Navedba:Rudnov v.a. Sodobne algoritme Antibakterijska terapija Sepsisa // RMG. 2004. №24. P. 1354.

Potreba po bolj izrazit ureditvi antibakterijske terapije (ABT) SEPSIS je povezana z več okoliščinami: - Visoko tveganje škodljivega izida za neustrezno izbiro zdravila; - odločitev v pogojih primanjkljaja časa; - sistem-razširjen sistem dajatev in različne ravni zdravnikov na področju zdravljenja z okužbami; - prisotnost dokazov iz farmakoepidemioloških študij, ki označujejo napake in iracionalno uvedbo antibiotikov. V zadnjih letih se je pojavila številna mednarodna in domača priporočila in smernice, da bi premagali izpuste in izboljšanje pristopov k terapiji tega patološkega procesa. Za razliko od drugih Gramoterapije Sepsis, večina določb ABT ne temelji na dokazih na visoki ravni, temveč so priporočila strokovnjakov. To stanje ni pomanjkanje raziskovalne organizacije, temveč odraža kompleksnost sepse, kot patološki proces, in značilnosti antibiotikov, kot farmakološkoZa različne položaje. Da bi izboljšali percepcijo in pospešili izvajanje v klinična praksa sodobni pristopi Po ABT Sepsisu, smo menili, da je treba določiti številne ključne določbe v tej publikaciji. V začetnem času antibakterijske terapije v skladu z obstoječimi priporočilomi o preživetje sepsa, ki je združila 11 mednarodnih združenj različnih medicinskih specialitet, ABT s hudo sepso, je treba začeti v prvi uri po diagnozi in jemanju materiala za bakteriološke raziskave. To priporočilo temelji na perspektivnih in retrospektivnih študijah, ki so pokazale bistveno večjo umrljivost v primeru neustrezne izbire začetne sheme ABT ali med začetkom zdravljenja pri bolnikih s sepso in bakterijomijo, kot tudi bolnišnico in popolna pljučnico težki tok . Hitra interpretacija teže infekcijskega procesa se lahko izvede z uporabo ACCP / SCCM SEPSS diagnostičnih meril, meril za disfunkcijo organov (kavč, mods, baue et al.) In / ali ekspresnega preskusa za vsebnost Procidin, stopnja, ki je višja od 2 ng / ml, ustreza sepsi z disfunkcijo organov (tabela 1). Algoritmi za izbiro zdravljenja z antibiotikom za izbiro optimalne sheme empiričnega ABT bi morali upoštevati lokalizacijo primarnega ognjišča, kraj pojava sepse (ekstra prejetih, bolnišnica, bolnišnica v ori), raven trajnosti K vzreatorji bolnišničnih okužb (GI) do antibiotikov v določeni veji, prisotnosti / odsotnosti bakteric. Do sedaj, v večini polivalentnih medicinskih centrov, pogostost gram-pozitivnega (GR +) in gram-negativne (GR-) sepsa je bila približno enaka. To se je zgodilo zaradi povečanja vloge pri patologiji bakterij, kot so Streptococcus spp., Staphylococcus in Enterococcus spp. Invazivnost zdravljenja in povečanje števila oseb z zmanjšano zaščito proti infekciji povečala delež okužb, ki jih povzročajo pogojno patogeni mikroorganizmi, zlasti S. epidermidis. Med prebivalci različne vrste Staphylococcus-Cartive agenti Sepsis je opaziti stalno povečanje meticilina (oksacilin) \u200b\u200b- odporni sevi. Izginino prevladujoče vloge gramov-negativnih mikroorganizmov spremljajo spremembe v etiološki strukturi v tej skupini. Pogostost sepsa, ki jo povzročajo ne-encimske gram-negativne bakterije (pseudomonas aeruginosa in acinetobacter spp je rasla.), Pa tudi proizvajalci Klebsiella Pneumonia? -Laktamaz razširil spekter (BLRS) in v nekaterih zdravstvenih ustanovah - Enterobacter Cloacae. Ti mikroorganizmi praviloma delujejo kot bolnišnice bolnišnične sepse pri bolnikih Orite. Povečanje njihovega pomena pri razvoju hudih okužb je povezano s povečanjem deleža bolnikov na dolgoročni IVL in se po nepotrebnem uporablja v klinični praksi cefalosporinov 3. generacije in aminoglikozidov. Povečanje pričakovane življenjske dobe oseb, ki so doživele kritične države, priljubljenost kombiniranih antibiotičnih vezij in novih zdravil iz spektra ultrashirex, je privedla do videza prvega izjemno redko v patologiji mikrobov, kot je Enterococcus Faecium, Stenotrophomonas Maltofilija, s Hyseobacterium spp. et al. Na splošno, etiološka struktura patogenov GI in raven njihove odpornosti na ABP v različnih bolnišnicah in vejah (zlasti v Orit) ima svoj "obraz". Zato je izgradnja ABT algoritma ob upoštevanju etiologije in značilnosti odpornosti proti antibakterijskim sredstvom najbolj optimalen pristop. Vendar pa je na žalost obstoj realnih podatkovnih baz v LPU, ki temelji na dobro organiziranih mikrobioloških študijah, še vedno izjema kot sistem. Stanje ostaja priporočeno, da se osredotoči na rezultate multicentrične nacionalne raziskave. Odnos med lokalizacijo okužbe in značaja mikroflore, ki vodi nalezljiv vnetni proces, in njegovo razvojno mesto je prikazan v tabeli 2. Obvezni pogled na oceno stanja bolnika je prisotnost / pomanjkanje smrtnega tveganja dejavnikov pri bolniku s sepso. V skladu s faktorjem tveganja obstaja kakršna koli klinična laboratorijska značilnost (značilnost bolnikovega stanja), ki je neodvisen statistično pomemben dejavnik, ki povečuje tveganje škodljivega rezultata. V zvezi s tem lokalizacija nalezljivega osredotočenosti, šoka in resnosti Pon, kraj pojava sepse (bolnišnica, ekstra prejetih), značilnosti bakterijemije (primarni, sekundarni, rod ali tipa patogena). Ti podatki so bili pridobljeni ob upoštevanju kohortov in kot posledica izvajanja post hoc analize znatne količine nadzorovanih preskusov za ocenjevanje učinkovitosti posameznika zdravila Med sepso. Zlasti je bilo dokazano, da lokalizacija nalezljivega osredotočenosti na trebušno votlino in pljuča spremlja višja stopnja umrljivosti kot takrat, ko je bilo urinarna lastnost ali koža I. mehka tkiva Z enakimi vrednostmi indeksov stanja bolnika. Umrljivost v sekundarni bacteremiji presega takšne primarne in kateter, povezane s sepso. Stopnja preživetja z Gram-negativno sepso Bacteremijo je nižja kot z gramistom. Poleg tega se možnosti za preživetje zmanjšajo s starejšimi in starejšimi bolniki, pa tudi pri posameznikih z dekompenzirano kronično sočasno patologijo (CPN, HSN, KOPB, Diabetes Mellitus). Na splošno so algoritmi za izbiro sheme ABT med sepso iz določenih položajev predstavljeni v tabelah 3-4. Oddelek ABT, odvisno od tveganja neugodnega izida, je v skladu s sepso na ravni Skupnosti posledica želje po maksimiranju verjetnosti napake pri izbiri zdravila in hitrejše izkoreninjenje patogena pri bolnikih v kritičnem stanju. Poleg tega je v zvezi z imenovanimi izbirnimi shemami obstajala obsežna klinična praksa, ločene kohorte in nadzorovane študije, kar kaže na njihovo visoko učinkovitost med sepso. Hkrati, glede na posebno nagnjenost k rasti stabilnosti Sysegnaya Stick na karbapene, bi morala biti omejena na njihovo uporabo za zdravljenje prijazne sepse, prijazne v Skupnosti v pisarnah z visoko stopnjo razširjenosti GI in Odpornost na ta mikroorganizem. Analiza uporabe domačih dihalnih fluorokinolonov (levofloksacin, moksifloksacin) je pokazala njihovo prednost v smislu zmanjšanja relativnega tveganja smrti v primerjavi s cefalosporini 2-3RD generacije v kombinaciji z makrolidi. Zaradi pomanjkanja kliničnih prednosti in znatnega povečanja tveganja nefrotoksičnih učinkov je treba opustiti rutinski dodatek aminoglikozidov? -Lactual ABP z empirično in ciljno terapijo pri bolnikih s sepso (tabela 4). V splošni skupini pacientov so opredeljene razlike v pogostnosti razvoja odpornosti na ABAP, pa tudi bakterijsko ali glivično kolonizacijo in superinfekcijo. Medtem ko se je nefrotoksičnost z združenim ABT izkazala za statistično bistveno višja - je indikator relativnega tveganja RR \u003d 0,36 (0,28-0,47). Kaj bi lahko bilo zaradi razlike med rezultati, pridobljenimi v poskusu in v resnični klinični praksi? Za AMG, značilnost distribucije v telesu, ki povzroča nizko koncentracijo v tkivih, zlasti v pljučih. Očitno, v teh razmerah njihova vsebina v tkivih ne dosega teh vrednosti minimalno velikih koncentracij (IPCS), ki so potrebne za izkoreninjenje bakterij. S temi okoliščinami je verjetno posledica pomanjkanja dokazov o zaviranju razvoja trajnosti patogenov ABP pri dodajanju AMG v shemo terapije. Poleg tega je nerazumno razširjena uporaba AMG privedla do povečanja trajnosti ključnih patogenov bolnišničnih okužb v Oritovi. Orientacijska logika na dejavnike tveganja pri izbiri sheme ABT ne more biti v celoti razdeljena v bolnišnično sepso zaradi večjega prednostnega pomembnosti razmer z lokalno stopnjo občutljivosti ključnih patogenov v ABP. On je tisti, ki mora določiti izbiro med drogami različnih skupin ali znotraj enega od njih. Zaradi zelo pomembne rasti odpornosti patogenov se je potencialno učinkovita droga v zadnjih letih opazno zmanjšala. Ob upoštevanju rezultatov multicentričnih študij v Rusiji se lahko sklene, da je najbolj zanesljiva empirična terapija bolnišnične sepse lahko povezana z dokaj ozkim krogom drog - karbapenes in cefepim. Imenovanje ciprofloksacina brez poznavanja posebnosti v določeni veji je povezano s tveganjem neuspeha. Dodajanje vankomicina ali propada bo utemeljeno z angiogeno sepso (AC) ali ventilatorsko povezano pljučnico (WAP) v predelkih z visoko stopnjo porazdelitve MRSA ali pri bolnikih z nevtropenijo. Več dejavnikov vpliva na etiološko strukturo zvočnikov: trajanje kateterizacije, kraj stoječega katetra (zgornje votle ali femoralne vene), ki ga izvaja ABT, razširjenost MRSA ali MRSE v določeni ORORT. S kateterizacijo več kot 10 dni in / ali iskanje katetra v femoralni veni, tveganje, ki je povezano s P. aeruginosa, se Enterococcus SPP poveča. in MRSA. Če so ti dejavniki povezani s hudim stanjem bolnika (šok, PON), se zdi razumno empirično terapijo v različici slike (Tienam) + vankomicin ali linoksolida. Poudarjamo, da se kot posledica analize subpopulacije vzpostavi enaka klinična učinkovitost monoterapije? -Laktami in njihove kombinacije z aminoglikosidi, vključno z sepso, povezano s P. aeruginosa (tabela 5). Možnosti režima deklaracije antibakterijske terapije med sepso in septični šok Stabilizacija hemodinamike, regresije CVR in disfunkcije organov, ob upoštevanju zanesljive identifikacije patogena in narave njegove občutljivosti na OBP, so potrebni predpogoji za obravnavo možnosti po 3-4 dneh prehoda na OBP ožjega Spectrum na začetnem začetku s karbapeni ali s kombinacijo antibiotikov, prekrivajo spekter možnih patogenov. Prehod na antibiotik z ožjim spektrom delovanja na rezultatih bakterioloških raziskav je utemeljen z vidika nadzora nad prehodnimi patogeni in shranjevanjem materialnih virov. Učinkovitost in varnost take strategije je bila pred kratkim potrjena v prospektivnih nadzorovanih študijah, ki se nanašajo na bolnike z bolnišnično sepso, zapleteno s pljučnico. Naslednje značilnosti so navedene glede začetne gravitacije sepsisa: 44% bolnikov je bilo v stanju šoka, kar je bilo potrebno 83,5% - IVL. Kot izhodiščni način je bil v tem primeru uporabljen impuset. V nepogrešljivih pogojih za strategijo deklaracije za uporabo ABP so zanesljivost laboratorijskih podatkov in odsotnost bakterijemije, povezane s K. Pneumonija, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Dejstvo je, da v zvezi s hudimi okužbami različnih lokalizacij z bacteremijo, ki jih povzročajo ti mikroorganizmi, obstajajo študije, katerih rezultati kažejo bistveno višje preživetje v terapiji z ovirami kot cefalosporini 3-4th generacije med občutljivostjo na njih in vitro. Zato je nemogoče izvesti de eseja, ko se začne s karbapenes v teh kliničnih situacijah. Poleg tega je prehod na ta razred ABP upravičen v odsotnosti kliničnega učinka in začetne terapije s cefalosporini. Pot uvajanja protibakterijskih zdravil sesanje zdravilne snovi V septičnih bolnikih z intramuskularnimi injekcijami se bistveno zmanjša zaradi motenj perifernega krvnega obtoka, presnovne acidoze, omejene mobilnosti, zmanjšane mišične tone. Poleg tega se upošteva povečanje obsega distribucije drog v hypedrsydraciji in izvedbi dolge aktivne infuzijske terapije. Zaradi ukrepov navedenih dejavnikov se zmanjša koncentracija antibiotikov v središču infekcijskega vnetja. V zvezi s tem, med sepso, je treba uporabiti izključno intravensko pot dajanja ABP. Dozirni način Razvoj težke sepse je običajno kombiniran z disfunkcijo ledvic (pogosto in jetri) in zahteva bolj natančen odnos do režima odmerka ABP. V pogojih hitro spreminjajoče se situacije je dinamičen nadzor ravni carinjevin-specific koristen, kar bo omogočilo, da je pravilen izračun odmerkov OBP v določenem trenutku. Uporaba največjih možnih odmerkov zahteva sepso, ki jo povzroča modra palčka. Baktericidnost? -Lakcijski antibiotiki so odvisni od časa, ki presega koncentracijo zdravila v krvi / tkivih preko IPC (najmanjše ogromne koncentracije) proti sepsisovi vzročevalci. S temi položaji je določena prednost v njihovi uporabi v obliki stalne intravenske infuzije po prvem nalaganju kot bolus. Ta pristop je utemeljen predvsem z bolnišničnimi sepsi, povezanimi s problematičnimi mikroorganizmi, za katere je značilna višja raven IPC (K. Pneumonija, Acinetobacter SPP., P. Aeruginosa). Uporaba največjih možnih odmerkov antibiotikov zahteva sepso, ki jo povzroča modra palica. Trajanje antibakterijske terapije je trenutno v luči obravnavanja sepse kot sistemsko vnetno reakcijo (CVR) nalezljive geneze in kopičenje kliničnih podatkov, trajanje ABT za mnoge od njih klinične oblike Okrajšava. Pripoznati ga je treba kot zastarela priporočila za izvajanje ABT do popolne normalizacije telesne temperature ali števila levkocitov v krvi ali ponujajo minimalno obdobje - 10-14 dni. Zdi se, da bi bilo mogoče trajanje ABT v mnogih primerih omejiti na 7-10 dni. Prvič, gre za bolnike s kirurško serijo, ki imajo radikalno sanitacijo ostrenje okužbe. Osnova posameznega odločanja bi morala biti klinični in instrumentalni podatki, ki se pričajo o nazadovanju znakov vnetja v primarni poudarek, olajšanje sistemskega vnetja sindroma, odsotnosti znakov pristopa superinfekcije. Z bolnišnično pljučnico, dinamično kvantitativno oceno patogena v spodnjem dihal. Pomanjkanje učinka iz optimalno izbrane sheme v okviru Skupnosti na ravni Skupnosti je predvsem osnova za revizijo kirurških taktik in iskanja neafriških žarišč okužbe ali obravnavanja alternativni viri Ohranjanje CVR. V primeru bolnišnične sepse, poleg ugotovljene, je treba posebno pozornost nameniti ponovno analiziranjem mikrobiološke diagnoze v vidiku "kolonizacije - okužbe" in sklepa o naravi občutljivosti na ABP.

