Medicina je polna različnih specifičnih izrazov in konceptov, ki so jasni le zdravstvenemu osebju. Navaden človek preprosto ne more poznati vseh. Zato bi v tem članku želel govoriti o tem, kaj je zgodovina zdravstvene nege.

O konceptu

Najprej morate vsekakor razumeti izraze, ki prevladujejo v tem članku. Kaj pravzaprav je zdravstvena zgodovina zdravstvene nege? Najprej je pomembno zdravstveni dokument, ki ga nihče ne sme pozabiti (tako bolnik kot zdravstveni delavec sam). Glede na glavni namen bi moral ta dokument v celoti odražati vseh pet stopenj v zvezi z enim bolnikom.

O fazah

Kot smo že omenili, mora zdravstveni delavec, da bi pravilno izpolnil zgodovino zdravstvene nege, s svojim pacientom preiti pet glavnih stopenj.

1. o pacientu in njegovem zdravstvenem stanju. Tukaj bo navedeno ime bolnika, njegova starost, spol. Kot tudi podatki iz pregledov, laboratorijskih in instrumentalnih študij (če obstajajo).
2. Naslednja enako pomembna faza je oblikovanje in opredelitev glavnih (seveda tistih, ki so povezani z zdravjem).
3. Tretja faza je kompetentna izdelava načrta intervencije zdravstvene nege, ki temelji na prioriteti bolnikovih težav. Pri tem naj si medicinska sestra zastavi tudi kratkoročne in dolgoročne cilje.
4. Četrta faza: izvajanje načrta tako po zdravnikovem receptu kot samostojno (priprava na raziskavo, termometrija itd.).
5. Najpomembnejša faza: analiza bolnikovih reakcij telesa na intervencije zdravstvene nege. V tem primeru so kriteriji tako objektivni (normalizacija telesne temperature, izboljšanje laboratorijskih testov) kot subjektivni kazalniki (normalizacija spanja, zmanjšanje bolečine).

Registracija

Velja povedati, da je treba zdravstveno nego (pa tudi drug oddelek medicine, kot je kirurgija ali pediatrija) izpolniti v skladu z vsemi pravili. Torej mora medicinska sestra izpolnjevati posebne zahteve za oblikovanje tega dokumenta:

1. Vse vrstice naj bodo izpolnjene z urejenim, enakomernim, berljivim rokopisom.
2. Nujno je treba strogo upoštevati obrazec, v katerem je izpolnjena anamneza zdravstvene nege.
3. Besedilo naj bo kratko in natančno, sklepi pa logični.
4. Informacije, prikazane v zgodovini zdravstvene nege, morajo biti čim bolj bogate in popolne.
5. Dokument mora biti čist.

Po končani zgodovini zdravstvene nege je ta dokument podprt z mapo z drugimi dokumenti, ki se nanašajo na posameznega pacienta.

Primer

V tem članku bi rada tudi približno razmislila, kako bi lahko izgledala zdravstvena zgodovina zdravstvene nege. Torej je vredno povedati, da je izpolnjen po ustaljenem obrazcu, pogosto so vsa vprašanja natisnjena, medicinska sestra pa mora le zapisati odgovore nanje. Hkrati mora medicinska sestra izdelati tudi načrt svojega dela, torej posebnega zdravstvene dejavnosti glede na posameznega bolnika. Torej je lahko tabela približno naslednje oblike:

V vsako polje mora medicinska sestra izpolniti podrobnosti o tem, kaj je treba storiti in kaj je bilo storjeno v zvezi s pacientom. Končni cilj tega dokumenta je primerjati vnaprej zastavljene cilje in posledične rezultate zdravstvene nege. Velja povedati, da se na podlagi teh podatkov pacientovo zdravljenje pri njegovem zdravniku lahko celo prilagodi.

Ime zdravstvene ustanove: - GBUZ NSO BSMP št. 2

Datum prejema: 12.04.13

Podružnica : kardioloških

Polno ime (pacient): G.N.M. Nadstropje: Človek

starost: 65 let

Stalno mesto prebivališče: Mesto Novosibirsk

Kraj dela, poklic, položaj: upokojenec

Telefonska številka za nujne primere: tukaj je

Režija: poliklinika v kraju stalnega prebivališča

Klinična diagnoza: Esencialna hipertenzija 3 stopnje 2 stopnje, ishemična bolezen srca, hipertenzivna retinopatija, debelost 2 stopnje, proteinurija.

Razvoj resnične bolezni (kdaj je zbolel, s čim je povezana, kako pogosto se poslabša, kako se zdravi, kaj povezuje s poslabšanjem v tem trenutku):

Meni, da je bolan 10 let, opaža občasne glavobole, težo v zadnjem delu glave, templjih, zlasti zjutraj, omotico; stiskajoče bolečine v prsnem košu in v predelu srca, ki prenehajo v mirovanju ali po jemanju 1-2 tablet nitroglicerina. Skoraj ves čas, v zadnjih dveh letih, pred očmi utripajo muhe. Večkrat je s hipertenzivnimi krizami vstopil na urgenco, od koder je po izboljšanju stanja odšel sam, ne da bi končal zdravljenje. Jemal je Papazol, No-shpu, nitroglicerin, zdravil se je z zelišči, prehranskimi dopolnili. Pred enim letom se je moje počutje poslabšalo, pogostejše so bile krize. V zvezi s tem se je bolnik posvetoval s terapevtom in bil hospitaliziran.

Intoleranca na zdravila, hrano itd.: zanika

Pretekle bolezni: Botkinova bolezen, tuberkuloza, venerične bolezni, sladkorna bolezen, poškodbe, operacije, drugo:

Med prenesenimi boleznimi ugotavlja pogoste akutne bolezni dihal.

Pritožbe pacienta v času pregleda:

Intenziven glavobol, teža v zatilju, stiskajoče bolečine v prsnem košu in v predelu srca, občutek pomanjkanja sape, omotica, utripajoče muhe pred očmi, šibkost.

ZDRAVSTVENA DIAGNOSTIKA

• 1. Bolnikove resnične težave :
• 1.1. Prednost
• 1. Intenziven glavobol v okcipitalnem in temporalnem predelu;
• 2. Dispneja inspiracijske narave
• 3. Visok krvni tlak
• 4. Kompresijska bolečina za prsnico
• 5. Omotičnost
• 1.2. Sekundarne težave
• 1. Slabost;
• 2. Prekinjen spanec;
• 3. Zmanjšan apetit;
• 4. Pomanjkanje veščin racionalne prehrane;
• 5. Povečano potenje;
• 6. Strah za svoje zdravje, skrb za prihodnost;
• 2. Potencialne težave :
• 1. Visoko tveganje za možgansko kap;
• 2. Hipertenzivna kriza;
• 3. Miokardni infarkt;
• 4. Bolezni dihal zaradi kajenja;
• 5. Bolezni srčno-žilnega sistema zaradi debelosti.

