Zvezne klinične smernice za diagnozo in zdravljenje primarnega glavkoma odprtega zakotja. Protokoli zdravljenja Klinične smernice za zdravljenje glavkoma
Standardi zdravljenja glavkoma
Protokoli zdravljenja glavkoma
glavkom
Profil: oftalmološki.
Stopnja: poliklinika (ambulanta).
Namen odra: Zmanjšanje IOP, da se prepreči nadaljnje nepopravljivo napredovanje okvare vida, pravočasna napotitev na kirurško zdravljenje.
definicija: Glavkom je skupina bolezni, za katero je značilno stalno ali občasno povečanje intraokularni tlak(IOP), ki nastane zaradi motenj odtoka očesne prekatne vodice, s kasnejšim razvojem specifičnih okvar vidnega polja in atrofije (z ekskavacijo) optični živec.
Razvrstitev:
Glavkome razvrščamo po izvoru, starosti bolnika, mehanizmu zvišanja očesnega tlaka, stopnji očesnega tlaka, stopnji sprememb vidnega polja in poškodbe glave vidnega živca ter vrsti poteka.
Po izvoru: primarni, sekundarni, v kombinaciji z okvarami v razvoju očesa in drugih telesnih struktur.
Glede na starost bolnika: prirojeni, juvenilni, odrasli glavkom.
Glede na mehanizem povečanja IOP: odprtega zakotja, zaprtega zakotja, glavkom z disgenezo kota sprednjega prekata, glavkom s pretrabekularnim blokom.
Glede na stopnjo IOP: hipertenzivni, normotenzivni; z normalnim, zmerno povišanim in visokim IOP.
Glede na stopnjo spremenjenosti vidnih polj in poškodbe glave vidnega živca: začetni, razviti, napredovali, končni.
Dolvodno (dinamika vidnih funkcij): stabilizirano, nestabilizirano.
Dejavniki tveganja: Zvišan intraokularni tlak. Tveganje za nastanek se povečuje s starostjo. Pretekla družinska anamneza glavkoma. katarakta. Sladkorna bolezen.
Diagnostična merila: Zvišan IOP, zožitev vidnih polj, zmanjšana ostrina vida, ekskavacija optičnega diska.
Treba je sumiti na glavkom in opraviti pregled vidnega organa pri bolnikih s sistematičnimi pritožbami glede mavričnih krogov, postopnim zmanjšanjem vidnih funkcij, astenopičnimi težavami, povezanimi z oslabitvijo akomodacije, glavobol, slabost in bruhanje.
Pregled zajema določanje ostrine vida, IOP, biomikroskopijo, oftalmoskopijo in perimetrijo.
Ne smemo pozabiti na verjetnost povečanja IOP pri bolnikih, ki jemljejo glukokortikoide (deksametazon, prednizolon itd.), Antiholinergike (atropin, metacin, pirenzepin, ipratropijev bromid) ali adrenomimetike (salbutomol, formoterol, terbutalin).
Bolnikom, starejšim od 40 let, je treba vsaj enkrat letno izmeriti IOP in pregledati očesno dno.
Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:
1. Visometrija
2. Biomikroskopija
3. Oftalmoskopija
4. Tonometrija
5. Perimetrija
6. Določitev osrednjega vidnega polja
7. Preverjanje ostrine vida
8. Računalniška tomografija (optična).
Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:
1. Tonografija
2. Gonioskopija.
Taktika zdravljenja:
Pri primarnem glavkomu odprtega zakotja je pričakovana učinkovitost: lokalna uporaba zdravila, laserska trabekuloplastika. Prednosti in slabosti so primerljive: kirurška trabekulektomija.
Pri glavkomu z normalnim očesnim tlakom se pričakuje učinkovitost: znižanje očesnega tlaka, če je mogoče odpraviti stranski učinek trabekulektomije, ki povzroča katarakto.
Pri akutnem glavkomu z zaprtim zakotjem učinkovitost zdravljenja z zdravili ni bila ugotovljena.
prirojeni glavkom.
Osnovno načelo - zdravljenje z zdravili primarni kongenitalni glavkom je neučinkovit in se uporablja le do trenutka operacije.
V ta namen predpisujejo zdravila, ki zavirajo nastajanje prekatne vodice (b - Adrenoblockers): 0,25-0,5% raztopina timolola 2-krat na dan ali podaljšane oblike timolola 1-krat na dan (0,5%).
Pri nezadostnem znižanju očesnega tlaka (z jutranjo meritvijo očesnega tlaka nad 25 mm Hg brez predhodnega jutranjega vkapanja) dodatno lokalne zaviralce karboanhidraze.
V odsotnosti kompenzacije IOP sistemska uporaba zaviralcev karboanhidraze in osmotskih diuretikov.
Z neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili (pomanjkanje normalizacije IOP) - kirurško zdravljenje.
Zdravljenje primarnega glavkoma z odprtim zakotjem
LS prve stopnje:
- Timolol 0,5% (1 kapljica 2-krat na dan).
- Prostaglandini (1 kapljica 1-krat na dan zvečer).
-Pilokarpin (1 kapljica 3-krat na dan).
LS druge stopnje:
- betaksolol 0,25%, 0,5% (1 kapljica 2-krat na dan).
Dorzolamid 2% (1 kapljica 3-krat na dan).
- Dipivefrin 0,1% (1 kapljica 2-krat na dan).
-Klonidin 0,125-0,25 (1 kapljica 3-krat na dan).
Primarni glavkom z zaprtim zakotjem
ZDRAVLJENJE AKUTNE
- 1 kapljica 0,5% raztopine timolola v vsako oko.
Kontraindikacije - bronhialna astma ali motnje srčnega prevajanja (opisani primeri smrti).
- Vkapanje 2% raztopine pilokarpina dvakrat s 15-minutnim intervalom, nato pa 1-2 kapljici 4-krat na dan.
Uporaba pilokarpina ni indicirana, če ima bolnik zrelo sivo mreno ali iritis.
- V / m injicirana litična mešanica: 1-2 ml 2,5% raztopine klorpromazina in 1 ml 2% raztopine difenhidramina (možno v eni brizgi).
-Acetazolamid (500 mg IM, IV ali peroralno), analgetiki se lahko uporabljajo za znižanje IOP. Kontraindikacija - alergija na sulfonamide. Najbolj učinkovit v / pri uvajanju zdravila. HP se ne predpisuje peroralno za bruhanje.
- Bolnika z akutnim napadom glavkoma zaprtega zakotja je treba takoj napotiti na oftalmološki oddelek za lasersko periferno iridektomijo ali trabekulektomijo z bazalno iridektomijo.
-Če IOP ni mogoče znižati z drugimi metodami, je mogoče predpisati zdravila, ki zvišujejo osmotski tlak krvi, intravensko (manitol 2 g/kg v obliki 20% raztopine 30 minut). Ne smemo pozabiti, da lahko uporaba teh zdravil povzroči napad akutnega srčnega popuščanja.
ZDRAVLJENJE SUBAKTURE
-3-4 instilacije 1% raztopine pilokarpina več ur.
-0,5% raztopina timolola se vkapa 2-krat na dan.
- Znotraj določite 0,25 g acetazolamida 1-3 krat na dan.
-Za zaustavitev napada in preprečitev razvoja ponovnih napadov je obvezna laserska iridektomija na obeh očesih ali trabekulektomija z bazalno iridektomijo.
Nevroprotektivna terapija je učinkovita le, če je dosežen "tolerantni pritisk" katere od zgoraj navedenih metod. Tolerantni tlak pomeni območje IOP, ki je varno za določeno osebo.
Encimski antioksidanti: superoksid dismutaza.
Neencimski antioksidanti:
- 1% raztopina metiletilpiridinol hidroklorida se daje subkonjunktivalno in parabulbarno;
- 0,02% raztopina pentahidroksietilnaftokinona, ki se daje subkonjunktivalno in parabulbarno;
- retinol 35 mg + tokoferol 100 mg peroralno 1 kapsula 2-3 krat na dan;
- lipoična kislina znotraj 0,025.0,05 g 2-5 krat na dan.
antispazmodiki.
1. Derivati purina:
- teofilin - peroralno 250 mg 3-krat na dan 2 tedna;
- Ksantinol nikotinat - peroralno 150 mg 3-krat na dan po obroku 2 meseca ali / m 15% raztopina 2 ml 1-krat na dan 10 dni.
2. Indolni alkaloidi:
- Vinpocetin - 5 mg 3-krat na dan 1 mesec, nato 5 mg enkrat na dan dolgo časa.
3. Purinski alkaloidi:
- Pentoksifilin - peroralno med ali po obroku, 400 mg 3-krat na dan 2 tedna, nato 2-krat na dan 2 tedna.
- Dipiridamol - 75-600 mg / dan v deljenih odmerkih 1 uro pred obroki.
Angioprotektorji:
- Etamzilat - 0,25 g 3-krat na dan 2-3 mesece.
Nootropna zdravila:
- Piracetam - peroralno pri 30-160 mg / kg / dan 6-8 tednov;
- Nikotinoil Y-aminomaslena kislina - znotraj 1 tablete (10 mg) 3-krat na dan.
Izbira antihipertenzivnih zdravil v 1-3 dneh.
Z normalizacijo IOP - potek vzdrževalne terapije za 1 mesec.
Podporno zdravljenje v obliki mesečnih tečajev 2-krat na leto: z uporabo vazodilatatorjev, angioprotektorjev, antioksidantov, pa tudi zdravil, ki izboljšujejo cerebralno in periferno cirkulacijo.
Vitamini in antioksidanti v različnih kombinacijah: emoksipin 0,5 ml parabulbarno - 10 dni; tavrin 0,5 ml parabulbarno - 10 dni; mildronat parabulbarno-0,5 - 10 dni, 1 tab x 3-krat na dan 30 dni ali 1,0 intramuskularno - 10 dni.
Deproteiniziran hemoderivat iz telečje krvi 2,0 ml IM.
