Hoble'i ja osteoporoosi uuringu ülesehitus 14.01 04. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus ja osteoporoos. Glükokortikoidide roll OA tekkes Hoblasega patsientidel

14.07.2020 Dieedid

Uurimistöö asjakohasus.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on haigus, mida iseloomustab püsiv ja progresseeruv õhuvoolu piiramine, mis on seotud hingamisteede ja kopsude kroonilise põletikuga kahjulike osakeste või gaaside, eriti sissehingatava sigaretisuitsu poolt. KOK on nüüdseks tunnistatud süsteemseks haiguseks, millel on erinevad kaasuvad haigused, sealhulgas kopsuvähk, ateroskleroos, osteoporoos, diabeet, ärevus/depressioon. Nende kaasuvate haiguste ravi on kliiniliselt oluline, kuna neid seostatakse KOK-iga patsientide haiglaravi, suremuse ja elukvaliteedi langusega. Osteoporoos on KOK-i üks peamisi kaasuvaid patoloogiaid. Kuigi patofüsioloogiline seos KOK ja osteoporoosi vahel jääb ebaselgeks, on hiljutised epidemioloogilised uuringud selgelt näidanud, et osteoporoos on KOK-iga patsientidel väga levinud.

Uuringu eesmärk

Hinnata osteoporoosi levimust ja kulgu KOK-iga patsientidel. Uurimismeetodid

Uurisime 75 KOK-iga patsienti. Uurimistulemused

Osteoporoos on skeleti haigus, mida iseloomustab luude tugevuse vähenemine, mis suurendab inimese luumurdude riski. Kõige olulisem tulemus on luumurd ja luumurdude oht sõltub luu tugevusest, mille määrab luu mineraalne tihedus (BMD) ja selle kvaliteet. Süstemaatilise ülevaate kohaselt, analüüsides vaid 75 KOK-iga patsienti, on osteoporoosi esinemissagedus määratud madala BMD-ga ja oli 35,1%, luumurdude esinemissagedus KOK-iga patsientidel röntgenülesvõtetel on 24% kuni 79%, kuid väärtused võib varieeruda sõltuvalt sellistest tunnustest nagu vanus, sugu ja KOK-i raskusaste. Andmed luukoe kvaliteedi kohta KOK-i korral on piiratud: peaaegu puuduvad andmed luude materiaalsete omaduste kohta, nagu luumaatriksi degeneratsioon, lupjumise määr. Luu biopsia on parim viis luukoe mikroarhitektuuri otseseks hindamiseks koe tasandil. On ainult üks aruanne, milles histomorfomeetriline analüüs viidi läbi KOK-iga postmenopausis naiste luubiopsiate kohta, kes ei võtnud süsteemseid glükokortikoide. KOK-iga naistel oli oluliselt madal trabekulaarne luu maht ja ristmiku tihedus ning vähenenud kortikaalne laius ja suurenenud kortikaalne poorsus võrreldes vanusega sobitatud surmajärgse kontrolliga. Sidemete tihedus oli negatiivses korrelatsioonis suitsetamisega (pakiaastad), mis viitab sellele, et struktuursed kahjustused mõjutavad KOK-i patsientide luu tugevust. Seoses luu metabolismiga KOK-i korral tuleb märkida, et luu läbib pidevat moderniseerimist ning tasakaal resorptsiooni ja moodustumise vahel on luumassi ja -kvaliteedi säilitamiseks kriitilise tähtsusega. Biokeemilised luumarkerid on kasulikud luu metabolismi mitteinvasiivseks hindamiseks. Tuleb märkida, et on mitmeid tegureid, mis võivad KOK-iga patsientidel luu metabolismi erineval määral tugevdada või pärssida, sealhulgas D-vitamiini vaegus, glükokortikoidid, immobilisatsioon, hüpoksia jne. KOK-i patsientidel osteoporoosi põhjustavate mehhanismide kohta on vähe teada. aga kliinilised uuringud näitas, et osteoporoos ja muud KOK-i süsteemsed kaasuvad haigused on seotud erinevate üldiste ja haigusspetsiifiliste riskiteguritega, nagu süsteemne põletik, kopsufunktsiooni häired, glükokortikoidide kasutamine ja D-vitamiini vaegus/vaegus. Eakas vanus ja suitsetamine on levinud osteoporoosi ja KOK-i riskifaktorid. Suitsetamine on osteoporootiliste luumurdude väljakujunenud riskitegur. Kaalulangus on KOK-i puhul tavaline, eriti kaugelearenenud staadiumis, ja seda seostatakse halva prognoosiga. Üldiselt on kehamassiindeks (KMI) BMD tegur ning luumurdude, kehakaalu languse ja kahheksia risk raske KOK-i korral on tingitud süsteemsest põletikust koos tsütokiinide, näiteks kasvaja nekroosifaktor alfa (TNF-) taseme tõusuga. α) ja oksüdatiivne stress, mis võivad sarkopeenia kaudu otseselt või kaudselt põhjustada luukoes metaboolseid häireid. Kuivõrd need aitavad kaasa BMD ja KMI vahelisele korrelatsioonile KOK-iga patsientidel, vajab täiendavat uurimist.

KOK-i osteoporoosi haigusspetsiifilised riskifaktorid:

Süsteemne põletik. KOK-i patofüsioloogilist protsessi iseloomustab põletikuliste rakkude limaskesta, submukoosse ja näärmekoe infiltratsioon hingamisteedes, mis põhjustab limasisalduse suurenemist, epiteeli hüperplaasiat ja selle tulemusena seina paksenemist. hingamisteed.

Krooniline põletik ja tasakaalustamatus proteaaside ja nende inhibiitorite vahel põhjustab terminaalsete bronhioolide ahenemist, kustutamist ja hävimist. Suitsu poolt põhjustatud epiteelirakkude kahjustus stimuleerib varajaste tsütokiinide, nagu IL-1, interleukiin-2 ja TNF-α, vabanemist. «Peegeldub süsteemne põletik suurenenud tase c-reaktiivne valk (CRP), mida on seostatud osteoporoosi ja suurenenud luu resorptsiooniga, samuti põletiku rolliga KOK-iga seotud osteoporoosis. Madalama BMD-ga KOK-iga patsientidel ilmnes kõrge CRP ja põletikueelsete tsütokiinide, nagu TNF-α, IL-1 ja IL-6, tase; KOK-iga seotud osteoporoos. Meie esialgsed tulemused näitavad, et süsteemne põletik KOK-i korral on seotud luu mikroarhitektuuri katkemisega.Süsteemse põletiku täpsed rollid KOK-is, sellega seotud osteoporoosis ja selle panus luumurdude riski on veel välja selgitamata.

Kopsu düsfunktsioon. Kopsufunktsiooni ja luumurdude vahelist seost tuleb tõlgendada ettevaatlikult, kuna need võivad üksteist vastastikku mõjutada. Visuaalsed efektid võivad põhjustada seljavalu, deformatsioone rind, kyphosis ja aeglustunud kasv, mis kõik põhjustavad kopsufunktsiooni häireid. Süstemaatiline ülevaade kopsufunktsiooni ja KOK-i visuaalsete mõjude vahelise seose kohta näitas, et iga kahjustus oli seotud kopsumahtuvuse (vl) 9% vähenemisega. See uuring kinnitas luumurru olemasolu vedeliku vähenemisega ja murdude arvu FEV1 vähenemisega.

Glükokortikoidravimid on osteoporoosi sekundaarne põhjus. Glükokortikoididest põhjustatud osteoporoos (GIO) on annusest sõltuv, kuid esineb isegi väikeste annuste korral. Viimased KOK-iga seotud osteoporoosi uuringud on aga hõlmanud vaid väikest arvu süsteemseid glükokortikoide kasutavaid isikuid või on näidanud luumurdude esinemissageduse suurenemist isikutel, kes ei saanud süsteemseid glükokortikoide.

D-vitamiini vaegus/vaegus põhjustab kaltsiumi imendumise vähenemist soolestikus, luustiku lupjumise halvenemist ja sekundaarset hüperparatüreoidismi koos kõrge luu metabolismiga, mis põhjustab luude hõrenemist ja luumurdude riski suurenemist. Mitmed uuringud on näidanud, et D-vitamiini staatus on korrelatsioonis KOK-iga patsientide BMD-ga ja ühes uuringus leiti, et 100 stabiilse KOK-iga patsiendil suurendas D-vitamiini vaegus 3-aastase jälgimisperioodi jooksul osteoporoosi riski 7,5 korda. Need tulemused kinnitavad D-vitamiini vaeguse / vaeguse rolli KOK-iga seotud osteoporoosis ja selle panust KOK-i patsientide luumurdude riski tuleks tulevikus täpsemalt hinnata suures perspektiivuuringus.

Järeldus. On palju tõendeid selle kohta, et osteoporoos ja osteoporootilised luumurrud on KOK-iga patsientidel väga levinud. Kuigi mehhanismid, mille kaudu KOK põhjustab osteoporoosi, ei ole veel selged, on KOK-iga patsientidel palju ühiseid ja spetsiifilisemaid osteoporoosi riskitegureid. Pulmonoloogidel ja ka üldarstidel on oluline olla teadlik osteoporoosi kõrgest levimusest KOK-i haigetel ja hinnata nende luumurdude riski. Osteoporoosi sõeluuring võimaldab arstidel diagnoosida kaasuvate haigustega KOK-i patsiente varajases staadiumis ja pakkuda asjakohast ravi, et vältida kahjustusi, mis võivad nendel patsientidel kaasa tuua parema elukvaliteedi ja pikemaajalise soodsa prognoosi.

Bibliograafia

1. Sudakov O.V. Erineva lokalisatsiooniga luumurdude esinemissageduse analüüs kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel taustal kompleksne ravi/ O.V. Sudakov, E.A. Fursova, E.V. Minakov // Süsteemianalüüs ja kontroll biomeditsiinisüsteemides. 2011. T. 10. nr 1. S. 139-142.

2. OV Sudakov Integreeritud lähenemisviis kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ravile / O.V. Sudakov, E.V. Minakov, E.A. Fursova // GOUVPO "Voroneži Riiklik Tehnikaülikool". Voronež, 2010.-195 lk.

3. Sudakov O.V. Integreeritud lähenemine individuaalse farmakoteraapia hindamisele kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ja arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel / O.V. Sudakov, A.V. Sviridov. -Voronež: VGTU, 2007. -188 lk.

4. Sudakov O.V. Osteoporoosi probleem bronhiaalastma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel ravi ajal glükokortikosteroididega / O.V. Sudakov // Süsteemianalüüs ja kontroll biomeditsiinisüsteemides. 2007. T. 6. nr 4. S. 996-1000.

Tagasi numbri juurde

Osteoporoos ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus

Autorid: A.V. GLUKHOV, N.E. MONOGAROVA, N.S. KABANETS, T.V. A. T. A. Kugaevskaja LE, I.Yu. CHIBISOVA, Donetski Riiklik Meditsiiniülikool. M.M. Gorki, sisehaiguste osakond. prof. JA MINA. Gubergrits, Donetski piirkondlik kliiniline territoriaalne meditsiiniühing (kopsuosakond)

Kokkuvõte

Kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega (KOK) patsientide ravi iseärasused määravad nende patsientide erinevad kopsuvälised patoloogiad. Olemasoleva ekstrapulmonaalse patoloogia tõlgendus ei ole alati üheselt mõistetav selle patogeneetilise seose seisukohast KOK-iga, kuna paljusid patsiente (eriti seniilseid) iseloomustab haiguste kombinatsioon. Selles artiklis käsitletakse üht olulist kaasaegset osteoporoosi (OP) meditsiinilist ja sotsiaalset probleemi, pidades silmas selle haiguse ja KOK-i kombinatsiooni.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus on ennetatav ja ravitav haigus, mida iseloomustab hingamisteede läbiva õhuvoolu piiramine, mis ei ole täielikult pöörduv. Hingamisteede obstruktsioon reeglina progresseerub ja on seotud kopsude patoloogilise põletikulise reaktsiooniga kahjulike osakeste või gaaside, eriti tubaka suitsetamise mõjule (Ukraina tervishoiuministeeriumi korraldus nr 128).

