Statistika zadnjih let kaže, da se pogostost primerov sepsa in njenih zapletov ne zmanjša, kljub uvedbi sodobnih metod kirurškega in konzervativna obravnava in uporabo najnovejših antibakterijskih sredstev.

Analiza pojavnosti sepsa v velikih ameriških centrih je pokazala, da je pogostost razvoja težkih sepsijev 3 primere na 1000 prebivalcev ali 2,26 primera na 100 hospitalizacije. 51,1% bolnikov je bilo hospitalizirano v ločitvi intenzivne terapije.

Nacionalni center Zdravstvena statistika ZDA je objavila veliko retrospektivno analizo, v skladu s katerim je bilo v 22-letnemu opazovalnem obdobju registriranih 10 milijonov sepsijev. Sepsa je bila 1,3% vseh razlogov za bolnišnično zdravljenje. Incidenca sepsa se je povečala 3-krat od 1979 do 2000 - od 83 do 240 primerov na 100.000 prebivalcev na leto.

Opozoriti je treba, da je od devetdesetih let prejšnjega stoletja nagnjena k povečanju deleža gramov-negativnih mikroorganizmov kot najpogostejšega vzroka SEPSS-a.

Prej je bilo verjel, da je sepsa problem pretežno kirurških bolnišnic. Toda distribucija nerodnih okužb, uporaba invazivnih metod raziskav in spremljanje stanja bolnika, povečanje števila bolnikov z imuno pomanjkljivostjo navaja, razširjeno uporabo citostatikov in imunosupressov, povečanje števila zmesi privedlo do Povečanje pogostosti sepse pri bolnikih iz ne-kirurških vej.

Obstoječe sodobne teorije razvoja septičnega postopka ne omogočajo razkrivanja vseh raznolikost narave in mehanizmov za razvoj tega procesa. Hkrati dopolnjujejo naše razumevanje tega kompleksnega kliničnega in patogenetskega procesa.

Tradicionalni pristop k problemu sepse z vidika infektivnosti je podatki, ki jih predstavi V.G. Bolaroshvili. Pod sepso razumemo neinzološko samostojne nalezljive bolezni, za katere je značilna različna etiološka sredstva, ki se kažejo bacteremije in maligni (aciklični) tok zaradi imunosupresije . Aciklična narava bolezni, ki je ena od določanja dejavnikov, ker Večina "klasičnih" nalezljivih bolezni (trebušne typhoide, bruceloza, leptospiroza, posilstva tifroidov in drugih) nadaljuje z bacteremijo, vendar niso sepse in imajo ciklični tok z naknadnim okrevanjem.

Po mnenju A.V. Za Cinling, Sepsis so značilni splošni in zasebni klinični in klinični in anatomski znaki, tj. Prisotnost bakterij, septikemije, septikopemije, vhodnih vrat in generatizacije okužbe.

Osrednji vidik v teoriji sepse je bil vedno interakcija mikro in makroorganizma. Zato je za sepso, so raznovrstne gamma mikrobiološki dejavniki, ki je v večini primerov predstavniki neobvezne flore odprtih votlin človeškega telesa. Hkrati se bacteremija pri Sepsisu ne razlikuje od tega z "klasičnimi" nalezljivimi boleznimi. Ni bilo ugotovljeno, da imajo verodostojni agenti Sepsis posebne virulentne lastnosti. Večinoma so predstavniki izbirne flore človeškega telesa, zato nimajo izrazite imunogenosti. To pojasnjuje acikličnost in smrtnost. klinični tok sepsa.

Od leta 1992 se je Sepsis začela obravnavati v tesni povezavi s sistemskim sindromom odziva na sistem (CBE) - nespecifična reakcija imunskega sistema na nalezljiv patogen ali poškodbe (kosti R.C. 1992). Tako je CBO patološki pogoj zaradi ene od oblik kirurške okužbe in / ali poškodbe tkiva ne-nalezljive narave (poškodbe, pankreatitis, opekline, ishemije ali autoimmunske poškodbe tkiva itd.). Ta koncept predlaga American College of Pulmologics in Društvo strokovnjakov za kritične medicine (ACCP / SCCM), ki je privedla do pomembne revizije koncepta patogeneze, klinike, zdravljenja in preprečevanja sepsa in njegovih zapletov. CBMO je značilna prisotnost več kot enega od naslednjih večjih kliničnih znakov, značilne za vnetje: hyperthermia, tahikardija, tahipne, gemogram spremembe (levkocitoza / leukopenija) .

Zgoraj omenjeni klinični znaki se lahko pojavijo med sepso, hkrati pa je prisotnost nalezljivega osredotočenosti v tkivih ali organih obvezna.

Tako sodobna klasifikacija SEPSIS temelji na diagnostičnih merilih, predlaganih na SchCM Conference Conction ACCP / SCCM.

Lokalno vnetje, sepsa, huda sepsa in poliorganova insuficienca - enote ene verige v reakciji telesa na vnetje in, kot rezultat, posploševanje mikrobne okužbe. Težka sepsa in septični šok sta znaten del sistemskega vnetnega odzivnega sindroma na infekcijsko sredstvo, rezultat napredovanja sistemskega vnetja pa je razvoj kršitve funkcij sistemov in organov.

Sodoben koncept sepse, ki temelji na CBSO, ni absoluten in kritičen s strani številni domači in zahodni znanstveniki. Nadaljevanje polemike klinična definicija. CBE in njena povezava z infekcijskim procesom in specifičnostjo za sepso še vedno postavlja vprašanje bakteriološke diagnostike, ki je v mnogih primerih odločilen dejavnik pri potrditvi nalezljive narave patološkega procesa.