Literatura.
1. Ibrahim E.H., SIDER G., WARD S. et al. Prsni koš 2000; 118: 146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. J INTERN MED 1998; 244: 379-386.
3. Rudnov V.A., Snokhin S.N., Galeev F.S. in drugi. Klinični mikrobio
Dnevniki in protimikrobna kemoterapija 2003; 5, №2: 144-152.
4. Bochdu P.Y., Glauaser M.P., Kalandra T. Intenzivna nega Med. 2001;
27 (Suppl 1): 33-48.
5. Dellinger R.P., Karlet J.M., Masur H. et al. Sučenje seppsis.
Smernice kampanje za upravljanje septičnega šoka. Crit.
Skrb MED 2004 32.4: 858-873.
6. sepsa na začetku XXI stoletja. Razvrstitev, klinična diagnostika
Koncept in zdravljenje. Patola-anatomska diagnostika: praktična
Priročnik za zaklepanje. - M.: Objavljanje NCSSH jih. A.n. Bakuleva ramna,
2004.-130 s.
7. SIDORENKO S.V., STACHINSKY L.S., AKHMETOVA L.I. in drugi. Antibiotiki
in kemother.1999; 44: 7-16.
8. STACHUNSKY L.S., Soliatko G.K., Eidelshtein M.V. in drugi. Klinični
Nebo mikrobiologija in protimikrobna kemoterapija 2003; 5, №3: 259-274.
9. Stachinsky L.S., Soliatko G.K., Stretterku. in drugi. Klinični mi-
Kobbiologija in protimikrobna kemoterapija 2003; 5, №1: 36-46.
10. Renaud B. et al. AM J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584-1590
11. OPAL S. et al. Crit Care MED 1999; 27: 1608 -1615
12. CISNEROS J. Klint okužbe z DIS 1996; 22: 102 - 108
13. CHOW J. Ann Intern Send 1991; 115: 585-591
14. Baykin ya.b. Shilova v.p., Rudnov V.A., Rosanova s.m. in drugi. Microbial
Krajinska in antibiotikoteričina bolnišnične flore
Oddelki Yekaterinburg. Inf. Ekaterinburg, 2004.
15. Soliatko g.k. Mikrobiološke osnove klinične aplikacije
Aminoglikoside v bolnišnicah Rusije. Screen Diss ... Dock Honey
UK. Smolensk. 2004, 43c.
16. Glealo P., Meehan T., Fine J. Arch Internun MED 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ, DOI: 10.1136 / BMJ.308028.520995.63 (Objavljeno 2. marec 2004) \\ t
18. CRAIG A.W., EBERT S.C. Antimicrob agenti kemote.
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili V.G. Sepsisologija z nalezljivo patologijo
GIA.- TBILISI.: Metsnerba, 1988.-806s.
20. Alvarez-Lerma F. et al. Intenzivna nega MED 2003; 29 (1S): A250

