocitov, so predpisani v tečajih do 1,5-2 mesecev. Ponovljeni tečaj - v 3-6 mesecih glede na indikacije.

Izvleček listov artičoke (chophytol *) je zeliščno zdravilo, ki ima hepatoprotektivne in holeretske učinke. Hofitol * je predpisan za otroke, starejše od 6 let, 1-2 tableti ali 1/4 žličke. peroralna raztopina 3-krat na dan pred obroki, mladostniki - 2-3 tablete ali 0,5-1 tsp. raztopina 3-krat na dan, tečaj - 10-20 dni. Raztopina za intramuskularno ali intravensko počasno dajanje - 100 mg (1 ampula) 8-15 dni; povprečni odmerki se lahko znatno povečajo, zlasti pri bolnišničnem zdravljenju.

Hepatoprotektor "Liv 52 *" je kompleks biološko aktivnih snovi rastlinskega izvora; je predpisano za otroke, starejše od 6 let, 1-2 tableti 2-3 krat na dan, za mladostnike - 2-3 tablete 2-3 krat na dan.

Ademetionin (Heptral *) je hepatoprotektor, ki ima holeretične in holekinetične ter nekatere antidepresivne učinke. Otroci so predpisani previdno znotraj, v / m, v / v. Na intenzivni negi v

prvih 2-3 tednih zdravljenja - 400-800 mg / dan v / v počasi ali / m; prašek se raztopi samo v posebnem priloženem topilu (raztopina L-lizina). Za vzdrževalno zdravljenje - 800-1600 mg / dan znotraj med obroki, brez žvečenja, po možnosti zjutraj.

Preprečevanje

Glavni preventivni ukrepi morajo biti usmerjeni v preprečevanje okužbe z virusi hepatitisa, zato je zgodnje odkrivanje bolnikov z izbrisane oblike bolezni in njihovo ustrezno zdravljenje. Nosilci HBsAg potrebujejo redno (vsaj enkrat na 6 mesecev) spremljanje biokemičnih in viroloških parametrov, da se prepreči aktivacija in replikacija virusa.

Za cepljenje proti hepatitisu B se uporabljajo rekombinantna cepiva: Biovac B *, Engerix B *, Euvax B *, Shanvak-B * itd. RD za novorojenčke in otroke, mlajše od 10 let - 10 mcg (0,5 ml suspenzije), za otroke, starejše od 10 let - 20 mcg (1 ml suspenzije).

Pri novorojenčkih, rojenih materam prenašalkam hepatitisa B, je priporočljivo dajanje imunoglobulina proti hepatitisu B sočasno s cepivom, zdravila pa je treba dajati na različnih mestih. V skladu s pravili, ki veljajo v Ruski federaciji, se cepljenje te kategorije otrok izvede štirikrat po shemi: 0 (na dan rojstva) -1 - 2-12 mesecev življenja. Proti hepatitisu B je treba po isti shemi cepiti mladostnike, stare od 11 do 13 let.

Široko cepite zdravstvene delavce in osebe s tveganjem za okužbo s hepatitisom B. Cepljenje vodi do postopnega zmanjševanja stopnje okužbe prebivalstva Ruske federacije z virusom hepatitisa B.

Cepivo proti hepatitisu C še ni bilo razvito, zato preventiva proti hepatitisu C temelji na zatiranju vseh možnosti parenteralne (tudi transfuzijske) okužbe.

Klinični nadzor je opisan spodaj.

Napoved

Možnost popolnega okrevanja je majhna. Pri kroničnem hepatitisu B pride do dolgotrajne obstojnosti povzročitelja virusa, po možnosti v kombinaciji z aktivnim patološkim procesom. V povprečju po 30 letih 30% bolnikov s kroničnim aktivnim hepatitisom B razvije cirozo jeter. V 5 letih bo približno eden od štirih bolnikov s cirozo hepatitisa B razvil jetrno dekompenzacijo, nadaljnjih 5-10 % bolnikov pa bo razvilo raka jeter (glejte sliko 6-8). Brez zdravljenja približno 15 % bolnikov s cirozo umre v 5 letih. V 1-1,5% primerov se razvije ciroza, v preostalih 89% pa pride do dolgotrajne remisije z nosilcem HBsAg. Pri ΧΓD je napoved neugodna: v 20-25% primerov proces preide v cirozo jeter; ne pride do sproščanja patogena. CHC teče počasi, nežno, brez prenehanja viremije več let, s periodičnim povečanjem aktivnosti transaminaz in z izrazito nagnjenostjo k fibrozi. Z napredovanjem procesa se razvijeta ciroza jeter in hepatocelularni karcinom.

AVTOIMUNI HEPATITIS

Koda ICD-10

K75.4. avtoimunski hepatitis.

AIH je progresivno hepatocelularno vnetje jeter neznane etiologije, za katero so značilni periportalni hepatitis, pogosta povezanost z drugimi avtoimunskimi boleznimi, zvišanje koncentracije imunoglobulinov (hipergamaglobulinemija) in prisotnost avtoprotiteles v krvi.

Tako kot druge avtoimunske bolezni je AIH pogostejša pri ženskah, s skupno incidenco približno 15-20 primerov na 100.000 prebivalcev. V otroštvu se delež AIH med kroničnim hepatitisom giblje od 1,2 do 8,6%, opažen v starosti 6-10 let. Razmerje med deklicami in dečki je 3-7:1.

Etiologija in patogeneza

Patogenetski mehanizem razvoja AIH temelji na prirojeni okvari membranskih receptorjev HLA. Bolniki imajo okvaro v delovanju T-supresorjev, povezanih s haplotipom HLA, kar ima za posledico nenadzorovano sintezo protiteles razreda IgG s strani B-limfocitov, ki uničijo membrane normalnih hepatocitov, in razvijejo se patološke imunske reakcije proti lastnim hepatocitom. Pogosto v proces niso vključena le jetra, temveč tudi velike žleze zunanjega in notranjega izločanja, vključno s trebušno slinavko, ščitnico in žlezami slinavk. Kot glavni dejavnik v patogenezi AIH se šteje genetska predispozicija (imunoreaktivnost na lastne antigene), ki pa sama po sebi ni zadostna. Menijo, da so za izvajanje procesa potrebni sprožilci (sprožilci), med katerimi so virusi (Epstein-Barr, ošpice, hepatitis A in C) in nekatera zdravila (na primer interferonska zdravila) ter škodljivi okoljski dejavniki.

riž. 6-9. Patogeneza AIH

Patogeneza AIH je prikazana na sl. 6-9. Zdi se, da je efektorski mehanizem poškodbe hepatocitov bolj povezan z odzivom avtoprotiteles na jetrno specifične antigene hepatocitov kot z neposredno citotoksičnostjo T-celic.

Razvrstitev

Trenutno obstajajo 3 vrste AIH:

- tip 1- klasična različica, predstavlja 90% vseh primerov bolezni. Odkrijte protitelesa proti celicam gladkih mišic (Protitelesa proti gladkim mišicam- SMA) in jedrski antigeni (specifični za jetra

veverica - Antinuklearna protitelesa- ANA) v titru nad 1:80 pri mladostnikih in nad 1:20 pri otrocih;

-vrsta 2- predstavlja približno 3-4% vseh primerov AIH, večina bolnikov je otrok od 2 do 14 let. Odkrijte protitelesa proti mikrosomom jeter in ledvic (Jetrni ledvični mikrosomi- LKM-1);

-vrsta 3- za katero je značilna prisotnost protiteles proti topnemu jetrnemu antigenu (Topen jetrni antigen- SLA) in hepato-pankreatični antigen (LP).

Nekatere značilnosti AIG, ob upoštevanju vrst, so predstavljene v tabeli. 6-8.

Tabela 6-8.Razvrstitev in značilnosti vrst AIH

Klinična slika

Za bolezen v 50-65% primerov je značilen nenaden pojav simptomov, podobnih simptomom virusnega hepatitisa. V nekaterih primerih se začne postopoma in se kaže s povečano utrujenostjo, anoreksijo in zlatenico. Drugi simptomi vključujejo zvišano telesno temperaturo, artralgijo, vitiligo (motnjo pigmentacije, za katero je značilna izguba pigmenta melanina na kožnih madežih) in krvavitve iz nosu. Jetra štrlijo izpod roba obalnega loka za 3-5 cm in se zgostijo, obstaja splenomegalija, trebuh se poveča (slika 6-10, a). Praviloma se odkrijejo ekstrahepatični znaki kronične jetrne patologije: pajkaste vene, telangiektazije, palmarni eritem. Nekateri bolniki imajo cushingoidni videz: akne, hirzutizem in rožnate strije na stegnih in trebuhu; 67% jih ima diagnozo drugih avtoimunskih bolezni: Hashimotov tiroiditis, revmatoidni artritis in itd.

Diagnostika

Diagnoza temelji na odkrivanju sindromov citolize, holestaze, hipergamaglobulinemije, povečanja koncentracije IgG, hipoproteinemije, močnega povečanja ESR in potrjena z odkrivanjem avtoprotiteles proti hepatocitom.

značilnost sindrom hipersplenizma, njeni znaki:

splenomegalija;

Pancitopenija (zmanjšanje števila vseh krvnih celic): anemija, levkopenija, nevtropenija, limfopenija, trombocitopenija (z močno stopnjo resnosti se pojavi sindrom krvavitve);

Kompenzatorna hiperplazija kostnega mozga.

V diagnostiki so instrumentalne raziskovalne metode (skeniranje, biopsija jeter itd.) Brezpogojno pomembne.

Patomorfologija

Morfološke spremembe v jetrih pri AIH so značilne, vendar nespecifične. CG se praviloma spremeni v multilobularno cirozo jeter (slika 6-10, b); značilnost visoka stopnja dejavnosti: periportalna

nekroza, porto-portalna ali centroportalna premostitvena nekroza, manj pogosto - portalni ali lobularni hepatitis, pretežno limfocitna infiltracija z velikim številom plazemskih celic, tvorba rozet (slika 6-10, c).

riž. 6-10. AIH: a - otrok z izidom v cirozo jeter; b - makropreparat: makronodularna ciroza; c - mikropreparat: histološka slika (barvanje s hematoksilin-eozinom; χ 400)

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja s CHB, holecistitisom, boleznijo Wilson-Konovalova, hepatitisom, ki ga povzročajo zdravila, pomanjkanjem α-1-antitripsina itd.