Bacteremia je ena od pomembnih, vendar ne obvezne manifestacije sepse, saj je frekvenca možna v svoji manifestaciji, zlasti v primerih dolgoročnega potek bolezni. Odsotnost potrjene baktericemije ne bi smela vplivati \u200b\u200bna diagnozo v prisotnosti zgoraj omenjenih kliničnih meril SEPSIS, ki je pomembna za udeležbo zdravnika pri odločanju o količini zdravljenja. Tudi z najbolj natančnim upoštevanjem tehnik vnosa krvi in \u200b\u200buporabo sodobnih mikrobioloških tehnologij za diagnozo pri bolnikih z najtežjim pristopom sepse, pogostost pozitivnih rezultatov, praviloma, ne presega 40-45%.

Odkrivanje mikroorganizmov v krvnem obtoku brez kliničnih in laboratorijskih potrditev CSMO je treba obravnavati kot prehodne bacteremije, ki se lahko pojavijo med salmonelozo, jajzijoozo in številnimi drugimi Črevesne okužbe. Visoka in dolgotrajna bakterija, znaki generizacije infekcijskega procesa imajo pri izdelavi diagnoze sepse.

Odkrivanje patogena je pomemben argument v korist diagnoze sepse zaradi:

- dokazila o mehanizmu za razvoj sepse (na primer okužbe, povezane s katetrom, UROSSSS, ginekološki sepsi);

- potrditev diagnoze in določitve etiologije infekcijskega procesa;

- utemeljitev izbire sheme terapije z antibiotikom;

- Ocena učinkovitosti zdravljenja.

Pozitiven rezultat setve krvi za sterilnost je diagnostično najbolj informativno raziskovalno metodo. Krvna semena je treba izvesti vsaj 2-krat na dan (v 3-5 dneh), čim prej po začetku dviga temperature ali 1 uro pred uvedbo antibiotikov. Da bi povečali verjetnost vzbujanja patogena, je možno izdelati 2-4 setev z intervalom 20 minut. Antibakterijska terapija Ostro zmanjšuje možnost zapeljivanja patogena, vendar ne izključuje pozitivnega rezultata sejanja krvi za sterilnost.

Vloga verižne reakcije polimeraze pri diagnozi bakteric in razlage dobljenih rezultatov ostaja nejasna za praktično uporabo.

Negativni rezultati pridelkov v krvi ne služijo kot osnova za odpravo sepse. V takih primerih je treba izvesti material za mikrobiološke raziskave iz domnevne osredotočenosti okužbe (hrbtena tekočina, urin, setev sputuma, ločen od rane itd.). Pri iskanju okužbe je treba zapomniti možen prenos pogojenega patogene mikroflore od črevesja na podlagi zmanjšanja lokalnega upora v črevesne stene - motnje v krvi, kronične vnetja v kombinaciji s splošno imunosupresijo.

Pri diagnozi sepse je treba upoštevati naslednje znake, ki kažejo na posplošitev okužbe: \\ t

- odkrivanje levkocitov v tekočih medijih telesa, ki so običajno sterilne (plevralne, spinalne tekočine itd.);

- perforacija votlega organa;

- radiografski znaki pljučnice, prisotnost gnojnega sputuma;

- klinične sindrome, v katerih je verjetnost infekcijskega procesa visoka;

- vročina z manifestacijo hude zastrupitve, po možnosti bakterijske narave;

- hepatosplegalija;

- prisotnost regionalnega limfadenitisa na kraju možnih vhodnih vrat okužbe;

- lezinska poliorgana (pljučniška, meningitis, pielonefritis);

- izpuščaj na koži (polimorfni izpuščaj, pogosta kombinacija vnetnih in hemoragičnih elementov);

- znaki Sindroma DVS itd.

Sepsa terapija Namenjen je odpravljanju osredotočenosti okužbe, ohranjanje hemodinamike in dihanja, popravek motenj homosastaze. Zdravljenje sepsa je zapleten problem, ki zahteva multidisciplinarni pristop, ki vključuje kirurško sanitacijo v središču okužbe, namen ustrezne etiologije antibakterijsko zdravljenje in uporabo metod intenzivne terapije in preprečevanje zapletov.

Glede na dejstvo, da je začetek razvoja sepsa povezan z razmnoževanjem in kroženjem mikroorganizmov, in njeno etiološko potrditev zahteva določen čas, vprašanje izbire ustreznega antibakterijskega zdravila (ABP), ki se pojavi za empirično terapijo in merila za ocenjevanje terapije Učinkovitost.

Glede na retrospektivne študije je zgodnje imenovanje učinkovitega antibakterijskega zdravljenja povezano z zmanjšanjem umrljivosti pri zdravljenju nezapletene sepse. Zato je pomembna točka pri izbiri ABP za empirično terapijo SEPSIS:

- domnevna etiologija procesa;

- spekter zdravila;

- metoda in značilnosti odmerjanja;

- varnostni profil.

Možno je prevzeti naravo mikroflore, ki je povzročila CBE, na podlagi lokalizacije primarnega fokusa okužbe (tabela 2).

Tako lahko tudi pred pridobitvijo rezultatov bakteriološkega sejanja, ki se osredotoča na ocenjeno osredotočenost bakterijske okužbe, izberete učinkovito shemo empirične antibiotične terapije. Priporočljivo je, da izvedemo mikrobiološko spremljanje velikosti mikroflore v vsaki kliniki, kar vam omogoča, da ustvarite "bolnišnični mikrobiološki potni list". To je treba upoštevati pri imenovanju ABP.

Upoštevati je treba lokalne epidemiološke podatke o strukturi patogenov in njihove občutljivosti na OBP, ki je lahko osnova za oblikovanje lokalnih protokolov empirične antibiotične terapije.