Pošljite svoje dobro delo v bazi znanja, je preprosto. Uporabite spodnji obrazec

Študenti, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki uporabljajo bazo znanja v svojem študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno by. http://www.allbest.ru/

Obrazložitev Načini empirične antimikrobne terapije sepse

Empirična izbira antibakterijskih zdravil narekuje potrebo po uporabi že na prvi stopnji zdravljenja antibiotikov z dokaj široko paleto dejavnosti, včasih v kombinaciji, ob upoštevanju obsežnega seznama potencialnih patogenov z različno občutljivostjo. Pri lokaliziranju primarne osredotočenosti v trebušni votlini in rotoglotu, je prav tako implicitna, da sodelujejo v infekcijskem procesu anaerobnih mikroorganizmov. Bolj opredeljena sodba o etiologiji sepse je mogoča v primerih bakterijemije po slektromijo in bakteriji, povezanih s katetrom.

Drug pomemben parameter, ki določa program zagona empirične terapije sepse, je resnost bolezni. Težka sepsa, značilna zaradi prisotnosti poliorganovega pomanjkanja (PON), ima višji odstotek umrljivosti in pogosteje vodi do razvoja terminalnega grelnika. Rezultati antibakterijske hude sepsne terapije s PON so bistveno slabši v primerjavi s sepso brez MON, zato je treba uporabiti največjo ureditev protibakterijskega zdravljenja pri bolnikih s hudo sepso, je treba izvesti v najzgodnejši fazi zdravljenja (kategorija dokazov C ).

Ker največja uporaba ustrezne antibakterijske terapije zmanjšuje tveganje smrti, mora dejavnik učinkovitosti prevladati nad stroškovno dejavnikom.

§ spekter predlaganih patogenov, odvisno od lokalizacije primarnega fokusa (glej tabelo 7 na str. 50);

§ raven odpornosti nosokomialnih patogenov po mikrobiološkem spremljanju1;

§ Pogoji za nastanek sepsa - prekomerno okroglo ali nerodstvo;

§ resnost okužbe, ocenjena s prisotnostjo poliorganovega pomanjkanja ali lestvice Apache II.

V programu zdravljenja so protibakterijska zdravila uvrščena na dve ravni - sredstvo 1. vrstice (optimalno) in alternativna sredstva.

Skladi 1-PAS - Načini antibakterijske terapije, katerih uporaba s stališča medicine na podlagi dokazov in po mnenju strokovnjakov omogoča, da doseže klinični učinek z najvišjo verjetnostjo. Hkrati je bila upoštevana tudi načelo razumne zadostnosti, tj. Če je mogoče, so bili antibiotiki z ožjim spektrom protimikrobne dejavnosti priporočljivo kot način izbire.

Alternativno pripisana antibakterijska sredstva, katerih učinkovitost v tej patologiji je prav tako vzpostavljena, vendar se priporočajo, da drugič, iz različnih razlogov (stroški, prenosljivost, raven stabilnosti) in so imenovani z nerazpoložljivostjo ali nestrpnostjo v 1. vrstice.

Sepsa z nedoločenim fokusom okužbe

Racionalna izbira antibakterijskega režima sepsa terapija se določi ne samo z lokalizacijo vira (žariščno) okužbe, temveč tudi pogoje za nastanek okužbe (pridobljena skupnostna ali nerodna). Če obstaja razlog za prevzemanje ekstra dostopne narave okužbe, se lahko zdravila izbire cefalosporins III (cefotAxim, ceftriaxone) ali fluorokinoloni. Med najnovejšo prednost imajo priprave nove generacije (levofloksacin, moksifloksacin), ki imajo višjo dejavnost proti gram-pozitivnim bakterijam. Prav tako je dovoljeno uporabljati cefalosporins II generacije ali zaščitenih aminopenikilin (ampicilin / bliže, ampicilin / sulbactam) v kombinaciji z aminogly kosidami (gentamicin, nevutilmicin). Glede na visoko verjetnost abdominalnih virov okužbe, cefalosporinov in levofloksacina je priporočljivo združiti z metronidazolom. S hudo sepso Skupnosti s patentom in kritičnim stanjem bolnika (Apache II več kot 15 točk) bo zdravljenje terapije z največjim širokim spektrom najbolj učinkovit: karbapenem (impusenet, meropenem, ertapenem), ali cefalosporin IV Generacija CEF-PIM v kombinaciji z metronidazolom ali fluorokinolonom zadnja generacija (Levofloksacin + metronidazol ali moksifloksacin).

Pri izbiri ustreznega načina zdravljenja z zdravilom nerodnega sepsa, ne bi bilo treba načrtovati ne le pokritost vseh morebitnih povzročiteljev povzročiteljev, temveč tudi možnost sodelovanja v infekcijskem procesu poli-sistemskih bolnišničnih sevov mikroorganizmov. Treba je upoštevati široko razširjeno medicinske ustanove Naša država (zlasti v multidisciplisples-v bolnišnicah, Orit) meticilinorestant Staphylococci, nekatere enterobakterije (Klebsiella spp., E. COLT) - proizvajalci R-laktamaza ekspandiranega spektra (ki ga spremlja zmanjšanje učinkovitosti cefalosporinov in pogosto aminogli -gor in fluorokinoloni), kino palico, odporna na gentamicin, ciprofloksacin, inhibitorsko zaščitene peniciline. Trenutno moramo priznati, da je optimalni režim empirične terapije težkih nosokomijskih sepssi z PON karbapenes (imipenem, meropenem) kot zdravila z najširšim spektrom dejavnosti, na katere je najmanjša stopnja odpornosti med intrabinskimi sevami gram-negativnih bakterij. V nekaterih primerih so dostojne alternativne karbapene, ki jih je zaščitena s Antipsevdonadyem | 3 laktami (TSE-FOPEPOUPLANCE / SULBACMAM, piperillalin / tazobaktam) in Cipro-floxacin v ustreznih odmerkih. V primeru neučinkovitosti teh načinov zdravljenja je treba oceniti ekstenzistenco dodatnega namena vankomicina ali trdne trdne, kot tudi sistemske antimikotike (flukonazol, am-fotoekrin b).

1 S hudo sepso s pon ali kritičnim stanjem bolnika se pričakuje največji klinični učinek, ko je karbapenem predpisan (imipenem, meropenem, ertapenem), ali cefepim z metronidazolom, ali novi fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin).

2 Pri visokem tveganju, MRSA bi morala razpravljati o ekskriendenci pridružitve v vankomicin ali prolida na kateri koli način zdravljenja.

Sepsa z uveljavljeno osnovno osredotočenostjo okužbe

dRŽAVA DRUŽBE SEPSSIS Cefalosporin

Programi empirične antibakterijske terapije sepsa se ne razlikujejo bistveno od pristopov zdravljenja okužb lokalizacije, ki določa primarni poudarek splošne okužbe (tabela 2). Hkrati, s hudo sepso s pon pod ustrezno antibakterijsko terapijo, razumemo uporabo največjega učinkovit antibiotik Že na prvi stopnji empirične terapije, glede na izjemno neugodno napoved in možnost hitrega prisrsciniranja procesa na septični šok.

V primeru angiogenega (katetra) sepsa, v etiologiji, od katerih prevladuje Staphylococci, je najbolj zanesljiv režim terapije vankomicin in linoksolid.

Tabela 4.

Odmerki intravenskih antibiotikov za empirično terapijo sepse

Penicilins.

Benzilpenicilin 1-2 milijona hrane 6-krat na dan

(Streptokokne okužbe) Ampicil 4 milijone hrane 6-8 krat na dan

(plinska gangrena, meningitis)

Oksacilin 2 g 4-6 krat na dan

Cefalosporins I-III Generacija brez antsyneganic aktivnosti

Cephazolin 2 g 2-3 krat na dan

Cefotaxim 2 g 3-4 krat na dan1

Ceftriaxone 2 G 1 čas na dan1

Cefroxime 1,5 g 3-krat na dan

Cefalosporini III-IV generacije z antisingensko aktivnostjo

Cefepim 2 G 2-krat na dan

Ceftazidim 2 g 3-krat na dan

Ceforačuzon 2-3 g 3-krat na dan

Carbapenes.
Imipen 0,5 g 4-krat na dan ali 1 g 3-krat na dan

Meropenem 0,5 g 4-krat na dan ali 1 g 3-krat na dan

Ertapenem 1 G 1 čas na dan

Kombinacije R-laktača z inhibitorjib.- laktamaz.