Globaalse kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (GOLD) algatuse kohaselt on KOK haigus, mida iseloomustab kroonilise obstruktiivse bronhiidi ja emfüseemi kliiniliste ilmingute kombinatsioon, mille osakaal võib olla erinev.

Euroopa Hingamisteede Seltsi andmetel diagnoositakse haigus õigeaegselt vaid 25%-l patsientidest. KOK-i aladiagnoosimine on seotud asjaoluga, et patsiendid pöörduvad arsti poole alles siis, kui ilmnevad rasked sümptomid või isegi tõsine oht elule. Samal ajal on KOK maailmas juhtivate surmapõhjuste seas 6. kohal, Euroopa arenenud riikides 5. kohal. KOK on äärmiselt kulukas patoloogia ja märkimisväärne sotsiaalne koormus.

WHO prognooside kohaselt on KOK 2020. aastaks suremuse struktuuris maailmas 3. kohal.

KOK-i iseloomustavad süsteemsed häired, mis on nõiaringi oluline osa ja mida tuleb patsientide kliinilises ravis alati arvesse võtta. Nende hulka kuuluvad kahheksia koos rasvamassi vähenemisega, skeletilihaste kadu ja nende nõrkus, osteoporoos, depressioon, aneemia, suurenenud risk haigestuda. südame-veresoonkonna haigus... Osteoporoos väärib erilist tähelepanu nii kortikosteroidide kasutamise tagajärjel kui ka KOK-i patogeneesi käigus iseseisvalt arenenud.

KOK-i patsientide ravi põhiprintsiibid:
- ravi intensiivsuse järkjärguline suurendamine, sõltuvalt haiguse kulgu tõsidusest;
- põhiteraapia regulaarsus, püsivus vastavalt haiguse kulgemise raskusele;
- individuaalse ravivastuse varieeruvus määrab haiguse kliiniliste ja funktsionaalsete tunnuste hoolika ja regulaarse jälgimise vajaduse.

Tabelist. 1 järeldub, et KOK-iga patsientide ravis, alustades III etapp haiguste korral kasutatakse glükokortikosteroide (GCS), mis omakorda võivad aidata kaasa osteoporoosi tekkele.

Osteoporoos on süsteemne luustiku haigus, mida iseloomustab luumassi vähenemine ja luukoe mikroarhitektoonika rikkumine, mis põhjustab luude hapruse suurenemist ja luumurdude riski.

Osteoporootiliste luumurdude kõige levinumad kohad on selgroolülid, ribid, randmed, reieluukael ja proksimaalne luumurd. õlavarreluu, vaagna luud. Luumurrud põhjustavad sageli puude ja surma, mis määrab osteoporoosi kliinilise tähtsuse.

Madal luutihedus (BMD) on osteoporoosi peamine kvantitatiivne sümptom. 1994. aastal otsustas Maailma Terviseorganisatsiooni töörühm diagnoosida osteoporoosi luudensitomeetria abil määratud BMD vähenemise astme alusel. Sel juhul kasutatakse kõigi densitomeetria meetodite jaoks üht universaalset diagnostilist indikaatorit - nn T-kriteeriumi, mis on määratletud kui katsealuse tegeliku luumassi suhe noorte tervete inimeste luumassi tipptasemesse. sugu, arvutatuna protsentides ja standardhälvetena.

Epidemioloogia

Kui võtta arvesse epidemioloogilisi andmeid OP-i ja KOK-i esinemissageduse kohta, siis on ilmne tendents haigestumuse kasvule koos vanusega. Seetõttu näib, et saame rääkida KOK-i ja OP loomulikust "vanusega seotud kaasuvast haigusest". Selles teguris ei ole kahtlust, kuid selle probleemi kohta kättesaadavad uuringud näitavad, et KOK-iga patsientide AP tekkes võivad olulised olla mitmed muud põhjused, millest mõned on väljaspool kahtlust, teised aga nõuavad selgitamist. Ilmselt oli üks esimesi töid, mis oli pühendatud AP võimaliku seose uurimisele krooniliste kopsuhaigustega, uuring patsientidel. krooniline bronhiit luu mineraalne tihedus, mis oli madalam võrreldes vanusega sobiva kontrollrühmaga. Hilisemates uuringutes tuvastati osteopeenia ja OP kõrge esinemissagedus KOK-iga patsientidel, ulatudes 60% -ni, ja KOK-i progresseerumisel tuvastati osteoporoosi sagedamini. AP-i kõrge esinemissagedus on kindlaks tehtud erinevate krooniliste kopsuhaiguste (sealhulgas KOK) lõppstaadiumiga patsientidel, kellel on võimalik kopsusiirdamine. Lülisamba ja puusa BMD vähenes võrreldavates vanuserühmades nii enne kui ka pärast siirdamist.

Osteoporoosi kliinilised ilmingud

Sageli kliiniline sümptom osteoporoos on valu seljas, nimme-ristluu või ristluu piirkonnas. Väsimustunnet, sagedast puhkamisvajadust lamavas asendis, raadiuse murdumist tüüpilises kohas ja küfootilist deformatsiooni, mis ilmnevad ammu enne valu, ei taju patsiendid enamasti haiguse sümptomitena. Valusündroomi raskusaste võib olla erinev mitte ainult erinevatel patsientidel, vaid ka samal patsiendil erinevate intervallidega. Valu tunnuseks osteoporoosi korral on see, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajaline kasutamine seda ei peata.

Valu ei ole alati seotud luumurdudega, sagedamini on selle põhjuseks trabekulaarsed mikromurrud. Kuigi osteoporoosi valu on vähem intensiivne kui osteomalaatsia korral, sunnib mõnel juhul patsient voodisse just valu. Haiguse käigus ilmneb tüüpiline muutus patsientide välimuses. Esineb väljendunud rindkere kyphosis, lühenenud kokkusurutud torso, ribid ulatuvad niudeluude harjadeni. Tüve lühenemise tõttu moodustub kõhunahk mitmekordsed voldid. Nimmepiirkonna lordoos võib olla ülemäärane või lame. Enamikul nendest juhtudest on piiratud liikumisvõimega selgelt väljendunud kaitseasend. Ingliskeelses kirjanduses nimetatakse seda seisundit dowager's hump (widow's hump).

Osteoporoosiga patsientide tavaline sümptom, olenemata selle vormist, on kasvu aeglustumine. Sisse liikumine nimme selgroog on piiratud. Kõnnakuhäireid ei tuvastata mitte ainult vaagnaluude ja reieluukaela luumurdudega patsientidel. Menopausijärgse ja steroidse osteoporoosi vormiga patsientidel on sageli täheldatud loksuvat, ebakindlat kõnnakut koos laia asetusega jalgadega ning see esineb ilma luumurdudeta.

Võimalik on haiguse pikk kulg ilma kliiniliste ilminguteta kuni lülikehade asümptomaatiliste murdudeni. Olenemata lülikehade survemurdude arvust ja arvust osteoporoosi korral pareesi ja halvatust ei täheldata. Mõnel juhul võimaldab see osteoporoosi diferentsiaaldiagnoosimist koos lülikehade metastaatiliste kahjustustega.

Osteoporoosi instrumentaalne diagnostika

Standardradiograafia on kuni viimase ajani enim kasutatud meetod nii osteoporoosi enda kui ka selle tüsistuste diagnoosimiseks. Röntgenograafia diagnostiline väärtus sõltub aga paljudest raskesti arvestatavatest teguritest, sealhulgas radioloogi kogemusest.

Luu mineralisatsioonihäirete astme objektiviseerimiseks on välja töötatud nn poolkvantitatiivsed meetodid. Need põhinevad selgroolülide, reieluu ja kämblaluu indeksite arvutamisel. Torukujuliste luude puhul on see kortikaalse kihi laiuse ja luu läbimõõdu suhe, selgroolülide puhul nende deformatsiooni aste, mis on sageli põhjustatud survemurrudest.

Osteoporoosile iseloomulikud röntgeni muutused ilmnevad siis, kui luud kaotavad 20–40% kaltsiumi. Lisaks ei ole paljudel juhtudel osteopeenia raskusaste röntgenpildil korrelatsioonis selgroomurdudega.

Densitomeetria - luu mineraalse tiheduse kvantitatiivne uuring - on praegu üks olulisemaid meetodeid luustiku metaboolsete haiguste diagnoosimisel ja peaaegu ainus mitteinvasiivse riskihindamise meetod. luu vigastus osteoporoosiga. Kõige laialdasemalt kasutatavad on röntgen- ja ultraheli densitomeetria, samuti kvantitatiivne kompuutertomograafia (CKT). Ultraheli densitomeetriaga on mõõtmiseks saadaval ainult mõned perifeerse skeleti osad; seda tehnikat kasutatakse sagedamini sõeluuringuks.

CKT-l on lülisamba uurimisel piisav täpsus, selle peamiseks eeliseks teiste meetodite ees on võime analüüsida valikuliselt käsn- ja kompaktluid mahumassi osas. CCT peamised puudused: raskused perifeerse luustiku luude uurimisel, lubamatult kõrge summaarne kiirguskiirgus pikaajalisel jälgimisel ja uuringu kõrge hind.

Praegu eelistatakse kahe energiaga röntgendensitomeetriat (DXA), kuna see on odavam, täpsem ja tekitab vähem kiirgust. Dünaamilise vaatluse määrab testi täpsus. DXA veamarginaal on 1-3%. Seda meetodit peetakse praegu luudensitomeetria kuldstandardiks. Samal ajal uuritakse vähemalt kahte luustiku kriitilist piirkonda (tüüpilisel juhul proksimaalne reieluu ja lülisamba frontaalprojektsioonis), mis väldib palju vigu näiteks ühe lõigu ülehinnatud tulemuste saamisel.

KOK-i osteoporoosi tekke peamised tegurid (joonis 1, 2):
- krooniline põletikuline protsess, põletikueelsete tsütokiinide tootmise suurenemine;
- hüpoksia (bronhide obstruktsioon, hüpoventilatsioon, hingamismahu vähenemine, vereringepuudulikkus), CO2 kogunemine, piimhape veres, krooniline respiratoorne atsidoos;
- glükokortikoidide kasutamine;
- immobiliseerimine.

Kuigi pulmonoloogid seostavad osteoporoosi probleemi peamiselt GCS-i võtmisega, näitavad uuringutulemused, et ka patsientidel, kes GCS-i ei kasuta, on märkimisväärne risk osteoporoosi tekkeks. 90% rasketest patsientidest täheldatakse luukoe hüperresorptsiooni. Selle esinemine 40% juhtudest on seotud D-vitamiini vaegusega, 10% -l - immobilisatsioonist tingitud luu resorptsiooniga, 45% juhtudest on nende kahe teguri kombinatsioon. Näidatud, see immobiliseerimine isegi 6-8 nädalal. viib pöördumatu 10% luutiheduse vähenemiseni. Selline luutiheduse vähenemine kahekordistab luumurdude riski.

