Relevantnost raziskav.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je bolezen, za katero je značilna vztrajna in progresivna omejitev pretoka zraka, povezana s kroničnim vnetjem dihalnih poti in pljuč zaradi škodljivih delcev ali plinov, zlasti zaradi vdihanega cigaretnega dima. KOPB je danes prepoznana kot sistemska bolezen z različnimi komorbidnostmi, vključno s pljučnim rakom, aterosklerozo, osteoporozo, sladkorno boleznijo, anksioznostjo/depresijo. Obvladovanje teh komorbidnosti je klinično pomembno, saj so povezane s hospitalizacijo, umrljivostjo in zmanjšano kakovostjo življenja bolnikov s KOPB. Osteoporoza je ena glavnih komorbidnih patologij pri KOPB. Čeprav patofiziološka povezava med KOPB in osteoporozo ostaja nejasna, so nedavne epidemiološke študije jasno pokazale, da je osteoporoza zelo pogosta pri bolnikih s KOPB.

Namen študije

Za oceno razširjenosti in poteka osteoporoze pri bolnikih s KOPB. Raziskovalne metode

Preučevali smo 75 bolnikov s KOPB. Rezultati raziskav

Osteoporoza je skeletna motnja, za katero je značilna oslabljena trdnost kosti, zaradi česar je oseba nagnjena k povečanemu tveganju za zlome. Najpomembnejši izid je zlom, tveganje za zlom pa je odvisno od trdnosti kosti, ki jo določata mineralna gostota kosti (MKK) in kakovost kosti. Po sistematičnem pregledu, ki analizira samo 75 bolnikov s KOPB, je razširjenost osteoporoze določena z nizko BMD in je bila 35,1 % Prevalenca zlomov na rentgenskih posnetkih prsnega koša pri bolnikih s KOPB je 24 % do 79 %, vrednosti ​se lahko razlikuje glede na značilnosti, kot so starost, spol in resnost KOPB. Podatki o kakovosti kostnega tkiva pri KOPB so omejeni: podatkov o materialnih lastnostih kosti, kot so degeneracija kostnega matriksa, stopnja kalcifikacije, skoraj ni. Biopsija kosti je najboljši način za neposredno oceno mikroarhitekture kostnega tkiva na ravni tkiva. Obstaja samo eno poročilo, v katerem je bila histomorfometrična analiza opravljena na biopsijah kosti pri ženskah po menopavzi s KOPB, ki niso jemale sistemskih glukokortikoidov. Ženske s KOPB so pokazale znatno nizek volumen trabekularne kosti in gostoto stičišča ter zmanjšano širino skorje in povečano kortikalno poroznost v primerjavi s starostno primerljivimi posmrtnimi kontrolami. Gostota vezi je bila negativno povezana s kajenjem (pak-let), kar kaže, da strukturna poškodba vpliva na trdnost kosti pri bolnikih s KOPB. V zvezi s presnovo kosti pri KOPB je treba opozoriti, da se kost nenehno posodablja, ravnovesje med resorpcijo in tvorbo pa je ključnega pomena za ohranjanje kostne mase in kakovosti. Biokemični kostni markerji so uporabni za neinvazivno oceno presnove kosti. Opozoriti je treba, da obstaja več dejavnikov, ki lahko bodisi povečajo ali zavirajo presnovo kosti pri bolnikih s KOPB v različni meri, vključno s pomanjkanjem vitamina D, glukokortikoidi, imobilizacijo, hipoksijo itd. O mehanizmih, ki vodijo do osteoporoze pri bolnikih s KOPB, je malo znanega. ampak klinične raziskave so pokazali, da so osteoporoza in druge sistemske komorbidnosti KOPB povezane z različnimi splošnimi in boleznimi specifičnimi dejavniki tveganja, kot so sistemsko vnetje, pljučna disfunkcija, uporaba glukokortikoidov in pomanjkanje/pomanjkanje vitamina D. Starejša starost in kajenje sta pogosta dejavnika tveganja za osteoporozo in KOPB. Kajenje je uveljavljen dejavnik tveganja za osteoporotične zlome. Izguba telesne mase je pogosta pri KOPB, zlasti v naprednih fazah, in je povezana s slabo prognozo. Na splošno je indeks telesne mase (ITM) dejavnik BMD in tveganje za zlome v splošni populaciji, izgubo telesne mase in kaheksijo pri hudi KOPB pripisujejo sistemskemu vnetju s povečanimi ravnmi citokinov, kot je faktor tumorske nekroze alfa (TNF- α) in oksidativni stres, ki lahko neposredno ali posredno prek sarkopenije povzročita presnovne motnje v kostnem tkivu, zato je potrebno nadaljnje študije, v kolikšni meri prispevajo k korelaciji med BMD in BMI pri bolnikih s KOPB.

Dejavniki tveganja za osteoporozo pri KOPB, specifični za bolezen:

Sistemsko vnetje. Za patofiziološki proces KOPB je značilna infiltracija sluznice, submukoze in žleznega tkiva vnetnih celic v dihalnih poteh, kar vodi do povečanja vsebnosti sluzi, epitelijske hiperplazije in posledično do zadebelitve stene. dihalnih poti.

Kronično vnetje in neravnovesje med proteazami in njihovimi zaviralci vodi do zožitve, obliteracije in uničenja terminalnih bronhiol. Poškodbe epitelijskih celic, ki jih povzroča dim, spodbuja sproščanje zgodnjih citokinov, kot so IL-1, interlevkin-2 in TNF-α. »Odraža se sistemsko vnetje povišana raven c-reaktivni protein (CRP), ki je bil povezan z osteoporozo in povečano resorpcijo kosti ter vlogo vnetja pri osteoporozi, povezani s KOPB. Bolniki s KOPB z nižjo BMD so pokazali visoke ravni CRP in proinflamatornih citokinov, kot so TNF-α, IL-1 in IL-6; osteoporoza, povezana s KOPB. Naši preliminarni rezultati kažejo, da je sistemsko vnetje pri KOPB povezano z motnjo kostne mikroarhitekture.Natančne vloge sistemskega vnetja pri KOPB, povezane osteoporoze in njen prispevek k tveganju zlomov je treba še določiti.

Pljučna disfunkcija. Razmerje med delovanjem pljuč in zlomi je treba razlagati previdno, saj lahko medsebojno vplivata drug na drugega. Vizualni učinki lahko povzročijo bolečine v hrbtu, deformacije prsni koš, kifoza in zmanjšana rast, kar vodi v oslabljeno delovanje pljuč. Sistematičen pregled razmerja med delovanjem pljuč in vidnimi učinki pri KOPB je pokazal, da je vsaka okvara povezana z 9 % zmanjšanjem pljučne kapacitete (vl). Ta študija je potrdila prisotnost zloma z zmanjšanjem tekočine in zlom v številu z zmanjšanjem FEV1.

Glukokortikoidi so sekundarni vzrok osteoporoze. Glukokortikoidno povzročena osteoporoza (GIO) je odvisna od odmerka, vendar se pojavlja tudi pri majhnih odmerkih. Najnovejše študije osteoporoze, povezane s KOPB, pa so vključevale le majhno število oseb, ki jemljejo sistemske glukokortikoide, ali pa so pokazale povečano incidenco zlomov pri osebah brez sistemskih glukokortikoidov.

Pomanjkanje/pomanjkanje vitamina D vodi do zmanjšane absorpcije kalcija v črevesju, motnje kalcifikacije skeleta in sekundarnega hiperparatiroidizma z visoko presnovo kosti, kar vodi do izgube kosti in povečanega tveganja za zlome. Več študij je pokazalo, da je status vitamina D v korelaciji z BMD pri osebah s KOPB, ena študija pa je pokazala, da je pri 100 stabilnih bolnikih s KOPB na začetku pomanjkanje vitamina D povečalo tveganje za osteoporozo za 7,5-krat v 3-letnem obdobju spremljanja. Ti rezultati podpirajo vlogo pomanjkanja/pomanjkanja vitamina D pri osteoporozi, povezani s KOPB, in njen prispevek k tveganju zlomov pri bolnikih s KOPB bi bilo treba natančneje oceniti v veliki prospektivni študiji v prihodnosti.

Zaključek. Obstaja veliko dokazov, da sta osteoporoza in osteoporotični zlomi zelo pogosti pri bolnikih s KOPB. Čeprav mehanizmi, s katerimi KOPB vodi do osteoporoze, še niso jasni, imajo bolniki s KOPB veliko skupnih in bolj specifičnih dejavnikov tveganja za osteoporozo. Pomembno je, da se pulmologi in splošni zdravniki zavedajo visoke razširjenosti osteoporoze pri bolnikih s KOPB in ocenijo njihovo tveganje za zlome. Presejalni pregled osteoporoze bo zdravnikom omogočil diagnosticiranje bolnikov s KOPB s komorbidnimi stanji za v zgodnji fazi in zagotoviti ustrezno zdravljenje za preprečevanje poškodb, ki lahko pri teh bolnikih vodijo k izboljšanju kakovosti življenja in dolgoročni ugodni prognozi.

Bibliografija

1. Sudakov O.V. Analiza incidence zlomov različnih lokalizacij pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo v ozadju kompleksno zdravljenje/ O.V. Sudakov, E.A. Fursova, E.V. Minakov // Sistemska analiza in nadzor v biomedicinskih sistemih. 2011. T. 10. št. 1. S. 139-142.

2. Sudakov O.V. Celostni pristop k zdravljenju kronične obstruktivne pljučne bolezni / O.V. Sudakov, E.V. Minakov, E.A. Fursova // GOUVPO "Voroneška državna tehnična univerza". Voronež, 2010.-195 str.

3. Sudakov O.V. Celostni pristop k oceni individualne farmakoterapije pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo in arterijsko hipertenzijo / O.V. Sudakov, A.V. Sviridov. -Voronež: VGTU, 2007. -188 str.

4. Sudakov OV Problem osteoporoze pri bolnikih z bronhialno astmo in kronično obstruktivno pljučno boleznijo med zdravljenjem z glukokortikosteroidi / O.V. Sudakov // Sistemska analiza in nadzor v biomedicinskih sistemih. 2007. T. 6. št. 4. S. 996-1000.

Nazaj na številko

Osteoporoza in kronična obstruktivna pljučna bolezen

Avtorji: A.V. GLUKHOV, N.E. MONOGAROVA, N.S. KABANETS, T.V. A. T. A. Kugaevskaya LE, I.Yu. CHIBISOVA, Nacionalna medicinska univerza Donetsk. M.M. Gorky, oddelek za interno medicino. prof. IN JAZ. Gubergrits, regijsko klinično teritorialno zdravniško združenje Donetsk (oddelek za pulmologijo)

Povzetek

Posebnosti vodenja bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) določajo različne zunajpljučne patologije teh bolnikov. Razlaga obstoječe zunajpljučne patologije z vidika njene patogenetske povezave s KOPB ni vedno enoznačna, saj je za mnoge bolnike (zlasti senilne) značilna kombinacija bolezni. Članek obravnava enega od pomembnih sodobnih medicinskih in socialnih problemov osteoporoze (OP) v luči kombinacije te bolezni s KOPB.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen je bolezen, ki jo je mogoče preprečiti in zdraviti, za katero je značilna omejitev pretoka zraka skozi dihalne poti, ki ni popolnoma reverzibilna. Kršitev prehodnosti dihalnih poti praviloma napreduje in je povezana s patološkim vnetnim odzivom pljuč na učinke škodljivih delcev ali plinov, zlasti kajenja tobaka (odredba št. 128 Ministrstva za zdravje Ukrajine).

Glede na Globalno pobudo za kronično obstruktivno pljučno bolezen (GOLD) je KOPB bolezen, za katero je značilna kombinacija kliničnih manifestacij kroničnega obstruktivnega bronhitisa in emfizema, katerih delež je lahko različen.

Po podatkih Evropskega združenja za dihala je le pri 25 % bolnikov bolezen diagnosticirana pravočasno. Nezadostna diagnoza KOPB je povezana z dejstvom, da bolniki poiščejo zdravniško pomoč šele, ko se pojavijo hudi simptomi ali celo resna nevarnost za življenje. Hkrati je KOPB na 6. mestu med vodilnimi vzroki smrti na svetu, na 5. mestu v razvitih državah Evrope. KOPB je izjemno draga patologija in pomembno družbeno breme.

Po napovedih WHO bo do leta 2020 KOPB zasedla 3. mesto na svetu v strukturi umrljivosti.

