Klinične manifestacije

Prva pomoč

Z bližnjo obliko dušenja, zaporedje ukrepov:

1) uvesti 4-6 ml 1% raztopine furosemida intravensko;

2) uvesti 6-8 ml 0,5% raztopine dibazola, raztopljenega v 10-20 ml raztopine glukoze ali 0,9% raztopine natrijevega klorida, intravensko;

3) uvesti 1 ml 0,01% raztopine klofnika v istem razredčenju intravensko;

4) Uvesti 1-2 ml 0,25% raztopine Dropediola v istem razredčenju intravensko.

Z vodo-soljo (prazno) obliko dušize:

1) Vnesite 2-6 ml 1% raztopine furosemida intravensko intravensko;

2) uvesti 10-20 ml 25-odstotnega magnezijevega raztopine sulfata intravensko.

S konvulzivno obliko dušize:

1) uvajajo intravensko 2-6 ml 0,5% raztopine diazepama, ločene v 10 ml raztopine glukoze ali 0,9% raztopine natrijevega klorida;

2) Hipotenzivna zdravila in diuretika - po pričevanju.

S krizo, povezano z nenadnim odpovedjo (prenehanje sprejema) hipotenzivnih zdravil: uvesti 1 ml 0,01% raztopine klofneta, razvezana v 10-20 ml raztopine 5% glukoze ali 0,9-odstotno raztopino natrijevega klorida.

Opombe

1. Za vnos drog je treba zaporedno pod nadzorom krvnega tlaka;

2. Če ni hipotenzivnega učinka za 20-30 minut, je prisotnost akutne kršitve cerebralnega obtoka, srčne astme, angina potrebna hospitalizacija v multidisciplinarno bolnišnico.

Angina

Klinične manifestacijes - m. Zdravstvena nega v terapiji.

Prva pomoč

1) Zaustavite fizično obremenitev;

2) dati bolnika s podporo na hrbtni strani in z znižanimi nogami;

3) Pod jezikom, da mu dajo nitroglicerin ali tableto Sevetol. Če se bolečina ne ustavi, ponovite sprejem nitroglicerina vsakih 5 minut (2-3 krat). Če izboljšanje ni prišel, pokličite zdravnika. Preden pride na naslednjo stopnjo;

4) V odsotnosti nitroglicerina, je mogoče, da se pod pacientom z 1 tableto nifedipina (10 mg) ali molidomina (2 mg);

5) Dajte tableto aspirina pijač (325 ali 500 mg);

6) Predlagajte pacienta, da pije z majhnimi črkami vročo vodo ali postavite mularder na srce;

7) V odsotnosti učinka terapije je prikazana hospitalizacija pacienta.

Miokardni infarkt

Klinične manifestacije - Glej primer dojenja v terapiji.

Prva pomoč

1) dati ali sedeti pacienta, unbutton pas in ovratnik, zagotavljajo svež zrak dostop, polni fizični in čustveni mir;

2) s sistoličnim krvnim tlakom vsaj 100 mm Hg. Umetnost. In srčni utrip, večji od 50 v 1 min, daje nitroglicerinsko tableto pod intervalom 5 minut. (vendar ne več kot 3-krat);

3) dajte pijačo tablete aspirina (325 ali 500 mg);

4) dati tableto prograranolola 10-40 mg pod jezikom;

5) uvajamo intramuskularno: 1 ml 2% propelelanske raztopine + 2 ml 50% analgine raztopine + 1 ml 2% diplomske raztopine + 0,5 ml 1% raztopine sulfata atropin;

6) s sistoličnim krvnim tlakom, manjšim od 100 mm Hg. Umetnost. To je treba intravensko intravensko uvesti 60 mg prednizolona v razredčitvi z 10 ml slanice;

7) uvesti heparin 20.000 enot intravensko in nato - 5000 enot subkutano v območje okoli popka;

8) Prevoz bolnika v bolnišnico sledi položaju, ki leži na nosilcu.

Pljučni edem

Klinične manifestacije

Potrebno je razlikovati otekanje pljuč iz srčne astme.

1. Klinične manifestacije srčne astme:

1) Pogosta površinska dihanje;

2) izdih ni težak;

3) Položaj Ortopne

4) z auskultacijo suho ali žvižganje.

2. Klinične manifestacije alveolarne edeme pljuč:

1) zadušitev, mehurčki;

2) Ortopne.

3) palor, kožna sinusnost, vlažnost kože;

4) tahikardija;

5) Izolacija velikega števila penaste, včasih obarvanih sputumov.

Prva pomoč

1) Podajte položaj za brizganje, nastavite pasode ali manšete iz tonometra do spodnjih okončin. Pacienta prepričati, da zagotovi svež zrak;

2) uvesti 1 ml 1-odstotne raztopine malte hidroklorida, raztopljenega v 1 ml fiziološke raztopine ali v 5 ml 10% raztopine glukoze;

3) Dajte nitroglicerin na 0,5 mg pod jezikom vsakih 15-20 minut. (do 3-krat);

4) pod nadzorom krvnega tlaka, da se uvede 40-80 mg furosemida intravensko;

5) Z visokim krvnim tlakom uvaja intravensko 1-2 ml 5-odstotne raztopine Pentamina, raztopljenega v 20 ml fiziološke raztopine, 3-5 ml z intervalom 5 minut; 1 ml 0,01% raztopine clofelina raztopimo v 20 ml slanice;

6) vzpostavitev terapije s kisikom - vdihavanje hidriranega kisika z masko ali nosnim katetrom;

7) Naredite vdihavanje kisika, navlaženega s 33% etil alkoholom, ali uvede 2 ml 33% raztopine etilni alkohol intravensko;

8) uvesti 60-90 mg prednizolona intravensko;

9) V odsotnosti učinka terapije je rast pljučnega edema, lepilna adhezija prikazana umetno prezračevanje pljuč;

10) Bolnico bolnika.

Syncoon se lahko pojavi v času dolgega bivanja v zamašenem prostoru zaradi pomanjkanja kisika, če je tesno, shining dih oblačil (korzet) v zdravi osebi. Ponavljajoča omedlevica je razlog za obisk zdravnika, da bi izključili resno patologijo.

Omedlevica

Klinične manifestacije

1. Kratkotrajna izguba zavesti (10-30 str.).

2. V zgodovini ni znakov bolezni kardiovaskularnih, dihalnih sistemov, gastrointestinalnega trakta, ne za porodniško in ginekološko zgodovino.

Prva pomoč

1) Dajte telesu z bolnim vodoravnim položajem (brez blazine) z malo dvignjenimi nogami;

2) Unguttoton pas, ovratnik, gumbi;

3) Spray obraz in prsni koš s hladno vodo;

4) izgubiti telo s suhimi rokami - rokami, nogami, obraz;

5) dajte bolniku, da diha par amoniaka alkohola;

6) Intramuskularno ali subkutano uvajamo 1 ml 10% raztopine kofeina, intramuskularno 1-2 ml 25% raztopine cortriamina.

Bronhialna astma (napad)

Klinične manifestacije - Glej primer dojenja v terapiji.

Prva pomoč

1) Postavite bolnika, pomagajte pri udoben položaj, unbutton ovratnik, pas, zagotavljanje čustvenega miru, svežega zraka;

2) moteča terapija v obliki toplotne kopeli (temperatura vode na ravni posamezne strpnosti);

3) uvesti 10 ml 2,4% raztopine euphillina in 1-2 ml 1% diplomske raztopine (2 ml 2,5% raztopine prometazina ali 1 ml 2% kloropiramina raztopine) intravensko;

4) za izvedbo vdihavanja z aerosolom bronholistov;

5) s hormonsko odvisno obliko bronhialna astma. Informacije pacienta o kršitvi stopnje hormonske terapije za uvedbo prednizolona v odmerku in z metodo dajanja, ki ustreza glavnim postopkom zdravljenja.

Astmatičen status.

Klinične manifestacije - Glej primer dojenja v terapiji.

Prva pomoč

1) Pomiriti bolnika, pomoč pri priročnem položaju, zagotoviti svež zrak;

2) terapija kisika z mešanico kisika z atmosferskim zrakom;

3) pri zaustavitvi dihanja - IVL;

4) uvesti remooliglukin intravensko kapljanje v prostornini 1000 ml;

5) V prvih 5-7 minutah uvesti 10-15 ml 2,4% raztopine euphilinga intravensko, nato 3-5 ml 2,4% raztopine EUFILIN intravensko kaplja v infuzijski raztopini ali 10 ml 2,4% raztopine euphilin kapljica cevi;

6) uvesti 90 mg prednizona ali 250 mg hidrokortizona intravensko;

7) uvesti heparin na 10.000 enot intravensko.

Opombe

1. Prejemanje sedativnih, antihistamijev, diuretikov izdelkov, kalcija in natrijevih pripravkov (vključno s slano) Kontraindicirana!

2. Večkratno dosledno uporabo bronhoditikov je nevarno zaradi možnosti usodnega izida.

Lončni krvavitve

Klinične manifestacije

Izolacijo svetlega škrlatnega krvi iz ust med kašljanjem ali praktično brez kašljanja.

Prva pomoč

1) Pomiriti bolnika, mu pomagajte vzeti polovični položaj (za razbremenitev izkašljevanja), prepovedati vstajanje, pogovor, pokličite zdravnika;

2) na prsni koš, položite mehurček z ledom ali hladnim stikom;

3) dati bolniku, da pije hladno tekočino: raztopino kuhalne soli (1 žlice, ki je sol na kozarcu vode), decoction koprive;

4) Za izvedbo hemostatske terapije: 1-2 ml 12,5% dicinona raztopina intramuskularno ali intravensko, 10 ml raztopine kalcijevega intravensko, 100 ml 5% raztopine aminokaprojske kisline intravensko kapljajo, 1-2 ml 1% Vikasolna raztopina intramuskularno.

V primeru težav, ki določa vrsto kome (Hypo-ali hiperglikemike), se prva pomoč začenja z uvedbo koncentrirane raztopine glukoze. Če je koma priključena s hipoglikemijo, se žrtev začne okrevati, koža pokriva rožnato. Če ni odgovora, je koma najverjetneje hiperglikemična. Hkrati je treba upoštevati klinične podatke.

Hyogolkemic Coma.

Klinične manifestacije

2. Dinamika razvoja komatoza države: \\ t

1) občutek lakote brez žeje;

2) zaskrbljenost;

3) glavobol;

4) povečano znojenje;

5) razburjenje;

6) prekomerno telesno težo;

7) izguba zavesti;

8) Krči.

3. Ni simptomov hiperglikemije (suha koža in sluznice, zmanjšanje usnja Turgora, mehkoba oči, vonj acetona iz ust).

4. Hiter pozitiven učinek intravenskega dajanja 40-odstotne raztopine glukoze.

Prva pomoč

1) vnesite intravensko inkjet 40-60 ml 40% raztopine glukoze;

2) v odsotnosti učinka, ponovno uvesti 40 ml raztopine 40% glukoze intravensko, kot tudi 10 ml 10% raztopine kalcijevega klorida intravensko, 0,5-1 ml 0,1% raztopine adrenalinskega hidroklorida subkutano (v odsotnost kontraindikacij);

3) Pri izboljšanju dobrega počutja dajte sladke pijače s kruhom (da se prepreči ponovitev);

4) Bolniki so predmet hospitalizacije:

a) s prvo nastalo hipoglikemično stanje;

b) v primeru hipoglikemije na javnem mestu;

c) z neučinkovitostjo nastanka nujne medicinske oskrbe.

Odvisno od države se hospitalizacija izvaja na nosilih ali peš.

Hiperglikemična (diabetična) koma

Klinične manifestacije

1. Sladkorna bolezen Zgodovina.

2. Razvoj komatoza države: \\ t

1) Letargija, ekstremna utrujenost;

2) izguba apetita;

3) nedolžno bruhanje;

4) suha koža;

6) Pogosto bogato uriniranje;

7) Zmanjšan krvni tlak, tahikardija, bolečine v srcu;

8) Adamina, zaspanost;

9) Sportor, Coma.

3. Suha koža, hladne, suhe ustnice, razpokane.

4. Jezik malina z umazanim sivim napadom.

5. Vonj acetona v izdihanem zraku.

6. Ostro znižane znižane oči (mehke na dotik).

Prva pomoč

Sekrancing:

1) Za rehidriranje z 0,9-odstotno raztopino natrijevega klorida intravensko kapljamo s hitrostjo dajanja 200 ml v 15 minutah. pod nadzorom ravni krvnega tlaka in neodvisnega dihanja (nabrekanje možganov je možno s prehitro rehidracijo);

2) Sili hospitalizacija v oddelku za oživljanje multidisciplinarne bolnišnice, mimo sprejemnega urada. Hospitalizacija se izvaja na nosilih, ki ležijo.

Akutni trebuh

Klinične manifestacije

1. Bolečine v želodcu, slabost, bruhanje, suha usta.

2. Slikanje s palpacijo sprednjega trebušne stene.

3. Simptomi draženja peritoneuma.

4. Jezik je suh, pokrit.

5. Podfebrile, hipertermija.

Prva pomoč

Pravzaprav priskrbi pacienta v kirurško bolnišnico na nosilih, v priročnem položaju za to. Anestezija, vodo in vnos hrane so prepovedani!

Akutna trebuh in podobna stanja se lahko pojavijo z različnimi patologija: bolezni prebavni sistem, ginekološke, nalezljive patologije. Glavno načelo prve pomoči v teh primerih: hladna, lakota in mir.

Krvavitev iz gastrointestinala

Klinične manifestacije

1. Palor kože, sluznice.

2. bruhanje s krvjo ali "ozemljitvijo kave".

3. Črni katranski stol ali hlapna kri (s krvavitvijo iz rektuma ali zadnjega prehoda).

4. Mehki trebuh. Pri palpaciji v epigastričnem območju je lahko bolečina. V trebuh draženja simptomi manjkajo, mokri jezik.

5. Tahikardija, hipotenzija.

6. V anamnesi - ulcerozna bolezen, Oncološki Gasts, jetrna ciroza.

Prva pomoč

1) dajte bolniku, da je led z majhnimi deli;

2) Z poslabšanjem hemodinamike, tahikardije in zmanjšanega krvnega tlaka - poliglyukine (repoliglukin) intravensko pred stabiliziranjem sistoličnega krvnega tlaka pri 100-110 mm Hg. St.;

3) uvesti 60-120 mg prednizona (125-250 mg hidrokortizona) - Dodaj v infuzijsko raztopino;

4) uvajamo do 5 ml 0,5% raztopine dopamina intravensko kapljamo v infuzijski raztopini pri kritični kapljici krvnega tlaka, ki ni primerna za odpravo infuzijske terapije;

5) srčni glikozidi glede na indikacije;

6) Dobava za nujne primere v kirurški bolnišnici, ki leži na nosilcu z znižano glavo.

Ledvic

Klinične manifestacije

1. Vrhjoče bolečine v spodnjem delu hrbta ali obojestranske, obsevane v dimljah, skrotumu, spolni ustnici, sprednji ali notranji površini kolka.

2. Naudea, bruhanje, napihnjenost z zakasnitvijo blata in plini.

3. Disurske motnje.

4. Anksioznost motorja, bolnik išče držo, na kateri se bo bolečina zmanjšala ali prenehala.

5. Želodec je mehak, rahlo boleče med sečmi ali neboleč.

6. Pickup bolezen bolezen boleče, peritonske draženja simptomi negativni, mokri jezik.

7. Ledvična bolezen v zgodovini.

Prva pomoč

1) uvesti 2-5 ml 50% analne raztopine intramuskularno ali 1 ml 0,1% raztopine atropin sulfata subkutano, ali 1 ml 0,2% raztopine hidrottate plotoofilina subkutano;

2) dati vroč grelec ali (v odsotnosti kontraindikacij), da bi pacient postavili v vročo kopel. Ne pustite ga samo, da nadzorujete splošno dobro počutje, impulz, crd, krvni tlak, barvo kože;

3) Hospitalizacija: s prvim pojavom prvič, s hipertermijo, neuspešno vezavo napada doma, s ponovnim napadom čez dan.

Ledvična kolika je zaplet uroliazije, ki se je zgodila med metaboličnimi motnjami. Vzrok bolečega napada je premik kamna in njen hit v sejricah.

Anafilaktični šok

Klinične manifestacije

1. Povezava države z uvedbo zdravila, cepiva, sprejem določene hrane itd.

2. Občutek strahu pred smrtjo.

3. Občutek pomanjkanja zraka, trmaše bolečine, omotice, hrupa v ušesih.

4. Slabost, bruhanje.

5. Vzroki.

6. oster palor, hladen lepljiv znoj, urtikarija, otekanje mehkih tkiv.

7. tahikardija, impulz navojev, aritmia.

8. Ostra hipotenzija, diastolični krvni tlak ni določen.

9. Država Colath.

Prva pomoč

Sekrancing:

1) S šokom, ki ga povzroča uvedba intravensko drog-alergena, je igla na Dunaju, in jo uporablja za nujno anti-šok terapijo;

2) takoj ustavite uvod zdravilna snovki je povzročil razvoj anafilaktičnega šoka;

3) Pacientu dajo funkcionalno ugoden položaj: ude dvignejo pod kotom 15 °. Zavrtite glavo, z izgubo zavesti, da se predstavi nizka čeljust, odstranite zobozdravstvene proteze;

4) opraviti zdravljenje s kisikom s 100-odstotnim kisikom;

5) uvajajo intravensko 1 ml 0,1% raztopine adrenalinskega klorida, razvezana v 10 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida; Enak odmerek adrenalinskega hidroklorida (vendar brez redčenja) se lahko daje pod korenom jezika;

6) Poliglyukin ali druga infuzijska rešitev za začetek uvajanja Inkid po stabilizaciji sistoličnega krvnega tlaka na 100 mm Hg. Umetnost. - Nadaljujte s kapljico infuzijske terapije;

7) uvesti 90-120 mg prednizona (125-250 mg hidrokortizona) v infuzijski sistem;

8) uvesti 10 ml 10% raztopine kalcijevega raztopina klorida v infuzijski sistem;

9) Če ni učinka izvedenega zdravljenja, ponovite dajanje hidroklorida adrenalina ali uvede 1-2 ml 1% mesatonske raztopine intravensko brizgalno inkjet;

10) na bronhospazmu, da uvede 10 ml 2,4% raztopine euphilinga intravensko;

11) med lariringospazmo in asfiksijo - konicotomijo;

12) Če je bil alergen uveden intramuskularno ali subkutano ali anafilaktično reakcijo, je nastala kot odziv na ugriz žuželk, je treba izpolniti kraj vbrizgavanja ali ugriz 1 ml 0,1% raztopine adrenalinskega hidroklorida, razredčimo v 10 ml 0,9 % raztopina natrijevega klorida;

13) Če je alergen vstopil v telo oralno, potrebno je speljati želodec (če pacientov pogoj dopušča);

14) pod konvulzivnim sindromom uvedejo 4-6 ml 0,5% diazepama raztopine;

15) Za klinična smrt Ravnanje kardiovaskularne oživljanje.