Krooniline põletikuline protsess soodustab suure hulga luu resorptsiooniga seotud tsütokiinide moodustumist. Tavaliselt neid veres ei tuvastata, kuid raske põletiku korral suureneb nende kontsentratsioon oluliselt. Varajase reaktsiooni tsütokiine (kasvaja nekroosifaktor (TNF), interleukiinid - IL-1 ja IL-6) toodetakse suurtes kogustes, kui bronhiaalastma(BA), kopsupõletik, tuberkuloos, tsüstiline fibroos, sarkoidoos. Nad osalevad ka luu resorptsiooni protsessis.

Kõige kaalukamad tõendid pärinevad TNF-ist, mis soodustab osteoklastide prekursorite vohamist ja küpsemist. IL-1 ja IL-6 on samuti võimsad osteoklastogeneesi vahendajad (IL-1 on 4-10 korda tugevam luu resorptsiooni tegur in vitro kui paratüreoidhormoon – PG). Need ja teised tsütokiinid loovad seose põletikuline protsess bronhopulmonaarses süsteemis ja luude ümberkujunemises, mis lõppkokkuvõttes viib luukaduni.

Olulised tegurid on hüpoksia, kehalise aktiivsuse vähenemine hingamisteede sümptomite tõttu ja kriitilises seisundis patsientide sagedased haiglaravid. On teada tõsiasi, et raskete kopsuhaigustega (BA, KOK, sarkoidoos, alveoliit, tsüstiline fibroos, pärast kopsusiirdamist) patsientidel on madal luutihedus ja seetõttu esineb luumurde.
Kõige tavalisem sekundaarne osteoporoos on steroid.

Steroidne osteoporoos areneb liigse koguse glükokortikosteroidide kokkupuutel luukoega. Osteoporoos ravi ajal glükokortikosteroidravimitega on tingitud bioloogilised mõjud looduslikud hormoonid - glükokortikosteroidid, mis põhinevad osteoklastide (OC) ja osteoblastide (OB) glükokortikosteroidi retseptoritega interaktsiooni molekulaarsetel mehhanismidel. GCS-ravi esimestel nädalatel väheneb kaltsiumi imendumine soolestikus. GCS suurendab neerude kaudu eritumist ja vähendab fosfori ja kaltsiumi tubulaarset reabsorptsiooni. 40 mg prednisolooni võtmine 5 päeva jooksul suurendab kaltsiumi eritumist uriiniga 2 korda. On teateid GCS otsesest mõjust retseptorite seisundile ning OB ja OK aktiivsusele. GCS pärsib PG E2 tootmist, mis stimuleerib kollageeni ja mitte-kollageeni valkude sünteesi luurakkudes. Lisaks vähendavad kortikosteroidid anaboolse toimega suguhormoonide hulka, mis võib samuti soodustada osteoporoosi teket. Seega on kortikosteroididel luukoele mitmekülgne toime, mis kokkuvõttes aktiveerib luude remodelleerumist. Viimane viib resorptsiooni kiiruse suurenemiseni ilma luukoe moodustumise kompenseeriva kasvuta ja selle tulemusena osteoporoosi tekkeni.

Sest steroidne osteoporoos kahjustatud on trabekulaarsed luud aksiaalne skelett- selgroolülide kehad, vaagnaluud, ribid, reieluukael. Skeleti steroidsete kahjustuste korral lapsepõlves lineaarse kasvu viivitus on tüüpiline. Kortikosteroidide suurte annuste võtmine põhjustab üsna kiiret ja märkimisväärset luumassi kadu. Juba esimese 6-12 kuu jooksul. ravi, võib täheldada selle kadu 5-15%. Suur kaotus esineb lülisamba nimmepiirkonnas. Kirjanduse andmetel on võrdsete kortikosteroidide annuste ja ravi kestusega osteoporoosi kujunemisel, nagu ka teistel kortikosteroidravi tüsistustel, suured individuaalsed omadused. See on peamiselt tingitud geneetilistest teguritest, mis määravad GCS-i metabolismi omadused ja D-vitamiini retseptorite seisundi.

Kroonilise kroonilise haigusega eakatel meestel esines kõrge lülisamba kompressioonimurdude esinemissagedus kopsuhaigus(seniilne osteoporoos), kuid raske kliinilised ilmingud luumurrud tekivad kõige sagedamini glükokortikoide kasutavatel inimestel.

Inhaleeritavate steroidide kasutamine võrreldes parenteraalsete vormidega vähendab luustikule avalduvat kahjulikku mõju, kuid ei takista neid täielikult. Seetõttu tuleb CT tihedust mõõta kõigil kroonilise kopsuhaigusega patsientidel. Nendele patsientidele, kellel on madal BMD algväärtus või kes saavad glükokortikoidravi, tuleb kehtestada teatud profülaktilised režiimid.

OP peamised kliinilised ilmingud- See on valu ja luumurrud, kuigi luuhõrenemine võib olla asümptomaatiline ja OP-i esimene märk on luumurrud. Luumurrud mõjutavad negatiivselt patsientide elukvaliteeti üldiselt, eriti KOK-iga patsientidel. AP-ga patsientide luumurdude tüüpiline lokaliseerimine on selgroog ja proksimaalne reieluu. Lülisambamurdude kliiniline tähtsus KOK-iga patsientidel on valusündroomi esinemise tõttu kopsude funktsionaalse võimekuse halvenemine, samuti rindkere lülisamba progresseeruv küfoos koos järgnevate piiravate hingamishäiretega. Seega oli uuringus 9 raske kyfoskolioosiga mittesuitsetaval patsiendil forsseeritud elutähtsus (FVC) 29% ja kopsude kogumaht 44% ettenähtud mahust, samas kui sunnitud õhumahu suhe 1 s / FVC oli normaalvahemikus. 74 OP-ga naise uuringu kohaselt vähendab iga rindkere selgroolüli murd FVC-d ligikaudu 9%. Lülisamba lülisamba deformatsioonid, mis tulenevad selgroolülide osteoporoosist, avaldavad negatiivset mõju välise hingamise funktsioonile. Lülisamba kyfoosi korral OP-ga naistel on VC, kopsude kogumahtuvuse, kopsude sissehingamisvõime, samuti ribide külg- ja vertikaalse liikuvuse näitajad oluliselt vähenenud võrreldes samaealiste tervete naistega. Samal ajal täheldati negatiivset korrelatsiooni kyfoosi nurga ja uuritud välise hingamise funktsiooni (FVD) näitajate vahel. Tuleb rõhutada, et kui normaalse kopsufunktsiooniga inimestel ei ole tuvastatud kopsumahtude muutused olulised, siis KOK-iga patsientidel võib FVD minimaalne halvenemine süveneda. funktsionaalsed häired, mis halvendab patsientide elukvaliteeti. Lisaks on tõendeid selle kohta, et selgroolülide murrud suurendavad KOK-iga patsientide surmaohtu. Lülisambamurdude kliiniline tähtsus nendel patsientidel oli suurenenud risk KOK-i ägenemiste tekkeks ja kopsupõletiku tekkeks, mis sageli lõppes surmaga. AP kõige tõsisem tagajärg on puusaluu murrud, mille risk suureneb LMT vähenemisel ja kaasuvate krooniliste haiguste esinemisel. Puusaluumurdude esinemine toob kaasa hüpomobiilsuse, mis süvendab KOK-iga patsientide funktsionaalseid häireid, muudab patsiendid sõltuvamaks oma hooldajatest, suurendab patsientide, eriti eakate ja seniilsete suremust. Need andmed näitavad, et AP koos järgnevate lülisamba ja muude luude murdudega on tõsine probleem eakatel KOK-iga patsientidel ning nõuab varajast avastamist, et õigeaegselt korrigeerida ja vältida BMD languse progresseerumist. Joonisel fig. 3 näitab OP peamisi tagajärgi ja kliinilist tähtsust KOK-iga patsientidel. Praegu on OP või osteopeenia diagnoosimise kuldstandardiks kahe energiaga röntgenikiirguse absorptiomeetria. Kuid selle kõrge hinna ja suhteliselt madala kättesaadavuse tõttu jääb AP avastamine ja sobiva ravi määramine paljudel patsientidel, sealhulgas KOK-iga patsientidel, hilinemisega. Katsed kasutada calcaneuse ultraheli densitomeetria meetodeid AP varajaseks diagnoosimiseks KOK-iga patsientidel isegi spetsiaalse küsimustiku täiendaval kasutamisel ei õnnestunud. See meetod osutus patsientidel OP ja osteopeenia diagnoosimisel vähem tundlikuks kui DXA mitmesugused haigused kopsud. Autorid rõhutavad, et ultraheliuuringut ei saa kasutada madalate BMD väärtuste sõeluuringuna. Luu ainevahetust hinnatakse mõningate markerite abil – seerumi C-telopeptiid ja N-telopeptiid, luuspetsiifiline aluselise fosfataasi aktiivsus. Hiljuti on arutletud luu kvaliteedi kontseptsiooni ja osteoporoosivastaste ravimite efektiivsuse hindamise kriteeriumide üle OP-i luumurdude mehhanismide kaasaegse arusaama vaatenurgast. Kuna nüüdseks on tõestatud, et LMT suurenemise ja luumurdude sageduse vähenemise vahel ei ole paralleelsust, on alust arvata, et mõned ravimid vähendavad luumurdude riski suuremal määral tänu nende mõjule luu kvaliteedile kui BMD kohta. Luu kvaliteeti hinnatakse kasutades ultraheliuuring, magnetresonantstomograafia, perifeerne kompuutertomograafia, luu biopsia.

AP ravi ja ennetamine KOK-iga patsientidel

Kopsuvälise patoloogia kontroll KOK-iga patsientidel on selle patsientide kategooria ravi oluline komponent. OP-i puhul on see raviarsti positsioon eriti oluline, arvestades lülisamba- ja puusaluumurdude riski, mis ei halvenda oluliselt mitte ainult kopsufunktsiooni, vaid ka nende patsientide elukvaliteeti. KOK-iga patsientide ravi kombinatsioonis OP-ga hõlmab:
- KOK-i kontroll ägenemiste ja remissioonide faasis (bronhodilataatorid, mukolüütikumid, antibiootikumid, glükokortikoidid, vaktsiinid, taastusravi, kinesioteraapia, haridusprogrammid ja jne);
- kaasuva patoloogia kontroll;
- kehaline aktiivsus;
- võitlus toitainepuuduse vastu;
- osteoporoosivastaste ravimite määramine.

Uuringud osteoporoosivastaste ravimite kasutamise kohta KOK-iga patsientidel puudutavad peamiselt patsiente, kes saavad glükokortikoide, mis on AP tõestatud riskitegur.

D-vitamiini ja kaltsiumi toidulisandid
Saadud andmed D-vitamiini vaeguse esinemise kohta KOK-iga patsientidel on nendele patsientidele D-vitamiini määramise aluseks.D-vitamiini aktiivsed metaboliidid (alfakaltsidool ja kaltsitriool), mis normaliseerivad kaltsiumi imendumist ja tasakaalu, vähendavad PTH sekretsiooni. koos luu moodustumise stimuleerimisega on eriti olulised. Patsientidel, kes saavad süsteemset GC-d, on soovitatav määrata kaltsiumipreparaate (1000-1500 mg elementaarset kaltsiumi päevas), võttes arvesse kaltsiumi imendumise vähenemist soolestikust ja selle eritumise suurenemist uriiniga. Randomiseeritud uuringute seerias on näidatud D-vitamiini ja kaltsiumi preparaatide kombineeritud kasutamise efektiivsust AP ennetamiseks patsientidel, kes kasutasid pikka aega süsteemset GC-d. Samal ajal on soovitatav kontrollida kaltsiumi taset veres ja uriinis.