NAČRT PRIORITETNE ZDRAVSTVENE NEGE

Težava: Intenziven glavobol v okcipitalnem in temporalnem predelu

Namen intervencije zdravstvene nege:

Kratkoročni cilj: Pacient bo opazil zmanjšanje intenzivnosti glavobola v nekaj urah po bivanju v bolnišnici;

Dolgoročni cilj: Pacient se ne bo pritoževal glavobol do odpusta iz bolnišnice.

Intervencije odvisne zdravstvene nege:

• 1. Rezerpin. V notranjosti 0,10 mg. 1 r / dan.
• 2. Vincaton. V notranjosti 0,01 g. 2 rublja / dan.

Medsebojno odvisni posegi:

• 1. Splošna analiza kri;
• 2. Splošna analiza urina;
• 3. MRI možganov.

Samostojne intervencije zdravstvene nege:

Medicinska sestra bo zagotovila:

• 1. zdravstveni in zaščitni režim;
• 2. dostop do svežega zraka;
• 3. posteljno udobje z dvignjenim vzglavjem postelje;
• 4. nanesite motnje: hladen obkladek na čelo, gorčične obliže na telečne mišice;
• 5. pravočasno izpolnjevanje vseh zdravniških predpisov;
• 6. dajati anestetik po navodilih zdravnika;
• 7. Prosti čas bolnika po okrevanju po akutnem stanju;
• 8. priprava na dodatne metode raziskovanja;
• 9. Medicinska sestra se bo s sorodniki in sostanovalci pogovarjala o tem, da se je treba izogibati utrujajočim pogovorom;
• 10. Medicinska sestra bo pacientu razložila bistvo njegove bolezni, se pogovorila sodobne metode diagnosticiranje, zdravljenje in preprečevanje.

Cilj je dosežen:

• - Pacient je opazil zmanjšanje intenzivnosti glavobola do konca 1 dneva bivanja v bolnišnici;
• - bolnik ob odpustu iz bolnišnice ni imel pritožb zaradi glavobola;

DINAMIKA RAZVOJA PACIENTOVIH TEŽAV

Študentke Ulyanenko Natalia

Posebnost Zdravstvena nega

no 2Skupina 03051384

Ime LPU- MBUZ "Mesto klinična bolnišnicašt. 1"

podružnica- terapevtsko komora - 4

Način prevoza: lahko grem

1. Priimek, ime, patronimik bolnika: Ivlev Dmitrij Konstantinovič

2. Spol: moški 3. Starost 50 let (04.10.1964)

4. Stalno prebivališče: Belgorodska regija, Belgorod, ulica Koneva, 12, stanovanje 4.

5. Kraj dela, položaj: FE "Blagovest", računovodja

6. Kdo je poslal bolnika: MSCh

7. Zdravstvena diagnoza: Ateroskleroza torakalne aorte

2.3. Prva faza procesa zdravstvene nege - ANKETA

SUBJEKTIVNA ANKETA

1. Bolnikove trenutne pritožbe glede stiskajoče in pekoče bolečine v prsnem košu, pa tudi piskanje v grlu.

2. Od kdaj se meni, da je bolan: Meni, da je bolan 3 leta.

3. Kaj je povezano z boleznijo: Povezuje se s stresom in slabo prehrano.

4. Zadnje poslabšanje: zadnjih 5 dni.

5. Odložene bolezni, operacije: odsoten.

6. Dejavniki tveganja:

alergijska anamneza: ni obtežen

dednost: ni obtežen

kajenje: DA, NE;

alkohol: DA (v zmernih količinah, odvečno), NE;

droge: DA, NE;

hipodinamija: DA,NE;

debelost: DA,NE;

pogoste stresne situacije: v družini in v službi;

poklicne nevarnosti: odsoten.

7. Obroki:

apetit: povečan;

spoštovanje diete: DA, NE;

v prehrani prevladuje hrana: začinjeno, maščobno, ocvrto, meso;

dnevni vnos tekočine: 1,5 l

8. Je sposoben samostojno:

jesti;

uporabljati stranišče;

umijte si obraz;

premikati se;

obleka;

komunicirati.

9. Viri za življenjsko podporo:

podcenjuje resnost stanja;

odnos do vere: DA, NE;

podpora družini: DA, NE;

podpora bolniku zunaj družine: DA, NE

OBJEKTIVNA ANKETA

1. Zavest:jasno, razburjen, odsoten.

2. Položaj v postelji:aktiven, pasivno, prisilno.

3. Resnost bolnika: zadovoljivo, zmerno,

težka, skrajna resnost.

4. Stanje kože in sluznic:vlažnost, suhost

barva: bledica;

napake: nobenega

oteklina: odsoten.

5. Mišično-skeletni sistem

skupna funkcija: shranjeno.

6. Telesna temperatura:36,8 .

7. Višina:168 .

8. Teža: 89 .

9. Obseg prsnega koša: pri vdihu ______, pri izdihu ______,

ekskurzija prsnega koša _______.

10. Dihalni sistem:

NPV: 18 na minuto;

tip dihanja: trebuh;

globina dihanja: površinski;

dihalni ritem: ritmično;

narava kratke sape: mešano.

11. Srčno-žilni sistem:

impulz: frekvenca 68 bpm;

ritem: ritmično;

Napetost: zmerno;

polnjenje: poln;

velikost: velik;

PEKLEN: 135/105 mm Hg. st.

12. Prebavila:

stanje zob: karies;

odstranljive proteze: DA, NE;

jezik obložen: DA, NE;

vonj iz ust: DA, NE;

narava bruhanja: odsoten;

prisotnost in narava stola: zaprtje;

­ napihnjenost: DA, NE;

nehoteno odvajanje blata: DA, NE.

13. Urinarni sistem:

uriniranje: neboleč;

barva urina: normalno;

preglednost: pregleden;

dnevna količina urina: norma.

14. Endokrini sistem:

vidno povečanje ščitnice: DA, NE.

15. Živčni sistem:

sanje: brez počitka;

motnje hoje: DA, NE

PACIENT IMA OSlabljeno ZADOVOLJENJE POTREBE

Izogibajte se nevarnosti, bodite zdravi, spite, delajte.

2.4. Druga faza procesa zdravstvene nege - BOLNIKOVE TEŽAVE,

Potrpežljiv: Elena Petrovna Cherneta

Klinična diagnoza

Glavni: ishemična srčna bolezen, motnje srčnega ritma - atrijska fibrilacija, tahisistolična oblika, srčno popuščanje stopnje II.