Seznam osnovnih zdravil:
1. Timolol kapljice za oči.
2. Raztopina pilokarpina (kapljice za oko) (hidroklorid) 2% 5 ml, 4% 10 ml.
3. Betaksolol 0,25% kapljice za oko.
4. Dorzolamidno mazilo.
5. Dipivefrin mazilo za oči.
6. Klonidin 0,075 mg, 0,3 mg, 0,15 mg tab.
7. Raztopina klorpromazina za injiciranje 2,5% v 2 ml ampuli; tablete 25 mg, 100 mg.
8. Difenhidramin gel za zunanjo uporabo 20 g.
9. Vinpocetin 5 mg, 10 mg tab.
10. Pentoksifilin 100 mg dražeje.
11. Etamzilat 250 mg tab.
12. Piracetam 30 mg tab.
13. Deproteinizirana telečja kri hemoderivat raztopina za injiciranje 40 mg/ml raztopina za infundiranje 10 %, 20 %.
Kriteriji za prehod v naslednjo stopnjo (stopnja bolnišničnega zdravljenja):
- akutni ali subakutni napad ZUG;
- visok IOP;
- Zmanjšana vidna funkcija z normalnim IOP;
- nestabiliziran glavkom.
"ZVEZNE KLINIČNE SMERNICE DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA GLAVKOMA ODPRTEGA KOTJA Vsebina 1. Uvod...3 2. Metodologija..3 3. Klasifikacija glavkoma..3 4. Dejavniki..."
Medregionalna javna organizacija
"Združenje oftalmologov"
PRIMARNI GLAVKOM ODPRTEGA KOTJA
1. Uvod………………………………………………………………………………3
2. Metodologija…………………………………………….………………………………3
3. Razvrstitev glavkoma………………………….……………………...3
4. Dejavniki tveganja za nastanek glavkoma…………………………………….6
5. Diagnoza glavkoma in dinamični nadzor.……………..…....7
6. Zdravljenje glavkoma z zdravili ………………….……..………..21
7. Lasersko zdravljenje glavkoma………………………………………..…….26
8. Kirurško zdravljenje glavkoma ………….
10. Dispanzersko opazovanje………………………………………………..31
1. UVOD Glavkom je skupina kroničnih očesnih bolezni, za katere je značilna motena hidrodinamika očesa s povišanjem očesnega tlaka in razvojem glavkomske optične nevropatije (GON) ter pripadajočih ireverzibilnih sprememb v vidnem živcu in vidnem polju.
Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se število bolnikov z glavkomom na svetu giblje od 60,5 do 105 milijonov ljudi, v naslednjih 10 letih pa naj bi se število primerov povečalo še za 10 milijonov.
V Rusiji je bilo identificiranih približno 1 milijon bolnikov z glavkomom, vendar se domneva, da je resnično število primerov dvakrat večje.
Progresivna glavkomska nevrooptikopatija vodi do invalidnosti in invalidnosti v 15-20% strukture oftalmopatologije.
Kljub številnim medicinskim, laserskim in kirurškim metodam zdravljenja glavkoma je zgodnje odkrivanje bolezni priznano kot najučinkovitejše, saj pravočasno zdravljenje in ustrezen nadzor poteka glavkomskega procesa prispevata k njegovi stabilizaciji ob ohranjanju vidnih funkcij.
2. METODOLOGIJA Metode zbiranja/izbiranja dokazov: iskanje po elektronskih zbirkah podatkov; analiza sodobnih znanstvenih dosežkov o problemu glavkoma v Rusiji in tujini, posplošitev praktičnih izkušenj ruskih in tujih kolegov.
Ta osnutek priporočil so strokovno pregledali neodvisni strokovnjaki, ki so bili pozvani, da komentirajo, v kolikšni meri je interpretacija dokazov, na katerih temeljijo priporočila, razumljiva.
Analizirani so bili tudi komentarji praktičnih oftalmologov.
Pripombe strokovnjakov so skrbno sistematizirali in obravnavali predsednik in člani delovne skupine. O vsaki točki so razpravljali in nastale spremembe so zapisane v priporočilih.
Posvetovanja in medsebojni pregled Osnutek priporočil je bil predstavljen v razpravi v predhodni različici na profilni komisiji, ki je potekala v okviru VI ruskega nacionalnega oftalmološkega foruma (oktober 2013). Prav tako je bil osnutek priporočil objavljen na spletni strani Medregionalne javne organizacije Združenja oftalmologov, tako da je širok krog zainteresiranih lahko sodeloval v razpravi in izboljšavi priporočil.
3. KLASIFIKACIJA GLAVKOMA
Glavkom spremlja triada znakov (»National Guide to Glaucoma«, 2011):
Periodično ali stalno zvišanje ravni intraokularnega tlaka (IOP);
Atrofija vidnega živca (z ekskavacijo);
značilne spremembe v vidnem polju.
Po izvoru se glavkom razlikuje:
Primarni, pri katerem se patološki procesi pojavijo v APC, drenažnem sistemu očesa in v glavi optičnega živca (OND) in predstavljajo zaporedne patogenetske stopnje v razvoju glavkoma;
Sekundarna, ki je stranska in neobvezna posledica številnih drugih bolezni. Vzrok so lahko intra- in ekstraokularne motnje.
– – –
Glede na mehanizem zvišanja IOP razlikujemo glavkom:
Odprti kot - napredovanje patološke triade v prisotnosti odprtega kota sprednje komore (ACC);
Zapiranje kota - katerega glavna patogenetska povezava je notranji blok drenažnega sistema očesa, to je blokada CPC s korenom šarenice.
V naši državi se široko uporablja klasifikacija glavkoma, ki upošteva obliko in stopnjo bolezni, stanje IOP in dinamiko vidnih funkcij (tabele 1-4).
– – –
Opomba: delitev neprekinjenega glavkomskega procesa na 4 stopnje je pogojna. V diagnozi so stopnje označene z rimskimi številkami: od I - začetne do IV - terminalne. Pri tem se upošteva stanje vidnega polja in glave vidnega živca.
Obstoječa klasifikacija je razširjena z različnimi vrstami primarnega glavkoma in približno oceno mesta odpornosti na odtok prekatne prekate iz očesa (tabela 1).
– – –
4. DEJAVNIKI TVEGANJA ZA GLAVKOM
Intraokularni tlakZvišanje IOP nad individualno tolerantno;
Nihanja IOP so bolj fiziološka (3 mm Hg);
Starostna skupina nad 40 let;
večina pogost pojav bolezni med 40 in 50 letom;
Število ljudi z IOP nad 21 mm Hg. s starostjo občutno narašča
S starostjo povezana progresivna izguba živčnih vlaken.
Dednost:
genetska predispozicija.
Ženske pogosteje zbolijo za glavkomom zaprtega zakotja;
Pri ženskah je optični disk bolj občutljiv na zvišanje IOP;
Moški imajo večjo verjetnost za razvoj pigmentnega glavkoma.
Dirka:
ljudje afriškega porekla imajo višji IOP in nizko živčno toleranco;
Pri Evropejcih je psevdoeksfoliativni glavkom pogostejši;
Azijci pogosteje zbolijo za glavkomom zaprtega zakotja.
Refraktivne anomalije:
S hipermetropijo - tveganje za nastanek glavkoma z zaprtim zakotjem;
Pri miopiji se pogosteje opazi pigmentni glavkom;
Pri miopiji se optična nevropatija razvije hitreje.
Motnje krvnega obtoka:
Arterijska hipertenzija, zlasti nenadzorovana;
arterijska hipotenzija;
Prisotnost ortostatskih kolapsov v zgodovini;
Nočna hipotenzija;
vazospastični sindrom.
5. DIAGNOSTIKA GLAVKOMA IN DINAMIČNA KONTROLA
Diagnoza in spremljanje glavkoma Zgodnja diagnoza glavkom predstavlja težave zaradi odsotnosti kakršnih koli značilnih simptomov, zamegljenosti in podaljšanja v času stanja "zdravje-bolezen" in možnosti prehoda iz norme (meje) v bolezen za nedoločen čas.Zgodnja diagnoza je namenjena prepoznavanju minimalnih manifestacij atrofičnih procesov v optičnem disku, plasti retinalnih živčnih vlaken in odkrivanju tipičnih napak v vidnem polju. Zgodnja diagnoza mora temeljiti na celoviti analizi podatkov, ob upoštevanju asimetrične narave kliničnih in morfofunkcionalnih značilnosti očesnih očes ter dejavnikov tveganja za razvoj bolezni (tabela 6).
Tabela 6 Diagnostični kompleti za ambulantne zdravnike, bolnišnice, glavkomske sobe in centre
– – –
Za bolnike s primarnim glavkomom odprtega zakotja je značilna odsotnost pritožb.
V redkih primerih se odkrije:
zamegljen vid;
Videz mavričnih krogov;
Oslabitev akomodacije, pogosta menjava očal v očalih za presbiopijo;
miopizacija;
občutek napetosti v očesu;
bolečine v superciliarnih lokih in glavobol.
Študija ravni intraokularnega tlaka in hidrodinamike očesa Osnovne definicije Pri analizi tonometričnih podatkov se upoštevajo absolutne vrednosti IOP, dnevna nihanja in razlika v oftalmotonusu med očmi. Dnevna nihanja ravni IOP, pa tudi njegova asimetrija med parnimi očmi pri zdravih osebah so praviloma znotraj 2-3 mm Hg. in le v redkih primerih doseže 4-6 mm Hg. Višji kot je original povprečna raven IOP, višja so lahko dnevna nihanja oftalmotonusa.
RT - kazalniki tonometrije pri merjenju IOP s kontaktnim tonometrom Maklakov, pogosteje z obremenitvijo, ki tehta 10 g.
P0 - pravi IOP - indikatorji tonometrije pri merjenju IOP z najsodobnejšimi metodami (Goldmanova tonometrija, pnevmotonometrija itd.).
Sheme tonometrije Dvourna tonometrija - določitev dnevnega profila oftalmotonusa po 2 urah.
Dnevno - merjenje IOP zjutraj in zvečer z 12-urnim intervalom (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) več dni. Hkrati se zjutraj in zvečer pred vkapanjem antihipertenzivnih zdravil izmeri raven IOP, da se določi raven tlaka na koncu kapljic. Če obstaja sum na glavkom, se vsakodnevna tonometrija izvaja brez uporabe antiglavkomskih antihipertenzivov. Skupno število meritev naj bo praviloma vsaj 3 zjutraj in 3 zvečer.