Hormoonasendusravi
Testosterooni puudulikkus KOK-iga meestel, mida süvendab ravi süsteemsete GC-dega, on selle patsientide kategooria AP arengu üks tegureid. Arvestades lihasmassi vähenemist KOK-iga patsientidel ja HA kataboolset toimet, võib testosterooni manustamine samuti täiendavad näidustused lihasmassi suurendamiseks ja rasvkoe vähendamiseks. Hormoonasendusravi (HAR) määramine menopausijärgses eas naistele, kes said aasta jooksul KOK-i tõttu süsteemset GC-d, aitas kaasa nimmelülide BMD suurenemisele 4,1%, samas kui HAR-i mittesaanud patsientide rühmas oli BMD edasine langus 3,4% võrra.

Kaltsitoniin
Praegu puuduvad andmed kaltsitoniini mõju kohta luumurdude esinemissagedusele KOK-iga GC-ravi saanud patsientidel. Kaltsitoniini oluline omadus on selle väljendunud ja püsiv valuvaigistav toime, mis annab ravimile täiendavat kasu valusündroomi AP-ga patsientidel. Valu elimineerimine osteoporootiliste luumurdude korral KOK-iga patsientidel võimaldab vältida valust tingitud tüsistusi (pikaajaline immobilisatsioon, hüpoventilatsioon, häiritud erutus), täiendavalt määrata valuvaigisteid, sh MSPVA-sid, mille suhtes mõned patsiendid võivad olla ülitundlikud.

Kliinilised juhised KOK-iga patsientide ravi kohta, kellel on OP või OP riskifaktorid:
- KOK-i kontroll, hingamispuudulikkus, rehabilitatsiooniprogrammid;
- patsientide kehalise aktiivsuse soodustamine;
- toitumisvaeguse korrigeerimine;
- BMD hindamine KOK-iga patsientidel koos täiendavate riskifaktoritega (madal kehakaal, raske hingamispuudulikkus, luumurrud anamneesis jne);
- BMD hindamine enne GC väljakirjutamist;
- BMD hindamine KOK-iga patsientidel, kes saavad süsteemset (iga 6–12 kuu järel) ja inhaleeritavat (12–24 kuud) GC-d;
- D-vitamiini (400–800 RÜ / päevas) ja kaltsiumipreparaatide (1000–1500 mg / päevas) määramine KOK-iga patsientidele, kellel on AP riskifaktorid;
- hormoonasendusravi menopausis naistel ja hüpogonadismiga meestel;
- kaltsitoniini või bisfosfonaatide määramine KOK-iga patsientidele, kellel on kinnitatud OP või riskifaktorid, millega kaasneb hormoonasendusravi ebaefektiivsus;
- LMT dünaamiline hindamine osteoporoosivastase ravi taustal.

Bibliograafia

1. Ülemaailmne kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse algatus – KULD, 2007.
2. Snow V., Lascher S. ja Mottur-Pilson C. Ameerika Rindkerearstide Kolledži kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ühise eksperdirühma ja Ameerika Arstide Kolledži – Ameerika Sisemeditsiini Seltsi esindajad. Tõendusbaas kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägedate ägenemiste raviks // Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol. 134. - Lk 595-9.
3. Franke Y., Runge G. Osteoporoos. - M .: Meditsiin, 1995 .-- S. 12-15.
4. Benevolenskaja L.I. Osteoporoos - tegelik probleem meditsiin // Osteoporoos ja osteopaatia. - 1998 .-- S. 4-7.
5. Povoroznjuk V.V. Osteoporoos: kliinik, diagnoos, ennetamine, ravi // Zhurn. praktiline arst. - 1996. - nr 6. - S. 18-35.
6. Deckweiker J. Osteoporoosi ravi strateegia // Esimene Venemaa osteoporoosi sümpoosion. - M., 1995 .-- S. 21-28.
7. Delmas P.D. Luuhõrenemise mehhanismid osteoporoosi korral // Venemaa 1. osteoporoosi sümpoosioni loengute ja ettekannete kokkuvõtted. - M., 1995 .-- S. 31-33.
8. Nasonov E.L. Sekundaarne osteoporoos: patogenees ja kliiniline tähtsus liigeste põletikulistes haigustes // Osteoporoos ja osteopaatia. - 1998. - nr 1. - S. 18-22.
9. Smith R. Osteoporoosi uurimine // Clin. Endocr. - 1996. - Vol. 44 (4). - Lk 361-374.
10. Leparskiy E.A., Skripnikova I.A. Osteoporoosi diagnoosimine ja ravi ( tipptasemel küsimus). - M., 1997 .-- S. 26.
11. Praet J. P., Peretz A., Rosenberg S. jt. Osteoporoosi risk kroonilise bronhiidiga meestel // Osteoporos Int. - 1992. - Vol. 2. - Lk 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Luumassi vähenemine kroonilise kopsuhaigusega meestel. Glükokrtikoidravi panus, kehamassi indeks ja sugunäärmete talitlus // Rind. - 1999. - Vol. 116. - Lk 1616-1624.
13. Incalzi R. A., Caradonna P., Ra-nieri P. jt. Osteoporoosi korrelatsioonid kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral // Respir. Med. - 2000. - Vol. 94. - Lk 1079-1084.
14. McEvoy C. O., Ensrud K. E., Bender E. jt. Seos kortikosteroidide kasutamise ja lülisambamurdude vahel kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega vanematel meestel // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. - Vol. 157. - Lk 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernan-des J. L., Gomez F. et al. Luu mineraalne tihedus on seotud kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse emfüseemi ja kopsufunktsiooniga // J. Bone Miner. Res. - 1999. - Vol. 14 (tarne). - SU 331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Kliinilised juhised. I osa / Krooniliste obstruktiivsete kopsuhaiguste ägenemisega patsientide juhtimistaktika põhjendus. // International Journal of Medical Practice.
17. Chuchalin A.G. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus ja kaasnevad haigused // Ukraina tervis. - 2008. - nr 15-16. - S. 37-39.

NAUMOV

ANTON VJATŠESLAVOVICH

Osteoporoosi levimus ja kulg somaatiliste haigustega patsientidel

Moskva - 2010

Töö tehti osariigis haridusasutus kõrgharidus "Moskva Riiklik Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikool"

Teaduslik konsultant:

Vene Föderatsiooni austatud teadlane,

meditsiiniteaduste doktor, professor Arkadi Lvovitš Vertkin;

^ Ametlikud vastased:

RAMSi akadeemik, professor Martõnov Anatoli Ivanovitš

Meditsiiniteaduste doktor, professor Strjuk Raisa Ivanovna

Meditsiiniteaduste doktor, professor Alekseeva Ljudmila Ivanovna

Juhtorganisatsioon:Vene riik meditsiiniülikool neid. N.I. Pirogov

Kaitsmine toimub "___" ______________ 2010 kell ___ tundi väitekirja nõukogu koosolekul D.208.041.01. Riiklikus Erialase Kõrghariduse Õppeasutuses "Moskva Riiklik Roszdravi Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikool" (127473, Moskva, Delegatskaja tn., 20/1)

Lõputöö on leitav Föderaalse Tervishoiuteenistuse Riikliku Kutsekõrgkooli MGMSU raamatukogus (127206, Moskva, Vuchetich St., 10a)
Referaat saadeti "____" __________________ 2010

Doktoritöö nõukogu teadussekretär

Meditsiiniteaduste doktor, professor Juštšuk E.N.

^ PROBLEEMI ASJAKOHASUS.

Ametliku statistika kohaselt diagnoositakse Vene Föderatsioonis üle 50-aastastel inimestel aastas keskmiselt 105,9 luumurdude juhtumit. proksimaalne reieluu 100 000 elaniku kohta (meestel ja naistel vastavalt 78,8 ja 122,5). Selliste luumurdude peamine põhjus on osteoporoos, progresseeruv süsteemne skeletihaigus, mida iseloomustab luumassi vähenemine ja luukoe mikroarhitektuuri katkemine, mis põhjustab luude hapruse ja luumurdude riski suurenemist (WHO, 1999).

Rahvusvahelise Osteoporoosi Fondi (IOF, 2006) raporti kohaselt diagnoositakse pärast 50 aastat kestnud selle haiguse tüsistusi see haigus igal kolmandal naisel ja igal viiendal mehel ning kolmandik neist sureb esimese aasta jooksul pärast osteoporoosi. puusaluumurd. Just sel põhjusel on osteoporoos maailma elanikkonna suremuse struktuuris kardiovaskulaarsete patoloogiate, suhkurtõve (DM) ja onkoloogiliste haiguste järel 4. kohal, mis viitab probleemi suurele meditsiinilisele ja sotsiaalsele tähtsusele (Johnell O. et all). , 2004).

Samas on kaasaegses kirjanduses osteoporoosi teemade käsitlemisel rohkem tähelepanu pööratud menopausijärgses eas naistele, mille käigus östrogeenidefitsiidist tingitud luu resorptsiooni liigne aktiveerumine viib luu mineraalse tiheduse (BMD) olulise vähenemiseni. Kuid E.L. (2005) 20% juhtudest esineb haigus meestel. Veelgi enam, kolmandik osteoporeetiliste puusaluumurdude juhtudest maailmas esineb meestel ning nende vahetud ja pikaajalised tagajärjed on raskemad kui naistel. Seega on statsionaarne ja ambulatoorne (aasta jooksul) suremus pärast puusaluumurdu meestel 2 korda kõrgem kui naistel (Terrence H. et al., 1997), keskmiselt vastavalt 40% ja 20%. Lisaks on umbes pooled osteoporoosi põdevatest meestest, kellel on olnud puusaluumurd, rohkem puudega ning vajavad igapäevast meditsiini- ja sotsiaaltöötajate abi. See seisukoht on ülimalt oluline Venemaale, kus meeste esinemissagedus ja enneaegne suremus on palju suurem kui teistes riikides.

2009. aastal avaldatud Vene Föderatsiooni Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi ametlike andmete kohaselt määravad riigi kõrgeima suremuse peamiselt südame-veresoonkonna haigused (SVH), mis moodustavad 56,6%. Samal ajal on Moskvas lahkamisandmete kohaselt statsionaarne suremus südame- ja veresoonkonnahaigustesse 48,8%, sealhulgas üle poole ägedatest veresoonte õnnetustest (Vertkin A.L., 2009). Olukorra teeb keerulisemaks asjaolu, et üle 50-aastastel kardiovaskulaarsete patoloogiate tõttu surnud patsientidel esineb rohkem kui kolm tausta- või kaasuvat haigust. Sellega seoses on huvitavad andmed Dashdamirov A.Kh., (2005) ja Goruleva E.I. (2008) näitasid, et enam kui 60% SVH-ga patsientidest on osteoporoosi riskifaktorid, mis on kooskõlas Farhat G. N. jt uuringu tulemustega. (2007), mis näitab madalamaid BMD väärtusi selle kategooria patsientide selgroos, reieluukaelas ja distaalses küünarvarres. Veelgi enam, vastavalt U. Sennerby et al. (2007) kardiovaskulaarse patoloogiaga on proksimaalse reieluu murdude risk mitmekordselt suurenenud ning Vasan R.S. et al. (2003) sarnaste patsientide seas on enamikul kõrge põletikueelsete tsütokiinide tase kombinatsioonis osteoporoosiga. Need andmed võimaldasid Marcovitz P.A. jt (2005) usuvad, et BMD kaotus on üks CVD arengu ennustajaid.