V vsakem postopkovnem uradu mora biti na zalogi komplet za prvo pomoč, ki zagotavlja prvo pomoč za anafilaktični šok. Najpogosteje se anafilaktični šok razvija med ali po uvedbi bioloških pripravkov, vitaminov.

Sladko Qincke.

Klinične manifestacije

1. Komunikacija z alergenom.

2. srbeč izpuščaj na različnih delih telesa.

3. Edemo zadnjega dela ščetk, ustavitve, jezika, nosnih premikov, oroglotka.

4. Divje in cianoz obraz in vrat.

6. Duševno navdušenje, anksioznost motorja.

Prva pomoč

Sekrancing:

1) Prenehajte z uvajanjem alergena na telo;

2) uvesti 2 ml 2,5% raztopine prometazina ali 2 ml 2-odstotne raztopine kloropiramina ali 2 ml 1% raztopine dimušila ali intravensko;

3) uvesti 60-90 mg prednizolona intravensko;

4) uvesti 0,3-0,5 ml 0,1% raztopine adrenalinskega hidroklorida subkutano ali, razredčimo pripravek v 10 ml 0,9% natrijevega raztopine klorida, intravensko;

5) za izvedbo vdihavanja z bronhoditiko (fenoterol);

6) biti pripravljeni na skladnost;

7) Hospitalizirajte bolnika.

Algoritmi za zagotavljanje prve zdravstvene oskrbe med nujnimi državami

Omedlevica
Omedlevica - primerna za kratkoročno izgubo zavesti zaradi prehodne ishemije možganov, povezane z oslabitvijo srčne dejavnosti in akutne kršitve uredbe vaskularni ton. Odvisno od resnosti dejavnikov, ki prispevajo k kršitvi cerebralnega cirkulacije.
Naložite: možgane, srčne, refleksne in histerične vrste stanj.
Stopnje rahlega razvoja.
1. Harppinger (prej stanje vnosa). Klinične manifestacije: Nelagodje, omotica, hrup v ušesih, pomanjkanje zraka, videz hladnega znoja, otrplost prstov. Traja od 5 sekund do 2 minuti.
2. Kršitev zavesti (dejansko rahlja). Klinika: izguba zavesti, ki traja od 5 sekund do 1 minute, ki jo spremlja pallery, zmanjšan mišični ton, širitev učencev, šibki odziv na svetlobo. Površinska dihanje, Bradypoe. Pulse labile, pogosteje bradikardija na 40 - 50 na minuto, sistolični krvni tlak zmanjšuje na 50 - 60 mm. Rt. Umetnost. Z globoko omedlevitvijo so možne konvulzije.
3. Obdobje po čiščenju (predelava). Klinika: Ustrezno je usmerjena v prostor in čas, palor, hiter dihanje, labilni impulz in nizkega krvnega tlaka.

2. Ungutton ovratnik.
3. Navedite svež zrak.
4. Obrišite obraz z mokro krpo ali namakanje hladne vode.
5. Vdihavanje hlapov amonijevega alkohola (refleksna stimulacija dihal in plovil).
Z neučinkovitostjo navedenih dogodkov:
6. Kofein 2.0 V / V ali V / m.
7. CORDIAMINE 2.0 V / m.
8. Atropin (v bradikardiji) 0,1% - 0,5 P / K.
9. Pri prepuščanju omedlega stanja nadaljujte z zobnimi manipulacijami s sprejetjem ukrepov za profilakseziranje Relapse: Zdravljenje se izvaja z vodoravnim položajem pacienta z ustrezno premedikacijo in z zadostno anestezijo.

Spanje.
Zmanjšanje je huda oblika vaskularnega neuspeha (zmanjšanje žilnega tona), ki se kaže z zmanjšanjem krvnega tlaka, razširitev veznih plovil, zmanjšanje prostornine kroženja krvi in \u200b\u200bkopičenja v skladišču krvi - kapilarna jetra , vranica.
Klinična slika: ostro poslabšanje v celotnem stanju, izrazit palor kože, omotica, mrzlica, hladen znoj, ostro zmanjšanje krvnega tlaka, pogostega in šibkega impulza, pogosto, površinsko dihanje. Vstavljene so periferne žile, stene padajo navzdol, zaradi česar je težko izvesti venofunkcijo. Bolniki obdržijo zavest (z bolniki z omedlevitvijo, ki izgubijo zavest), vendar brezbrižno do tega, kar se dogaja. Kolaps je lahko simptom takšnih hudih patoloških procesov kot miokardni infarkt, anafilaktični šok, krvavitve.

Algoritem terapevtskih dogodkov
1. Bolnik daje vodoravni položaj.
2. Zagotovite dotok svežega zraka.
3. Prednizolon 60-90 mg v / c.
4. Noranererenalin 0,2% - 1 ml V / B za 0,89% raztopine natrijevega klorida.
5. Meston 1% - 1 ml / v (za povečanje venskega tona).
6. Corglukol 0,06% - 1.0 V / v počasi 0,89% raztopine natrijevega klorida.
7. Polyglyukine 400,0 V / v kapljici, 5% raztopine glukoze v / v Drip 500,0.

Hipertenzivna kriza
Hipertenzivna kriza je nenaden hiter zvitek krvnega tlaka, ki ga spremljajo klinični simptomi od organov tarč (pogosteje kot možgani, mrežnica, srca, ledvice, prebavni trakt itd.).
Klinična slika. Ostri glavoboli, omotica, ušesa, ki jih pogosto spremlja slabost in bruhanje. Kršitev vida (mreže ali megla pred očmi). Bolnik je navdušen. Hkrati pa je tresenje rok, znojenje, ostro rdečico kože obraza. Pulz je napet, krvni tlak se poveča za 60-80 mm.rt.st. V primerjavi z normalnim. Med kaznivim kaznivim dejanjem se lahko pojavijo napadi Angine, akutno kršitev cerebralnega cirkulacije.

Algoritem terapevtskih dogodkov
1. Intravensko v eni brizgi: dibazol 1% - 4,0 ml s papaverinom 1% - 2,0 ml (počasi).
2. Z resno pretokom: Clofelin 75 μg pod jezikom.
3. Intravensko Laziks 1% - 4,0 ml na fiziološki raztopini.
4. Anaprilin 20 mg (z izrazito tahikardijo) pod jezikom.
5. Sedativi - Elenium znotraj 1-2 tablet.
6. hospitalizacija.

Treba je nenehno spremljati krvni tlak!

Anafilaktični šok
Tipična oblika zdravega anafilaktičnega šoka (trepalnice).
Bolnik je akutno stanje neugodja z negotovimi občutki. Obstaja strah pred smrtjo ali stanjem notranje anksioznosti. Obstaja slabost, včasih bruhanje, kašelj. Bolniki se pritožujejo nad ostrim šibkostjo, občutkom mravljinčenja in srbenje kože obraza, rok, glave; Občutek krvne plime na glavo, obraz, občutek prsi ali gravitacije prsni koš; Videz bolečine na področju srca, težavnost dihanja ali nezmožnosti izdihavanja, za omotico ali glavobol. Netrka zavesti se pojavi v terminalski fazi šoka in jo spremljajo kršitve govora stika z bolniki. Pritožbe se pojavijo takoj po prejemu zdravila.
Klinična slika trepanja: hiperina kože ali paloda in cianoze, edema obraza, bogato znojenje. Dihanje hrupne, tahipe. Večina bolnikov razvija anksioznost motorja. Vzpostavljena je srednja ladja, odziv učencev v svetlobo je oslabljen. Pulse pogosta, ostro sproščena na perifernih arterijih. Pekel se hitro zmanjša, v hudih primerih, diastolični tlak ni določen. Zdi se, da je težko dihanje težave. Nato se razvija klinična slika pljučnega edema.
Odvisno od resnosti pretoka in časa razvoja simptomov (od trenutka uvedbe antigena) je strela (1-2 minuta) razlikovala, težka (po 5-7 minutah), zmerno resnost (up do 30 minut) oblike šoka. Krajši čas od dajanja zdravila do pojavljanja klinike, najtežji pretok šoka, in manj možnosti za uspešen izid zdravljenja.

Algoritem terapevtskih dogodkov
Nujno zagotoviti dostop do Dunaja.
1. Ustavite uvedbo zdravila, ki je povzročil anafilaktični šok. Pokličite »na sebe« z ambulantnimi brigadami.
2. Postavite bolnika, dvignite spodnje okončine. Če je bolnik nezavesten, obrnite glavo na stran, potisnite spodnjo čeljust. Vdihavanje hidriranega kisika. Prezračevanje pljuč.
3. Intravensko uvajamo 0,5 ml raztopine 0,5 ml adrenalina v 5 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. S težavo venorupcijo se adrenalin injicira v koren jezika, morda incenergetno (punkcijo sapnika pod hrustancem ščitnice skozi konični vezi).
4. Prednizolone 90-120 mg V / c.
5. Rešitev Dimdrol 2% - 2.0 ali suroratina 2% - 2.0, ali raztopina difonape 2,5% - 2.0 V / C.
6. Kardični glikozidi glede na pričevanje.
7. Pri obstrukciji dihalnega trakta - terapija s kisikom, 2,4% raztopine EUFILIN v višini 10 ml / v Fiz.
8. Po potrebi intubacija endotraheal.
9. hospitalizacija bolnika. Identifikacija alergij.

Strupene reakcije na anestetiko

Klinična slika. Tesnoba, tahikardija, omotica in šibkost. Cianoza, mišični tresenje, mrzlica, konvulzije. Slabost, včasih bruhanje. Dihalne motnje, zmanjšani krvni tlak, propad.

Algoritem terapevtskih dogodkov
1. Dajte bolan horizontalni položaj.
2. Sveže zrak. Daj nekaj amoniaka alkohola.
3. Kofein 2 ml P / K.
4. CORDIAMINE 2 ml N / K.
5. Pri zatiranju dihanja - kisik, umetno dihanje (po navedbah).
6. Adrenalin 0,1% - 1,0 ml na fizičnem v / c.
7. Prednizolon 60-90 mg V / c.
8. Tavegil, Supratin, Dimdrol.
9. Kardijski glikozidi (v skladu z indikacijami).

Stenokard napad

Stenokard napad - paroksizem bolečine ali drugih neprijetnih občutkov (težka, stiskanje, tlak, sežiganje) v trajanju srca od 2 do 5 do 30 minut z značilnim obsevanjem (v levem ramenu, vratu, levem rezilu, spodnjo čeljust), ki jo povzroča presežek vnosa miokarda v kisiku nad sprejemom.
Spodbujanje napada angine arterijski tlak, psihomomocionalna napetost, ki se vedno odvija pred in med zdravljenjem zobozdravniškega zdravnika.

Algoritem terapevtskih dogodkov
1. Prenehanje zobozdravstvenih intervencij, miru, svežega zraka, prosto dihanje.
2. Nitroglicerin v tabletah ali kapsulah (kapsula za pozdravljanje) 0,5 mg pod jezikom vsakih 5-10 minut (le 3 mg pod nadzorom oglasa).
3. Če je napad ustavljen, priporočila ambulantnega nadzora kardiologa. Nadaljevanje zobozdravstvenih koristi - za stabilizacijo države.
4. Če napad ni ustavljen: baral-5-10 ml ali analgin 50% - 2 ml v / v / v / m.
5. V odsotnosti učinka - izziv reševalne in hospitalizacijske ekipe.

Akutni miokardni infarkt.

Akutni miokardni infarkt je ishemična nekroza srčne mišice, ki izhaja iz akutne neskladnosti med potrebo po delu miokarda v kisiku in njegovi dobavi v skladu z ustrezno koronarno arterijo.
Klinika. Najbolj značilen klinični simptom je bolečina, ki je bolj pogosto lokalizirana v regiji srca za prsnico, manj pogosto zajame celotno sprednjo površino prsnega koša. B. levo, ramo, lopato, inter-dokumentarny prostor. Bolečina je ponavadi pravana: okrepljena je, slabi, se nadaljuje od nekaj ur do več dni. Objektivno označil palor kože, cianoze ustnic, povečano znojenje, zmanjšan krvni tlak. Večina bolnikov ima srčni ritem (tahikardija, ekstrasistola, Čiščenje aritmije).

Algoritem terapevtskih dogodkov

1. Nujna ukinitev posredovanja, miru, svežega zraka.
2. Pokličite srčno ambulantno brigado.
3. s sistoličnim krvnim tlakom; 100 mm.rt.st. Pod 0,5 mg nitroglicerina v tabletah vsakih 10 minut (skupni odmerek 3 mg).
4. Obvezno olajšanje bolečin sindrom: baralno 5 ml ali analgin 50% - 2 ml / v / v / m.
5. Vdihavanje kisika skozi masko.
6. Papaverin 2% - 2.0 ml v / m.
7. EUFILLIN 2,4% - 10 ml nat. R-re / c.
8. Relo ali seduksen 0,5% - 2 ml
9. hospitalizacija.

Klinična smrt

Klinika. Izguba zavesti. Brez utripa in srčnih tonov. Prenehajte dihati. Palor in sinusnost kože in sluznice, brez krvavitve iz operativne rane (luknja za zob). Širitev učencev. Respiratorna postaja običajno pred srcem (v odsotnosti dihanja, je impulz ohranjen na karotidnih arterijih in učenci niso razširjeni), ki se upošteva pri oživljanju.

Algoritem terapevtskih dogodkov
Oživljanje:
1. Dati na tla ali kavč, vrnite glavo, potisnite čeljust.
2. Očistite dihalne poti.
3. Vnesite zračni kanal, izvedete umetno prezračevanje pljuč in zunanja masaža srca.
Pri oživljanju ene osebe v razmerju: 2 Vdihavanje na 15 brusilnicah prsnice ;;
Pri oživljanju skupaj v razmerju: 1 vdihnite na 5 boleznih prsnice;
Upošteva, da je pogostost umetnega dihanja 12-18 na minuto, in frekvenca umetnega krvnega obtoka je 80-100 na minuto. Umetna prezračevanje pljuč in zunanja masaža srca se izvaja pred prihodom "oživitve".
Med oživljanjem se vsa zdravila dajejo samo intravensko, intrakardular (adrenalin prednostno - interfnealna). Po 5-10 minutah injekcije ponovite.
1. Adrenalin 0,1% - 0,5 ml v vzrejo 5 ml. Fish. Ogromna raztopina ali glukoza (prednostna - Inter-Tech).
2. Lidokain 2% - 5 ml (1 mg na kg teže) V / B, Intracardiac.
3. Prednizolon 120-150 mg (2-4 mg na kg teže) V / B, Intracardiac.
4. Natrijev bikarbonat 4% - 200 ml v / c.
5. Askorbinska kislina je 5% - 3-5 ml v / c.
6. Hladno na glavo.
7. Laziki po pričevanju 40-80 mg (2-4 ampula) v / c.
Oživljanje se izvaja ob upoštevanju razpoložljivega Asistolisa ali fibrilacije, za katere je potreben podatki o elektrokardiografiji. Pri diagnosticiranju fibrilacije se nanese defibrilator (če je slednja na voljo), prednostno pred zdravljenjem.
V praksi so vsi našteti dogodki hkrati.

NENADNA SMRT

Diagnostika. Odsotnost zavesti in impulza na karotidnih arterijih, malo kasneje - prenehanje dihanja.

V procesu izvajanja ECP, ventrikularne fibrilacije (v 80% primerov), Asistolijo ali elektromehanski disociacijo (v 10-20% primerov). Če je za registracijo nemogoče, EKG je osredotočena na manifestacije začetka klinične smrti in odziv na SLR.

Fibrilacija predelovalcev se nenadoma razvija, simptomi se dosledno pojavljajo: izginotje impulza na karotidnih arterij in izgubo zavesti enkratnega tonika znižanja skeletnih mišic kršitev in ustavitvi dihanja. Odziv na pravočasno raziskavo je pozitiven, prenehanje SLR je hitro negativno.

Z daljno zaprto SA-ali AV-blokado se simptomi razvijejo relativno postopoma: potrditev zavesti \u003d\u003e Excitation motorjev \u003d\u003e moan \u003d\u003e tonik-klonični krči \u003d\u003e motnje dihal (Sindrom MAS). Pri izvajanju zaprtega srčnega masaže - hiter pozitiven učinek, ki ostaja nekaj časa po zaključku SLR.

Elektromehanski disociacija z masivno televizijo se nenadoma pojavi (pogosto v času fizičnega stresa) in se kaže zaradi prenehanja dihanja, odsotnost zavesti in impulza na karotidnih arterijih, ostri cianoza kože zgornje polovice telesa. otekanje žil. Po pravočasnih predčasnih volitvah se določijo znaki njegove učinkovitosti.

Elektromehanska disociacija Ko se miokardni odmor, srce tamponade razvije nenadoma (pogosto po hudem anginu sindrom), brez konvulzivnega sindroma, ni znakov učinkovitosti SLR popolnoma. Na hrbtni strani se hitro pojavijo hipostatične madeže.

Elektromehanska disociacija zaradi drugih razlogov (hipovolemijo, hipoksijo, intenzivni pnevmotoraks, preveliko odmerjanje zdravil, naraščajočega srčnega tamponade) se ne pojavi nenadoma, ampak se razvija v ozadju napredovanja ustreznih simptomov.

Nujna oskrba :

1. Ko fibrilacija prekata in nezmožnost takojšnje defibrilacije: \\ t

Uporabite predpogojni posnetek: Pokrijte postopek swordhehoid z dvema prstoma, da ga zaščitite pred poškodbami. Nahaja se na dnu prsnice, kjer se spodnji rebri približajo, in morda z ostrim udarcem in poškodujem jetra. Namestite rob Palm slim v pest malo višje s prsti meč, oblikovanega perikardialnega udara. Izgleda, da je ta: Dva prsta ene roke pokrivata proces oblikovanega filma in drugo roko s pestjo (hkrati roke komolcev, usmerjena vzdolž telesa poškodbe).

Po tem preverite utrip na karotidni arteriji. Če se impulz ne prikaže, potem vaša dejanja niso učinkovita.

Ni učinka - takoj začeti CLP, čim prej zagotoviti možnost defibrilacije.

2. Zaprta masaža srca se izvede s frekvenco 90 v 1 min s kompresijsko razmerjem dekompresije 1: 1: Postopek aktivnega kompresije-dekompresije (z uporabo Cardiopamp) je bolj učinkovit.

3. Hoja po dostopni način (razmerje masažnih gibov in dihanja je 5: 1. in pri delovanju enega zdravnika - 15: 2), zagotoviti prehodnost respiratornega trakta (zavreči glavo, izvlecite spodnjo čeljust , uvesti zračni kanal, s pričevanjem - za saniranje dihalnih trakt);

Uporabite 100% kisika:

Intubate Trachea (največ 30 sekund);

Ne prekinjajte masaže srca in IVL več kot 30 s.