Izvajajo se lahko diskretno, s premorom med tednom ali 10 dni.
Cirkadijska tonometrija - študija IOP v skladu s kronobiološkimi ritmi, 9-11-16 krat v 4-5 dneh (tabela 7).
Za nadzor IOP je priporočljivo uporabljati Maklakov tonometer (standard tonometrije v Ruski federaciji), aplanacijski tonometer Goldman (standard tonometrije v svetu) ali različne vrste brezkontaktnih tonometrov. Številne tonometrične tehnike so povezane z možnimi napakami metode (vključno s tistimi, povezanimi s spremembami na površini roženice), ki ne omogočajo vedno objektivne ocene pridobljenih podatkov. Po prejemu nasprotujočih si indikatorjev je priporočljivo dvakrat preveriti IOP s tonometrom Maklakov.
Za celovito oceno oftalmotonusa je treba razlikovati med:
Statistična norma ravni IOP;
Koncept tolerantne ravni IOP;
Ciljni pritisk.
Statistična norma prave ravni IOP (P0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrična raven IOP (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.
Območja ravni IOP pri zdravi populaciji:
Nizka stopnja 15-18 mmHg - pojavlja se v 21,3 %;
Povprečna norma je 19-22 mm Hg. – 72,2 %;
Visoka stopnja 23 mm Hg. - 6,5 %.
– – –
Tolerantna raven IOP (Vodovozov A.M., 1975) - raven oftalmotonusa, ki nima škodljivega učinka na notranje strukture. zrklo.
Tolerantni tlak ne ustreza povprečni vrednosti oftalmotonusa, temveč zgornji meji njegove individualne norme. Tako tolerantni tlak označuje odpornost vidnega živca na najvišjo dolgoročno varno raven IOP. Tolerantno raven IOP določimo s posebnimi funkcionalnimi testi.
Izraz »ciljni pritisk« (target pressure) je v prakso uveden šele pred kratkim. Ciljni tlak se določi empirično ob upoštevanju vseh dejavnikov tveganja, ki so prisotni pri tem bolniku, in tako kot dopustna stopnja oftalmotonusa ne bi smel škodljivo vplivati na zrklo.
»Ciljni tlak« je vedno pod tolerantnim, njegovo odkrivanje in nadzor sta rezultat natančnega pregleda posameznega bolnika.
Za določitev ciljnega tlaka je treba upoštevati dejavnike tveganja, ki vplivajo na tolerantni tlak: starost bolnika, krvni tlak v brahialni arteriji, stadij glavkoma, anteroposteriorno velikost zrkla in sredinska debelina roženica. Pomembno je upoštevati kazalnike perfuzijskega tlaka očesa. Za ustrezen očesni pretok mora biti razlika med diastoličnim krvnim tlakom in IOP vsaj 50 mm Hg. st V vsakodnevni praksi velja, da mora biti za dosego ciljnega tlaka v stopnjah I-II glavkoma stopnja znižanja očesnega tlaka približno 20-30% prvotnega, z Stopnja III– 40 % (tabela 8).
– – –
Dodatne informacije o hidrodinamiki očesa lahko dobite med tonografskimi študijami, medtem ko najvišjo vrednost imeti:
Podatki o ravni IOP (normalni P0 - od 10 do 21 mm Hg);
Koeficient enostavnosti odtoka (norma C=0,15-0,6 mm3/min mmHg; pri bolnikih, starejših od 50 let - več kot 0,13);
Minutni volumen prekatne vodice (norma F=2,0-4,5 mm3/min);
Beckerjev koeficient (norma KB100).
Študija debeline roženice omogoča pravilnejšo razlago tonometričnih podatkov očesa. Pri zdravih očeh se debelina roženice zelo razlikuje, pogosteje 521-560 µm, povprečna vrednost je 555 µm Tonometrična raven IOP (Pt) 26–28 mm Hg. v takšnih očeh se v mnogih primerih lahko obravnava kot različica norme. Bolniki s CTR manj kot 520 μm potrebujejo korekcijo tonometričnih kazalcev navzgor (resnični IOP je višji od pridobljenih podatkov, enako velja za bolnike s kratkovidnostjo nad 6 D).
Bolniki z ugotovljenimi dejavniki tveganja potrebujejo preglede vsaj enkrat na 3 mesece.
Biomikroskopske študije
Veznica Pri sumu na primarni glavkom odprtega zakotja v začetnih in napredovalih stadijih s kompenziranim in subkompenziranim IOP stanje veznice največkrat ni spremenjeno. V zelo napredovali fazi ali ob vztrajnem povečanju oftalmotonusa je mogoče opraviti diferencialno diagnozo kongestivnega injiciranja, ki je značilno za vztrajno povečanje oftalmotonusa pri glavkomu, s ciliarnim, ki se pojavi pri vnetju roženice in žilnice. (pri ciliarni in mešani injekciji prevladuje perikornealna lokalizacija in modrikast odtenek hiperemije).
V napredovalih in napredovalih fazah POAG je možna lijakasta ekspanzija in zavitost sprednjih ciliarnih arterij neposredno pred mestom perforacije beločnice (simptom Remizov-Armeev ali simptom kobre). Za močno povečanje oftalmotonusa (akutni / subakutni napad glavkoma) je značilna izrazita injekcija sprednjih ciliarnih arterij z razvojem naknadne kompenzacijske hiperemije celotnega vaskularnega bazena bulbarne veznice.
Pri glavkomu je značilna neoplazma majhnih žilnih vej, ki obdajajo limbus in rastejo v avaskularno cono.
Pri prisotnosti filtracijskih blazin (po kirurških posegih) je treba paziti na njihovo širino, višino, debelino stene, stopnjo vaskularizacije in cistične spremembe.
Roženica Pri sumu na primarni glavkom odprtega zakotja ter v začetnih in napredovalih stadijih s kompenziranim in subkompenziranim IOP stanje roženice največkrat ni spremenjeno.
Spodaj navedene patološke spremembe v endoteliju roženice so lahko znaki različnih, vključno s sekundarnimi oblikami glavkoma:
- Krukenbergovo vreteno (kopičenje pigmenta iz šarenice v obliki navpičnega stolpca na endoteliju roženice, predvsem v njenem osrednjem delu) se pojavi pri sindromu pigmentne disperzije in pigmentnem glavkomu;
- usedline psevdoeksfoliacij (proteinskih kompleksov) pri psevdoeksfoliativnem sindromu in psevdoeksfoliativnem glavkomu najdemo na endoteliju roženice, pa tudi na kapsuli in v ligamentnem aparatu leče, v območju pupilnega roba šarenice in kota sprednjega prekata.
- površinska epiteliopatija je lahko manifestacija sindroma "suhega očesa", ki se s starostjo razvije v 30-91% (pri moških v 45,7%, pri ženskah v 56,9%), narašča s starostjo, številom uporabljenih zdravil, trajanjem od POAG .
Sprednji prekat Običajno je v območju zenice globina sprednjega prekata 2,75–3,5 mm. Glede na globino ločimo: globoko komoro (s psevdofakijo, kratkovidnostjo visoka stopnja), srednje globok in plitek ali režasti glavkom z zaprtim zakotjem;
sprednji prekat je lahko tudi odsoten.
Pazite na enakomernost njegove globine. Globok prekat v sredini in plitek na obrobju je lahko znak zenične blokade zaradi posteriorne sinehije. Prav tako je treba izvesti primerjalna ocena globina komore v obeh očesih.
Posredna ocena širine kota sprednjega prekata se izvede po metodi Van Herick:
za špranjsko svetilko ozka svetlobna reža osvetljuje periferijo roženice pod kotom 60° čim bližje limbusu. Praviloma se študija začne z osvetlitvijo neprozornega območja limbusa, ki gladko premika svetlobno režo do roženice, dokler se na obrobju šarenice ne pojavi svetlobni trak. Vizualiziramo svetlobni pas optičnega odseka roženice, svetlobni pas na površini šarenice in razdaljo od notranje površine roženice do šarenice.
Širina kota sprednjega prekata je ocenjena z razmerjem med debelino optičnega odseka roženice (CSR) in razdaljo roženica-šarenica (RRR). Ta test omogoča posredno oceno CAA in ne more služiti kot alternativa gonioskopiji (tabela 9).
– – –
Pregled šarenice se opravi pred širjenjem zenice. Bodite pozorni na heterokromijo, atrofijo strome in pupilarne meje šarenice, okvare transiluminacije, sektorsko atrofijo, pigmentne neoplazme in psevdoeksfoliacijske depozite, prisotnost mreže majhnih novonastalih žil na površini šarenice ali ob robu šarenice. zenica, prisotnost bazalnega koloboma, sledi laserske iridektomije.
Stopnja pigmentacije Značilne kopičenja pigmenta, raztresene po površini šarenice pri glavkomu, ležijo v globinah kript šarenice, zlasti bližje njeni korenini. Pri sindromu pigmentne disperzije se te spremembe pojavljajo pogosteje. zgodnja starost. Stopnja uničenja pigmentne meje pupilarnega roba šarenice in razprševanje pigmenta po površini šarenice lahko služi kot posredna ocena trajanja in stopnje povečanja oftalmotonusa. Znaki atrofije strome šarenice se običajno določijo le v naprednejših fazah bolezni.
Depoziti psevdoeksfoliacije vzdolž pupilnega roba šarenice in na sprednji lečni kapsuli kažejo na prisotnost psevdoeksfoliativnega sindroma ali psevdoeksfoliativnega glavkoma. Spremembe oblike zenice so možne pri sekundarnem glavkomu, pa tudi po akutnem napadu glavkoma (ob prisotnosti sektorske atrofije šarenice).
Pri pregledu zenice je treba opozoriti, da se lahko njena velikost spremeni pod vplivom lokalno terapijo. Torej, mioza, povzročena z zdravili, kaže na uporabo miotikov.
Biomikroskopija leče je najbolj informativna v stanju midriaze.
Poleg prosojnosti, velikosti in oblike opazimo usedline psevdoeksfoliacije, kopičenja pigmenta, fakodonezo, subluksacijo in dislokacijo leče.
Gonioskopija Obstajajo naslednje identifikacijske cone CPC
1. Schwalbejev sprednji mejni obroč, krožni obroč je končna točka Descemetove membrane in ustreza območju limbusa; se od sosednjega tkiva roženice razlikuje po bolj beli barvi in manjši prosojnosti.