Amoksicilin / klavulanat 1,2 g 3-4 krat na dan

Ampicil / Soulbactam 1,5 g 3-4 krat na dan

TIKARCILLIN / CLAVULANAT 3.2 G 3-4 krat na dan

Ceforačuzon / Sulbaktam 4 G 2-krat na dan

Aminoglycosides.

Amikacin 15 mg / kg na dan 2

GentamicIn 5 mg / kg na dan 2

Nepylmicin 4-6 mg / kg na dan 2

Fluorokinoloni

Levofloksacin 500-1000 mg 1 Čas na dan

Moxifloxacin 400 mg 1 Čas na dan

Offloxacin 400 mg 2-krat na dan

Perfloksacin 400 mg 2-krat na dan

Ciprofloksacin 400-600 mg 2-krat na dan

Pripravki z antistaphocococcal aktivnostjo

Vankomicin 1 g 2-krat na dan

Linezolid 600 mg 2-krat na dan

Rifampicin 300-450 mg 2-krat na dan

Fusidium kislina 500 mg 4-krat na dan

Pripravki antianaerobne aktivnosti

Clindamicin 600-900 mg 3-krat na dan

Lincomicin 600 mg 3-krat na dan

Metronidazol 500 mg 3-4 krat na dan

Pripravki proti protikomurgijo

Flukonazol 6-12 mg / kg / dan - intravenska infuzija na največ 10 ml / min

Amfotericin pri 0,6-1,0 mg / kg / dan - intravensko infuzijo v 400 ml 5% raztopine glukoze s hitrostjo 0,2-0,4 mg / kg / h

Amfotericin v liposomasu 3 mg / kg 1 čas na dan

Caspofungin prvi dan - 70 mg 1 čas na dan, nato - 50 mg 1 čas na dan

1 V okužb CNS je treba dnevni odmerek dvakrat povečati

2 Dnevni odmerek se lahko vnese v eno ali 2-3 dajanje

Pot uvajanja antimikrobnih sredstev

Med prednostno sepso je intravensko dajanje Antibakterijska sredstva. Ni prepričljivih podatkov v korist intraarterial ali endolimpatične dajanja antibiotikov.

Kombinirana uporaba antibakterijskih zdravil

Preprični podatki v korist rutinske namene kombinacij antibakterijskih zdravil ni prejet. V zadnjo objavljeno metaanalizo, zagotavlja podatke, ki med kombinacijo SEPSS (3-laktams z aminoglycoside-MI ni prednosti v primerjavi z monoterapijo (5 laktamov v smislu tako klinične učinkovitosti in razvoja odpornosti. Enaka klinična učinkovitost monoterapije in kombinirane terapije je prikazana Za sepso, ki jo povzročajo Enterobacteriaceceae in P. aeruginosa.

Trajanje antibakterijske terapije

Antibakterijska terapija sepsa se izvaja, dokler ne trajna pozitivna dinamika bolnikovega stanja in izginotje glavnih simptomov okužbe. Zaradi pomanjkanja patognomoničnih znakov bakterijske okužbe je težko vzpostaviti absolutna merila za prenehanje antibakterijske terapije. Običajno se vprašanje prenehanja zdravljenja z antibiotikom rešeno na podlagi celovite ocene dinamike stanja bolnika. At. general. Merila za ustreznost antibakterijske terapije sepsa se lahko zastopajo na naslednji način:

§ Pozitivna dinamika večjih simptomov okužbe;

§ Pomanjkanje znakov sistemskega vnetnega odziva;

§ delovanje normalizacije prebavila;

§ normalizacija števila levkocitov Kommersarska in levkocitna formula;

§ negativna hemokultura.

Ohranjanje le enega znaka bakterijske okužbe (vročina ali levkocitoza) ni absolutna indikacija za nadaljevanje antibakterijske terapije. Izolirana podfebrična vročina (največja dnevna telesna temperatura v 37,9 ° C) brez ohlajanja in sprememb periferne krvi je lahko manifestacija po infekcijskih astenih ali nebakterijskih vnetjih po operaciji in ne zahteva nadaljevanja antibakterijske terapije, kot tudi Ohranjanje zmerne levkocitoze (9 - 12x10 ^ / l), če ni prehoda na levo in druge znake bakterijske okužbe.

Običajni čas protibakterijske terapije kirurških okužb različnih lokacij (kože in mehka tkiva, peritonitis, NPIVL) sega od 5 do 10 dni. Daljša terapija z antibiotikom ni zaželena zaradi razvoja možni zapleti Zdravljenje, tveganje izbire odpornih sevov in razvoj superinfekcije. V nedavno objavljenih rezultatih nadzorovane dvojno slepe študije je prikazana enaka klinična in bakteriološka učinkovitost zdravljenja z 8 in 15-dnevno NPIVL, medtem ko je bilo tveganje izbire odpornih sevov višje pri daljšem zdravljenju.

V odsotnosti stalnega kliničnega in laboratorijskega odziva na ustrezno antibakterijsko terapijo za 5-7 dni, je potreben dodatni pregled (ultrazvok, računalniška tomografija itd.), Da prepoznajo zaplete ali osredotočenost druge lokalizacijske okužbe.

V nekaterih kliničnih razmerah so potrebni daljši načini antibakterijske terapije. To se običajno priporoča, da se okužbe lokalizirajo v organih in tkivih, v katerih je težko doseči terapevtske koncentracije antibiotikov, zato obstaja večje tveganje za vztrajnost patogenov in ponovitev okužbe. To velja predvsem za osteomielitis, nalezljiv endokarditis, sekundarni gnojni meningitis. Poleg tega se z okužbami, ki jih povzroča S. aureus, ponavadi priporoča tudi daljše antibakterijske tečaje terapije - 2-3 tedne. Razvita priporočila za antibakterijsko terapijo sepse so najbolj značilna in pogosto kirurška praksa skupnosti in nerodnega bakterijske okužbe. Hkrati se nekatere zapletene klinične razmere v teh priporočilih ne upoštevajo, saj je težko standardizirati. V tem primeru je treba vprašanje taktike zdravljenja rešiti v povezavi s strokovnjakom za protimikrobno kemoterapijo.

Objavljeno na Allbest.ru.

...

Podobni dokumenti

Terminologija in teorija vzrokov za sepso, merila za razvrstitev njenih vrst. Oblike klinični tok in diagnostična merila sepse, kirurške in splošno zdravljenje. Splošne določbe Antimikrobno terapijo, merila za njegovo učinkovitost.

predstavitev, dodana 11.05.2017


Dejavniki tveganja Neonatalne sepsne, vrste in metode razvrščanja. Razširjenost, etiologija in predispozicijski dejavniki okužbe. Lastnosti klinični razvoj sepsa. Posebni zapleti. Laboratorijski podatki, zdravljenje.

predstavitev, dodana na 02/14/2016


Glavni hematološki in biokemični kazalniki, pa tudi parametri homeostaze. Matematični in statistični vzorci sepse z različnimi izidom. Patogeneza sepse in njen vpliv na notranji organi, metode njegove diagnoze.

teza, dodana 07/18/2014


Razlogi za stalni ali periodični tok v krvni obtok mikroorganizmov in njihovih toksinov iz lokalnega fokusa okužbe. Mehanizmi za pojav porodniške sepse. Diagnoza hude sepsne in septičnega šoka. Vodenje infuzijske terapije.

predstavitev, dodana 01/25/2015


Poznavanje meril za diagnosticiranje sepse. Določanje patogenov sepsa: bakterije, glivice, najpreprostejše. Značilnost klinike septičnega šoka. Raziskave in analize značilnosti infuzijske terapije. Študija patogeneze septičnega šoka.

predstavitev, dodana 12.11.2017


Značilnost treh obdobij čezhene sepse: konzervativno-terapevtske, kirurške, profilaktične. Etiologija, patogeneza, klinična slika, simptomi sepse. Diagnoza in zdravljenje sepse pri bolniku s kroničnim gnojnim povprečnim itisom.

delo tečaja, dodano 10/21/2014


Diagnostična merila in znaki sepse, faze njenega razvoja in postopka za določitev natančne diagnoze. Merila za disfunkcije organov s hudo sepso in njeno razvrstitev. Terapevtsko in kirurško zdravljenje sepsa, preprečevanje zapletov.

povzetek, dodan 10/29/2009


Essence in dejavniki, ki prispevajo k razvoju sepse. Naravo nalezljivega patogena. Sodobna klasifikacija in vrste tega patološkega procesa, klinične slike in označevalcev. Intenzivna terapija in glavni antibiotiki, ki se uporabljajo v njem.

predstavitev, dodana 05/13/2015


Koncept I. splošne značilnosti Sepsis, njegovi glavni vzroki in izziv razvojni dejavniki. Klasifikacija in vrste, klinična slika, etiologija in patogeneza. Septični šok in njegovo zdravljenje. Simptomi in načela diagnosticiranja te bolezni.

predstavitev, dodana 03/27/2014


Mehanizem razvoja in mikrocitorjev sepse je hudo patološko stanje, za katero je značilna podobna reakcija telesa in klinične slike. Osnovna načela zdravljenja sepse. Zdravstvena nega med sepso. Značilnosti diagnostike.