On hästi teada, et üks peamisi südame-veresoonkonna patoloogiate põhihaigusi on 2. tüüpi diabeet.A.L. Vertkini sõnul. (2009) 3239 multidistsiplinaarses haiglas surnud patsientide lahkamise hulgas oli 19%-l diabeet, sealhulgas 97, 1%-l 2. tüüpi diabeet. Umbes 50 aastat tagasi püstitasid Albrigt ja Reifehstein hüpoteesi, et diabeet võib põhjustada luumassi vähenemist. Tänapäeval nimetatakse seda seisundit diabeetiliseks osteopeeniaks. See on eriti väljendunud kardiovaskulaarse patoloogiaga meestel (Ermachek E.A., 2006). Teist tüüpi suhkurtõbi areneb reeglina välja 30 aasta pärast, kui meestel algab vanusega seotud üldtestosterooni sekretsiooni vähenemine, mis põhjustab androgeenidefitsiidi tekkimist, mis vastavalt Amin S. jt. , (2000) ja Khaibulina ET (2007) on osteoporoosi peamine põhjus. Uurimuses Dedov I.I. (2005) ja Khalvashi R.Z., (2008) on näidatud, et ligikaudu 2/3 hüpogonadismiga meestest diagnoositakse luutiheduse vähenemine, sealhulgas ühel kolmandikul osteoporoos.

Suremuse poolest on riigis teisel kohal onkoloogilised haigused (Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeerium, 2009). Samas üldsomaatiliste osakondade surnud patsientide lahkamise andmetel diagnoositakse pahaloomulisi kasvajaid 6-8% juhtudest (Vertkin A.L., 2009). Vähihaigetel (sh juba tinglikult paranenud) on samuti oht haigestuda osteoporoosi ja selle tüsistusi. Sellele on mitmeid seletusi, sealhulgas tsütostaatikumide sunniviisiline tarbimine, pärast operatsiooni muutunud hormonaalne tase jne (NP Makarenko, 2000). Oluline on rõhutada, et mida varem on märgata ebasoodsate tegurite mõju luule, seda suurem on risk haigestuda osteoporoosi ja luumurdudesse juba noores eas (Mahon S., 1998).

Teine põhjus, mis soodustab osteoporoosi ja sellega seotud luumurdude suurt esinemissagedust, on krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK). See patoloogia on 13% juhtudest üldhaigla patsientide surma põhjuseks (Vertkin A.L., 2009).

Vastavalt epidemioloogilistele uuringutele Van Staa T.P. et al. (2001) läbi viidud KOK-iga patsientidel 5 aastat, umbes pooltel juhtudest diagnoositakse kas osteopeenia või osteoporoos. Saadud tulemusi selgitavad autorid eelkõige KOK-i ja osteoporoosi levinud riskifaktoritega (suitsetamine, D-vitamiini ja kehakaalu vaegus), glükokortikosteroidide pikaajalise tarbimisega, luu resorptsiooni aktiveerumisega süsteemse põletiku vahendajate toimel: TNF-α ja interleukiin-6 (Eid AA, et al. 2005).

Seega annavad esitatud andmed veenvaid tõendeid somaatilise patoloogia rolli kohta osteoporoosiga patsientidel. See on eriti oluline seoses kõrge kaasuva taustaga üle 65-aastaste inimeste arvu kasvuga. Ekspertide prognooside kohaselt suurenevad nende isikute kulud osteoporoosiliste luumurdude ja eelkõige reieluukaela ravile järk-järgult ning ulatuvad 2025. aastaks 31,8 miljardi euroni (IOF, 2006).

Et vältida ühegi ühiskonna jaoks nii ebasoodsat olukorda, on globaalne strateegia õigeaegne diagnoosimine ja haiguste ennetamine üldpopulatsioonis (IOF, 2001–2007) ning suure luumurdude tekkeriskiga patsientide tuvastamine (Michigan Quality Improvement Consortium; 2008).

Sellega seoses on huvitav lihtsate kliiniliste manipulatsioonide abil tuvastada osteoporoosi varajased markerid (IOF, 2005). Nende hulgas on Mohammad A.R. et al., (2003) näitasid, et puuduvate hammastega patsientidel on madalad BMD väärtused. See pani autorid oletama, et parodondi haigusest tingitud hammaste kaotust võib pidada BMD süsteemse kaotuse markeriks. Seda kinnitavad veel vähesed kliinilised uuringud, mis näitavad, et kroonilise generaliseerunud periodontiidiga naistel on rohkem kui 3 korda suurem osteoporoosi risk kui patsientidel, kellel ei ole olulisi suu limaskesta kahjustusi (Gomes-Filho S. et al., 2007). Sarnased andmed saadi ka Wactawski-Wende J. jt, (2005) uuringutes, mille kohaselt oli menopausis naistel oluliselt suurem risk kroonilise generaliseerunud parodontiidi tekkeks vähenenud LMT-ga.

Traditsiooniliselt on osteoporoosi diagnoosimine, ennetamine ja ravi prioriteediks ennekõike reumatoloogidele, harvem endokrinoloogidele ja günekoloogidele. See on tingitud asjaolust, et enamik uuringuid osteoporoosi ravi efektiivsuse kohta antiresorptiivsete ravimitega viidi läbi peamiselt menopausijärgses eas naiste populatsioonis ja väljajätmise kriteeriumid olid rasked somaatilised haigused (Povoroznyuk V.V., 2003).

Samal ajal annab Venemaa tervishoiusüsteem esmatasandi tervishoiusektorile rohkelt võimalusi rakendada meetmete komplekti haiguste esmaseks ja sekundaarseks ennetamiseks enamiku patsientide puhul (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin et al., 2009). Seetõttu parandab osteoporoosi varajase avastamise raskuskeskme ülekandmine kohalikesse polikliinikutesse oluliselt tervishoiuteenuste osutamist. arstiabi selle ja väga levinud patoloogiaga. tõhusate sõeluuringuprogrammide väljatöötamine, kliinilised tunnused, osteoporoosi ennetamine ja ravi somaatilistel patsientidel ning see uuring on pühendatud.

^ UURINGU EESMÄRK

Osteoporoosi levimuse, kliinilise ja prognostilise väärtuse määramine ning selle optimaalse ravimi korrigeerimise meetodid somaatilise patoloogiaga patsientidel.

^ UURIMUSE EESMÄRGID

Töötada välja osteoporoosi avastamise, ennetamise ja ravi programm, mis põhineb multidistsiplinaarsel tasandil raviasutused
Viia läbi retrospektiivne analüüs kaasuva tausta tunnuste kohta patsientidel, kes on läbinud proksimaalse reieluu atraumaatilise murru.
Viia läbi somaatilise patoloogiaga patsientide luukoe seisundi võrdlev histomorfoloogiline analüüs.
Osteopeenia ja osteoporoosi esinemissageduse hindamiseks kaasuvate haigustega patsientidel
Täpsustage somaatiliste haigustega patsientide luu mineraalse tiheduse vähenemise soolisi tunnuseid.
Uurida osteoporoosi sõeluuringu rolli periodontaalse haigusega patsientidel BMD kaotuse varajase markerina
Määrata somaatiliste haigustega patsientide osteoporoosi ennetamise ja ravi programmide efektiivsus.

^ TEADUSLIK UUDSUS.

Osteoporoosi skriiniti esmakordselt suurel somaatilise patoloogiaga patsientide valimil. Näidati, et 8600-st erinevate haigustega patsiendist siseorganid 34,3% juhtudest diagnoositakse osteoporoos, samas kui 1200 krooniliste somaatiliste haigusteta patsiendist avastati see vaid 18,6% juhtudest. Samal ajal täheldatakse LMT kaotust 77,5% somaatilise patoloogiaga patsientidest.

Selgus, et OP avastatakse sagedamini kardiovaskulaarse patoloogia, KOK-i ja onkoloogiliste haigustega patsientidel. Osteopeeniat diagnoositakse sagedamini II tüüpi diabeediga patsientidel. LMT kaotuse raskusaste mis tahes somaatilise haiguse korral ületab oluliselt kontrollrühma oma.

Tõdeti, et kõige olulisemad osteoporoosi riskitegurid nii meestel kui naistel on hüpogonadism kombinatsioonis somaatilise patoloogiaga (faktori usaldusväärsus vastavalt p = 0,013 ja p = 0,014).

On tõestatud, et pea kõigil reieluu proksimaalse atraumaatilise murruga patsientidel on kroonilised somaatilised haigused, erinevatel aegadel enne luumurdu on kõik korduvalt pöördunud terapeudi poole. Proksimaalse reieluu atraumaatiline murd esineb sagedamini naistel (meeste ja naiste suhe on 1: 3), peamiselt vanemas eas (77,3 ± 7,5), meestel aga peaaegu 7 aastat varem. Need patsiendid läbivad enamikul juhtudel kirurgilisi protseduure sõltuvalt traumaatilise vigastuse tüübist.

Mittesomaatilistesse haigustesse surnud patsientide luukoe histomorfomeetriline uuring näitas maatriksi ülekaalu resorptsiooniõõnsuste arvu suhtes, samas kui somaatilistesse haigustesse surnud patsientidel täheldati pöördvõrdelist seost ja äsja moodustunud luukoe olulist vähenemist. märgiti ka luuühikuid (Haversseye süsteemid). Need suhtarvud jäävad kehtima ka vanusega kohandatuna. See annab tunnistust luumassi ja -tiheduse olulisest vähenemisest somaatilise patoloogiaga patsientidel, erinevalt patsientidest, kelle surm ei toimunud somaatiliste haiguste tõttu.

Esimest korda tehti OP varajase kliinilise markerina ettepanek võtta arvesse periodontaalse kompleksi patoloogiat. Tehti kindlaks, et osteoporoosi esinemisel ei sõltu parodondi kahjustus praktiliselt LMT kaotuse määrast, samas kui osteopeeniaga patsientidel ja suuremal määral ilma BMD kaotuseta patsientidel on periodontaalse kahjustuse raskus proportsionaalne LMT tasemega. .

Uuringust selgus, et osteoporoosi ennetamine somaatilise patoloogiaga patsientidel (patsientide koolitamine, elustiili muutused, vastuvõtud kombineeritud ravimid kaltsium ja D3-vitamiin) põhjustab BMD tõusu esimese kahe aasta jooksul enam kui 7%. Kui ainult hariduse ja elustiili muutustega kaasneb LMT täiendav kaotus ja OP teke järgmise kahe aasta jooksul peaaegu 15% patsientidest.

Kõige tõhusamad resorptsioonivastased ravimid AP raviks somaatilise patoloogiaga patsientidel on ibandroonhape, poolsünteetiline lõhekaltsitoniin ja alendroonhape. Somaatilise patoloogia ja OP-ga patsiendid, kes ei saa resorptsioonivastaseid ravimeid, kaotavad järgmise kahe aasta jooksul lisaks 5,6% BMD-st (р
^ PRAKTILINE TÄHENDUS.

Esmakordselt loodi multidistsiplinaarse haigla baasil somaatilise patoloogiaga patsientide osteoporoosi sõeluuringuks, diagnostikaks ja raviks osteoporoosi linnakabinet, mis on varustatud luudensitomeetriga, mis võimaldab teha röntgeni, kahe fotoniga. distaalse küünarvarre absorptsiomeetria.

Esmakordselt on tuvastatud somaatiliste haigustega patsientidel AP "täiendavad" riskifaktorid. Seega on ebapiisav vererõhu kontroll, hüperkolesteroleemia ja elundikahjustused CVD-s (LVH, müokardi kontraktiilsuse kahjustus) prognoosiliselt ebasoodsad LMT kaotusele. KOK-iga patsientidel on AP kulgemiseks ebasoodsad ka kroonilise obstruktiivse bronhiidi esinemine ja süsteemsete steroidide kasutamine, kuid kortikosteroidide kasutamine aitab kaasa BMD mõningasele säilimisele. II tüüpi diabeediga patsientidel - vanus, samuti ebapiisav kontroll süsivesikute ainevahetus aitab kaasa VO2 max täiendavale kaotusele. Onkoloogilise patoloogiaga patsiendid, kes on läbinud radikaalse operatsiooni kilpnääre, mastektoomia, samuti pahaloomulise moodustise lokaliseerimisega neerus või eesnäärme nõuavad arstidelt erilist tähelepanu luukoe osteoporoosi muutuste tuvastamisel ja korrigeerimisel.