2. Zareza je ozek žleb, ki je meja med sprednjim mejnim obročem Schwalbeja in naslednjo cono cornescleral trabeculae.
3. Korneoskleralna trabekula - prosojni trikotni prizmatični trak spreminjajoče se barve, večinoma bledo siv, rumenkast do bel. Stopnja motnosti trabekul se lahko razlikuje glede na starost ali bolezen očesa.
4. Schlemmov kanal (skleralni sinus) je videti kot siva senca, ki leži približno na sredini trabekule in je bolj izrazita z ozko režo. Ko kri pronica v SC, sveti rdeče. Ta pojav je možen s povečanjem tlaka v episkleralnih venah nad nivojem oftalmotonusa, pogosteje s stiskanjem episkleralnih ven s haptičnim delom gonioskopa. Opazimo ga tudi pri hipotenziji očesa in pri patološkem povečanju tlaka v episkleralnih venah (karotidno-kavernozna anastomoza, Sturge-Weberjev sindrom).
5. Skleralna ostroga ali posteriorni mejni obroč Schwalbeja ima videz svetlo bele črte, služi kot točka pritrditve na sklero ciliarnega telesa in omejuje Schlemmov kanal od zadaj; Ime skleralne ostroge je dobilo to območje zaradi dejstva, da ima na histoloških rezih beločnice na tem področju resnično obliko trikotnika, ki spominja na ostrogo.
6. Trak (trak) ciliarnega telesa - sivo-rjav, rahlo sijoč. S starostjo, pa tudi z glavkomom, postane motno siva, ohlapna in ožja.
Poleg tega lahko na njem opazimo tudi patološke usedline v obliki pigmenta in luščenja.
7. Periferija korena šarenice. Na korenu šarenice se oblikujejo dve ali tri okrogle gube. Zadnja guba (Fuchsova brazda) je periferni del korenine šarenice. Običajno so krožne gube bolj ali manj izrazite, včasih jih sploh ni. V normalnih pogojih periferija korenine šarenice zavzema drugačen položaj glede na korneoskleralno steno: lahko se nahaja neposredno nasproti ostroga, nasproti SC in nasproti sprednjega mejnega obroča Schwalbeja.
Pri nekaterih posameznikih lahko vidimo tanka vlakna pektinastega ligamenta, ki tečejo čez ciliarnik. Sestavljen je iz vlaken šarenice, ki segajo od njegove korenine do trabekule, približno v predelu skleralne izrastke, in dosežejo regijo SC.
Če pektinastega ligamenta ni patološki znak, potem je nastanek goniosinehije ali sprednje sinehije v območju APC opažen pri primarnem in sekundarnem glavkomu in je lahko povezan z vnetni procesi. Opazimo lahko kohezijo korenine šarenice s trakom ciliarnika, skleralno izrastkom, trabekulo, Schwalbejevim obročem in roženico. Glede na to so goniosinehije razdeljene na ciliarne, trabekularne in roženice. V primerjavi s pektinatnim ligamentom so goniosinehije gostejše, širše in lahko delno pokrivajo iridokornealni kot.
Oblike kota sprednjega prekata. Širina APC je določena z razdaljo med korenom šarenice in sprednjim Schwalbejevim mejnim obročem (vhodom v kotni zaliv), kot tudi z relativnim položajem korena šarenice in korneoskleralne stene.
Pri določanju oblike APC je potrebno uporabiti ozko režo in poskušati dobiti optični del tkiv, ki tvorijo kot. V tem primeru je mogoče opaziti, kako se vpadni svetlobni žarek razcepi v območju zareze s tvorbo tako imenovane vilice. Oblika kota je določena s stopnjo zaprtja identifikacijskih območij kota s šarenico in s stopnjo ločitve korena šarenice od vilic.
Zadnji znak je priporočljivo uporabiti v primerih, ko so identifikacijske cone nejasno izražene, zakrite. Upoštevati je treba, da je pravilna ocena širine ACA med gonioskopijo mogoča le, če bolnik gleda naravnost in se gonioskop nahaja v središču roženice. S spremembo položaja očesa ali naklona gonioskopa lahko vidimo vse identifikacijske cone tudi pod ozkim kotom.
Za oceno stopnje širine CCA v domači oftalmologiji je postala razširjena shema Van Beuningen (tabela 10).
Tabela 10 Klasifikacija CPC po Van Beuningenu Gradacija Širina CPC, Dostopnost kotnih območij za pregled CPC deg.
Široka Vsa območja so vidna, koren šarenice se nahaja na najbolj zadnjih mejah ciliarnika Srednje Koren šarenice na ravni srednjega ali sprednjega dela 20–45 ciliarnika Ozko Ciliarno telo in včasih skleralni izrast ni viden, koren šarenice je v višini sprednjih delov skleralnega izrastka, pregled Schlemmov kanal je zamašen Režasto 5-10 Koren šarenice se projicira v višini sprednjega dela trabekule. , Schlemmov kanal ni viden Zaprta korenina šarenice meji na mejni Schwalbejev obroč ali roženico Širok ali odprt kot v obliki utora ali topega kljuna - vidna so vsa zgoraj navedena območja identifikacije. Pas ciliarnika je običajno videti širok. Širok APC je pogostejši pri kratkovidnosti in afakiji.
Kot srednje širine v obliki topega ali ostrega kljuna - zgornje tvorbe so vidne brez sprednjega dela ciliarnega telesa, katerega trak je skoraj v celoti prekrit s korenom šarenice. Večina trabekularne cone je odprta. Kot srednje širine je veliko pogostejši od drugih oblik.
Ozek kotiček. V prisotnosti ozkega kota so identifikacijske cone vidne le do skleralne trne. Trak ciliarnika in skleralni ostrog pokriva koren šarenice. Včasih je delno pokrito tudi območje korneoskleralne trabekule. Ozek kot je najpogosteje viden pri bolnikih s hipermetropično refrakcijo.
zaprt kotiček. Za zaprti kot je značilno, da šarenica pokriva vse svoje cone in meji na sprednji mejni obroč Schwalbeja. V tem primeru se koren šarenice dotakne mesta, kjer se svetlobni žarek razcepi - vilice, slednje se tako rekoč naslanjajo na tkivo šarenice. Zaprta oblika kota je patološka in se pojavi med akutnim napadom glavkoma, v primeru blokade kotnih območij s tumorjem šarenice itd. Pogosto se je pri pregledu ozkega ali zaprtega APC treba odločiti ali je njegova blokada funkcionalna ali organska.
Pomembna diagnostična značilnost je stopnja pigmentacije Schlemmovega kanala in trabekul, ki se razvije kot posledica usedanja pigmentnih zrnc, ki vstopajo v prekatno prekatje iz pigmentnega epitelija šarenice in ciliarnega telesa.
Intenzivnost pigmentacije narašča s starostjo in je bolj izrazita pri osebah z gosto pigmentirano šarenico. Pogosto je odlaganje pigmenta segmentno po naravi s prevladujočo lokalizacijo v spodnjem sektorju.
S kopičenjem pigmenta v samem Schlemmovem kanalu govorijo o endogeni ali notranji naravi pigmentacije. V tem primeru je pigment vizualiziran kot enoten svetlo rjav trak, ki se nahaja znotraj kanala. Ko se pigment nalaga na samo trabekulo s strani sprednjega prekata (eksogena ali zunanja pigmentacija), opazimo rahlo štrlečo temno rjavo ali črno pigmentno verigo (Sampoalesijeva linija). Ko sta obe vrsti pigmentacije kombinirani, govorita o njenem mešanem značaju.
A.P. Nesterov predlaga oceno stopnje pigmentacije trabekularnega aparata v točkah od 0 do 4 (tabela 11).
Tabela 11 Značilnosti trabekularne pigmentacije Gradacija (točke) Značilnost Odsotnost pigmenta v trabekuli Šibka pigmentacija v posteriornem delu trabekule Intenzivna pigmentacija v posteriornem delu trabekule Intenzivna pigmentacija celotne trabekularne cone Intenzivna pigmentacija vseh struktur sprednjega dela trabekule stena APC Pri zdravih očeh se pigmentacija pogosteje pojavi v srednji in starejši starosti, njena resnost po dani lestvici pa je ocenjena na 1–2 točki.
Običajno lahko v APC občasno najdemo krvne žile, ki jih je treba razlikovati od novonastalih žil, ki so vedno znak patologije.
Gonioskopski test s korneokompresijo (Forbesov test) vam omogoča, da se odločite, v kolikšni meri je koren šarenice fiksiran na filtrirno cono in v kolikšni meri jo je mogoče prestaviti. Forbesov test se lahko izvede kot del običajne gonioskopije z uporabo gonioskopa brez haptičnega dela. Če sinehija ni izrazita, potem ko se koren šarenice premakne nazaj, se odpre velik del filtrirnega območja; če so sinehije obsežne, je koreninska ekskurzija nepomembna ali odsotna.
Ultrazvok Ultrazvočne preiskave (ultrazvok) očesa (A-, B-skeniranje) omogočajo oceno stanja notranjih struktur očesa (topologija, velikost, gostota membran, steklasto telo, leča itd.), kar je še posebej pomembno za neprozorne lomne medije.
Metoda ultrazvočne biomikroskopije (UBM) omogoča podrobno ehovizualizacijo, kvalitativno in kvantitativno oceno prostorskih razmerij strukturnih elementov sprednjega segmenta očesa (roženice, sprednjega in zadnje kamere oči, ciliarnik, šarenica, leča), kot tudi kirurško oblikovane iztočne poti po antiglavkomskih operacijah.
Pregled fundusa Najbolj optimalna metoda za določanje sprememb v strukturi ONH in RNFL je stereoskopija:
Indirektna oftalmoskopija na špranjsko svetilko z lečami 60, 78 ali 90 D;
Direktna oftalmoskopija s špranjsko svetilko skozi osrednji del Goldmannove ali Van Beuningenove leče.
