Kliiniline mõtlemine on üks kognitiivsetest funktsioonidest, mida arst teatud tulemuse saavutamiseks täidab. See tulemus võib olla õige diagnoos, vajaliku ravi pädev valik.

Kliinilise mõtlemise vajalikeks komponentideks on sissetuleva info analüüs ja süntees, mitte lihtne andmete võrdlemine Kliinilise mõtlemise võimega arst on alati pädev, kvalifitseeritud spetsialist. Kuid kahjuks ei saa suurte kogemustega arst alati kiidelda võimega nii mõelda. Kliiniline mõtlemine võimaldab hinnata patsiendi seisundit tervikuna, võttes arvesse kõiki selle omadusi; käsitleb haigust kui protsessi, selgitades selle arengut tingivaid tegureid, selle edasist arengut koos kaasnevate tüsistuste ja kaasuvate haigustega. Dialektika põhimõtetega arvestamine, kehas toimuvate protsesside vaheliste põhjus-tagajärg seoste selgitamine, loogika põhimõtete kasutamine probleemide lahendamisel võimaldavad mõtlemisel jõuda kvalitatiivselt uuele arengutasemele.

Induktsioon on teabe töötlemise meetod, kui nad lähevad üldisest konkreetseks. See tähendab, et arst tuvastab patsiendi uurimisel mõned sümptomid. Mõned neist on levinud suurele haiguste rühmale, teised on spetsiifilisemad. Viimase sümptomite rühma põhjal tehakse oletatav diagnoos. Teades haiguse klassikalist pilti, eeldab arst, et oma hüpoteesi kinnitada, leida patsiendil selle haiguse muud sümptomid, kinnitades seeläbi tema hüpoteesi ja pannes lõpliku diagnoosi. Sellel meetodil on suur puudus: selline ligikaudne lähenemine diagnoosile ei võimalda patsiendi seisundit täielikult hinnata.

Deduktsioon on loogiline meetod, mis võimaldab liikuda konkreetsetelt, paljastatud detailidelt üldisele, et teha peamine järeldus. Selleks hindab arst pärast täielikku kliinilist ja instrumentaalset uuringut tulemusi ning teeb kõigi (isegi väiksemate sümptomite) hinnangu põhjal oletatava diagnoosi. Eeldust, mis tekib diagnoosimise protsessis, nimetatakse hüpoteesiks. Esitades teatud hüpoteesi, otsib arst sellele kinnitust ja kui neist ei piisa hüpoteesi väiteks muutmiseks, lükatakse see hüpotees tagasi. Pärast seda esitatakse uus hüpotees ja otsitakse uuesti. Tuleb meeles pidada, et hüpotees, kuigi see põhineb kliinilistest uuringutest saadud objektiivsetel tõenditel, on siiski oletus ja sellele ei tohiks omistada sama kaalu kui tõestatud faktidele. Seadistustehnika diferentsiaaldiagnostika sisaldab viit faasi.

Esimene faas on sündroomi otsimine, millega seoses määratakse haiguste hulk diferentseerimiseks. Kui uurimisel ilmnes mitu sündroomi, eristatakse neist üks kassist. kõige informatiivsem.

Teine faas. Võrdluseks määratakse juhtiva sündroomi üksikasjalik kirjeldus; lisaks on vaja luua haigusest terviklik pilt, see tähendab märkida kõik uuringu käigus tuvastatud sümptomid.

Kolmas faas on diferentseerumine ise. Eeldatavas diagnoosis sisalduvat haigust võrreldakse järjekindlalt kõigi pakutud nimekirja haigustega. Esiteks võrdlevad nad peamise sündroomi manifestatsiooni olemust patsiendil ja väidetava haiguse klassikalises pildis. Seejärel tehakse kindlaks, kas patsiendi kliinilises pildis esineb või ei esine muid diferentseerunud haigusele iseloomulikke sümptomeid ja kuidas need avalduvad. Selle käigus tehakse kindlaks peamised haiguste sarnasuste ja erinevuste tunnused.

Neljas faas on kõige loomingulisem diagnostiline faas. Selles etapis toimuvad teabe analüüsi ja sünteesi põhipunktid.

Viies faas. Loogiliste järelduste ja saadud andmete põhjal jäetakse välja kõik kõige vähem tõenäolised haigused ning tehakse lõplik diagnoos. Analüüs - uuritava subjekti vaimne tükeldamine osadeks või mõne tunnuse valimine nende uurimiseks eraldi osadena. tervikust.

Analüütiline mõtlemismeetod mängib tohutut rolli, mida ei saa üle hinnata. Objekti kui terviku tajumine jätab ju väga ereda ja rikkaliku, kuid peaaegu alati pinnapealse mulje. Analüüs on diagnoosimisel hädavajalik. Inimese haigused kujutavad endast keerukat pilti kirju mosaiigi kujul. Lisaks sellele on parakliinilised andmed, nii et mõnikord on hinnatavad näitajad kümnetes. Analüüsi abil tuuakse vastavate mõistete alla erinevad esitused. Sel põhjusel on analüüs hädavajalik, et eraldada kõige olulisemad sümptomid. Analüüsile järgneb süntees. Süntees on terviku osade vaimne taasühendamine. See on erinevate ideede ja kontseptsioonide ühendamine ja nende mitmekesisuse mõistmine ühes tunnetusaktis. Sünteesita mõtlemist on võimatu ette kujutada ka ülespoole kukkuva telliskivina. Kõigist tajudest, mida meie meeled pakuvad, on ühendus ainus, mida objekt ei anna. Me ei suuda ette kujutada midagi teadmiste objektis seotuna enne, kui ühendame oma aistingud teadvuses ja mõtlemises. Seda ühendamist teostab ainult katsealune, see tähendab arst, kass. mõistab objekti – patsienti oma kannatustega.