Za KOPB so značilne sistemske motnje, ki so pomemben del začaranega kroga in jih je treba vedno upoštevati pri kliničnem vodenju bolnikov. Sem spadajo kaheksija z izgubo maščobne mase, izguba skeletnih mišic in njihova šibkost, osteoporoza, depresija, anemija, povečano tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja... Osteoporoza si zasluži posebno pozornost, tako kot posledica uporabe kortikosteroidov kot samostojno razvita med patogenezo KOPB.

Osnovna načela zdravljenja bolnikov s KOPB:
- postopno povečevanje intenzivnosti zdravljenja, odvisno od resnosti poteka bolezni;
- pravilnost, stalnost osnovne terapije glede na resnost poteka bolezni;
- variabilnost individualnega odziva na zdravljenje določa potrebo po skrbnem in rednem spremljanju kliničnih in funkcionalnih znakov bolezni.

Iz mize. 1 sledi, da pri zdravljenju bolnikov s KOPB, začenši z III. faza bolezni, je uporaba glukokortikosteroidov (GCS), kar pa lahko prispeva k razvoju osteoporoze.

Osteoporoza je sistemska bolezen okostja, za katero je značilno zmanjšanje kostne mase in kršitev mikroarhitektonike kostnega tkiva, kar vodi do povečanja krhkosti kosti in tveganja za zlome.

Najpogostejša mesta osteoporotičnih zlomov so vretenca, rebra, zapestja, vrat stegnenice, proksimalni humerus, medenične kosti. Zlomi kosti pogosto vodijo v invalidnost in smrt, kar določa klinični pomen osteoporoze.

Nizka mineralna gostota kosti (MKG) je glavni kvantitativni simptom osteoporoze. Leta 1994 se je delovna skupina Svetovne zdravstvene organizacije odločila za diagnosticiranje osteoporoze na podlagi stopnje zmanjšanja MKG, ki je bila določena s kostno denzitometrijo. Hkrati se za vse metode denzitometrije uporablja en sam univerzalni diagnostični indikator - tako imenovani T-kriterij, ki je opredeljen kot razmerje med dejansko kostno maso preiskovanca in najvišjo kostno maso mladih zdravih ljudi. istega spola, izračunano kot odstotek in standardni odmiki.

Epidemiologija

Če upoštevamo epidemiološke podatke o incidenci OP in KOPB, je očiten trend naraščanja incidence s starostjo. Zato se zdi, da lahko govorimo o naravni "starostni komorbidnosti" KOPB in OP. Ta dejavnik ni dvomljiv, vendar razpoložljive študije o tem problemu kažejo, da so lahko pri razvoju AP pri bolnikih s KOPB pomembni številni drugi razlogi, od katerih so nekateri nedvomni, drugi pa zahtevajo pojasnitev. Očitno je bila ena prvih del, posvečenih preučevanju možne povezave AP s kroničnimi pljučnimi boleznimi, študija pri bolnikih. kronični bronhitis mineralna gostota kosti, ki je bila nižja v primerjavi s starostno primerljivo kontrolno skupino. V kasnejših študijah je bila ugotovljena visoka incidenca osteopenije in OP pri bolnikih s KOPB, ki je dosegla 60 %, z napredovanjem KOPB pa so osteoporozo odkrivali pogosteje. Ugotovljena je visoka incidenca AP pri bolnikih s terminalno stopnjo različnih kroničnih pljučnih bolezni (vključno s KOPB), ki so kandidati za presaditev pljuč. BMD hrbtenice in kolka v primerljivih starostnih skupinah se je zmanjšal tako pred kot po presaditvi.

Klinične manifestacije osteoporoze

Pogosto klinični simptom osteoporoza je bolečina v hrbtu, v lumbosakralni ali sakralni regiji. Občutek utrujenosti, potreba po pogostem počitku v ležečem položaju, zlom polmera na tipičnem mestu in kifotična deformacija, ki se pojavi veliko pred bolečino, bolniki najpogosteje ne zaznajo kot simptome bolezni. Resnost sindroma bolečine je lahko različna ne le pri različnih bolnikih, temveč tudi pri istem bolniku v različnih intervalih. Značilnost bolečine pri osteoporozi je, da je dolgotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil ne ustavi.

Bolečina ni vedno povezana z zlomi, pogosteje so njen vzrok trabekularni mikrofrakture. Čeprav je bolečina pri osteoporozi manj intenzivna kot pri osteomalaciji, je v nekaterih primerih bolečina tista, ki bolnika spravi v posteljo. Med potekom bolezni pride do značilne spremembe v videzu bolnikov. Obstaja izrazita torakalna kifoza, skrajšan stisnjen trup, rebra dosežejo grebene iliakalnih kosti. Zaradi skrajšanja trupa koža trebuha tvori več gub. Lumbalna lordoza je lahko pretirana ali sploščena. V večini teh primerov je izrazita obrambna drža z omejeno gibljivostjo. V angleški literaturi je to stanje dobilo ime dowager's hump (vdovska grba).

Pogost simptom pri bolnikih z osteoporozo, ne glede na njeno obliko, je zmanjšanje rasti. Gibanje noter ledveno hrbtenica je omejena. Motnje hoje se ne odkrije le pri bolnikih z zlomi medeničnih kosti in vratu stegnenice. Pri bolnicah s postmenopavznimi in steroidnimi oblikami osteoporoze pogosto opazimo migajočo, nestabilno hojo s široko razmaknjenimi stopali in se pojavi brez zlomov skeleta.

Možen je dolg potek bolezni brez kliničnih manifestacij, vse do pojava asimptomatskih zlomov vretenc. Ne glede na število in število kompresijskih zlomov teles vretenc pri osteoporozi pareze in paralize ne opazimo. V nekaterih primerih to omogoča diferencialno diagnozo osteoporoze z metastatskimi lezijami teles vretenc.

Instrumentalna diagnoza osteoporoze

Standardna radiografija je do nedavnega najbolj razširjena metoda za diagnosticiranje tako same osteoporoze kot njenih zapletov. Vendar je diagnostična vrednost radiografije odvisna od številnih dejavnikov, ki jih je težko upoštevati, vključno z izkušnjami radiologa.

Za objektivizacijo stopnje motenj mineralizacije kosti so bile razvite tako imenovane polkvantitativne metode. Temeljijo na izračunu vretenčnih, femoralnih in metakarpalnih indeksov. Pri cevastih kosteh je to razmerje med širino kortikalne plasti in premerom kosti, za vretenca pa je stopnja njihove deformacije, ki je pogosto posledica kompresijskih zlomov.

Rentgenske spremembe, značilne za osteoporozo, se pojavijo, ko kosti izgubijo 20-40 % kalcija. Poleg tega v mnogih primerih resnost osteopenije na rentgenskih posnetkih ni povezana z zlomi hrbtenice.

Denzitometrija - kvantitativna študija mineralne gostote kosti - je trenutno ena najpomembnejših metod pri diagnostiki presnovnih bolezni skeleta in skoraj edina metoda neinvazivne ocene tveganja. poškodba kosti z osteoporozo. Najbolj razširjeni sta rentgenska in ultrazvočna denzitometrija ter kvantitativna računalniška tomografija (CKT). Pri ultrazvočni denzitometriji so za merjenje na voljo le nekateri deli perifernega skeleta, ta tehnika se pogosteje uporablja za presejanje.

CKT ima zadostno natančnost pri pregledu hrbtenice, njegova glavna prednost pred drugimi metodami je sposobnost selektivne analize spužve in kompaktne kosti glede na nasipno gostoto. Glavne pomanjkljivosti CCT: težave pri pregledu kosti perifernega skeleta, nesprejemljivo visoka skupna izpostavljenost sevanju med dolgotrajnim spremljanjem in visoki stroški študije.

Trenutno je prednostna rentgenska denzitometrija z dvojno energijo (DXA), ker je cenejša, natančnejša in proizvaja manj sevanja. Dinamično opazovanje je določeno z natančnostjo testa. Stopnja napake DXA je 1-3%. Ta metoda trenutno velja za zlati standard za kostno denzitometrijo. Hkrati se pregledata vsaj dve kritični področji skeleta (v tipičnem primeru proksimalna stegnenica in hrbtenica v čelni projekciji), s čimer se izognemo številnim napakam, na primer pri pridobivanju precenjenih rezultatov na enem področju.

Glavni dejavniki za nastanek osteoporoze pri KOPB (sl. 1, 2):
- kronični vnetni proces, povečanje proizvodnje pro-vnetnih citokinov;
- hipoksija (obstrukcija bronhijev, hipoventilacija, zmanjšanje minutnega volumna dihanja, odpoved cirkulacije), kopičenje CO2, mlečne kisline v krvi, kronična respiratorna acidoza;
- uporaba glukokortikoidov;
- imobilizacija.

Čeprav pulmologi težavo osteoporoze povezujejo predvsem z jemanjem kortikosteroidov, rezultati raziskav kažejo, da imajo bolniki, ki kortikosteroidov ne jemljejo, znatno tveganje za nastanek osteoporoze. Pri 90 % hudih bolnikov opazimo hiperresorpcijo kostnega tkiva. Njegov pojav je v 40% primerov povezan s pomanjkanjem vitamina D, v 10% - z resorpcijo kosti zaradi imobilizacije, v 45% opazimo kombinacijo teh dveh dejavnikov. Pokazano, to imobilizacija tudi v 6-8 tednu. vodi do nepopravljive izgube 10 % gostote kosti. To zmanjšanje kostne gostote približno podvoji tveganje za zlome.

Kronični vnetni proces spodbuja tvorbo velikega števila citokinov, ki sodelujejo pri resorpciji kosti. Običajno jih v krvi ne zaznamo, vendar se pri hudem vnetju njihova koncentracija znatno poveča. Zgodnji odzivni citokini (faktor tumorske nekroze (TNF), interlevkini - IL-1 in IL-6) se proizvajajo v velikih količinah, ko bronhialna astma(BA), pljučnica, tuberkuloza, cistična fibroza, sarkoidoza. Vključeni so tudi v proces resorpcije kosti.

Najbolj prepričljivi dokazi prihajajo iz TNF, ki spodbuja proliferacijo in zorenje predhodnikov osteoklastov. IL-1 in IL-6 sta tudi močna posrednika osteoklastogeneze (IL-1 je 4-10-krat močnejši faktor resorpcije kosti in vitro kot obščitnični hormon - PG). Ti in drugi citokini zagotavljajo povezavo med vnetni proces v bronhopulmonalnem sistemu in kostnem preoblikovanju, kar na koncu vodi do izgube kosti.

Pomembni dejavniki so hipoksija, zmanjšana telesna aktivnost zaradi respiratornih simptomov in pogoste hospitalizacije pri kritično bolnih bolnikih. Znano je, da imajo bolniki s hudimi pljučnimi boleznimi (BA, KOPB, sarkoidoza, alveolitis, cistična fibroza, po presaditvi pljuč) nizko kostno gostoto in posledično trpijo za zlomi.
Najpogostejša sekundarna osteoporoza je steroidna.

Steroidna osteoporoza se razvije kot posledica izpostavljenosti kostnemu tkivu presežka glukokortikosteroidov. Osteoporoza med zdravljenjem z glukokortikosteroidnimi zdravili je posledica biološki učinki naravni hormoni - glukokortikosteroidi, ki temeljijo na molekularnih mehanizmih interakcije z glukokortikosteroidnimi receptorji osteoklastov (OC) in osteoblastov (OB). V prvih tednih zdravljenja z GCS se absorpcija kalcija v črevesju zmanjša. GCS poveča ledvično izločanje in zmanjša tubulno reabsorpcijo fosforja in kalcija. Jemanje 40 mg prednizolona 5 dni vodi do 2-kratnega povečanja izločanja kalcija z urinom. Obstajajo poročila o neposrednem učinku GCS na stanje receptorjev in aktivnost OB in OK. GCS zavirajo proizvodnjo PG E2, ki spodbujajo sintezo kolagenskih in nekolagenskih beljakovin v kostnih celicah. Poleg tega kortikosteroidi zmanjšajo količino spolnih hormonov, ki imajo anabolične učinke, kar lahko prispeva tudi k osteoporozi. Tako imajo kortikosteroidi večplasten učinek na kostno tkivo, kar v celoti aktivira kostno preoblikovanje. Slednje vodi do povečanja hitrosti resorpcije brez kompenzacijske rasti tvorbe kosti in posledično do razvoja osteoporoze.