Pred preiskavo je za večjo učinkovitost preiskave potrebno razširiti zenice z midriatiki. kratko delovanje(tropikamid, ciklopentolat, fenilefrin). Kontraindikacija za midriazo je zaprt kot prednje očesne komore, akutni napad glavkoma ali predhodni napad na sogledu. V takih primerih je možna midriaza po laserski iridektomiji ali v ozadju uporabe sistemskih diuretikov.
Pri pregledu ONH s sumom na glavkom in POAG je treba opraviti kvantitativno in kvalitativno oceno parametrov.
Kvantitativna ocena ONH:
velikost optičnega diska;
razmerje med izkopom in diskom (E/D);
RRP razmerje disk.
Kvalitativna ocena ONH:
oblika, višina, barva nevroretinalnega roba (NRP), njegova odsotnost (robna ekskavacija) ali nagnjenost k redčenju;
razbarvanje atrofičnih območij optičnega diska;
krvavitve na površini optičnega diska;
premik in izpostavljenost vaskularnega snopa;
značilnosti peripapilarne atrofije;
plast mrežničnih živčnih vlaken (RNFL).
Kvantitativna ocena optičnega diska En sam pregled optičnega diska običajno ne omogoča končnih zaključkov o prisotnosti ali odsotnosti glavkomskih sprememb zaradi velike variabilnosti njegove strukture in starostnih značilnosti.
Velikost optičnega diska. Povprečne dimenzije optičnega diska so v območju od 1,9 do 2,8 mm2. Diske s površino manjšo od 1,5 mm2 imenujemo majhne velikosti optičnega diska, od 1,51 do 2,5 mm2 kot srednje in 2,51 mm2 kot velike.
Pri kratkovidnosti se lahko rahlo (za 1,2 ± 0,15%) poveča za vsako dioptrijo ametropije. Več diskov vidnega živca, več E/D in NRP. Velika ekskavacija v velikem ONH je lahko fiziološka, medtem ko lahko majhna ekskavacija v zelo majhnem ONH kaže na glavkomatozno poškodbo vidnega živca. V tem primeru oftalmoskopska diagnoza predstavlja posebne težave.
Razmerje E/D. Običajno ima fiziološki izkop OD vodoravno-ovalno obliko: vodoravni premer je daljši od navpičnega za približno 8%.
Povečana fiziološka ekskavacija z velikim diskom ima pogosto zaobljeno obliko. Normalna ekskavacija obeh očes je simetrična. Hkrati je v 96% primerov razmerje E/D znotraj 0,2 DD. Za glavkom so značilne atrofične spremembe v optičnem disku, ki se kažejo v razbarvanju (bledosti) atrofičnih območij diska, v širjenju in deformaciji njegovega izkopa. IN začetni fazi glavkoma ni jasnih razlik med fiziološko in glavkomsko ekskavacijo. Vendar je treba opozoriti, da je treba velikost E / D od 0,0 do 0,3 pripisati normalnim velikostim, od 0,4 do 0,6 - skupini relativnega povečanja v okviru starostnih sprememb za ljudi, starejše od 50 let, in več kot 0, 6 - v skupino povečanega tveganja za razvoj glavkomatozne atrofije.
Razširitev ekskavacije pri glavkomu se običajno pojavi v vse smeri, najpogosteje pa v vertikalni smeri zaradi tanjšanja RRP v zgornjem in spodnjem sektorju optičnega diska, kar je povezano s posebnostmi kribriformne plošče.
Običajno je globina izkopa odvisna od površine izkopa in posredno od velikosti diska. Pri glavkomu je globina ekskavacije odvisna od stopnje IOP in vrste glavkoma. Najgloblja izkopavanja so opažena v očeh z visokim IOP.
V očeh s POAG se pojavijo plitve široke izbokline v kombinaciji z visoko kratkovidnostjo in pri starostni (senilni) obliki POAG. Na dnu globokega izkopa so vidne sivkaste pike - luknje v kribriformni plošči beločnice. Običajno je globoko izkopavanje redko in kribriformno ploščo je mogoče videti le v njenem osrednjem delu. Glavkomatozno naravo izkopa kaže izpostavljenost kribriformne plošče v zgornji in spodnji coni izkopa. Pri pregledu bolnika z povečana raven IOP mora upoštevati načelo: večja kot je ekskavacija, večja je verjetnost, da gre za glavkom.
Kvalitativna ocena ONH Sl. 1. Ocena ONH po pravilu I.S.N.T.
riž. 2. Skice diska vidnega živca za dinamično opazovanje Oblika nevroretinalnega roba (NRP). Za oceno stanja NRP je potrebno poznati širino nevroretinalnega roba po segmentih v normi.
Po mednarodnem pravilu I.S.N.T. (Sl. 1), ki vam omogoča, da določite relativno velikost pasu na različnih območjih, ki obdajajo disk, najširše območje ONH je spodnje, nato pa sledijo v padajočem vrstnem redu - zgornji, nosni in temporalni (spodnji). (Spodnji) zgornji (Zgornji) nosni (nosni) temporalni (temporalni, pravilo I.S.N.T.). Odstopanje od tega pravila (»poševni« izstop in refrakcijska napaka od -6,0 do +6,0 dioptrije) pomeni nadaljnji pregled in ne pomeni nujno prisotnosti glavkoma.
Z razvojem POAG pride do postopnega zmanjševanja širine nevroretinalnega pasu, ki je lahko enakomeren po celotnem obodu, lokalno obroben ali kombiniran. Za dokumentiranje stanja ONH je priročno uporabiti shematske risbe - oftalmoskopijo s skico (slika 2).
Barva pasu. Za glavkom so značilne atrofične spremembe optičnega diska.
Klinično se kažejo v razbarvanju (blanširanju) območij NRP, pogosteje v temporalni coni. V začetni fazi glavkoma ni jasnih razlik med fiziološko in glavkomsko ekskavacijo. Lahko je bledica celotnega nevroretinalnega roba nevrološka manifestacija bolezni.
Plast mrežničnih živčnih vlaken (RNFL) je najbolje videti z brezrdečimi ali modrimi filtri. Pri zdravih očeh so žile mrežnice potopljene v RNFL. Debelejši (bolj zdrav) kot je RNFL, svetlejša je barva ozadja fundusa.
RNFL s starostjo postane manj viden, zato se morda ne pojavi pri vseh bolnikih. V nekaterih primerih lahko stanje RNFL določimo z jasnostjo obrisov žil, izrazitostjo žil mrežnice - stene krvne žile videti zelo razločno na ozadju matirane mrežnice, kar kaže na tanjšanje RNFL. Lokalne okvare je mogoče prepoznati po temnih lokastih pasovih, ki se začnejo na optičnem disku, so širši od mrežničnih žil. Enakomerno redčenje RNFL je videti kot zmanjšanje svetlosti/gostote proge, fundus postane temnejši, pride do izgube gubanja, žile še bolj štrlijo. Zaradi dejstva da zdravi ljudje v isti starostni skupini so takšne spremembe redke, kar praviloma kaže na patologijo.
Peripapilarna atrofija - stanjšanje/uničenje horioretinalnega tkiva okoli glave optičnega živca. Pri glavkomu je prevalenca peripapilarne atrofije večja, zlasti na nosni strani peripapilarnega prostora. Najobsežnejše območje atrofije ustreza mestu največjega tanjšanja diska.
Atrofije ne bi smeli obravnavati kot diagnostično značilnost, saj je lahko prisotna v normi, vendar pa lahko obsežna ali okoliška atrofija celotnega diska, ki ne ustreza predlagani starosti ali stopnji miopije, kaže na patologijo.
Območje beta (območje atrofije, ki se nahaja bližje optičnemu disku) in njegova dinamika ima velik klinični in prognostični pomen pri POAG.Krvavitve najdemo pri bolnikih z glavkomom s pogostnostjo do 0-40% primerov.
Prisotnost krvavitev je znak ishemije in reperfuzijske poškodbe, kar pomeni neugoden potek patološkega procesa. Pogostejši pri glavkomu z normalnim tlakom. Pomembno je, da opazite lokacijo krvavitev in ugotovite, ali so izginile pri naslednjih pregledih. Prisotnost krvavitev na optičnem disku lahko kaže na napredovanje glavkoma. Krvavitve so nedosledne, vztrajajo 2–35 tednov (povprečno izzvenijo po 10,5 tednih) in jih med večino preiskav morda ni.
Ne smemo pozabiti, da večina zgornjih simptomov sama po sebi ni dovolj za pravilno diagnozo. Pravilno odločitev lahko poda le celovita ocena stanja optičnega diska in peripapilarne mrežnice. Za dokumentiranje stanja ONH in RNFL je priročno uporabljati barvne fotografije, v odsotnosti fundusne kamere pa je mogoče uporabiti shematske risbe (oftalmoskopija s skico).
Poleg kliničnih metod za preiskavo ONH in RNFL se danes vse pogosteje uporabljajo metode, ki omogočajo kvalitativno in kvantitativno oceno njene morfometrične strukture.
Tej vključujejo:
Konfokalna laserska skenirajoča oftalmoskopija (Heidelbergova retinotomografija, HRT);
Laserska polarimetrija s funkcijo kompenzacije roženice (GDx VCC);
Optična koherentna tomografija (OST).
Heidelbergova retinotomografija je tehnika realističnega slikanja visoke ločljivosti, ki temelji na skeniranju tkiva s posebej fokusiranim laserskim žarkom. Retinotomografi so opremljeni z računalniškimi programi, ki olajšajo zajemanje slik, oblikovanje in shranjevanje baze podatkov, restavriranje in kvantitativno analizo. Prednost HRT je zmožnost dinamičnega sledenja potekajočim degenerativnim spremembam ONH in natančnega pozicioniranja defektov, kar potrjujejo podatki vektorske analize in analize topografskih sprememb.
Laserska polarimetrija omogoča kvalitativno in kvantitativno oceno stanja glavkomske nevropatije, volumna PPA, debeline RNFL v območju ONH v dinamiki.
Optična koherentna tomografija je tehnologija, ki se uporablja za preučevanje intravitalne morfologije sprednjega in zadnjega segmenta očesa. Omogoča vam identifikacijo, snemanje in kvantificiranje stanja mrežnice, vidnega živca, kot tudi merjenje debeline in določanje stanja plasti roženice, pregled stanja šarenice in APC pri bolnikih z glavkomom.