4. Katenarizirajte osrednjo ali periferno veno.

5. Adrenalin za 1 mg vsakih 3 min HOLD CPR (način dajanja tukaj in nadaljujte - glej opombo).

6. čim prej - defibrilacija 200 j;

Brez učinka - defibrilacija 300 j:

Brez učinka - defibrilacija 360 j:

Brez učinka - glej odstavek 7.

7. Dejanje po shemi: Masaža z zdravilom - srce in IVL, po 30-60 C - defibrilaciji 360 J:

Lidokain 1.5 mg / kg - Defibrilacija 360 J:

Brez učinka - po 3 minutah ponovite injiciranje lidokaina v enakem odmerku in defibrilaciji 360 J:

Brez učinka - ornid 5 mg / kg - defibrilacija 360 j;

Ni učinka - po 5 minutah, ponovite injiciranje orinida na odmerku 10 mg / kg - defibrilacijo 360 j;

Brez učinka - novokanamid 1 g (do 17 mg / kg) - defibrilacija 360 j;

Brez učinka - magnezijev sulfat 2 g - defibrilacija 360 j;

V premori med izpustami za izvedbo zaprtega srčnega masaže in IVL.

8. Ko Assistolia:

Če je nemogoče natančno oceniti električno aktivnost srca (ne izključuje atrinske faze ventrikularne fibrilacije) - za ukrepanje. Kot pri ventrikularni fibriranju (PP. 1-7);

Če je Asistolija potrjena v dveh voditeljih EKG - izvršite PP. 2-5;

Brez učinka - atropin po 3-5 minutah 1 mg pred pridobitvijo učinka ali doseganje skupnega odmerka 0,04 mg / kg;

Prej čim prej;

Popravek možen vzrok Asistolija (hipoksija, Hypo-ali hiperkalemija, acidoza, preveliko odmerjanje zdravil itd.);

Uvedba 240-480 mg euphillina je lahko učinkovita.

9. Z elektromehanskim disociacijo:

Opravite PP. 2-5;

Namestite in prilagodite svoj morebitni vzrok (masivno TEL - glej ustrezna priporočila: Srce Taponade - Perica-Diocents).

10. Monitor vitalnih funkcij (kardiomononitor. Koksimeter).

11. Hospitalizirajte po morebitni stabilizaciji stanja.

12. SLR lahko prekinete, če:

Med izvajanjem se je izkazalo, da SLR ni prikazan:

Obstaja odpornost assistoly, ne-količilne učinke ali ponavljajoče se epizode Asistolis:

Ko uporabljate vse razpoložljive metode, ni znakov učinkovitosti CPR za 30 minut.

13. SLR se ne more začeti:

V terminalski fazi neozdravljive bolezni (če je pričakovana presoja CPR dokumentirana vnaprej);

Če je minilo več kot 30 minut od prenehanja krvnega obtoka;

S predhodno dokumentirano okvaro pacienta iz CL.

Po defibrilaciji: ASHISTOLIA, nadaljevanje ali ponavljajoča se ventrikularna fibrilacija, opekline kože;

Z IVL: Prelivanje zraka želodca, regurgitacija, aspiracija vsebnosti želodca;

V intubaciji sapnika: laringo- in bronhospazem, regurg гетити, poškodbe sluznice, zob, požiralnik;

Z zaprto masažo srca: zloma prsi, reber, poškodbe pljuč, intenziven pnevmotorak;

Ko je punkcija subklavijske vene: krvavitev, punkcija podrobnega arterije, limfnega kanala, zračne embolije, intenziven pnevmothorax:

Z intracardiac vbrizgavanjem: uvedba zdravil v miokardu, poškodbe koronarne arterije, hemotamponada, ranjen pljuč, pnevmotoraks;

Dihal in presnovna acidoza;

Hipoksična koma.

Opomba. Z ventrikularno fibrilacijo in možnostjo uvajanja takojšnjega (v 30 sekundah) defibrilacija - defibrilacija 200 j, nadaljnje delovanje po PP. 6 in 7.

Vsa zdravila med volitvami uvajajo intravensko hitro.

Pri uporabi perifernih žil se zdravila mešajo z 20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida.

Z odsotnostjo venski dostop Adrenalin, atropin, lidokain (povečanje priporočenega odmerka 2-krat), da vstopijo v sapnik v 10 ml izotonične raztopine natrijevega natrijevega natrijevega natrijevega natrijevega raztopine.

Vrhunejše injekcije (tanko iglo, s strogo skladnostjo s tehniko upravljanja in nadzora), so dovoljene v dobro udoben primerih, z absolutno nezmožnostjo uporabe drugih načinov za upravljanje drog.

Natrijev bikarbonat 1 mmol / kg (4% raztopina - 2 ml / kg), nato 0,5 mmol / kg vsakih 5-10 min. Uporablja se za nanašanje z zelo dolgimi volitvami ali na prenehanju krvnega obtoka hiperkalemije, acidoze, Preveliko odmerjanje anticikličnih antidepresivov, hipoksične laktocidoze (zvesto je v pogojih ustrezne IVL1).

Pripravki kalcija so prikazani samo s hudo začetno hiperkalemijo ali preveliko odmerjanje kalcijevih antagonistov.

Z odpornostjo na zdravljenje ventrikularne fibrilacije, rezervo za droge - amiodaron in propranolol.

Kadar Assistolia ali elektromehanski disociacija po intubaciji sapnika in dajanja zdravil, če razlog ni mogoče odpraviti, rešiti vprašanje prekinitve oživljanja ukrepov, ob upoštevanju časa, porabljenega na začetku cirkulacijske postaje.

Države v sili Tahiaiarimia.

Diagnostika. Izgubljena tahikardija, tahiaritium.

Diferencialna diagnoza - EKG. Razlikovati je treba ne-paroksizmalno in paroksizmalno tahikardijo: tahikardija z normalnim trajanjem kompleksa OK8 (tahikardija, utripajoče in fluttring) in tahikardija s široko paleto 9K8 na EKG (supertoday tahikardija, utripanje, atrijsko platanje s prehodno ali konstantno blokado P1A Beam Noge: Antidrome Tachycardia; Atrijski utripalec s sindromom ^ P; ventrikularna tahikardija).

Nujna oskrba

Vrednostna obnovitev sinusnega ritma ali korekcije CHEG je prikazana v tachyarhyrahymmias, ki je zapleten zaradi akutne obtočne okvare, v nevarnosti prenehanja krvnega obtoka ali s ponovljenimi paroksimami tahiarimije z znano metodo za sušenje. V drugih primerih je treba zagotoviti intenzivno opazovanje in načrtovano zdravljenje (hospitalizacija v sili).

1. Ko se krvni obtok prekine - SLR na priporočila "nenadne smrti".

2. Šok ali pljučni otekanje (ki ga povzroča tahiaritij), so absolutni življenjski pričevanje EIT:

Izvedite terapijo s kisikom;

Če bolnikovo stanje omogoča, da izvedemo premedikacijo (sušilec za lase 0,05 mg ali promiden 10 mg intravensko);

Uvesti v spanje zdravilo (diazepam 5 mg intravensko in 2 mg vsakih 1-2 minut, da zaspite);

Karmična srčna utrip:

Izvedite EIT (z atrodijem, da se navajajo navajanje tahikardije, da začnete s 50 j; ko je atrij utripal, monomorfna želodčna tahikardija - od 100 j; ko polimorfna ventrikularna tahikardija - z 200 J):

Če je stanje bolnika dovoljeno sinhronizirati električni impulz z ETI z žetonom v drugo

Uporabite dobre navlažene tesnila ali gel;

V času uporabe izpust s silo za pritisk elektrode na steno prsnega koša:

Nanesite izpust v času pacientovega izdiha;

V skladu z varnostnimi predpisi;

Brez učinka - Ponovite EIT, dvomilo za izpustno energijo:

Ni učinka - ponovite e-pošte z odvajanje največje energije;

Ni učinka - uvesti antiaritmično zdravilo, prikazano v tej aritmiji (glej spodaj) in ponovite odkrivanje največje energije.

3. S klinično pomembno okvaro cirkulacije (arterijska hipotenzija. Anžna bolečina, povečanje srčnega popuščanja ali nevroloških simptomov), bodisi med ponovitvijo aritmij z znanim načinom zatiranja - izvajati nujno terapijo z zdravili. V odsotnosti učinka, poslabšanje države (in v naslednjih primerih - in kot alternativa zdravljenje) - EIT (str. 2).

3.1. S paroksizmo vzajemno religijo tahikardija:

Masaža karotidnih sinusov (ali drugih vagazinov);

Noben učinek - uvesti ATP 10 mg intravensko s strani zagona:

Ni učinka - po 2 min ATP 20 mg intravensko šok:

Brez učinka - po 2 min Verapamil 2,5-5 mg intravensko:

Brez učinka - po 15 minutah, Verapamil 5-10 mg intravensko;

Kombinacija ATP ali Verapamila z vagus-sprejemi je lahko učinkovita:

Brez učinka - po 20 minutah, Novokainamid 1000 mg (do 17 mg / kg) intravensko pri hitrosti 50-100 mg / min (s trendom arterijskega hipo-najemnina - v eni brizgi z 0,25-0,5 ml 1% Mezatonska raztopina ali 0,1-0,1 ml 0,2% raztopine noradrenalina).

3.2. S paroksism atrijskim utripanjem za obnovitev sinusnega ritma:

Novovainamid (str. 3.1);

Z visoko vir CSH: Prvič, intravensko 0,25-0,5 mg digoksina (Stroofina) in po 30 minutah - 1000 mg Novokainamida. Za zmanjšanje CSG:

Digoksin (stroofantin) 0,25-0,5 mg ali verapamil 10 mg intravensko počasi ali 80 mg znotraj ali digoksina (stroofantine) intravensko in verapamil znotraj ali anaprilin 20-40 mg pod jezikom ali znotraj.

3.3. S paroksism atrijskim tresenjem:

Če EIT nemogoče - zmanjšanje CSG s pomočjo digoksina (stanfantina) in (ali) verapamile (klavzula 3.2);

Če želite obnoviti sinusni ritem, je lahko nova-CANEMITA učinkovita po predhodni uporabi 0,5 mg digoksina (stanfantine).

3.4. S paroksim atrijskim utripanjem v ozadju sindroma IPU:

Intravensko počasi Novocainamid 1000 mg (do 17 mg / kg) ali Ami-orons 300 mg (do 5 mg / kg). ali ritmilena 150 mg. ali AIMALIN 50 mg: ETI;

Srčni glikozidi. Blokatorji P-adenoreceptorjev, kalcijevih antagonistov (Verapamil, Diltse) so kontraindicirani!

3.5. S paroksism antidrometreciproknyav-tachycardia:

Intravensko počasi Novocainamid, ali amiodaron, ali Aimolin, ali ritmilena (str. 3.4).

3.6. V primeru TakiaricPmia na ozadju smučanja upad CSG:

Intravensko počasi 0,25 mg digoksina (Tina Stroofan).

3.7. Z ventrikularno tahikardijo paroksizma:

Lidokain 80-120 mg (1-1,1,5 mg / kg) in vsakih 5 min do 40-60 mg (0,5-0,75 mg / kg) intravensko počasi v učinek ali doseganje celotnega odmerka 3 mg / kg:

Brez učinka - EIT (str. 2). ali Novovainamid. Amiodaron (str. 3.4);

Brez učinka - EIT ali magnezijev sulfat 2 g Intravensko zelo počasi:

Brez učinka - orinid 5 mg / kg intravenske (5 minut);

Ni učinka - v po 10 minutah ORNID 10 mg / kg intravensko (v 10 minutah).

3.8. Z dvosmernim vretenom v obliki tahikardije.

EIT bodisi intravensko počasi uvajamo 2 g sulfatnega magnezija (z magnezijem, sulfat se daje ponovi po 10 minutah).

3.9. V paroksismu tahikardije nejasnih genov s širokimi kompleksi 9k5 na EKS (če ni branja EIT), da uvede intravensko lidokain (klavzula 3.7). Ni učinka - ATP (str. 3.1) ali EIT, ni učinka - Novovainamid (str. 3.4) ali EIT (str. 2).

4. V vseh primerih akutnih motenj srčnega utripa (razen ponavljanja paroksize z obnovljenim sinusnim ritmom) je prikazana nujna hospitalizacija.

5. Nenehno nadzira srčni ritem in prevodnost.

Prenehanje krvnega obtoka (ventrikularna fibrilacija, asistolija);

MAS sindrom;

Akutno srčno popuščanje (pljučni edem, aritmični šok);

Arterijska hipotenzija;

Dihalna motnja z uvedbo narkotičnih analgetikov ali diazepama;

Koža gori pri izvajanju EIT:

Tromboembolizem po EIT.

Opomba. Nujno obravnavo aritmije je treba opraviti le z navedbami zgoraj.

Če je mogoče, je treba prizadeteti vzrok za razvoj aritmije in podpiranje njegovih dejavnikov.

EIT v sili z CHG manj kot 150 v 1 min ni prikazan.

Z izrazito tahikardijo in odsotnosti indikacij za nujno obnovo sinusnega ritma je priporočljivo zmanjšati CSU.

V prisotnosti dodatne indikacije Pred uvedbo antiaritmičnih zdravil je treba uporabiti kalijevo in magnezijev pripravke.

S paroksizma atrijske razpiha, 200 mg phencarola v notranjosti lahko učinkovito učinkovito.

Pospešeni (60-100 v 1 min) Idioventrikularni ritem ali ritem AV-spojine običajno zamenja, in uporaba antiaritskih sredstev v teh primerih ni prikazana.

Zagotavljanje nujne pomoči v ponavljajočih se, običajno paroksizmi tachyarhymymias bi bilo treba upoštevati učinkovitost zdravljenja prejšnjih paroksizmov in dejavnikov, ki lahko spremenijo bolnikovo reakcijo na uvedbo antiaritmičnih sredstev, ki so mu pomagala prej.

BradiarHythmia.

Diagnostika. Izgovarjajo (CSS manj kot 50 v 1 min) Bladikardija.

Diferencialna diagnoza - EKG. Razkošen je treba sinusovoy bradicardia., ustavite s strani vozlišča CA, SA in AV-blokade: razlikovati med AV-blokado v stopnji in ravni (distalno, proksimalno); V prisotnosti implantiranega elektrokardiotimulatorja je potrebno oceniti učinkovitost stimulacije v počitku pri menjavi položaja telesa in obremenitve.

Nujna oskrba . Intenzivna terapija je potrebna, če bradikardija (CSS manj kot 50 v 1 min) povzroča MAS ali njegove ekvivalente, šok, pljučni edem, arterijsko hipotenzijo, anginalno bolečino ali postopno zmanjšanje srčnega utripa ali povečanje ektopirnega prekatorja.

2. V primeru Bladikardia sindroma, ki ga povzroča akutno srčno popuščanje, arterijsko hipotenzijo, nevrološki simptomi, anginalno bolečino ali s postopnim zmanjševanjem srčnega utripa ali povečanje ektopirnega prekatorja dejavnosti: \\ t

Postavite bolnika z dvignjenim kotom 20 ° z nižjimi okončinami (če v pljučih ni izrazita stagnacija):

Izvedite terapijo s kisikom;

Če je potrebno (odvisno od stanja bolnika) - zaprto srčno masažo ali ritmično nabiranje na prsnici ("fist ritem");

Uvesti atropin po 3-5 minutah do 1 mg intravensko do učinka ali doseganje celotnega odmerka 0,04 mg / kg;

Brez učinka - takojšnja endokardialna perkutana ali percusivna ex:

Ni učinka (ali ni možnosti vodenja ex) - intravenskega počasnega jet uvod 240-480 mg euphillina;

Brez učinka - dopamin 100 mg ali adrenalin 1 mg v 200 ml 5% raztopine glukoze intravensko; Postopoma povečujejo hitrost infundiranja, dokler se ne doseže minimalni srčni utrip.

3. Nenehno nadzira srčni ritem in prevodnost.

4. Hospitalizirajte po morebitni stabilizaciji stanja.

Osnovne nevarnosti v zapletih:

Asistelia;

Ektopska prekašava aktivnost (do fibrilacije), vključno po nanosu adrenalina, dopamina. Atropin;

Akutno srčno popuščanje (nabreklo pljuč, šok);

Arterijska hipotenzija:

Anginalna bolečina;

Nezmožnost ravnanja ali neučinkovitosti Ex:

Zapleti endokardne ex (fibrilacija prekata, perforacija desnega prekata);

Barve pri izvajanju perpiva ali perkutanega ex.

Nestabilna angina

Diagnostika. Pojav pogostih ali hudih anginih napadov (ali njihovih ekvivalentov), \u200b\u200bki se prvič spremenijo v pretoku predhodno prišlo do angine, nadaljevanje ali videz angine v prvih 14 dneh razvoja miokardnega infarkta ali videza za prvič angiosky bolečine.

Obstajajo dejavniki tveganja za razvoj ali klinične manifestacije Hebs. Spremembe EKG, tudi na višini napada, so lahko negotovi ali odsotni!

Diferencialna diagnoza. V večini primerov, z zategljivim stresnim angino, akutni miokardni infarkt, srcacriages. ekstrakardne bolečine.

Nujna oskrba

1. Prikaz:

Nitroglicerin (tablete ali aerosol 0,4-0,5,5 mg pod jezikom);

Terapija s kisikom;

Popravek arterijskega tlaka in srčnega ritma:

Profranolol (Anaprilin, Inderal) 20-40 mg notri.

2. z angino (odvisno od njegove resnosti, starosti in stanja bolnikov);

Morfij do 10 mg ali nevroleptanalgesia: fentanil 0,05-0,1 mg ali promadrol 10-20 mg z 2,5-5 mg padavinskega kadratravenskega debelanega:

Z nezadostno analgezijo - intravensko 2,5 g analnega, in s povečanim arterijskim tlakom - 0,1 mg klonidina.

5000 Uzhparin intravensko jet. In nato Drip 1000 enot / h.

5. Hospitalizirajte po morebitni stabilizaciji statusa. Osnovne nevarnosti in zapleti:

Akutni miokardni infarkt;

Akutne motnje srčnega utripa ali prevodnost (do nenadna smrt);

Nepopolna izločanje ali ponovitev bolečine v angini;

Arterijska hipotenzija (vključno z zdravilom);

Akutna srčna popuščanje:

Motnje dihanja z uvedbo narkotičnih analgetikov.

Opomba. Pokazalo se je hospitalizacija v sili, ne glede na prisotnost sprememb EKG, v blokih (zbornicah) intenzivne terapije, oddelki za zdravljenje bolnikov z akutnim miokardnim infarktom.

Treba je zagotoviti trajni nadzor nad srčnim in arterijskim tlakom.

Za upodabljanje nega v sili (V prvih urah bolezni ali z zapleti) je prikazana kateterizacija periferne vene.

Računovodstvo Angiosky bolečina ali mokro Chrys v pljučih nitroglicerina je treba dajati intravensko kapljanje.