Süntees võimaldab moodustada kõrgema järgu mõisteid ja siduda need hinnanguteks. Kuid diagnostiline mõtlemine oleks puudulik ja ebatäiuslik, kui me ei viiks läbi vähemalt kõige olulisemate sümptomite semiootilist analüüsi. Seetõttu järgneb esmasele sünteesile sümptomite patogeneetiline hindamine, mida võib vaadelda kui analüüsi. kõrge tase... Analüüs on lihtsam kui süntees, seda saab tükeldada ja täpsustada. See algab kogu teabe loendiga, kass. kogub arst patsiendi kohta. Siin on väga oluline (nagu propedeutika õpetab) intervjuu ja läbivaatuse järjekord ja metoodika, et siis oleks lihtsam läbi viia järgmist etappi - sümptomite rühmitamist nende tähtsuse, olulisuse järgi. See rühmitamine tähendab samal ajal märkide eraldamist nende diagnostilise tähtsuse järgi. Seetõttu hõlmab analüüs algusest peale sünteesi elemente. Igapäevapraktikas rakendavad arstid alateadlikult loogilisi seadusi ja teevad mitmesuguseid järeldusi (süllogisme). Loogika kasutamist diagnostiliste ja terapeutiliste tegevuste protsessis nimetatakse tegelikult kliiniliseks, meditsiiniliseks mõtlemiseks. Isegi selline vorm nagu epikriis on entimeem (lühendatud süllogism). Kõik epikriisid on kirjutatud alloleva skeemi järgi.

Meditsiiniline mõtlemine on üks raskemaid intellektuaalse tegevuse liike. arsti mõtlemise olulisemad omadused ”arsti mõtlemisele omased vastuolud.

Esimeseks vastuoluks on vastuolu sajanditepikkuse kogemuse vahel traditsiooniliste kliiniliste meetodite kasutamisest patsientide uurimisel ja kaasaegse meditsiini saavutuste vahel, millega kaasneb labori- ja instrumentaaluuringute mahu oluline kasv. Arsti isiksus, tema isiklik meditsiiniline mõtlemine, individuaalne arusaam patsiendist - taanduvad tagaplaanile ja samal ajal taanduvad tagaplaanile ka patsiendi huvid, asendudes stereotüüpse, rutiinse tehnikate kasutamisega, mis neid peetakse sageli kogu meditsiinilise tarkuse alguseks ja lõpuks. Infomahu kasv on üha enam vastuolus arsti vajadusega peaaegu pidevas ajapuuduses, et eraldada tõeliselt väärtuslikku, kõige hädavajalikumat teavet.

Teiseks vastuoluks arsti mõtlemises on vastuolu objekti (haige inimese) terviklikkuse ja arstiteaduse kasvava diferentseerumise vahel. Arstide kitsas spetsialiseerumine nosoloogilistele vormidele, uurimismeetoditele, elunditele ja süsteemidele koos kalduvusega korraldada suuri multidistsiplinaarseid haiglaid viib selleni, et patsienti uurib ja ravib arstide meeskond. Vastuolu sügava tungimise vahel inimkeha organites ja süsteemides toimuvate protsesside olemusse ning vajaduse vahel sünteetilise lähenemise järele patsiendile, mõlema mõtlemistüübi seostele, nende ühtsusele ja erinevusele võiks kaasa aidata sellest ühtse pildi loomine meditsiinis, selle mõlema vormi tunnuste selgitamine.

Kliiniline mõtlemine on omamoodi arsti tegevus, mis hõlmab erilisi analüüsi ja sünteesi vorme, mis on seotud vajadusega seostada haiguse üldpilt haiguse tuvastatud sümptomite kompleksiga, samuti kiire ja õigeaegne otsuste tegemine haiguse olemuse kohta. haigus, mis põhineb teadlike ja alateadlike kogemuste loogiliste ja intuitiivsete komponentide ühtsusel. (BME. T. 16).

Mõistet "kliiniline mõtlemine" kasutatakse sageli meditsiinipraktikas, reeglina tähistamaks praktiku spetsiifilist professionaalset mõtlemist, mis on suunatud patsiendi diagnoosimisele ja ravile. Samas tuleb märkida, et kliinilise mõtlemise olemuse mõistmine sõltub suuresti maailmavaatelistest lähteandmetest ja epistemoloogilistest seisukohtadest.

Kliiniline mõtlemine on keeruline, vastuoluline protsess, mille omandamine on meditsiinihariduse üks raskemaid ja olulisemaid ülesandeid. Just kliinilise mõtlemise meisterlikkuse aste määrab ennekõike arsti kvalifikatsiooni.

Üldiselt allub arsti mõtlemine üldistele mõtlemise seadustele. Arsti, aga ka õpetaja, psühholoogi ja juristi vaimne tegevus erineb teiste spetsialistide psüühilistest protsessidest tulenevalt nende erilisest tööst - tööst inimestega. Diagnoos, aga ka õpetaja, psühholoogi ja juristi tegevuse tajuline pool erineb põhimõtteliselt teaduslikest ja teoreetilistest teadmistest.

Erinevalt teaduslikest ja teoreetilistest teadmistest ei ava diagnostika reeglina uusi seaduspärasusi, uusi nähtuste seletamise viise, vaid tuvastab konkreetse patsiendi puhul juba väljakujunenud teadusele teadaolevad haigused.

Diagnoosi õigsust mõjutavad reeglina patsiendi isiksuse psühholoogilised omadused, tema intellektuaalse arengu tase.

Seetõttu on patsiendi teadliku tegevuse, tema isiksuse psühholoogilise poole hoolikas uurimine nii diagnostilistes kui ka terapeutilistes protsessides väga oluline. Patsiendi mõtlemist kasutatakse tänapäeval üha enam psühholoogilises nõustamises, psühhoteraapias, hüpnoosis, autotreeningus, kus sõna abil mõjutatakse teatud organite ja kogu organismi tegevust.