V primeru empirične terapije sepsa se najpogosteje uporablja kombinacija dveh ABP. Argumenti v prid imenovanja kombinirane terapije so:

- nezmožnost razlikovanja gram-pozitivne ali gram-negativne etiologije okužbe v klinični sliki;

- visoka verjetnost poliimikrobne etiologije sepsis;

- Nevarnost odpornosti na enega od antibiotikov.

Z nadaljnjo klinično učinkovitostjo se antibakterijska terapija še naprej izvaja z začetnimi zdravili, ki so dodeljene empirično. Če ni kliničnega učinka za 48-72 ur, je treba OBP zamenjati glede na rezultate mikrobiološke študije ali, če ni take, prekrivanje vrzeli v dejavnostih začetnih antibiotikov, ob upoštevanju možne odpornosti patogenov.

Ko se SEPSS, ABP daje samo intravensko, izberete najvišje odmerke in dozirne načine v smislu očistka kreatinina. Omejitve uporabe zdravil za vnos in intramuskularno dajanje je možna motnja absorpcije v prebavnem traktu in motnje mikrocirkulacije in limfotoka v mišicah. Trajanje antibakterijske terapije se določi posamično.

Pred zdravljenjem je ABP naslednje naloge:

- doseči trajnostno regresovanje vnetnih sprememb v primarnem nalezljivem poudarkom;

- dokazati izginotje bacteremije in odsotnost novih nalezljivih žarišč;

- Ohranite reakcijo sistemskega vnetja.

Toda tudi z zelo hitrim izboljšanjem blaginje in pridobivanjem potrebne pozitivne klinične in laboratorijske dinamike (vsaj 3-5 dni normalna temperatura) Standardno trajanje zdravljenja mora biti vsaj 10-14 dni pri obnovi laboratorijskih kazalnikov. Dolgotrajna antibakterijska terapija je potrebna med stafilokokvilno sepso z bacteremijo (predvsem zaradi MRSA sevov) in lokalizacijo septičnega fokusa v kosti, endokardu in pljuča.

Uporaba generacije cefalosporinov III v kombinaciji z inhibitorji beta-laktamaze je smiselno pri zdravljenju sepse.

Visoko učinkovita je kombinacija cefopezona in sulbaktama - cefosulbin. Ceforačuzon je aktiven glede na aerobne in anaerobne gram-pozitivne in gram-negativne mikroorganizme (tabela 3). Sulbactam je nepopravljiv inhibitor beta-laktamaze, ki ga dodelijo mikroorganizmi, odporni na beta-laktam antibiotike. Opozarja na uničenje penicilinov in cefalosporinov beta laktamaz. Poleg tega se Sulbactams veže na beljakovine, ki vežejo penicilin, izkazuje sinergizem, hkrati pa se uporablja s penicilini in cefalosporini.

Tako kombinacija sulbaktama in cefoperazona omogoča doseganje sinergidnih protimikrobnih učinkov v zvezi z mikroorganizmi, ki so občutljivi na ceforačuzem, ki zmanjšuje minimalno preobremenjeno koncentracijo 4-krat za podatke bakterij in poveča učinkovitost zdravljenja.

Te vrste študij kažejo, da ima 80-90% sevov mikroorganizmov, izoliranih od bolnikov s sepso, občutljivost na cefotranzon / sulbactam (cefosulbin), vključno s sevi A.. baumannii. in Str.. aeruginosa. . Uporaba cefoperazona / sulbraktama (cefosulbinasa) za klinično učinkovitost ni slabša od srčnih kurpa in je lahko alternativa frekvenčni generaciji in aminoglikozidi frekvenčne kombinacije cefalosporinov.

Visoka klinična in mikrobiološka učinkovitost je bila prikazana pri zdravljenju sepse (do 95%), zaradi več odpornih sevov gramov-negativnih in gram-pozitivnih mikroorganizmov.

Tako nam je paleta antibakterijske aktivnosti cefoperazona / sulbaktama (cefosulbin) proti anaerobnim patogenom to zdravilo Pri zdravljenju trebušne, kirurške in ginekološke sepse.

Klinična učinkovitost pri zdravljenju nalezljivih zapletov z uporabo ceforačuzona / sulbaktama (cefosulbin) je prikazana na skupini bolnikov z opeklinami in onkološkimi patologija.

Zgodnje imenovanje učinkovite etiotropske terapije je pomemben dejavnik pri zdravljenju sepse in pogosto rešuje usodo pacienta. V mnogih primerih, ki se ukvarjajo z zdravnikom, nima časovne rezerve za izbor ABP, ki je posledica resnosti kliničnega potek SEPSS, zato je potrebno, da se najučinkovitejše antibakterijsko sredstvo z najširšim možnim spektrom antibakterijskega ukrepanje. Glede na široko paleto protimikrobnih ukrepov, možnost intravenske uporabe, dobre farmakokinetike in farmakodinamike Cefopersona / sulbraktama (Cefosulbin), se lahko to kombinirano protibakterijsko zdravilo priporoči kot prva linija empirične terapije za zdravljenje sepse.

Tako ob upoštevanju visoke klinične učinkovitosti, prikazane v številki klinične študije, Dobra farmacevt, Cefoporačuazon / Sulbact (Cefosulbin) je lahko izbira zdravil pri zdravljenju sepse, dokler se ne dobi bakteriološko potrditev.

36240 0

Zdravljenje sepsa se izvaja v ločitvi intenzivne terapije. Vključuje kirurško zdravljenje, antibakterijsko terapijo, terapijo razstrupljanja in imunoterapije, izločanje vodnih in elektrolitov ter beljakovinskih motenj, obnavljanje motenih funkcij organov in sistemov, uravnoteženo visoko kalorično prehrano, simptomatsko zdravljenje.