Za zdravljenje nestabilne angine mora biti stopnja intravenskega dajanja heparina izbrana individualno, doseganje stabilnega povečanja aktiviranega delnega tromboplastina 2-krat v primerjavi z normalno vrednostjo. To je veliko bolj priročno za uporabo nizke molekulske mase heparin enocaparin (Kleksan). 30 mg očal se dajejo intravensko inkjano, po katerem je zdravilo predpisano subkutano na 1 mg / kg 2-krat na dan za 3-6 dni.

Če so tradicionalne narkotične analgetike odsotne, nato 1-2 mg tramadola ali 50-100 mg tramadola s 5 mg drobnega sadidola in (ali) 2,5 g analnega iz 5 mg diasipelarije intravensko počasi ali delno.

Miokardni infarkt

Diagnostika. Značilna zaradi preudarne bolečine (ali njegovih ekvivalentov) z obsevanjem v levem (včasih in desno) ramo, podlakti, lopata, vrat. spodnja čeljust, grdo regija; Motnje srčnega utripa in prevodnosti, nestabilni arterijski tlak: reakcija na sprejem nitroglicerina je nepopolna ali odsotna. Manj pogosto so opazili druge možnosti za začetek bolezni: astmagična (srčna astma, pljučni edem). Aritmik (omedlevica, nenadna smrt, MAS sindrom). Cerebrovaskularni (akutni nevrološki simptomi), trebušne (bolečine v tihi regiji, slabost, bruhanje), majhna aksiipput (šibkost, nedoločen občutek v prsih). V zgodovini - dejavniki tveganja ali znaki IBS, pojav prvič ali spremembo znane anhilne bolečine. Spremembe EKG (zlasti v prvih urah) so lahko negotova ali odsotna! Po 3-10 urah od začetka bolezni - pozitiven test s troponin-t ali I.

Diferencialna diagnoza. V večini primerov z dolgotrajno angino, nestabilna angina, Cardialgias. ekstrakardne bolečine. Tel, akutni organi organov trebušna votlina (Pankreatitis, holecistitis itd.), Oteževalna anevrizma aortične anevrizme.

Nujna oskrba

1. Prikaz:

Fizični in čustveni počitek:

Nitroglicerin (tablete ali aerosol 0,4-0,5,5 mg pod jezikom);

Terapija s kisikom;

Popravek arterijskega tlaka in srčnega ritma;

Acetilsalicilna kislina 0,25 g (december);

Profranolol 20-40 mg notri.

2. Za anestezijo (odvisno od resnosti bolečine, starost bolnika, njeno stanje):

Morphine do 10 mg ali nevroleptanalgesia: fentanil 0,05-0,1 mg ali Promedol 10-20 mg z 2,5-5 mg Droperidola intravensko stanoma;

Z nezadostno analgezijo - intravensko 2,5 g analnega, in v ozadju povečanega krvnega tlaka - 0,1 mg klonidina.

3. Obnovitev pretoka koronarne krvi:

Za transmuralna infarkt. Miokardial z dvižnim segmentom 8T na EKG (v prvih 6, in s ponavljajočim se bolečinam - do 12 ur od začetka bolezni), kot je mogoče, da bi uvedli streptokinazo 1.500.000 i intravensko kapljamo v 30 minutah:

S podnokardnim miokardnim infarktom z depresijo segmenta 8t na EKG (ali nemožnosti trmatega zdravljenja) čim prej, da uvedejo 5.000 enot heparina intravensko, nato pa kapljanje.

4. Nenehno nadzira srčni ritem in prevodnost.

5. Hospitalizirajte po morebitni stabilizaciji statusa.

Osnovne nevarnosti in zapleti:

Akutne kršitve srčnega ritma in prevodnosti do nenadne smrti (ventrikalno fibrilacijo), zlasti v prvih urah miokardnega infarkta;

Ponovitev bolečine v angini;

Arterijska hipotenzija (vključno z zdravili);

Akutno srčno popuščanje (srčna astma, pljučna otekanje, šok);

Arterijska hipotenzija; alergični, aritmični, hemoragični zapleti z uvedbo streptocinaze;

Motnje dihanja z uvedbo narkotičnih analgetikov;

Miokardni odmor, srce tamponade.

Opomba. Za zagotavljanje nujne oskrbe (v prvih urah bolezni ali pri razvoju zapletov) je prikazana kateterizacija periferne vene.

V primeru ponavljajočega se bolečine v anginu ali mokrih čopičkih v pljučih nitroglicerina, intravensko kapljanje.

Z večjim tveganjem za razvoj alergijskih zapletov pred imenovanjem Streptocinaze uvajajte intravensko 30 mg prednizolona. Pri izvajanju krvnega zdravljenja, da se zagotovi nadzor nad srčnim ritmom in glavnimi kazalniki hemodinamike, pripravljenosti za popravek možni zapleti (Prisotnost defibrilatorja, aparata IVL).

Za zdravljenje podzemnika (z depresijo segmenta 8t in brez patoloških zob, miokardni infarkt, je treba hitrost intravenskega dajanja geguri-ON izbrati posamično, doseči stabilno povečanje aktiviranega delnim tromboplastin čas za 2-krat v primerjavi z normalno vrednost. To je veliko bolj priročno za uporabo nizke molekulske mase heparin enocaparin (Kleksan). 30 mg očal je uvedena intravensko, po kateri je zdravilo predpisano subkutano na 1 mg / kg 2-krat na dan za 3-6 dni.

Če so tradicionalne narkotične analgetike odsotne, nato 1-2 mg tramadola ali 50-100 mg tramadola s 5 mg drobnega sadidola in (ali) 2,5 g analgina od 5 mg diaslojema intravensko počasi ali delno.

Kardiogeno otekanje pljuč

Diagnostika. Značilnosti so značilne: zadušitev, kratkost dihanja, ki se povečuje v položaju, ki ležijo, ki prisili bolnike, da se usedejo: tahikardija, akriryanos. Hi-vbrizgavanje tkanin, inspiratorka za dihanje, suho žvišlo, nato mokro žičnice v pljučih, bogat frothy mokro, spremembe EKG (hipertrofijo ali preobremenitev levega atrija in prekata, blokada leve noge žarka Puah in drugi).

Zgodovina miokardnega infarkta, vice ali druge bolezni srca. Hipertenzivna bolezen, kronična srčna popuščanje.

Diferencialna diagnoza. V večini primerov se kardiogeno otekanje pljuč razlikuje od ne-orntogenic (s pljučnico, pankreatitisom, kršitvijo cerebralnega cirkulacije, kemične poškodbe pljuč, itd), TEL, bronhialno astmo.

Nujna oskrba

1. Skupni dogodki:

Terapija s kisikom;

Heparin 5000 u Intravensko vstavljanje:

Popravek CHSS (s CSG več kot 150 v 1 min - EIT. V CHG manj kot 50 v 1 min - ex);

Z obilico tvorbo pene - defeaming (vdihavanje 33% raztopine etilnega alkohola bodisi intravensko 5 ml 96% raztopine etil alkohola in 15 ml 40% raztopine glukoze), v izjemno težkih (1) primerih v Trachea, 2 Ml 96% raztopine etilne alkohola se vbrizga v sapnik.

2. Pri normalnem arterijskem tlaku:

Izvedite str. 1;

Sedel bolnika z znižanimi spodnjimi okončinami;

Nitroglicerin, tablete (boljši aerosol) 0,4-0,5 mg pod 3 min ali do 10 mg intravensko počasi ločeno ali intravensko kapljamo v 100 ml izotonične raztopine natrijevega klorida, kar povečuje stopnjo uvedbe s 25 μg / min za prejemanje učinka krmiljenja krvnega tlaka :D:

Diazepami do 10 mg ali morfij 3 mg intravensko stanoma z učinkom ali dosegajo celoten odmerek 10 mg.

3. Ply. arterijska hipertenzija.:

Izvedite str. 1;

Kislo bolnik z znižanimi spodnjimi okončinami:

Nitroglicerin, tablete (boljši aerosol) 0,4-0,5 mg pod jezikom enkrat;

Furosemid (Laziks) 40-80 mg intravensko;

Nitroglicerin intravensko (str. 2) ali natrijev nitropraside 30 mg v 300 ml 5% raztopine glukoze intenzivno kaplja, postopoma povečuje hitrost infuzije zdravila od 0,3 μg / (kg x min) pred prejemanjem učinka, nadzor krvnega tlaka, ali pentamin na 50 mg intravensko fraktiranje ali kapljanje:

Intravensko do 10 mg diazepama ali do 10 mg morfija (str. 2).

4. Z izrazito arterijsko hipotenzijo:

Izvedite odstavek 1:

Postavite bolnika, dvignemo vzglavnik;

Dopamin 200 mg v 400 ml 5% raztopine glukoze intravensko kapljanje, povečanje hitrosti infundiranja od 5 μg / (kg x min) pred stabiliziranjem krvnega tlaka na najmanjši dovolj ravni;

Če je nemogoče stabilizirati krvni tlak - dodatno dodeliti noradrephin HydrothaTrate 4 mg v 200 ml 5-10% raztopine glukoze, povečanje hitrosti infundiranja od 0,5 μg / min na stabilizacijo krvnega tlaka na najmanjšo zadostno raven;

S povečanjem krvnega tlaka, ki jo spremlja povečanje pljučnega edema, dodatno nitroglicerin intravensko kapljanje (str. 2);

Furosemide (Laziks) 40 mg intravensko po stabilizaciji krvnega tlaka.

5. Spremljajte vitalne funkcije (kardiomononitor. Pul-Soximeter).

6. Hospitalizirajte po morebitni stabilizaciji statusa. Osnovne nevarnosti in zapleti:

Svetlobna oblika pljučnega edema;

Ovira dihalnega trakta pene;

Depresija dihanja;

Tahiarilhia;

Asistelia;

Anžna bolečina:

Povečanje pljučnega edema s povečanjem krvnega tlaka.

Opomba. Pod minimalnim zadostnim arterijskim tlakom je treba razumeti sistočni tlak približno 90 mm Hg. Umetnost. Pod pogojem, da povečanje krvnega tlaka spremljajo klinični znaki izboljšanja perfuzije organov in tkiv.

Eufilfin s kardiogeno pljučno edemom je pomožna sredstva in se lahko prikaže v bronhospazmu ali hudi bradikardiji.

Glukokortikoidni hormoni se uporabljajo samo v sindromu respiratornega diska (aspiracija, okužba, pankreatitis, vdihavanje dražilnih snovi itd.).

Kartiac glikozide (stroofantine, digoksin) se lahko imenuje samo z zmernim kongestivnim srčnim popuščanjem pri bolnikih s tahisistol-svetijo svetilko utripanja (Treputanija) atrija.

Z aortno stenozo, hipertrofično kardiomotopatijo, tamponado srca nitroglicerina in drugih perifernih vetrov, sorazmerno kontraindicirana.

Učinkovito ustvarjanje pozitivnega pritiska na koncu izdiha.

Inhibitorji ACE (Captopril) so koristni za preprečevanje ponovitve pljučnega edema pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem. Ob prvem namenu prilagoditve se je zdravljenje začelo s preskusnim odmerkom 6,25 mg.

Kardiogeni šok.

Diagnostika. Izrazit upad krvnega tlaka v kombinaciji z znaki kršitve oskrbe s krvjo organom in tkivam. Sistolični krvni tlak je običajno pod 90 mm Hg. Umetnost., Pulse - pod 20 mm Hg. Umetnost. Označeni simptomi poslabšanja perifernega krvnega obtoka (bledo cianotično mokro kožo, spanje perifernih žil, zmanjšanje temperature kože ščetk in zaustavitve); Zmanjšanje stopnje pretoka krvi (čas belega kraja po pritisku na nohtno posteljo ali dlani - več kot 2 C), zmanjšanje diureje (manj kot 20 ml / h), kršitev zavesti (iz svetlo-intenzivnega ™ do nastanka goriščnih nevroloških simptomov in razvoja kome).

Diferencialna diagnoza. V večini primerov je treba pravi srčni šok razlikovati od njegovih vrst (refleks, aritmik, droge, s počasnim članom miokardnega odmora, prelomne particije ali papilarne mišice, poškodbe desnega prekata), kot tudi iz tel, hipovolemije , notranjo krvavitev in arterijska hipotenzija brez šoka.

Nujna oskrba

Nega v sili je treba izvesti v fazah, hitro se premaknete na naslednjo stopnjo z neučinkovitostjo prejšnjega.

1. V odsotnosti izrazitega stagnacije v pljučih:

Položiti pacienta z dvignjenim pod kopravi 20 ° z spodnjimi udov (z izrazitim vezenjem v pljučih - glejte »Dvig pljuč«):

Izvedite terapijo s kisikom;

Z anginalno bolečino, ki ima polnopravno anestezijo:

Popravek CHSS (paroksizmalno tahiaritij iz srčnega utripa Več kot 150 udarcev v 1 min - absolutno branje EIT, Sharp Bradicar DIUS s CHG manj kot 50 udarcev v 1 min - do ex);

Vnesite heparin 5000 u intravensko brizgalno inkjet.

2. V odsotnosti izrazitega stagnacije v pljučih in znakih ostrega povečanja CVD:

200 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida, da se v 10 minutah uvede intravensko kapljanje v krvnem tlaku, frekvenci dihanja. Srčni utrip, auskultacijski vzorec pljuč in src (kadar je to mogoče, kontrole favd ali pritiska na stičišče v pljučni arteriji);

Pod konzerviranjem arterijske hipotenzije in odsotnosti znakov transfuzije Hypervelvemia - ponovi uvedbo tekočine na ista merila;

V odsotnosti znakov transfuzije Hypervelvemia (CVD pod 15 cm vode. Umetnost.) Infuzijska terapija za nadaljevanje s hitrostjo do 500 ml / h, ki nadzoruje označene kazalnike vsakih 15 minut.

Če se krvni tlak ne hitro stabilizira, pojdite na naslednji korak.

3. Predstavite dopamin 200 mg v 400 ml 5% raztopine glukoze intravensko kapljanje, povečanje hitrosti infundiranja s 5 μg / (kg x min), da se doseže minimalno zadosten krvni tlak;

Ni učinka - dodatno imenujemo noradrephin HydrothaTrate 4 mg v 200 ml 5% raztopine glukoze intravensko kapljanje, povečanje stopnje infundiranja od 0,5 μg / min na doseganje minimalno zadostnega krvnega tlaka.

4. Spremljajte vitalne funkcije: Kardiomonitor, impulzni oksimeter.

5. Bospitalizirajte po morebitni stabilizaciji od stojala.

Osnovne nevarnosti in zapleti:

Neuminalna diagnoza in začetek zdravljenja:

Nezmožnost stabilizacije krvnega tlaka:

Pljučni edem s povečanjem krvnega tlaka ali intravenske injekcije tekočine;

Tahikardija, tahiarilhia, ventrikularna fibrilacija;

Asistelija:

Remuney of anginalno bolečino:

Akutna odpoved ledvic.

Opomba. Pod minimalnim zadostnim arterijskim tlakom je treba razumeti kot sistolični tlak približno 90 mm. Umetnost. Kadar znaki izboljšanja perfuzije organov in tkiv.

Glukocorpshoid hormoni z resničnim kardiogenim šokom niso prikazani.

zastrupitev v sili angina

Hipertenzivna kriza

Diagnostika. Povečan krvni tlak (pogosteje vzhodne in pomembne) z nevrološkimi simptomi: glavobol, "muhe" ali veslo pred očmi, parestezijo, občutkom "pajkajočih gosbumps", slabost, bruhanje, šibkost v okončinah, prehodne hemiprije, afazija, Diplopis.

Z bližnjo krizo (vrsta I, nadledvična kriza): nenaden začetek. Zbiranje, hiperemija in vlažnost kože. Tahikardija, hitro in bogato uriniranje, prednostno povečanje sistoličnega pritiska s povečanjem impulza.

Z obliko vodo-soli krizo (kriza tipa II, ne prizadeti): postopni začetek, zaspanost, adamopska, dezorientacija, palor in neskončnost obraza, otekanja, prednostno povečanje diastoličnega tlaka z zmanjšanjem kroga Sova.

Z konvulzivno obliko krize: utripajoče, žaganje glavobol, psihomotorjev vzburjenje, več bruhanje, brez olajšanja, motnje vida, izguba zavesti, klonične tonične konvulzije.

Diferencialna diagnoza. Prvič, resnost, oblika in zapleti krize je treba upoštevati, da dodeli krize, povezane z nenadno odpravo hipotenzivnih zdravil (klonidin, P-adrelobloklaclockloclocklocloclockloclocloclocklop, razlikovati hipertenzivne krize, ki kršijo cerebralno cirkulacijo, \\ t Diancefal krize in krize na peuochromocytoma.

Nujna oskrba

1. Zgornja oblika dušenja.

1.1. Z NETWENT:

Nifedipin je 10 mg pod jezikom ali kapljicami v vsakih 30 min ali klonidin 0,15 mg pod jezikom. Nato 0,075 mg vsakih 30 minut do učinka ali kombinacijo teh zdravil.

1.2. S hudim tokom.

Klonidin 0,1 mg intravensko počasi (lahko v kombinaciji z 10 mg ni-fedipina pod jezikom), ali natrijevega nitropraside 30 mg v 300 ml 5% raztopine glukoze intravensko kaplja, postopoma povečuje hitrost dajanja, dokler ni potreben krvni tlak ali pentamine na 50 mg intravensko kapljanje kapljanja bodisi delga kapitana;

Z nezadostnim učinkom - furosemid 40 mg intravensko.

1.3. Z vztrajno čustveno, napetostjo dodatno di-amzepami 5-10 mg znotraj, intramuskularno ali intravensko ali Dropenol 2,5-5 mg intravensko počasi.

1.4. Z nadaljevanjem tahikardija je Profranolol 20-40 mg znotraj.

2. OBLIKA VODNE STRANKE ZDRAVILA.

2.1. Z NETWENT:

Furosemide 40-80 mg v notranjosti enkrat in nifedipin v 10 mg pod jezikom ali kapljice znotraj vsakih 30 minut do učinka ali furosemid 20 mg v notranjosti enkrat in ujamejo pod jezikom ali znotraj 25 mg vsakih 30-60 minut vsakih 30-60 minut.

2.2. S hudim tokom.

Furosemid 20-40 mg intravensko;

Natrijev nitropruside ali pentamine intravensko (str. 1.2).

2.3. Z ohranjanjem nevroloških simptomov je lahko učinkovito intravensko dajanje 240 mg euphilin.

3. Konvulzivna oblika krize:

Diazepam 10-20 mg intravensko počasi pred odpravo zasegov, je dodatno mogoče predpisati magnezijevega sulfata 2,5 g intravensko zelo počasi:

Natrijev nitropruside (str. 1.2) ali pentamine (str. 1.2);

Furosemid 40-80 mg intravensko počasi.

4. Krimi, povezan z nenadnim odpovedjo hipotenzivnih zdravil: \\ t

Ustrezno hipotenzivno zdravilo intravensko. Pod jezikom ali znotraj, z močno izrazito arterijsko hipertenzijo - natrijev nitropside (str. 1.2).