Arsti tegevuse tunnus, mis jätab jälje kliinilise mõtlemise olemusele ja sisule, on individuaalne lähenemine patsiendile, võttes arvesse tema isiklikke, põhiseaduslikke, geneetilisi, vanuselisi, ametialaseid ja muid iseärasusi, mis sageli määravad mitte ainult kliinilised tunnused patsient, aga ka haiguse olemus. Samuti tuleb märkida, et iga konkreetse arsti kliinilise mõtlemise kvaliteet sõltub tema diagnostiliste ja terapeutiliste oskuste ja tehnikate järjekindlast arengust, loogiliste võtete olemusest, intuitsioonist. Arsti kliinilise mõtlemise iseloomustamisel on suur tähtsus arstitöö eetiline pool, tema isiksus ja üldine kultuur.

Kaasaegse meditsiini tase, erinev tehnilisi vahendeid patsiendi uuringud (kompuutertomograafia, elektroentsefalograafia, elektrokardiograafia ja paljud teised parakliinilised meetodid) võimaldavad peaaegu vigadeta täpset diagnoosi panna, kuid ükski arvuti ei saa asendada individuaalset lähenemist patsiendile, võttes arvesse tema psühholoogilisi ja põhiseaduslikke iseärasusi. kõige tähtsam on asendada arsti kliiniline mõtlemine ...

Siin on vaid üks näide kliinilise mõtlemise võimalusest ametialane tegevus arst. Parakliiniliste uurimismeetodite abil tuvastati patsiendil ajukasvaja.

Arsti ees kerkib kohe kümneid küsimusi (tekimise põhjus, asukoha teema, kasvaja ehitus ja olemus - sorte on üle saja, kas kasvaja on primaarne või metastaatiline, millistel ajuosadel on kahjustatud, mille funktsioonide rikkumist antud juhul täheldatakse, kas kasvaja eemaldatakse kirurgiliselt või on vaja läbi viia konservatiivne ravi, milline kaasuv patoloogia on patsiendil, milline ravimeetod on kõige vastuvõetavam, millist anesteesia meetodit, anesteesiat operatsiooni ajal kasutada, milliste ravimite suhtes võib patsient olla allergiline, milline on patsiendi psühholoogiline profiil ja palju muid küsimusi). Kõigi nende küsimuste lahendamisel tehakse ajukoores tuhandeid vaimseid operatsioone ning ainult tänu omamoodi analüüsile ja sünteesile ehk arsti kliinilisele mõtlemisele leitakse ainuõige lahendus.

Seega on kliinilise mõtlemise kujunemine pikaajaline enesetundmise, enesetäiendamise protsess, mis põhineb professionaalsuse soovil, arsti väidete taseme tõstmisel, deontoloogiliste ja psühholoogiliste lähenemiste valdamisel patsiendiga suhtlemisel.

Kliiniline mõtlemine on tähenduslikult määratletud dialektilise mõtlemise protsess, mis annab meditsiinilistele teadmistele terviklikkuse ja terviklikkuse.

Selles kliinilise mõtlemise definitsioonis eeldatakse täiesti õigustatult, et tegemist ei ole mingi erilise, eksklusiivse inimmõtlemise tüübiga, et inimmõtlemine on üldiselt ühesugune igas intellektuaalse tegevuse vormis, mis tahes ametis, mis tahes teadmiste valdkonnas. Samas rõhutab definitsioon ka sätet kliinilise mõtlemise spetsiifika kohta, mille olulisust tuleb selle kujunemise ja arenemise probleemi käsitlemisel arvestada. Kliinilise mõtlemise eripära, mis eristab seda teistest, on järgmine:

1. Meditsiini uurimise teema on äärmiselt keerukas, hõlmates igat tüüpi protsesse mehaanilisest molekulaarseni, kõiki inimelu sfääre, ka neid, mis pole veel teaduslikuks mõistmiseks kättesaadavad, kuigi ilmselged, näiteks ekstrasensoorne taju, bioenergeetika. Inimese individuaalsus ei saa kliinilises diagnoosis veel konkreetset väljendust leida, kuigi kõik arstid ja mõtlejad on selle diagnoosi komponendi olulisusest rääkinud juba ammusest ajast.

2. Diagnostika protsessis meditsiinis käsitletakse mittespetsiifilisi sümptomeid ja sündroome. See tähendab, et sisse kliiniline meditsiin puuduvad sümptomid, mis viitaksid ainult ühele haigusele. Teatud haigusega patsiendil võivad kõik sümptomid esineda või mitte. Lõppkokkuvõttes selgitab see, miks kliiniline diagnoos on alati enam-vähem hüpotees. Omal ajal juhtis sellele tähelepanu S.P. Botkin. Et lugejat mitte hirmutada sellega, et kõik meditsiinilised diagnoosid on hüpoteesi põhiolemus, selgitame. Meditsiiniline diagnoos saab olla täpne ainult nende kriteeriumide alusel, mis on praegu teadusringkondade poolt aktsepteeritud.

3. Sisse kliiniline praktika sa ei saa erinevatel põhjustel kasutada kõiki nende tohutu arsenali uurimismeetodeid. See võib olla allergiline diagnostiliste manipulatsioonide suhtes, diagnostilised meetmed ei tohi patsienti kahjustada. Raviasutustel puuduvad osad diagnostikameetodid, osa diagnostilisi kriteeriume pole piisavalt välja töötatud jne.

4. Mitte kõik ei kõlba meditsiinis teoreetiliseks mõistmiseks. Näiteks jääb paljude sümptomite tekkemehhanism teadmata. Üldpatoloogia on üha enam kriisiseisundis. Kõik patoloogilised seisundid on seotud vabade radikaalide kahjustava toimega. Varem klassikaliseks kompenseerivaks peetud mehhanismi peetakse nüüd valdavalt patoloogiliseks. Näiteid on palju.

5. Kliinilist meditsiini hakati Burgavist nimetama kliiniliseks. Selle eripära on see, et kliiniline mõtlemine areneb õpilase, arsti-õpetaja ja patsiendi vahelises suhtluses tema voodis (patsiendi voodi kõrval). See selgitab, miks igasugune kaugõppe meditsiin on vastuvõetamatu. Patsienti ei saa asendada ei koolitatud kunstnik, fantoom, ärimängud ega teema teoreetiline valdamine. Seda seisukohta tuleb teiselt poolt põhjendada.