Povezano: odsoten.

Zapleti: ni.

Kustosinja Art. IV-tečaj, medicinski

f-to, 16. dec.

Mikhaltsov E.G.

Začetek nadzora: 16.03.98.

Konec nadzora: 19.03.98.

Dnepropetrovsk.

Datum ustvarjanja 23.03.98 18:21

PODATKI O POTNEM LISTU.

1. POLNO IME----

Elena Petrovna Cherneta.

1. starost

• Kraj dela

--- Amur-barantanje, špediter

• datum prejema

--- 11.3.98

PRITOŽBE BOLNIKA.

Bolnik se pritožuje z naslednjimi pritožbami: stiskalne bolečine v predelu srca, zasoplost med vadbo in v mirovanju, občutek teže v prekordialnem predelu, palpitacije.

ZGODOVINA BOLEZNI.

Za bolnega se šteje od leta 1997, ko so se prvič po preboleli gripi pojavile stiskalne bolečine v srcu, zasoplost med naporom, palpitacije.

Šla sem v bolnišnico v kraju bivanja, predpisanega zdravljenja nisem sprejela. 03/10/98 - po fizičnem naporu sem začutil ostro stiskalno bolečino v predelu srca. - se je obrnila na lokalnega terapevta in bila poslana na bolnišnično zdravljenje v 9. gore. bolnišnica.

ŽIVLJENJSKA ZGODBA.

Rodila se je v Dnepropetrovsku, razvita glede na njeno starost. Poročena je, stara 21 let, ima dva otroka; splavov, splavov ni bilo. Utrpela je tifus, pogoste prehlade, operacijo odstranitve slepiča. Nisem trpel za tuberkulozo, Botkinovo boleznijo, sifilisom.

Dela kot špediter v Amurju - barantanje. V zadnjem obdobju so delovni pogoji zadovoljivi. Bolnik večinoma vodi sedeči način življenja, ni bilo skrbi in stresnih situacij. Bivalne razmere ustrezajo higienskim standardom. Kakovost in narava hrane je zadovoljiva. Nima slabih navad.

Hčerka trpi za srčno napako.

STATUS BOLNIKA.

Splošno zdravstveno stanje bolnika ni zadovoljivo, zavest je čista. Položaj v postelji je aktiven. Konstitucija je normostenična, višina - 160 cm, teža - 70 kg. Po Chernorutskyju je ustavni tip normostenski. Telesna temperatura -36,7 * C, brez mrzlice.

Koža je čista, bleda, zmerno potenje, brez vidnih pigmentacij in brazgotin. Vidne sluznice so blede in vlažne. Podkožna maščoba je zmerno razvita, edema ni. Bezgavke ni otipljiv, negativni faringealni simptom. Mišice so slabo razvite, sklepi normalni, pri palpaciji neboleči. Aktivni in pasivni gibi v sklepih so ohranjeni v celoti.

KARDIOVASKULARNI SISTEM.

Pacient se pritožuje zaradi hude paroksizmalne bolečine za prsnico, stiskajoče narave, ki seva v levo ramo, levo roko, medlopatični prostor, ki se pojavi po čustvenem in fizičnem stresu. Kompresijske bolečine, se zmanjšajo, ko se obremenitev odstrani. Lahko jih ustavimo z jemanjem 1-2 tablet. Trajanje bolečine je 5-10 minut. Bolnik se pritožuje tudi zaradi kratke sape, pretežno oteženo dihanje, ki se poslabša zaradi fizičnega napora; bolnik se pritožuje zaradi palpitacije.

Pri pregledu prsni koš v predelu srca ni deformiran. Apikalni impulz ni vizualno zaznan.

Pri palpaciji se apikalni impulz določi v V medrebrnem prostoru, za 1 cm. navzven od l.medioclavicularis sinistra. Šok je razlit, visok, močan, odporen. Umik prsnega koša na mestu apikalnega impulza, sistolični in diastolični tremor, simptom "mačjega predenja" na vrhu srca, odsoten nad aorto. Srčni utrip ni zaznan.

Meje relativne otopelosti srca:

Desno --- IV medrebrni prostor za 1 cm. navzven od desnega roba prsnice.

Levo --- V medrebrni prostor za 1 cm. navzven od l.medioclavicularis sinistra.

Zgornji --- spodnji rob III rebra vzdolž l. parasternalis sinistra.

Premer relativne tuposti srca je 14,5 cm, dolžina je 16 cm.

Premer žilnega snopa v II medrebrnem prostoru je 6 cm.

Meje absolutne otopelosti srca:

Desno --- IV medrebrni prostor vzdolž levega roba prsnice.

Levo --- V medrebrni prostor za 0,5 cm. navznoter od l. medioclavicularis sinistra.

Zgornji --- IV medrebrni prostor vzdolž l. sternalis sinistra.

Pri auskultaciji gluhi srčni toni, atrijska fibrilacija, tahisistolična oblika.

Srčni utrip --- 120 utripov na minuto.

Ni vidnih utripov karotidnih, subklavijskih in drugih arterij. Pulsacije žilne vene niso zaznane. Epigastrična pulzacija ni. Pri palpaciji so arterije in vene elastične, elastične, neboleče. Vrednost pulza na obeh rokah je enaka, pulz šibke napetosti, aritmičen, pogost.

zaključek:

na podlagi bolnikovih pritožb in objektivnih raziskav lahko domnevamo, da ima bolnik IHD, motnjo srčnega ritma, kot je atrijska fibrilacija, tahisistolična oblika.

Dihalni sistem.

Dihanje poteka skozi nos, v mirnem stanju brez napetosti, s fizičnim naporom - težko, pojavi se kratka sapa, ki izgine v mirovanju. Iz nosu ni izcedka. Vonj ni moten.

Prsni koš je valjast, simetričen, brez vidnih deformacij.

Obseg prsnega koša:

• v mirovanju --- 94 cm.
• z globokim vdihom --- 98 cm.
• z globokim izdihom --- 90 cm.

Supraklavikularna in subklavijska jama sta zmerno izraženi. Rebra so usmerjena poševno, od zgoraj navzdol. Epigastrični kot približno 90 stopinj. Obe polovici prsnega koša sta enakomerno vključeni v dejanje dihanja. Ritmično dihanje, predvsem prsno, srednje globine. Število dihalnih gibov v 1 minuti. --- 20, vdih je 2-krat krajši od izdiha. Med kratko sapo --- 28 min. Pri palpaciji je prsni koš neboleč, prečna in vzdolžna obremenitev boleče občutke ni v spremstvu.