Proksimaalse reieluu atraumaatilise murru läbinud patsientide somaatilise patoloogia struktuuris on ülekaalus kardiovaskulaarne patoloogia, II tüüpi suhkurtõbi ja KOK, nende kombinatsioon on sagedamini (86,3%). See kajastub haiguse prognoosis nii varajases statsionaarses kui ka pikaajalises perioodis. Seega on haiglasuremus 6,2% ja iga neljas sureb esimese aasta jooksul pärast luumurdu ägedate koronaarsündmuste, trombemboolia tagajärjel. kopsuarteri ja erosioonne ja haavandiline verejooks ülemisest seedetraktist.

Uuringust selgus, et vaatamata veidi suuremale osteoporoosi ja osteopeenia esinemissagedusele menopausis naistel, on androgeenidefitsiidi korral meestel LMT kaotus suurem kui hüpogonadismiga naistel.

Selgus, et osteoporoosiga patsientidel iseloomustab periodontaalse kompleksi seisundit oluliselt suurem kahjustus kui osteopeeniaga patsientidel ja ilma BMD vähenemiseta. Arvutiradiovisiograafia võib olla sõelumisvahend madala BMD tuvastamiseks. Mõõdukas ja oluline korrelatsioon leiti alveolaarluu optilise tiheduse ja perifeerse luustiku BMD vahel, mõõdetuna luu densitomeetriaga (r = 0,4, p = 0,002).

Uuringus ei ilmnenud statistiliselt olulist erinevust kaltsiumi ja D3-vitamiini kombinatsiooni ning kaltsiumi, D3-vitamiini ja magneesiumi kombinatsiooniga ravimite efektiivsuses AP ennetamiseks somaatilise patoloogiaga patsientidel. Kõik kaasaegsed antiresorptiivsed ravimid osteoporoosi raviks on efektiivsed somaatiliste haigustega patsientidel. Veelgi enam, nende määramine kompleksravi võimaldab paremini kontrollida somaatilise patoloogia peamisi sümptomeid.

^ DISSERTANDI ISIKLIK OSALEMINE PROBLEEMI ARENDAMISES.

Lõputöö kandidaat viis iseseisvalt läbi patsientide värbamise, nende kliinilise, instrumentaalse ja laboratoorse läbivaatuse, täites selle uuringu jaoks vastavad ja spetsiaalselt koostatud registreerimisvormid ja kliinilised kaardid. Autor oli otseselt seotud Moskva tervishoiuosakonna osteoporoosi diagnoosimise ja ravi linnabüroo loomisega. Autor teostas isiklikult üldistatud materjali statistilise töötlemise, tegi teaduslikud järeldused ja esitas praktilisi soovitusi.

^ KAITSE PÕHISÄTTED.

Osteoporoosi esinemissagedus ja madal avastamismäär somaatilise patoloogiaga patsientidel on kõrge.
Somaatiline patoloogia on tegur, mis süvendab luu mineraalse tiheduse vähenemist.
Periodontaalne haigus võib olla osteoporoosi varajane marker.
Osteoporoosivastase ravi kaasamine kompleksne teraapia somaatilised haigused, viib luu mineraalse tiheduse suurenemiseni ja suurendab põhihaiguse ravi efektiivsust.

^ UURIMUSTULEMUSTE RAKENDAMINE

Töö tulemusi tutvustatakse ja kasutatakse Moskva tervishoiuosakonna (DZ) linnakantselei osteoporoosi diagnoosimise ja ravi praktikas linna kliinilise haigla nr 81 ambulatoorse osakonna, polikliinikute nr. 81 ja nr. kliiniline haigla(GKB) Moskva linna DZ, Moskva DZ GKB kardioloogilised, terapeutilised ja endokrinoloogilised osakonnad nr 20, nr 50 ja nr 81 ning haridus- ja metoodiline töö kraadiõppe teaduskonna üliõpilaste ja kadettidega kl. osakonda kliiniline farmakoloogia, farmakoteraapia ja erakorraline arstiabi MGMSU.

^ LÕPUTÖÖ KINNITAMINE

Lõputöö materjalidest kajastus Siberi rahvuskongressil "Inimeste tervis kui riikliku julgeoleku alus" (Krasnojarsk, 2006), rahvusvahelisel teadus- ja praktilisel konverentsil "Osteoporoos: epidemioloogia, kliinik, diagnostika, ennetamine ja ravi" (Evpatoria, Ukraina, 2006), ülevenemaaline androloogiakongress (Sotši, 2007), 1. Euroopa vananevate meeste kongress (Varssavi, Poola, 2007), II Siberi kardioloogide kongress. föderaalringkond(Tomsk, 2007), Venemaa Riiklik Kardioloogide Kongress ja SRÜ riikide Kardioloogide Kongress (Moskva, 2007), Venemaa Uroloogide Seltsi XI kongress (Moskva, 2007), I ja II Rahvuskongress Arstid (Moskva, 2006, 2007), Venemaa Föderatsiooni Föderatsiooni Assamblee sotsiaalpoliitika komitee ümarlaual “Meeste tervis kui demograafiline tegur” (Moskva, 2007) ja Venemaa Föderatsiooni institutsioonidevahelisel osakondadevahelisel kliinilisel konverentsil. Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia reumatoloogia uurimisinstituudi töötajad, FPDO MGMSU kliinilise farmakoloogia, farmakoteraapia ja erakorralise meditsiini osakonnad ning üldarsti hambaravi osakonnad ja hambatehnikute koolitus.

PUBLIKATSIOONID

^ LÕPUTÖÖ STRUKTUUR JA ULATUS

Lõputöö on esitatud 250 leheküljel masinakirjas tekstis ja koosneb sissejuhatusest, kirjanduse, materjalide ja uurimismeetodite ülevaatest, peatükist uurimistulemuste, järelduste, järelduste, praktiliste soovituste ja kirjanduse loetelust. Lõputöö on illustreeritud jooniste ja tabeliga. Kirjanduse loetelus on allikad (kodumaised ja välismaised).

^ MATERJALID JA MEETODID.

Osteoporoosi sõeluuringu võimalus somaatilise patoloogiaga patsientidel rakendati 2004. aastal asutatud Moskva tervishoiuosakonna osteoporoosi linnabüroo baasil linna kliinilise haigla nr 81 ambulatoorse osakonna baasil. Büroo asub röntgeniosakonna territooriumil ja on varustatud luudensitomeetriga DTX 200 (Osteometr, Taani) ja Lunar DPX BRAVO röntgeni kahefotoni absorptiomeetria, meditsiinikaalude, kõrgusmõõturi, arvutiga. süsteem, heli- ja videotehnika.

Kokku uuriti uuringus 12 985 kliinilist juhtumit. Uuring koosnes 6 etapist, ülesehitus on näidatud joonisel 1. OP sõeluuringusse kaasamise kriteeriumiks oli: vanus üle 30 aasta. Välistamiskriteeriumid: vanus alla 30 aasta, ARVI, esinemine vähk Seedetrakt, hematoloogilised haigused, palavik.

Skriiningud viidi läbi 5 aastat, kaasatud patsientide koguarv oli 10 200, mis jagunesid 2 rühma: A ja B.

^ SKEEM nr 1. UURINGU DISAIN
LMT kaotuse levimuse hindamine somaatilistel patsientidel			n = 10 200, Asutatud (2004) osteoporoosi ennetamise ja ravi linnaameti alusel
^ Tõendid terapeutilise patoloogia ja OP vahelise seose kohta	Retrospektiivne uuring		ABSOLUUTSELT TÕESTATUD OSTEOPROOS – PUSALUUMURDU, n = 227
	Morfoloogiline uuring		^ SOMATILINE PATOLOOGIA ON ABSOLUUTSELT TÕESTATUD,
	Prospektiivne uuring	Osteoporoosi ja somaatiliste haiguste kulgu tunnused koos nende kombinatsiooniga			CCZ, n = 396
					KOK, n = 151
					DM tüüp 2, n = 134
					Onkoloogia, n = 300
^ Varased kliinilised markerid	Seksuaalsed omadused			Mehed, n = 721
				Naised, n = 1111
	Hammaste haigused			Uuring, n = 158
				Sõelumine, n = 2400
^ SPETSIALISTIDE TEAVE OP
OSTEOPOROOSI ENNETE TÕHUSUS RAVIPATSIENTIDEL
^ OSTEOPOROOSI RAVI EFEKTIIVSUS RAVIPATSIENTIDEL

A-rühma kuulus 8600 erinevate terapeutiliste (somaatiliste) patoloogiatega patsienti, patsientide keskmine vanus oli 57,3 ± 6,4 aastat, sealhulgas 6255 (72,7%) naist ja 2345 (27,3%) meest ... Somaatilise patoloogia struktuur on toodud tabelis. 1. Tuleb märkida, et need diagnoosid tehti kindlaks vormilt - saatekirjad densitomeetriale ja patsientidele ei tehtud täpsemat diagnoosi.

B-rühma kuulus 1600 patsienti, tinglikult ilma somaatilise patoloogiata. Selles rühmas oli patsientide keskmine vanus 54,3 ± 9,3 aastat, nende hulgas - 1134 (70,9%) - naisi ja 466 (29,1%) - mehi. Enamasti olid need perimenopausis naised, kes läbisid rutiinse läbivaatuse, mitmel patsiendil kogukonnas omandatud kopsupõletik, külmetushaigused ja arstlikul läbivaatusel olevad patsiendid.

^ Tabel 1. Somaatilise patoloogia struktuur rühmas A.

PATOLOOGIAD	% patsientidest	^ Keskmine vanus	Põrand
Südame-veresoonkonna haigused (sh isheemiline südamehaigus, hüpertensioon ja nende kombinatsioonid)	69	57,3 ± 6,4 aastat	6255 (72,7%) naist 2345 (27,3%) meest
^ Südame-veresoonkonna haigused ja 2. tüüpi diabeet	19,8
SD tüüp 2	2,2
KOK	1,5
^ KOK pluss CVD	2,7
Onkoloogilised haigused	2,9
^ Alkohoolne polüvistseropaatia	1,5
Reumaatilised haigused (RA, SLE)	0,3

Terapeutilise patoloogia ja osteoporoosi vahelise seose tõendite uurimise jagasime kolme etappi: OP absoluutsete tõendite olemasolul (spetsiifilised OP-i tüsistused - reieluu proksimaalse luumurd) uurige terapeutilist ajalugu; terapeutilise patoloogia absoluutsete tõendite olemasolul (patoloogiliste uuringute andmed) luukoe seisundi uurimiseks; uuringu raames selgitada patsiendi terapeutilist diagnoosi ja selgitada välja seos kliiniline pilt OP ja terapeutiline haigus.

Uurisime 227 reieluu murruga patsiendi haiguslugusid vanuses 76,8 ± 7,4 aastat, sealhulgas traumatoloogiaosakonda hospitaliseeritud 54 (23,8%) meest ja 173 (76,2%) naist. Kõigil patsientidel ei ületanud traumaatiline jõud nende enda kõrguselt kukkumist ja luumurru võib liigitada koduseks. Kõik patsiendid sattusid haiglasse keskmiselt 1–3 tundi pärast vigastust ning statsionaarse jälgimise kestus oli 23,5 ± 13,8 päeva. 197 (86,8%) patsiendil tehti kirurgilisi sekkumisi: skeleti tõmme, osteosüntees, puusaliigese asendamine. 17 (7,5%) patsienti läbis konservatiivne ravi... 227-st patsiendist 58 suri, sealhulgas 14 haiglas, 44 aasta jooksul pärast väljakirjutamist. Lisaks arhiiviloolise haigusloo uurimisele läbisid väljakirjutatud patsiendid telefoniküsitluse. Kõikidel juhtudel selgitati, kas enne luumurdu diagnoositi osteoporoos, kui jah, siis millist ravi nad said, milliseid spetsialiste jälgiti enne luumurdu (terapeut, günekoloog, endokrinoloog, reumatoloog, uroloog). Lisaks tuvastati osteoporoosi riskifaktorid vastavalt rahvusvahelisele minutitestile (WHO, 1999).