Hoolimata asjaolust, et inimese mõtlemine on üks, mis on juba märgitud, kujuneb see iga inimese jaoks eranditult individuaalselt. Meditsiini õppimine väljaspool suhtlemist patsiendi ja õpetajaga toob üliõpilane omal moel esile olulisuse rõhutamise õpitavas aines. See tähendab, et õpilase mõtlemine ei ole kliiniline.

6. Kliinilise mõtlemise eripärasid on võimatu käsitleda lahus kliinilise mõtlemise stiili, selle arengu ja lähituleviku muutuste arvestamisest. Stiil on meetodi tunnus, olenevalt ajastust. Näiteks antiikmeditsiinis oli diagnostikas põhiline prognoosi määramine. 19. sajandi lõpuks kujunes välja arsti töö stiil, mis seisnes patsientide vaatlemises ja läbivaatamises traditsioonilise skeemi järgi: esmalt küsitlus, seejärel füüsiline läbivaatus ja seejärel parakliiniline uuring.

Selle stiili nõuete järgimine oli arsti kaitsmine diagnostilise vea, ülevaatuse ja ületeraapia eest. Kahekümnenda sajandi teisel poolel toimusid kliinilises meditsiinis olulised muutused. Ilmusid uued uurimismeetodid, haiguse diagnoosimine muutus elu jooksul üha enam morfoloogiliseks (biopsia, radioloogilised, ultraheliuuringumeetodid). Funktsionaalne diagnostika võimaldas läheneda haiguste prekliinilisele diagnostikale.

Küllastus diagnostikavahenditega, nõuded renderdamise efektiivsusele arstiabi nõudis kliinilise mõtlemise vastavalt suuremat efektiivsust. Kliinilise mõtlemise stiil seisneb patsiendi jälgimises, kuid põhimõtteliselt jääb alles, kuid vajadus kiire diagnoosi ja terapeutilise sekkumise järele raskendab dramaatiliselt arsti tööd.

7. Kaasaegne kliiniline meditsiin seab arstile väljakutse omandada võimalikult kiiresti kliiniline kogemus, kuna igal patsiendil on õigus saada ravi kogenud arsti juures. Arsti kliiniline kogemus on endiselt ainus kriteerium tema kliinilise mõtlemise kujunemisel. Arsti kogemus tuleb reeglina täiskasvanueas.

Loetletud 7 sätet, mis mingil määral paljastavad kliinilise mõtlemise eripära, tõestavad kliinilise mõtlemise kujunemise ja arengu probleemi aktuaalsust.

Inimmõtlemise arengumehhanismid üldiselt ja konkreetselt konkreetses ametis on teadusele veel teadmata. Sellegipoolest on olemas üsna arusaadavad, lihtsad üldtuntud sätted, mille järelemõtlemine on väga kasulik kliinilise mõtlemise kujunemise probleemi olukorra hindamiseks minevikus, olevikus ja tulevikus.

1. Kõige intensiivsem ja efektiivsem inimmõtlemine kujuneb ja areneb noorelt, täpsemalt noores eas.

2. Samuti on teada, et noores eas inimesed on väga vastuvõtlikud kõrgetele vaimsetele ja kodanikuväärtustele, mis määravad noorte külgetõmbe meditsiini vastu. Täiskasvanueas, nagu praegu on üldiselt aktsepteeritud arvata alates 21. eluaastast ja vanematest, tekib ja kasvab väsimus kõrgete ideaalide otsimisest, noore inimese huvi piiratakse sihilikult puhtalt tööalaste ja igapäevaste küsimuste vastu, nooruslik entusiasm möödub ja pragmaatilisus. tuleb seda asendama. Selles vanuseperiood kliinilise mõtlemise kujundamisega on raske tegeleda ja ausalt öeldes, olgem ausad, on juba hilja. Asjaolu, et inimene võib areneda igas vanuses, on hästi teada, kuid sellise arengu efektiivsus on väiksem ja seda teatakse suure tõenäosusega reegli erandina.

3. Igas konkreetses inimtegevuse valdkonnas areneb professionaalne mõtlemine õpilase ja õppeaine vahelise ja õpetajaga suhtlemise kaudu.

Vaadeldud 3 sätet aitavad kliinilise mõtlemise spetsiifika keeruliste probleemide korral valida selged prioriteedid kliinikumi koolituse planeerimisel. Esiteks tuleks kutsenõustamist pakkuda koolieas. Kooliea ei tohi ületada 17 aastat. Teiseks on parem võtta ülikooli arstiteaduskondadesse hästi orienteeritud kutsesuunitlusega lapsi vanuses 15-16 aastat. Venemaa kliinilise meditsiini asutajate M.Ya koostatud ülikooli arsti koolituse kava. Mudrov ja P.A. Charukovsky on ideaalne. See jälgib põhimõttelisust ja järjepidevust. 1. ja 2. kursusel valmistatakse ette tööks haige inimesega ning 3. kursusel õpitakse sisehaiguste propedeutikat üld- ja erapatoloogia küsimuste laia haardega, 4. kursusel õpitakse kursust. Teaduskonna ravikliinikut uuritakse üksikasjalikult või õigemini haiget kõigis selle üksikasjades ja seejärel uuritakse haigla ravikliiniku osakonnas uuesti haiguste laia üldistamise teel variatsioone elus. Üldine ja spetsiifiline patoloogia. Alles pärast piisava kliinilise hariduse saamist, sealhulgas paljude kliiniliste erialade õppimist, tuleks avada tee spetsialiseerumisele kliinilise ja teoreetilise meditsiini erinevatele valdkondadele.