Celovit pristop k zdravljenju sepsa ne pomeni le kombinacije sredstev in metod, temveč tudi vzporedno, hkratno uporabo. Multifaktorske spremembe v telesu Med sepso, značilnosti primarnega fokusa okužbe, začetno stanje telesa, sočasne bolezni določajo individualni pristop k zdravljenju bolnika s sepso.

Operacija

Patogenetska in etitropna sepsna terapija zagotavlja izločanje vira okužbe in uporabo antibakterijskih zdravil.

Kirurški intervencija se izvaja v nujnih primerih ali nujnem vrstnem redu. Po stabilizaciji osnovnih funkcij telesa, predvsem hemodinamika. Intenzivna terapija v teh primerih bi morala biti kratkoročna in učinkovita, operacija pa se izvede, kadar je to mogoče z ustrezno anestezijo.

Operativna intervencija je lahko primarna, ko se izvaja v nevarnosti proizvodnje okužbe ali pod sepso, zapleteno zaradi pretoka gnojnih bolezni. Ponavljajoče se operativne intervencije se izvajajo, ko se sepsa razvije v pooperativnem obdobju, ali primarna operacija ni povzročila izboljšanja stanja bolnika s sepso.

V operativnem intervenciji se odstrani vir okužbe, če je stanje izostritve dovoljeno z omejenim čistilnim postopkom (absces prsi, absces na popravku) ali organa z abscesom (pyosalpinx, gnojno endometritis, Vrten absces, ledvični karbunkon). Pogosteje operativna obravnava Odpreti je absces, flegmon, odstranjevanje neživih tkiv, odprtje gnojnih komor, žepa, drenažo.

Z gnojenim peritonitisom je naloga kirurškega zdravljenja odpravo vzroka, ustrezne sanitarije trebušna votlina (po ponovnih potovanjih); Z osteomielitisom - odprtjem intraosseous uluses in drenažo.

Ponavljajoče operativne intervencije se izvajajo ne le pri razvoju zapletov v pooperativnem obdobju, videz gnojnih metastaz, pustvije ruske akademije znanosti. Operacije vključujejo odpiranje in odvajanje gnojnih komor, žepa, premik drenaže, preoblikovanje gnojnega žarišča, votline, ponavljajoče se necrektomijo, sekundarno kirurško zdravljenje spojnih ran, odpiranje in odvajanje metastatskih gnojnih žarišč.

Rehabilitacija gnojnih žarišč z zaprtimi metodami (punkcija, drenaža) se izvaja z oblikovanimi žlezami. To so znotraj abdominalnih in intrahetričnih abscesov, prezračevane pankreatične ciste, neugodni pljučni absces, prazna Pleura, gnojni artritis.

Okuženi vsadki, tuja telesa, ki so privedla do generiranja okužbe, je treba odstraniti (kovinske konstrukcije med osteosintezo, vaskularnimi in aktivilnimi protezami, srčnimi ventili, mrežnimi vsadki s plastiko trebušne, prsne plošče napake). Prav tako je treba izbrisati okužene vezne katetre.

Antibakterijska terapija

Pomen etitropske terapije sepse je nedvomno, se začne čim prej. Boj proti mikroflori se izvede kot osredotočenost okužbe - lokalna antibakterijska terapija - ustrezna drenažna, etanska necrektomija, pranje pretoka, uporaba antiseptikov: natrijev hipoklorit, klorheksidin, dioksidin, ultrazvočna kavitacija itd.

Osnova splošne antibakterijske terapije je antibiotikov. Zdravljenje z antibiotikom je lahko v dveh različicah - primarni izbor zdravil ali spremembo režima zdravljenja z antibiotikom. Najpogosteje, med sepso, je antibakterijska terapija empirična: zdravila so izbrana ob upoštevanju predvidenega patogena in, odvisno od primarnega vira. Na primer, rane septike najpogosteje ima stafilokoktalno naravo, trebušno mešano, večinoma gram-negativni, vključno z anaerobic.

Visoko tveganje hudih zapletov in smrtnega izida Ko postavke z učinkovitim antibakterijsko terapijo tudi za dan, je polno nepredvidljivih posledic, zdravljenje s kombiniranim zdravljenjem in s hudo sepso - z rezervnimi antibiotiki.

Cefalosporini tretje četrte generacije se uporabljajo za izbiro iz tretjega četrtega generacije, fluorokinolonov v kombinaciji s Clindomicinom ali dioksidom ali metodo Liphog, za monoterapijo - karbopenmes.

V sodobnih pogojih je vloga nerodne okužbe v enkrat-luknjici sepsa izjemno visoka, z razvojem poliorganovega pomanjkanja (PON), izbira antibiotika za empirično terapijo je pomembna, če ne definirate. V takih pogojih igrajo karbopenme (oviro, meropenem) primarno vlogo.

Prednost teh zdravil je široko paleto ukrepov na aerobni in anaerobični flori (zdravilo se uporablja v monovariant). Microflora je zelo občutljiva na antibiotike te skupine. Za pripravo je značilna visoka pot do različnih tkiv, tropičnost pa je peritoneum višja od tistega od vseh drugih antibiotikov.

Pri izbiri antibiotika za empirično terapijo je pomembno, da se ne ugotovimo ne le ocenjeni patogen okužbe, temveč tudi primarni vir (usnje in subkutano vlakno, kosti in spoji, trebušne slinavke, peritonitis med perforacijama debelega črevesa ali pod apendicitisom). Izbor antibiotikov, ob upoštevanju njihove organotropoze, je eden najpomembnejših komponent racionalne antibakterijske terapije. Upošteva se tudi organotoksičnost zdravil, zlasti v pogojih pon.