Za steroidna osteoporoza prizadete so trabekularne kosti aksialni skelet- telesa vretenc, medenične kosti, rebra, vrat stegnenice. Za steroidne poškodbe okostja v otroštvo tipična je zamuda pri linearni rasti. Jemanje velikih odmerkov kortikosteroidov povzroči dokaj hitro in znatno izgubo kostne mase. Že v prvih 6-12 mesecih. zdravljenja, lahko opazimo njegovo izgubo v 5-15%. V ledvenem delu hrbtenice pride do velike izgube. Po literaturi ima ob enakih odmerkih kortikosteroidov in trajanju terapije razvoj osteoporoze, tako kot drugi zapleti kortikosteroidne terapije, velike individualne značilnosti. To je predvsem posledica genetskih dejavnikov, ki določajo značilnosti metabolizma GCS in stanje receptorjev za vitamin D.

Pri starejših moških s kronično obliko je bila visoka incidenca kompresijskih zlomov vretenc pljučna bolezen(senilna osteoporoza), vendar huda klinične manifestacije zlomi so najpogostejši pri tistih, ki jemljejo glukokortikoide.

Uporaba inhalacijskih steroidov v primerjavi s parenteralnimi oblikami vodi do zmanjšanja škodljivih učinkov na okostje, vendar jih ne prepreči v celoti. Zato je treba pri vseh bolnikih s kronično pljučno boleznijo izmeriti gostoto CT. Določiti je treba določene profilaktične režime za tiste bolnike, ki imajo nizke izhodiščne vrednosti BMD ali prejemajo glukokortikoidno zdravljenje.

Glavne klinične manifestacije OP- To so bolečine in zlomi, čeprav je izguba kosti lahko asimptomatska in prvi znak OP so zlomi kosti. Zlomi negativno vplivajo na kakovost življenja bolnikov na splošno, zlasti pri bolnikih s KOPB. Tipična lokalizacija zlomov pri bolnikih z AP je hrbtenica in proksimalna stegnenica. Klinični pomen zlomov vretenc pri bolnikih s KOPB je poslabšanje funkcionalne sposobnosti pljuč zaradi prisotnosti sindroma bolečine, pa tudi progresivna kifoza torakalne hrbtenice s kasnejšimi restriktivnimi motnjami dihanja. Tako je bila v študiji 9 nekadilcev s hudo kifoskoliozo prisilna vitalna kapaciteta (FVC) 29 %, skupna pljučna kapaciteta pa 44 % potrebne, medtem ko je bilo razmerje prisilnega volumna zraka na 1 s/FVC v mejah normale. Glede na študijo 74 žensk z OP vsak zlom torakalnega vretenca zmanjša FVC za približno 9%. Deformacije hrbtenice, ki so posledica osteoporotičnih zlomov vretenc, negativno vplivajo na delovanje zunanjega dihanja. Pri vretenčni kifozi pri ženskah z OP so kazalniki VC, skupne pljučne kapacitete, dihalne zmogljivosti pljuč ter stranske in navpične mobilnosti reber bistveno zmanjšani v primerjavi z zdravimi ženskami iste starosti. Hkrati je bila ugotovljena negativna korelacija med kotom kifoze in preučevanimi kazalniki funkcije zunanjega dihanja (FVD). Poudariti je treba, da če pri osebah z normalnim pljučnim delovanjem zaznane spremembe pljučnega volumna niso pomembne, potem lahko pri bolnikih s KOPB celo minimalno poslabšanje FVD poslabša funkcionalne motnje, poslabšanje kakovosti življenja bolnikov. Poleg tega obstajajo dokazi, da zlomi vretenc povečajo tveganje smrti pri bolnikih s KOPB. Klinični pomen zlomov vretenc pri teh bolnikih je bilo povečano tveganje za poslabšanje KOPB, razvoj pljučnice pri njih, ki je pogosto imela usoden izid. Najresnejša posledica AP so zlomi vratu stegnenice, za katere se tveganje povečuje z zmanjšanjem BMD in ob prisotnosti sočasnih kroničnih bolezni. Pojav zlomov kolka vodi v hipomobilnost, kar poslabša funkcionalne motnje pri bolnikih s KOPB, naredi bolnike bolj odvisne od skrbnikov in poveča umrljivost bolnikov, zlasti starejših in senilnih. Ti podatki kažejo, da je OP z naknadnimi zlomi hrbtenice in drugih kosti resen problem pri starejših bolnikih s KOPB in zahteva zgodnje odkrivanje, da bi pravočasno popravili in preprečili napredovanje upadanja BMD. Na sl. 3 prikazuje glavne posledice in klinični pomen OP pri bolnikih s KOPB. Trenutno je zlati standard za diagnozo OP ali osteopenije dvoenergijska rentgenska absorpciometrija. Vendar pa sta zaradi visoke cene in relativno nizke razpoložljivosti odkrivanje AP in predpisovanje ustreznega zdravljenja pri mnogih bolnikih, tudi pri bolnikih s KOPB, prepozno. Poskusi uporabe metod ultrazvočne denzitometrije kalkaneusa za zgodnjo diagnozo AP pri bolnikih s KOPB, tudi ob dodatni uporabi posebnega vprašalnika, se niso uresničili. Ta metoda se je izkazala za manj občutljivo kot DXA pri diagnozi OP in osteopenije pri bolnikih različne bolezni pljuča. Avtorji poudarjajo, da ultrazvočne ocene ni mogoče uporabiti kot presejalni pregled za nizke vrednosti BMD. Presnovo kosti ocenjujemo z uporabo nekaterih markerjev - serumskega C-telopeptida in N-telopeptida, aktivnost alkalne fosfataze, ki je specifična za kosti. V zadnjem času se s stališča sodobnega razumevanja mehanizmov zlomov kosti pri OP obravnava koncept kakovosti kosti in merila za ocenjevanje učinkovitosti antiosteoporotičnih zdravil. Ker je zdaj dokazano, da ni vzporednosti med povečanjem BMD in zmanjšanjem pogostosti zlomov, obstaja razlog za domnevo, da nekatera zdravila zaradi vpliva na kakovost kosti v večji meri zmanjšajo tveganje za zlome kot na BMD. Kakovost kosti se ocenjuje z uporabo ultrazvočni pregled, slikanje z magnetno resonanco, periferna računalniška tomografija, biopsija kosti.

Zdravljenje in preprečevanje AP pri bolnikih s KOPB

Obvladovanje ekstrapulmonalne patologije pri bolnikih s KOPB je bistvena sestavina obravnave te kategorije bolnikov. Pri OP je ta položaj lečečega zdravnika še posebej pomemben glede na nevarnost zlomov hrbtenice in vratu stegnenice, ki bistveno poslabšata ne le pljučno funkcijo, temveč tudi kakovost življenja teh bolnikov. Zdravljenje bolnikov s KOPB v kombinaciji z OP vključuje:
- obvladovanje KOPB v fazi poslabšanj in remisije (bronhodilatatorji, mukolitiki, antibiotiki, glukokortikoidi, cepiva, rehabilitacija, kineziterapija, izobraževalni programi in itd.);
- obvladovanje sočasne patologije;
- telesna aktivnost;
- boj proti pomanjkanju hranil;
- imenovanje anti-osteoporotičnih zdravil.

Študije o uporabi antiosteoporotičnih zdravil pri bolnikih s KOPB zadevajo predvsem bolnike, ki prejemajo glukokortikoide, ki so dokazan dejavnik tveganja za AP.

Vitamin D in dodatki kalcija
Pridobljeni podatki o prisotnosti pomanjkanja vitamina D pri bolnikih s KOPB so osnova za predpisovanje vitamina D tem bolnikom. Aktivna presnovka vitamina D (alfakalcidol in kalcitriol), ki normalizirata absorpcijo in ravnovesje kalcija, zmanjšata izločanje PTH. poleg stimulacije tvorbe kosti so še posebej pomembne. Pri bolnikih, ki prejemajo sistemski GC, je priporočljivo predpisati kalcijeve pripravke (1000-1500 mg elementarnega kalcija na dan), pri čemer je treba upoštevati zmanjšanje črevesne absorpcije kalcija in povečanje njegovega izločanja z urinom. V seriji randomiziranih študij je bila dokazana učinkovitost kombinirane uporabe pripravkov vitamina D in kalcija za preprečevanje AP pri bolnikih, ki jemljejo sistemsko GC dlje časa. Hkrati je priporočljivo nadzorovati raven kalcija v krvi in ​​urinu.

Hormonsko nadomestno zdravljenje
Pomanjkanje testosterona pri moških s KOPB, ki se poslabša zaradi zdravljenja s sistemskimi GC, je eden od dejavnikov za razvoj AP pri tej kategoriji bolnikov. Ob upoštevanju zmanjšanja mišične mase pri bolnikih s KOPB in katabolnega učinka HA je lahko predpisovanje testosterona tudi dodatne indikacije za povečanje mišične mase in zmanjšanje maščobnega tkiva. Imenovanje hormonskega nadomestnega zdravljenja (HNZ) ženskam po menopavzi, ki so med letom prejemale sistemsko GC za KOPB, je prispevalo k povečanju BMD ledvenih vretenc za 4,1 %, medtem ko je v skupini bolnic, ki niso prejemale HNZ, prišlo do nadaljnje zmanjšanje BMD za 3,4 %.

kalcitonin
Trenutno ni podatkov o vplivu kalcitonina na pojavnost zlomov pri bolnikih s KOPB, zdravljenih z GC. Pomembna lastnost kalcitonina je njegov izrazit in vztrajen analgetični učinek, ki daje zdravilu dodatne koristi pri bolnikih z AP z bolečinskim sindromom. Odprava bolečine pri osteoporotičnih zlomih pri bolnikih s KOPB omogoča izogibanje zapletom, ki jih povzroča bolečina (daljša imobilizacija, hipoventilacija, oslabljena ekscitacija), dodatno predpisovanje analgetikov, vključno z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, na katere so nekateri bolniki lahko preobčutljivi.

Klinične smernice za zdravljenje bolnikov s KOPB s prisotnostjo AP ali dejavnikov tveganja za AP:
- obvladovanje KOPB, respiratorna odpoved, rehabilitacijski programi;
- spodbujanje telesne dejavnosti bolnikov;
- odpravljanje prehranske pomanjkljivosti;
- ocena BMD pri bolnikih s KOPB ob prisotnosti dodatnih dejavnikov tveganja (nizka telesna teža, huda respiratorna odpoved, zlomi v anamnezi itd.);
- ocena BMD pred predpisovanjem GC;
- ocena BMD pri bolnikih s KOPB, ki prejemajo sistemski (vsakih 6-12 mesecev) in inhalacijski (12-24 mesecev) GC;
- imenovanje vitamina D (400-800 ie / dan) in pripravkov kalcija (1000-1500 mg / dan) za bolnike s KOPB s prisotnostjo dejavnikov tveganja za AP;
- hormonsko nadomestno zdravljenje pri ženskah v menopavzi in pri moških s hipogonadizmom;
- predpisovanje kalcitonina ali bisfosfonatov bolnikom s KOPB s preverjenim OP ali dejavniki tveganja z neučinkovitostjo hormonskega nadomestnega zdravljenja;
- dinamična ocena BMD v ozadju anti-osteoporotične terapije.