Razlikovati med gotovim in verjetnim AIH. Za prvo različico je značilna prisotnost zgornjih indikatorjev, vključno s povečanjem titrov avtoprotiteles. Poleg tega v krvnem serumu ni virusnih markerjev, poškodb žolčevodov, odlaganja bakra v jetrnem tkivu, ni indikacij za transfuzijo krvi in ​​uporabo hepatotoksičnih zdravil.

Verjetna različica AIH je upravičena, kadar sedanji simptomi kažejo na AIH, vendar ne zadostujejo za postavitev diagnoze.

Zdravljenje

Osnova je imunosupresivna terapija. Določite prednizolon, azatioprin ali njihove kombinacije, ki omogočajo doseganje klinične, biokemične in histološke remisije pri 65% bolnikov v 3 letih. Zdravljenje se nadaljuje vsaj 2 leti, dokler ni dosežena remisija za vsa merila.

Prednizolon je predpisan v odmerku 2 mg / kg ( največji odmerek- 60 mg / dan) s postopnim zmanjševanjem za 5-10 mg vsaka 2 tedna pod tedenskim spremljanjem biokemičnih parametrov. V odsotnosti normalizacije ravni transaminaz se azitioprin dodatno predpisuje v začetnem odmerku 0,5 mg / kg (največji odmerek je 2 mg / kg).

Leto po nastopu remisije je zaželeno preklicati imunosupresivno terapijo, vendar šele po kontrolni punkcijski biopsiji jeter. Morfološka preiskava mora pokazati odsotnost ali minimalno aktivnost vnetnih sprememb.

Z neučinkovitostjo zdravljenja z glukokortikoidi se ciklosporin (sandimum neoral *) uporablja za peroralno uporabo od prvega leta življenja, ki se sprosti v raztopini 100 mg v 50 ml v viali, kapsulah 10, 25, 50 in 100 mg,

predpisati zdravilo v odmerku 2-6 mg / kg na dan (ne več kot 15 mg / m 2 na teden). Ciklofosfamid (ciklofosfamid *) se daje intravensko v odmerku 10-12 mg / kg 1-krat v 2 tednih, nato v tabletah po 0,05 g, 15 mg / kg 1-krat v 3-4 tednih, tečajni odmerek ni večji od 200 mg / kg.

Pri 5-14% bolnikov opazimo primarno odpornost na zdravljenje. Predvsem so predmet posvetovanja v centrih za presaditev jeter.

Preprečevanje

Primarna preventiva ni razvita, sekundarna je zgodnja diagnoza, dispanzersko opazovanje bolnikov (opisano spodaj) in dolgotrajno imunosupresivno terapijo.

Napoved

Bolezen brez zdravljenja nenehno napreduje in nima spontane remisije - nastane ciroza jeter. Pri AIH tipa 1 so glukokortikoidi pogosteje učinkoviti in napoved je relativno ugodna: v mnogih primerih je mogoče doseči dolgotrajno klinično remisijo. Pri AIH tipa 2 bolezen običajno hitro napreduje v cirozo. Tip 3 je klinično slabo opredeljen in njegov potek ni raziskan.

Z neučinkovitostjo imunosupresivnega zdravljenja je bolnikom prikazana presaditev jeter, po kateri je 5-letna stopnja preživetja več kot 90%.

z zdravili povzročen hepatitis

Koda ICD-10

K71. z zdravili povzročen hepatitis.

Z zdravili povzročen hepatitis je toksična poškodba jeter, vključno z idiosinkratično (nepredvidljivo) in toksično (predvidljivo) z zdravili povzročeno boleznijo jeter, povezano z jemanjem hepatotoksičnih zdravil in strupenih snovi.

Etiologija in patogeneza

Jetra imajo pomembno vlogo pri presnovi ksenobiotikov (tujkov). Skupina encimov, ki se nahajajo v endoplazmatskem retikulumu jeter, znana kot citokrom P450, je najpomembnejša družina encimov v presnovi jeter. Citokrom P450 absorbira približno 90 % strupenih in zdravilnih produktov.

Pogosto jetra postanejo tarča njihovih škodljivih učinkov. Obstajajo neposredne in posredne vrste poškodb jeter.

Neposredna vrsta poškodbe jeter je odvisna od odmerka zdravila in je posledica delovanja samega zdravila na jetrne celice in njihove organele. Zdravila z obveznimi od odmerka odvisnimi hepatotoksičnimi učinki vključujejo paracetamol in antimetabolite, ki vodijo do nekroze hepatocitov. Neposredno okvaro jeter lahko povzročijo tudi tetraciklini, merkaptopurin, azatioprin, androgeni, estrogeni itd.

Posredna vrsta poškodbe jeter, ni odvisno od odmerka zdravil, opaženih pri jemanju nitrofuranov, rifampicina, diazepama, meprobamata itd. Ta vrsta odraža individualno reakcijo otrokovega telesa kot manifestacijo preobčutljivosti na zdravila.

Jetra sodelujejo pri presnovi različnih ksenobiotikov s procesi biotransformacije, ki jih delimo v dve fazi.

. Prva faza- oksidativne reakcije, ki potekajo s sodelovanjem citokroma P450. V tej fazi lahko nastanejo aktivni presnovki, od katerih imajo nekateri hepatotoksične lastnosti.

. Druga faza med katerim pride do konjugacije predhodno nastalih metabolitov z glutationom, sulfatom ali glukuronidom, kar ima za posledico tvorbo netoksičnih hidrofilnih spojin, ki se iz jeter izločijo v kri ali žolč.

Posebno mesto med toksičnimi poškodbami jeter zavzema medikamentozni ali medikamentozni hepatitis. Njihov nastanek se pogosteje pojavi kot posledica nenadzorovane uporabe zdravil (slika 6-11, a). Skoraj vsako zdravilo lahko povzroči poškodbe jeter in razvoj hepatitisa različne resnosti.

Toksine lahko pogojno razdelimo na gospodinjske in industrijske. Izolirani so strupi organske proizvodnje (ogljikov tetraklorid, klorirani naftalen, trinitrotoluen, trikloroetilen itd.), Kovine in metaloidi (baker, berilij, arzen, fosfor), insekticidi (diklorodifeniltrikloroetan - DDT, karbofos itd.).

riž. 6-11. Hepatitis, povzročen z zdravili: a - nastanek hepatitisa, povzročenega z zdravili, z nekrozo hepatocitov; b - histološka slika medikamentoznega hepatitisa po zdravljenju akutne levkemije (barvanje hematoksilin-eozin; χ 400)

Posebno hude oblike poškodbe hepatocitov se razvijejo pri zastrupitvah s snovmi, kot so paracetamol, strup blede badlja, beli fosfor, ogljikov tetraklorid in vsi industrijski strupi.

Klinična slika

Tipične oblike poškodb jeter s hepatotoksičnimi učinki zdravil so predstavljene v tabeli.

6-9.

Tabela 6-9. Najpogostejši hepatotoksični učinki zdravil

Reakcije na zdravila so lahko prehodne, hCG opazimo redko. Testi delovanja jeter se lahko normalizirajo v nekaj tednih (do 2 meseca) po prekinitvi zdravljenja, vendar se lahko pri holestatskem hepatitisu to obdobje podaljša do 6 mesecev. Zlatenica vedno kaže na hujšo okvaro jeter, možen razvoj akutne odpovedi jeter.

Diagnostika

Osnova diagnoze medikamentozne okvare jeter je skrbno zbrana anamneza uporabljenih, predpisanih ali uporabljenih zdravil kot samozdravljenje. Običajno je časovni interval med jemanjem zdravila in pojavom bolezni od 4 dni do 8 tednov.

Biopsija je lahko indicirana, če obstaja sum na obstoječo bolezen jeter ali če po prekinitvi zdravljenja ni normalizacije biokemije krvi (testov delovanja jeter).

Patomorfologija

Opazili so diskompleksacijo jetrnih žarkov, hudo proteinsko (granularno in balonsko) distrofijo hepatocitov, polimorfizem jeder hepatocitov, distrofične in nekrobiotske spremembe v jedrih hepatocitov (slika 6-11, b).

Diferencialna diagnoza

Pri diferencialni diagnozi odpovedi jeter, zlatenice je treba upoštevati možnost toksičnih učinkov zdravil. Treba je izključiti druge vzroke: virusni hepatitis, bolezni žolčnih kanalov itd. V redkih primerih je potrebno diferencialna diagnoza s prirojenimi presnovnimi boleznimi, ki lahko povzročijo okvaro jeter, glikogenoza tipa I (Girkejeva bolezen),

Tip III (Corijeva bolezen), Tip IV (Andersenova bolezen), Tip VI (Hersova bolezen). Te bolezni nastanejo zaradi prekomernega kopičenja glikogena v jetrnih celicah. Kronično jetrno okvaro geneze zdravil je treba razlikovati tudi od lipidoze: Gaucherjeve bolezni (ki temelji na kopičenju cerebrozidov, ki vsebujejo dušik, v retikulohistiocitnih celicah) in Niemann-Pickove bolezni (ki je posledica kopičenja fosfolipidov, predvsem sfingomielina, v celicah retikuloendotelijskega sistema). Prav tako je treba izključiti galakto- in fruktozemijo.

Zdravljenje

Obvezen in glavni pogoj za zdravljenje je popolna zavrnitev uporabe hepatotoksičnega zdravila.

Visokokalorična (90-100 kcal/kg na dan) prehrana, bogata z beljakovinami (2 g/kg na dan) in ogljikovimi hidrati, spodbuja okrevanje. funkcionalno stanje jetra. Z zdravilne namene priporočajo esencialne fosfolipide z membransko stabilizirajočimi in hepatoprotektivnimi učinki ter zaviralce procesov peroksidacije lipidov. Predpisana je tudi tioktična kislina

lota (lipoična kislina*, lipamid*), ki zaradi antioksidativnega delovanja zmanjša toksične učinke zdravil; otroci, starejši od 12 let - flavonoid silibinin (karsil *) 5 mg / kg v 3 deljenih odmerkih (tablete ne žvečite, vzemite po obroku z veliko vode).