Morfoloogilise uuringu esimeses osas teostasime somaatilise patoloogia tõttu surnud patsientide surnukehadele luu densitomeetria. Viidi läbi 53 uuringut, sealhulgas 17 meeste surnukehadega. Keskmine vanus surma hetkel oli 72,2 ± 14,5 aastat. Patoloogiliste leidude struktuuris olid põhidiagnoosina: IHD (IHD. Äge müokardiinfarkt - 17 (32,1%), IHD. Infarktijärgne kardioskleroos - 19 (35,8%); Äge isheemiline tserebrovaskulaarne õnnetus - 8 (15,1%) );KOK – 9 (16,98%)

36 (67,9%) juhul esines arteriaalne hüpertensioon, 14-l (26,4%) - 2. tüüpi suhkurtõbi. Morfoloogilise uuringu põhjal ei leitud ühelgi juhul reumatoloogilisi haigusi ning kliinilises ja farmakoloogilises ajaloos - süsteemsete steroidide kasutamist.

Terapeutilise patoloogiaga patsientide luukoe seisundi histomorfoloogiliseks analüüsiks uuriti luukoe proove esialgselt 14 noorel isikul (7 meest ja 7 naist) vanuses 36,6 ± 2,1 aastat ( morfoloogiline kontrollrühm), kes suri auto traumaatilise ajukahjustuse tagajärjel. V meditsiinilised dokumendid(kaasasolevad kiirabi väljakutsete kupongid ja kaardid, haiguslood ja kohtuarstliku ekspertiisi protokollid) kõigi 10 surnu kohta ei olnud mainitud somaatilist patoloogiat, osteoporoosi riskitegureid (vanus üle 65 aasta, suguhormoonide puudulikkus, atraumaatilised luumurrud, vastuvõtt steroidid, suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine) ning osteoporoosi kliinilised ja radioloogilised tunnused.

V uuritud morfoloogiline rühm Valiti välja 30 surnukeha (14 meest ja 16 naist) vanuses 69,3 ± 14,3 aastat, kes surid raskesse somaatilisesse patoloogiasse, sealhulgas 12 isheemilise insuldi, 13 müokardiinfarkti ja 5 alkohoolse polüvistseropaatia tõttu. Kõikidel juhtudel esines osteoporoosi riskitegureid ja patomorfoloogilisi tunnuseid (trabekulide hõrenemine ja kadumine, intertrabekulaarsete ruumide suurenemine, viimaste täitumine sidekoe). Moskva patoloogiliste uuringute keskuses viidi läbi põhjalik morfoloogiline uuring. Uuriti reieluu epifüüsist ja parempoolsest niudeharjast valmistatud luukoe preparaate.

OP ja terapeutilise patoloogia vahelise seose tulevaseks analüüsiks otsustasime selgitada, kas BMD kaotuse määr sõltub patoloogia tüübist ja standardiseeritud elundikahjustuste olemasolust.

I rühma kuulus 396 patsienti, sealhulgas 342 hüpertensiooniga ja 54 koronaararterite haigusega. Nende hulgas oli 346 naist (87,4%) ja 50 meest (12,6%) vanuses 61,6 ± 9,4 aastat. Uuring ei hõlmanud patsiente, kellel oli ägedad vormid Südame isheemiatõbi ja tserebrovaskulaarsed õnnetused, samuti paroksüsmaalsete arütmiatega ja FC III-IV kroonilise südamepuudulikkusega patsiendid (NYHA järgi). Kardiovaskulaarse patoloogia keskmine kestus selles rühmas oli 8,6 ± 4,3 aastat. Hüpertensiooniga patsientidele tehti 24-tunnine vererõhu jälgimine (ABPM) vastavalt standardmeetodile enne ja pärast 12-kuulist ravi. Koronaararterite haigusega patsientidele tehti Holteri EKG monitooring vastavalt standardtehnikale kolme juhtme pideva registreerimisega 24 tunni jooksul. 54 patsiendist 20 (37,1%) olid mööduvad isheemilised muutused, sealhulgas 17 (85,0%), millega kaasnes stenokardia.

^ Tabel 2. Somaatilise patoloogiaga patsientide tunnused ja osteoporoosi riskifaktorid

Grupid / Tehnilised andmed		I rühm (CVD)	II rühm (KOK ja BA)	III rühm (2. tüüpi diabeet)	IV rühm (onkoloog. patoloogia)	V rühm (kontroll)
n =		396	151	134	300	194
Vanus		61,6 ± 9,4	60,3 ± 11,2	62,3 ± 7,8	52,6 ± 12,3	58,6 ± 4,3
Põrand	M	50 (12,6%)	21 (13,9%)	32 (23,9%)	151 (50,3%)	40 (20,6%)
Põrand	F	346 (87,4%)	130 (86,1%)	102 (76,1%)	149 (49,7%)	154 (79,4%)
KMI, kg / m2		29,2 ± 6,8	29,7 ± 5,8	30,4 ± 4,6	24,3 ± 3,8	30,2 ± 4,8

Osteoporoos KOK-i patsientidel: kaasuv haigus või süsteemne ilming?

L.I.Dvoretsky, E.M. Chistyakova MMA neid. I. M. Sechenov

Epidemioloogilised andmed näitavad ilmset suundumust kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) ja osteoporoosi (OP) esinemissageduse suurenemise suunas vananemisega. Seetõttu näib, et saame rääkida KOK-i ja OP loomulikust "vanusega seotud kaasuvast haigusest". Selle probleemi kohta kättesaadavad uuringud viitavad aga sellele, et osteoporoosi tekkimine KOK-iga patsientidel võib olla üks kopsuhaiguse süsteemsetest ilmingutest. GOLDi definitsiooni (viimase redaktsiooni) kohaselt on KOK krooniline keskkonna poolt vahendatud põletikuline haigus. hingamissüsteem distaalsete hingamisteede ja kopsuparenhüümi domineeriva kahjustusega koos emfüseemi tekkega, mis väljendub osaliselt pöörduva bronhiaalobstruktsiooni, progresseeruva hingamispuudulikkuse ja süsteemsete ilmingutega.

Üks neist ilmingutest koos lihasmassi vähenemise, arteriaalse (pulmogeense) hüpertensiooni, aneemia ja depressiooniga on OP. Viimast iseloomustab luumassi vähenemine, luu mikroarhitektoonika halvenemine ja suurenenud luumurdude risk, mis määrab selle patoloogia meditsiinilis-sotsiaalse tähtsuse. Eristatakse primaarset (menopausaalne ja seniilne) ja sekundaarset (erinevate haiguste ja teatud ravimitega ravi taustal) osteoporoosi. Sekundaarse AP hulgas ilmnevad selle ühe põhjusena mitmesugused kopsuhaigused, sealhulgas KOK. Laiale praktikute ringile on aga AP tegelikkus KOK-iga patsientidel, selle kliiniline tähtsus, võimalikud kujunemismehhanismid ja sellise kombinatsiooniga patsientide ravitaktikad vähetuntud.

Juba esimestes uuringutes, mis olid pühendatud AP võimaliku seose uurimisele krooniliste kopsuhaigustega, eriti kroonilise bronhiidi ja KOK-iga, tuvastati madalam luu mineraalne tihedus (BMD) võrreldes vanuselt võrreldava kontrollrühmaga. Osteopeenia ja OP esinemissagedus KOK-iga patsientidel ulatus 60% -ni ja kopsupatoloogia edenedes tuvastati OP sagedamini. AP-i esinemissagedus osutus eriti kõrgeks erinevate krooniliste kopsuhaiguste, sealhulgas KOK-i lõppstaadiumiga patsientidel, kellel on kopsusiirdamise kandidaadid.

AP tekke riskifaktorid KOK-iga patsientidel

Peamistest KOK-i AP tekke riskiteguritest võib rääkida suitsetamisest, madalast kehakaalust, D-vitamiini vaegusest, hüpogonadismist, hüpomobiilsusest, süsteemsest toimest, glükokortikoidravist.

Suitsetamine on iseseisev riskitegur AP tekkeks naistel ja meestel. Suitsetajate BMD (üle 20 plaastri) on 12% madalam kui mittesuitsetajatel ning suitsetajatel on lülisamba- ja puusaluumurdude risk suurem kui mittesuitsetajatel. Suitsetamine koos liigse alkoholitarbimisega suurendab AP ja luumurdude tekkeriski. Suitsetajatel ja alkoholi kuritarvitajatel on lülisambamurdude suhteline risk 60-69-aastaste vanuserühmas 3, üle 70-aastaste seas ulatub see 20,2-ni. Positiivne korrelatsioon leiti luu moodustumise markeri os-teokaltsiini, BMD ja plaastri indeksi vahel. Seega on suitsetamine KOK-i ja AP väljakujunemise levinud riskitegur. Kuna aga peaaegu iga KOK-iga patsient suitsetab, on suitsetamise ja bronhopulmonaarse patoloogia enda tegelikku panust selle patsientide kategooria OP-i kujunemisse raske kindlaks teha.

D-vitamiini vaegus. Teatati 25-hüdroksü-D-vitamiini taseme olulisest langusest meessoost KOK-patsientidel, kes ei saanud glükokortikoidravi, võrreldes sarnase vanusega isikute kontrollrühmaga. Leiti korrelatsioon D-vitamiini mitteaktiivse vormi taseme ja päikesevalguse vahel. Veelgi enam, 25-hüdroksü-D-vitamiini taseme märkimisväärne langus leiti 35% KOK-iga patsientidest enne kopsusiirdamist. Paljud KOK-iga patsiendid on väljendunud hingamispuudulikkuse tõttu piiratud aktiivse liikumisega ja praktiliselt ei lahku majast ning on seetõttu ilma päikesevalgusest. Sarnane olukord süveneb ka eakatel KOK-iga patsientidel, kes on lisaks koormatud mitmesuguste haigustega (osteoartriit, insult, Parkinsonism, südamepuudulikkus jne), põhjustades hüpomobiilsust. Sellistel patsientidel muutub D-vitamiini vaeguse tekkimisel oluliseks ebapiisav kokkupuude päikesevalgusega. / l (norm 25-137 nmol / l). Samal ajal ilmnes pöördvõrdeline seos 25 OHGO taseme ja PTH vahel, mis võib olla täiendav riskitegur AP väljakujunemisel.