Topografski tolkalni podatki.

Zgornja meja pljuč.

1. spredaj:

a) na desni - 4,5 cm nad ključnico.

b) levo --- 4 cm. nad ključnico.

• zadaj --- raven spinoznega izrastka VII vratnega vretenca.

Širina polj Kroenig:

• levo --- 6 cm.
• desno --- 5 cm.

Spodnje meje pljuč.

Desna pljuča Leva pljuča

L.sternalis V mr

L.parasternalis V rebro

L.medioclavicularis VI rebro

L. axillaris anter. VII str. VII str.

L. axillaris med. VIII str. VIII str.

Plakat L.axillaris. IX str. IX str.

L.scapularis X str. X str.

L.paravertebralis bodičast izrastek XI

S primerjalno perkusijo na obeh pljučih, jasen pljučni zvok.

Mobilnost pljučnega roba l. Axillaris mediana

levo pljučo:

• pri vdihu --- 3 cm.
• ob izdihu --- 3 cm.
• skupaj --- 6 cm.

desno pljuča:

• pri vdihu --- 3 cm.
• ob izdihu --- 3 cm.
• skupaj --- 6 cm.

Pri auskultaciji nad pljučnim tkivom ugotovimo oslabljeno vezikularno dihanje. Bronhofonija in vokalni tremor v simetričnih delih prsnega koša se izvajata z enako silo.

Prebavni sistem.

Dober apetit, žeja, suha usta ne motijo. Žvečenje, požiranje in prehod hrane skozi požiralnik je brezplačen. Zgaga, bruhanje, slabost in bruhanje niso opaženi. Včasih je zaprtje zaskrbljujoče. Blato je redno, iztrebljanje je neboleče, odvajanje plinov je prost.

Ustnice so bledo rožnate. Sluznica ustne votline je bledo rožnate barve, čista, brez razjed in krvavitev, papile jezika so zmerno izražene.

Zobna formula:

Trebuh je pravilno zaobljene oblike, simetričen, sprednja trebušna stena enakomerno sodeluje pri dihanju. Razhajanja mišic rektus abdominis ni opaziti, ni vidne peristaltike želodca in črevesja. Pri površinski palpaciji je trebuh mehak, neboleč; ni napetosti. Simptomi Shchetkin-Blumberga, Mendela, Rovzinga so negativni.

Z globoko metodično palpacijo po metodi Obraztsov-Strazhesko v levem iliakalnem predelu, sigmoidno črevo v obliki gladkega gostega pramena, dolgega približno 20 cm. in premerom 1,5 cm., zelo počasen in redko peristaltičen; v desnem ilealnem predelu palpiramo cekum v obliki zmerno napetega valja, ki se rahlo širi navzdol z zaobljenim dnom, premera 3 cm.

Večja ukrivljenost želodca je otipljiva v epigastričnem predelu v obliki valja, ki leži na hrbtenici in na njenih straneh.

Drugi organi trebušna votlina(jetra, vranica, Tanko črevo) niso določeni s palpacijo.

Meja absolutne otopelosti jeter.

• vzdolž l.parasternalis dexra - zgornji rob VI rebra.
• l.medioclavicularis dextra - VI rebro.
• po l.axillaris ant. dextra - VII rebro.
• na l .scapularis dextra - IX rebru.
• z l.paravertebralis dextra - X

• vzdolž l.parasternalis sinistra - rob obalnega loka.
• l.medialis anterior - na meji 13. razdalje od xiphoidnega procesa do popka.
• l.parasternalis dextra - 2cm. pod obalnim lokom.
• na l.medioclavicularis dextra - rebrni lok.
• vzdolž l.axillaris anterior dextra - X rebro.

Višina jetrne otopelosti:

l.axillaris anterior dextra --- 10 cm.

l.medioclavicularis dextra --- 9 cm.

l.parasternalis dextra --- 8cm.

Na mestu žolčnika bolečina ni opredeljena.

Simptomi Ortnerja, Kara, Georgievskega so negativni.

Meje vranice:

Zgornji --- vzdolž l.axillaris anterior sinistra - zgornji rob IX rebra.

Spodnji --- vzdolž l.axillaris anterior sinistra - spodnji rob XI rebra.

Spredaj --- 1,5 cm. levo od l.axillaris anterior sinistra X mr.

Širina vranice je 6 cm.

Genitourinarni sistem.

Dnevna količina urina - 1,5 litra. prosto, neboleče uriniranje, predvsem podnevi. Ledvena regija brez funkcij. Palpacija ledvic ni določena, pri palpaciji ni bolečin. Pasternatskyjev simptom je negativen. Ledvična (kosto-mišična in kosto-vretenčna) in ureteralna (zgornja in spodnja) točka sta neboleča.

Nevropsihično stanje in čutilni organi.

Zavest je čista, razpoloženje dobro, spanje umirjeno. Tetivni in kožni refleksi so lahki, živahni in brez posebnosti. Patoloških refleksov niso našli. Kernigovi in ​​Babinskyjevi simptomi so negativni. Občutljivost kože je v celoti ohranjena.

Na razdalji 6 m sliši šepetanje. Vid je zmanjšan. Reakcija zenice prijazen, neposreden, živahen.

Za pojasnitev diagnoze in možnosti diferencialna diagnoza je treba izvesti komplementarne metode raziskave.

Dodatne raziskovalne metode.

Splošna analiza krvi:

Hemoglobin --- 120 hl

Eritrociti --- 3,6 T

Levkociti --- 6,2 GL

Eozinifili --- 2 %

bazofilci --- 0 %

palice .--- 2%

Segmenti .--- 76 %

Limfociti --- 15 %

Monociti --- 5 %

ESR --- 3 mm/h

zaključek:

krvni test brez značilnosti.

Analiza urina.

Barva - svetlo rumena

Transparentnost - pregledna

Specifična teža - 1022

Reakcija Pn = 5,0

Beljakovine - niso zaznane

mikroskopija.

Eritrociti - 12 v pz.

Levkociti - 3-4 v PP.

Epitelija - ni mogoče najti

Oksolati - ne

zaključek:

analiza urina v normalnih mejah.

zaključek:

paroksizmalna atrijska fibrilacija, tahisistolična oblika, hipertrofija levega prekata, distrofične spremembe v miokardu.

Analiza iztrebkov za jajčeca črvov.

Zaključek: jajčec črvov niso našli.

Simptomatični kompleks patoloških podatkov.

Bolnica pod nadzorom Cherneta Elena Petrovna, stara 71 let,

pritožuje se zaradi hude paroksizmalne bolečine

za prsnico, stiskalne narave, ki se pojavi med vadbo (običajno hoja), kratka sapa, občutek teže v prekrdični regiji, palpitacije. je bolan 1 leto; bolezen je povezana s preneseno leta 1997. gripa.