Poudariti je treba, da podatkov, pridobljenih s temi napravami, ne smemo razumeti kot končno diagnozo. Diagnozo je treba postaviti ob upoštevanju vseh kliničnih podatkov, kot so stanje diska, vidno polje, IOP, starost in družinska anamneza. Toda hkrati je potrjeno poslabšanje stanja optičnega diska pomemben prognostični znak napredovanja glavkoma.
Študija vidnega polja Vidno polje je območje prostora, ki ga oko zaznava s fiksnim pogledom. Perimetrija je metoda preučevanja vidnega polja z uporabo gibljivih (kinetična perimetrija) ali mirujočih dražljajev (statična perimetrija).
Kinetična perimetrija Njen glavni namen je proučevanje perifernih meja vidnega polja, do neke mere pa je mogoče identificirati tudi velika območja popolne ali delne izgube fotosenzitivnosti (absolutni in relativni skotomi), zlasti določiti meje vidnega polja. slepa pega. Študija se izvaja zaporedno v več, pogosteje v 8 meridianih, tako da se preskusni predmet gladko premika vzdolž perimetrske površine od obrobja do središča, dokler ga subjekt ne opazi (ali od središča do obrobja, dokler subjekt ne preneha videti). to, ki pa velja za manj natančno).
Trenutno je pri bolnikih z glavkomom kinetična perimetrija omejena, saj zagotavlja predvsem nadzor stanja meja vidnega polja. To je dovolj za postavitev diagnoze in spremljanje bolnikov v napredovalih in napredovalih stadijih POAG. Če obstaja sum na glavkom in v začetni fazi bolezni, metoda nima diagnostične vrednosti in je bistveno slabša od statične perimetrije, ki je bolj informativna.
Statična perimetrija Metoda kvantitativne statične perimetrije je določanje svetlobne občutljivosti v različnih delih vidnega polja z uporabo negibnih predmetov spremenljive svetlosti. Študija se izvaja s pomočjo računalniških naprav, ki zagotavljajo študijo v polavtomatskem načinu; takšna modifikacija metode je dobila ime računalniška ali statična avtomatska perimetrija (SAP).
Za glavkom se standardno uporabljajo presejalni programi in programi praga za pregled osrednjega področja vidnega polja (podobno kot 30-2 ali 24-2 na Humphreyevem perimetru ali programu 32 ali G1 na Octopusovem perimetru).
Vrednotenje rezultatov Tabele z natisnjenimi številkami prikazujejo kvantitativne kazalnike fotosenzitivnosti in njihova odstopanja od starostna norma: manjša kot je verjetnost zavrnitve, bolj intenzivno je senčenje ustreznega znaka. Poleg izpisov vsebujejo tudi vrsto sumarnih kazalcev (indeksov), ki dajejo splošno kvantitativno karakteristiko stanja osrednjega vidnega polja.
1. MD - povprečna deviacija (srednja deviacija) - odraža povprečno zmanjšanje fotosenzibilnosti.
2. PSD - standardna deviacija vzorca (vzorec standardne deviacije) / LV - varianca izgube (disperzijska izguba fotoobčutljivosti) - označuje resnost lokalnih napak.
3. SF - kratkotrajna nihanja (kratkoročna nihanja, samo Humphrey) - označuje stabilnost (ponovljivost) meritev fotosenzibilnosti na točkah, ki so bile dvakrat preverjene med študijo. SF7,0 dB velja za znak nezanesljivosti dobljenih rezultatov.
4. CPSD - popravljene PSD / CLV - popravljene vrednosti LV - PSD / LV vrednosti statične avtomatske perimetrije, popravljene za velikost kratkotrajnih nihanj.
Z napredovanjem glavkoma se na območju, ki se nahaja 10-20 ° od točke fiksacije (tako imenovana Bjerrumova cona), pojavijo značilne okvare v obliki žariščnih ali arkuatnih skotomov, ki se lahko združijo s slepo pego.
Nekoliko redkeje pride do izoliranega širjenja slepe pege ali majhnih skotomov znotraj 10° od točke fiksacije. Opazimo lahko tako imenovano nosno stopnico, ki se kaže v obliki skotoma v zgornjih nosnih (redkeje spodnjih nosnih) delih osrednjega vidnega polja, ki je strogo omejen z vodoravnim meridianom.
Podobno vodoravno mejo pogosto opazimo med ločnimi skotomi v coni Bjerrum.
Standardna avtomatska kratkovalovna (modro-na-rumeno) perimetrija (SAPC) se od klasične perimetrije razlikuje le po uporabi rumene barve ozadja in modrih barvnih dražljajev, vendar ta omogoča izolacijo in oceno delovanja t.i. modri stožci, pa tudi vidne poti. SAFC omogoča najzgodnejše odkrivanje sprememb vidnega polja pri glavkomu, vendar je metoda zelo občutljiva pri refrakcijski patologiji, zamegljenosti optičnih medijev očesa, zato ima nekoliko nižjo specifičnost.
Perimetrija s tehnologijo podvajanja frekvence (FDT) temelji na optični iluziji, da črno-bela mreža, ki pri določeni frekvenci spremeni barvo črnih pasov v bele in bele pasove v črno, ustvarja iluzijo, da ima dvakrat več pasov.
Uporabljajo se strategije nadpraga in praga. Študija nad pragom traja le 35 sekund, študija praga pa 3,5–4 minute. Hitrost študije, kot tudi šibka odvisnost od defokusiranja in velikosti zenice, omogočajo uporabo metode in naprave za presejalne študije za glavkom. Pokazala se je visoka občutljivost in specifičnost metode pri diagnozi glavkoma, dobro ujemanje dobljenih rezultatov s podatki konvencionalne statične perimetrije.
Dovolj razumna presoja o naravi sprememb v vidnem polju zagotavlja primerjavo vsaj treh, po možnosti 5-6 zaporednih meritev, ob upoštevanju subjektivnosti študije, vključno z "učinkom učenja". Da bi zagotovili možnost primerjave, je treba vse študije izvajati strogo po istem programu, po možnosti na isti napravi. Ponovne študije je priporočljivo izvajati 2-krat na leto, v primeru na novo diagnosticiranega glavkoma (ali izbire terapije) pa je priporočljivo opraviti študije v prvih dveh letih opazovanja po 2-3 mesecih.
6. ZDRAVLJENJE GLAVKOMA
Nujen pogoj uspešno zdravljenje glavkom - zmanjšanje oftalmotonusa in njegova dolgoročna stabilizacija na ravni ciljnega tlaka. IOP je mogoče zmanjšati z zdravili, laserjem in operacijo. V veliki večini primerov se zdravljenje začne z lokalna aplikacija antihipertenzivna zdravila (Tabela 12). Vendar kompleksna terapija glavkom mora vključevati dve področji:Normalizacija posameznega IOP;
Nevroprotektivna terapija z izboljšanim očesnim prekrvavitvijo.
Poleg tega je glede na prisotnost sočasnega sindroma "suhega očesa" pri bolnikih z glavkomom, ki že dolgo prejemajo lokalno instilacijsko terapijo, indicirano imenovanje nadomestne terapije za solzenje.
Splošna načela za izbiro lokalne antihipertenzivne terapije
1. Pred zdravljenjem se določi ocenjeni ciljni pritisk, pri čemer se upoštevajo vsi dejavniki tveganja, ki jih ima ta bolnik.
2. Pri izbiri zdravila je treba oceniti učinek predpisanega antihipertenzivnega režima na vsako oko pacienta posebej.
3. Zdravljenje se začne z monoterapijo z zdravilom prvega izbora. Če je neučinkovito ali ga bolnik slabo prenaša, se to zdravilo nadomesti z drugim zdravilom drugega proizvajalca. farmakološka skupina ali prehod na kombinirano terapijo.
4. Pri izvajanju kombinirane terapije ne smete uporabljati več kot dveh zdravil hkrati; prednostno uporaba zdravil v obliki fiksnih kombinacij.
5. Pri izvajanju kombinirane terapije ne smete uporabljati zdravil, ki pripadajo isti farmakološki skupini (na primer, ne morete kombinirati dveh različnih
Adrenoblocker ali dva različna prostaglandina).
6. Ustreznost doseženega hipotenzivnega učinka redno preverjamo s pregledom stanja optičnega diska in vidnih funkcij.
7. Pri ocenjevanju izpostavljenosti zdravilu je treba upoštevati naslednje:
Vrsta vpliva na hidrodinamiko očesa;
Stopnja možnega znižanja ravni IOP;
Prisotnost kontraindikacij za uporabo;
prenosljivost;
Zahtevana pogostost uporabe.
Zadnja dva dejavnika lahko bistveno poslabšata kakovost življenja bolnikov in na koncu vodita do neupoštevanja priporočenega režima zdravljenja, kar zmanjša učinkovitost terapije.
8. Pri izbiri zdravila je potrebno sistematično primerjati dobljeni tonometrični tlak (Pt) s tarčnim tlakom. Raven IOP ne sme biti višja od ciljnega tlaka.
9. Zdravljenje poteka vse življenje bolnika. Pri izvajanju terapije z zdravili, da bi izključili razvoj tahifilaksije, je priporočljivo izvesti načrtovano zamenjavo zdravil. V ta namen 2-3 krat na leto 1-2 meseca. spremenite zdravljenje, razen zdravljenja s prostaglandini in zaviralci karboanhidraze. Zamenjavo je treba izvesti z zdravilom, ki pripada drugi farmakološki skupini.
– – –
Zahteve za optimalno zdravilo za zdravljenje glavkoma
1. Učinkovito znižanje IOP.
2. Ohranjanje ravni IOP z rahlimi nihanji njegovih vrednosti čez dan.
3. Ohranjanje hipotenzivnega učinka za dolgo časa (tabela 13).
4. Minimalni neželeni učinki.
5. Priročen in enostaven režim odmerjanja.
– – –
Kombinirana zdravila Za povečanje učinkovitosti zdravljenja glavkoma z zdravili in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov je bilo razvitih več fiksnih kombinacij zdravil, ki vsebujejo snovi, ki imajo drugačen mehanizem hipotenzivnega delovanja in imajo pri kombiniranju aditiven učinek.