Pri izvajanju zdravljenja z antibiotikom je treba upoštevati možnost obsežnega sproščanja bakterijskih endotoksinov v baktericidnih učinkih zdravil. Ko je lupina gramov-negativnih bakterij uničena, polisaharid (endotoksin), gram-pozitivne bakterije - teitoicska kislina z razvojem Yaryhe-Hersheimerjevega sindroma. Toksični učinek teh snovi na kardiovaskularnem sistemu je še posebej izrazit.

Po izbiri patogena iz ognjišča in krvi se popravi z antibiotično terapijo.

Z Staphylococcal sepso, ki jo povzroča meticil Lifeline Staphylococcus, se uporablja oksacilin, z intraosseous žarišča okužb - v kombinaciji z gentamicinom.

Če je sepsi posledica meticilin-odpornih žigov Staphylococcus, se prikaže vankomicin ali rifampicin. Slednje se hitro razvija s stabilnostjo mikroflore, ki določa, da je treba združiti s ciprofloksacinom.

S Streptococcal Sopsis Antibiotiki izbire, ob upoštevanju občutljivosti mikrobne flore, ampicilin, cefotoksin, vankomicin, imipenem, meropenem.

Pnevmokokalna sepsa določa uporabo cefalosporinov tretje četrte generacije, karbopenmes, vankomicina.

Med gram-negativno floro prevladujejo Enterabacteria, poli-odporni na antibiotike: E. coli, P. Mirabien, P. Vulgarec, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Glavni antibiotiki pri zdravljenju bolezni, ki jih povzročajo ti mikroorganizmi, so karbopenmes. Ko izberete Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Različno, kot pravilo, večkratna odpornost na droge, se izbirni antibiotiki, karbooksiter ali ceftazidin v kombinaciji z amikacinom.

Abdobinska sepsa, ki jo povzročajo anaerobne patogene (baksetoidi) ali kršidialni sepsi, določajo potrebo po kombinirani terapiji (cefalosporini, fluorokinoloni v kombinaciji s kladindamicinom, dioksidom, metronidazolom) in z trebušno sepso - karbopenmes.

Z glivično (kandidat) sepsa, antibakterijska terapija vključuje caspophungin, amfotericin b, flukonazol.

Osnovna načela zdravljenja z antibiotikom sepsa so naslednja.

Empirična terapija se začne z uporabo maksimalnih terapevtskih odmerkov cefalosporinov tretjega četrte generacije, pol-sintetičnih aminoglikozidov, z neučinkovitostjo hitro gredo na fluorokinolone ali karbopenmes. Popravek terapije z antibiotikom se izvede v skladu z rezultati bakterioloških študij vsebine gnojnega izostritve, krvi. Če so zdravila učinkovita, se zdravljenje nadaljuje.

Po potrebi uporabite kombinacijo dveh antibiotikov z različnim spektrom delovanja ali antibiotika z enim od kemičnih antiseptikov (nitrofuran, dioksidin, metronidazola).

Antibakterijska zdravila injicirajo različne načine. Antiseptiki se uporabljajo lokalno (intraceble, endotragično, intrasno v votlino spoja itd., Odvisno od lokalizacije fokusa), in antibiotiki injicirajo intramnosularno, intravensko, intrarearne.

Trajanje tečaja zdravljenja z antibiotikom je individualno in je odvisno od stanja bolnika (zdravljenje nadaljuje z odpravo znakov SCRD: normalizacija telesne temperature ali zmanjšanje števila podteborov, normalizacijo števila levkocitov ali zmerno levkocitozo z normalno formula krvi).

Z osteomielitisom, preostalo votlino v jetrih, rahlo po ravnotežju abscesa, preostalega plevralna votlina Poudarek, med sepso, ki ga povzroča S. aureus, se antibiotična terapija nadaljuje 1-2 tedna po kliničnem okrevanju in dveh negativnih krvnih pridelkih.

Odgovor na ustrezno antibakterijsko terapijo se kaže v 4-6 dneh. Pomanjkanje učinka določa iskanje zapletov - tvorba metastatskih žarišč, gnojnih komor, videza necroca žari.

Hypovolemia s šokom, še posebej nalezljivo strupeno, je vedno na voljo in se določi ne samo z izgubo tekočine, ampak tudi po prerazporeditvi tega v telesu (intravaskularna, intersticijska, intracelularna). Kršitve BCC so posledica razvitega sepsa in začetne ravni sprememb v vodno-elektrolitski bilanci, povezani z glavno boleznijo (absces, flegmon, poudarek, prezračevana rana, opekline, peritonitis, osteomielitis, itd).

Želja po obnovi BCC v normofemijo je posledica potrebe po stabilizaciji hemodinamike, mikrocirkulacije, orkotskega in osmotskega krvnega tlaka, normalizacije vseh treh vodnih bazenov.

Obnova ravnotežja z vodo in elektrolit je vprašanje bistvenega pomena in ga zagotavljajo koloidne in kristaloidne rešitve. Od koloidnih raztopin je prednost dana dekstranum in hidroksietiliniran škrob. Če želite obnoviti Oncotske lastnosti krvi, popravek hipoalbumina (hipoproteinemije) v akutni situaciji, albumin ostaja idealno sredstvo v koncentriranih raztopinah, native, sveže zamrznjenega donatorske plazme.

Za popravljanje motenj kislinske alkalne države, 1% raztopine kalijevega klorida med alkalozo ali 5% raztopino natrijevega bikarbonata z acidozo. Mešanice aminokislin (aminon, aminokisline, alvezin), beljakovine, albumin, suha in domača plazma donatorske krvi se uvedejo, da bi obnovili ravnovesje beljakovin. Za boj proti anemiji so prikazane redne transfuzije svežene krvi, eritrocitne mase. Najmanjša koncentracija hemoglobina pod sepsisom 80-90 g / l.