Objektivno: s perkusijo se ugotovi premik meja srca v levo, kar je vidno tudi na rentgenskem posnetku prsnega koša. Z auskultacijo se ugotovi kršitev srčnega ritma (atrijska fibrilacija, tahisistolična oblika).

EKG: znaki, značilni za hipertrofijo levega prekata, distrofične spremembe v miokardu, atrijska fibrilacija.

Vse našteto je kompleks simptomov patološki znaki... Na podlagi tega lahko ločimo naslednje sindrome:

1. Sindrom bolečine.
2. Sindrom respiratorne odpovedi.
3. Sindrom morfoloških sprememb v miokardu.

Ker Ti sindromi se lahko pojavijo pri številnih boleznih, zato je treba opraviti diferencialno diagnozo s kardialgijo, ki izhaja iz naslednjih bolezni:

• Miokardni infarkt.
• Perikardni izliv.
• Prinzmetalova spontana angina pektoris.

Diferencialna diagnoza.

• Diferencialna diagnoza kompleksa simptomov patoloških znakov nadzorovanega bolnika z eksudativnim perikarditisom.

Perikardni izliv je vnetna bolezen osrčnika in zunanje sluznice srca, ki jo spremlja kopičenje izliva v perikardni votlini.

Pogosti simptomi so:

• Bolečina v prsnem košu
• Zasoplost pri naporu
• Premik meja srčne otopelosti
• Pridušeni srčni toni

Toda za eksudativni perikarditis je značilno:

• Tope, stiskajoče bolečine, pogosto lokalizirane levo od prsnice.
• Občutek teže v predelu srca, ki ga poslabša globok vdih in sprememba položaja telesa.
• Nitroglicerin nima analgetičnega učinka.

Zmanjšan apetit, suh kašelj, bruhanje, nizka telesna temperatura, levkocitoza, pospešen ESR govorijo v prid prisotnosti vnetnega procesa, ki pri tem bolniku ni zaznan.

Objektivne spremembe: razširitev meja srčne otopelosti v vse smeri (pri nadzorovanem bolniku je meja srca razširjena v levo); apikalni impulz ni opredeljen; srčni toni so pridušeni in združeni s trenjem perikarda, ki se sliši dolgo časa; za katero je značilna prisotnost paradoksalnega pulza, otekanje cervikalnih žil, ki je pri nadzorovanem bolniku ni.

Podatki o dodatnih metodah:

• Na rentgenskem pregledu: razširitev sence srca, ki se približuje trapezni obliki, v kombinaciji z jasnimi pljučnimi polji.
• EKG: dvig segmenta ST, inverzija vala T, nizka napetost Z.R.

Glede na to, da ti simptomi pri nadzorovanem bolniku niso izraženi, je eksudativni perikarditis mogoče izključiti.

• Diferencialna diagnoza kompleksa simptomov patoloških znakov nadzorovanega bolnika z miokardnim infarktom.

miokardni infarkt - akutna bolezen zaradi nastanka žarišč ishemične nekroze v srčni mišici zaradi nezadostnega pretoka krvi vanjo.

Pogosti simptomi so:

• Kompresijska bolečina v prsnem košu, ki seva v levo lopatico, kratka sapa, ki se pojavi med fizičnim naporom in psihoemocionalna preobremenitev.
• Prisotnost dejavnikov tveganja: začetek bolezni pri osebah, starejših od 40 let, pogost stres.
• Razširitev meja srca na levo.
• Gluhost tonov.
• EKG: premik segmenta ST pod izolinijo, negativna Z.T v V5-V6, aVL.

Toda za miokardni infarkt je značilna prisotnost treh sindromov:

1. Boleče: pri tipični (kotni) obliki na začetku miokardnega infarkta se pojavi intenzivna akutna dolgotrajna bolečina za prsnico (pri nadzorovanem bolniku bolečina za prsnico pritiskajočega značaja), ki traja več kot eno uro (navzgor). do nekaj dni), z obsevanjem v levo ramo, roko, lopatico.

Bolečine ne lajša nitroglicerin (za razliko od tega bolnika), spremljajo jo hladen znoj, strah pred smrtjo.

1. Kardiovaskularni sindrom: žariščna poškodba in nekroza miokarda vodita do zmanjšanja izmeta šoka, nihanja krvnega tlaka, ki ga spremljajo značilni simptomi kardiogeni šok: možna je bledica kože, slabost, bruhanje, omedlevica in izguba zavesti. Lahko se razvijejo znaki insuficience centralnega krvnega obtoka: sistolični šum (zaradi relativno pomanjkljivega zapiranja mitralna zaklopka kot posledica širjenja srca), tahikardija, akrocianoza, kratka sapa, zastoji v pljučih, hitro povečanje venskega tlaka, napad srčne astme. Miokardni infarkt lahko povzroči motnjo razdražljivosti in kontraktilnosti: ekstrasistola, bradikardija, tahikardija, atrijska fibrilacija, delna oz. popolna blokada... Včasih se sliši šum trenja perikarda, ritem galopa (2-3 dni).
2. Resorptivno-nekrotični sindrom se pojavi kot posledica absorpcije produktov razpadanja ishemične površine mišice, kar se kaže v:

• Povišana telesna temperatura (chz 12-36 ur po pojavu sindroma bolečine);
• Levkocitoza nad 10-15 tisoč;
• Pospešek ESR;

EKG spremembe:

1. Zmanjšanje Z.R pod 5 mm. Ali pa njegovo izginotje v celoti; pojav patološkega Z.Q (razširitev več kot 0,33 s, globina več kot 13 Z. R v tem odvodu).
2. Depresija segmenta ST (zmanjšanje pri intramuralnem infarktu, višje pri subendokardnem).

Pri srčnem napadu je ugotovljeno povečanje aktivnosti LDH 1, AST (aspartat aminotransferaze) in CPK (kreatin fosfat kinaze).

S primerjavo bolnikovih pritožb, anamneze, fizičnega pregleda in dodatnih podatkov raziskav s klasično obliko miokardnega infarkta lahko izključimo miokardni infarkt.

3.Diferencialna diagnoza kompleksa simptomov patoloških znakov nadzorovanega bolnika z variantno angino pektoris.

Pogosti simptomi so:

• Retrosternalne bolečine stiskajočega značaja, ki sevajo v levo ramo, roko, medlopatično regijo.
• dispneja.
• Pridušeni srčni toni.

Toda pri variantni angini pektoris se napad pojavi v mirovanju, kar praviloma ni povezano s povečanjem presnovnih potreb srčne mišice.