Bibliografija

1. Globalna pobuda za kronično obstruktivno pljučno bolezen - GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S., in Mottur-Pilson C., za skupni strokovni odbor za kronično obstruktivno pljučno bolezen Ameriškega kolidža zdravnikov za prsni koš in American College of Physicians - American Society of Internal Medicine. Podlaga dokazov za obvladovanje akutnih poslabšanj kronične obstruktivne pljučne bolezni // Ann. Pripravnik. med. - 2001. - letnik. 134. - str. 595-9.
3. Franke Y., Runge G. Osteoporoza. - M .: Medicina, 1995 .-- S. 12-15.
4. Benevolenskaya L.I. Osteoporoza - dejanski problem medicina // Osteoporoza in osteopatija. - 1998 .-- S. 4-7.
5. Povoroznyuk V.V. Osteoporoza: klinika, diagnoza, preprečevanje, zdravljenje // Zhurn. praktično zdravnik. - 1996. - Št. 6. - S. 18-35.
6. Deckweiker J. Strategija zdravljenja osteoporoze // Prvi ruski simpozij o osteoporozi. - M., 1995 .-- S. 21-28.
7. Delmas P.D. Mehanizmi izgube kosti pri osteoporozi // Povzetki predavanj in poročil 1. ruskega simpozija o osteoporozi. - M., 1995 .-- S. 31-33.
8. Nasonov E.L. Sekundarna osteoporoza: patogeneza in klinični pomen pri vnetnih boleznih sklepov // Osteoporoza in osteopatija. - 1998. - Št. 1. - S. 18-22.
9. Smith R. Preiskava osteoporoze // Clin. Endocr. - 1996. - Zv. 44 (4). - str. 361-374.
10. Leparsky E.A., Skripnikova I.A. Diagnoza in zdravljenje osteoporoze ( stanje tehnike vprašanje). - M., 1997 .-- S. 26.
11. Praet J. P., Peretz A., Rosenberg S. et al. Tvegana osteoporoza pri moških s kroničnim bronhitisom // Osteoporos Int. - 1992. - Zv. 2. - str. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Zmanjšanje kostne mase pri moških s kronično pljučno boleznijo. Prispevek zdravljenja z glukocrtikudom, indeks telesne mase in funkcija spolnih žlez // Prsni koš. - 1999. - Zv. 116. - P. 1616-1624.
13. Incalzi R. A., Caradonna P., Ra-nieri P. et al. Korelati osteoporoze pri kronični obstruktivni pljučni bolezni // Respir. med. - 2000. - Zv. 94. - P. 1079-1084.
14. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Povezava med uporabo kortikosteroidov in zlomi vretenc pri starejših moških s kronično obstruktivno pljučno boleznijo // Am. J. Respir. krit. Care Med. - 1998. - Zv. 157. - P. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernan-des J.L., Gomez F. et al. Mineralna gostota kosti je povezana z emfizemom in funkcijo pljuč pri kronični obstruktivni pljučni bolezni // J. Bone Miner. Res. - 1999. - Zv. 14 (dodatek). - SU 331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Klinične smernice. I. del / Utemeljitev taktike vodenja bolnikov z poslabšanjem kroničnih obstruktivnih pljučnih bolezni. // International Journal of Medical Practice.
17. Chuchalin A.G. Kronična obstruktivna pljučna bolezen in sočasne bolezni // Zdravje Ukrajine. - 2008. - Št. 15-16. - S. 37-39.

NAUMOV

ANTON VJAČESLAVOVIČ

Razširjenost in potek osteoporoze pri bolnikih s somatskimi boleznimi

Moskva - 2010

Delo je bilo opravljeno v državi izobraževalna ustanova visoko strokovno izobraževanje "Moskovska državna univerza za medicino in zobozdravstvo"

znanstveni svetovalec:

zasluženi znanstvenik Ruske federacije,

doktor medicinskih znanosti, profesor Arkadij Lvovič Vertkin;

^ Uradni nasprotniki:

Akademik RAMS, profesor Martynov Anatolij Ivanovič

Doktorica medicinskih znanosti, profesorica Stryuk Raisa Ivanovna

Doktorica medicinskih znanosti, profesorica Alekseeva Lyudmila Ivanovna

Vodilna organizacija:ruska država medicinska univerza njim. N.I. Pirogov

Zagovor bo "___" ______________ 2010 ob ___ uri na seji disertacijskega sveta D.208.041.01. na Državni izobraževalni ustanovi za visoko strokovno izobraževanje "Moskovska državna univerza za medicino in zobozdravstvo Roszdrava" (127473, Moskva, ul. Delegatskaya, 20/1)

Diplomsko delo je na voljo v knjižnici GOU VPO MGMSU Roszdrav (127206, Moskva, Vuchetich St., 10a)
Povzetek je bil poslan "____" ______________ 2010

Znanstveni sekretar disertacijskega sveta

Doktor medicinskih znanosti, profesor Yushchuk E.N.

^ POMEMBNOST PROBLEMA.

Po uradnih statističnih podatkih se v Ruski federaciji letno diagnosticira povprečno 105,9 primerov zlomov pri ljudeh, starejših od 50 let. proksimalni stegnenica na 100.000 prebivalcev (78,8 oziroma 122,5 za moške in ženske). Glavni vzrok takšnih zlomov je osteoporoza, progresivna sistemska bolezen skeleta, za katero je značilno zmanjšanje kostne mase in motnje mikroarhitektonike kostnega tkiva, kar vodi v povečanje krhkosti kosti in tveganje za zlome (WHO, 1999).

Po poročilu Mednarodne fundacije za osteoporozo (IOF, 2006) po 50 letih zapletov te bolezni vsaka tretja ženska in vsak peti moški zboli za to boleznijo, tretjina pa jih umre v prvem letu po osteoporozi. zlom kolka. Prav zaradi tega je osteoporoza na 4. mestu v strukturi umrljivosti svetovnega prebivalstva po srčno-žilni patologiji, sladkorni bolezni (DM) in onkoloških boleznih, kar kaže na visoko medicinsko in socialno pomembnost problema (Johnell O. et al. , 2004).

Hkrati se v sodobni literaturi pri obravnavi problematike osteoporoze več pozornosti posveča ženskam po menopavzi, med katerimi prekomerna aktivacija kostne resorpcije, ki jo povzroča pomanjkanje estrogena, povzroči znatno izgubo mineralne gostote kosti (MKG). Vendar pa po mnenju E.L. (2005) v 20 % primerov se bolezen pojavi pri moških. Poleg tega se tretjina vseh primerov osteoporetičnih zlomov kolka na svetu pojavi pri moških, njihove takojšnje in dolgoročne posledice pa so hujše kot pri ženskah. Tako je bolnišnična in ambulantna (v enem letu) umrljivost po zlomih kolka pri moških 2-krat višja kot pri ženskah (Terrence H. et al., 1997), v povprečju 40 % oziroma 20 %. Poleg tega je približno polovica moških z osteoporozo, ki so imeli zlome kolka, bolj invalidnih in potrebujejo vsakodnevno pomoč zdravstvenih in socialnih delavcev. Ta položaj je izjemnega pomena za Rusijo, kjer je obolevnost in prezgodnja umrljivost moških veliko višja kot v drugih državah.

Po uradnih podatkih Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije, objavljenih leta 2009, najvišjo stopnjo umrljivosti v državi določajo predvsem bolezni srca in ožilja (KVB), ki predstavljajo 56,6 %. Hkrati je po obdukcijskih podatkih stacionarna umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja v Moskvi 48,8 %, vključno z več kot polovico akutnih žilnih nesreč (Vertkin A.L., 2009). Situacijo še dodatno otežuje dejstvo, da imajo bolniki, starejši od 50 let, ki so umrli zaradi srčno-žilne patologije, več kot tri ozadja ali sočasne bolezni. V zvezi s tem so zanimivi podatki Dashdamirov A.Kh., (2005) in Goruleva E.I. (2008) so pokazali, da ima več kot 60 % bolnikov s KVB dejavnike tveganja za osteoporozo, kar je skladno z rezultati študije Farhat G. N., et al. (2007), ki kažejo nižje vrednosti BMD v telesih vretenc, vratu stegnenice in distalnem delu podlakti pri tej kategoriji bolnikov. Poleg tega po mnenju U. Sennerby et al. (2007) pri kardiovaskularni patologiji obstaja večkratno povečanje tveganja za zlom proksimalne stegnenice, po Vasan R.S., et al. (2003) med podobnimi bolniki ima večina visoko raven proinflamatornih citokinov v kombinaciji z osteoporozo. Ti podatki so omogočili Marcovitzu P.A. et all (2005) menijo, da je izguba BMD eden od napovedovalcev razvoja KVB.

Znano je, da je ena glavnih osnovnih bolezni srčno-žilne patologije sladkorna bolezen tipa 2. Po A.L. Vertkinu. (2009) med 3239 obdukcijami bolnikov, ki so umrli v multidisciplinarni bolnišnici, je imelo 19 % sladkorno bolezen, od tega 97, 1 % je imelo sladkorno bolezen. Pred približno 50 leti sta Albrigt in Reifehstein domnevala, da lahko sladkorna bolezen povzroči zmanjšanje kostne mase. Danes se to stanje imenuje diabetična osteopenija. Še posebej je izrazit pri moških s kardiovaskularno patologijo (Ermachek E.A., 2006). Diabetes mellitus druge vrste se praviloma razvije po 30 letih, ko se pri moških začne starostno zmanjšanje izločanja skupnega testosterona, kar vodi v pojav pomanjkanja androgena, ki po mnenju Amina S. et al. , (2000) in Khaibulina ET (2007) je glavni vzrok za osteoporozo. V študiji Dedov I.I. (2005) in Khalvashi R.Z., (2008) je pokazalo, da ima približno 2/3 moških s hipogonadizmom diagnozo zmanjšana kostna gostota, vključno z osteoporozo pri tretjini.

Drugo mesto v državi po umrljivosti zasedajo onkološke bolezni (Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj, 2009). Hkrati pa so po obdukcijskih podatkih umrlih bolnikov na splošnih somatskih oddelkih maligne novotvorbe diagnosticirane v 6-8% primerov (Vertkin A.L., 2009). Bolniki z rakom (vključno s tistimi, ki so že pogojno ozdravljeni) so prav tako izpostavljeni tveganju za nastanek osteoporoze in njenih zapletov. Za to obstajajo številne razlage, vključno s prisilnim vnosom citostatikov, spremembo hormonske ravni po operaciji itd. (NP Makarenko, 2000). Pomembno je poudariti, da prej ko opazimo vpliv neugodnih dejavnikov na kost, večje je tveganje za nastanek osteoporoze in zlomov že v mladosti (Mahon S., 1998).

Drug razlog, ki prispeva k visoki incidenci osteoporoze in s tem povezanih zlomov, je kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB). V 13% primerov je ta patologija vzrok smrti bolnikov v splošni somatski bolnišnici (Vertkin A.L., 2009).

Glede na epidemiološke študije Van Staa T.P. et al. (2001), ki so ga izvajali 5 let pri bolnikih s KOPB, je v približno polovici primerov diagnosticirana bodisi osteopenija bodisi osteoporoza. Dobljene rezultate avtorja pojasnjujeta predvsem s pogostimi dejavniki tveganja za KOPB in osteoporozo (kajenje, pomanjkanje vitamina D in telesne mase), dolgotrajnim vnosom glukokortikosteroidov, aktivacijo kostne resorpcije pod vplivom mediatorjev sistemskega vnetja: TNF-α in interlevkin-6 (Eid AA, et al. 2005).

Tako predstavljeni podatki prepričljivo kažejo na vlogo somatske patologije pri bolnikih z osteoporozo. To je še posebej pomembno v povezavi s povečanjem števila oseb, starejših od 65 let, z visokim komorbidnim ozadjem. Stroški teh posameznikov za zdravljenje osteoporotskih zlomov in predvsem vratu stegnenice bodo po napovedih strokovnjakov progresivno naraščali in bodo do leta 2025 znašali 31,8 milijarde evrov (IOF, 2006).

Da bi preprečili situacijo, tako neugodno za vsako družbo, je globalna strategija pravočasna diagnoza in preprečevanje bolezni v splošni populaciji (IOF, 2001-2007) ter identifikacija bolnikov z velikim tveganjem za nastanek zlomov (Michigan Quality Improvement Consortium; 2008).

V zvezi s tem je zanimivo identificirati zgodnje markerje osteoporoze s preprostimi kliničnimi manipulacijami (IOF, 2005). Med njimi so študije Mohammada A.R. et al. (2003) so dokazali, da imajo bolniki z manjkajočimi zobmi nizke vrednosti BMD. To je avtorje pripeljalo do domneve, da se lahko izguba zob zaradi parodontalne bolezni šteje za označevalec sistemske izgube BMD. To lahko potrdijo še vedno redke klinične študije, ki kažejo, da imajo ženske s kroničnim generaliziranim parodontitisom več kot 3-krat večje tveganje za osteoporozo kot bolniki brez pomembnih lezij ustne sluznice (Gomes-Filho S. et al., 2007). Podobni podatki so bili pridobljeni v študijah Wactawski-Wende J. et al., (2005), po katerih so imele ženske v menopavzi bistveno večje tveganje za kronični generalizirani parodontitis z zmanjšano BMD.

Tradicionalno so diagnosticiranje, preprečevanje in zdravljenje osteoporoze prednostna naloga predvsem revmatologov, redkeje endokrinologov in ginekologov. To je posledica dejstva, da je bila večina študij o učinkovitosti zdravljenja osteoporoze z antiresorptivnimi zdravili izvedena predvsem pri populaciji žensk po menopavzi, merilo za izključitev pa so bile hude somatske bolezni (Povoroznyuk V.V., 2003).

Hkrati ruski zdravstveni sistem daje sektorju primarnega zdravstvenega varstva veliko možnosti za izvajanje niza ukrepov za primarno in sekundarno preprečevanje bolezni pri večini bolnikov (LI Benevolenskaya, 2007; IV Galkin et al., 2009) . Zato bo prenos težišča za zgodnje odkrivanje osteoporoze na lokalne poliklinike bistveno izboljšal zagotavljanje zdravstvena oskrba s to in zelo pogosto patologijo. Razvoj učinkovitih presejalnih programov, klinične značilnosti, preprečevanju in zdravljenju osteoporoze pri somatskih bolnikih in je posvečena tej študiji.