7378 0

Enako veliko število literature kot zelo problem, povezan s klasifikacijo, in opredelitev sepsa, je namenjen vprašanju antibakterijske terapije sepse. Večina na novo razvitih antibiotikov je nujno priporočljiva za uporabo pri zdravljenju sepse. Priporočila so podana, praviloma, najpogostejša (indikacija - septikemija!?), Ki omogoča dodatno zmedo v shemi antibakterijske terapije. Položaj je še poslabšan zaradi pomanjkanja enotne splošne uvrščene klasifikacije SEPSS in primerljivih rezultatov zdravljenja.

Položaj se je v zadnjih 10 letih v zadnjih desetih letih v zadnjih 10 letih spremenil v klinično prakso sklepnih dokumentov spravne konference, ki je prejela razširjeno praktično distribucijo. Uporaba takih izrazov kot sistemski vnetni odziv (CVR), sepsa, huda sepsa in septični šok je omogočila oris nekaterih skupin držav (dovolj, seveda, pogojno, vendar kljub temu definirane!), Ki zahtevajo različne pristope za njihovo zdravljenje , vključno s številko in diferencirano uporabo shem protibakterijskih terapij. Raziskovalci imajo priložnost, da razvijejo več ali manj splošnih načel antibakterijske terapije splošnih vnetnih reakcij, glede na njegove oblike / faze (CVR, sepsa, huda sepsa, septični šok), primerjajo učinkovitost zdravljenja z uporabo različnih antibiotičnih shem, ovrednotiti rezultatov zdravljenja.

Razvoj načel medicine, ki temelji na dokazih in široke uvedbe njih v vsakodnevni klinični praksi, je privedla do potrebe po oceni različnih metod, ki se uporabljajo za posploševanje vnetni procesi. Izvedene študije kažejo, da je uporaba antibiotikov pri zdravljenju sepsa utemeljena na dokazih I (bistveno) ravni. To nam omogoča, da razmislimo o uporabi antibiotikov pri zdravljenju sepse, hude sepsne in septičnega šoka s potrebno komponento, katere učinkovitost ni vprašljiva.

Na podlagi opredelitve sepsne sepse, sprejete na spravni konferenci, se lahko reče, da bi se pojav dveh in več simptomov sindroma sistemskega vnetnega odziva (CVR) služi kot dobra osnova za določitev vprašanja kvalitativne narave SSR in posledično o možnem začetku zdravljenja z antibiotikom, če je nalezljiv proces. Prvič, potrebno je dokazati (ali izključiti) nalezljivo naravo sistemskega vnetnega odziva. Pogosto predstavlja daleč od preproste naloge. Spodaj je prikazan seznam osnovnih držav, ki lahko vodijo do razvoja kliničnih znakov sistemskega vnetnega odziva.

• Akutni pankreatitis.
• Poškodbe hrbtenice
• Krvavitev
• EMBIA TUNGS.
• Diabetična ketoacidoza
• Miokardni infarkt
• Sistem Vaskulitis.
• Sistemska rdeča Volchanka.
• Masivna aspiracija

Vodenje diferencialne diagnoze za preverjanje kvalitativne narave SCLR postane vprašanje, ki ni na vsakem akademskem smislu, saj imenovanje antibiotikov ne kaže pomembne, včasih nepopravljive, škode. Da bi dokončali razlog za razvoj sistema sistemskega vnetnega odziva, je potrebno sprejeti vse na voljo diagnostični dogodki, ki obsega dinamično oceno krvnega testa (dvig levkocitoze, povečanje "premika s formulo na levo"), uporaba instrumentalnih diagnostičnih metod (rentgenske in ultrazvočne raziskave itd.). V nekaterih primerih so radionuklidne študije učinkovite, kot tudi nova metoda, ki še ni prejela širokega kliničnega razmnoževanja v domači medicini, ki določa koncentracijo Prochindin v serumu.

Preverjanje nalezljive narave vnetnega odziva v skladu z odločitvami spravne konference omogoča oblikovanje diagnoze "sepsa", ki zahteva imenovanje antibakterijske terapije.

Katera načela pri izbiri protibakterijskih shem terapije bi morala zdravnika voditi zdravnik?

Diagnoza "sepsa" (v razlagi konference pogovora iz leta 1991), ki kaže na pojav sistemskih znakov infekcijskega procesaomogoča, da razmislite, da boste dovolj različne droge "Prva" vrstica tako v primeru empirične terapije in s preverjenim patogelom. Odkrivanje znakov neuspeha organa (2 ali več točk na lestvici SOF), ki označuje "težka sepsa", bi morala prisiliti zdravnika, da se spomnimo antibiotike tako imenovanega "rezerve", sodobnih načel "dežeclative terapije" .

Razvoj poliorganovega insuficience priča izredno resno kršitvijo organskih funkcij in dejavniki zaščite telesa, ki jih je treba upoštevati pri izbiri ustreznega antibakterijskega zdravila. Poleg neposrednega neposrednega toksičnega učinka na nekatere organe (aminoglycosides - ledvice, rifamicin - jetra itd.), To je neposredno povezano s sprostitvijo mediatosov induktorji, ki so strukturni elementi stene bakterij, sproščenih med razpadom Bakterijska celica. Ti vključujejo lipopolisaharid (endotoksin) gram-negativna in taichoološka kislina - gram-pozitivni mikroorganizmi. Njihova izpustitev med razpadom ali lizo mikroorganizmov lahko v veliki meri povečajo disfunkcijo organov (najprej, ki vpliva na kardiovaskularni sistem), ki jo je treba upoštevati.

Seveda se ta opomba nanaša na droge z baktericidnimi ukrepi. Narava ne pozabite, da različna antibakterijska zdravila vplivajo na sproščanje lipopolisaharida na različne načine. To je treba upoštevati tudi pri izbiri zdravila (tabela 1).

Tabela 1.

Lastnosti antibiotikov za izboljšanje ali sprostitev sproščanja endotoksina

Sklicujoč se na izbiro zdravila (pripravke) Pri zdravljenju septičnega šoka je treba upoštevati vse, kar je že bilo povedano o "težki sepsi". Upoštevati je treba, da je treba takoj začeti takoj od "de e-terapije", kot tudi izbrana zdravila z minimalnim sproščanjem endotoksina. Trenutno lahko domnevamo, da se lahko štejejo samo karbapenes (imperie, meropenema), edina skupina zdravil, ki izpolnjujejo to zahtevo.

Tako lahko rečemo, da je eno od glavnih in najpomembnejših načel antibakterijske terapije sepsa, kot sledi: Težje in bolj splošen vnetni odziv (CVR, sepsa, huda sepsa, septični šok), je izraženo, bolj učinkovito in varno Uporabiti je treba antibiotik..

Antibakterijska terapija sepsa v veliki večini je empirična, zlasti na začetku zdravljenja. Potrebno je takoj poudariti, da je treba pred začetkom antibakterijske terapije pred začetkom antibakterijske terapije pred začetkom antibakterijske terapije pred začetkom antibakterijske terapije pred začetkom antibakterijske terapije pred začetkom antibakterijskega zdravljenja pred začetkom antibakterijske terapije. Na žalost to ni vedno mogoče, še posebej, ko se bolniki prevedejo iz ene bolnišnice na drugo. Vendar pa se ne glede na prejšnjo terapijo in stanje pacienta začne nova faza zdravljenja z oceno mikrobiološkega stanja.

Izbira zdravila za empirično terapijo temelji na pristopu organa (v katerem je organ ali sistem lokalizirani infekcijski proces), najverjetnejši patogel v skladu s kliničnim pregledom, pa tudi na običajni rezidenčni flori, ki je prisoten v prizadetem telesu. Na podlagi prvega načela je izbran zdravilo, ki ima najvišjo pot v tkivih, ki se ukvarjajo v infekcijskih procesih - osteotropskih zdravil med osteomiomilitisom, prodira skozi hematozično pregrado v infekcijskih procesih v CNC itd. Izbira antibakterijskega zdravila, to Ne smemo pozabiti, da je zlasti vzročno sredstvo, ki je povzročilo, da je infekcijski proces zapletena s posploševanje, vodilni definicijski dejavnik. Z opredelitvijo skupine zdravil, ki delujejo na določen patogen, se poznejša izbira zdravil izvede glede na resnost splošnega vnetnega odziva.

Določanje antibakterijske terapije in izdelava izbire ustreznega antibiotika, smo vedno stojimo pred dilemo, ki izberejo, varianta monoterapije s široko paleto ukrepov (cenejši, manj strupeni, itd) ali kombinirano terapijo (že spekter, Manj odpornih sevov itd. D.)? Ob tej priložnosti je treba opozoriti naslednje. Do danes ni zanesljive dokazne osnove za prednosti tega ali te metode zdravljenja. Zato je verjetno, da je izbira določenega grafikona terapije (mono ali kombinirana) ostala veliko izkušenj in okusa zdravnika.