Kliinilise mõtlemise kujunemise dünaamilisus peaks pakkuma diagnoositeooria mitteametlikku uurimist alates 3. kursusest. Tunnid kogenud arst-õpetajaga väikeses 5-6 õpilasega rühmas koos õpilase ja õpetaja kohustusliku tööga patsiendi voodi kõrval on parim seisukord kliinilise mõtlemise kujundamiseks. Kahjuks on kaasaegsed sotsiaalsed tingimused kliiniliste erialade õpetamise peamise lüli dramaatiliselt keeruliseks muutnud. Üliõpilaste võimalused haigetega töötamiseks on järsult vähenenud. Lisaks sellele hakati propageerima ideed kaitsta patsienti arsti eest.

Tasuta meditsiini juurde tagasipöördumine ning kõrgetel vaimsetel põhimõtetel põhinev arsti-patsiendi suhte regulaatori taastamine võib tõsta arsti ja arstitudengite usaldusväärsust patsientide silmis. Sellistes tingimustes on võimalik lahendada teadusliku kliinilise mõtlemise kujunemise tõhusa kiirendamise probleem.

Turusuhted muudavad arsti teenuste müüjaks ja patsiendist kliendi, kes ostab teenuseid. Turutingimustes peab meditsiiniülikoolis õpetamine tuginema fantoomide kasutamisele. Seega hakkavad Hippokratese õpilased kliinilise mõtlemise varajase kujunemise asemel pikka aega “nukkudega mängima” ega suuda tõenäoliselt arendada kvaliteetset kliinilist mõtlemist.

BIBLIOGRAAFIA:

1. Botkin S.P. Sisehaiguste kliiniku kulg. / S.P. Botkin. - M., 1950 .-- T. 1 - 364 lk.
2. Diagnoos. Diagnostika // BME. - 3. väljaanne - M., 1977 .-- T. 7
3. Tetenev F.F. Kuidas õppida professionaalset kommentaari kliiniline pilt... / Tomsk, 2005 .-- 175 lk.
4. Tetenev F.F. Füüsikalised uurimismeetodid sisehaiguste kliinikus (kliinilised loengud): 2. tr., Revideeritud. ja lisage. /F.F. Tetenev. - Tomsk, 2001 .-- 392 lk.
5. Tsaregorodtsev G.I. Dialektiline materialism ja meditsiini teoreetilised alused. / G.I. Tsaregorodtsev, V.G. Erokhin. - M., 1986 .-- 288 lk.

Bibliograafiline viide

Kliiniline mõtlemine on meditsiiniliste teadmiste alus, mis nõuab sageli kiiret ja õigeaegset otsust haiguse olemuse kohta, mis põhineb teadlike ja teadvustamata, loogiliste ja intuitiivsete kogemuste komponentide ühtsusel. (BME. T. 16).

Filosoofia seisukohalt on kliiniline mõtlemine klassikaline näide abstraktsest mõtlemisest, mida tuntakse kui induktsiooni – tunnetust konkreetsest üldisest järeldusest (üldistuse tüüp, mis on seotud vaatluste ja katsete tulemuste ennetamisega varasema kogemuse andmetel). ), hüpoteesi kujul, mis on aluseks teadmistele ümbritsevast reaalsusest, mis viib leiutiste ja avastusteni, kunsti, teaduse, tehnoloogia ja filosoofia tekke ja arenguni.
Seetõttu tuleks kliinilist mõtlemist vaadelda kui äärmiselt keerukat kognitiivset abstraktset mõtlemist patsiendi probleemidest – põhjuslike seoste otsimisel (mis põhineb teadliku ja alateadliku, loogilise ja intuitiivse kogemuse komponentide ühtsusel) loova üldise järelduseni, mis on aluseks. kliiniline otsus diagnoosi tegemiseks.
Induktiivse tunnetuse tulemuste rääkimiseks või kirjeldamiseks kliinilises otsuses (teaduse jaoks veel teadmata) me aga võrdleme veel tundmatut, juba teadaolevate andmetega - see on tunnetus üldisest konkreetseni, mis vastab klassikalisele. deduktsioonina tuntud tunnetusmeetod, mis on üsna keeruline ja mitte alati täielik, sest uute teadmiste saamiseks deduktsiooni teel on vaja juba teadaolevate keerukat kombinatsiooni.
Seetõttu on kliinilise otsuse tegemise ja deduktsiooni abil põhjendamise protsess äärmiselt keeruline abstraktse mõtlemise loov protsess, mis ühendab vastandlikud tunnetusmeetodid – induktiivse ja deduktiivse.
Juba haiguse diagnoosi sõnastus on kõige ilmekam näide sellisest konkreetse patsiendi kohta vastuvõetud kliinilise otsuse ja teadusele juba tuntud haiguste kombinatsioonist.
Nendes probleemidele lahenduse induktiivse otsimise ja otsingutulemuste deduktiivse selgitamise tingimustes on tulemuste usaldusväärsuse aluseks kaks põhimõtet:
1. Põhjusliku seose printsiip, mis on pöördumatu ja on traditsioonilise (allopaatilise) meditsiini aluseks;
2. Piisava mõistuse põhimõte, mida tuntakse Occamo habemenuga (William of Occam 1285-1349). "Mida saab seletada vähemaga, ei tohiks väljendada enamaga" (ladina Frustra fit per plura quod potest fieri per pauciora), mis on tänapäeval võimas teaduskriitilise mõtte tööriist.
Kliinilises meditsiinis moodustasid need kaks põhimõtet diagnoosimisel patofüsioloogia patofüsioloogilise analüüsi aluseks: "Uurib ja kirjeldab haiguste spetsiifilisi põhjuseid, mehhanisme ja üldisi esinemis- ja arengumustreid. Sõnastab nende diagnoosimise põhimõtted ja meetodid. , ravi ja ennetamine" (Venemaa juhtiv patofüsioloog, professor P. F. Litvitski).