Napoved

Napoved je odvisna od tega, kako hitro se preneha jemati zdravilo, ki je povzročilo poškodbo jeter. Običajno klinične manifestacije in spremembe biokemičnih parametrov se normalizirajo v nekaj dneh, redko v tednih.

Napoved je vedno resna, če se oblikuje slika kronične okvare jeter s hepatocelularno insuficienco.

Preprečevanje kroničnega hepatitisa

Primarna preventiva ni razvita, sekundarna je zgodnje prepoznavanje in ustrezno zdravljenje otrok z akutnim virusnim hepatitisom.

Široka uvedba cepljenja proti hepatitisu A in B bo rešila problem ne le akutnega, ampak tudi kroničnega hepatitisa.

CIROZA JETER

Kode ICD-10

K71.7. Toksična poškodba jeter s fibrozo in cirozo jeter.

K74. Kriptogena fibroza in ciroza jeter. K74.3. Primarna biliarna ciroza. K74.4. Sekundarna ciroza jeter. K74.5. Biliarna ciroza, neopredeljena. K74.6. Druga in neopredeljena ciroza jeter. P78.3. Ciroza je prirojena.

Ciroza jeter je kronična progresivna bolezen, za katero je značilna distrofija in nekroza jetrnega parenhima, ki jo spremlja nodularna regeneracija, difuzna proliferacija vezivnega tkiva. Je pozna faza razne bolezni jeter in drugih organov, pri katerih je struktura jeter motena in funkcije jeter niso v celoti opravljene, kar povzroči odpoved jeter.

Jetrno cirozo je treba razlikovati od njene fibroze. Fibroza - žariščna proliferacija vezivnega tkiva v različnih jetrnih lezijah: abscesi, infiltrati, granulomi itd.

V gospodarsko razvitih državah se ciroza jeter pojavi pri 1% prebivalstva in je eden od 6 glavnih vzrokov smrti pri bolnikih, starih od 35 do 60 let. Vsako leto na svetu umre 40 milijonov ljudi zaradi virusne ciroze jeter in hepatocelularnega karcinoma, ki se razvije v ozadju prenašanja virusa hepatitisa B. Pogosteje ga opazimo pri moških, razmerje z ženskim spolom je 3:1.

Biliarna atrezija je ena od pogosti vzroki biliarna ciroza pri dojenčkih, incidenca je 1 od 10.000-30.000 novorojenčkov.

Etiologija in patogeneza

Številne bolezni jeter in drugih organov, dolgotrajna uporaba zdravil (glej sliko 6-11, a, 6-12, a) itd. Privedejo do ciroze jeter. Poleg tega so druge bolezni pomembne pri nastanku ciroze:

Primarna biliarna ciroza;

Dedne presnovne motnje (hemokromatoza, hepatolentikularna degeneracija, galaktozemija, pomanjkanje α-1-antitripsina itd.);

Kršitev venskega odtoka iz jeter (Budd-Chiarijev sindrom, venookluzivna bolezen, hudo srčno popuščanje desnega prekata) itd.

Atrezija žolčnega trakta se nanaša na razvojne anomalije, ki so v večini primerov povezane z intrauterinim hepatitisom, ki ga pogosto povzroči eden od reovirusov. Pri nekaterih otrocih je pojav te malformacije posledica neugodnih dejavnikov, ki so delovali na 4-8 tednih intrauterinega življenja. Običajno imajo ti otroci malformacije drugih organov (pogosto ledvic, srca, hrbtenice). Nekateri otroci imajo povezavo s trisomijo na 13. in 18. paru kromosomov. Za atrezijo je značilno popolno zaprtje intra-, ekstrahepatičnih žolčnih vodov v različnih variantah. Pogosteje (v 70-80% primerov) se pojavi intrahepatična oblika atrezije.

Eden glavnih znakov in zapletov jetrne ciroze je sindrom portalne hipertenzije ki nastane zaradi povečanja tlaka v portalni veni (vena, ki dovaja kri iz trebušnih organov v jetra) za več kot 5 mm Hg. Zaradi povečanega tlaka v portalni veni kri ne more teči iz trebušnih organov in v teh organih pride do stagnacije krvi (slika 6-12, b).

Približna celična sestava jeter: 70-80% - hepatociti, 15% - endotelne celice, 20-30% - Kupfferjeve celice (makrofagi), 5-8% - celice Ito (slika 6-13, a). Itove celice(sinonimi: zvezdne celice jeter, celice za shranjevanje maščobe, lipociti), ki se nahajajo v perisinusoidnem Dissejevem prostoru, igrajo ključno vlogo v patogenezi jetrne ciroze. Ker so glavne celice vezivnega tkiva v jetrih, tvorijo zunajcelični matriks in normalno kopičijo lipide. Ko so jetra poškodovana, začnejo celice Ito proizvajati kolagen tipa I in citokine, ki pridobijo lastnosti, podobne fibroblastom (slika 6-13b). Ta proces poteka s sodelovanjem hepatocitov in Kupfferjevih celic.

riž. 6-12. Ciroza jeter: a - etiološki dejavniki; b - portalni sistem jeter in mehanizem nastanka portalske hipertenzije

Patogeneza jetrne ciroze je prikazana na sl. 6-13, b, vendar pri približno 10-35% bolnikov etiologija in patogeneza jetrne ciroze ostajata neznani.

1 riž. 6-13. a - del jetrnega lobula in njegova celična sestava; b - patogeneza jetrne ciroze

Spremembe jeter pri cirozi so običajno difuzne, le pri biliarni cirozi so lahko žariščne. Smrt hepatocitov, povezana z vnetjem in fibrozo, vodi do motenj normalne arhitektonike jeter: izguba normalne jetrne vaskulature z razvojem porto-kavalnih šantov in tvorbo regeneracijskih vozlov ohranjenih hepatocitov (slika 6-14, a), namesto normalnih jetrnih lobulov, odkritih v obdukcijskem materialu ali in vivo z uporabo MRI (slika 6-14, b ).

riž. 6-14. Spremembe v jetrih pri cirozi: a - makropreparacija mikronodularne ciroze jeter; b - MRI jeter: puščica označuje vozlišče regeneracije

Razvrstitev

Določite atrezijo ekstrahepatičnega žolčnega trakta (brez ali v kombinaciji z atrezijo žolčnika), atrezijo intrahepatičnih žolčnih vodov (brez ali v kombinaciji z atrezijo ekstrahepatičnega žolčnega trakta), popolno atrezijo. Razvrstitev ciroze jeter je predstavljena v tabeli. 6-10.

Tabela 6-10. Razvrstitev ciroze jeter

Klinična slika

Pri primarni biliarni cirozi, ki se kaže z vnetjem žolčnih kanalov jeter s kršitvijo odtoka žolča, opazimo zlatenico, srbenje, zvišano telesno temperaturo in druge simptome. Bilijarna ciroza, povezana s prirojeno atrezijo žolčnega trakta, se hitro oblikuje in vodi v smrt, če ni kirurškega posega iz zdravstvenih razlogov.

Alkoholna ciroza jeter se razvije pri ljudeh, ki dolgo časa uživajo alkoholne pijače v prevelikih odmerkih, v hepatologiji otroštvo se ne upošteva.

Ciroza jeter pri starejših otrocih se razvija počasi in je lahko sprva asimptomatska. Znaki, navedeni v tabeli. 6-11 se praviloma razvijajo postopoma in so otroku, ki že dolgo trpi za kronično boleznijo jeter ali drugih organov, in njegovim staršem nevidni.

Na začetku bolezni opazimo hepatomegalijo. Postopno uničenje hepatocitov, fibroza, ko osnovna bolezen napreduje, vodi do zmanjšanje velikosti jeter. Zlasti značilno je zmanjšanje velikosti jeter pri cirozi, ki jo povzroča virusni in avtoimunski hepatitis.

Tabela 6-11. Znaki ciroze jeter

Zapleti ciroze jeter so sindrom portalne hipertenzije (tabela 6-12), krčne žile spodnjih okončin, krvavitev iz razširjenih ven požiralnika, jetrna koma.

Tabela 6-12. Diagnoza sindroma portalne hipertenzije

Krčne žile- zaplet ciroze jeter, ki se kaže v bolečinah v okončinah, vidnem in znatnem povečanju ven. Krvavitev iz razširjenih ven požiralnika se kaže s sproščanjem krvi iz ust in / ali črnenjem blata. jetrna koma- možganska poškodba, ki se razvije kot posledica kopičenja velike količine strupenih snovi v krvi, se praviloma razvije z dekompenzirano cirozo; Glavni znaki sindroma hepatocelularne insuficience so predstavljeni v tabeli. 6-13.

Tabela 6-13. Znaki sindroma hepatocelularne insuficience

Diagnostika

IN biokemična analiza identificirati sprva sindrome citolize, holestaze, vnetja, pozneje - hepatodepresivni sindrom (glej tabele 1-8).

Ultrazvok opisuje mikronodularne (sl. 6-15, a) ali makronodularne (sl. 6-15, b) vrste ciroze jeter. Histološki sinonimi za ta imena:

Majhna nodularna ciroza - značilna je tvorba majhnih nodulov (približno 1 mm v premeru);

Velikonodularna ciroza - na območjih predhodnega uničenja jetrne arhitektonike se odkrijejo velike fibrozne brazgotine.

Patomorfologija

Klasični makropreparat jeter, ki jasno predstavlja biliarno cirozo jeter, je prikazan na sl. 6-15, c.

Med življenjem otroka lahko le biopsija natančno kaže na cirozo jeter, pri kateri so hude distrofične spremembe v hepatocitih, holestaza, žarišča rasti vezivnega tkiva (vlaknasti vozli), med katerimi so otočki normalne jetrne celice (slika 6-15, d).

Diferencialna diagnoza

Zdravljenje

Glavna načela zdravljenja ciroze jeter so naslednja.