5. Hipertenzivna kriza, zapletena z enajstim otekanjem:

NITROGLYCERIN (boljši aerosol) 0,4-0,5 mg pod jezikom in takoj 10 mg v 100 ml izotonične raztopine natrijevega klorida intravensko kapljanje. Povečanje stopnje dajanja od 25 μg / min do učinka učinka, bodisi NTR nitropruside (§ 1.2) ali pentamin (klavzula 1.2);

Furosemid 40-80 mg intravensko počasi;

Oksigenoterapija.

6. Kriza hipermetformpics, ki jo zapletemo hemoragična kap ali subarahnoidna krvavitev:

Z močno izrazito arterijsko hipertenzijo - natrijev nitropside (str. 1.2). Krvni tlak zmanjša na vrednosti, ki presegajo običajno pri tem bolniku, ko nevrološki simptomi povečajo hitrost dajanja.

7. Hipertenzivna kriza, ki jo je zapletena z anginalno bolečino:

Nitroglicerin (boljši aerosol) 0,4-0,5 mg pod jezikom in takoj 10 mg intravensko kapljanje (odstavek 5);

Bodite prepričani, da anestezijo - glej "Angina Region":

V primeru nezadostnega učinka - Profranolol 20-40 mg znotraj.

8. Z zapletenim tokom - Spremljajte vitalne funkcije (kardiomonitor, impulzni oksimeter).

9. Bospitaliranje po morebitni stabilizaciji stanja .

Osnovne nevarnosti in zapleti:

Arterijska hipotenzija;

Okvara možganov (hemoragična ali ishemična kap);

Pljučni edem;

Anginalna bolečina, miokardni infarkt;

Tahikardija.

Opomba. Z akutno arterijsko hipertenzijo, varovalke brez življenja, krvni tlak 20-30 minut do običajnih, "delavcev" ali več visoke vrednostiUporabljajte intravensko. Pot dajanja zdravil, katerih hipotenzivni učinek se lahko spremlja (natrijev nitroprusid, nitroglicerin.).

S hipertenzivno krizo brez neposredne grožnje za življenje se krvni tlak postopoma zmanjšuje (za 1-2 uri).

S poslabšanjem toka hipertenzivna bolezenNe doseganje kriste, krvni tlak je potreben za zmanjšanje več ur, glavni hipnuncizi, ki jih imenuje notri.

V vseh primerih je treba krvni tlak zmanjšati na običajne, "delavce" vrednosti.

Izvajati nujno pomoč pri ponavljajočih se hipertenzivnih krizah SLS-diete, ob upoštevanju izkušenj z zdravljenjem prejšnjih.

Ko prvič uporabite, je treba zdravljenje z zdravljenjem zagnati s preskusnim odmerkom 6,25 mg.

Hipotenzivni učinek pentamina je težko nadzorovati, zato je zdravilo dovoljeno le v PLYS, ko je prikazano znižanje v sili krvnega tlaka in ni drugih funkcij za to. Pentamin se daje za 12,5 mg intravensko delno ali pazi na 50 mg.

Ko gremo pri bolnikih z peochromocytoy, dvignite vzglavnik na postelji. 45 °; Predpisovanje (rentgenski žarki (5 mg intravensko 5 minut do učinka.); Prazozin se lahko uporabi za 1 mg pod jezikom, ki je ponovno natrijev nitroprusid. Kot pomožna droga - Dropenola 2,5-5 mg intravensko počasi. Tla-figure r- Izmenjevalniki adrenoreceptorjev (!) Po uvedbi blokatorjev krvi-reorptorja.

PLJUČNA EMBOLIJA

Diagnostika Massive TEL se kaže zaradi nenadnega prenehanja kroženja elektromehanskega disociacije) ali šoka z izrazitim kratko dihanjem, tahikardijo, pallheri ali ostrim cianozo kože zgornje polovice telesa, otekanje materničnih žil, antine kot bolečina, elektrokardiografske manifestacije ostrega "pljučnega srca".

HGGGOSSOUS TEL se kaže zaradi kratkotrajnosti dihanja, tahikardije, arterijske hipotenzije. Znaki pljučnega infarkta (pljučne črpalke, kašelj, v delu bolnikov - sputum, pobarvan s krvjo, povečanje telesne temperature, ustvarjanje pihanja v pljučih).

Da bi diagnosticirali Tela, je pomembno, da se upošteva prisotnost takih dejavnikov tveganja za razvoj tromboembolizma, kot tromboembolični zapleti v zgodovini, starost starost, dolgoročna mobilizacija, nedavna kirurška intervencija, srčni utrip, srčno popuščanje, flickulativna aritmija, onkološke bolezni, TGV.

Diferencialna diagnoza. V večini primerov, z miokardnim infarktom, akutno srčno popuščanjem (srčno astmo, pljučni edem, kardiogeni šok), bronhialno astmo, pljučnico spontano pnevmothorax.

Nujna oskrba

1. Ko je krvni obtok prekinjen - SLR.

2. Z masivno tel z arterijsko hipotenzijo:

Terapija kisika:

Kateterizacija osrednjih ali perifernih žil:

Heparin 10 000 u intravensko brizgalno inkjet, nato pa kapljamo ob začetni hitrosti 1000 ur / h:

Infuzijska terapija (Repoliglyukin, 5% raztopina glukoze, hemodez itd.).

3. S hudo arterijsko hipotenzijo, ki ni popravljena infuzijska terapija:

Dopamin ali adrenalin intravensko kapljanje. povečanje stopnje dajanja stabilizaciji krvnega tlaka;

Streptocinaza (250.000 metrov intravensko za 30 minut. Naprej intravensko kapljamo s hitrostjo 100.000 in H k skupnemu odmerku 1.500.000 metrov).

4. S stabilnim arterijskim tlakom:

Terapija s kisikom;

Kateterizacija perifernih žil;

Heparin 10.000 enot intravensko, nato pa kapljamo s hitrostjo 1000 enot ali subkutano 5000 enot po 8 urah:

EUFFILIN 240 mg intravensko.

5. Z ponavljajočim se pretokom TEL, da dodatno dodeli notranjost 0,25 g acetilsalicilne kisline.

6. Spremljajte vitalne funkcije (kardiomononitor, krogle).

7. Hospitalizirajte po morebitni stabilizaciji statusa.

Osnovne nevarnosti in zapleti:

Elektromehanska disociacija:

Nezmožnost stabilizacije krvnega tlaka;

Rastoča respiratorna odpoved:

Ponavljajte tel.

Opomba. Z obremenjeno alergijsko zgodovino pred imenovanjem Schtreyukinoze je 30 mg pranailolona uvedena intravensko.

Za zdravljenje TEL mora biti stopnja intravenskega dajanja heparina izbrana individualno, doseganje stabilnega povečanja aktiviranega delnega tromboplastina časa 2-krat v primerjavi z normalno vrednostjo.

Kap (Akutna okvara možganskih voda)

Kap (ONMK) je hitro razvijajoča se osrednja ali globalna kršitev delovanja možganov, ki se nahaja več kot 24 ur ali vodi do smrti z izključitvijo druge geneze bolezni. Razvito v ozadju ateroskleroze možganskih plovil, hipertenzije, njihovih kombinacij ali posledica riborja anevrizma možganskih plovil.

Diagnostika Klinična slika je odvisna od narave procesa (ishemije ali krvavitve), lokalizacije (polobla, prtljažnik, cerebellum), tempo razvoja procesa (nenaden, postopno). Za kapjo kakršno koli genezo, prisotnost žariščnih simptomov možganske lezije (hemipreples ali hemipilegia, manj pogosto monopares in lezije lobarjev živcev - obraza, sub-javne, gladion) in splošne-prodajne simptome različne stopnje Resnost (glavobol, omotica, slabost, bruhanje, kršitev zavesti).

OnMk klinično kaže subaahnoidno ali intraindose heamorage. (Hemoragična kap) ali ishemična kap.

Prehodna kršitev možganske cirkulacije (PNMK) je pogoj, v katerem so žariščni simptomi podvrženi polni regresiji za obdobje, krajše od 24 ur. Diagnoza je naknadna.

Sabooknoidol se razvijamo kot posledica anevrizma ripperja in manj pogosto v ozadju hipertenzije. Značilen nenaden videz ostrega glavobola, ki sledi njeni navzeji, bruhanju, motorjem razburjenju, tahikardija, potenje. V primeru masivnega subarahno-mirujoče krvavitve, je ponavadi zatirana z zavestjo. Osmerni simptomi so pogosteje odsotni.

Hemoragična kap - krvavitev v možganskem snovi; Tihi glavobol, bruhanje, hitro (ali nenadno) depresijo zavesti, ki ga spremlja pojav izrazit simptomov oslabljenih udov ali bencarskih motenj (periferna paraliza mišic jezika, ustnic, mehkega neba, žlebov, glasovnih gub in epiglitov Zaradi poraza IX, X in XII parov kranialnih živcev ali njihovih jeder, ki se nahaja v podolgovate možgane). Običajno razvija čez dan med budnostjo.

Ishemična kap je bolezen, ki vodi do zmanjšanja ali prenehanja oskrbe krvi na določen oddelek možganov. Zanj je značilna postopoma (za ure ali minute) s povečanjem žariščnih simptomov, ki ustrezajo prizadetemu vaskularni bazeni, so simptomi splošne prodaje običajno manj izrazit. Pogosteje razvija pri normalnem ali nizkem arterijskem tlaku, pogosto med spanjem

Na The iverne plošče Diferenciacija značaja kap (ishemična ali hemoragična, subrahnoidna krvavitev in njena lokalizacija ni potrebna.

Diferencialno diagnozo je treba izvesti z lobanjsko in možgansko poškodbo (zgodovina, prisotnost sledov poškodb na glavi) in bistveno manj pogosto z meningoencefalitisom (zgodovina, znaki splošnega procesa okužbe, izpuščaj).

Nujna oskrba

Osnovna (nediferenčna) terapija vključuje nujno popravek vitalnih funkcij - obnavljanje zgornjih dihalnih poti, če je potrebno, intubacijo sapnika, umetnega prezračevanja pljuč, kot tudi normalizacija hemodinamike in srčne dejavnosti:

Ko je arterijski tlak bistveno višji od običajnih vrednosti - zmanjšan na kazalnike, nekoliko presegajo "delovno", običajno za dani pacient, če ni informacij - nato na raven 180/90 mm RT. St.; Da to storite, uporabite - 0,5-1 ml 0,01% raztopine klonidina (clofelin) v 10 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida intravensko ali intramuskularno ali 1-2 sublingvalnih tablet (če je potrebno, uvedba zdravila je lahko ponavljajoče se ali pentamine - ne več kot 0, 5 ml 5% raztopine intravensko z istim redčenjem ali 0,5-1 ml intramuskularno:

DIBAZOLE 5-8 ML 1% raztopine intravensko ali nifedipina (Corinthar, penicidin) - 1 tableto (10 mg) sublingvalna se lahko uporablja kot dodatno orodje.

Za lajšanje konvulzivnih napadov, psihomotorjev vzbujanje - diazepami (zvezna spolnost, Syssen, Sybazon) 2-4 ml intravensko z 10 ml 0,9% natrijevega raztopine klorida počasi ali intramuskularno ali rogpnol 1-2 ml intramuskularno;

Z neučinkovitostjo - 20% raztopina natrijevega oksibutirata s hitrostjo 70 mg / kg telesne mase za 5-10% raztopino glukoze intravensko počasi;

V primeru ponovnega bruhanja - CERUKL (REGLAN) 2 ml intravensko za 0,9% raztopine intravensko ali intramuskularno:

Vitamin BB 2 ml 5% raztopine intravensko;

Dropediol 1-3 ml 0,025% raztopine, ob upoštevanju mase bolnikovega telesa;

Z glavoboli - 2 ml 50% analne raztopine ali 5 ml baraghi-na intravensko ali intramuskularno;

Tramal - 2 ml.

Taktika

Bolnikom delovne starosti v prvih urah bolezni, je potreben izziv specializiranega nevrološkega (nevroreanimacije) brigade. Prikazana je hospitalizacija na nosilih v nevrološkem (nevro-vascular).

Pri zavrnitvi hospitalizacije - izziv nevrologa poliklinika in po potrebi aktivni obisk zdravnikove nujne oskrbe v nujnih primerih po 3-4 urah.

Neprestavljivi bolniki v globoki atonični komi (5-4 točk na lestvici Glasgow) z ne-združljivimi ostrimi motnjami dihanja: nestabilna hemodinamika, s hitrim stanjem, enakomerno poslabšanjem stanja.

Nevarnosti in zapleti

Obstrukcija zgornjih dihalnih poti z bruhalnimi masami;

Aspiracija bruhanja;

Nezmožnost normalizacije krvnega tlaka:

Otekanje možganov;

Krvni preboj v cerebralnih prekatkih.

Opomba

1. Možno je prednjem uporabe antihipoksidov in celičnih presnovnih aktivatorjev (nootropil 60 ml (12 g) intravensko intravensko po 12 urah na prvi dan, cerebrolizin 15-50 ml intravensko kapljamo pri 100-300 ml izotonske raztopine v 2 recepciji; zavihek glicina 1. Tabela Ribosyn 10ml je v praktičnem bolusu, alkoholni 4 ml intravensko, v hudih primerih, 250 ml 10% Solus raztopine intravensko kaplja absolutno, da bistveno zmanjša količino nepopravljivih poškodovanih celic v območju ishemije, Zmanjšajte območje peripokalne edeme.

2. Aminazin in suspenzija je treba izključiti iz sredstev, imenovanih s kakršno koli obliko kap. Te droge nenadoma zatirajo funkcije stebla struktur možganov in jasno poslabšajo stanje bolnikov, zlasti starejših in starosti.

3. Magnezijev sulfat se ne nanaša pod konvulzivnim sindromom in zmanjša krvni tlak.

4. EUFFILLIN S kažejo le v prvih urah lažjega pretoka.

5. FOROSEMID (Laziks) in druge dehidracijske droge (manitol, Luman, lopov z loputami) se ne morejo dajati v predhodnem fazi. Potreba po predpisovanju dehidracijskih sredstev se lahko določi le v bolnišnici glede na rezultate določitve plazemske osmolalnosti in vsebnosti natrija v krvnemrumskem serumu.

6. V odsotnosti specializirane nevrološke brigade je prikazana hospitalizacija v nevrološkem oddelku.

7. Pri bolnikih s katerimi koli starostjo s prvim ali ponovljenim ONMK z manjšimi napakami po predhodno prenesenih epizodah se lahko v prvem dnevu bolezni povzroči tudi specializirano nevrološko (nevroreaktivno) brigado.

Bronchoastmatic status.

Status bronhoastmapic je ena najtežjih različic toka bronhialne astme, ki se kaže zaradi akutne obstrukcije bronhialnega drevesa zaradi bronhijeve kisline, hipergičnega vnetja in edema sluznice, hipersertiranja železnih aparatov. Nastanek statusa temelji na globoki blokadi r-adenoreceptorjev gladkih mišic bronchija.

Diagnostika

Napad zadušitve s težkim izdihom, vse večjo zasoplom v miru, akrikozi, povečano znojenje, trdo dihanje s suhimi razpršenimi pihami in naknadnimi tvorbami oddelkov "tihe" svetlobe, tahikardije, visokega krvnega tlaka, sodelovanje v Dihanje pomožnih mišic, hipoksične in hiperkapenske kome. Pri izvajanju zdravljenja zdravljenja se razkrijejo odpornost na simpatomimetiko in druge bronhofite.

Nujna oskrba

Astmatski status je kontraindikacija za uporabo P-agonistov (adrenomimetics) zaradi izgube občutljivosti (pljučni receptorji za ta zdravila. Vendar pa je ta izguba občutljivosti mogoče premagati z uporabo tehnologije Nebulizer.

Medicinska terapija temelji na uporabi selektivnih P2-agonistov fenoterola (Beroteka) z uporabo nebulizatorja (Berperk) v odmerku 0,5-1,5 mg ali salbutamola na odmerku 2,5-5,0 mg ali kompleksno pripravo berodale, ki vsebuje fenoterol in antiholinergične Zdravilo IPRA-TOPROPIUM BROMIDE (Atrovant). Odmerjanje berdual - 1-4 ml na vdihavanje.

V odsotnosti nebulanerja se ta zdravila ne uporabljajo.

EUFILLIN se uporablja v odsotnosti nebulizatorja ali v posebej hudih primerih v neučinkovitosti terapije z nebulizer.

Začetni odmerek je 5,6 mg / kg telesne teže (10-15 ml 2,4% raztopine v navdihu počasi, 5-7 minut);

Podporni odmerek - 2-3,5 ml 2,4% raztopine, delno ali kapljanje za izboljšanje kliničnega stanja bolnika.

Glukokortikoidni hormoni - v smislu metilprednizolona 120-180 mg intravensko brizgalno inkjet.

Terapija kisika. Neprekinjeno insuflacijo (maska, nosni katetri) mešanica kisik-zraka z vsebnostjo kisika 40-50%.

Heparin - 5.000-10.000 enot intravensko kaplja z enim od plazemskih nadomestnih raztopin; Možno je uporabiti heparine nizke molekulske mase (Fraxipart, Kleksan itd.)

Kontraindicated.

Pomirjevalni in antihistaminiki (zavirajo refleksni kašelj, izboljšajo bronhopulmonalno obstrukcijo);

Mulitatska sredstva za mokro mokro:

antibiotiki, sulfonamidi, Novokain (Imeti visoko občutljivo aktivnost);

Pripravki kalcija (poglabljanje začetne hipokalemije);

Diuretics (povečanje začetne dehidracije in hemoconcent-obrok).

Med comatose državo

Hrachea nujna intubacija s spontano dihanjem:

Umetno prezračevanje pljuč;

Po potrebi - kardiovarna in pljučna oživljanje;

Medicinska terapija (glej zgoraj)

Indikacije za intubacijske trahea in IVL:

hipoksična in hiperkalemična koma:

Kardiovaskularni kolaps:

Število respiratornih gibanj, starejših od 50 minut. Prevoz v bolnišnico ob ozadju terapije.

Konvulzivni sindrom.

Diagnostika

Za generalizirano skupno konvulzivno fit je značilna prisotnost tonik-kloničnih konvulzij v okončinah, ki jih spremlja izguba zavesti, pene na ustih, pogosto ugriz jezika, nehoteno uriniranje, včasih iztrebljanje. Na koncu zasega je močno izrazita dihalna aritmija. Možna dolga obdobja apneje. Na koncu strahu pred bolnikom je v globoki komi, učenci so maksimalno razširjeni, brez reakcije na svetlobo, koža je cianotična, pogosto mokra.

Enostavne delne konvulzivne napade, ne da bi izgubili zavest, se v nekaterih mišičnih skupinah kažejo klonične ali tonične konvulzije.