^ NAMEN Študije

Določanje razširjenosti, klinične in prognostične vrednosti osteoporoze in metode njene optimalne medikamentne korekcije pri bolnikih s somatsko patologijo.

^ RAZISKOVALNI CILJI

1. 
   Razviti program za odkrivanje, preprečevanje in zdravljenje osteoporoze na podlagi multidisciplinarnosti zdravstvene ustanove
2. 
   Izvesti retrospektivno analizo značilnosti komorbidnega ozadja pri bolnikih, ki so imeli atravmatski zlom proksimalne stegnenice.
3. 
   Izvesti primerjalno histomorfološko analizo stanja kostnega tkiva pri bolnikih s somatsko patologijo.
4. 
   Za oceno razširjenosti osteopenije in osteoporoze pri bolnikih s komorbidnimi stanji
5. 
   Pojasniti spolne značilnosti izgube mineralne gostote kosti pri bolnikih s somatskimi boleznimi.
6. 
   Preučiti vlogo presejanja osteoporoze pri bolnikih s parodontalno boleznijo kot zgodnjega označevalca izgube BMD
7. 
   Ugotoviti učinkovitost programov za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze pri bolnikih s somatskimi boleznimi.

^ ZNANSTVENA NOVOST.

Osteoporozo so prvič pregledali na velikem vzorcu bolnikov s somatsko patologijo. Pokazalo se je, da od 8600 bolnikov z različnimi boleznimi notranjih organov v 34,3 % primerov je diagnosticirana osteoporoza, medtem ko je bila od 1200 bolnikov brez kroničnih somatskih bolezni odkrita le v 18,6 % primerov. Hkrati je izguba BMD opažena pri 77,5% bolnikov s somatsko patologijo.

Ugotovljeno je bilo, da se OP pogosteje odkrije pri bolnikih s srčno-žilno patologijo, KOPB in onkološkimi boleznimi. Osteopenija se pogosteje diagnosticira pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Resnost izgube BMD pri kateri koli somatski bolezni bistveno presega tisto v kontrolni skupini.

Ugotovljeno je bilo, da sta najpomembnejši dejavnik tveganja za osteoporozo, tako pri moških kot pri ženskah, hipogonadizem v kombinaciji s somatsko patologijo (zanesljivost faktorja p = 0,013 oziroma p = 0,014).

Izkazalo se je, da imajo praktično vsi bolniki z atravmatskim zlomom proksimalne stegnenice kronične somatske bolezni, v različnih časih pred zlomom so se vsi večkrat posvetovali s terapevtom. Atravmatski zlom proksimalne stegnenice se pogosteje pojavlja pri ženskah (razmerje med moškimi in ženskami je 1: 3), predvsem v starosti (77,3 ± 7,5), pri moških pa skoraj 7 let prej. Ti bolniki so v veliki večini primerov podvrženi kirurškim posegom, odvisno od vrste travmatske poškodbe.

Histomorfometrična študija kostnega tkiva bolnikov, ki niso umrli zaradi somatskih bolezni, je pokazala prevlado matriksa nad številom resorpcijskih votlin, medtem ko je pri bolnikih, ki so umrli zaradi somatskih bolezni, opazili inverzno razmerje, hkrati pa je bilo tudi znatno zmanjšanje v novonastalih kostnih enotah (sistem Haversseye). Ta razmerja ostanejo veljavna tudi, če so prilagojena starosti. To je dokaz pomembne izgube kostne mase in gostote pri bolnikih s somatsko patologijo, v nasprotju z bolniki, katerih smrt ni nastala zaradi somatskih bolezni.

Kot zgodnji klinični marker OP je bilo prvič predlagano, da se upošteva patologija parodontalnega kompleksa. Ugotovljeno je bilo, da je ob prisotnosti osteoporoze poškodba parodonta praktično neodvisna od stopnje izgube MKG, medtem ko je pri bolnikih z osteopenijo in v večji meri pri bolnikih brez izgube MKG resnost parodontalne okvare sorazmerna ravni BMD. .

Študija je pokazala, da preprečevanje osteoporoze pri bolnikih s somatsko patologijo (izobraževanje bolnikov, sprememba življenjskega sloga, imenovanje kombinirana zdravila kalcija in vitamina D3) povzroči povečanje BMD za več kot 7 % v prvih dveh letih. Medtem ko le izobrazbo in spremembe življenjskega sloga spremljata dodatna izguba BMD in razvoj OP pri skoraj 15 % bolnikov v naslednjih dveh letih.

Najučinkovitejša antiresorptivna zdravila za zdravljenje AP pri bolnikih s somatsko patologijo so ibandronska kislina, polsintetični lososov kalcitonin in alendronska kislina. Bolniki s somatsko patologijo in OP, ki ne prejemajo antiresorptivnih zdravil, bodo v naslednjih dveh letih dodatno izgubili 5,6 % BMD (р
^ PRAKTIČNI POMEN.

Prvič je bil na podlagi multidisciplinarne bolnišnice ustanovljen mestni urad za osteoporozo za presejanje, diagnostiko in zdravljenje osteoporoze pri bolnikih s somatsko patologijo, opremljen s kostnim denzitometrom, ki omogoča rentgensko, dvofotonsko absorpciometrija distalnega dela podlakti.

Prvič so bili ugotovljeni "dodatni" dejavniki tveganja za AP pri bolnikih s somatskimi boleznimi. Tako so neustrezen nadzor krvnega tlaka, hiperholesterolemija in lezije organov pri KVB (LVH, oslabljena kontraktilnost miokarda) prognostično manj ugodni za izgubo BMD. Pri bolnikih s KOPB je za potek AP neugodna tudi prisotnost kroničnega obstruktivnega bronhitisa, uporaba sistemskih steroidov, vendar uporaba kortikosteroidov prispeva k določenemu ohranjanju BMD. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 - starost, pa tudi neustrezen nadzor presnova ogljikovih hidratov prispevajo k dodatni izgubi VO2 max. Z onkološko patologijo so bolniki, ki so bili podvrženi radikalni operaciji na Ščitnica, mastektomija, pa tudi z lokalizacijo maligne tvorbe v ledvici oz prostata zahtevajo posebno pozornost zdravnikov v smislu prepoznavanja in popravljanja osteoporotičnih sprememb v kostnem tkivu.

V strukturi somatske patologije bolnikov, ki so imeli atravmatski zlom proksimalne stegnenice, prevladujejo kardiovaskularna patologija, diabetes mellitus tipa 2 in KOPB, njihova kombinacija je pogostejša (86,3%). To se odraža v prognozi bolezni, tako v zgodnjem bolnišničnem kot v dolgotrajnem obdobju. Torej je bolnišnična umrljivost 6,2 % in vsak četrti umre v prvem letu po zlomu zaradi razvoja akutnih koronarnih dogodkov, trombembolije. pljučna arterija ter erozivne in ulcerativne krvavitve iz zgornjega prebavnega trakta.

Študija je pokazala, da je kljub nekoliko večji razširjenosti osteoporoze in osteopenije pri ženskah v menopavzi, ob pomanjkanju androgena pri moških, izgube BMD pomembnejše kot pri ženskah s hipogonadizmom.

Ugotovljeno je bilo, da je pri bolnikih z osteoporozo za stanje parodontalnega kompleksa značilna bistveno večja lezija kot pri bolnikih z osteopenijo in brez izgube BMD. Računalniška radioviziografija lahko služi kot presejalno orodje za odkrivanje nizke BMD. Ugotovljena je bila zmerna, pomembna korelacija med optično gostoto alveolarne kosti in BMD perifernega skeleta, merjeno s kostno denzitometrijo (r = 0,4, p = 0,002).

Študija ni pokazala statistično značilne razlike v učinkovitosti zdravil s kombinacijo kalcija in vitamina D3 ter s kombinacijo kalcija, vitamina D3 in magnezija za preprečevanje AP pri bolnikih s somatsko patologijo. Vsa sodobna antiresorptivna zdravila za zdravljenje osteoporoze so učinkovita pri bolnikih s somatskimi boleznimi. Poleg tega njihovo imenovanje v kompleksni terapiji vodi do boljšega nadzora glavnih simptomov somatske patologije.

^ OSEBNO SODELOVANJE DISERANTA PRI RAZVOJU PROBLEMA.

Kandidat za disertacijo je samostojno opravil rekrutacijo pacientov, njihovo klinično, instrumentalno in laboratorijsko preiskavo ter izpolnil ustrezne in posebej izdelane prijavnice in klinične kartice za študij. Avtor je neposredno sodeloval pri ustanovitvi mestnega urada moskovskega ministrstva za zdravje za diagnosticiranje in zdravljenje osteoporoze. Avtor je osebno izvedel statistično obdelavo posplošenega gradiva, podal znanstvene zaključke in predstavil praktična priporočila.

^ OSNOVNE DOLOČBE ZA VARSTVO.

1. 
   Obstaja visoka razširjenost in nizka stopnja odkrivanja osteoporoze pri bolnikih s somatsko patologijo.
2. 
   Somatska patologija je dejavnik, ki poslabša izgubo mineralne gostote kosti.
3. 
   Parodontalna bolezen lahko služi kot zgodnji označevalec osteoporoze.
4. 
   Vključitev anti-osteoporotične terapije v kompleksna terapija somatske bolezni, vodi do povečanja mineralne gostote kosti in poveča učinkovitost zdravljenja osnovne bolezni.

^ IZVAJANJE REZULTATOV RAZISKAVE

Rezultati dela so uvedeni in uporabljeni v praksi mestnega urada za diagnozo in zdravljenje osteoporoze Moskovskega oddelka za zdravje (DZ) na podlagi ambulante Mestne klinične bolnišnice št. 81, poliklinike št. 81 in št. klinična bolnišnica(GKB) DZ mesta Moskve, kardiološki, terapevtski in endokrinološki oddelki GKB št. 20, št. 50 in št. 81 DZ Moskva ter pri izobraževalnem in metodološkem delu s študenti in kadeti Fakultete za podiplomsko izobraževanje na oddelek klinična farmakologija, farmakoterapija in nujna medicinska pomoč MGMSU.

^ ODOBRITEV DISERTACIJE

O gradivih disertacije so poročali na Sibirskem nacionalnem kongresu "Zdravje ljudi kot osnova nacionalne varnosti" (Krasnojarsk, 2006), na mednarodni znanstveni in praktični konferenci "Osteoporoza: epidemiologija, klinika, diagnostika, preprečevanje in zdravljenje" (Evpatorija, Ukrajina, 2006), Vseruski kongres o andrologiji (Soči, 2007), 1. evropski kongres starajočih se moških (Varšava, Poljska, 2007), II kongres sibirskih kardiologov zvezno okrožje(Tomsk, 2007), Skupni ruski nacionalni kongres kardiologov in kongres kardiologov držav CIS (Moskva, 2007), XI kongres ruskega društva urologov (Moskva, 2007), I in II nacionalni kongres Zdravniki (Moskva, 2006, 2007), Okrogla miza "Zdravje moških kot demografski dejavnik" Odbora za socialno politiko Zvezne skupščine Ruske federacije (Moskva, 2007) in na medinstitucionalni medoddelčni klinični konferenci osebje Raziskovalnega inštituta za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti, oddelkov za klinično farmakologijo, farmakoterapijo in urgentno medicino ter splošno zobozdravstvo ter usposabljanje zobnih tehnikov FPDO MGMSU.

PUBLIKACIJE

^ STRUKTURA IN OBSEG DISERTACIJE

Diplomsko delo je predstavljeno na 250 straneh tipkanega besedila in je sestavljeno iz uvoda, pregleda literature, gradiva in raziskovalnih metod, poglavja z rezultati raziskav, sklepov, zaključkov, praktičnih priporočil in seznama literature. Diplomsko delo je ilustrirano s slikami in tabelo. Seznam literature vključuje vire (domače in tuje).

^ MATERIALI IN METODE.

Možnost presejanja osteoporoze pri bolnikih s somatsko patologijo je bila izvedena na podlagi mestnega urada za osteoporozo Moskovskega zdravstvenega oddelka, ustanovljenega leta 2004, na podlagi polikliničnega oddelka Mestne klinične bolnišnice št. 81. Ordinacija se nahaja na območju rentgenskega oddelka in je opremljena s kostnim denzitometrom DTX 200 (Osteometr, Danska) in Lunar DPX BRAVO za rentgensko dvofotonsko absorpciometrijo, medicinsko tehtnico, višinomer, računalniški sistem , avdio in video opremo.