Nii oli see läbi kogu meditsiini ajaloo, kuni "tõenduspõhise meditsiini" tekkeni, mis deduktsiooni kehastusena põhineb täiendaval randomiseeritud uuringul, et parandada saadud tulemuste statistilise töötlemise täpsust, mis põhimõtteliselt otsust ei muuda.
.
Termini tõenduspõhine meditsiin võtsid kasutusele Kanada McMasteri ülikooli arstid ja epidemioloogid 1988. aastal.
Kuna mõiste "tõenduspõhine meditsiin" töötati välja farmaatsiaäri huvides, oli see juba ilmselgelt reklaami iseloomuga, mis loomulikult viis selle eritõendite kohta esitatud väite ümberhindamiseni, kuna see oli mõeldud ainult statistiliseks testimiseks. ravimitest.
Kui statistilist ravimitesti viidi läbi kliiniliste vaatluste (mis on tingitud kliinilise mõtlemise esilekutsumisest) töötlemisel, siis reklaamtermin "tõenduspõhine meditsiin", mis on klassikaline järeldus, ei pretendeerinud kliinilise indutseerimise hindamisele. tähelepanekud.
Siiski kasutati ravimiäri survel ravimite testimise kiirendamiseks ja lihtsustamiseks, kasutades pikaajalisi kliinilisi vaatlusi ja suurtes kogustes termini "tõenduspõhine meditsiin" tõendite ümberhindamist, et asendada tõenditest pärinevad mõisted. statistiliste andmete tõenditeks kliiniliste vaatluste ise, et nõuda vajalikke farmi maffia, kliiniliste vaatluste tulemused.
Kuigi mõistete selline asendamine, mis selgelt rikub põhjuse-tagajärje seose pöördumatust, on absurdne, võimaldab see deduktiivsel "tõenduspõhisel meditsiinil" formaalsel alusel mitte tunnistada usaldusväärseks kliinilise lahenduse uudsust, mis on tema jaoks ebasoovitav, sest iga uus kliiniline lahendus erineb juba tuntud uudsusest, millel pole deduktsiooni tõttu midagi võrrelda juba teadaolevatega.
Sellise võimaluse tekkimist ravimimaffial deduktiivse statistika abil ohjeldada kõike seda ebamugavat uut, mis tuleneb kliinilise mõtlemise induktiivsest tunnetusest, võtsid haldusstruktuurid aktiivselt omaks, tuginedes ka deduktiivsele statistikale.
Selle tulemusena on ärilised jõupingutused "tõenduspõhise meditsiini" reklaamimiseks koos haldusressursside aktiivsel toel viinud selleni, et tänapäeval on kõige levinum ja laialdasemalt tsiteeritud kliinilised uuringud tunnistatakse tõestatuks ainult "tõenduspõhise meditsiini" reklaami tunnustamisega.
Ja patofüsioloogilisel analüüsil põhinevat meditsiini haiguse patogeneesi tuvastamiseks tunnistab "tõenditepõhine meditsiin" "põhjendamatuks", kuna seda ei kinnita randomiseeritud järeldus ega kuulekus domineerivale "tõenduspõhisele meditsiinile". See on mõistetav, kuna patofüsioloogiat on statistikaga raske võrrelda.
Internetis räägitakse juba palju tõenduspõhise meditsiini kahjudest.

Mõned selle "tõenditepõhise meditsiini" pooldajad on seda isegi hellitavalt nimetanud "teaduslikuks meditsiiniks", kuigi isegi nende andmetel põhineb ainult umbes 15% meditsiinilistest sekkumistest tugevatel teaduslikel tõenditel, mida peetakse "tõenduspõhiseks meditsiiniks".
Klinitsistide arvates on "tõenduspõhise meditsiini" domineerimine kliinikus ja suhtluses muutumas domineerivaks ning hakkab kõike ja kõiki otsustama metoodilistes juhistes ja standardites, domineerima arutluskäigus ja arstide peas.
Nii et "tõenduspõhise meditsiini" nõuete kohaselt peavad arstid selleks, et olla oma erialal alati tasemel, lugema kuni 20 artiklit päevas ning mõtlema ja tegutsema vastavalt väljatöötatud standarditele (st deduktiivselt, kliinilise mõtlemise asemel).
Selle tulemusena hakkasid laialdaselt kogenud arstid vaidlema vastu, osutades kahjule, mida "tõenduspõhine meditsiin" teeb, kuna kogu meditsiini ajalugu on vaatluste ja vaatluste ajalugu. kliiniline kogemus, ja statistika on saadud tulemuste analüüsimisel ainult täiendav ja vajalik ainult suurte valimite täiendavate valideerimistestide seisukohalt.
"Tõenduspõhise meditsiini" kahju on muutunud nii ilmseks, et
enamik arste ei pööra sellele tähelepanu, arvates, et nimetus "tõenduspõhine meditsiin" on tüüpiline näide terminoloogiaveast, mis viib mõistete asendamiseni.
Tänapäeval peavad arstid "tõenditepõhist meditsiini" valeks nimetamiseks, mis on tüüpiline näide ülehinnatud tõenditest, mille põhjuseks on ravimiäri surve.
On isegi arvamus, et mõiste "tõenduspõhine meditsiin" võeti kasutusele selleks, et pidurdada meditsiini teooria ja praktika arengut farmaatsiamaffia palvel, mis ekspluateerib laialdasi töölisi üle maailma. Seda tuleks tunnistada kahjulikuks ning selle kasutamine meedias ja avalikus ajakirjanduses keelata.

Sama on juba täheldanud administratiivne juhtkond välismaal, näiteks Inglismaal - "tõendipõhise meditsiini" esivanemal, kus selle domineerimine on viinud selleni, et "enamik teaduskirjandusest on vale" (Lancet ja New England Journal of Medicine) – need on kaks maailma prestiižsemat meditsiiniajakirja, kuigi nad peavad seda nähtust "teadust hävitavaks huvide korruptsiooniks".