Dezinfekcijska terapija

Dezinfekcijska terapija se izvaja v skladu s splošnimi načeli, vključuje uporabo infuzijskih medijev, slanih raztopin, kot tudi prisilne diureze. Količina injicirane tekočine (poliionične rešitve, 5% raztopine glukoze, poliglyukin) je 50-60 ml (kg / dan) z dodajanjem 400 ml hemodesa. Približno 3 litre urina je treba dodeliti na dan. Lazix, manitol, uporaba manitola za krepitev urinacij. Pri pomanjkanju poliorgano s prevlado ledvične odpovedi se uporabljajo metode ekstracorporalnega razstrupljanja: plazmafereza, gemofiltracija, hemosorpcija.

Pri akutni in kronični ledvični izpad se uporablja hemodializa, ki omogoča odstranitev samo odvečne tekočine in strupene snovi z majhno molekulsko maso. Gemofiltracija razširja spekter odstranjenih strupenih snovi - proizvodi oslabljene metabolizma, vnetje, razpadanje tkiv, bakterijskih toksinov. Plazmafereza je učinkovita za odstranjevanje strupenih snovi, raztopljenih v plazmi, mikroorganizmih, toksinov. Oddaljena plazma se dopolnjuje z darovalcem sveže zamrznjenega plazme, albumina v kombinaciji s koloidnimi in kristaloidnimi raztopinami.

S hudo sepso, stopnjo IGY, IGM, IGA se še posebej zmanjša, izrazito zmanjšanje limfocitov T- in B odraža progresivno insuficienco imunitete, ko je infekcijski proces ni dovoljen. Kazalniki kršitve (perverzije) imunskega odziva telesa se kažejo v ravni krvi CEC. Visoka raven CEC priča tudi kršitvi fagocitoze.

Način specifičnega vpliva, je prikazana uporaba antistaphococcal in antikolibatrila plazme, antistaphococcal gama Globus, poligglobulin, gabriglobin, Sandobulin, Pentaglibin. Pri zatiranju celične imunosti (zmanjšanje absolutne vsebine T-limfocitov), \u200b\u200bkršitev fagocitne reakcije prikazuje transfuzijo levkocitne mase, tudi iz imuniziranih donatorjev, sveže pripravljene krvi, namen drog z drogami vilice - Thimaline in tovarne skladiščenja.

Pasivna imunizacija (nadomestno terapijo) se izvaja v obdobju razvoja, na višini bolezni, v obdobju predelave, sredstva aktivne imunizacije - so prikazani anatoksini, outsovacins. Nespecifična imunoterapija vključuje Lysozyme, Prodigiosan, Timalin. Ob upoštevanju vloge citokinov pri razvoju sepse se uporablja interlevkin-2 (Roncolekin) z močnim zmanjšanjem nivoja T-limfocitov.

Kortikosteroidi so prikazani kot nadomestna terapija po določitvi hormonskega ozadja. Samo z zapletom sepsa z bakterijskim strupenim šokom predpisan prednigasal (v 1 dnevu na 500-800 mg, nato 150-250 mg / dan) za kratek čas (2-3 dni). Kortikosteroidi v konvencionalnih terapevtskih odmerkih (100-200 mg / dan) se uporabljajo pri alergijskih reakcijah.

Zaradi visoke ravni kininogenov, med sepso in vloga kininov v kršitvi mikrocirkulacije v kompleksna terapija SEPSIS, vključuje inhibitorje proteolize (GALD 200.000 - 300.000 enot / dan ali Krtanci 40.000 - 60.000 enot).

Simptomatsko zdravljenje predvideva uporabo srčnih, vaskularnih orodij, analgetikov, antikoagulantov, pomeni, da zmanjšujejo vaskularno prepustnost itd.

Intenzivna terapija sepsa se izvede dolgo časa, na vztrajno izboljšanje stanja bolnika in obnavlja homeostaze.

Prehrana bolnikov s sepso bi morala biti raznolika in uravnotežena, visokokalorična, z zadostno vsebnostjo beljakovin in vitamini. Nujno vključitev v dnevno prehrano sveža zelenjava in sadje. Z običajno dejavnostjo prebavila Prednost je treba dati enteralne prehrane, sicer je potrebno dokončati ali dodatno parenteralno prehrano.

Visoka stopnja katabolnih procesov pod sepso določi PON in ga spremlja pretok tkiva kot posledica uničenja lastnih celičnih struktur.

Posebna energijska vrednost dnevne prehrane mora biti 30-40 kcal / kg, poraba beljakovin 1.3-2,0-1 kg ali 0,25-0,35 g dušika / kg, maščobe - 0,5-1 g / kg. Vitamini, elementi v sledovih in elektroliti - v količini dnevnih potreb.

Uravnotežena prehrana se začne čim prej, ne da bi čakala na katabolne spremembe v telesu.

Z enteralno prehrano se uporabljajo konvencionalna živila, s prehrano sonde, dajejo uravnotežene mešanice hranil z dodatkom določenih sestavin. Parenteralna prehrana zagotavljajo raztopine glukoze, aminokislin, maščobnih emulzij, elektrolitskih raztopin. Lahko kombinirate sondo in parenteralno prehrano, enteralno in parenteralno prehrano.

Posebne vrste sepsa

Sepsis se lahko razvije v krvi nekaterih posebnih patogenov, na primer z actinomikozo, tuberkulozo itd.