V študiji je bilo proučenih skupno 12.985 kliničnih primerov. Študija je bila sestavljena iz 6 stopenj, zasnova je prikazana na shemi 1. Kriterij za vključitev v presejanje OP je bil: starost nad 30 let. Merila za izključitev: starost manj kot 30 let, ARVI, prisotnost raka Prebavila, hematološke bolezni, zvišana telesna temperatura.

Presejanje je potekalo 5 let, skupno število vključenih bolnikov je bilo 10.200, razdeljenih v 2 skupini: A in B.

^ SHEMA št. 1. RAZISKOVALNO OBLIKOVANJE
Ocena razširjenosti izgube BMD pri somatskih bolnikih			n = 10 200, Na podlagi ustanovljenega (2004) mestnega urada za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze
^ Dokazi za razmerje med terapevtsko patologijo in OP	Retrospektivna študija		ABSOLUTNO DOKAZANO OSTEOPOROZA - ZLOM KOLKA, n = 227
	Morfološke raziskave		^ SOMATSKA PATOLOGIJA JE ABSOLUTNO DOKAZANA,
	Prospektivna študija	Značilnosti poteka osteoporoze in somatskih bolezni z njihovo kombinacijo			CCZ, n = 396
					KOPB, n = 151
					DM tip 2, n = 134
					Onkologija, n = 300
^ Zgodnji klinični označevalci	Spolne značilnosti			Moški, n = 721
				Ženske, n = 1111
	Zobne bolezni			Raziskave, n = 158
				Presejanje, n = 2400
^ INFORMACIJE TERAPEVTSKIH SPECIALISTOV O PROBLEMU OP
UČINKOVITOST PREPREČEVANJA OSTEOPOROZE PRI TERAPEVTSKIH BOLNIKIH
^ UČINKOVITOST ZDRAVLJENJA OSTEOPOROZE PRI TERAPEVTSKIH BOLNIKIH

V skupino A je bilo vključenih 8.600 bolnikov z različnimi terapevtskimi (somatskimi) patologijami, povprečna starost bolnikov je bila 57,3 ± 6,4 leta, od tega 6255 (72,7 %) žensk in 2345 (27,3 %) moških ... Struktura somatske patologije je predstavljena v tabeli. 1. Opozoriti je treba, da so bile te diagnoze ugotovljene iz obrazca - napotnice za denzitometrijo in bolniki niso bili podvrženi natančnejši diagnozi.

V skupino B je bilo vključenih 1600 bolnikov, pogojno brez somatske patologije. V tej skupini je bila povprečna starost bolnikov 54,3 ± 9,3 leta, med njimi - 1134 (70,9 %) - žensk in 466 (29,1 %) - moških. V večini primerov so bile to ženske v perimenopavzi, ki so bile na rutinskem pregledu, več bolnic z v skupnosti pridobljena pljučnica, prehladi, in bolniki na zdravniškem pregledu.

^ Tabela 1. Struktura somatske patologije v skupini A.

PATOLOGIJE	% bolnikov	^ Povprečna starost	Nadstropje
Bolezni srca in ožilja (vključno z ishemično boleznijo srca, hipertenzijo in njihovimi kombinacijami)	69	57,3 ± 6,4 leta	6255 (72,7 %) žensk 2.345 (27,3 %) moških
^ Bolezni srca in ožilja in sladkorna bolezen tipa 2	19,8
SD tip 2	2,2
KOPB	1,5
^ KOPB plus KVB	2,7
Onkološke bolezni	2,9
^ Alkoholna polivisceropatija	1,5
Revmatske bolezni (RA, SLE)	0,3

Študijo dokazov o razmerju med terapevtsko patologijo in osteoporozo smo razdelili na tri stopnje: ob prisotnosti absolutnih dokazov OP (specifični zapleti OP – zlom proksimalne stegnenice) preučimo anamnezo zdravljenja; ob prisotnosti absolutnih dokazov o terapevtski patologiji (podatki patoloških študij) preučiti stanje kostnega tkiva; v okviru študije razjasniti terapevtsko diagnozo bolnika in ugotoviti razmerje klinična slika OP in terapevtska bolezen.

Proučevali smo anamnezo 227 bolnikov z zlomom stegnenice v starosti 76,8 ± 7,4 leta, od tega 54 (23,8 %) moških in 173 (76,2 %) žensk, hospitaliziranih na travmatološkem oddelku. Pri vseh bolnikih travmatska sila ni presegla padca z lastne višine, zlom pa lahko označimo kot domači. Vsi bolniki so bili sprejeti v bolnišnico v povprečju 1–3 ure po poškodbi, trajanje bolnišničnega spremljanja pa je bilo 23,5 ± 13,8 dni. Operativni posegi so bili izvedeni pri 197 (86,8 %) bolnikih: skeletna vleka, osteosinteza, zamenjava kolčnega sklepa. Opravljenih je bilo 17 (7,5 %) bolnikov konzervativna terapija... 58 od 227 bolnikov je umrlo, od tega 14 v bolnišnici, 44 v enem letu po odpustu. Z odpuščenimi bolniki smo poleg proučevanja arhivske anamneze opravili telefonski razgovor. V vseh primerih je bilo pojasnjeno, ali je bila osteoporoza diagnosticirana pred zlomom, če je bila, kakšno terapijo so prejeli, kateri specialisti so bili pred zlomom opazovani (terapevt, ginekolog, endokrinolog, revmatolog, urolog). Poleg tega so bili po mednarodnem minutnem testu (WHO, 1999) identificirani dejavniki tveganja za osteoporozo.

V prvem delu morfološke študije smo izvedli kostno denzitometrijo na truplih bolnikov, ki so umrli zaradi somatske patologije. Izvedenih je bilo 53 študij, od tega 17 na truplih moških. Povprečna starost ob smrti je bila 72,2 ± 14,5 let. V strukturi patoloških izvidov so bili kot glavna diagnoza: IHD (IHD. Akutni miokardni infarkt - 17 (32,1 %), IHD. Postinfarktna kardioskleroza - 19 (35,8 %); Akutna cerebrovaskularna nezgoda po ishemičnem tipu - 8 (15,1 %) %) KOPB - 9 (16,98 %)

V 36 (67,9 %) primerih je prisotnost arterijska hipertenzija, pri 14 (26,4 %) - sladkorna bolezen tipa 2. V nobenem primeru na podlagi morfološke preiskave niso bile odkrite revmatološke bolezni, v klinični in farmakološki anamnezi pa uporaba sistemskih steroidov.

Za histomorfološko analizo stanja kostnega tkiva pri bolnikih s terapevtsko patologijo smo predhodno preučili vzorce kostnega tkiva pri 14 mladih osebah (7 moških in 7 žensk), starih 36,6 ± 2,1 leta ( morfološka kontrolna skupina), ki je umrl zaradi avtomobilske travmatične poškodbe možganov. V zdravstvene dokumente(spremni kuponi in kartice klicev reševalnih vozil, zdravstveni kartoni in protokoli forenzičnih pregledov) od vseh 10 smrtnih primerov ni bilo omenjene nobene somatske patologije, dejavnikov tveganja za osteoporozo (starost nad 65 let, pomanjkanje spolnih hormonov, atravmatski zlomi, sprejemni steroidi, kajenje, zloraba alkohola) ter klinični in radiološki znaki osteoporoze.

V preiskovana morfološka skupina Izbranih je bilo 30 trupel (14 moških in 16 žensk), starih 69,3 ± 14,3 let, ki so umrli zaradi hude somatske patologije, od tega 12 zaradi ishemične možganske kapi, 13 zaradi miokardnega infarkta in 5 zaradi alkoholne polivisceropatije. V vseh primerih so bili prisotni dejavniki tveganja in patomorfološki znaki osteoporoze (tanjšanje in izginotje trabekul, povečanje intertrabekularnih prostorov z zapolnitvijo slednjih). vezivnega tkiva). V Moskovskem mestnem centru za patološke raziskave so izvedli obsežno morfološko študijo. Raziskovali smo pripravke kostnega tkiva iz epifize stegnenice in grebena iliake na desni.

Za prospektivno analizo razmerja med OP in terapevtsko patologijo smo se odločili razjasniti, ali je stopnja izgube BMD odvisna od vrste patologije in prisotnosti standardiziranih lezij organov.

V I. skupino je bilo vključenih 396 bolnikov, od tega 342 s hipertenzijo in 54 z ishemično boleznijo srca. Med njimi je bilo 346 žensk (87,4 %) in 50 moških (12,6 %), starih 61,6 ± 9,4 leta. Študija ni vključevala bolnikov z akutne oblike Ishemična srčna bolezen in cerebrovaskularne nesreče, pa tudi bolniki s paroksizmalno aritmijo in kroničnim srčnim popuščanjem FC III-IV (po NYHA). Povprečno trajanje srčno-žilne patologije v tej skupini je bilo 8,6 ± 4,3 leta. Bolnikom s hipertenzijo smo pred in po 12 mesecih zdravljenja opravili 24-urno spremljanje krvnega tlaka (ABPM) po standardni metodi. Bolnikom s koronarno arterijsko boleznijo smo izvajali Holter EKG spremljanje po standardni tehniki z neprekinjenim snemanjem treh odvodov 24 ur. Od 54 bolnikov je imelo 20 (37,1 %) prehodne ishemične spremembe, od tega 17 (85,0 %), ki jih je spremljala angina pektoris.

^ Tabela 2. Značilnosti bolnikov s somatsko patologijo in dejavniki tveganja za osteoporozo

Skupine / Specifikacije		Skupina I (CVD)	Skupina II (KOPB in BA)	Skupina III (sladkorna bolezen tipa 2)	IV skupina (onkolog. patologija)	Skupina V (kontrolna)
n =		396	151	134	300	194
starost		61,6 ± 9,4	60,3 ± 11,2	62,3 ± 7,8	52,6 ± 12,3	58,6 ± 4,3
Nadstropje	M	50 (12,6%)	21 (13,9%)	32 (23,9%)	151 (50,3%)	40 (20,6%)
	F	346 (87,4%)	130 (86,1%)	102 (76,1%)	149 (49,7%)	154 (79,4%)
ITM, kg / m2		29,2 ± 6,8	29,7 ± 5,8	30,4 ± 4,6	24,3 ± 3,8	30,2 ± 4,8

Osteoporoza pri bolnikih s KOPB: komorbidnost ali sistemska manifestacija?

L.I.Dvoretsky, E.M. Chistyakova MMA im. I.M.Sechenov

Epidemiološki podatki kažejo na očiten trend povečanja incidence kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB) in osteoporoze (OP) s staranjem. Zato se zdi, da lahko govorimo o naravni "starostni komorbidnosti" KOPB in OP. Vendar pa razpoložljive raziskave o tem problemu kažejo, da je razvoj osteoporoze pri bolnikih s KOPB lahko ena od sistemskih manifestacij pljučne bolezni. Kot je opredeljeno v GOLD (zadnja revizija), je KOPB kronična vnetna bolezen, ki jo povzroča okolje. dihalni sistem s prevladujočo lezijo distalnega dihalnega trakta in pljučnega parenhima z razvojem emfizema, ki se kaže z delno reverzibilno bronhialno obstrukcijo, progresivno odpovedjo dihanja in sistemskimi manifestacijami.

Ena od teh manifestacij skupaj z izgubo mišične mase, arterijsko (pulmogeno) hipertenzijo, anemijo in depresijo je OP. Za slednje je značilno zmanjšanje kostne mase, kršitev mikroarhitektonike kosti in povečano tveganje za zlome, kar določa medicinski in socialni pomen te patologije. Ločimo primarno (postmenopavzno in senilno) in sekundarno (v ozadju različnih bolezni in zdravljenja z določenimi zdravili) osteoporozo. Med sekundarno AP se kot eden od njenih vzrokov pojavljajo različne pljučne bolezni, vključno s KOPB. Vendar pa za širok krog zdravnikov ostajajo resničnost AP pri bolnikih s KOPB, njen klinični pomen, možni mehanizmi nastanka in taktike vodenja bolnikov s takšno kombinacijo malo znani.

Že v prvih študijah, posvečenih proučevanju možne povezave AP s kroničnimi pljučnimi boleznimi, zlasti kroničnim bronhitisom in KOPB, je bila ugotovljena nižja mineralna gostota kosti (MKG) v primerjavi s starostno primerljivo kontrolno skupino. Incidenca osteopenije in OP pri bolnikih s KOPB je dosegla 60 %, z napredovanjem pljučne patologije pa smo pogosteje odkrivali OP. Izkazalo se je, da je pojavnost AP še posebej visoka pri bolnikih s terminalno fazo različnih kroničnih pljučnih bolezni, vključno s KOPB, ki so kandidati za presaditev pljuč.