Tako je zdravilo izbrano za terapijo. Lahko se rečemo, da je izbira zdravila najbolj odgovorni trenutek po pričevanju protibakterijske terapije je formulirana. Na tej stopnji morate obravnavati izjemno pozornost. Samo računovodstvo vseh dejavnikov, ki vplivajo na tečaj in učinkovitost antibakterijske terapije, ga bodo zmanjšali stranski učinki in zmanjšati tveganje neuspeha.

Razvoj znakov napredovanja infekcijskega procesa (stalna temperatura, levkocitna premika itd.) Najprej morajo poslati diagnostični proces k iskanju odgovora na vprašanje: kjer, v kateri stopnji se je nalezljiv proces začel razvijati ne v smer, ki je bila napovedana, in zakaj je bilo mogoče? Opozoriti je treba, da se namesto vprašanja v takem letalu v veliki večini primerov določi druga naloga - zamenjava enega antibiotika na drugo zaradi neučinkovitosti prvega. Takšne zamenjave se včasih pojavijo tudi večkrat na dan.

Še enkrat bi vas rad spomnil, da razvoj (napredovanje) infekcijskega procesa na podlagi dejavnikov antibiotičnega zdravljenja v veliki večini v veliki večini dejavnikov antibakterijske terapije v veliki večini kaže na neustrezno operacijo ali razvoj nediagnosticiranega zapleta in ne glede neučinkovitosti antibiotika. Nasprotno, če sprememba antibakterijske terapije vodi do pozitivnega rezultata, to dokazuje predvsem, da je bila prvotno uporabljena napaka. To so pomembna splošna načela, ki jih vsak zdravnik, ki izvaja antibakterijsko zdravljenje, bi moral imeti v mislih.

Uvod:Neustrezna začetna antibakterijska terapijaOpredeljena kot odsotnost in vitro učinka od antimikrobnega zdravila proti namenskemu patogenu, ki je odgovoren za razvoj nalezljiva bolezenje povezana s povečanjem obolevnosti in umrljivosti bolnikov z nevtropensko vročino ali hudo sepso. Da bi zmanjšali verjetnost imenovanja neustreznega antibakterijskega zdravljenja v najnovejših mednarodnih priročnikih za zdravljenje sepse, je bila predlagana empirična terapija, osredotočena na gram-negativne bakterije, zlasti če sumu pseudomonade.okužba. Kljub temu se avtorji tega priporočila zavedajo, da "ni raziskav ali analiz meta, ki bi bila prepričljivo pokazala odličen klinični rezultat kombinacije drog v določeni skupini bolnikov s posameznimi patogeni."

Teoretična osnova za kombinirano terapijo:

• povečanje verjetnosti, da bo vsaj eno zdravilo aktivno v zvezi s patogenom;
• preprečevanje trajnostne superinfekcije;
• imunomodulacijski nenatančni učinek sekundarnega sredstva;
• krepitev protimikrobnih ukrepov pri izračunu sinergijske dejavnosti.

V nasprotju z bolniki s febrilno nevtropenijo, večkrat in dobro preučevanim, brez randomiziranih študij o hudih septičnih bolnikih s sindromom povečane kapilarne prepustnosti in poliorgansko pomanjkljivosti, v katerih je mogoče kršiti mehanizme distribucije in presnove antibiotikov.

Glavni cilj te študije je bil primerjati učinkovitost kombinirane terapije z dvema antibiotikoma široke palete moksifloksacina in meropenema z monoterapijo z meropenom s pomanjkanjem poliorgana, ki jo je povzročila sepsa.

Metode:V vzporednih skupinah je bila izvedena randomizirana odprta študija. 600 bolnikov s hudo sepso ali greznim šokom.

Monoterapija je prejela 298 oseb - prva skupina in kombinirana terapija 302 je druga skupina. Študija je bila izvedena od 16. oktobra 2007 do 23. marca 2010 v 44 podružnicah intenzivne terapije Nemčije. Število ocenjenih bolnikov v skupini monoterapije je bilo 273 in 278 - v skupini kombinirane terapije.

V prvi skupini je bilo bolnikom predpisano intravensko dajanje meropenemije 1 g vsakih 8 ur, v drugem, da meropenemus doda moksifloksacin 400 mg vsakih 24 ur. Trajanje zdravljenja je bilo 7 - 14 dni od vključitve v študijo ali pred izpust iz ločevanja intenzivne terapije ali smrti, odvisno od tega, kaj se je zgodilo na prvem mestu.

Glavna merila za ocenjevanje je bila stopnja pomanjkanja poliorgana na raztegljivi lestvici (sepsa, povezana z okvaro organov), ki je lestvica balerjev pri bolnikih s septičnim sindromom na intenzivni terapiji. Lestvica je bolj oblikovana tako, da hitro prešteje točke in opise številnih zapletov kot za napoved bolezni. Državna ocena: od 0 do 24 točk, višje vrednosti označujejo bolj izrazito pomanjkljivost poliorganov. Tudi merilo vrednotenja je bilo umrljivost iz vseh razlogov za 28 in 90 dni. Preživeli so bili nadzorovani 90 dni.

Rezultati: Med 551 ocenjeni bolniki niso imeli statistično pomembne razlike v srednjem raztegljičem baleru med skupinami, ki jih je pridobil meropenem in moksifloksacin (8,3 točke na 95% di, 7,8-8,8 točke) in samo meropenema (7,9 točke; 95% di 7,5 - 8,4 točke) ( R. = 0,36).

Prav tako ni bila odkrita s statistično pomembnimi razlika v umrljivosti v starosti in 90. dan.

Do 28 dni se je zgodilo 66 smrti (23,9%, 95% disk 19,0% -29,4%) v skupini kombinirane terapije v primerjavi s 59 bolniki (21,9%, 95% DI 17,1% -27, 4%) v skupini monoterapije ( Str. = 0,58).

96 Smrtni čas je bilo zabeleženih za 90% (35,3%, 95% DI 29,6% -41,3%) v skupini kombinirane terapije v primerjavi z 84 (32,1%, 95% DI 26,5% -38, 1%) v skupini monoterapije ( Str. = 0,43).

UGOTOVITVE: Pri odraslih bolnikih s hudo sepso, kombinirano zdravljenje z meropenema z moksifloksacinom v primerjavi z monoterapijo meropenemijo ne vodi do zmanjšanja resnosti pomanjkanja poliorganov in ne vpliva na izid.

Material je pripravil Ilyich E.A.

💡 in tudi na temo:

• Vzroki smrti med septičnim šokom Z vsemi patološkimi pogoji je vedno poseben vzrok smrti, in v septičnem šoku umre zaradi pomanjkanja poliorgana, mezenterične ishemije ali bolnišnične pljučnice. Ampak ...
• Nacionalne, regionalne in globalne trende razširjenosti v neplodnosti Koliko parov na svetu? Ne samo brez otrok, ampak tisti, ki želijo postati starši, vendar ne sposobni. Skoraj 48,5 milijona, nekje več, nekje manj, vendar 10 žensk iz sto ne more roditi otroka ...
• Ali lahko ECO povzroča rak? Prvi otrok "iz testne cevi" Louise Brown je danes srečna mati dveh otrok, ki je zasnovana naravno. Uspeh zadnjih desetletij pri premagovanju neplodnosti je ogromen. Vsako leto na svetu je ...
• 📕 Klinična priporočila Influenza pri odraslih (skrajšana različica) Zakaj spomniti avtorje priporočil, da "osebno odgovornost za razlago in uporabo teh priporočil je zdravnik"? Ne, da bi prevzela odgovornost z ...
• Dolgoročno preživetje po venskem trombozi Tudi najmanjši, klinični standardi, venska tromboza ne omogoča prosto vzdiha in se sprostitve, saj je ponovitev in celo smrt mogoča, povprečna pričakovana življenjska doba zmanjšuje ...

36240 0

Zdravljenje sepsa se izvaja v ločitvi intenzivne terapije. Vključuje kirurško zdravljenje, antibakterijsko terapijo, terapijo razstrupljanja in imunoterapije, izločanje vodnih in elektrolitov ter beljakovinskih motenj, obnavljanje motenih funkcij organov in sistemov, uravnoteženo visoko kalorično prehrano, simptomatsko zdravljenje.

Celovit pristop k zdravljenju sepsa ne pomeni le kombinacije sredstev in metod, temveč tudi vzporedno, hkratno uporabo. Multifaktorske spremembe v telesu Med sepso, značilnosti primarnega fokusa okužbe, začetno stanje telesa, sočasne bolezni določajo individualni pristop k zdravljenju bolnika s sepso.

Operacija

Patogenetska in etitropna sepsna terapija zagotavlja izločanje vira okužbe in uporabo antibakterijskih zdravil.

Kirurški intervencija se izvaja v nujnih primerih ali nujnem vrstnem redu. Po stabilizaciji osnovnih funkcij telesa, predvsem hemodinamika. Intenzivna terapija v teh primerih bi morala biti kratkoročna in učinkovita, operacija pa se izvede, kadar je to mogoče z ustrezno anestezijo.