Aktinomikotična sepsa zapleta Visceralno aktinomikozo. Porazdelitev med aktivnostjo lahko povzroči izolirano škodo metastazi enega od organov ali na razvoj metastaz hkrati v več organih.

Klinično aktinomikotični pekyain spremlja pomembna poslabšanja actinomikotičnega procesa, povečanje temperature na 38-39 ° C, tvorba novih actinomicotičnih infiltrira, gnojno žanje druga območja Organi in organi, močne bolečine, izčrpanosti in hudega skupnega stanja bolnika.

Za zdravljenje actinomicotične sepse, poleg sredstev in metod, ki se uporabljajo v bakterijskih sepsih, imajo poseben velik odmerek antibiotikov, aktinolizatov in transfuzijo krvi.
Anaerobična sepsa se lahko razvije z anaerobnim gangrenom, ki ga povzroča Clostridia. Sepsis lahko povzročijo tudi drugi anaerobični mikroorganizmi, čeprav se to dogaja veliko manj pogosto.

Anaerobična sepsa se ponavadi razvija s hudimi poškodbami, v oslabljenih, telescreen ranjenih. Obstaja hiter razvoj anaerobne gangrena z visoko telesno temperaturo (40-40,5 ° C), pogostega in majhnega impulza, izjemno težko stanje, zmedenost ali izgubo zavesti (včasih se ohranja, vendar razburjenje, evforija). V mirnem času se anaerobična sepsa skoraj nikoli ne najde.

Na zgornjo metodo zdravljenja sepsa med anaerobno obliko, dodajte intramuskularno in intravensko kapljico z velikimi odmerki antichangrow seruma (10-20 profilaktičnih odmerkov na dan), intravensko kapljanje in intramuskularno dajanje zmesi antigangreas fagov.

Sepsa novorojenčkov je pogosteje povezana z uvedbo okužbe (predvsem stafilokokom) skozi popkovno rano, obrabo, itd. Naraščajoče temperature, letargije, izpuščaj kože, zlatenice, driska in bruhanje, krvavitev v koži in sluznice so klinična slika Sepsa pri otrocih. Ohladi redko, vranica se zgodaj pojavi.

Pneumonic FOTI, Purelent Pleurisy, pljučni abscesi in perikarditis, ki jih najdemo med sepso in so sprejete za glavno bolezen. Včasih se sepsa pojavi pod krinko zastrupitve hrane.

VK. Hoteli.

Antimikrobna sredstva so bistvena sestavina celovite terapije o sepsisu. V zadnjih letih je bilo prepričljivih dokazov, ki so bili zgodaj, ustrezna empirična antibakterijska terapija sepsa vodi do zmanjšanja umrljivosti in pogostosti zapletov (kategorija dokazov C). Serija retrospektivnih študij omogoča tudi zaključek, da ustrezna antibakterijska terapija zmanjšuje umrljivost med sepso, ki jih povzročajo gram-negativni mikroorganizmi (dokazano kategorijo C), gram-pozitivni mikroorganizmi (dokazno kategorijo D) in gobe (dokazno kategorijo C). Glede na podatke o izboljšanju rezultatov bolezni v zgodnji ustrezni antibakterijski terapiji, je treba antibiotike med sepso, da je treba nujno po pojasnitvi nozološke diagnoze in dokler se rezultati bakterioloških raziskav (empirična terapija) ni. Po prejemu rezultatov bakteriološke študije se lahko način antibakterijskega zdravljenja spremeni ob upoštevanju izolirane mikroflore in njene antibiotične občutljivosti.

Eteološka diagnostika sepsa

Mikrobiološka diagnoza sepsa določa pri izbiri ustreznih načinov protibakterijskega zdravljenja. Antibakterijska terapija, namenjena znanemu patogenu, zagotavlja bistveno najboljši klinični učinek kot empirični, katerega cilj je široko paleto verjetnih patogenov. Zato je treba mikrobiološko diagnozo sepse dati nič manj pozornosti kot način izbire terapije.

Mikrobiološka diagnoza sepse vključuje študijo verjetnega (-ih) ostrenja in okužbe in periferne krvi. V tem primeru, če domnevno osredotočenost okužbe in periferne krvi razlikuje isti mikroorganizma, je treba dokazati njegovo etiološko vlogo pri razvoju sepse.

Pri poudarjanju različnih patogenov iz osredotočenosti okužbe in periferne krvi je treba oceniti etiološki pomen vsakega od njih. Na primer, v primeru sepse, razvoj

shelly proti ozadju pozno nosokomialne pljučnice, ko poudarjate dihalne poti Str.. aeruginosa. V visokem titru, in iz periferne krvi - koagulatni Staphylococcus, najverjetneje, je treba obravnavati kot onesnaževalni mikroorganizem.

Učinkovitost mikrobiološke diagnostike je popolnoma odvisna od pravilnosti ograje in prevoz patološkega materiala. Osnovne zahteve so: največje približevanje ognjišče okužbe, ki preprečuje kontaminacijo materiala tuje mikroflore in širjenja mikroorganizmov med prevozom in skladiščenjem pred začetkom mikrobioloških raziskav. Navedene zahteve so sposobne v skladu z največjim obsegom pri uporabi posebej zasnovanih industrijskih proizvodnih naprav (posebnih igel ali sistemov za vnos krvi, združljivi s transportnimi mediji, posodami itd.).

Uporaba hrana, pripravljena v laboratoriju za hemokultorij, bombažne tampone za ograjo materiala, kot tudi različne vrste primarnih sredstev (pripomočki iz hrane) je treba izključiti. Betonski protokoli za ograjo in prevoz patološkega materiala je treba dogovoriti z mikrobiološko službo institucije in strogo izvedeno.