Odprava vzrokov, ki so privedli do ciroze (etiotropno zdravljenje): protivirusno zdravljenje (virusni hepatitis), odtegnitev (alkoholna ciroza), odtegnitev zdravil (medikamentozni hepatitis).

riž. 6-15. Ciroza jeter glede na ultrazvok: a - mikronodularna; b - makronodularna: prirojena atrezija žolčnih vodov s tvorbo ciroze: c - makropreparacija; d - mikropreparacija (barvanje s hematoksilin-eozinom; χ 400)

Dietna terapija.

Terapija razvitih zapletov ciroze jeter: simptomatsko zdravljenje jetrne encefalopatije, sindroma portalne hipertenzije itd.

Patogenetski: odstranjevanje odvečnega železa in bakra (hemokromatoza, Wilson-Konovalova bolezen), imunosupresivno zdravljenje (AIH), zdravljenje holestaze (primarna biliarna ciroza).

S postavljeno diagnozo biliarna atrezija kirurško zdravljenje: holedohojejunostomija ali protoenterostomija (operacija Kasai - ustvarjanje neposredne anastomoze med dekapsulirano odprto površino jeter v

predel vrat in črevesje), presaditev dela jeter. Pred operacijo je zdravljenje podporno. Glukokortikoidi so neučinkoviti, tako kot druga zdravila. Hkrati je treba vitamin K dajati parenteralno enkrat na teden, občasno jemati tečaje hepatoprotektorjev, vitaminov E, D.

Zdravljenje zapletov jetrne ciroze

strog počitek v postelji;

Hiponatrijska dieta: z minimalnim in zmernim ascitesom - omejitev vnosa soli na 1,0-1,5 g / dan; z intenzivnim ascitesom - do 0,5-1,0 g / dan;

Omejitev vnosa tekočine na 0,8-1,0 litra na dan;

Diuretična terapija: antagonisti aldosterona in natriuretiki;

Terapevtska paracenteza (3-6 l) z intravenskim dajanjem raztopine albumina (s hitrostjo 6-8 g na 1 l odstranjene ascitne tekočine);

Ultrafiltracija s peritonealno-venskim šantom, transjugularnim intrahepatičnim portosistemskim šantom;

Presaditev jeter.

Diuretiki. Hidroklorotiazid (hipotiazid *) v tabletah in kapsulah je predpisan peroralno za otroke od 3 do 12 let, 1-2 mg / kg na dan v 1 odmerku. Hipokalemiji se lahko izognemo z uporabo zdravil, ki vsebujejo kalij, ali z uživanjem živil, bogatih s kalijem (sadje, zelenjava).

Spironolakton (veroshpiron*, aldactone*, veropilactone*) tablete, kapsule, zač. dnevni odmerek- 1,33 mg / kg, največ - 3 mg / kg v 2 odmerkih ali 30-90 mg / m 2, tečaj - 2 tedna. Kontraindicirano v otroštvu.

Furosemid (lasix *) v tabletah po 40 mg in zrnca za pripravo suspenzije, ampule 1% - 2 ml. Novorojenčkom se predpisuje 1-4 mg / kg na dan 1-2 krat, 1-2 mg / kg intravensko ali intramuskularno 1-2 krat na dan, otroci - 1-3 mg / kg na dan, mladostniki - 20-40 mg / dan.

Zjutraj so predpisani diuretiki. Potrebno je nadzorovati raven kalija v krvnem serumu, EKG.

Merilo za učinkovitost terapije je pozitivna vodna bilanca, ki je 200-400 ml / dan z majhno količino ascitesa in 500-800 ml / dan z edematoznim ascitičnim sindromom pri starejših otrocih. Paracenteza opravite po strogih indikacijah (z veliko količino tekočine) s hkratnim dajanjem albumina v količini 4-5 g / in. Če zdravljenje z zdravili ne uspe, je možno kirurško zdravljenje(ranžiranje).

Hemostatska terapija (ε-aminokapronska kislina, vikasol*, kalcijev glukonat, dicinon*, eritrocitna masa).

Obnova volumna cirkulirajoče krvi (raztopina albumina, plazma).

Farmakološko zmanjšanje portalnega tlaka (vazopresin, somatostatin, oktreotid).

Mehanska tamponada požiralnika (sonda Sengstaken-Blackmore).

Endoskopske metode za zaustavitev krvavitev (skleroterapija z etanolaminom, polidokanolom, ligacija venskih debel).

Transjugularni intrahepatični portosistemski šant.

Preprečevanje stresnih razjed gastrointestinalnega trakta (zaviralci H2-histaminskih receptorjev, PPI).

Preprečevanje jetrne encefalopatije (laktuloza, sifonski klistir).

Preprečevanje spontanega bakterijskega peritonitisa (antibiotiki).

Glavni farmakološka sredstva s hemoragičnim sindromom

ε-aminokaprojska kislina za intravensko dajanje in v zrncih za pripravo suspenzije za peroralno uporabo je dnevni odmerek za otroke, mlajše od 1 leta, 3 g; 2-6 let - 3-6 g, 7-10 let - 6-9 g.

Menadion natrijev bisulfat (Vikasol *) 1% raztopina je predpisana za otroke, mlajše od 1 leta - 2-5 mg / dan, 1-2 leti - 6 mg / dan, 3-4 leta - 8 mg / dan, 5-9 let - 10 mg / dan, 10-14 let - 15 mg / dan. Trajanje zdravljenja je 3-4 dni, po 4-dnevnem premoru se tečaj ponovi.

Etamzilat (dicinon *) se proizvaja v tabletah po 250 mg in kot 12,5% raztopina v ampulah po 2 mg (250 mg na ampulo) za intramuskularno in intravensko dajanje. Pri krvavitvah se otrokom, mlajšim od 3 let, daje 0,5 ml, 4-7 let - 0,75 ml, 8-12 let - 1-1,5 ml in 13-15 let - 2 ml. Navedeni odmerek se ponavlja vsakih 4-6 ur 3-5 dni. V prihodnosti se lahko zdravljenje z dicinonom * nadaljuje v tabletah (dnevni odmerek - 10-15 mg / kg): otroci, mlajši od 3 let - 1/4 tablete, 4-7 let - 1/2 tablete, 8-12 let - 1 tableta in 13-15 let - 1,5-2 tableti 3-4 krat na dan.

Sredstva za krepitev žilne stene - flavonoid trokserutin, askorbinska kislina + rutozid (askorutin *).

Za zmanjšanje portalskega tlaka se uporablja desmopresin (minirin *) - analog naravnega hormona arginin-vazopresina, 100-200 mg ponoči.

Zdravljenje maligna neoplazma jeter izvajajo specialisti center za raka. Indikacije za splenektomijo

Segmentna ekstrahepatična portalna hipertenzija.

Huda hipersplenizem s hemoragičnim sindromom.

Zaostanek v telesnem in spolnem razvoju otrok s cirozo jeter.

Velikanska splenomegalija z izrazito sindrom bolečine(srčni napadi, perisplenitis).

Zdravljenje spontani bakterijski peritonitis izvajajo cefalosporine III-IV generacije.

Radikalno zdravljenje ciroze jeter je presaditev jeter.

Preprečevanje

osnova sekundarna preventiva je pravočasno etiotropno in patogenetsko zdravljenje akutnega in kroničnega hepatitisa.

Preprečevanje ciroze v bistvu terciarno in kvartar, saj izvajajo zdravljenje, katerega cilj je stabilizacija patološkega procesa v jetrih, preprečevanje poslabšanj, zmanjšanje tveganja za razvoj in napredovanje zapletov. Otroci morajo biti pod dinamičnim nadzorom v specializiranih klinikah in centrih ter ambulantno - pod nadzorom pediatra in gastroenterologa. Imunoprofilaksa se izvaja strogo individualno.

Preprečevanje zapletov, na primer prve krvavitve iz krčnih žil požiralnika, je možno z endoskopskim pregledom vsaj 1-krat v 2-3 letih, da se dinamično spremlja njihov verjeten razvoj. Stanje bolnikov z začetni fazi krčne žile vene požiralnika endoskopsko spremljamo enkrat na 1-2 leti. Preventivno zdravljenje izvajajo z zmerno in hudo.

Napoved

Prognoza jetrne ciroze je neugodna in praviloma negotova in nepredvidljiva, saj je odvisna od vzroka ciroze, starosti bolnika, stadija bolezni in možnosti nepredvidenih usodnih zapletov. Sama po sebi je ciroza jeter neozdravljiva (razen v primerih, ko je bila opravljena presaditev jeter), vendar pravilno zdravljenje ciroze omogoča dolgo (20 let ali več) kompenzacijo bolezni. Skladnost z dieto, tradicionalnimi in alternativnimi metodami zdravljenja (slika 6-16), zavrnitev slabih navad bistveno povečajo bolnikove možnosti za kompenzacijo bolezni.

riž. 6-16. Možnosti zdravljenja bolnikov s cirozo

brez kirurško zdravljenje otroci z atrezijo žolčnega trakta umrejo v 2-3 letu življenja. Prej kot je operacija opravljena, boljša je prognoza. Približno 25-50 % zgodaj operiranih otrok preživi 5 let ali več po presaditvi jeter. Izid je odvisen od prisotnosti ali odsotnosti vnetnega in sklerotičnega procesa v jetrih.

ODPOVED JETER

Kode ICD-10

K72. Odpoved jeter. K72.0. Akutna in subakutna odpoved jeter. K72.1. Kronična odpoved jeter. K72.9. Odpoved jeter, neopredeljena.

Odpoved jeter je kompleks simptomov, za katere je značilna okvara ene ali več funkcij jeter, ki je posledica poškodbe njenega parenhima (sindrom hepatocelularne ali hepatocelularne insuficience). Portosistemska ali jetrna encefalopatija je kompleks simptomov motenj osrednjega živčevja, ki se pojavi z odpovedjo jeter s hudo okvaro številnih vitalnih jetrnih funkcij.

Smrtnost zaradi odpovedi jeter je 50-80%. Pri akutni odpovedi jeter se lahko razvije jetrna encefalopatija, ki je redka pri akutnih boleznih jeter, vendar lahko smrtnost doseže 80-90%.