Operativna intervencija je lahko primarna, ko se izvaja v nevarnosti proizvodnje okužbe ali pod sepso, zapleteno zaradi pretoka gnojnih bolezni. Ponavljajoče se operativne intervencije se izvajajo, ko se sepsa razvije v pooperativnem obdobju, ali primarna operacija ni povzročila izboljšanja stanja bolnika s sepso.

V operativnem intervenciji se odstrani vir okužbe, če je stanje izostritve dovoljeno z omejenim čistilnim postopkom (absces prsi, absces na popravku) ali organa z abscesom (pyosalpinx, gnojno endometritis, Vrten absces, ledvični karbunkon). Pogosteje operativna obravnava Odpreti je absces, flegmon, odstranjevanje neživih tkiv, odprtje gnojnih komor, žepa, drenažo.

Z gnojnim peritonitisom kirurško zdravljenje - odprava vzroka, ustrezna trebušna rehabilitacija (po ponovnih potovanjih); Z osteomielitisom - odprtjem intraosseous uluses in drenažo.

Ponavljajoče operativne intervencije se izvajajo ne le pri razvoju zapletov v pooperativnem obdobju, videz gnojnih metastaz, pustvije ruske akademije znanosti. Operacije vključujejo odpiranje in odvajanje gnojnih komor, žepa, premik drenaže, preoblikovanje gnojnega žarišča, votline, ponavljajoče se necrektomijo, sekundarno kirurško zdravljenje spojnih ran, odpiranje in odvajanje metastatskih gnojnih žarišč.

Rehabilitacija gnojnih žarišč z zaprtimi metodami (punkcija, drenaža) se izvaja z oblikovanimi žlezami. To so znotraj abdominalnih in intrahetričnih abscesov, prezračevane pankreatične ciste, neugodni pljučni absces, prazna Pleura, gnojni artritis.

Okuženi vsadki, tuja telesa, ki so privedla do generiranja okužbe, je treba odstraniti (kovinske konstrukcije med osteosintezo, vaskularnimi in aktivilnimi protezami, srčnimi ventili, mrežnimi vsadki s plastiko trebušne, prsne plošče napake). Okužen velozni katetri Prav tako morate izbrisati.

Antibakterijska terapija

Pomen etitropske terapije sepse je nedvomno, se začne čim prej. Boj proti mikroflori se izvede kot osredotočenost okužbe - lokalna antibakterijska terapija - ustrezna drenažna, etanska necrektomija, pranje pretoka, uporaba antiseptikov: natrijev hipoklorit, klorheksidin, dioksidin, ultrazvočna kavitacija itd.

Osnova splošne antibakterijske terapije je antibiotikov. Zdravljenje z antibiotikom je lahko v dveh različicah - primarni izbor zdravil ali spremembo režima zdravljenja z antibiotikom. Najpogosteje, med sepso, je antibakterijska terapija empirična: zdravila so izbrana ob upoštevanju predvidenega patogena in, odvisno od primarnega vira. Na primer, rane septike najpogosteje ima stafilokoktalno naravo, trebušno mešano, večinoma gram-negativni, vključno z anaerobic.

Visoko tveganje hudih zapletov in smrtnega izida Ko postavke z učinkovitim antibakterijsko terapijo tudi za dan, je polno nepredvidljivih posledic, zdravljenje s kombiniranim zdravljenjem in s hudo sepso - z rezervnimi antibiotiki.

Cefalosporini tretje četrte generacije se uporabljajo za izbiro iz tretjega četrtega generacije, fluorokinolonov v kombinaciji s Clindomicinom ali dioksidom ali metodo Liphog, za monoterapijo - karbopenmes.

V sodobnih pogojih je vloga nerodne okužbe v enkrat-luknjici sepsa izjemno visoka, z razvojem poliorganovega pomanjkanja (PON), izbira antibiotika za empirično terapijo je pomembna, če ne definirate. V takih pogojih igrajo karbopenme (oviro, meropenem) primarno vlogo.

Prednost teh zdravil je Širok spekter Dejanja na aerobni in anaerobični flori (zdravilo se uporablja v monovariant). Microflora je zelo občutljiva na antibiotike te skupine. Pripravki so značilni za visoko tropisto različna tkivain tropičnost do peritoneja je višja od vseh drugih antibiotikov.

Pri izbiri antibiotika za empirično terapijo je pomembno, da se ne ugotovimo ne le ocenjeni patogen okužbe, temveč tudi primarni vir (usnje in subkutano vlakno, kosti in spoji, trebušne slinavke, peritonitis med perforacijama debelega črevesa ali pod apendicitisom). Izbor antibiotikov, ob upoštevanju njihove organotropoze, je eden najpomembnejših komponent racionalne antibakterijske terapije. Upošteva se tudi organotoksičnost zdravil, zlasti v pogojih pon.

Pri izvajanju zdravljenja z antibiotikom je treba upoštevati možnost obsežnega sproščanja bakterijskih endotoksinov v baktericidnih učinkih zdravil. Ko je lupina gramov-negativnih bakterij uničena, polisaharid (endotoksin), gram-pozitivne bakterije - teitoicska kislina z razvojem Yaryhe-Hersheimerjevega sindroma. Še posebej izgovarja toksično dejanje Te snovi na kardiovaskularnem sistemu.

Po izbiri patogena iz ognjišča in krvi se popravi z antibiotično terapijo.

Z Staphylococcal sepso, ki jo povzroča meticil Lifeline Staphylococcus, se uporablja oksacilin, z intraosseous žarišča okužb - v kombinaciji z gentamicinom.

Če je sepsi posledica meticilin-odpornih žigov Staphylococcus, se prikaže vankomicin ali rifampicin. Slednje se hitro razvija s stabilnostjo mikroflore, ki določa, da je treba združiti s ciprofloksacinom.

S Streptococcal Sopsis Antibiotiki izbire, ob upoštevanju občutljivosti mikrobne flore, ampicilin, cefotoksin, vankomicin, imipenem, meropenem.

Pnevmokokalna sepsa določa uporabo cefalosporinov tretje četrte generacije, karbopenmes, vankomicina.

Med gram-negativno floro prevladujejo Enterabacteria, poli-odporni na antibiotike: E. coli, P. Mirabien, P. Vulgarec, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Glavni antibiotiki pri zdravljenju bolezni, ki jih povzročajo ti mikroorganizmi, so karbopenmes. Ko izberete Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Različno, kot pravilo, večkratna odpornost na droge, se izbirni antibiotiki, karbooksiter ali ceftazidin v kombinaciji z amikacinom.

Abdobinska sepsa, ki jo povzročajo anaerobne patogene (baksetoidi) ali kršidialni sepsi, določajo potrebo po kombinirani terapiji (cefalosporini, fluorokinoloni v kombinaciji s kladindamicinom, dioksidom, metronidazolom) in z trebušno sepso - karbopenmes.

Z glivično (kandidat) sepsa, antibakterijska terapija vključuje caspophungin, amfotericin b, flukonazol.

Osnovna načela zdravljenja z antibiotikom sepsa so naslednja.

Empirična terapija se začne z uporabo maksimalnih terapevtskih odmerkov cefalosporinov tretjega četrte generacije, pol-sintetičnih aminoglikozidov, z neučinkovitostjo hitro gredo na fluorokinolone ali karbopenmes. Popravek terapije z antibiotikom se izvede v skladu z rezultati bakterioloških študij vsebine gnojnega izostritve, krvi. Če so zdravila učinkovita, se zdravljenje nadaljuje.

Po potrebi uporabite kombinacijo dveh antibiotikov z različnim spektrom delovanja ali antibiotika z enim od kemičnih antiseptikov (nitrofuran, dioksidin, metronidazola).

Antibakterijska zdravila injicirajo različne načine. Antiseptiki se uporabljajo lokalno (intraceble, endotragično, intrasno v votlino spoja itd., Odvisno od lokalizacije fokusa), in antibiotiki injicirajo intramnosularno, intravensko, intrarearne.

Trajanje tečaja zdravljenja z antibiotikom je individualno in je odvisno od stanja bolnika (zdravljenje nadaljuje z odpravo znakov SCRD: normalizacija telesne temperature ali zmanjšanje števila podteborov, normalizacijo števila levkocitov ali zmerno levkocitozo z normalnim formula krvi).

Z osteomielitisom, preostalo votlino v jetrih, rahlo po ravnotežju abscesa, preostalega plevralna votlina Poudarek, med sepso, ki ga povzroča S. aureus, se antibiotična terapija nadaljuje 1-2 tedna po kliničnem okrevanju in dveh negativnih krvnih pridelkih.

Odgovor na ustrezno antibakterijsko terapijo se kaže v 4-6 dneh. Pomanjkanje učinka določa iskanje zapletov - tvorba metastatskih žarišč, gnojnih komor, videza necroca žari.

Hypovolemia s šokom, še posebej nalezljivo strupeno, je vedno na voljo in se določi ne samo z izgubo tekočine, ampak tudi po prerazporeditvi tega v telesu (intravaskularna, intersticijska, intracelularna). Kršitve BCC so posledica razvitega sepsa in začetne ravni sprememb v vodno-elektrolitski bilanci, povezani z glavno boleznijo (absces, flegmon, poudarek, prezračevana rana, opekline, peritonitis, osteomielitis, itd).