Ja siin on arstide nördimus "tõenditepõhise meditsiini" vastu taandunud rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni (ICD) karmile kriitikale, mida deduktiivne administratsioon on aktiivselt peale surunud. Sellest tulenevalt arutletakse pakilise küsimuse üle olukorra absurdsuse kohta: "kuidas sõnastada diagnoosi, kas meditsiinilises võtmes või statistiliselt"?
Jah, need ICD-d pole üldse meie kirjutatud ega kirjutatud meile. Rahvusvaheline klassifikatsioon haigused- "on" kõik, kes sellest sõltuvad.
Tema abiga moonutatakse statistikat kõvasti. Soovivad vähendada suremust südame-veresoonkonna patoloogia pole küsimus, kirjutagu vanadus.
Ärge austage ennast kui arsti - kirjutage diagnoosid ICD-st
Nii et ärge muretsege, kallid kolleegid, ja tegelege oma asjadega.
Jah, need ICD-d pole üldse meie kirjutatud ega kirjutatud meile.
Nii et neid krüpteerimisi tehku mitte arstid, vaid statistikud ja majandusteadlased ning arstidele tuleks jätta kohustus paljastada pädevad kliinilised, mitte statistilised diagnoosid ja patsientide ravi.
Mida nad lihtsalt kohalikult arstilt tahavad? Seetõttu sisestasin nädala lõpus spetsiaalsele vormile ESIMESED NUMBRID, MIS MINU PÄHE TULEVAD, ilma sekunditki mõtlemisele raiskamata -….!
Meditsiin muudeti tootmisharuks. Meditsiiniasutused- need pole enam haiglad, vaid tehased tootmiseks meditsiinilised andmed... Arstid ei ravi enam, vaid osutavad raviteenuseid. Meditsiiniline tegevus on nüüd kümnendal kohal. Arstide seas esikohal - finants- ja majandus-, raamatupidamis-, statistika-, kaubandus- jne. tegevus …… Ja proovi teisiti – jääd töökohast ilma – pealik saadab su kiiresti……!

Järeldused:
1. Tänapäeval valitseva "tõenditepõhise meditsiini" pealesurumine,
hävitab meditsiini teooria ja praktika, mis jätab ta ilma tulevikust – muudab ta steriilseks, nagu samasooliste abielu;
2. Kliinilist mõtlemist on vaja kaitsta "tõenduspõhise meditsiini" eest;
3 .. On aeg naasta meditsiin patofüsioloogia juurde
patofüsioloogiline analüüs ja kontroll Occam's Razoriga.

Õpiku "Meditsiinifilosoofia" autori, tunnustatud arsti ja meditsiiniajaloolase HR Wulffi sõnul on kliinilise otsustusprotsessis (diagnoos, ravi valik ja määramine) oluline roll arsti kliinilisel mõtlemisel, mis on mida mõjutavad kaks järgmist tegurite klassi.

1. Teaduse juhitud põhimõtted

Nende hulka kuuluvad omakorda

1.1. Deduktiivne komponent: järeldused teoreetilistest teadmistest haiguse arengumehhanismide kohta, mis põhinevad

a) Eelteaduslikud teooriad

b) Teaduslikud teooriad

1.2. Empiiriline (induktiivne) komponent: järeldused sarnaste patsientide kogemusest, mis põhinevad

a) Kontrollimatud vaatlused

b) Kontrollitud vaatlused

Arsti kliinilist mõtlemist reguleerivate põhimõtete teine ​​klass on:

2. Humanistlik mõtlemine, sealhulgas:

2.1. Empaatiline komponent, mis tuleneb patsiendi mõistmisest sõbraliku inimesena,

2.2. Eetilistest normidest tulenev eetiline komponent ja arusaam, mis on “hea” ja mis “halb”.

Arsti CM ühelt poolt. Lähtudes teooriatest, tuues kliinikud nende alla. Andmed (arvatud. Komp.), Ja teiselt poolt. Levitatud Varasemate kliinikute vaatlusest saadud kogemuslikud andmed. Interaktsiooni näide on uued patsiendi juhtumid (induktiivne komponent). Teooriad ja faktid teaduslike teadmiste ühtses terviklikus struktuuris

KM ei ole m. mõju, kui see ei tugine empaatilisele komponendile (arsti kaastunne patsiendile), formir. Res. Kestus prof. Kogemused.

Humanitaarkomponent on seotud eetikaga. Kujutage ette moraali. Normid, def. "Halb" ja "hea" Biomedi valguses oluline. Eetika.

Arsti kliiniline mõtlemine on läbinud pika ja raske arengutee, tugevdades pidevalt oma teaduslikku komponenti, ning tänaseks on see omandanud keeruka komplekssuse, ühendades nii teadusliku ja eelteadusliku kui ka loodus- ja humanitaarteadmiste elemendid. Kliinilise mõtlemise arengu üldine suund peaks, nagu näib, olema selle järkjärguline vabanemine teaduseelsetest komponentidest ning meditsiiniliste teadmiste loodusteaduslike ja humanitaarkomponentide üha tihedam läbipõimumine ja arendamine.

Meditsiini võib paljuski pidada bioloogiliste teadmiste üheks aspektiks – teaduseks elu nähtuse kohta. Bioloogia põhikategooria on "elu" kategooria ja bioloogia püüab mõista elavate inimeste logosid, sealhulgas selle struktuursete väljenduste kujul. Bioloogia põhiprobleem on elu olemuse probleem, probleem elusolendite erinevuse poolest elututest. Sedasorti problemaatika puhul kerkib esiplaanile ühe olenditüübi – elu – kvalitatiivne eripära teise olenditüübi – mitteelu – suhtes. Nende olekute suhe realiseerub paljuski loogilise eituse suhtena, see tähendab A ja mitte-A vahelise suhtena, mis väljendab olekute kvalitatiivset erinevust.