Etiologija in patogeneza

Akutna odpoved jeter se pojavi pri hudih oblikah virusnega hepatitisa A, B, C, D, E, G, zastrupitvah s hepatotropnimi strupi (alkohol, nekatera zdravila, industrijski toksini, mikotoksini in aflatoksini, ogljikov dioksid in itd.). Njegovi vzroki so lahko virusi herpesa, citomegalovirus, virus infekcijske mononukleoze, preprost in herpes zoster, virus Coxsackie, povzročitelj ošpic; septikemija pri jetrnih abscesih. Akutna odpoved jeter je opisana pri toksičnih hepatozah (Reyejev sindrom, stanje po izklopu tankega črevesa), Wilson-Konovalova bolezen, Budd-Chiarijev sindrom.

Budd-Chiarijev sindrom(koda ICD-10 - I82.0) se razvije zaradi progresivnega zoženja ali zaprtja jetrnih ven. Na podlagi tromboflebitisa popkovnične vene in Arantzijevega kanala, ki se izliva v ustje leve jetrne vene, se lahko Budd-Chiarijev sindrom začne že v zgodnjem otroštvu. Posledično se v jetrih razvije stagnacija s stiskanjem jetrnih celic.

Reyejev sindrom(koda ICD-10 - G93.7) - akutna encefalopatija z možganskim edemom in maščobno infiltracijo jeter, ki se pojavi pri prej zdravih novorojenčkih, otrocih in mladostnikih (običajno v starosti 4-12 let), povezana s predhodno virusno okužbo (npr. norice ali gripa tipa A) in jemanje zdravil, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino.

Kronična odpoved jeter je posledica napredovanja kroničnih bolezni jeter (hepatitis, ciroza, maligni tumorji jetra itd.). Glavni etiološki dejavniki so prikazani na sl. 6-17, a.

V osnovi patogeneze odpoved jeter obstajata dva procesa. Prvič, huda distrofija in razširjena nekrobioza hepatocitov povzročita znatno zmanjšanje delovanja jeter. Drugič, zaradi številnih kolateral med portalno in veno cavo, pomemben del absorbiranih strupenih produktov vstopi v velik krog kroženje okoli jeter. Zastrupitev povzročajo nenevtralizirani produkti razgradnje beljakovin, končni produkti presnove (amoniak, fenoli).

nastanek jetrna encefalopatija pri odpovedi jeter je povezana z oslabljeno homeostazo, kislinsko-bazičnim statusom in elektrolitska sestava krvi (respiratorna in presnovna alkaloza, hipokalemija, presnovna acidoza, hiponatremija, hipokloremija, azotemija). Cerebrotoksične snovi vstopajo v sistemski krvni obtok iz prebavil in jeter: aminokisline in njihovi razpadni produkti (amoniak, fenoli, merkaptani); produkti hidrolize in oksidacije ogljikovih hidratov (mlečna, piruvična kislina, aceton); produkti motene presnove maščob; lažni nevrotransmiterji (asparagin, glutamin), ki imajo toksične učinke na centralni živčni sistem. Mehanizem poškodbe možganskega tkiva je povezan z oslabljenim delovanjem astrocitov, ki predstavljajo približno 30% možganskih celic. Astrociti imajo ključno vlogo pri uravnavanju prepustnosti krvno-možganske pregrade, pri zagotavljanju transporta nevrotransmiterjev do možganskih nevronov in pri uničevanju strupene snovi(zlasti amoniak) (slika 6-17, b).

riž. 6-17. Kronična odpoved jeter in jetrna encefalopatija: a - etiologija odpovedi jeter; b - mehanizem nastanka jetrne encefalopatije

izmenjava amoniaka. pri zdravi ljudje V jetrih se amoniak pretvori v sečno kislino v Krebsovem ciklu. Potreben je pri pretvorbi glutamata v glutamin, ki jo posreduje encim glutamat sintetaza. Pri kronični poškodbi jeter se število delujočih hepatocitov zmanjša, kar ustvarja predpogoje za hiperamonijemijo. Ko pride do portosistemskega ranžiranja, amoniak, mimo jeter, vstopi v sistemski krvni obtok - pojavi se hiperamonemija. Amoniak, deluje

v možganih vodi do motenj v delovanju astrocitov, kar povzroča morfološke spremembe v njih. Posledično se pri odpovedi jeter pojavi možganski edem in poveča intrakranialni tlak.

V pogojih ciroze jeter in portosistemskega ranžiranja se poveča aktivnost glutamat sintetaze skeletnih mišic, kjer se začne proces uničenja amoniaka. To pojasnjuje zmanjšanje mišične mase pri bolnikih s cirozo jeter, kar posledično prispeva tudi k hiperamonemiji. V ledvicah potekajo tudi procesi presnove in izločanja amoniaka.

Klinična slika

Klinična slika se kaže z motnjami zavesti in kognitivnih funkcij, zaspanostjo, monotonim govorom, tremorjem in diskordinacijo gibov. Še posebej pomembni znaki so hitro zmanjšanje velikosti jeter, njihovo mehčanje in bolečina pri palpaciji. V tabeli. 6-14 na kratko povzete klinične manifestacije stopenj odpovedi jeter in encefalopatije, razlike med akutno in kronično odpovedjo jeter - v tabeli. 6-15.

Tabela 6-14. Razvrstitev stopenj odpovedi jeter in encefalopatije

Tabela 6-15. Diferencialna diagnoza akutne in kronične odpovedi jeter

Pred jetrno komo pride do splošne ekscitacije, ki se spremeni v zatiranje zavesti: omamljenost in omamljenost, nato pride do njegove popolne izgube. Pojavijo se meningealni fenomeni, patološki refleksi (prijemalni, sesalni), nemir, konvulzije. Dihanje postane aritmično, kot Kussmaul ali Cheyne-Stokes. Pulz majhen, nepravilen. Iz ust in iz

koža oddaja vonj po jetrih (feetor hepatica), zaradi sproščanja metil merkaptana; povečanje zlatenice in hemoragičnega sindroma, povečanje ascitesa, hipoproteinemičnega edema (slika 6-18, a). Klinične manifestacije dekompenzirane in terminalne stopnje so jasno prikazane na sl. 6-18, Gd. Izraz »maligna oblika« (najhujša oblika) se nanaša na kvalitativno novo klinično stanje, ki se pojavi pri bolnikih z virusnim hepatitisom B, če se pri njih pojavi masivna ali submasivna nekroza jeter.

riž. 6-18. Okvara jeter: a - klinične manifestacije; a in b - dekompenzirana stopnja; c - končna stopnja ("plavajoča zrklo»); d - jetrna koma

V naslednjih 2-3 dneh se razvije globoka jetrna koma. Včasih se pojavi koma, mimo stopnje vznemirjenja.

Diagnostika

Izvedite laboratorijske in instrumentalne študije.

IN splošna analiza v krvi so odkrili anemijo, levkocitozo, trombocitopenijo, povečano ESR.

V biokemični študiji se diagnosticirajo bilirubinemija, azotemija, hipoalbuminemija, hipoholesterolemija, povečajo se ravni ALT, AST, alkalne fosfataze, zmanjšajo se ravni fibrinogena, kalija, natrija, protrombinskega indeksa, opazimo presnovno acidozo.

Ultrazvok, CT jeter razkrivajo spremembo velikosti in strukture jetrnega parenhima.

Patomorfologija

Morfološke spremembe v jetrih prizadenejo vse njegove tkivne komponente: parenhim, retikuloendotel, stromo vezivnega tkiva in v manjši meri žolčevod.

Razlikovati tri možnosti akutna oblika bolezni:

Akutna ciklična oblika;

Holestatski (periholangiolitični) hepatitis;

Masivna nekroza jeter.

Resnost morfoloških sprememb je odvisna od resnosti in etiologije bolezni (slika 6-19, a, b). Na vrhuncu bolezni prevladujejo alternativni, eksudativni procesi, v obdobju okrevanja pa prevladujejo procesi proliferacije in regeneracije.

riž. 6-19. Nekroza jeter, makro- in mikropreparati: a - etiologija ni znana; b - adenovirusna etiologija; c - χ 250; d - χ 400 (barvanje s hematoksilin-eozinom)

Pri holestatskem (periholangiolitičnem) hepatitisu morfološke spremembe zadevajo predvsem intrahepatične žolčevode (holangiolitis in periholangiolitis).

Nekroza jeter je skrajna stopnja sprememb v jetrih, ki je lahko masivna, ko umre skoraj celoten jetrni epitelij ali se ohrani nepomembna meja celic vzdolž periferije lobulov ali submasivna, pri kateri je večina hepatocitov podvržena nekrobiozi, predvsem v središču lobulov (sl. 6-19, c, d).

Diferencialna diagnoza

Za namene diferencialne diagnoze je treba izključiti ekstrahepatične vzroke simptomov iz CNS. Raven amoniaka v krvi določimo ob sprejemu v bolnišnico bolnika s cirozo jeter in znaki okvare CNS. V zgodovini bolnika je treba ugotoviti prisotnost takih patoloških stanj, kot so presnovne motnje, krvavitve iz prebavil, okužbe in zaprtje.

Če se pojavijo simptomi jetrne encefalopatije, se diferencialna diagnoza opravi z boleznimi, ki vključujejo naslednje.

Intrakranialna patološka stanja: subduralni hematom, intrakranialna krvavitev,

možganska kap, možganski tumor, možganski absces.

Okužbe: meningitis, encefalitis.

Metabolična encefalopatija, ki se je razvila v ozadju hipoglikemije, elektrolitske motnje, uremija.

Hiperamonemija, ki jo povzročajo prirojene anomalije urinarnega trakta.

Toksična encefalopatija, ki jo povzroča alkohol akutna zastrupitev, Wernickejeva encefalopatija.

Toksična encefalopatija, ki se je pojavila med jemanjem zdravil: sedativov in antipsihotikov, antidepresivov, salicilatov.

Postkonvulzivna encefalopatija.

Zdravljenje

Zdravljenje je sestavljeno iz omejevanja količine beljakovin v prehrani, imenovanja laktuloze. Bolniki z jetrno encefalopatijo so kandidati za presaditev jeter.

V kompleksu medicinski ukrepi odpoved jeter, obstajajo stopnje (slika 6-20), pa tudi osnovna (standardna) terapija in številna bolj radikalna sredstva, namenjena čiščenju telesa strupenih produktov presnovnih motenj, pa tudi zamenjava (začasna ali trajna) funkcij prizadetih jeter.