Želja po obnovi BCC v normofemijo je posledica potrebe po stabilizaciji hemodinamike, mikrocirkulacije, orkotskega in osmotskega krvnega tlaka, normalizacije vseh treh vodnih bazenov.

Obnova ravnotežja z vodo in elektrolit je vprašanje bistvenega pomena in ga zagotavljajo koloidne in kristaloidne rešitve. Od koloidnih raztopin je prednost dana dekstranum in hidroksietiliniran škrob. Če želite obnoviti Oncotske lastnosti krvi, popravek hipoalbumina (hipoproteinemije) v akutni situaciji, albumin ostaja idealno sredstvo v koncentriranih raztopinah, native, sveže zamrznjenega donatorske plazme.

Za popravljanje motenj kislinske alkalne države, 1% raztopine kalijevega klorida med alkalozo ali 5% raztopino natrijevega bikarbonata z acidozo. Mešanice aminokislin (aminon, aminokisline, alvezin), beljakovine, albumin, suha in domača plazma donatorske krvi se uvedejo, da bi obnovili ravnovesje beljakovin. Za boj proti anemiji so prikazane redne transfuzije svežene krvi, eritrocitne mase. Najmanjša koncentracija hemoglobina pod sepsisom 80-90 g / l.

Dezinfekcijska terapija

Dezinfekcijska terapija izvaja splošna načelaVključuje uporabo infuzijskih medijev, raztopin soli, kot tudi prisilne diureze. Količina injicirane tekočine (poliionične rešitve, 5% raztopine glukoze, poliglyukin) je 50-60 ml (kg / dan) z dodajanjem 400 ml hemodesa. Približno 3 litre urina je treba dodeliti na dan. Lazix, manitol, uporaba manitola za krepitev urinacij. S pomanjkanjem poliorgana s prevlado odpoved ledvic Uporabljajo se extracorPrasne metode razstrupljanja: plazmafereza, hemofiltracija, hemosorpcija.

Pri akutni in kronični ledvični izpad se uporablja hemodializa, ki omogoča odstranitev samo odvečne tekočine in strupene snovi z majhno molekulsko maso. Gemofiltracija razširja spekter odstranjenih strupenih snovi - proizvodi oslabljene metabolizma, vnetje, razpadanje tkiv, bakterijskih toksinov. Plazmafereza je učinkovita za odstranjevanje strupenih snovi, raztopljenih v plazmi, mikroorganizmih, toksinov. Oddaljena plazma se dopolnjuje z darovalcem sveže zamrznjenega plazme, albumina v kombinaciji s koloidnimi in kristaloidnimi raztopinami.

S hudo sepso, stopnjo IGY, IGM, IGA se še posebej zmanjša, izrazito zmanjšanje limfocitov T- in B odraža progresivno insuficienco imunitete, ko je infekcijski proces ni dovoljen. Kazalniki kršitve (perverzije) imunskega odziva telesa se kažejo v ravni krvi CEC. Visoka raven CEC priča tudi kršitvi fagocitoze.

Način specifičnega vpliva, je prikazana uporaba antistaphococcal in antikolibatrila plazme, antistaphococcal gama Globus, poligglobulin, gabriglobin, Sandobulin, Pentaglibin. Pri zatiranju celične imunosti (zmanjšanje absolutne vsebine T-limfocitov), \u200b\u200bkršitev fagocitne reakcije prikazuje transfuzijo levkocitne mase, tudi iz imuniziranih donatorjev, sveže pripravljene krvi, namen drog z drogami vilice - Thimaline in tovarne skladiščenja.

Pasivna imunizacija (nadomestno terapijo) se izvaja v obdobju razvoja, na višini bolezni, v obdobju predelave, sredstva aktivne imunizacije - so prikazani anatoksini, outsovacins. Nespecifična imunoterapija vključuje Lysozyme, Prodigiosan, Timalin. Ob upoštevanju vloge citokinov pri razvoju sepse se uporablja interlevkin-2 (Roncolekin) z močnim zmanjšanjem nivoja T-limfocitov.

Kortikosteroidi so prikazani kot nadomestna terapija po določitvi hormonskega ozadja. Samo z zapletom sepsa z bakterijskim strupenim šokom predpisan prednigasal (v 1 dnevu na 500-800 mg, nato 150-250 mg / dan) za kratek čas (2-3 dni). Kortikosteroidi v konvencionalnih terapevtskih odmerkih (100-200 mg / dan) se uporabljajo pri alergijskih reakcijah.

Zaradi visoke ravni kininogenov, med sepso in vloga kininov v kršitvi mikrocirkulacije v kompleksna terapija SEPSIS, vključuje inhibitorje proteolize (GALD 200.000 - 300.000 enot / dan ali Krtanci 40.000 - 60.000 enot).

Simptomatsko zdravljenje predvideva uporabo srčnih, vaskularnih orodij, analgetikov, antikoagulantov, pomeni, da zmanjšujejo vaskularno prepustnost itd.

Intenzivna terapija sepsa se izvede dolgo časa, na vztrajno izboljšanje stanja bolnika in obnavlja homeostaze.

Prehrana bolnikov s sepso bi morala biti raznolika in uravnotežena, visokokalorična, z zadostno vsebnostjo beljakovin in vitamini. Nujno vključitev v dnevno prehrano sveža zelenjava in sadje. Z normalno aktivnostjo prebavil, je treba dati prednost prehrani enteralov, sicer je potrebno dokončati ali dodatno parenteralna prehrana.

Visoka stopnja katabolnih procesov pod sepso določi PON in ga spremlja pretok tkiva kot posledica uničenja lastnih celičnih struktur.

Posebno energetska vrednost Dnevna prehrana mora biti 30-40 kcal / kg, poraba beljakovin 1.3-2,0-1 kg ali 0,25-0,35 g dušika / kg, maščobe - 0,5-1 g / kg. Vitamini, elementi v sledovih in elektroliti - v količini dnevnih potreb.

Uravnotežena prehrana se začne čim prej, ne da bi čakala na katabolne spremembe v telesu.

Z enteralno prehrano se uporabljajo konvencionalna živila, s prehrano sonde, dajejo uravnotežene mešanice hranil z dodatkom določenih sestavin. Parenteralna prehrana zagotavljajo raztopine glukoze, aminokislin, maščobnih emulzij, elektrolitskih raztopin. Lahko kombinirate sondo in parenteralno prehrano, enteralno in parenteralno prehrano.

Posebne vrste sepsa

Sepsis se lahko razvije v krvi nekaterih posebnih patogenov, na primer z actinomikozo, tuberkulozo itd.

Aktinomikotična sepsa zapleta Visceralno aktinomikozo. Porazdelitev med aktivnostjo lahko povzroči izolirano škodo metastazi enega od organov ali na razvoj metastaz hkrati v več organih.

Klinično aktinomikotični peymal spremlja pomembna poslabšanja actinomikotičnega procesa, povečanje temperature na 38-39 ° C, tvorba novih actinomikotičnih infiltrira, gnojnih žarišč na različnih področjih telesa in organov, močne bolečine, izčrpanosti in težkih teles skupna država potrpežljiv.

Za zdravljenje actinomicotične sepse, poleg sredstev in metod, ki se uporabljajo v bakterijskih sepsih, imajo poseben velik odmerek antibiotikov, aktinolizatov in transfuzijo krvi.
Anaerobična sepsa se lahko razvije z anaerobnim gangrenom, ki ga povzroča Clostridia. Sepsis lahko povzročijo tudi drugi anaerobični mikroorganizmi, čeprav se to dogaja veliko manj pogosto.

Anaerobična sepsa se ponavadi razvija s hudimi poškodbami, v oslabljenih, telescreen ranjenih. Obstaja hiter razvoj anaerobne gangrena z visoko telesno temperaturo (40-40,5 ° C), pogostega in majhnega impulza, izjemno težko stanje, zmedenost ali izgubo zavesti (včasih se ohranja, vendar razburjenje, evforija). V mirnem času se anaerobična sepsa skoraj nikoli ne najde.

Na zgornjo metodo zdravljenja sepsa med anaerobno obliko, dodajte intramuskularno in intravensko kapljico z velikimi odmerki antichangrow seruma (10-20 profilaktičnih odmerkov na dan), intravensko kapljanje in intramuskularno dajanje zmesi antigangreas fagov.

Sepsa novorojenčkov je pogosteje povezana z uvedbo okužbe (predvsem stafilokokcus) skozi popkovno rano, obrabo, itd The During temperatura, letargija, kožni izpuščaj, zlatenica, driska in bruhanje, krvavitev v kožo in sluznice predstavljajo Klinična slika sepse pri otrocih. Ohladi redko, vranica se zgodaj pojavi.

Pneumonic Foto, gnojno plevrisy, pljučni abscesi in perikarditis, ki jih najdemo med sepso in so sprejete za glavno bolezen, se prinesejo v diagnostične napake. Včasih se sepsa pojavi pod krinko zastrupitve hrane.

VK. Hoteli.