Mis puutub meditsiinilistesse teadmistesse, siis see viitab peamiselt elavate inimeste sisemisele sfäärile, mis viitab selle sisemisele, kvantitatiivsemale eristamisele kraadide kaupa. Meditsiini põhikategooriaks on sel juhul kategooria "elu mõõt", mis eeldab, et elunähtust ei anta mitte ainult iseseisva suhteliselt autonoomse kvaliteedina, vaid ka seisundina, mis on võimeline diferentseeruma enda sees kvantitatiivseks astmeks. meetmed, tugevama või nõrgema elu kujundamine ... Teisisõnu, pole ainult elu, vaid ka elu astmed – elu on tugev ja elu nõrk. Elu iseloomustavad selle astmed, millel on võime tugevneda ja nõrgeneda, suureneda ja kahaneda, jäädes eluks ühe ja sama kvaliteedina, hoolimata nendest kvantitatiivsetest astmetest. Sel juhul nimetame piisavalt tugevat elu terviseks ja nõrgenenud elu haiguseks. Elu kvantitatiivsel skaalal liikumine osutub meditsiiniliste teadmiste tuumaks.

72. Mõisted "ellujäämise maht" ja "heaolu funktsioon (optimaalsus)" võimalikud viisid elu mõõdu väljendused.

Elu mõõtmise üks olulisemaid parameetreid on elusorganismi adaptiivse plastilisuse aste. Organism võib sattuda oma eksisteerimiseks erinevatesse - enam-vähem soodsatesse - tingimustesse (näiteks erineva temperatuuri, toidukoguse, asustustiheduse jms olukordades). Mõnes olukorras suudab keha kohaneda ja ellu jääda, mõnes olukorras ta sureb. Sel juhul saate kasutusele võtta sellise mõiste nagu organismi ellujäämise maht - kõigi nende võimalike olukordade kogum, milles organism võib nende olukordade tingimustega kohanedes elus püsida. Ellujäämise maht on teatud elutüübi eluea mõõtmise üks olulisi tunnuseid. Mida rohkem – kui kõik muud asjad on võrdsed – on organismi ellujäämise maht, seda suurem on tema eluea mõõt. Matemaatilises ökoloogias on ökoloogilise niši mõiste lähedane ellujäämise mahu mõistele. Sel juhul tutvustatakse nn heaolu funktsiooni, mis on omamoodi terviklik hinnang organismi elutegevusele. See funktsioon määrab mitte ainult ökoloogilise niši, vaid ka konkreetsed kvantitatiivsed organismi heaolu näitajad igas konkreetses olukorras, s.o. ökoloogilise ruumi igas punktis. Midagi sarnast saab esitada ka üldisema juhtumi puhul, kui organismi eluea mõõt saaks määrata selle organismi heaolu teatud funktsiooni alusel organismi võimalike eksisteerimisolukordade ruumis.

Heaolufunktsioon on üks näide nn optimaalsuse kriteeriumidest, mida kasutatakse üha sagedamini erinevate biomeditsiiniprobleemide lahendamisel. Näiteks võite proovida välja selgitada, miks kaladel on teatud kehakuju. Selle probleemi lahendamisel võivad olla abiks kuju hindamisega seotud kaalutlused näiteks vedeliku vastuvoolu takistuse seisukohast vees liikumisel. Sellise ülesande saab esitada üsna rangelt, teatud matemaatilise mudeli raames. Saate kaaluda erinevaid võimalikke ruumivorme ja seada neile teatud funktsiooni, mille väärtus väljendab näiteks selle vormi takistuse suurust selle liikumisel vedelas keskkonnas. Seejärel võite proovida leida vorme, mis annavad määratud funktsioonile minimaalsed väärtused. Sageli selgub, et matemaatiliselt leitud minimaalse takistusega kujundid on päris kujunditele piisavalt lähedased. veeorganismid... Selliseid probleeme nimetatakse äärmuslikeks probleemideks. Selliste ülesannete lahendamisel selgus, et paljud bioloogilised struktuurid maksimeerivad või minimeerivad teatud funktsioone, mis kvantitatiivselt väljendavad bioloogiliselt olulisi parameetreid (pange tähele, et maksimumprobleemi saab alati ümber sõnastada miinimumprobleemiks, kui võtta funktsiooni pöördmärgiga).

Meditsiini põhimõisted (tervis, haigus, sanogenees, patogenees) ja nende seos optimaalsuse kriteeriumide metoodikaga.

Tervis - tingimus Inimkeha elava süsteemina, mida iseloomustab täielik tasakaal väliskeskkonnaga ja haigusega seotud väljendunud muutuste puudumine.

Haigus - organismi normaalse elutegevuse häired funktsionaalsete ja/või morfoloogiliste muutuste tõttu. Haiguse tekkimine on seotud kehaga kokkupuutega kahjulikud tegurid väliskeskkond.

Sanogenees - (sanogenes; ladina keeles sanos - tervis + kreeka geneesis - päritolu, areng) - kaitse- ja kohanemisprotsesside dünaamiline kompleks, mis tekib siis, kui keha puutub kokku äärmusliku stiimuliga ja mille eesmärk on taastada kahjustatud funktsioonid (st kaitsvad, kompenseerivad ja taastavad funktsioonid). reparatiivsed reaktsioonid).

Patogenees - protsesside kogum, mis määrab haiguste esinemise, kulgemise ja tagajärje. Mõiste "patogenees" tähistab ka doktriini haiguste ja patoloogiliste protsesside arengumehhanismide kohta. Selles doktriinis tehakse vahet üldise ja konkreetse patogeneesi vahel. Üldise patogeneesi teemaks on üldised mustrid, mis on omased mis tahes haigusprotsessi või üksikute haiguste kategooriate (pärilikud, nakkuslikud, endokriinsed jne) põhitunnustele. Erapatogenees uurib konkreetsete nosoloogiliste vormide arengumehhanisme. Üldpatogeneesi käsitlused kujunevad üksikute haiguste arengumehhanisme käsitlevate andmete uurimise ja üldistamise alusel, samuti filosoofiliste ja haiguste teoreetilise arengu põhjal. üldpatoloogia ja üldse meditsiini metoodilised probleemid. Samal ajal kasutatakse üldise patogeneesi doktriini üksikute spetsiifiliste haiguste arengumehhanismide ja nende kulgemise tunnuste uurimisel ja tõlgendamisel.