Kompleksni delni napadi (časovni epilepsijski ali psihomotorski napadi) - epizodično vedenje se spremeni, ko bolnik izgubi stik z zunanjim svetom. Začetek takšnih napadov je lahko aura (vohalni, okus, vizualen, občutek »že videnega«, mikro ali makrobije). Med kompleksnimi napadi se lahko aktivnost motorja zavira; Bodisi nihanje cevi, požiranje, brezciljna hoja, bogata z lastnimi oblačili (avtomatizira). Ob koncu napada je Amnezija Opozoriti o dogodkih, ki so se zgodili med napadom.

Enakovredni ekvivalentni napadi se kažejo v obliki grobih dezorientacij, somnambulizma in dolgega stanja somraka, v katerem se lahko izvedejo nezavedna huda asocialna dejanja.

Epileptični status je fiksno epileptično stanje zaradi dolgega epileptičnega pečata ali vrsto napadov, ki se ponavljajo s kratkimi časovnimi intervali. Epileptični status in pogosto ponavljajoči se konvulzivni napadi so življenjsko nevarne razmere.

Konvulzivna fit je lahko manifestacija generičnega ("prirojeno") in simptomatsko epilepsijo - posledica prenesenih bolezni (poškodba možganov, motnje možganskih voda, nevro-okužbe, tumorja, tuberkuloza, sifilis, toksoplazmoza, cisticerkoza, morgali-adams-stokes sindril , ventrikularna fibrilacija, eflampsia) in zastrupitev.

Diferencialna diagnoza

V fazi kuhanja je pojasnilo vzroka konvulzivnega stroja pogosto zelo težko. Zgodovina in klinični podatki so zelo pomembni. Potrebno je uveljaviti posebno pozornost. Prvič, akutna poškodba možganov, akutne kršitve možganske cirkulacije, motnje srčnega utripa, Eflampsia, Tetanus in eksogena zastrupitev.

Nujna oskrba

1. Po enem konvzivnem napadu - diazepam (zvezna spolnost, Syssen, Sybazone) - 2 ml intramuskularno (kot preprečevanje ponavljajočih se napadov).

2. Z vrsto konvulzivnih napadov:

Preprečevanje travmatizacije glave in telesa:

Shranjevanje konvulzivnega sindroma: diazepam (relagen, syshuxen, sybazon) - 2-4 ml na 10 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida intravensko ali intramuskularno, rogpnol 1-2 ml intramuskularno;

V odsotnosti učinka - natrijev oksibutirat 20% raztopina pri hitrosti 70 mg / kg telesne mase intravensko za 5-10% raztopino glukoze;

Anti-lažna terapija: Furosemide (Laziks) 40 mg na 10-20 ml 40% glukoze ali 0,9% raztopine natrijevega klorida (pri bolnikih diabetes.)

intravensko;

Rezanje glavobolov: Analgin 2 ml 50% Rešitev: 5 ml Baratgan; Tramal 2 ml intravensko ali intramuskularno.

3. Epileptični status.

OPOZORILO Traumatizacija glave in telesa;

Obnova dihalnih poti;

Shranjevanje konvulzivnega sindroma: Diazepami (zvezna spolnost, Syssen, Scabazon) _ 2-4 ml na 10 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida intravensko ali intramuskularno, Rogpnol 1-2 ml intramuskularno;

V odsotnosti učinka - natrijev oksibutirat 20% raztopina pri hitrosti 70 mg / kg telesne mase intravensko za 5-10% raztopino glukoze;

V odsotnosti učinka - vdihavanje anestezije Zaku dušik v mešanici s kisikom (2: 1).

Anti-lažna terapija: Furosemid (Laziks) 40 mg na 10-20 ml 40% glukoze ali 0,9% raztopine natrijevega klorida (pri bolnikih s sladkorno boleznijo mellitus) intravensko:

Rezanje glavobolov:

Analgin - 2 ml 50% raztopine;

- Baratgin - 5 ml;

Tramal - 2 ml intravensko ali intramuskularno.

Po mnenju pričevanja:

Z naraščanjem krvnega tlaka, hipotenzivnih pripravkov (kapelina intravensko, intramuskularno ali tablete subling-, dibazol intravensko ali intramuskularno) je bistveno višja za bolnika.

Za tahikardijo več kot 100 UD / min - glej "Takhiaritmia":

V bradikardiji manj kot 60 UD / min - atropin;

S hipertermijo več kot 38 ° C - analgin.

Taktika

Bolniki s prvim v življenju konvulzivnega prileganja morajo biti hospitalizirani, da pojasnijo njen vzrok. V primeru zavrnitve hospitalizacije hitro obnovitev Zavest in odsotnost splošnih prodajnih in žariščnih nevroloških simptomov je priporočljiva nujna pritožba na nevrologa poliklinic na kraju stalnega prebivališča. Če se zavest povrne počasi, je prikazan skupni in (ali) osrednji simptomi, je prikazan izziv specializiranega nevrološkega (nevro-oživljanja) brigade, v njeni odsotnosti - aktivni obisk po 2-5 urah.

Neznan epileptični status ali serija konvulzivnih napadov je navedba izziva specializirane nevrološke (nevroreanimacijske) brigade. V odsotnosti take - hospitalizacije.

V nasprotju z dejavnostjo srca je privedla do konvulbrskega sindroma, je ustrezna terapija ali izziv specializirane kardiološke brigade. Pri Eskslampsia, eksogeni zastrupitev - ukrepi na ustreznih priporočilih.

Osnovne nevarnosti in zapleti

Asfiksija med pečatom:

Razvoj akutnega srčnega popuščanja.

Opomba

1. Aminazin ni antikonvulziven.

2. Magnezijev sulfat in kloralhidrat se trenutno ne uporabljata.

3. Uporaba hekseničnega ali natrijevega tiopenzacije za lajšanje epileptičnega stanja je možno le pod specializirano brigado, če obstajajo pogoji in sposobnost prevajanja bolnika na IVL, če je to potrebno. (Laryngoscope, niz endotrahealnih cevi, naprave za IVL).

4. Kalcijev gravucoonate (10-20 ml 10% raztopine intravensko ali intramuskularno), kalcijev klorid (10-20 ml 10% raztopine strogo intravensko injiciramo z glukealcimskimi napadi.

5. Panangan (10 ml intravensko) je uveden na hipokalemičnih sevorih.

Omedlevica (Kratkotrajna izguba zavesti, sinkopa)

Diagnostika

Omedlevica. - kratkoročno (običajno v 10-30 sekundah) izguba zavesti. V večini primerov, ki jih spremlja zmanjšanje posturalnega žilnega tona. Okvirstvo temelji na prehodnih možganskih hipoksijih, ki izhaja iz različnih razlogov - zmanjšanje srčnega izhoda. Motnje srčnega ritma, refleksno zmanjšanje vaskularnega tona itd.

Syncil (Syniapal) Države se lahko razdelijo na dve najpogostejši obliki - vazodepresor (sinonimi - vazodigal. Nevrogeni) omedlevica, ki temelji na refleksu znižanja posturalnega žilnega tona, in omedlevica, povezana s srčnimi boleznimi in deblami.

Sinkopalne države imajo različne prognostične pomen, odvisno od njihove geneze. Obraznica, povezana s patologijo srčno-žilnega sistema, je lahko predhodne predhodne smrti in zahtevajo obvezno odkrivanje vzrokov in ustreznega zdravljenja. Ne smemo pozabiti, da je omedlevica lahko nastopanje hude patologije (miokardni infarkt, tel, itd.).

Najpogostejša klinična oblika je vasopressor omedlevica, v kateri je refleksno zmanjšanje perifernega vaskularnega tona, ki se pojavi kot odziv na zunanje ali psihogene dejavnike (strah, razburjenje, krvni tip, medicinski instrumenti, vein punkcijo. Visoka temperatura okolice, ostanejo v zamašeni sobo itd.). Pred razvojem omedlevitve je pred kratkim dolgom, v katerem šibkost, slabost, zvonjenje v ušesih, zehanje, zatemnitev v očeh, palor, hladen znoj.

Če je izguba zavesti kratkoročna - konvulzija ni zabeležena. Če omedlevica traja več kot 15-20 s. Označeni so klonični in tonični konvulziji. Med šibkim se krvni tlak zmanjšuje z bradikardijo; Ali brez njega. Ista skupina vključuje omedlevo, ki izhaja iz povečane občutljivosti karotidnih sinusov, kot tudi tako imenovane "situacijske" omedlevice - z dolgim \u200b\u200bkašljem, iztrebljanjem, uriniranjem. Okvirstvo, povezano s patologijo kardiovaskularnega sistema, se običajno pojavi nenadoma, brez dolgega obdobja. Razdeljeni so na dve glavni skupini - povezani srčni utrip, ki je oslabljen in zmanjšan srčni utrip (stenoza aortovih ust. Hypertrophic kardiomiopatija, mikmome in sferiofne krome v Atriji, miokardni infarkt, TEL, iskrenje aintično anevrizma).

Diferencialna diagnoza Obrasta je treba izvesti z epilepsijo, hipoglikemijo, narkolepsijo, sporom o različnih genih, bolečinah vestibularnega aparata, organsko patologijo možganov, histerija.

V večini primerov se lahko diagnoza določi na podlagi podrobnih anamneznih, fizičnih pregledov in registracije EKG. Za potrditev vazodepresoda narave omedlega, obstajajo pozicijski vzorci (od preprostih ortostatskih pred uporabo posebne nagnjene tabele), da se poveča občutljivost vzorca, ki se izvajajo na podlagi zdravljenja zdravljenja. Če določena dejanja ne ugotovijo vzroka omedle, se poznejši pregled v bolnišnici izvaja, odvisno od odkrite patologije.

V prisotnosti bolezni srca: Holter Spremljanje EKG, ehokardiografije, elektrofizioloških raziskav, pozicijskih vzorcev: po potrebi kateterizacija srca.

V odsotnosti bolezni srca: pozicijski vzorci, posvetovanje z nevropatološki, psihiater, Halter Spremljanje EKG, elektroencefalogram, če je potrebno, računalniško tomografijo možganov, angiografije.

Nujna oskrba

Z omedlevitvijo običajno ni potrebna.

Bolnik je treba dati v vodoravni položaj na hrbtu:

objavljeno s spodnjem okončinam povišanega položaja, brez sramežjih oblačil in prsnega koša:

Ne posadite bolnikov, saj to lahko privede do revizije omedlevitve;

Če bolnik ne pride v zavest, je treba izključiti poškodbo ročične možganov (če je prišlo do padca) ali drugih vzrokov za dolgo izgubo omenjene zavesti.

Če je rahlo posledica srčne bolezni, bo nujna pomoč potrebna za odpravo neposrednega vzroka omedlega - tachyarhymmias, bradikardija, hipotenzija itd. (Glej ustrezne oddelke).

Akutno zastrupitev

Zastrupitev - patološke razmere, ki jih povzroča delovanje strupenih snovi eksogenega porekla na vseh načinih njihovega sprejema v telo.

Resnost države pri zastrupitvi je posledica odmerka strupa, s svojim prejemom, čas izpostavljenosti, premorbidnim ozadjem pacienta, zapletov (hipoksije, krvavitve, konvulzivnega sindroma, akutne kardiovaskularne odpovedi itd.).

Doktor faze psov je potreben:

Upoštevajte "toksikološko budnost" (okoljski pogoji, v katerih se je zgodilo zastrupitev, je prisotnost tujih vonjav je lahko nevarna za ambulantno brigado):

Ugotovite okoliščine, ki spremljajo zastrupitev (ko, koliko, za kakšen namen) v pacientu sam, če je v zavesti ali okoliških osebah;

Zberite materialne dokaze (embalaža zdravil, praškov, injekcijskih brizg), biosrial (bruhanje, urin, krvi, pralnico) za kemične in toksikološke ali sodne in kemijske raziskave;

Registrirajte glavne simptome (sindrome), ki so bili pri bolniku, preden so zagotovili zdravstveno oskrbo, vključno s sindromi mediatorja, ki so posledica krepitve ali zaviranja simpatičnih in parasimpatični sistemi (glej prilogo).

Splošni algoritem za nujno oskrbo

1. Zagotovite normalizacijo dihanja in hemodinamike (za izvedbo osnovne kardiovaskularne oživljanja).

2. Izvedite antidosno terapijo.

3. Prenehajte nadalje vstopiti v telo v telo. 3.1. Z zastrupitvijo vdihavanja - odstranite žrtev iz okuženega atmosfere.

3.2. Z oralno zastrupitev - sperite želodec, vnesite entero Sorbent, postavite klicne klisterje. Pri pranju želodca ali pranja strupov s kože uporabite vodo s temperaturo, ki ni višja od 18 ° C, reakcija nevtralizacije strupa v želodcu ne izvaja! Prisotnost krvi pri pranju želodca ni kontraindikacija za pranje.

3.3. Ko je Aplikacija v votlini umiti prizadeto območje kože z antidota ali vodo.

4. Začnite ravnanje z infuzijo in simptomatsko terapijo.

5. Transport bolnika v bolnišnico. Ta algoritem za pomoč v fazi pred bolnišnico se uporablja za vse vrste akutnih zastrupitev.

Diagnostika

Z blagim in zmerno resnostjo se pojavi antiholinergični sindrom (zastrupitev psihoza, tahikardija, normogipotensia, mydriasis). S hudo komo, hipotenzijo, tahikardijo, midriazo.

Nevroleptike Vzrok Razvoj ortostatskega propada, dolgoročne odporne hipotenzije, zaradi neobčutljivosti terminalnega oddelka za vaskularne postelje v Vazopresress, ekstrapiramidni sindrom (oklep prsnih mišic, vratu, zgornji ramenski pas, izboklina Jezik, Pucheglasie), nevroleptični sindrom (hipertermija, mišična togost).

Hospitalizacija bolnika v vodoravnem položaju. Holinoliti povzročajo razvoj retrogradne amnezije.

Opiatami zastrupitev.

Diagnostika

Značilnost: zaviranje zavesti, na globoko komo. Razvoj apneje, nagnjenost k bradikardiji, sledovi injiciranja na komolcev.

Nujna terapija

Farmakološki protidok: Naloxone (zdravila) 2-4 ml 0,5% raztopine intravensko, pred obnovitvijo spontanega dihanja: po potrebi uvod, da se ponovi pred videzom mydriasis.

Začetek infuzijske terapije:

400,0 ml 5-10% raztopine glukoze intravensko kapljanje;

Repoliglyukin 400,0 ml intravensko kapljanje.

Natrijev bikarbonat 300,0 ml 4% intravensko kapljanje;

Vdihavanje kisika;

V odsotnosti učinka od uvedbe Naloxona - za izvedbo IVL v načinu hiperventulacije.

Zastrupitev s pomirjevanjem (benzodiazepinska skupina)

Diagnostika

Značilnost: zaspanost, ataksija, zatiranje zavesti do kome 1, mioza (z zastrupitvijo, ki ne smerona - mydriasis) in zmerno hipotenzijo.

Tranquilizers benzodiazepine serije povzročajo globoko zatiranje zavesti samo v "mešanici" zastrupitev, tj. v kombinaciji z Barbiturate MI. Nevroleptike in druga sedativna hipnotična sredstva.

Nujna terapija

Izvedite odstavke 1-4 splošnega algoritma.

V hipotenziji: Reopolyglyukin 400,0 ml intravensko, kapljanje:

Barbitatati zastrupitev

Diagnostika

Določeni so mio, hipersionacija, "trdnost" kože, hipotenzija, globoka depresija zavesti do kome, ki se razvijajo. Barbitatati, povzročajo hitro motnjo trofeje tkiva, oblikovanje razgradnje, razvoj pozicialnega stiskalnega sindroma, pnevmonija.

Nujna oskrba

Farmakološki protidosniki (glej opombo).

Opravi odstavek 3 splošnega algoritma;

Začetek infuzijske terapije:

Natrijev bikarbonat 4% 300,0, intravenozno kapljanje:

Glukoza 5-10% 400,0 ml intravensko kapljanje;

Sulfokamphocain 2.0 ml intravensko.

Vdihavanje kisika.

Zastrupitev stimulativnih učinkov

Med njimi so antidepresivi, psihostimulatorji, splošni dejavniki (tinktura, vključno z alkoholom ginseng, eleuthococcus).

Opredeljeni, delirij, hipertenzija, tahikardija, midriaza, konvulzije, motnje srčnega ritma, ishemije in miokardni infarkt. Zavest, hemodinamika in dihanje so zatirani po fazi vzbujanja in hiper-Tenys.

Zastrupitev nadaljujemo z adrenergičnim (glej dodatek), sindrom.

Antidepresivna zastrupitev

Diagnostika

S kratkim časom (do 4-6 ur) se določi hipertenzija. Delia. Suhost kože in sluznice, širitev kompleksa 9K8 na EKG (Quinido-podobno delovanje tricikličnih antid-pritiska), konvulzivnega sindroma.

Z dolgoročnim delovanjem (več kot 24 ur) - hipotenzija. Zakasnitev urina, koma. Vedno - mydriasis. Suha koža, širitev kompleksa OK8 na EKG: antidepresivi. Serotonino blokatorji: fluofacent (pritisnite), fluoroksamin (paroksetin) neodvisno ali v kombinaciji analgetik lahko povzroči "maligno" hipertermijo.

Nujna oskrba

Opravite odstavek 1 splošnega algoritma. S hipertenzijo in vzbujanjem:

Priprave kratko dejanje, s hitrim prihajajočim učinkom: GA lantaminski hidrobromid (ali nivali) 0,5% - 4.0-8,0 ml, intravensko;

Priprave dolg ukrep: aminostigmine 0,1% - 1,0-2,0 ml intramuskularno;

V odsotnosti antagonistov - antikonvulzivnih sredstev: relagent (SADOCEN), 20 mg pri 20,0 ml 40% raztopine glukoze intravensko; ali natrijev oksibutirat 2,0 g na - 20,0 ml 40,0% raztopine glukoze intravensko, počasi);

Izvedite odstavek 3 splošnega algoritma. Začetek infuzijske terapije:

V odsotnosti natrijevega bikarbonata - Trisole (Dzer. Gloss), 500,0 ml intravensko, kapljanje.

Z izrazito arterijsko hipotenzijo:

Repoliglyukin 400,0 ml intravensko, kapljanje;

Noraderenalin 0,2% 1,0 ml (2.0) v 400 ml 5-10% raztopine glukoze intravensko, kapljanje, povečanje hitrosti dajanja pred stabilizacijo krvnega tlaka.

Zastrupitev z drogami tuberkuloze (Izoniazid. Film, Tubazid)

Diagnostika

Značilnost: Generalizirani konvulzivni sindrom, razvoj osupljivega. Do komo, metabolne acidoze. Vsak konvulzivni sindrom, odporen na zdravljenje benzodiazepinov, bi moral biti zaskrbljen zaradi zastrupitve izoniazida.

Nujna oskrba

Izvedite odstavek 1 splošnega algoritma;

Z konvulbrskim sindromom: piridoksin do 10 ampul (5 g). Intravensko kapljamo pri 400 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida; Relanji 2,0 ml, intravensko. Pred lajšo konvulzivnim sindromom.