Dejavniki tveganja za razvoj AP pri bolnikih s KOPB

Med glavnimi dejavniki tveganja za razvoj AP pri KOPB lahko razpravljamo o kajenju, nizki telesni teži, pomanjkanju vitamina D, hipogonadizmu, hipomobilnosti, sistemskih učinkih, glukokortikoidnem zdravljenju.

Kajenje je neodvisen dejavnik tveganja za razvoj AP pri ženskah in moških. MKG pri kadilcih (več kot 20 obližev) je za 12 % nižja kot pri nekadilcih, tveganje za zlome hrbtenice in kolka pri kadilcih pa je večje kot pri nekadilcih. Kajenje v kombinaciji s prekomernim uživanjem alkohola poveča tveganje za razvoj AP in zlomov kosti. Pri kadilcih in uživalcih alkohola je relativno tveganje za zlome vretenc v starostni skupini 60-69 let 3, pri starejših od 70 let pa 20,2. Ugotovljena je bila pozitivna korelacija med markerjem tvorbe kosti os-teokalcin, BMD in indeksom obliža. Tako je kajenje pogost dejavnik tveganja za razvoj KOPB in AP. Ker pa skoraj vsak bolnik s KOPB kadi, je težko določiti pravi prispevek kajenja in same bronhopulmonalne patologije k razvoju OP pri tej kategoriji bolnikov.

Pomanjkanje vitamina D. Poročali so o pomembnem znižanju ravni 25-hidroksivitamina D pri moških bolnikih s KOPB, ki niso prejemali glukokortikoidne terapije, v primerjavi s kontrolno skupino oseb podobne starosti. Ugotovljena je bila korelacija med nivojem neaktivne oblike vitamina D in izpostavljenostjo sončni svetlobi. Poleg tega je bilo pri 35 % bolnikov s KOPB v terminalni fazi pred presaditvijo pljuč ugotovljeno znatno zmanjšanje ravni 25-hidroksivitamina D. Mnogi bolniki s KOPB so zaradi izrazite respiratorne odpovedi omejeni pri aktivnem gibanju in praktično ne zapustijo hiše, zato so prikrajšani za sončno svetlobo. Podobno stanje se poslabša pri starejših bolnikih s KOPB, ki so poleg tega obremenjeni z različnimi boleznimi (osteoartritis, možganska kap, Parkinsonizem, srčno popuščanje itd.), ki povzročajo hipomobilnost. Pri takšnih bolnikih postane nezadostna izpostavljenost sončni svetlobi bistvena za razvoj pomanjkanja vitamina D. / l (norma 25-137 nmol / l). Hkrati se je pokazalo inverzno razmerje med nivojem 25 OHGO in PTH, kar je lahko dodaten dejavnik tveganja za razvoj AP.

Izguba teže. Znano je, da so kazalniki BMD neposredno povezani z indeksom telesne mase (ITM). BMD je nižji z nižjim ITM tako pri ženskah kot pri moških, kar je po eni strani mogoče razložiti z zmanjšanjem obremenitve kosti, po drugi strani pa z višjo ravnjo estrogenov pri osebah s prekomerno telesno težo zaradi povečana transformacija testosterona v estrogene v maščobnem tkivu. Z napredovanjem KOPB pogosto opazimo hujšanje, zlasti pri bolnikih s tako imenovano emfizematozno vrsto KOPB. Nekoč je bil uveden celo tak izraz, kot je "pljučna kakhe-xia". Izguba telesne teže je v primerih, ko je ITM, ki označuje razmerje med telesno težo in telesno površino, manjši od 20 kg / m 2. Predstavljene so bile številne hipoteze glede mehanizmov, na katerih temelji hujšanje pri KOPB, vključno z nezadostnim vnosom hrane, povečano porabo energije, sistemskim vnetjem, tkivno hipoksijo in terapijo z zdravili. Najnižji indeksi BMD so bili zabeleženi pri bolnikih s KOPB z ITM pod povprečno normo, ugotovljena je bila tudi pozitivna korelacija med BMD in ITM. Po drugih podatkih je bil ITM napovedovalec OP pri bolnikih s KOPB. Pri bolnikih s KOPB s prisotnostjo AP so odkrili nižji ITM in maščobno tkivo ter nižje kazalnike forsiranega izdiha v 1 sekundi (FEV 1) in vitalne kapacitete pljuč (VC) v primerjavi z bolniki, pri katerih je diagnoza - diagnosticirana je bila osteopenija.

V naši študiji nam je uspelo identificirati visoka stopnja korelacije med indikatorji BMI in BMD ledvenih vretenc. Korelacijski koeficient je bil 0,479 (p = 0,001) za 1, 0,483 (p = 0) za 2, 0,479 (p = 0) za 3, 0,425 (p = 0,004) za 4, 0,547 (p = 0) za desni vrat stegnenice in 0,663 (p = 0) za levi (slika 1).

Ugotovljena korelacija med BMD (T-kriterij in BMD) in BMI je lahko pomembna za razvoj takih sistemskih manifestacij KOPB, kot sta OP in izguba telesne mase.

Hipogonadizem. Različne kronične bolezni, zdravljenje z zdravili, zlasti zdravljenje z glukokortikoidi, vodijo v znižanje ravni spolnih hormonov. Tako uporaba velikih odmerkov glukokortikoidov pri mladih moških za različne bolezni povzroči znižanje ravni testosterona za 47%. Pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi boleznimi, med katerimi so glavno skupino sestavljali bolniki s KOPB z nizko BMD, je bilo ugotovljeno znižanje serumske ravni 17p-estradiola, kar je avtorjem dalo podlago za izolacijo bolnikov s KOPB z nizko vsebnostjo 17p-estradiol v posebna skupina tveganje za razvoj osteoporoze.

Hipomobilnost in zmanjšana mišična moč. Znano je, da je za ohranjanje kostne mase potrebna telesna aktivnost, katere zmanjšanje (nevrološka, ​​osteoartikularna in druga patologija) prispeva k zmanjšanju BMD. Mnogi bolniki s KOPB s hudo respiratorno odpovedjo, pogosto v bolnišnicah, vodijo neaktiven življenjski slog. Imajo zmanjšano toleranco do telesna aktivnost predvsem zaradi odpovedi dihanja. Zasoplost pri bolnikih s KOPB je glavni dejavnik, ki moti kakovost življenja in omejuje aktivnost bolnikov.

NAUMOV

ANTON VJAČESLAVOVIČ

Razširjenost in potek osteoporoze pri bolnikih s somatskimi boleznimi

Moskva - 2010

Delo je potekalo na Državni izobraževalni ustanovi za visoko strokovno izobraževanje "Moskovska državna univerza za medicino in zobozdravstvo"

znanstveni svetovalec:

zasluženi znanstvenik Ruske federacije,

doktor medicinskih znanosti, profesor Arkadij Lvovič Vertkin;
Uradni nasprotniki:

Akademik RAMS, profesor Martynov Anatolij Ivanovič

Doktorica medicinskih znanosti, profesorica Stryuk Raisa Ivanovna

Doktorica medicinskih znanosti, profesorica Alekseeva Lyudmila Ivanovna

Vodilna organizacija:Ruska državna medicinska univerza. N.I. Pirogov
Zagovor bo "___" ______________ 2010 ob ___ uri na seji disertacijskega sveta D.208.041.01. na Državni izobraževalni ustanovi za visoko strokovno izobraževanje "Moskovska državna univerza za medicino in zobozdravstvo Roszdrava" (127473, Moskva, ul. Delegatskaya, 20/1)
Diplomsko delo je na voljo v knjižnici GOU VPO MGMSU Roszdrav (127206, Moskva, Vuchetich St., 10a)
Povzetek je bil poslan "____" ______________ 2010

Znanstveni sekretar disertacijskega sveta

Doktor medicinskih znanosti, profesor Yushchuk E.N.

POMEMBNOST PROBLEMA.

Po uradnih statističnih podatkih se v Ruski federaciji letno diagnosticira povprečno 105,9 primerov zlomov proksimalne stegnenice na 100.000 prebivalcev pri ljudeh, starejših od 50 let (78,8 oziroma 122,5 pri moških in ženskah). Glavni vzrok takšnih zlomov je osteoporoza, progresivna sistemska bolezen skeleta, za katero je značilno zmanjšanje kostne mase in motnje mikroarhitektonike kostnega tkiva, kar vodi v povečanje krhkosti kosti in tveganje za zlome (WHO, 1999).

Po poročilu Mednarodne fundacije za osteoporozo (IOF, 2006) po 50 letih zapletov te bolezni vsaka tretja ženska in vsak peti moški zboli za to boleznijo, tretjina pa jih umre v prvem letu po osteoporozi. zlom kolka. Prav zaradi tega je osteoporoza na 4. mestu v strukturi umrljivosti svetovnega prebivalstva po srčno-žilni patologiji, sladkorni bolezni (DM) in onkoloških boleznih, kar kaže na visoko medicinsko in socialno pomembnost problema (Johnell O. et al. , 2004).

Hkrati se v sodobni literaturi pri obravnavi problematike osteoporoze več pozornosti posveča ženskam po menopavzi, med katerimi prekomerna aktivacija kostne resorpcije, ki jo povzroča pomanjkanje estrogena, povzroči znatno izgubo mineralne gostote kosti (MKG). Vendar pa po mnenju E.L. (2005) v 20 % primerov se bolezen pojavi pri moških. Poleg tega se tretjina vseh primerov osteoporetičnih zlomov kolka na svetu pojavi pri moških, njihove takojšnje in dolgoročne posledice pa so hujše kot pri ženskah. Tako je bolnišnična in ambulantna (v enem letu) umrljivost po zlomih kolka pri moških 2-krat višja kot pri ženskah (Terrence H. et al., 1997), v povprečju 40 % oziroma 20 %. Poleg tega je približno polovica moških z osteoporozo, ki so imeli zlome kolka, bolj invalidnih in potrebujejo vsakodnevno pomoč zdravstvenih in socialnih delavcev. Ta položaj je izjemnega pomena za Rusijo, kjer je obolevnost in prezgodnja umrljivost moških veliko višja kot v drugih državah.

Po uradnih podatkih Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije, objavljenih leta 2009, najvišjo stopnjo umrljivosti v državi določajo predvsem bolezni srca in ožilja (KVB), ki predstavljajo 56,6 %. Hkrati je po obdukcijskih podatkih stacionarna umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja v Moskvi 48,8 %, vključno z več kot polovico akutnih žilnih nesreč (Vertkin A.L., 2009). Situacijo še dodatno otežuje dejstvo, da imajo bolniki, starejši od 50 let, ki so umrli zaradi srčno-žilne patologije, več kot tri ozadja ali sočasne bolezni. V zvezi s tem so zanimivi podatki Dashdamirov A.Kh., (2005) in Goruleva E.I. (2008) so pokazali, da ima več kot 60 % bolnikov s KVB dejavnike tveganja za osteoporozo, kar je skladno z rezultati študije Farhata G. N., et al. (2007), ki kažejo nižje vrednosti BMD v telesih vretenc, vratu stegnenice in distalnem delu podlakti pri tej kategoriji bolnikov. Poleg tega po mnenju U. Sennerby et al. (2007) pri kardiovaskularni patologiji obstaja večkratno povečanje tveganja za zlom proksimalne stegnenice, po Vasan R.S., et al. (2003) med podobnimi bolniki ima večina visoko raven proinflamatornih citokinov v kombinaciji z osteoporozo. Ti podatki so omogočili Marcovitzu P.A. et all (2005) menijo, da je izguba BMD eden od napovedovalcev razvoja KVB.

Znano je, da je ena glavnih osnovnih bolezni srčno-žilne patologije sladkorna bolezen tipa 2. Po A.L. Vertkinu. (2009) med 3239 obdukcijami bolnikov, ki so umrli v multidisciplinarni bolnišnici, je imelo 19 % sladkorno bolezen, od tega 97, 1 % je imelo sladkorno bolezen. Pred približno 50 leti sta Albrigt in Reifehstein domnevala, da lahko sladkorna bolezen povzroči zmanjšanje kostne mase. Danes se to stanje imenuje diabetična osteopenija. Še posebej je izrazit pri moških s kardiovaskularno patologijo (Ermachek E.A., 2006). Diabetes mellitus druge vrste se praviloma razvije po 30 letih, ko se pri moških začne starostno zmanjšanje izločanja skupnega testosterona, kar vodi v pojav pomanjkanja androgena, ki po mnenju Amina S. et al. , (2000) in Khaibulina ET (2007) je glavni vzrok za osteoporozo. V študiji Dedov I.I. (2005) in Khalvashi R.Z., (2008) je pokazalo, da ima približno 2/3 moških s hipogonadizmom diagnozo zmanjšana kostna gostota, vključno z osteoporozo pri tretjini.