Kaalukaotus. On teada, et BMD näitajad on otseses korrelatsioonis kehamassiindeksiga (KMI). BMD on madalama KMI juures madalam nii naistel kui meestel, mis on ühelt poolt seletatav luude koormuse vähenemisega, teisalt aga ülekaaluliste inimeste kõrgema östrogeenitasemega, mis on tingitud suurenenud testosterooni muundumine östrogeenideks rasvkoes. Sageli täheldatakse KOK-i progresseerumisel kehakaalu langust, eriti nn emfüsematoosset tüüpi KOK-iga patsientidel. Ühel ajal võeti kasutusele isegi selline termin nagu "pulmonaalne kakhe-xia". Kehakaalu langust peetakse juhtudel, kui KMI, mis iseloomustab kehakaalu ja kehapinna suhet, on alla 20 kg / m 2. KOK-i kaalulanguse aluseks olevate mehhanismide kohta on esitatud palju hüpoteese, sealhulgas ebapiisav toidutarbimine, suurenenud energiakulu, süsteemne põletik, kudede hüpoksia ja ravimteraapia. Madalaimad BMD indeksid märgiti KOK-i patsientidel, kelle KMI oli alla keskmise normi, ning BMD ja KMI vahel leiti positiivne korrelatsioon. Teistel andmetel leiti, et KMI ennustab OP-i KOK-iga patsientidel. OP-ga KOK-iga patsientidel ilmnes madalam KMI ja rasvkoe hulk, samuti madalam forsseeritud väljahingamise maht 1 sekundi jooksul (FEV 1) ja kopsude elutähtsa võime (VC) võrreldes patsientidega, kellel oli diagnoos – diagnoositi osteopeenia.

Meie uuringus õnnestus meil tuvastada kõrge aste korrelatsioonid nimmelülide KMI ja BMD näitajate vahel. Korrelatsioonikoefitsient oli 0,479 (p = 0,001) 1 puhul, 0,483 (p = 0) 2 korral, 0,479 (p = 0) 3 korral, 0,425 (p = 0,004) 4 korral 0,547 (p = 0) parema reieluukaela puhul ja 0,663 (p = 0) vasaku puhul (joonis 1).

Ilmunud korrelatsioon BMD (T-kriteerium ja BMD) ja BMI vahel võib olla oluline KOK-i süsteemsete ilmingute, nagu OP ja kaalulangus, tekke seisukohalt.

Hüpogonadism. Erinevad kroonilised haigused, medikamentoosne ravi, eriti ravi glükokortikoididega, põhjustavad suguhormoonide taseme langust. Seega põhjustab suurtes annustes glükokortikoidide kasutamine noortel meestel erinevate haiguste korral testosterooni taseme langust 47%. Krooniliste kopsuhaigustega patsientidel, kelle põhirühma moodustasid madala LMT-ga KOK-iga patsiendid, ilmnes 17p-östradiooli taseme langus seerumis, mis andis autoritele aluse eraldada KOK-iga patsiendid madala LMT-ga patsientidest. 17p-östradiooli sisse erirühm risk haigestuda osteoporoosi.

Hüpo-mobiilsus ja vähenenud lihasjõud. Teadaolevalt on füüsiline aktiivsus vajalik luumassi säilitamiseks, mille vähenemine (neuroloogilised, osteoartikulaarsed jm patoloogiad) aitab kaasa BMD vähenemisele. Paljud KOK-iga patsiendid, kellel on raske hingamispuudulikkus, sageli haiglates, juhivad passiivset eluviisi. Neil on vähenenud tolerantsus kehaline aktiivsus peamiselt hingamispuudulikkuse tõttu. KOK-iga patsientide õhupuudus on peamine tegur, mis häirib patsientide elukvaliteeti ja piirab aktiivsust.

NAUMOV

ANTON VJATŠESLAVOVICH

Osteoporoosi levimus ja kulg somaatiliste haigustega patsientidel

Moskva - 2010

Töö viidi läbi riiklikus kutsekõrgkoolis "Moskva Riiklik Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikool"

Teaduslik konsultant:

Vene Föderatsiooni austatud teadlane,

meditsiiniteaduste doktor, professor Arkadi Lvovitš Vertkin;
Ametlikud vastased:

RAMSi akadeemik, professor Martõnov Anatoli Ivanovitš

Meditsiiniteaduste doktor, professor Strjuk Raisa Ivanovna

Meditsiiniteaduste doktor, professor Alekseeva Ljudmila Ivanovna

Juhtorganisatsioon:Venemaa Riiklik Meditsiiniülikool. N.I. Pirogov
Kaitsmine toimub "___" ______________ 2010 kell ___ tundi väitekirja nõukogu koosolekul D.208.041.01. Riiklikus Erialase Kõrghariduse Õppeasutuses "Moskva Riiklik Roszdravi Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikool" (127473, Moskva, Delegatskaja tn., 20/1)
Lõputöö on leitav Föderaalse Tervishoiuteenistuse Riikliku Kutsekõrgkooli MGMSU raamatukogus (127206, Moskva, Vuchetich St., 10a)
Referaat saadeti "____" __________________ 2010

Doktoritöö nõukogu teadussekretär

Meditsiiniteaduste doktor, professor Juštšuk E.N.

PROBLEEMI ASJAKOHASUS.

Ametliku statistika kohaselt diagnoositakse Venemaa Föderatsioonis üle 50-aastastel inimestel aastas keskmiselt 105,9 reieluu proksimaalse luumurru 100 000 elaniku kohta (meestel ja naistel vastavalt 78,8 ja 122,5). Selliste luumurdude peamine põhjus on osteoporoos, progresseeruv süsteemne skeletihaigus, mida iseloomustab luumassi vähenemine ja luukoe mikroarhitektuuri katkemine, mis põhjustab luude hapruse ja luumurdude riski suurenemist (WHO, 1999).

2009. aastal avaldatud Vene Föderatsiooni Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi ametlike andmete kohaselt määravad riigi kõrgeima suremuse peamiselt südame-veresoonkonna haigused (SVH), mis moodustavad 56,6%. Samal ajal on Moskvas lahkamisandmete kohaselt statsionaarne suremus südame- ja veresoonkonnahaigustesse 48,8%, sealhulgas üle poole ägedatest veresoonte õnnetustest (Vertkin A.L., 2009). Olukorra teeb keerulisemaks asjaolu, et üle 50-aastastel kardiovaskulaarsete patoloogiate tõttu surnud patsientidel esineb rohkem kui kolm tausta- või kaasuvat haigust. Sellega seoses on huvitavad andmed Dashdamirov A.Kh., (2005) ja Goruleva E.I. (2008) näitasid, et enam kui 60% SVH-ga patsientidest on osteoporoosi riskifaktorid, mis on kooskõlas Farhat G. uuringu tulemustega. N. et al. (2007), mis näitab madalamaid BMD väärtusi selle kategooria patsientide selgroos, reieluukaelas ja distaalses küünarvarres. Veelgi enam, vastavalt U. Sennerby et al. (2007) kardiovaskulaarse patoloogiaga on proksimaalse reieluu murdude risk mitmekordselt suurenenud ning Vasan R.S. et al. (2003) sarnaste patsientide seas on enamikul kõrge põletikueelsete tsütokiinide tase kombinatsioonis osteoporoosiga. Need andmed võimaldasid Marcovitz P.A. jt (2005) usuvad, et BMD kaotus on üks CVD arengu ennustajaid.

Et vältida sellise ebasoodsa olukorra tekkimist iga ühiskonna jaoks, on globaalseks strateegiaks haiguse õigeaegne diagnoosimine ja ennetamine elanikkonna hulgas (IOF, 2001-2007), samuti patsientide tuvastamine, kellel on suur luumurdude risk (Michigan Quality). Improvement Consortium; 2008).

Samal ajal annab Venemaa tervishoiusüsteem esmatasandi tervishoiusektorile rohkelt võimalusi rakendada meetmete komplekti haiguste esmaseks ja sekundaarseks ennetamiseks enamiku patsientide puhul (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin et al., 2009). Seetõttu parandab osteoporoosi varajase avastamise raskuskeskme ülekandmine kohalikesse polikliinikutesse oluliselt selle ja väga levinud patoloogia arstiabi osutamist. See uuring on pühendatud somaatiliste patsientide osteoporoosi tõhusate sõeluuringute, kliiniliste tunnuste, ennetamise ja ravi väljatöötamisele.

UURINGU EESMÄRK

Osteoporoosi levimuse, kliinilise ja prognostilise väärtuse määramine ning selle optimaalse ravimi korrigeerimise meetodid somaatilise patoloogiaga patsientidel.

UURIMUSE EESMÄRGID

Töötada välja osteoporoosi avastamise, ennetamise ja ravi programm, mis põhineb multidistsiplinaarsetel meditsiiniasutustel
Viia läbi retrospektiivne analüüs kaasuva tausta tunnuste kohta patsientidel, kes on läbinud proksimaalse reieluu atraumaatilise murru.
Viia läbi somaatilise patoloogiaga patsientide luukoe seisundi võrdlev histomorfoloogiline analüüs.
Osteopeenia ja osteoporoosi esinemissageduse hindamiseks kaasuvate haigustega patsientidel
Täpsustage somaatiliste haigustega patsientide luu mineraalse tiheduse vähenemise soolisi tunnuseid.
Uurida osteoporoosi sõeluuringu rolli periodontaalse haigusega patsientidel BMD kaotuse varajase markerina
Määrata somaatiliste haigustega patsientide osteoporoosi ennetamise ja ravi programmide efektiivsus.

TEADUSLIK UUDSUS.

Osteoporoosi skriiniti esmakordselt suurel somaatilise patoloogiaga patsientide valimil. On näidatud, et 8600-st erinevate siseorganite haigustega patsiendist diagnoositakse osteoporoos 34,3% juhtudest, 1200 krooniliste somaatiliste haigusteta patsiendist aga vaid 18,6% juhtudest. Samal ajal täheldatakse LMT kaotust 77,5% somaatilise patoloogiaga patsientidest.

Tõdeti, et kõige olulisemad osteoporoosi riskitegurid nii meestel kui naistel on hüpogonadism kombinatsioonis somaatilise patoloogiaga (faktori usaldusväärsus vastavalt p = 0,013 ja p = 0,014).

Uuringust selgus, et osteoporoosi ennetamine somaatilise patoloogiaga patsientidel (patsientide koolitamine, elustiili muutmine, kaltsiumi ja D3-vitamiini kombineeritud preparaatide määramine) toob kaasa BMD tõusu esimese kahe aastaga enam kui 7%. Kui ainult hariduse ja elustiili muutustega kaasneb LMT täiendav kaotus ja OP teke järgmise kahe aasta jooksul peaaegu 15% patsientidest.

Esmakordselt on tuvastatud somaatiliste haigustega patsientidel AP "täiendavad" riskifaktorid. Seega on ebapiisav vererõhu kontroll, hüperkolesteroleemia ja elundikahjustused CVD-s (LVH, müokardi kontraktiilsuse kahjustus) prognoosiliselt ebasoodsad LMT kaotusele. KOK-iga patsientidel on AP kulgemiseks ebasoodsad ka kroonilise obstruktiivse bronhiidi esinemine ja süsteemsete steroidide kasutamine, kuid kortikosteroidide kasutamine aitab kaasa BMD mõningasele säilimisele. 2. tüüpi diabeediga patsientidel soodustavad vanus ja süsivesikute metabolismi ebapiisav kontroll täiendavalt BMD vähenemist. Onkoloogilise patoloogiaga patsiendid, kellele on tehtud kilpnäärme radikaalne operatsioon, mastektoomia, samuti pahaloomulise kasvaja lokaliseerimine neerus või eesnäärmes, nõuavad arstide erilist tähelepanu luukoe osteoporoosi muutuste tuvastamisel ja korrigeerimisel.

Proksimaalse reieluu atraumaatilise murru läbinud patsientide somaatilise patoloogia struktuuris on ülekaalus kardiovaskulaarne patoloogia, II tüüpi suhkurtõbi ja KOK, nende kombinatsioon on sagedamini (86,3%). See kajastub haiguse prognoosis nii varajases statsionaarses kui ka pikaajalises perioodis. Seega on haiglasuremus 6,2% ja iga neljas sureb esimese aasta jooksul pärast luumurdu ägedate koronaarsündmuste, kopsuemboolia ning seedetrakti ülaosa erosiooni- ja haavandilise verejooksu tagajärjel.