V odsotnosti rezultata, mišične relaksante antid-polarizacijskih ukrepov (Ardaun 4 mg), intubacija sapnika, IVL.

Izvedite odstavek 3 splošnega algoritma.

Start Info-Band Therapy:

Natrijev bikarbonat 4% 300,0 ml intravensko, kapljanje;

Glukoza 5-10% 400,0 ml intravensko, kaplja. V arterijski hipotenziji: Reopolyglyukin 400,0 ml intravensko. Drip.

Zgodnja razstrupljanje hemosorpcija je učinkovita.

Zastrupitev strupenih alkoholov (Metanol, etilen glikol. Acceseles)

Diagnostika

Značilnost: učinek zastrupitve, zmanjšanje ostrine vida (metanol), bolečine v trebuhu (propil alkohol; etilen glikol, prilagajanje do dolge izpostavljenosti), depresija zavesti na globoko komo, dekompenzirano metabolno acidozo.

Nujna oskrba

Izvedite odstavek 1 splošnega algoritma:

Izvedite odstavek 3 splošnega algoritma:

Farmakološko antidot metanola, etilen glikola in akraselves je etanol.

Začetna terapija z etanolom (odmerek nasičenosti 80 kg telesne mase bolnika, po stopnji 1 ml 96% alkohola raztopine na 1 kg telesne mase). Za to, 80 ml 96% alkohola razredčite z vodnimi sestavinami, dajte pijačo (ali vstopite skozi sondo). Če alkohol ni mogoč, se v višini 20 ml 96% alkohola raztopimo v 400 ml raztopine glukoze 5% in raztopino alkohola, dobljena glukoza, uvedemo v veno s hitrostjo 100 kapljic / min (ali 5 ml raztopine v min).

Začetek infuzijske terapije:

Natrijev bikarbonat 4% 300 (400) intravensko, kapljanje;

Azesol 400 ml intravensko, kapljanje:

Hemodez 400 ml intravensko, kapljanje.

Pri prenosu bolnika v bolnišnico, da označite odmerek, čas in pot uporabe raztopine etanola na predpilni fazi, da se zagotovi podporni odmerek etanola (100 mg / kg / uro).

Etanol zastrupitev

Diagnostika

Opredeljeno: zatiranje zavesti do globoke kome, hipotenzije, hipoglikemije, hipotermije, kršitve srčnega ritma, zatiranja dihal. Hipoglikemija, hipotermija vodijo k razvoju motenj srčnega ritma. Z alkoholnimi koma je lahko pomanjkanje reakcije na Naloxon posledica sočasne travmatične poškodbe možganov (podudarna hematoma).

Nujna oskrba

Izvedite odstavke 1-3 celotnega algoritma:

V zatiranju zavesti: Naloxone 2 ml + glukoza 40% 20-40 ml + tiamin 2,0 ml intravensko počasi. Začetek infuzijske terapije:

Natrijev bikarbonat 4% 300-400 ml intravensko kapljanje;

Hemodez 400 ml intravensko kapljanje;

Natrijev tiosulfat 20% 10-20 ml intravensko počasi;

UNIOL 5% 10 ml intravensko počasi;

Askorbinska kislina 5 ml intravensko;

Glukoza 40% 20,0 ml intravensko.

Ko je navdušena: reno 2,0 ml intravensko počasi za 20 ml 40% raztopine glukoze.

Abstvativnega statusa zaradi alkohola

Pri preučevanju bolnika v predpilni fazi je priporočljivo, da se upoštevajo določena zaporedja in načela nujne oskrbe pri akutnem zastrupitvi alkohola.

· Nastavite dejstvo nedavnega vnosa alkohola in določite njegove značilnosti (datum zadnjega sprejema, navijanja ali enkratni sprejem, količino in kakovost pijan, skupno trajanje rednega alkohola). Spremembe socialnega statusa bolnika so možne.

· Namestite dejstvo kronične alkoholne zastrupitve, Napajanje.

· Določite tveganje za preklic sindroma.

· V okviru toksične Whisschopatije za določitev: stanje zavesti in duševnih funkcij, opredelitev bruto nevroloških motenj; Stopnja alkoholne bolezni, stopnja odpovedi jeter; Identificirati poraz drugih ciljnih organov in stopnjo njihove funkcionalne polnosti.

· Določite državno napoved in razviti načrt opazovanja in farmakoterapijo.

· Očitno je pojasnitev "alkoholne" zgodovina bolnika, da se določi resnost trenutnega akutnega zastrupljanja alkohola, kot tudi tveganje za razvoj sindroma odpoveja alkohola (za 3-5 dni od trenutka zadnjega alkohola vnos).

Pri zdravljenju akutne zastrupitve alkohola, niz ukrepov, namenjenega za eno roko, o prenehanju nadaljnje absorpcije alkohola in pospešeno odpravo IT iz telesa, in na drugi strani, za zaščito in vzdrževanje sistemov ali funkcij, ki trpijo zaradi Učinki alkohola.

Intenzivnost terapije je opredeljena kot resnost akutne zastrupitve alkohola in splošno stanje oksana. Hkrati se pranje želodca izvede, da se odstrani, vendar še ni poskusov alkohola, in terapije z drogami z razkuževalci in alkoholnimi antagonisti.

Pri zdravljenju ALHOL ABSTINENCE Zdravnik upošteva resnost glavnih sestavin abstinence sindroma (somato-vegetativne, nevrološke in duševne motnje). Obvezne komponente so terapija z vitaminom in disetalacijo.

Vitaminoterapija vključuje parenteralno dajanje tiaminskih raztopin (Vit B1) ali piridoksin hidroklorid (Vit B6) - 5-10 ml. Z izrazitega tresenja je predpisana rešitev cikobalamina (Vit B12) - 2-4 ml. Hkratna uvedba različnih vitaminov skupine ni priporočljiva zaradi možnosti za izboljšanje alergijskih reakcij in njihove nezdružljivosti v eni brizgi. Askorbinska kislina (Vit C) - do 5 ml je uvedena intravensko skupaj s rešitvami, ki se nadomeščajo z plazmo.

Zdravljenje z dezinfekcijo vključuje uvedbo drog - 5% sistema Uniola (1 ml za 10 kg telesne mase intramuskularno) ali 30% raztopine natrijevega tiosulfata (do 20 ml); Hipertenzivna - 40% glukoza - do 20 ml, 25% sulfat magnezija (do 20 ml), 10% kalcijevega klorida (do 10 ml), izotonične - 5% glukoze (400-800 ml), 0,9% raztopina natrijevega klorida (Natrijev 400-800 ml) in plazma, substituiranje - hemodez (200-400 ml) raztopine. Priporočljivo je tudi, tudi intravensko dajanje raztopine 20% piracetama (do 40 ml).

Tega pričevanja je dopolnjena z oprostitvijo somato-vegetativnih, nevroloških in duševnih motenj.

S povečanjem krvnega tlaka se vbrizga 2-4 ml hidroklorida ali dibazolnega klorida ali dibazolne raztopine intramuskularno;

V primeru kršitve srčnega ritma so predpisani analitiki - raztopina cortriamina (2-4 ml), kampa (do 2 ml), kalijev pripravki Panangin (do 10 ml);

Pri dihanju je dihanje intravensko uvedeno na 10 ml 2,5% raztopine euphillina.

Zmanjšanje dispeptičnih pojavov dosežemo z uvedbo regulirane raztopine (CERUKHALA - do 4 ml), kot tudi spazmalgets - baralin (do 10 ml), vendar - do 5 ml). Prikaže se tudi baralni raztopina skupaj s 50% analno fazno raztopino, da se zmanjša resnost glavobolov.

{!LANG-6f189980afcabf6e7f178d2f167fe2ec!} {!LANG-e880945985604e2b38acd37822f1e301!}{!LANG-f1e109987b7fd696d1cf1e732f4d5caf!}

{!LANG-a2450c97f07bc463b02c12bab44ecf2a!}

{!LANG-3c1995c0b60c4ed0d8149cf639acb5e7!}

{!LANG-fc73cf5cfd8414bba7294c7cf158fcff!}

{!LANG-4e7191fcff91d08cb96d05eb199ad422!}

{!LANG-f5b95c3187aa44483a9486d8c5b7ccd0!}

{!LANG-f194c734e700249b4b0c6f5672a9de14!}

{!LANG-5ae431be1ee809f376afaa82b698111f!}

{!LANG-4161ca508e86d6fb307fd1b22b5f2e80!}

{!LANG-6ad12123a35db317aae7b247e572565c!}

{!LANG-6c9eaec47dbb0cb35a59417a44ea0ed2!}

{!LANG-79a1240ecec88a5524a5fd2b82c7c731!}

{!LANG-015d150b96f50d95383859badf0b84e8!}

{!LANG-fd0b8bb61386a4b9d4c9aef489b292a0!}

{!LANG-630806b7ff58099bea8b884e217d0ec8!}

{!LANG-588f5a212b937de95fefdb6ff4a4a06c!}

{!LANG-4d021a6b5ed2aa5e1e2abbd66fe0ae6e!} {!LANG-08145173c5a8730a809aedc3a47d2d93!}{!LANG-c8f20e59e360dbc816598a99be2b29f0!}

{!LANG-89b328db09f0c16486f9c5fd9e66e00a!}

{!LANG-82c58ad9b2bbad3335d16d4652da5340!}

{!LANG-cce387f7143fa89f29a9de082f63da8d!}

{!LANG-fa78de8159ef2e934b7a8338eafde72a!}

{!LANG-2f1004b375b1f9215f93b71c27f63d16!}

{!LANG-3f75b21f4d06bd011f9a76fb8487ada1!}

{!LANG-d4e69ed7035401d39d0050c90b2a7d52!}

{!LANG-ed0dd5a0d65bb6bfdf76fd256ad002bf!}

{!LANG-4f1fa0c555f4069c475302fc2b257e27!}

{!LANG-21be7b0b4da961d5d66c0c599d36f72b!}

{!LANG-773cdfb83d3326ee5e1d754c2ab58be3!}

{!LANG-bf11852110ae5d101ad55c518674dc10!}

{!LANG-90f92667a5de120c74a00bbd26ee1da1!}

{!LANG-ece5ca121481cf01ea9810da72345ac3!}

{!LANG-4d0f618eb2769d358c78b72d3a71c6db!}

{!LANG-78d84b4cb45cacaf8fd2541836df1cbe!}

{!LANG-5a266aaa0d2803406bdee04a237b7539!}

{!LANG-18f1221aa9943b77c7932891258e3bac!}

{!LANG-3605562387b28a20c7b70906627a1d73!}

{!LANG-144782528d187262e6e800973f7372f4!}

{!LANG-963a73df020c6ee96d14319f738c97ce!}

{!LANG-50a410b75b5caf1600ee0b0243b88194!} {!LANG-fc267c1b972ea573b5821791f182df4a!}{!LANG-3aa449ff5fd9131b9000ec679bce99e5!}

{!LANG-4c1cefa4cf4b07043de9ca911db00254!}

{!LANG-706c215e91c503f005ef433daaa1507e!}

{!LANG-bdb661daf5e8483294249234873caca2!}

{!LANG-405a1afe62a70a7f70fd1a1885cdd2f3!}

{!LANG-325528769af7a8c4a06904c0b9791518!}

{!LANG-d693ac69d9af42a7ca9938a3ed33cc54!}

{!LANG-61bec0e5f11b7fd64ccbe5044028dbaf!}

{!LANG-c3673b7962221ab50002b85f7eff6472!}

{!LANG-32edacd7e48f4c63abd285b75a0c1121!}

{!LANG-afff8a7ed9b2c5f243de3ec2bb8e4ade!}

{!LANG-63f9b8714bf082e1098271afde36eda2!}

{!LANG-3ca6829d797bfef86359b60f14a5190c!}

{!LANG-24d5a7b96f7f4aecd46b3fed8b084c29!}

{!LANG-eaf3fd8cd8d30eeb70ee34e187a87d45!}

· {!LANG-b26524a827d777f410250a631738fcc8!}{!LANG-a5aa74f8541a886721a742c5c1dd9e8a!}

{!LANG-2f78d3fc7a8e4940032d10af1f7769d3!}

{!LANG-d959426ea04dc2a7156f266aa5a6aa15!}

{!LANG-9f2e5cc2e43eb38081a22865607f9380!}

{!LANG-3886bcf77cf531f90870cb63f799470d!}

{!LANG-bf4cc1a87555c9d0e2fb1986af41ba86!}

{!LANG-e014ffe908191eabc78c5229adaf27ff!}

{!LANG-e90ebaea63758ec18fb9dc3c4243793d!}

{!LANG-be7a258b8410029e2985b6f00197320c!}

{!LANG-568c62889b7575a2dbf9456732b15a21!}

{!LANG-f628dcd0cf7b789a2ae536441b439c89!}

{!LANG-e2a7ac535eabe8f250a1252432293792!}

{!LANG-33b4c5f842f4eeb7ecaee009fcd782f5!}

{!LANG-71ac12f059d232d648c9b7e3be9c4748!}

{!LANG-00252dae24e657fbc5d31f74f8e5bd52!}

{!LANG-71bf59df5709b48bb6408113d18a4998!}

{!LANG-286c3eadceb8b880e66cb0c69888a5ab!}

{!LANG-3665f689dff8023dee168ea121b3b0f6!}

{!LANG-02eb04206c8b832987b99710108e7926!}

{!LANG-d44241e580a0b6898a1c9fad1d3fe171!}

{!LANG-264e29854ea89385a41f280466f2d72c!}

{!LANG-3dcdfa525d750937bc3d18b592967b07!}

{!LANG-de1d6b1eee94c18c2998972ca074c3e2!}

{!LANG-0073d3652b645f8551409d17fc5c3d0c!}

{!LANG-e3cebc42e5dce82c32aa126444998d66!}

{!LANG-468e2bdfa06503ffd8bb00919743b6e5!}

{!LANG-1afcdf62d6d36434d77f83e26339bcbf!}

{!LANG-fb1fde0aa5d1a60fb40da8772fbb0f7b!}

{!LANG-77c4f62c3aeeda5ec08f05aaec09a24a!}

{!LANG-5931cfdf358608d2e1c1f7d6667df67b!}

{!LANG-e01b8e5786a74c3389cbd00f97f435fe!}

{!LANG-a88a47ae09ac38f69e3a47fae1c6dad5!}

{!LANG-29436e8f3a98788e4c249058cf55b7f8!}

{!LANG-61840df067c057ffef60ea76277efe9c!}

{!LANG-279dd1ceeae76a201b1bcb55c7b9ea3b!}

{!LANG-b01124022e14ad720c2afff87a5c54ea!}

{!LANG-ae949a9f69d04b3a1630cac9a556e597!}

{!LANG-a04858f681e35702788d8a73c3df3910!}

{!LANG-12d652ed6fc950fc66cdcfcc71be5f5f!}

{!LANG-f5ce9266d130adcb34cdbf3483de6970!}

{!LANG-5c5396d023bd3ae46e1594f3ba2fcff9!}

{!LANG-5851d17fda6a0996dd686148e247e5bb!}

{!LANG-013dd78d93678c72bc52005dd64ca7f2!}

{!LANG-e4081722cea48c6f9316770ba15be005!}

{!LANG-0d46587c153f88c7c08e5ad893c4a686!}

{!LANG-aa986cdd726b86656f2e31d370ba15ec!}

{!LANG-43e0937a6df01c51f1b505c49db790e3!}

{!LANG-25326cff9847e2767de5f8e6cec6b6b5!}

{!LANG-8dea633b215b5f888d3cfe7fb36cd10b!} {!LANG-6e0360b36084ae8178736eb9357c06f8!}{!LANG-321279e73aa692baaa5266432d307e43!}

{!LANG-cab93ee53c3f29741b9afa2544ca31a8!}

{!LANG-a52a024b003d2620aa1ceb6cc22a4671!}

{!LANG-5d051f67b4b13137a04f0f735a8a45f5!}

{!LANG-8bec3d78883e8c1a4d5f1117a8dc87c9!}

{!LANG-21508fd8ed0974369a78edf2d9f3968c!}

{!LANG-207a082cc0b01e94838b184b92d1225c!}

{!LANG-c80bf14df317b443911b94c9a77810f0!}

{!LANG-d6551b6a678466037d110ff0d5a12cf2!}

{!LANG-237979d10a586a24fd8738702ecc0729!}

{!LANG-e660e0481e52f14810ea284fd4587611!}

{!LANG-c71f871253469fba89b66d21a931f131!}

{!LANG-34644e70f5d2bf404be84b9a7f7b9053!}

{!LANG-47f2430fa6ea872f33be3c97be679491!} {!LANG-4e869bb4d5f719b0b9b6d3cf6747bac5!}{!LANG-727c195d89fe005ce173a6d676bbb4ae!}

{!LANG-7296853c5557501a9c43503d6f88a574!}

{!LANG-b6d5b63f25199a934933f0a978470c24!}

{!LANG-28cea36210bfbf699f8f2ecfec6c82dd!}

{!LANG-0a345d41ef9b8c4167175feefb9bfed8!}

{!LANG-a757fa387f1470b7a757cca0b294ba75!}

{!LANG-6d34ae0f433f0f743f636340ce7cf45e!}

{!LANG-d348b94936c6205036f55de9d54f2b1f!}

{!LANG-8a1db4efbb15dcd068c6815d5b94faed!}

{!LANG-3c8a344bde470bcaf0d6b0ea8a8b8361!}

{!LANG-64bdafd5bb7b38a59cd33000cd00d020!}

{!LANG-38aa778bdedc5303783f4d80f0e38bd0!}

{!LANG-4fc346f9f58cf10482861c2868688273!}

{!LANG-ea717404fc806d05e3d5c847a0e09bf7!}

{!LANG-3d41098951ff1d46a4170d82f989f6d4!}

{!LANG-f8e6b1886362a90ffcdc132a907817e3!}

{!LANG-b00001584fe8cd61994ed276f04d9e6e!}

{!LANG-08cf11ee6f301265eff86d7fd86efe2d!}

{!LANG-b58cc6a714758cdd29a928fd51a59dc9!}
{!LANG-956b69786aeebfdcd555b85dee4c7dcd!}

{!LANG-5472aa9723d2a81b8cde2a9eba1fda60!}

{!LANG-ba66c3e9b18dd99ccf2ca7908fe1ba25!}

{!LANG-dcc3f8817c0d88d02f608eb81eab20b8!}

{!LANG-9e0f948c1ab0d8875eee282a54351c5b!}

{!LANG-0e89359bcc4f5cbc2f68487ea121ce00!}

{!LANG-a2a14324b1ecacfeaba5c47d10729150!}

{!LANG-159400b8ab6eb833c3878d8caad7b7ed!}

{!LANG-e72d84a483b94ac09c4a5bca7bffd8f8!}

{!LANG-87ffa8ef4d1ebd453736c68ac1789125!}

{!LANG-aff470399dfe88d66e508939fdd08d6e!}

{!LANG-7437919cc9580eeba25757fee4d8ec04!}

{!LANG-1e638991a2415e20e57fd8aed7411e81!}
{!LANG-618669e065f9b54dbb3c607e608090ef!}
{!LANG-29ae0c7ab734ea23bde61207c95e8a95!} {!LANG-57f426fd93b9bc9748b3b4b9b3c948e0!}{!LANG-5b9cf8073e38fe4c7c558fcd5da20dd7!}
{!LANG-1b4176da38f1eb61d11fa8f886c6b458!}
{!LANG-324def2548356a14c3a17590ed51a177!} {!LANG-e111a1fdd17ac2b4c256fb1d6163dc80!}{!LANG-d3f51d52de43c7cb1dbb657953a1d387!}