Osnovna terapija akutna odpoved jeter je namenjena popravljanju elektrolitov, energijskega ravnovesja, kislinsko-baznega stanja, vitaminov in kofaktorjev, motenj koagulacijskega sistema krvi, hemocirkulacije, odprave hipoksije, preprečevanja zapletov, preprečevanja absorpcije produktov gnitja iz črevesja. Osnovna terapija vključuje tudi uporabo glukokortikoidov.

Splošna načela vodenja bolnika z akutno odpovedjo jeter

Individualno delovno mesto medicinske sestre.

Vsako uro spremljajte izločanje urina, glukozo v krvi in ​​vitalne znake.

riž. 6-20. Faze zdravljenja jetrne encefalopatije

Kontrola kalija v krvnem serumu 2-krat na dan.

Krvni test, določanje vsebnosti kreatinina, albumina, ocena koagulograma dnevno.

Preprečevanje preležanin.

Splošna načela vodenja bolnika s kronično odpovedjo jeter

Aktivno spremljanje bolnikovega stanja ob upoštevanju resnosti simptomov encefalopatije.

Dnevno tehtanje bolnika.

Dnevna ocena ravnovesja popitih in izločenih tekočin na dan.

Dnevno določanje krvnih preiskav, elektrolitov, kreatinina.

Določitev 2-krat na teden vsebnosti bilirubina, albumina, aktivnosti AST, ALT, alkalne fosfataze.

Koagulogram, vsebnost protrombina.

Ocena potrebe in možnosti presaditve jeter v končni fazi jetrne ciroze.

Zdravljenje jetrne encefalopatije

Odprava provocirajočih dejavnikov.

Ustavite krvavitev iz prebavil.

Zatiranje rasti proteolitske mikroflore v debelem črevesu in zdravljenje nalezljivih bolezni.

Normalizacija elektrolitskih motenj.

Zmanjšanje stopnje hiperamonemije:

a) zmanjšanje amonijakogenega substrata:

Čiščenje gastrointestinalnega trakta (sifonski klistir, odvajala);

Zmanjšan vnos beljakovin;

b) vezava amoniaka v krvi:

ornitin (hepa-merz*);

c) zatiranje tvorbe amoniaka:

Antibiotiki širok razpon dejanja;

Zakisanje črevesne vsebine z laktulozo. Za zmanjšanje ravni amoniaka se priporoča klistiranje.

ali uporaba odvajal za odvajanje blata vsaj 2-krat na dan. V ta namen je predpisana laktuloza (Normaze *, dufalac *) v sirupu, 20-50 ml peroralno vsako uro do pojava driske, nato 15-30 ml 3-4 krat na dan. Za uporabo v klistirju se do 300 ml zdravila razredči v 500-700 ml vode.

Pred odpustom bolnika iz bolnišnice je treba odmerek laktuloze zmanjšati na 20-30 ml ponoči z možno naknadno prekinitvijo v ambulantni fazi.

TO radikalne metode zdravljenja vključujejo naslednje ukrepe za obsežno odstranitev strupenih produktov iz bolnikove krvi.

nadzorovana hemodilucija.

Plazmafereza.

Izmenjava transfuzije.

Začasna (ali trajna) zamenjava pacientovih jeter z zunajtelesno povezavo kseno-jeter (svinjska), navzkrižna cirkulacija.

Hetero- in ortotopna presaditev jeter.

Preprečevanje

Najboljši način za preprečevanje odpovedi jeter je preprečevanje tveganja za razvoj ciroze ali hepatitisa. To zahteva specifično imunizacijo, skladnost je pomembna Zdrav način življenjaživljenje, pravila osebne higiene, dietna terapija.

Uvedba specifičnega imunoglobulina v primeru nenamerne transfuzije okužene krvi in ​​ob rojstvu otroka pri materi - nosilki HBsAg ali bolniku s hepatitisom B bo omogočila pasivno imunizacijo. Aktivna imunizacija - cepljenje otroka prvi dan po rojstvu, necepljenih otrok vseh starosti, pa tudi oseb iz rizičnih skupin: poklicnih (zdravnikov, nujnih delavcev, vojske itd.), oseb na programski hemodializi itd. (revakcinacija vsakih 7 let). Cepljenje proti virusnemu hepatitisu B ščiti pred okužbo s hepatitisom D.

Napoved

Ko se odpravi vzrok odpovedi jeter, se lahko zmanjšajo manifestacije jetrne encefalopatije. Kronična jetrna koma je usodna, vendar je pri akutni hepatocelularni insuficienci včasih možno okrevanje. Z razvojem jetrne encefalopatije lahko umrljivost doseže 80-90%.

ZDRAVNIKU lahko zastavite vprašanje in prejmete BREZPLAČEN ODGOVOR tako, da izpolnite poseben obrazec na NAŠEM STRANI, na tej povezavi >>>

Koda ICD: B19

Virusni hepatitis, neopredeljen

Virusni hepatitis, neopredeljen

• Išči po ClassInform

Iščite v vseh klasifikatorjih in imenikih na spletni strani KlassInform

Iskanje po TIN

• OKPO po TIN

Poiščite kodo OKPO po TIN

OKTMO po TIN

Poiščite kodo OKTMO po TIN

OKATO od TIN

Išči kodo OKATO po TIN

OKOPF po TIN

Poiščite kodo OKOPF po TIN

OKOGU po TIN

Išči kodo OKOGU po TIN

OKFS po TIN

Poiščite kodo OKFS po TIN

OGRN po TIN

Iskanje PSRN po TIN

Poiščite TIN

Poiščite TIN organizacije po imenu, TIN IP po polnem imenu

Preverjanje nasprotne stranke

• Preverjanje nasprotne stranke

Informacije o nasprotnih strankah iz baze podatkov Zvezne davčne službe

Pretvorniki

• OKOF do OKOF2

Prevod kode OKOF klasifikatorja v kodo OKOF2

OKDP v OKPD2

Prevod kode klasifikatorja OKDP v kodo OKPD2

OKP v OKPD2

Prevod kode OKP klasifikatorja v kodo OKPD2

OKPD v OKPD2

Prevod šifre OKPD klasifikatorja (OK 034-2007 (KPES 2002)) v šifro OKPD2 (OK 034-2014 (KPE 2008))

OKUN v OKPD2

Prevod kode klasifikatorja OKUN v kodo OKPD2

OKVED v OKVED2

Prevod kode klasifikatorja OKVED2007 v kodo OKVED2

OKVED v OKVED2

Prevod kode klasifikatorja OKVED2001 v kodo OKVED2

OKATO v OKTMO

Prevod kode klasifikatorja OKATO v kodo OKTMO

TN VED v OKPD2

Prevod kode TN VED v kodo klasifikatorja OKPD2

OKPD2 v TN VED

Prevod kode klasifikatorja OKPD2 v kodo TN VED

OKZ-93 in OKZ-2014

Prevod šifre klasifikatorja OKZ-93 v šifro OKZ-2014

Spremembe klasifikatorja

• Spremembe 2018

Vir sprememb klasifikatorja, ki so začele veljati

Vse ruski klasifikatorji

• Klasifikator ESKD

Vseruski klasifikator izdelkov in projektne dokumentacije OK 012-93

OKATO

Vseruski klasifikator predmetov upravno-teritorialne delitve OK 019-95

OK

Vseruski klasifikator valut OK (MK (ISO 4217) 003-97) 014-2000

OKVGUM

Vseruski klasifikator vrst tovora, embalaže in embalažnih materialov OK 031-2002

OKVED

All-Russian klasifikator gospodarskih dejavnosti OK 029-2007 (NACE Rev. 1.1)

OKVED 2

Vseslovenska klasifikacija gospodarskih dejavnosti OK 029-2014 (NACE REV. 2)

OCGR

Vse-ruski klasifikator hidroenergetskih virov OK 030-2002

OKEI

All-Russian klasifikator merskih enot OK 015-94 (MK 002-97)

OKZ

Vseslovenski klasifikator poklicev OK 010-2014 (MSKZ-08)

OK

Vseruski klasifikator informacij o prebivalstvu OK 018-2014

OKISZN

Vse ruski klasifikator informacij o socialno varstvo prebivalstvo. OK 003-99 (velja do 01.12.2017)

OKISZN-2017

Vseslovenski klasifikator informacij o socialni zaščiti prebivalstva. OK 003-2017 (velja od 01.12.2017)

OKNPO

Vse-ruski klasifikator osnovnih poklicno izobraževanje OK 023-95 (velja do 01.07.2017)

OKOGU

Vseruski klasifikator državnih organov OK 006 - 2011

v redu v redu

All-Russian klasifikator informacij o vse-ruskih klasifikatorjih. OK 026-2002

OKOPF

Vseruski klasifikator organizacijskih in pravnih oblik OK 028-2012

OKOF

Vseslovenski klasifikator osnovnih sredstev OK 013-94 (velja do 01.01.2017)

OKOF 2

Vseslovenski klasifikator osnovnih sredstev OK 013-2014 (SNA 2008) (velja od 01.01.2017)

OKP

All-ruski klasifikator izdelkov OK 005-93 (velja do 01.01.2017)

OKPD2

Vseruski klasifikator izdelkov po vrsti gospodarske dejavnosti OK 034-2014 (KPES 2008)

OKPDTR

Vseslovenski klasifikator poklicev delavcev, položajev zaposlenih in plačnih kategorij OK 016-94

OKPIiPV

Vseslovenski klasifikator mineralov in podzemne vode. OK 032-2002

OKPO

Vseslovenski klasifikator podjetij in organizacij. OK 007–93

v redu

All-Russian klasifikator standardov OK (MK (ISO / infko MKS) 001-96) 001-2000

OKSVNK

Vseruski klasifikator specialnosti z visoko znanstveno kvalifikacijo OK 017-2013

OKSM

Vseruski klasifikator držav sveta OK (MK (ISO 3166) 004-97) 025-2001

OK TOREJ

All-Russian klasifikator posebnosti v izobraževanju OK 009-2003 (velja do 01.07.2017)

OKSO 2016

All-Russian klasifikator posebnosti v izobraževanju OK 009-2016 (velja od 01.07.2017)