Glavne določbe kombiniranega zdravljenja V arzenalu lokalnih terapevtskih zdravil se razlikujejo kombinirane oblike, ki vključujejo dve antihipertenzivni zdravili iz različnih skupin. Imajo različne mehanizme regulacije oftalmotonusa, povečujejo hipotenzivni učinek drug drugega in so indicirani za bolnike, ki nimajo stabilne normalizacije očesnega tlaka pri monoterapiji.
1. Uporaba lokalnih antihipertenzivnih zdravil je možna v kombinaciji med seboj, pa tudi v kombinaciji z laserskimi in kirurškimi metodami zdravljenja.
2. Zdravljenje se začne z monoterapijo z zdravilom prvega izbora. Če je neučinkovito ali ga bolnik slabo prenaša, se to zdravilo nadomesti z drugim zdravilom iz druge farmakološke skupine. Če prvo izbrano zdravilo bolnik dobro prenaša in je na splošno učinkovito, vendar še vedno ni dovolj za doseganje ciljnega tlaka in je treba revidirati raven oftalmotonusa, nadaljujte s kombiniranim zdravljenjem.
– – –
*glede na objave.
3. Pri izvajanju kombinirane terapije ne uporabljajte več kot dveh zdravil hkrati; prednostno uporaba zdravil v obliki fiksnih kombinacij.
4. Pri izvajanju kombiniranega zdravljenja se ne smejo uporabljati zdravila, ki pripadajo isti farmakološki skupini.
5. Učinek kombiniranega antihipertenzivnega zdravljenja ocenjujemo s stopnjo znižanja očesnega tlaka.
Najbolj učinkovita je kombinacija prostaglandinov z neselektivnimi zaviralci β-blokatorjev, kombinacija z zaviralci karboanhidraze ali β-agonisti je nekoliko slabša.
V tabeli. 14 prikazuje najpogosteje uporabljene kombinirani pripravki in njihova ocenjena antihipertenzivna učinkovitost.
Nevroprotektivna terapija glavkomske optične nevropatije Nevroprotekcija pomeni zaščito mrežnice in optičnih živčnih vlaken pred škodljivimi učinki različnih dejavnikov, predvsem pred ishemijo.
Nevroprotektivna terapija je namenjena odpravljanju presnovnih motenj, ki se pojavijo pri glavkomu v glavi optičnega živca, izboljšanju lokalne mikrocirkulacije in trofizem tkiv ter normalizaciji reoloških lastnosti krvi.
Trenutno je običajno razlikovati dve skupini nevroprotektivnih zdravil
- neposredno in posredno ukrepanje.
Nevroprotektorji z neposrednim delovanjem neposredno ščitijo nevrone mrežnice in optična živčna vlakna z blokiranjem neposrednih dejavnikov poškodb celic, ki povzročajo povečanje koncentracije produktov lipidne peroksidacije (LPO) in prostih radikalov, ionov Ca ++.
Nevroprotektorji posrednega delovanja, ki vplivajo na različne patofiziološke motnje (zmanjšanje perfuzijskega tlaka, ateroskleroza, spremembe reoloških lastnosti krvi, angiospazma) in povečujejo odpornost različnih funkcionalnih sistemov na zmanjšanje perfuzijskega tlaka v žilah očesa in hipoksijo, imajo posredno zaščitni učinek. Podoben učinek imajo zdravila, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo, reologijo krvi, znižujejo raven holesterola v krvi, nootropiki.
Nevroprotektivno terapijo je treba vedno izvajati z aktivnim antihipertenzivnim zdravljenjem (medikamentoznim, laserskim ali kirurškim), ki omogoča doseganje ciljnega tlaka.
Zdravila z neposrednim delovanjem Cortexin je kompleks peptidov, izoliranih iz možganske skorje velikega govedo in prašiči. Korteksin ima tropni učinek na možgansko skorjo in uravnava presnovo nevrotransmiterjev in lipidno peroksidacijo (LPO) v možganski skorji, vidnem živcu in nevronih mrežnice.
Retinalamin je kompleks peptidov, izoliran iz mrežnice goveda. Nanaša se na citomedine, ki vplivajo na celično in humoralno imunost, stanje sistema homeostaze, peroksidacijo lipidov in druge zaščitne reakcije telesa, ne glede na to, iz katerih organov in tkiv so bili pridobljeni.
Pentahidroksietilnaftokinon (Histokrom) - nanaša se na zdravila, ki lahko nevtralizirajo železove ione, ki se kopičijo v ishemičnem območju. V prisotnosti železovih in bakrovih ionov nastane eden od aktivatorjev LPO, hidroksilni radikal (HO–) (Haber–Weissove reakcije). Histokrom, ki deluje kot prestreznik prostih radikalov, izboljša presnovo energije v tkivih in reološke lastnosti krvi v ozadju ishemije.
Etilmetilhidroksipiridin (meksidol) spada v skupino sintetičnih fenolnih spojin, ki so sinergisti askorbinske kisline in tvorijo puferski redoks sistem. Pozitivno vpliva na procese proizvodnje energije v celici, aktivira znotrajcelično sintezo beljakovin in nukleinskih kislin. Z aktiviranjem encimskih procesov Krebsovega cikla zdravilo spodbuja uporabo glukoze in povečanje tvorbe ATP. Mexidol izboljša pretok krvi v ishemičnem območju, omeji območje ishemične poškodbe in spodbuja reparativni proces. Stabilizira membrane krvnih celic in izboljša reološke lastnosti krvi.
Metiletipiridinol (emoksipin) - se nanaša na analoge vitamina B6. Tako kot vitamin B6 imajo njegovi analogi antioksidativni učinek, so učinkoviti zaviralci hidroksilnih radikalov, od kalcija neodvisne fosfodiesteraze, kar povzroči povečanje koncentracije cAMP v tkivih, kar vodi do zaviranja glikolitičnih procesov. Zmanjšujejo tudi agregacijo trombocitov, delujejo fibrinolitično, stabilizirajo membrano eritrocitov, pozitivno vplivajo na mikrocirkulacijo in vplivajo na tonus žilne stene.
Posredna sredstva, ki se uporabljajo za nevroprotektivno zdravljenje v splošni praksi, se priporočajo za nevroprotektivno zdravljenje POAG na podlagi omejenih klinične raziskave poteka na ozemlju Ruske federacije.
Najpogosteje uporabljena zdravila za nevroprotektivno zdravljenje glavkoma so derivati gama-aminomaslene kisline (GABA). Uporablja se Picamilon, ki je nikotinski ester gama-aminomaslene kisline, zato ima lastnosti tako GABA kot nikotinska kislina. Za Picamilon je značilen nootropni (izboljšanje metabolizma in delovanja možganov) in kratkotrajni vazodilatacijski učinek.
Za zdravljenje lezij vidnega živca različne etiologije, vključno z glavkomatozno optično nevropatijo, se uporablja sintetični analog fragmenta kortikotropina - zdravilo Semax. Zdravilo izboljšuje energetske procese in povečuje prilagodljivost, povečuje odpornost na poškodbe in hipoksijo živčnega tkiva, vključno z možgani. Pri vkapanju v nos se zdravilo dobro absorbira v žile sluznice. Približno 60-70% danega odmerka vstopi v sistemski krvni obtok.
Pripravki ginka podpirajo arterijski in venski tonus tako, da spodbujajo sproščanje kateholaminov in zavirajo njihovo aktivacijo, povečujejo sintezo prostaciklina in sproščajo endotelijski faktor, zmanjšujejo viskoznost krvi in izboljšujejo mikrocirkulacijo. Izboljšujejo reološke lastnosti krvi, zmanjšujejo agregacijo trombocitov, spreminjajo viskoznost krvi, normalizirajo metabolizem živčnega tkiva pri ishemičnih in degenerativnih stanjih, inaktivirajo proste radikale in preprečujejo poškodbe celičnih membran.
7. LASERSKO ZDRAVLJENJE GLAVKOMA
Splošne indikacije za lasersko zdravljenje:
Nezmožnost skladnosti z zdravljenjem z zdravili;
Neučinkovitost zdravljenja z zdravili;
Prisotnost kontraindikacij za kirurški poseg;
Spodaj je predstavljen osnovni sistem obstoječih metod laserske operacije Indikacije in kontraindikacije za njihovo uporabo bodo v veliki meri olajšale izbiro optimalne taktike za zdravljenje bolnikov z glavkomom.
Prednosti laserskih posegov:
Nizka invazivnost postopka;
Odsotnost resnih intra- in pooperativni zapleti;
Možnost ambulantnega zdravljenja;
Možnost ponavljajočih se laserskih posegov z zmanjšanjem hipotenzivnega učinka v poznem pooperativnem obdobju.
Laserske posege delimo na:
Laserska trabekuloplastika;
Laserska iridektomija;
Laserska descemetogoniopunkcija itd.
2) zmanjšanje proizvodnje intraokularne tekočine -
Laserska transskleralna ciklofotokoagulacija (kontaktna in brezkontaktna).
Laserska trabekuloplastika (LTP), selektivna laserska trabekuloplastika (SLT) Mehanizem terapevtskega delovanja laserske trabekuloplastike (LTP) - brazgotinjenje po laserskih opeklinah povzroči napetost in premik trabekule navznoter. Zaradi tega se doseže odprava bloka Schlemmovega kanala in izboljšanje filtracije vlage skozi trabekulo zaradi raztezanja tkiva med brazgotinami in povečanja vrzeli med trabekularnimi vlakni.
Pri selektivni trabekuloplastiki je učinek na trabekulo precej šibkejši, hipotenzivni učinek pa dosežemo z drugimi mehanizmi: selektivno fototermolizo z obliteracijo le z melaninom obremenjenih makrofagov trabekulne cone (selektivnost). Uporablja velik premer točke, ultrakratek izbruh, nizko energijo in ni toplotne poškodbe trabekularnega tkiva. Postopek je še vedno mogoče izvesti večkrat.
Laserska trabekuloplastika je pri napredovalem glavkomu neučinkovita, saj bo tudi ob pravilno izvedenem posegu dodatna stopnja znižanja očesnega tlaka nepomembna. Poleg tega je LTP kontraindiciran pri bolnikih z visokim IOP zaradi možnosti izrazitega reaktivnega sindroma, ki poslabša oftalmohipertenzijo.