• Ciklična bolečina: začetek napada ponoči ali podnevi.
• Običajno visoka toleranca vadbe.
• Sprememba EKG: razvoj segmenta (z depresijo pri nadzorovanem bolniku).
• Lajšanje bolečin z nitratnimi pripravki presega 10 minut. In učinek je zanemarljiv.

Ker ti simptomi pri našem bolniku niso izraženi, je treba izključiti variantno angino pektoris.

Klinična diagnoza.

Na podlagi kompleksa simptomov patoloških znakov nadzorovanega bolnika in diferencialna diagnoza lahko postavimo naslednjo klinično diagnozo:

1. Glavna bolezen: ishemična bolezen srca, kršitev srčni utrip- atrijska fibrilacija, tahisistolična oblika.
2. Sočasna bolezen: odsotna.
3. Zapleti: ni.

Etiologija in patogeneza osnovne bolezni.

Glavni razlog za razvoj koronarne arterijske bolezni je ateroskleroza koronarnih arterij srca.

Dejavniki tveganja za ishemično bolezen srca:

• hiperholesterolemija
• pomanjkanje vadbe
• arterijska hipertenzija
• debelost
• kajenje
• sladkorna bolezen
• nevropsihiatrični stres
• genetska predispozicija vrste presnove

V patogenezi ishemične bolezni srca ločimo naslednje povezave:

1. Morfološka (aterosklerotična) lezija koronarnih arterij.
2. Funkcionalni tropizem do koronarnega spazma.
3. Spremembe v krvi - povečanje aktivnosti koagulacijskega sistema krvi.
4. Sposobnost srca, da se skrči z izrazitim sistoličnim in diastoličnim učinkom.
5. Stanje venskega vračanja v srce.

Trenutno se za glavne vzroke vseh aritmij štejejo motnje tvorbe impulzov v srcu, motnje prevodnosti impulza, pa tudi kombinacija teh motenj. Krepitev avtomatizma specializiranih miokardnih celic, ki se nahajajo zunaj sinusnega vozla (ektopična žarišča avtomatizma), vodi do nastanka različni tipi ekstrasistole, paroksizmalna tahikardija (prvi glavni mehanizem njihovega nastanka). Drugi mehanizem njihovega nastanka je ponovni vstop in krožno gibanje impulza. Poleg tega lahko nihanja (majhna nihanja transmembralnega potenciala mirovanja, potenciali v sledovih, lokalne potencialne razlike) povzročijo razvoj paroksizmalne tahikardije.

Različni vzroki (ishemija, distrofija, vnetje) vodijo do kršitve prepustnosti celične membrane in posledično do kršitve ionske sestave miokardnih celic, kar vodi do elektrofizioloških mehanizmov srčnih aritmij.

Večina pogoste bolezni spremljajo te kršitve:

• Organski (ishemična bolezen srca, srčne napake, hipertenzija, miokarditis);
• Strupeno (zastrupitev s srčnimi glikozidi, simpatikomimetiki, kofeinom itd.);
• Hormonski (s tirotoksikozo, miksedemom, feokromocitomom);
• Funkcionalni (nevrogeni, športni);
• S kirurškimi posegi;
• Z anomalijami v razvoju srca (WPW sindrom itd.);

Zdravljenje in preprečevanje.

Terapija mora biti usmerjena v:

1. Odprava dejavnikov tveganja - arterijska hipertenzija, kršitev presnove lipidov, debelost, telesna nedejavnost, slabe navade.
2. Normalizacija dela in počitka bolnika.

Od terapije z zdravili se uporabljajo naslednje skupine zdravil:

• Povečanje oskrbe srca s kisikom:

1. Sredstva, ki izboljšajo krvni obtok in presnovo miokarda:

• Nitroglicerin
• Dolgotrajne oblike nitroglicerina (nitrong, sustak)

2. Miotropna koronarna arterijska bolezen:

A) klasični antispazmodiki

• Papaverin.
• Dibazol.

B) Dimetilksantini:

• Euphilin.
• Tenisal.

• Sredstva, ki zmanjšajo potrebo miokarda po kisiku:

a) Betta-adrenergični blokatorji:

• anaprilin

b) Antagonisti Ca 2+:

• verapamil
• nifedipin

• Sredstva, ki izboljšajo mikrocirkulacijo

• Nikotinska kislina
• Trental

Pomembna je tudi prehrana bolnika.

• Rp: Tab.Nitroglicerini 0,0005 N 40

Da. Signa. 1 zavihek. za sestanek pod jezikom.

• Rp: Tab. Nitrosorbidi 0,0005 N 50

D.S. 1 zavihek. 2-krat na dan.

• Rp: Tab. Anaprilini 0,02 N 20

D.S. 1 zavihek. 3 dan.

• Rp: Sol. Papaverini hidrokloridi 2% - 2 ml

D.t.d. N 10 v ampuli

S. 2 ml na dan na dan.

• Rp: Tab. Celanidi 0,00025 N 30

D.S. 1 zavihek. 1-2 str. v enem dnevu.

• Rp: Sol. Glukoza 5 % 400,0

D.t.d. N 2 v flaconi

S. za intravensko infuzijo.

Dnevniki.

Temperaturni list.

Za življenje:

ugodno.

Za okrevanje

: ugodno ob upoštevanju režima in predpisane terapije.

Za delovno zmogljivost

: škodljivo - izogibajte se pretirani telesni aktivnosti.

Sprejeta je bila bolnica Cherneta Elena Petrovna, stara 71 let kardiološki oddelek mestna bolnišnica N9 03/11/98 s pritožbami zaradi hude paroksizmalne bolečine za prsnico stiskalne narave, ki se pojavi med vadbo, nenehno težko dihanje, občutek težnosti za prsnico, palpitacije.

Nitroglicerin lajša bolečino v 5-10 minutah.

Iz anamneze je razvidno, da bolnik že od leta 1997 boleha za ishemično boleznijo srca, bolezen je povezana z gripo. Do zdaj se ni zdravila, obrnila se je na sprejemni oddelek v smeri lokalnega zdravnika, bila je nujno hospitalizirana na kardiološkem oddelku.

Objektivno: stanje ob sprejemu je nezadovoljivo, koža je bleda, apikalni impulz je določen v V medrebrnem prostoru levo po L. Medioclavicularis sinistra. Meje srca so premaknjene v levo. Avskultatorno: sliši se pridušen srčni šum, sistolični šum, tahiaritmija. Srčni utrip 120 utripov na minuto.

NA EKG: paroksizmalna atrijska fibrilacija, tahisistolična oblika, hipertrofija levega prekata, distrofične spremembe v miokardu.