OKTS

Vseslovenski klasifikator transformacijskih dogodkov OK 035-2015

OKTMO

Vseslovenski klasifikator ozemelj občine OK 033-2013

OKUD

Vseruski klasifikator upravljavske dokumentacije OK 011-93

OKFS

Vseruski klasifikator oblik lastništva OK 027-99

OKER

Vseslovenski klasifikator gospodarskih regij. OK 024-95

OKUN

Vse ruski klasifikator javnih storitev. OK 002-93

TN VED

Blagovna nomenklatura zunanje gospodarske dejavnosti (TN VED EAEU)

Klasifikator VRI ZU

Klasifikator vrst dovoljene rabe zemljišč

KOSGU

Klasifikator transakcij države

FKKO 2016

Zvezni klasifikacijski katalog odpadkov (velja do 24.06.2017)

FKKO 2017

Zvezni klasifikacijski katalog odpadkov (velja od 24.06.2017)

BBC

Mednarodni klasifikatorji

Univerzalni decimalni klasifikator

ICD-10

Mednarodna klasifikacija bolezni

ATX

Anatomsko terapevtsko kemijska klasifikacija zdravil (ATC)

MKTU-11

Mednarodna klasifikacija blaga in storitev 11. izdaja

MKPO-10

Mednarodna klasifikacija industrijskega oblikovanja (10. izdaja) (LOC)

Referenčne knjige

Enotni tarifni in kvalifikacijski imenik del in poklicev delavcev

EKSD

Enotni imenik kvalifikacij delovnih mest vodij, strokovnjakov in zaposlenih

poklicnih standardov

2017 Priročnik o poklicnih standardih

Opisi delovnih mest

Vzorci opisov delovnih mest ob upoštevanju poklicnih standardov 2016-2017

GEF

Zvezna država izobrazbeni standardi 2017-2018

Službe

Vseslovenska zbirka prostih delovnih mest Delo v Rusiji

Kataster orožja

Državni kataster civilnega in službenega orožja ter nabojev zanj

Koledar 2017

Koledar proizvodnje za leto 2017

Koledar 2018

Koledar proizvodnje za leto 2018

Koda ICD 10 hepatitis

Sofosbuvir + Daklatasvir

Dostava v regije Ruske federacije in Belorusije - 3 dni brez predplačila

koda virusnega hepatitisa C 10

dobrodošli Na vaše vprašanje je samo en odgovor. Ključ do hitre in popolne odprave hepatitisa C je odobreno in certificirano generično zdravilo. zadnja generacija Lesovir-C, ki ga je razvilo podjetje Beximco Pharmaceuticals LTD v Bangladešu. 1. (najpogostejši v Rusiji), 2. in 6. genotip, pa tudi 3. - po neuradnih podatkih je mogoče zdraviti. Možnost ozdravitve je 98 %, kar potrjujejo rezultati raziskav. Vsi ostali »indijski generiki«, ki se danes »prodajajo«, še niso izdani, ampak le napovedani, kar je lahko preveriti. Zdaj se zdravilo proizvaja samo v Bangladešu. Prednosti Lesovir-S: 1. Že obstaja; 2. Nizka cena(desetkrat cenejši od evropskih analogov); 3. Večina visokozmogljivo zdravilo (vsa zdravila, ki se prodajajo v Rusiji, dajejo le 50% možnosti, in to je v najboljšem primeru); 4. Ne zahteva kombinacij z drugimi zdravili; 5. nizka toksičnost; 6. Praktično brez stranskih učinkov; 7. Kratek "tečaj" - več let ni treba jemati zdravil; 8. izdelek je odobren in certificiran; 9. Vse informacije o njem je enostavno najti v odprtih virih. Preverite, preverite in se vrnite. koda virusnega hepatitisa C 10 Lesovir-S je očitna rešitev. Naše izkušnje na trgu farmacevtske industrije najboljših certificiranih generikov so že več kot 8 let. Naše podjetje vam bo pomagalo pri pošiljanju zdravila kamor koli na svetu. Pisarna podjetja se nahaja v Daki (Bangladeš), v bližini proizvodnega obrata, kar vam omogoča ohranjanje dampinških cen. Če najdete cenejši Lesovir-S pri zanesljivem dobavitelju, nam le sporočite - naša cena bo vedno nižja. Delamo z garancijo - denar po prejemu blaga: tako se po našem mnenju določa zanesljivost. Vse težave z dostavo vedno rešimo v korist naročnika. Naše podjetje daje stoodstotno možnost. Če imate kakršna koli vprašanja - nas pokličite na navedeno telefonsko številko ali uporabite obrazec za povratne informacije, takoj vas bomo kontaktirali. In na vaše vprašanje koda virusnega hepatitisa C 10. obstaja samo en odgovor in ta odgovor ste že našli. Varen si.

Pričakovana življenjska doba pri kroničnem hepatitisu C

V enaindvajsetem stoletju je medicina dosegla novo raven - številne neugodne razmere je mogoče premagati že na samem začetku razvoja zahvaljujoč izumu različnih zdravil in metod. Vendar to na žalost ne velja za bolezni jeter - še vedno zasedajo eno od prvih mest na seznamu najpogostejših patologij v človeški populaciji. Po statističnih podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je danes na planetu bolnih ali nosilcev kroničnega virusnega hepatitisa več kot dve milijardi ljudi. Glede na neizogibno naraščajočo hitrost, s katero se patogen širi, so to resnično zastrašujoče številke. Infekcijska okvara jeter ne prizadene le določenega bolnika, temveč je obsežen problem zdravstvenega sektorja in gospodarstva številnih držav – zlasti tistih, kjer se razvijajo programi socialne podpore bolnikom. V tem članku boste izvedeli, kaj je kronični hepatitis C, zakaj se šteje za tako nevarnega - in kateri načini za premagovanje bolezni so priznani kot najučinkovitejši.

Virusne lezije jeter, tako kot vse druge nalezljive bolezni, imajo pomembno značilnost - vedno imajo patogen, katerega prisotnost je mogoče preveriti z laboratorijske metode. To omogoča ne le vzpostavitev natančne diagnoze, temveč tudi izbiro specifičnega, tako imenovanega etiotropnega zdravljenja. Kronični hepatitis C (C, HCV) se razvije, ko je oseba okužena z virusom, ki vsebuje RNA (ribonukleinsko kislino) v genomu. V mednarodni klasifikaciji bolezni (ICD-10) ima oznako B18.2.

Okužba se ne manifestira takoj - bolnik lahko prve simptome občuti mesece in leta po prodiranju nevarnega povzročitelja v telo. Pri mnogih ljudeh ga odkrijejo že v fazi ciroze - zaradi tega se hepatitis C imenuje "nežni morilec", saj v fazi poznih sprememb človeka ni več mogoče pozdraviti. Hkrati bolezen jeter ne povzroča le prisotnost virusnih delcev v njenih celicah (hepatocitih). Poleg njihovega neposrednega vpliva opazimo tudi agresivno reakcijo imunskega sistema, kar vodi do stalnega uničenja funkcionalnih enot organa in aktivnega vnetnega procesa.

Simptomi kroničnega hepatitisa C

Za bolezen je značilno dolgo latentno obdobje, v katerem se okužena oseba ne pritožuje nad ničemer; včasih ga motijo ​​splošni znaki - utrujenost, šibkost. So prehodni in prenehajo sami od sebe. Ljudje s kroničnim hepatitisom C živijo mesece, leta in celo desetletja, ne da bi vedeli za okužbo.

Tipične manifestacije

To je skupina znakov, katerih pojav jasno kaže na prisotnost poškodbe jeter:

1. Slabost, bruhanje, pomanjkanje apetita.
2. Povečanje jeter, občutek teže v trebuhu.
3. Zatemnitev urina, siva barva iztrebkov.
4. Ikterična obarvanost kože različnih stopenj intenzivnosti, srbenje
5. Bolečine v sklepih, mišicah in tudi v desnem zgornjem kvadrantu trebuha.

Ti simptomi se razvijajo postopoma.

Tvorba ciroze (gosta vlaknasta vozlišča v jetrih) traja drugačen čas, potem pa se simptomi kroničnega hepatitisa C pridružijo izčrpanosti - bolnik izgubi težo, trpi zaradi stalne slabosti, teže v trebuhu.

Portalna hipertenzija, ki jo povzroča visok krvni pritisk v portalni veni, - prinaša takšno manifestacijo kot razširjeno (razširjeno) vensko mrežo na trebuhu. To je enostavno videti z vizualnim pregledom. Poleg tega se poveča premer lumna žil požiralnika in želodca, vendar je za potrditev potrebna (FGDS), med katero se ti oddelki pregledajo s pomočjo fleksibilne optične cevi-endoskopa. V trebušni votlini se določi serozni izliv (ascites).

Atipične manifestacije

Lahko jih imenujemo tudi splošne, nespecifične - dopolnjujejo objektivno sliko, opisano v prejšnjem razdelku, vendar jih hkrati ni mogoče pripisati le simptomom, povezanim s poškodbo jeter. Za kronični virusni hepatitis C so značilni znaki, kot so:

• utrujenost tudi pri majhnem fizičnem naporu;
• stalna šibkost, razdražljivost, živčnost, depresivno razpoloženje;
• dolgotrajno vztrajno zvišanje telesne temperature brez objektivnih razlogov.

Utrujenost je mogoče zaznati kot posledico dnevne obremenitve in pogosto ostane neopažena - začne se ocenjevati kot simptom patologije šele po razvoju značilnega kompleksa manifestacij. Vročina je običajno subfebrilna (znotraj 37,1–37,9 ° C). V anamnezi so pogosto zabeležene depresivne motnje.

Kako se prenaša kronični hepatitis C?

Bolezen spada v skupino transfuzijskih patologij jeter. Pred nekaj desetletji patogen, ki ga povzroča, sploh ni bil sumljiv. Kri, pripravljena za transfuzijo, ni bila testirana in veliko ljudi, ki so potrebovali ta postopek, je bilo okuženih. Vendar to ni edini način distribucije; Glavni mehanizmi okužbe vključujejo več skupin:

• parenteralno (stik poškodovane kože ali sluznice s pacientovo krvjo med hemotransfuzijo, stik z njenimi ostanki na instrumentih za medicinske postopke, kozmetične manipulacije, injekcije);
• spolno (spolni stik brez zaščite s kondomom);
• navpično (okužba otroka v maternici ali med prehodom skozi porodni kanal bolne ženske).