Posebej pomembna pri diagnozi sepsije ima študijo periferne krvi. Najboljši rezultati so možni pri uporabi industrijskih proizvodnih okolij (steklenice) v kombinaciji z avtomatskimi bakterijskimi analizatorji rasti. Vendar pa je treba upoštevati, da bacteremia  prisotnost mikroorganizma v sistemski pretok krvi ni patognomonični znak sepse. Odkrivanje mikroorganizmov tudi v prisotnosti dejavnikov tveganja, vendar brez kliničnih in laboratorijskih potrditev sistemskega vnetnega odziva sindroma, se ne sme obravnavati kot sepsa, ampak kot prehodne bakteriemije. Njegov pojav je opisan po terapevtskih in diagnostičnih manipulacijah, kot so bronho- in fibrogastroskopija, kolonoskopija.

Pod upoštevanjem strogih zahtev za pravilno pristojbino materiala in uporabe sodobnih mikrobioloških tehnik, se pozitivna hemokultura pod sepso, opazimo v več kot 50% primerov. Pri poudarjanju tipičnih patogenov, kot je Staphylococcus. aureus., Klebsiella. pneumoniae., Psevdomonas. aeruginosa.Gobe, za diagnozo, praviloma, samo en pozitivni rezultat. Vendar pa pri izbiri mikroorganizmov, ki so s kožo SAPRIES in sposobni vzorci, ki lahko kontaminirajo ( Staphylococcus. epidermidis.Drugi koafalizacijski Staphylococci, DIFTEROIDS), dve pozitivni hemokultur morata potrditi pravo bacteremijo. Sodobne samodejne metode za proučevanje hemokulture vam omogočajo, da odpravite rast mikroorganizmov za 6-8 ur inkubacije (do 24 ur), ki vam omogoča, da dobite natančno identifikacijo patogena po 24-48 urah.

Za ustrezen mikrobiološki preskus krvi, je treba strogo upoštevati naslednja pravila.

1. Kri za raziskave je treba sprejeti pred imenovanjem antibiotikov. Če bolnik že prejme antibakterijsko terapijo, je treba krvi vzeti takoj pred naslednjo dajanjem zdravila. Številni komercialni mediji za preskuse krvi so v njihovi sestavi sorbenti antibakterijskih zdravil, kar povečuje njihovo občutljivost.

2. Standard krvnega testa za sterilnost je ograja materiala dveh perifernih žil z intervalom do 30 minut, medtem ko je treba od vsake krvi vene izbrati v dveh steklenicah (z mediji za dodeljevanje aerobe in anaerobe) . Vendar pa je pred kratkim vprašanje študija na anaerobih vprašljivo zaradi nezadovoljivega razmerja stroškovne učinkovitosti. Z visokim stroškom potrošnega materiala za študijo je pogostost pridobivanja anaerobe izjemno nizka. V praksi, z omejenimi finančnimi možnostmi, je dovolj, da omejite krvno ograjo v eno steklenico za študij aerubs. Če obstaja sum glivične etiologije, je potrebno uporabiti posebna okolja, da bi poudarili gobe.

Pokazalo se je, da večji vzorci nimajo prednosti v smislu pogostosti odkrivanja patogenov. Krvna ograja na višini vročine ne poveča občutljivosti metode ( kategorija zaščite S.). Obstajajo priporočila za zbiranje krvi dve uri pred doseganjem vrha vročine, vendar je to izpolnjeno le pri teh bolnikih, katerih rast temperature ima stabilno frekvenco.

3. Krv za raziskave je treba vzeti iz perifernih žil. Ni prikazana prednost kolekcije krvi iz arterije ( kategorija zaščite S.).

Brez krvne ograje iz katetra ni dovoljeno!Izjeme so primeri suma sepsa, povezane s katetrom. V tem primeru je namen študije oceniti stopnjo kontaminacije mikrobov notranje površine katetra in krvni tlak iz katetra je ustrezen cilj študije. Če želite to narediti, je treba izvesti sočasno kvantitativno bakteriološko preverjanje krvi, pridobljene iz nedotaknjenih perifernih žil in iz sumljivega katetra. Če se eden in isti mikroorganizem razlikoval od obeh vzorcev, in količinsko razmerje vzorcev katetra in žil je enako ali več kot 5, potem je kateter verjetno vir sepse. Občutljivost te metode diagnoze je več kot 80%, specifičnost pa doseže 100%.

4. Krvna ograja iz perifernih žil je treba izvesti s skrbnim spoštovanjem Asepsisa. Koža na mestu VeniPunction je dvakrat z raztopino joda ali povidone-joda s koncentrarskimi gibanji iz središča do periferije vsaj 1 minuto. Takoj pred ograjo se koža zdravi s 70% alkohola. Pri izvajanju zdravila Venofunction upravljavec uporablja sterilne rokavice in sterilno suho brizgo. Vsak vzorec (približno 10 ml krvi ali v količini, ki je priporočen z navodili proizvajalca steklenice), se vzame v ločeno injekcijsko brizgo. Pokrov vsake steklenice z medijem pred piercing igelo za inokulacijo krvi iz brizge se zdravi z alkoholom. V nekaterih sistemih za setev krvi se uporabljajo posebne avtoceste, ki omogočajo zbiranje krvi iz žil brez pomoči brizge - gravitacijo, pod sesalnim delovanjem vakuuma v steklenici s hranilnimi sredstvi. Ti sistemi imajo prednost, ker Odpravlja enega od korakov manipulacije, potencialno naraščajočo verjetnost kontaminacije je uporaba brizge.

Previdno obdelavo kože, pokrov steklenic in uporaba komercialnih sistemov za vnos krvi z adapterjem omogočajo zmanjšanje stopnje kontaminacije vzorcev do 3% ali manj)