Na podlagi anamneznih podatkov ter objektivnih in dodatnih raziskovalnih metod je bila bolniku diagnosticirana koronarna arterijska bolezen. Atrijska fibrilacija, tahisistolična oblika.

V kliniki je bolniku predpisano naslednje zdravljenje:

• Anaprilin - 0,01 g, 2 tab. 3p. v enem dnevu.
• Cordaron - 0,2 g, 1 zavihek. 2-3 str. v enem dnevu.
• Nitrosorbid -0,01, 1 tab. pod jezikom z napadom angine pektoris.
• Celanid - 0,25 mg. 1 zavihek. 1-2 str. v enem dnevu.
• Nitroglicerin -0,0005 g. 1 zavihek. pod jezikom.
• Glukoza - 400 ml intravensko
• Tabela N 15.
• Način pol postelje

Med bivanjem v bolnišnici se je bolnikovo stanje izboljšalo. Napadi angine pektoris ne motijo, dispneja in šibkost sta se zmanjšali, zmanjša se srčni utrip.

• Nitroglicerin 1 tab. pod jezikom za lajšanje napadov angine.
• Celanid 1 tab. 2 str. v enem dnevu.
• Skladnost z režimom dela in počitka.
• Opazovanje lokalnega terapevta.

LITERATURA.

• F.I. Komarov, V.G. Kukes, A.S. Smetnev "NOTRANJE BOLEZNI" Moskva "Medicina" 1990.
• V.V. Murashko "ELEKTROKARDIOGRAFIJA" Moskva "Medicina" 1987.
• M.D. Mashkovsky "DROGA" Moskva "Medicina" 1994.

Moskovska medicinska akademija. I. M. Sechenova

Oddelek za interno medicino št. 4

Zdravstvena anamneza za terapijo

Izvajalec: študent 4. letnika l/f

Britsko D. B.

Učitelj: Yurazh V. Ya.

Moskva 2001

Del potnega lista:

Priimek, ime, patronim bolnika: Solovjev Mihail Nikolajevič

Starost: 74

Poklic: upokojenec, invalid II skupine (prej je delal kot nakladalec)

Prebivališče: Moskva, st. Bnekhskaya 5 - 179

Kurirni datum: 29.11.01.

Pritožbe pacienta ob sprejemu: Zasoplost, ki se pojavi pri rahli obremenitvi, ležanju z nizko blazino, predvsem ponoči. Kašelj s sluznim izkašljevanjem. Povečano otekanje nog, povečanje trebuha zaradi kopičenja tekočine. Ponavljajoče se bolečine v predelu srca, konstriktivne narave, zmerne intenzivnosti, brez obsevanja, ki se pojavijo brez povezave z telesna aktivnost ki ne izginejo po jemanju nitroglicerina. Pogosto zvišanje krvnega tlaka do 200/100 mm. rt. Umetnost.

Zgodovina sedanje bolezni: Bolnik, star 17 let, je leta 1947 zbolel za revmo, zaradi katere je bil v bolnišnici. Po 3 letih je bila diagnosticirana okvara mitralne zaklopke. Po tem bolnika niso motile pritožbe, živel je normalno življenje, delal kot nakladalec. Od 55. leta se je bolnikovo stanje začelo slabšati: pojavil se je dvig krvnega tlaka (izpostavljena je bila hipertenzija), ponavljajoča se bolečina v predelu srca, kratka sapa, edem, atrijska fibrilacija. Bolnika so začeli opazovati v okrožni kliniki, 2-krat letno se zdraviti v bolnišnici. Zadnja hospitalizacija je bila februarja 2001 v Mestni klinični bolnišnici št. 63. Zgornje pritožbe med hospitalizacijo so se pojavile v 3 tednih.

Anamnezaživljenjepis: Rojen na podeželju, v vasi v regiji Kursk. Živel je v zasebni hiši. Življenjske razmere so bile slabe, prejemal je neredno hrano (med vojno je bil na okupiranem ozemlju). Od izobraževanja sem končal le 4 razrede srednja šola... Od leta 1946 živi v Moskvi. Trenutno so življenjske razmere dobre, živi v ločenem stanovanju, v družini.

Pretekle bolezni: V otroštvu so prebolele ošpice, rdečke, parotitis (brez zapletov). Pogosto je trpel zaradi prehladov, vnetja grla. Pri 41 letih je bil v bolnišnici v urološki oddelek diagnosticirano z: urolitiazna bolezen, desnostranska ledvična kolika, kot posledica zdravljenja je kamen izšel sam od sebe, v prihodnosti ni bilo nobenih pritožb zaradi urolitiaze. Pri 56 letih je bila opravljena operacija - popravilo kile za kilo bele črte trebuha.

Dedna in družinska anamneza: Zanika prisotnost dednih bolezni. Oče je umrl v starosti 50 let zaradi raka na požiralniku. Mati je tragično umrla.

Alergijske manifestacije: na zdravila, manjkajo hrana, rastline in živali.

Slabe navade: kadi od 12 let, trenutno pokadi eno škatlo cigaret na dan.

Industrijske nevarnosti: Delal je kot nakladalec v tovarni opeke, ukvarjal se je z nakladanjem premoga.

Stanjepraesens:

Država: srednje.

Položaj: aktiven v času nadzora, prisilni ortoped ob sprejemu.

Izraz obraza: normalno.

Tip telesa: normostenični.

temperatura: 36,7 0 C

Obloga kože: čista, normalna vlažnost, akrocianoza, cianotična barva vidnih sluznic. Podkožna maščoba zmerno razvita, enakomerno razporejena. Izražene pastozne noge, ob sprejemu, izrazit periferni edem na nogah, stopalih. Koža na spodnjih okončin bledo, gladko, napeto.

S strani sklepi, skeletni in mišični sistem nobene patologije.

Bezgavke: normalno, ni vidno pri pregledu.

Dihalni sistem: Pritožbe so navedene zgoraj. Ob pregledu je dihanje skozi nos prosto. NPV 22, ritem dihanja je pravilen. Prsni koš je normosteničen. Desna in leva polovica sta simetrični, pri dihanju se premikata sinhrono, pri palpaciji neboleča. Pri palpaciji opazimo togost prsnega koša. Vokalni tremor je oslabljen v spodnjih predelih na obeh straneh. Meje pljuč so razširjene. Omejitev ekskurzije spodnjega pljučnega roba. S tolkali, dolgočasnost pljučnega zvoka v spodnjih predelih. Dihanje je težko pri auskultaciji. V spodnjih delih pljuč se slišijo vlažni nezvočni hripi malega kalibra. Ob sprejemu so se v zgornjih delih pljuč na desni slišali vlažni zvočni drobni mehurčki (kar je bilo potrjeno tudi z rentgenskim posnetkom). Bronhofonija: vokalni tremor je lokalno oslabljen na obeh straneh v spodnjih pljučih.