Drugo mesto v državi po umrljivosti zasedajo onkološke bolezni (Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj, 2009). Hkrati pa so po obdukcijskih podatkih umrlih bolnikov na splošnih somatskih oddelkih maligne novotvorbe diagnosticirane v 6-8% primerov (Vertkin A.L., 2009). Bolniki z rakom (vključno s tistimi, ki so že pogojno ozdravljeni) so prav tako izpostavljeni tveganju za nastanek osteoporoze in njenih zapletov. Za to obstajajo številne razlage, vključno s prisilnim vnosom citostatikov, spremembo hormonske ravni po operaciji itd. (NP Makarenko, 2000). Pomembno je poudariti, da prej ko opazimo vpliv neugodnih dejavnikov na kost, večje je tveganje za nastanek osteoporoze in zlomov že v mladosti (Mahon S., 1998).

Drug razlog, ki prispeva k visoki incidenci osteoporoze in s tem povezanih zlomov, je kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB). V 13% primerov je ta patologija vzrok smrti bolnikov v splošni somatski bolnišnici (Vertkin A.L., 2009).

Glede na epidemiološke študije Van Staa T.P. et al. (2001), ki so ga izvajali 5 let pri bolnikih s KOPB, je v približno polovici primerov diagnosticirana bodisi osteopenija bodisi osteoporoza. Dobljene rezultate avtorja pojasnjujeta predvsem s pogostimi dejavniki tveganja za KOPB in osteoporozo (kajenje, pomanjkanje vitamina D in telesne mase), dolgotrajnim vnosom glukokortikosteroidov, aktivacijo kostne resorpcije pod vplivom mediatorjev sistemskega vnetja: TNF-α in interlevkin-6 (Eid AA, et al. 2005).

Tako predstavljeni podatki prepričljivo kažejo na vlogo somatske patologije pri bolnikih z osteoporozo. To je še posebej pomembno v povezavi s povečanjem števila oseb, starejših od 65 let, z visokim komorbidnim ozadjem. Stroški teh posameznikov za zdravljenje osteoporotskih zlomov in predvsem vratu stegnenice bodo po napovedih strokovnjakov progresivno naraščali in bodo do leta 2025 znašali 31,8 milijarde evrov (IOF, 2006).

Da bi preprečili tako neugodne razmere za vsako družbo, je globalna strategija pravočasna diagnoza in preprečevanje bolezni med splošno populacijo (IOF, 2001-2007), pa tudi prepoznavanje bolnikov, pri katerih obstaja veliko tveganje za nastanek zlomov (Michigan Quality Konzorcij za izboljšave; 2008).

V zvezi s tem je zanimivo identificirati zgodnje markerje osteoporoze s preprostimi kliničnimi manipulacijami (IOF, 2005). Med njimi so študije Mohammada A.R. et al. (2003) so dokazali, da imajo bolniki z manjkajočimi zobmi nizke vrednosti BMD. To je avtorje pripeljalo do domneve, da se lahko izguba zob zaradi parodontalne bolezni šteje za označevalec sistemske izgube BMD. To lahko potrdijo še vedno redke klinične študije, ki kažejo, da imajo ženske s kroničnim generaliziranim parodontitisom več kot 3-krat večje tveganje za osteoporozo kot bolniki brez pomembnih lezij ustne sluznice (Gomes-Filho S. et al., 2007). Podobni podatki so bili pridobljeni v študijah Wactawski-Wende J. et al., (2005), po katerih so imele ženske v menopavzi bistveno večje tveganje za kronični generalizirani parodontitis z zmanjšano BMD.

Tradicionalno so diagnosticiranje, preprečevanje in zdravljenje osteoporoze prednostna naloga predvsem revmatologov, redkeje endokrinologov in ginekologov. To je posledica dejstva, da je bila večina študij o učinkovitosti zdravljenja osteoporoze z antiresorptivnimi zdravili izvedena predvsem pri populaciji žensk po menopavzi, merilo za izključitev pa so bile hude somatske bolezni (Povoroznyuk V.V., 2003).

Hkrati ruski zdravstveni sistem daje sektorju primarnega zdravstvenega varstva veliko možnosti za izvajanje niza ukrepov za primarno in sekundarno preprečevanje bolezni pri večini bolnikov (LI Benevolenskaya, 2007; IV Galkin et al., 2009) . Zato bo prenos težišča za zgodnje odkrivanje osteoporoze na lokalne poliklinike bistveno izboljšal zagotavljanje zdravstvene oskrbe te in zelo pogoste patologije. Ta študija je posvečena razvoju učinkovitih presejalnih programov, kliničnih značilnosti, preprečevanju in zdravljenju osteoporoze pri somatskih bolnikih.

NAMEN Študije

Določanje razširjenosti, klinične in prognostične vrednosti osteoporoze in metode njene optimalne medikamentne korekcije pri bolnikih s somatsko patologijo.

RAZISKOVALNI CILJI

1. 
   Razviti program za odkrivanje, preprečevanje in zdravljenje osteoporoze na podlagi multidisciplinarnih zdravstvenih ustanov
2. 
   Izvesti retrospektivno analizo značilnosti komorbidnega ozadja pri bolnikih, ki so imeli atravmatski zlom proksimalne stegnenice.
3. 
   Izvesti primerjalno histomorfološko analizo stanja kostnega tkiva pri bolnikih s somatsko patologijo.
4. 
   Za oceno razširjenosti osteopenije in osteoporoze pri bolnikih s komorbidnimi stanji
5. 
   Pojasniti spolne značilnosti izgube mineralne gostote kosti pri bolnikih s somatskimi boleznimi.
6. 
   Preučiti vlogo presejanja osteoporoze pri bolnikih s parodontalno boleznijo kot zgodnjega označevalca izgube BMD
7. 
   Ugotoviti učinkovitost programov za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze pri bolnikih s somatskimi boleznimi.

ZNANSTVENA NOVOST.

Osteoporozo so prvič pregledali na velikem vzorcu bolnikov s somatsko patologijo. Dokazano je, da je od 8600 bolnikov z različnimi boleznimi notranjih organov osteoporoza diagnosticirana v 34,3 % primerov, od 1200 bolnikov brez kroničnih somatskih bolezni pa le v 18,6 % primerov. Hkrati je izguba BMD opažena pri 77,5% bolnikov s somatsko patologijo.

Ugotovljeno je bilo, da se OP pogosteje odkrije pri bolnikih s srčno-žilno patologijo, KOPB in onkološkimi boleznimi. Osteopenija se pogosteje diagnosticira pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Resnost izgube BMD pri kateri koli somatski bolezni bistveno presega tisto v kontrolni skupini.

Ugotovljeno je bilo, da sta najpomembnejši dejavnik tveganja za osteoporozo, tako pri moških kot pri ženskah, hipogonadizem v kombinaciji s somatsko patologijo (zanesljivost faktorja p = 0,013 oziroma p = 0,014).

Izkazalo se je, da imajo praktično vsi bolniki z atravmatskim zlomom proksimalne stegnenice kronične somatske bolezni, v različnih časih pred zlomom so se vsi večkrat posvetovali s terapevtom. Atravmatski zlom proksimalne stegnenice se pogosteje pojavlja pri ženskah (razmerje med moškimi in ženskami je 1: 3), predvsem v starosti (77,3 ± 7,5), pri moških pa skoraj 7 let prej. Ti bolniki so v veliki večini primerov podvrženi kirurškim posegom, odvisno od vrste travmatske poškodbe.

Histomorfometrična študija kostnega tkiva bolnikov, ki niso umrli zaradi somatskih bolezni, je pokazala prevlado matriksa nad številom resorpcijskih votlin, medtem ko je pri bolnikih, ki so umrli zaradi somatskih bolezni, opazili inverzno razmerje, hkrati pa je bilo tudi znatno zmanjšanje v novonastalih kostnih enotah (sistem Haversseye). Ta razmerja ostanejo veljavna tudi, če so prilagojena starosti. To je dokaz pomembne izgube kostne mase in gostote pri bolnikih s somatsko patologijo, v nasprotju z bolniki, katerih smrt ni nastala zaradi somatskih bolezni.

Kot zgodnji klinični marker OP je bilo prvič predlagano, da se upošteva patologija parodontalnega kompleksa. Ugotovljeno je bilo, da je ob prisotnosti osteoporoze poškodba parodonta praktično neodvisna od stopnje izgube MKG, medtem ko je pri bolnikih z osteopenijo in v večji meri pri bolnikih brez izgube MKG resnost parodontalne okvare sorazmerna ravni BMD. .

Študija je pokazala, da preprečevanje osteoporoze pri bolnikih s somatsko patologijo (izobraževanje bolnikov, sprememba življenjskega sloga, predpisovanje kombiniranih pripravkov kalcija in vitamina D3) vodi do povečanja BMD za več kot 7 % v prvih dveh letih. Medtem ko le izobrazbo in spremembe življenjskega sloga spremljata dodatna izguba BMD in razvoj OP pri skoraj 15 % bolnikov v naslednjih dveh letih.

Najučinkovitejša antiresorptivna zdravila za zdravljenje AP pri bolnikih s somatsko patologijo so ibandronska kislina, polsintetični lososov kalcitonin in alendronska kislina. Bolniki s somatsko patologijo in OP, ki ne prejemajo antiresorptivnih zdravil, bodo v naslednjih dveh letih dodatno izgubili 5,6 % BMD (р
PRAKTIČNI POMEN.

Prvič je bil na podlagi multidisciplinarne bolnišnice ustanovljen mestni urad za osteoporozo za presejanje, diagnostiko in zdravljenje osteoporoze pri bolnikih s somatsko patologijo, opremljen s kostnim denzitometrom, ki omogoča rentgensko, dvofotonsko absorpciometrija distalnega dela podlakti.

Prvič so bili ugotovljeni "dodatni" dejavniki tveganja za AP pri bolnikih s somatskimi boleznimi. Tako so neustrezen nadzor krvnega tlaka, hiperholesterolemija in lezije organov pri KVB (LVH, oslabljena kontraktilnost miokarda) prognostično manj ugodni za izgubo BMD. Pri bolnikih s KOPB je za potek AP neugodna tudi prisotnost kroničnega obstruktivnega bronhitisa, uporaba sistemskih steroidov, vendar uporaba kortikosteroidov prispeva k določenemu ohranjanju BMD. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 starost in tudi neustrezen nadzor presnove ogljikovih hidratov prispevata k dodatni izgubi BMD. V primeru onkološke patologije bolniki, ki so bili podvrženi radikalnim operacijam na ščitnici, mastektomiji, pa tudi z lokalizacijo maligne tvorbe v ledvicah ali prostati, zahtevajo posebno pozornost zdravnikov v smislu prepoznavanja in odpravljanja osteoporotičnih sprememb v kostno tkivo.

V strukturi somatske patologije bolnikov, ki so imeli atravmatski zlom proksimalne stegnenice, prevladujejo kardiovaskularna patologija, diabetes mellitus tipa 2 in KOPB, njihova kombinacija je pogostejša (86,3%). To se odraža v prognozi bolezni, tako v zgodnjem bolnišničnem kot v dolgotrajnem obdobju. Tako je bolnišnična umrljivost 6,2 %, vsak četrti pa umre v prvem letu po zlomu zaradi razvoja akutnih koronarnih dogodkov, pljučne embolije ter erozivnih in ulceroznih krvavitev iz zgornjega prebavnega trakta.

Študija je pokazala, da je kljub nekoliko večji razširjenosti osteoporoze in osteopenije pri ženskah v menopavzi, ob pomanjkanju androgena pri moških, izgube BMD pomembnejše kot pri ženskah s hipogonadizmom.

Ugotovljeno je bilo, da je pri bolnikih z osteoporozo za stanje parodontalnega kompleksa značilna bistveno večja lezija kot pri bolnikih z osteopenijo in brez izgube BMD. Računalniška radioviziografija lahko služi kot presejalno orodje za odkrivanje nizke BMD. Ugotovljena je bila zmerna, pomembna korelacija med optično gostoto alveolarne kosti in BMD perifernega skeleta, merjeno s kostno denzitometrijo (r = 0,4, p = 0,002).