{!LANG-e88d50c3cc2bd0fde49e7b328e9df6d6!}
{!LANG-b7044353afb328284e52c3dd0f41ba0c!}

{!LANG-871922d12e06a5e66746f0f0217e5a51!}
{!LANG-0d935d40b9cd16a02c01a27ec13fe3ed!}
{!LANG-b251befef6d94c1c72c5efa3d3e0b2fd!}
{!LANG-36a7b09773cf01d7457291d1ea4a44e4!}
{!LANG-88bd55e75e38043567dcce898df1cc8c!}
{!LANG-4dbd22c76edd03733212e6784ba98a1d!}

{!LANG-5e2a87f856b3215a0dd96257caf61c85!}

{!LANG-807f48b3d5620420cd5a219971780178!}

{!LANG-68bbd1526b0c99da8be9e9197cdcfbbb!}

{!LANG-4926c90785eb87cba23ad196baeb512a!}

{!LANG-5355778573d3e3e72aa7437f13e564bb!}

{!LANG-da54ec55b2a43804511f4308690cfc63!}

{!LANG-a2dcc16b338bae2204fdc3a7fa182c08!} {!LANG-67bb62dc40bcbce47159aa946a754b99!}{!LANG-7791f934c5d750ca4c0a32c001deefd2!}

{!LANG-328b3e8cf71bd3ee50caadf574818953!}

{!LANG-777f5a7e05708ec9166251589b3e04a0!} {!LANG-2f991f3153374a4f7750d19ae0e9b6de!}{!LANG-74e2a67ce29d64819b8452adb0b4d986!}

{!LANG-f68d443139b8afe0e26766a47ad70266!}

{!LANG-5fb799b652f10d81df35306547607718!}

{!LANG-0e89359bcc4f5cbc2f68487ea121ce00!}

{!LANG-9e2f700913a4d5d90da2a84cfab9bed8!} {!LANG-214e067b1ae66c80329b5ef420f4d750!}{!LANG-3d5cc0bd1a2c4b505213dcc1f6abd6d6!}

{!LANG-467483ec841de45a9e3361d5915cabf3!}

{!LANG-a077547e1d03656cb83b15b670630e57!}

{!LANG-7ef5b1d48295f1ddf1656b07428057ac!}

{!LANG-74a4e5ee4a8bfd703460f36ce43e2069!}

{!LANG-700305425571b8e6246deb1b36e79adb!} {!LANG-f628fdf6b49b867cb48cefd693b4c796!}{!LANG-5fc1a83e8e1ba9422cfe5f6b8e801cd0!}

{!LANG-c8196591853d6278fd9f60e7955aa6d6!}

{!LANG-897b94f88a0256839d2564990ddf3c40!}

{!LANG-83070c59e9eaf6ae05d8ff6d3b16d8f1!}

{!LANG-094c7b2b7822b147a5dc08af117d0d23!}

{!LANG-a2a14324b1ecacfeaba5c47d10729150!}

{!LANG-4eb4e22c688b83ffd1b6c41d752c31e3!}

{!LANG-1bfcc13ccb184154187da22a75f2e53d!}

{!LANG-286ce0fa34f0f37441787ad73c0ee3ad!}

{!LANG-a2097ceb461614f5f1910d7f57523c2a!}

{!LANG-8990ae6ded9aee60ec448f5f7c363ca9!}

{!LANG-576dbaea4138086e19aa5e32a1a03b77!}

{!LANG-159400b8ab6eb833c3878d8caad7b7ed!}

{!LANG-8008d20d2bf2c0dd7d9c50ff20a3278f!}

{!LANG-c9f999dc43825734a9053b3ae4735b66!}

{!LANG-126dffc240429ac3ffe07111599ead38!}

{!LANG-0982d2f9bc328fc303fa9b0773e53f23!}

{!LANG-1566b65c56db7d5181b645bf860b573d!}

{!LANG-b1197fc4428889bc2b5a22cca85c6df9!}

{!LANG-ecee20e6455a2434b3f78b873e408195!}

{!LANG-b0fc5ba853ac6e9ab7a619b30da5a20d!}

{!LANG-be46c2bd23f4c7231887f84cb4f1c16a!}

{!LANG-4283322806f79a98f88ca2678add2b73!}

{!LANG-05f71f0e3f2e2001d0187df736531f8f!}

{!LANG-5517bf03ee530e14844c362cff28a4a2!}

{!LANG-580b438fe47d271e180271693e3008ac!}

{!LANG-9a86219c3e739349eb27de12d6798dff!}

{!LANG-51e631e69e69aa1f5a1e0d9b83f26ed8!}

{!LANG-70bebbb544648111126e93dd66a6cad8!}

{!LANG-e27f2632888dc14c5b1dea5dafb981b6!}

{!LANG-0d3ec65dd9867eb5f0cd65c483e7488e!}

{!LANG-963c9b49fe715d3f44f305f45ee5f9c9!} {!LANG-2a2bacca3e7fcea6fddda1dd47619d72!}{!LANG-6ce059e45c4e6340b598364618a1ebc1!}

{!LANG-4e60d0b53ec0b514422319c112ab3a81!}

{!LANG-19b4800236b2517a90f0ef1f768a0f50!}

{!LANG-45189f6291e7983db4ddb7c52271f1ef!}

{!LANG-2e636d17fa33707d4a3a85b007bb4b6c!}

{!LANG-8e69fb66b33ed90dcef1bfe6f9f964c2!}

{!LANG-d982d75042b644f5901509609d0dc013!}

{!LANG-7a2f4b403eb9e3d7c0eee5078b04310c!}

{!LANG-e72d84a483b94ac09c4a5bca7bffd8f8!}

{!LANG-b32d688427c7888c858ff1123a71e06a!}

{!LANG-104f40cd86233f29278a525ffb049007!}

{!LANG-5d6c9afaa36e9ab178f6173cb2a5e062!}

{!LANG-6f112085f081676a3eab78756dd1df72!}

{!LANG-5e5c2caf38e28a6f3424f3e36fc74359!}

{!LANG-81569beaa6c66aa4b5359151db234137!}

{!LANG-b4606c8e7ae2ede1dcfffcf508b96e86!}

{!LANG-cfbd62e42bf9a27b67b160d88301b9b3!}

{!LANG-85448c5b8e57a4eaf639399572adb8ec!}

{!LANG-67dd639c6171c5fc973902261d889d30!}

{!LANG-6fa210c129d2efaf0d593276d28b190d!}

{!LANG-8a2e8fc02d86026728ab66df89a7e8e6!}

{!LANG-763c2774340411de0169af48c26ece59!}

{!LANG-1a2666fbad7a2868f8b68c6a78e37f77!}

{!LANG-e7680462ad56ff0be5bbee8cfcb773a4!}

{!LANG-c48c6a3f2952003b7c75122b105b3afd!}

{!LANG-656512f824d06d93fee299ac3fc43eec!}

{!LANG-804d62cc625c103100d53fc6fed6f7d7!}

{!LANG-87ffa8ef4d1ebd453736c68ac1789125!}

{!LANG-3b9c27ebb7bd062866bc4cabcf39b403!}

{!LANG-75911ceb649b7d6f6bcf9eea5f6e718e!}

{!LANG-79e64ec4211ca91b6fb48800350c54d2!}

{!LANG-ca93341991c580e2452535ef88ba695d!}

{!LANG-3a81427a316f68f422b36c9e4921ce66!}

{!LANG-d9b713ecdcccec50d38af3ad8b0efe4b!}

{!LANG-79c30b869381a19336ad63c950de2844!}

{!LANG-b4df62509305cf947c68b0567bb2e348!}

{!LANG-bcba85c9e70b67ac2786721696aa7a60!}

{!LANG-7a6b71837efd6a0088a59571f764912b!}

{!LANG-aff470399dfe88d66e508939fdd08d6e!}

{!LANG-1db5f5eb7f1118102c2b3d72b5ee43fd!}

{!LANG-87b3f8a6190722cf4a6e0f4a15d55d18!}

{!LANG-e5cb7159699f009a3310d7a95616266e!}

{!LANG-f55aa282d4829dfae434b5617c184d1b!}

{!LANG-5efdfb21c60cf7289be22d8e481be0be!}

{!LANG-0d72459a49d60a91a2f7cfd2b5966bd0!}

{!LANG-69fec95a206a4aeb483b799782bdf5e1!}

{!LANG-c3a103e6f0a386fb8a0ae602fd98e143!}

{!LANG-ebd6d4bdb591ce52fdc3fc444125a823!}

{!LANG-ebf664ea680721975353bf93fbecad9d!}

{!LANG-e0f280a840f57ce33440f6fbf8a50da8!} {!LANG-f9aaad5a232d632cfc75c5f4d83f7519!}{!LANG-55bd0278761fe11a9a83c44a6000c005!}

{!LANG-d3b5483e19d570cdb98f29d6f2464f87!}

• {!LANG-38b66e2e6901931c2ac5677cf4f9791a!}
• {!LANG-4c9c2480bd7b64d6595cffb0565f5e3a!}
• {!LANG-2a98a03dbfa0602e3a529257e8d1903e!}
• {!LANG-cacdae30b7eacb871eaff38184655725!}
• {!LANG-b2ff10720f0f568b86a9d0b9c451788b!}
• {!LANG-0cc4b378334b44692fcf3cb65aff6c6c!}
• {!LANG-44b5a88a8c919c83d91b6ee3f72833af!}
• {!LANG-b699de74b8de4064a3299c5145b6f2c8!}
• {!LANG-bea0df06cd1c805095c56e2f53746ffb!}
• {!LANG-fcad70045167893ab9f436cb5142f4d2!}
• {!LANG-2bfb02ebb34a94560ce95e763a378180!}
• {!LANG-c640927ddba26fce01bf712e8bbe50ff!}
• {!LANG-bc3aa6629b33cde919e80ca1d17c5ed5!}

{!LANG-5d0c7ddf604c5303ee84db5dd31bcce8!}

{!LANG-f88dcfcee34d8c9b452e35d8b6882eb1!}{!LANG-ed76423c6cf046137ff076a9ad511259!}

{!LANG-94b30c620a8578da8d3477b6ac44dab5!} - {!LANG-ef02168387bfeb6787afa309bd889a69!}

{!LANG-74f644ae055f4ba41c296476b2ae77d2!} {!LANG-89b34153b032d7ff9fc28db5aaf3cd6d!} {!LANG-e02077d6ceaaf3b5a59d2ce9da24f577!}

{!LANG-74f644ae055f4ba41c296476b2ae77d2!} {!LANG-43e3d11921e19f46d4c68a0d0fe04f8d!} {!LANG-5d917ddeb5d6209b89229f132ec45c79!} {!LANG-56f5f474b65df110df8e4bac5e3ca5cc!}{!LANG-d6c1598c48510d4a9346f3f5988956f2!} {!LANG-11382d10668f7fa727bb6b3499aeeac1!}{!LANG-d05b8602dbe7c0d2b921724a6df0d585!}

{!LANG-e53cc6bc9dd0207bf047a9d5de5371c2!}

{!LANG-06b7aec769315eb70ffbf21b11086e84!} {!LANG-9a24fade7cb3ce2ebb69761a10ae95c0!}{!LANG-9572bf98d09c64ae8d1cb73f950542de!} {!LANG-080c81f4cfd5e979c6357c0b34bad6d0!}

{!LANG-3061fef20b1bffdbd4f5b08e4c1dfcce!} - {!LANG-a9b1d59b3075963f6bf58998df1a69dc!}{!LANG-cc86a71e1f141bb90bd85f2dbf5dc54c!}

{!LANG-ee5853d827074a57fcaf53c26eefc3bf!} - {!LANG-cd2fff251c58b66330164f67f9e82442!}{!LANG-923dd31e8be429d485c57e3300a20fbf!}

{!LANG-c864b580961beaa0fb4faaa49e778e41!} - {!LANG-80d57bec03c6305e1c35a7b621d535dc!}{!LANG-d4cb26f946585f79e5ca331f2e40f7d9!}

{!LANG-90f79fd48fb258e10b141f98d109cb93!} - {!LANG-73b87aeee5366523b5f1f418e505622e!}{!LANG-305b46c884d7985f436cfdce679e4cfb!} {!LANG-b694661cff9ea370f1ca21ea10d8c44d!}{!LANG-294b5fac089a8657ba828c29ddb4a9e9!}

{!LANG-84d995c6cc4c5a7966d8bd7a3472a14d!} - {!LANG-121b0e124ef2416ceca2ee4c8e430b52!}{!LANG-cfd88890302c0b718bd4a37e187b216d!}

{!LANG-131def66e0a0f7d3785409ccb105004d!} - {!LANG-70afa7c1fc5454b422680cafbd71adf7!}{!LANG-3f87c0f9db734468466cedbba8cd5988!}

{!LANG-95d2e5c7a28923ff013dccfec3c0cb97!}

{!LANG-dc098e8fcbda2bd8c04c14988f3efbe2!} - {!LANG-12506f3e5ca4bb14eab40e6fcd70b462!} {!LANG-211a00c7ea1ab02fc5b3ffafe9c9865f!}{!LANG-c86596077a4416cd72063aad7d5d6771!}

{!LANG-66ec66b202bf2b750fac0ece83687e3f!}

{!LANG-63a2031cb827844d54d5ba984c2a9aa5!} {!LANG-582beaea5c5e1c7f559f380cb4058559!}{!LANG-511a325e5be79cc31d15b4df0ef9163c!} {!LANG-69c1fe80bbfc755a2e523a03e0607468!}

{!LANG-ec31934dcd4f6a6a028bc6030353d6b9!} {!LANG-65809e1bbc6229327ae93a0cb0af8d00!} ({!LANG-2f94d1278f30dd02fff60a844d8849fa!}{!LANG-da01acb84fffa7f461af233253ececfb!}

{!LANG-87125945bac8d776165ffdcb0a24653b!}

{!LANG-e45f347f2381c42da6ef4de086363913!}

{!LANG-719ab3b48104c547d104537d5400e998!}

{!LANG-13e71fd182ef0505b9e41127adf8d6ae!} {!LANG-5541971a8239047acf25afb0a498abd2!}{!LANG-43330d7b69c86507b10980194cc9d104!} - {!LANG-55b23583ba9bc5de6fb1923f662f14c3!}

{!LANG-0bd9246d5e2bfc4d7465dd61e35732f4!}

{!LANG-d163892161e94745332bc85b1f45d857!}

{!LANG-7951ad671df182fef63c32f13c5be4f0!}

{!LANG-cf22a7750980f6b9a90b11d4628a8f05!} {!LANG-5bd0567ff32b9786e5b9f9c2ec7ff4f5!} {!LANG-2c80a25a26b3ec710e8655b1fd8928ad!}{!LANG-896ba70d16a6bad82e648d93e35dcd51!}

{!LANG-1fc8636925a3fe029b7c271f881a159c!}

{!LANG-abb47ffad008952d4903b2fe7d6f4400!} , {!LANG-81a8640656a864dc121944941270b97a!}

{!LANG-a0297a348899f32491bfed99b32e10fe!}
{!LANG-e7810b9fb03739aa4e258aeec3c8871f!}		{!LANG-c390f3015d9a13db287fc91d2337892d!}
{!LANG-c116b664e1a7225eca20448f10fcc052!}	{!LANG-ecbe365245afc760dfa9d5be5d919eed!}
{!LANG-0623eb9678b3c7bf9e8cc8a9fb0ed05d!}	{!LANG-1eaf027e0322028c9aaca15f00973007!}

{!LANG-d93a428777fc5672038238c966de4581!} {!LANG-a0b82a386e7f0920a42e4d32a1d1a53b!}{!LANG-75dc8157dfa8541c58c5c4ec2714523a!}

{!LANG-a70fdedb57cec84a69e20b5fe2d09eaf!}

{!LANG-ece15c97781870fcae019154805f4aae!}

{!LANG-92bebacbd4e329ded3f32f1d288296c5!}

{!LANG-a79872a0ed6428b5b3b1c8c8eda15f1e!}

{!LANG-4f7202ba6bba0dd6028165269d8fc017!} {!LANG-29df744a764d9b6a726ed6f170e36a30!}{!LANG-cc74408e526afd809c3f4999e47043b8!} {!LANG-f1d9f8ef67aca7806e7c90eee599ea00!}{!LANG-ba98cc62a9b28639f67dba939c45d1dc!}

{!LANG-66f4e4a9afa2acd5417b9130b4d38dad!}

{!LANG-9eac8d0c5ca01331bb22c23132861f95!}

{!LANG-efbdfa6dc5d4040075113bd6fb697adb!}

{!LANG-5eec7a4e1510ab29031def6bc738d554!}

{!LANG-7222e7ff7dbbbf564292eac80bc751cb!}

{!LANG-c9d40a6d9faece8c40e1bd0b7432bb2b!} {!LANG-8e09e5db534199a6dbe06c8cd2789938!};

{!LANG-1dc5d518c7851eeb7e9c2024162ed39f!}

{!LANG-22307e828546db91874345a423308260!}

{!LANG-2f4ad422e96594a8365253faf48d094f!}

{!LANG-0446860338fd0135b47cb18a6ecb37d9!}

{!LANG-2a9a94a3ae6606c14d68f4377c8ecc73!}

{!LANG-c72c2d2e7ba2ad5e9fb5b67fa02e6dd0!}

{!LANG-0d6e951e866f0c2a53b340c1b85819ea!}

{!LANG-6f549dbd310b0dcd99669ddaa099fefb!}

{!LANG-6cc5178f81045f86c3b20b49c33adb05!} {!LANG-b7eda2e7e668e2451d051e0866184a4a!} {!LANG-04ec6c2af3f5c5e2b71b42cb18aaf1d0!}

{!LANG-a8b5f6fe1c39d2b3d2d8a00f0bcbf32b!} {!LANG-7aa8e411f5a82af6b5bcf9fce5ebdd3a!} {!LANG-8b855a67bc4520163002c2e6f07e22fd!} , {!LANG-4b3944953aba40093f744c19f77c3038!}

{!LANG-bbbeeae7e05bd87acd7b23c5951e6688!} {!LANG-dee124ba1cfe67efe955cf03d7b5f861!}{!LANG-260a00b3a92b097edcd118f614bd1067!} {!LANG-86ead27d3b4f9021f124782934d6ef5e!}{!LANG-555d3359d924dbfa1553548a23ef35ff!}

{!LANG-1293da80a3ccfc731ccdf034439c390c!}