Kako se kronični virusni hepatitis C prenaša s stikom? Širjenje v družini ali ožjem kolektivu je možno, če si ljudje z bolnikom delijo isto zobno ščetko, jedilni pribor ob prisotnosti ran v ustni votlini.

Poljub je nevaren, če je ustna sluznica obeh partnerjev vsaj minimalno poškodovana.

Kako dolgo živijo ljudje s kroničnim hepatitisom C?

To je v veliki meri odvisno od prisotnosti dodatnih bolezni jeter, ki lahko pospešijo razvoj zapletov, pa tudi posameznih značilnosti bolnikovega telesa. Z uvedbo sodobnih zdravil (do stopnje tvorbe ciroze) je napoved razmeroma ugodna - oseba lahko živi še nekaj desetletij, do visoke starosti.

Virusni hepatitis NOS

V Rusiji Mednarodna klasifikacija bolezni 10. revizija ( ICD-10) je sprejet kot enoten regulativni dokument za obračunavanje obolevnosti, razlogov za prijavo prebivalstva v zdravstvene ustanove vseh oddelkov in vzrokov smrti.

ICD-10 uveden v zdravstveno prakso po vsej Ruski federaciji leta 1999 z odredbo ruskega ministrstva za zdravje z dne 27. maja 1997. št.170

SZO načrtuje objavo nove revizije ICD v letih 2017–2018.

Spremembe in dopolnitve ICD-10, ki jih je WHO uvedla do danes.

Koda micb akutni hepatitis neopredeljen micb 10

Za zdravljenje jeter naši bralci uspešno uporabljajo Leviron Duo. Glede na priljubljenost tega orodja smo se odločili, da vam ga predstavimo.
Preberite več tukaj…

ICD je klasifikacijski sistem za različne bolezni in patologije.

Odkar ga je sprejela svetovna skupnost v začetku 20. stoletja, je šel skozi 10 revizij, tako da se trenutna različica imenuje ICD 10. Za udobje avtomatizacije obdelave bolezni so šifrirani s kodami, ki poznajo načelo oblikovanja, je enostavno najti katero koli bolezen. Torej, vse bolezni prebavnega sistema se začnejo s črko "K". Naslednji dve števki označujeta določen organ ali njihovo skupino. Na primer, bolezen jeter se začne s kombinacijami K70–K77. Nadalje, odvisno od vzroka, ima lahko ciroza kodo, ki se začne s K70 (alkoholna bolezen jeter) in K74 (fibroza in ciroza jeter).

Z uvedbo ICD 10 v sistem zdravstvene ustanove, se je oblikovanje bolniške odsotnosti začelo izvajati po novih pravilih, ko se namesto imena bolezni piše ustrezna šifra. To poenostavlja statistično računovodstvo in omogoča uporabo računalniške tehnologije za obdelavo nizov podatkov tako na splošno kot za različne vrste bolezni. Takšna statistika je potrebna za analizo obolevnosti na ravni regij in držav, pri razvoju novih zdravil, določanju obsega njihove proizvodnje itd. Da bi razumeli, s čim je oseba bolna, je dovolj, da primerjate vpis na bolniškem dopustu z zadnjo izdajo klasifikatorja.

Razvrstitev ciroze

Ciroza je kronična bolezen jeter, za katero je značilna njena insuficienca zaradi degeneracije tkiva. Ta bolezen je nagnjena k napredovanju in se od drugih bolezni jeter razlikuje po nepovratnosti. Najpogostejša vzroka za cirozo sta alkohol (35–41 %) in hepatitis C (19–25 %). Po ICD 10 cirozo delimo na:

• K70.3 - alkoholik;
• K74.3 - primarni žolčnik;
• K74.4 - sekundarni žolčnik;
• K74.5 - žolčnik, neopredeljen;
• K74.6 - drugačen in nedoločen.

Alkoholna ciroza

Ciroza jeter, ki jo povzroča alkohol, ima v ICD 10 oznako K70.3. Posebej je bila opredeljena v skupini ločenih bolezni, katerih glavni vzrok je etanol, katerega škodljivi učinek ni odvisen od vrste pijače in je določen le z njegovo količino v njih. Zato bo velika količina piva naredila enako škodo kot manjša količina vodke. Za bolezen je značilno odmiranje jetrnega tkiva, ki se spremeni v brazgotine v obliki majhnih vozlov, medtem ko je njegova pravilna struktura motena in lobuli so uničeni. Bolezen vodi v dejstvo, da telo preneha normalno delovati in telo zastrupijo s produkti razpada.

Primarna biliarna ciroza

Primarna biliarna ciroza je imunsko pogojena bolezen jeter. Po ICD 10 ima oznako K74.3. Vzroki avtoimunska bolezen ni nameščeno. Ko se pojavi imunski sistem se začne boriti z lastne celicežolčnih vodov jeter, jih poškoduje. Žolč začne stagnirati, kar vodi do nadaljnjega uničenja tkiv organa. Najpogosteje ta bolezen prizadene ženske, večinoma 40-60 let. Bolezen se manifestira srbenje kože, ki se občasno stopnjuje, kar vodi do krvavečih prask. Ta ciroza, tako kot večina drugih vrst bolezni, zmanjšuje zmogljivost in povzroča depresivno razpoloženje in pomanjkanje apetita.

Sekundarna biliarna ciroza

Sekundarna biliarna ciroza se pojavi zaradi delovanja žolča, ki se kopiči v organu in ga ne more zapustiti. Po ICD 10 ima oznako K74.4. Vzrok obstrukcije žolčnih vodov so lahko kamni ali posledice operacije. Takšna bolezen zahteva kirurški poseg za odpravo vzrokov zapore. Zamuda bo povzročila nadaljevanje uničujočega učinka žolčnih encimov na jetrno tkivo in razvoj bolezni. Moški obolevajo za to vrsto bolezni dvakrat pogosteje, običajno med 25. in 50. letom, pojavlja pa se tudi pri otrocih. Razvoj bolezni najpogosteje traja od 3 mesecev do 5 let, odvisno od stopnje obstrukcije.

Biliarna ciroza, neopredeljena

Beseda žolčnik izvira iz latinske besede bilis, kar pomeni žolč. Zato se ciroza, povezana z vnetnimi procesi v žolčnih kanalih, stagnacijo žolča v njih in njegovim vplivom na jetrna tkiva, imenuje žolčnik. Če pa nima zaščitni znaki primarna ali sekundarna, potem jo po ICD 10 uvrščamo med biliarno neopredeljeno cirozo. Vzrok za te vrste bolezni so lahko različne okužbe in mikroorganizmi, ki povzročajo vnetje intrahepatičnega žolčnega trakta. V 10. izdaji klasifikatorja ima taka bolezen oznako K74.5.

Druga in neopredeljena ciroza

Bolezni, ki po etiologiji in kliničnih znakih ne sovpadajo s prej navedenimi, se po ICD 10 dodeli splošna koda K74.6. Dodajanje novih številk vanj omogoča njihovo nadaljnjo klasifikacijo. Tako je bila nedoločena ciroza v 10. izdaji klasifikatorja dodeljena koda K74.60, druga pa K74.69. Slednji pa so lahko:

Kronični virusni hepatitis (B18)

Hepatitis B (virusni) NOS

V praksi dodelite naslednje sorte nevirusna bolezen

Trenutno se etiologija vsakega od teh patogenov podrobno preučuje. V vsaki sorti bolezni so bili najdeni genotipi - podvrste virusov. Njihovo značilne značilnosti vedno ima vsak od njih.

Najmanj nevarna sta virusa A in E. Takšna povzročitelji okužb se prenašajo z okuženo pijačo in hrano, umazanimi rokami. Mesec ali en in pol je obdobje zdravljenja teh vrst zlatenice. Najnevarnejša sta virusa B in C. Ti zahrbtni povzročitelji zlatenice se prenašajo spolno, pogosteje pa prek krvi.

To vodi do razvoja hudega kroničnega hepatitisa B (koda ICD-10 B18.1). Virusna zlatenica C (CVHC) je pogosto asimptomatska do starosti 15 let. Destruktivni proces se postopoma pojavi v telesu bolnika s kroničnim hepatitisom C (koda ICD B18.2). Hepatitis, neopredeljen, traja najmanj šest mesecev.

Če se patološki vnetni proces razvija več kot 6 mesecev, se diagnosticira kronična oblika bolezni. pri čemer klinična slika ni vedno izrazit. Kronični virusni hepatitis poteka postopoma. Ta oblika pogosto vodi v razvoj ciroze jeter, če se ne zdravi pravilno. Opisani organ pacienta se poveča, opazimo pojav njegove bolečine.

Mehanizem in simptomi razvoja bolezni

Glavne večnamenske jetrne celice so hepatociti, ki imajo pomembno vlogo pri delovanju te eksokrine žleze. Prav oni postanejo tarča virusov hepatitisa in jih prizadenejo povzročitelji bolezni. Razvijajo se funkcionalne in anatomske poškodbe jeter. To vodi do resnih motenj v telesu pacienta.

Hitro razvijajoči se patološki proces je akutni hepatitis, ki je v mednarodna klasifikacija bolezni desete revizije pod naslednjimi šiframi:

• akutna oblika A - B15;
• akutna oblika B - B16;
• akutna oblika C - B17.1;
• akutna oblika E - B17.2.

Za krvni test je značilno visoko število jetrnih encimov, bilirubina. V kratkem času se pojavi zlatenica, bolnik razvije znake zastrupitve telesa. Bolezen se konča z okrevanjem ali kronizacijo procesa.

Klinične manifestacije akutne oblike bolezni:

Nevarnost virusne zlatenice

Od vseh patologij hepatobiliarnega sistema virusna vrsta bolezni najpogosteje vodi do razvoja raka jeter ali ciroze.

Zaradi nevarnosti nastanka slednjega je še posebej nevaren hepatitis. Zdravljenje teh patologij je zelo težko. Pogosto opazimo smrt v primeru virusnega hepatitisa.