Krvožilni organi: Pritožbe so navedene zgoraj. Pri pregledu vratne regije opazimo pulziranje karotidnih arterij. Pri pregledu področja srca: prsni koš v predelu srca ni spremenjen, ni srčne grbe, ni srčnega impulza. V prekordialni regiji ni lokalne ektopične pulsacije. Apikalni impulz se določi v 6. medrebrnem prostoru 1,5 cm navzven od srednjeklavikularne črte, glede na značilnosti: razlit, visok, ojačan. V epigastričnem in jetrnem predelu ni pulsacije.

Tolkalne meje relativne srčne tuposti:

desno: 1 cm navzven od desnega roba prsnice

levo: 1,5 cm navzven od srednjeklavikularne črte.

zgornji: 1 cm levo od leve prsnice na nivoju II rebra.

Srčni zvoki:

I in II ton sta oslabljena na vseh točkah auskultacije. III in IV toni se ne slišijo. Na vrhu se sliši pansistolični šum, pihajoč, mehak, tembre, visoke frekvence, ki se vodi v aksilarno regijo. Tudi na vrhu se sliši protodiastolični, bledeči šum pihanja. Med avskultacijo na točki Botkin-Erb se sliši protodiastolični, upadajoči šum mehkega pihanja. Srčni ritem je napačen, srčni utrip je 64 na minuto. Utrip - 62 na minuto, primanjkljaj pulza 2. Izražene motnje ritma v obliki atrijske fibrilacije. Krvni tlak na desno roko 160/90 mm. Hg., na levi strani 155/90 mm. rt. art., z delovnim krvnim tlakom 140/80 mm. rt. Umetnost. Utrip na radialnih arterijah je enak, žilna stena je gladka. Značilnost pulza: aritmičen, visok in hiter, zadovoljivega polnjenja in napetosti. Pregled ven: podkožne žile glave, vratu, prsnega koša, trebuha, stegen niso razširjene, niso zvite.

Prebavni sistem: Pritožbe zaradi hernialnega izrastka, ponavljajoče se krčevite bolečine v desnem dimeljskem predelu.

Gledano v tem trenutku, simetrični trebuh enakomerno sodeluje pri dihanju. V stoječem položaju na medialnem delu dimeljske gube je hernialna izboklina ovalne oblike, velika 10 x 8 cm. Boleča pri palpaciji v mošnjo se ne spušča, s tolkalno otopelostjo tolkalnega zvoka. V vodoravni položaj kila se repozicionira, ob pregledu se razširi površinski obroč dimeljskega kanala, pozitiven simptom impulza kašlja.

Pri palpaciji je trebuh mehak, neboleč, s tolkalnim timpanitisom. Pri auskultaciji se slišijo normalni peristaltični šumi. Nagnjenost blata k zaprtju.

Ob sprejemu je bil zaradi nakopičene tekočine povečan trebuh, oblika trebuha je bila konveksna. Pri tolkanju, dolgočasen zvok v spodnjih predelih.

Pregled jeter: Pritožbe zaradi ponavljajočega se občutka teže v desnem hipohondriju. Ni povezave z vnosom hrane.

Pri pregledu območja jeter ni otekline pulzacije v predelu jeter. Kožni venski kolaterali so odsotni. Trenutno jetra štrlijo izpod roba obalnega loka za 2 cm, ob sprejemu so štrlela za 6 cm.Pri palpaciji so jetra povečana, gladka, mehka, z zaobljenim robom, neboleča.

Pri palpaciji vranica ni otipljiva, neboleča.

Žolčnik: Brez pritožb, ni zaznan pri palpaciji, neboleč.

urinskega sistema: brez pritožb, prosto uriniranje. Ledvice niso otipljive. Simptom Pasternatskyja je negativen na obeh straneh.

Endokrini sistem: brez patologije, ščitnica ni spremenjeno.

nevropsihična sfera:

Pacient je pravilno orientiran v prostoru, času in sebi. Kontakt, voljno komunicira. Zaznavanje ni moteno. Pozornost ni oslabljena. Pomnilnik je zmanjšan. Inteligenca je povprečna. Razmišljanje ni moteno. Razpoloženje je enakomerno, vedenje primerno. Živčni sistem: gibalne motnje ne, občutljivost je ohranjena. Meningealnih in žariščnih znakov ni.

Preliminarna diagnoza: Revmatizem, neaktivna faza. Kombinirana mitralno-aortna srčna bolezen: mitralna regurgitacija, atrijska fibrilacija. Aortna insuficienca. GB II. NK IIb. Kronični bronhitis v remisiji, pljučni emfizem. Desnostranska žariščna pljučnica zgornjega režnja. Desnostranska reduktivna ravna dimeljska kila.

Utemeljitev predhodne diagnoze: Po prebolelih revmatizem (katerem so bili nagnjeni pogosti tonzilitisi in stradanje) ima bolnik podatke za mitralno srčno bolezen. Za insuficienco mitralne zaklopke: razširitev meja srca na levo in navzgor (hipertrofija in dilatacija levega prekata in atrija), oslabitev tona I, sistolični šum na vrhu, mehak, preveden v aksilarno regijo. Atrijska fibrilacija. Za stenozo mitralne zaklopke: protodiastolični šum na vrhu, razširitev desne meje srca, dekompenzacija v sistemskem krvnem obtoku. Obstajajo tudi dokazi za insuficienco aortne zaklopke: pulziranje karotidnih arterij, visok in hiter pulz, protodiastolični, upadajoči šum na V točki auskultacije, čeprav obstajajo nasprotujoči si podatki: ni zmanjšanja diastoličnega tlaka. Pri cirkulacijski odpovedi stopnje IIb izrazite hemodinamske motnje v sistemskem krvnem obtoku (periferni edem, ascites, povečana jetra) in v pljučnem obtoku ( stagnacija v pljučih). Za kronični bronhitis v remisiji: kajenje od 12 let, težko dihanje, odsotnost suhega piskanja, gnojno izločanje sputuma. Za emfizem pljuč, razširitev meja pljuč, oslabljeno dihanje, zmanjšan izhod spodnjega pljučnega roba. Za desnostransko žariščno pljučnico zgornjega režnja: kongestivne spremembe v pljučih, ki nakazujejo dejavnik, vlažno zvočno fino bruhanje hrupa v zgornjih delih pljuč na desni. Za desno stransko, reduktivno, naravnost dimeljska kila podatki o pregledu trebuha.