Laserska iridektomija Mehanizem terapevtskega delovanja je tvorba skoznje luknje zadostnega premera za odpravo zeničnega bloka. Perforacija se šteje za popolno v primeru vizualizacije toka tekočine, pomešane s pigmentom, v sprednji prekat. V tem primeru se šarenica običajno premakne nazaj in poglobi periferijo sprednje komore.
Laserska descemetogoniopunkcija (LDGP) Mehanizem terapevtskega delovanja je ustvarjanje mikrofistule v kirurško stanjšani posteriorni mejni plošči - trabekulodescemetni membrani.
Intervencija se izvaja na območju predhodno opravljene nepenetracijske globoke sklerektomije (NPDS) oziroma projekcije pooperativne intraskleralne votline spredaj na trabekulo in sprednjega mejnega obroča Schwalbeja.
Laserska transskleralna ciklokoagulacija (LTCC) Mehanizem terapevtskega delovanja je zaviranje nastajanja intraokularne tekočine.
V odsotnosti kompenzacije procesa glavkoma v ozadju laserskih posegov se sprejme odločitev o kirurškem zdravljenju.
8. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE GLAVKOMA
– – –
Indikacije za kirurško zdravljenje:
Neučinkovitost drugih načinov zdravljenja;
Nezmožnost izvajanja drugih metod zdravljenja (vključno z neupoštevanjem zdravniških priporočil, izraženo stranski učinki) ali nerazpoložljivost ustreznega zdravljenja z zdravili;
Nezmožnost ustreznega zdravniškega nadzora nad potekom procesa glavkoma in komplijanse bolnika;
Razpoložljivost visoka stopnja IOP, ki ga ni mogoče normalizirati z nobeno drugo metodo zdravljenja kot s kirurškim posegom.
Zahteve za sodoben AGO:
Visok hipotenzivni učinek;
Minimalno tveganje zapletov;
Stabilizacija procesa glavkoma;
Izboljšanje kakovosti življenja bolnika.
Kljub očitnemu napredku v medicinskem in laserskem zdravljenju glavkoma je največ kirurška metoda učinkovit način normalizacija ravni IOP in ohranjanje vidnih funkcij.
Običajno lahko vse kirurške posege razdelimo na več vrst:
penetrantne (trabekulektomija in njene modifikacije) in nepenetrantne (sinusotomija z diatermotrabekulospazo, nepenetrantna globoka sklerektomija), ki ustvarjajo nove ali stimulirajo obstoječe iztočne poti;
Ciklodestruktivno, prispeva k zaviranju intraokularne tekočine (ciklokrioliza, ciklodiatermija, laserski kontakt in brezkontaktna ciklokoagulacija).
Uporaba vsadkov (drenaž, ventilov) različnih modifikacij omogoča podaljšanje hipotenzivnega učinka operacije in vzpostavitev relativno nadzorovane ravni IOP, kar pomaga upočasniti napredovanje GON.
Antiglavkomatske drenaže glede na material delimo na avto-, alo- in eksplantacijske drenaže.
Avtodrenaža - avtoskleralni zavihki za razširitev kota prednje komore in supraciliarnega prostora. Njihova slabost je hitro brazgotinjenje in postopna blokada iztočnih poti, ki nastanejo zaradi operacije.
Alodrenaže - biomateriali iz donorskih tkiv. Najpogostejši domači odtoki so kolagenski odtoki, pa tudi gobasti alogenski biomaterial, izdelan s tehnologijo Alloplant.
Drenaža eksplantata - sintetična, iz polimernih materialov. Najpogostejši in pogosto uporabljeni so hidrogelni in silikonski odtoki. Po mnenju večine raziskovalcev je glavni razlog za ponovitev povečanja očesnega tlaka pri uporabi silikonskih drenov nastanek vezivnotkivne kapsule okoli zunanjega konca drena.
Drenažni sistemi Ahmeda, Moltena in drugih se običajno uporabljajo pri bolnikih, pri katerih je trabekulektomija verjetno neučinkovita, pa tudi v primerih tehničnih težav pri izvajanju fistulizirajočih posegov. To so bolniki s prekomernim brazgotinjenjem veznice zaradi predhodnih operacij, hudo patologijo veznice, aktivno neovaskularizacijo, afakijo.
8. ALGORITEM ZA DIAGNOSTIKO IN DINAMIČNO KONTROLO
– – –
Periodičnost pregledov pri oftalmologu Pogostost ponavljanja Indikacije za napotitev Pri prvih odkritih pregledih v ambulanti za glavkom je lahko glavkom (ali je izbira individualna in odvisna od posamezne terapije, ki se razvija) se priporoča vzroke hipertenzije, regija samostojno, opravljanje pregledov glede na stopnjo povečanja ravni na podlagi diagnoze IOP v prvih dveh letih in prisotnosti ali opazovanj po 2-3 mesecih.
priložnosti.
odsotnost dejavnikov tveganja Ponavljajoče se študije razvoja glavkoma. Bolniki s sumom na stabilne simptome in glavkom z ugotovljenim potekom glavkoma bistvenih dejavnikov tveganja zahtevajo, da je priporočljivo opraviti 2 hipertenzivnih preiskavah z nizko stopnjo več kot enkrat letno.
stabilen tok - 1-krat na leto. Bolniki z ugotovljenimi dejavniki tveganja potrebujejo preglede vsaj enkrat na 3 mesece.
O potrebi po zdravljenju se odloča individualno, ob upoštevanju dejavnikov tveganja.
– – –
9. DIPSPANTERSKI NADZOR BOLNIKOV Z GLAVKOMOM
Dispanzersko opazovanje je ključ do dolgoročne stabilizacije glavkomskega procesa in ohranjanja vidnih funkcij.Pri kontrolnem pregledu diagnostični minimum vključuje visometrijo, tonometrijo, biomikroskopijo, oftalmoskopijo s fiksacijo ugotovljenih sprememb, po potrebi perimetrijo (po možnosti statično) in gonioskopijo.
Spremljanje s stabiliziranim potekom glavkoma je treba izvajati vsaj enkrat na 3 mesece. (s kompleksom pregledov), perimetrijo in gonioskopijo izvajamo 2-krat letno.
Negativna dinamika, razkrita pri študiji vidnih polj ali oftalmoskopski oceni glave optičnega živca ali peripapilarne regije, dekompenzacija ali subkompenzacija oftalmotonusa zahteva revizijo taktike vodenja bolnika z glavkomom, predvsem korekcijo antihipertenzivne terapije za doseganje ciljnega tlaka. Bolniki z nestabiliziranim potekom glavkoma potrebujejo individualna obdobja spremljanja, odvisno od značilnosti glavkomskega procesa, sočasnih bolezni, uporabljenih zdravila.
0504411 TschNSh Meditech katalog medicinske opreme podjetja Leto ustanovitve: 1998 Ekskluzivni zastopnik MEDITECH KFT, NOVOSIBIRSK MEDICINSKA ŠOLA DELOVNI ZVEZEK za samostojno delo specialistov ... "RAZISKOVALNA UNIVERZA" (NRU "BelSU) DELOVNI PROGRAM DISCIPLINE (MODUL ) Splošna psihologija ime disertacije...» Univerza poimenovana po akademiku I.P. Pavlov" Ministrstva za zdravje Ruske federacije ... "
»Sončne bolezni. Pripravljeni na sonce! Vsi se radi sončimo in nastavljamo soncu. Še posebej med poletnimi počitnicami. Toda vsi ne vedo, kakšne nevarnosti za naše zdravje lahko nosijo sončni žarki. Srbenje Srbenje se lahko pojavi ne samo pri majhnih otrocih. Kdaj..."
«462 DERMATOVENEROLOGIJA S. I. Slesarenko, N. A. Klinična slika, imunopatogeneza in te12. Khaganova IV. Advantan (metilprednizolon rapium lichen planus. Ruski medicinski juraceponat) v kompleksnem zdravljenju lichen planusa. Vestnik blagajna 1998; (6): 348–350). dermatologii i venerologii 2004; (3): 31–33. ruski...»
“Ministrstvo za izobraževanje Republike Belorusije Izobraževalna ustanova BELORUSKA DRŽAVNA UNIVERZA ZA INFORMACIJSKE ZNANOSTI IN RADIO ELEKTRONIKO Oddelek za elektronsko tehniko in tehnologijo LABORATORIJSKA DELAVNICA na tečaju “AVTOMATIZIRANI SISTEMI...” Univerza” Ministrstva za zdravje Rusije O.E. Bar ... "Državna medicinska univerza za MEHKA TKIVA OKONČIN, imenovana po. akad. I.P. Pavlova V...»
Gradiva na tem spletnem mestu so objavljena za pregled, vse pravice pripadajo njihovim avtorjem.
Če se ne strinjate, da je vaše gradivo objavljeno na tem mestu, nam pišite, odstranili ga bomo v 1-2 delovnih dneh.
Kratek opis
Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 15. septembra 2017
Protokol št. 27
glavkom- skupina bolezni, za katere je značilno stalno ali periodično zvišanje intraokularnega tlaka (IOP), ki ga povzroča motnja odtekanja očesne prekate, čemur sledi razvoj specifičnih okvar vidnega polja in atrofija (z ekskavacijo) optičnega živca. živec.
UVOD
Koda(e) ICD-10:
Datum razvoja/revizije protokola: 2013 (revidirano 2017)
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
| IOP | – | intraokularni tlak |
| ONH | – | optični disk |
| ZUG | – | glavkom z zaprtim zakotjem |
| OUG | – | glavkom odprtega zakotja |
| organizirana kriminalna združba | – | akutni napad glavkoma |
| HDPE | – | glavkom s psevdonormalnim (nizkim) intraokularnim tlakom |
| Zakonik o kazenskem postopku | – | kot sprednjega prekata |
| NRP | – | nevroretinalni rob |
| MDG | – | osrednja debelina roženice |
| CAC | – | centralna retinalna arterija |
| CACA | – | posteriorne kratke ciliarne arterije |
Uporabniki protokola: splošni zdravniki, oftalmologi.
Kategorija pacientov: odrasli.
Lestvica ravni dokazov:
| A | Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali veliki RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo. |
| IN | Visokokakovostni (++) sistematični pregled kohortnih študij ali študij primerov kontrole ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij primerov kontrole z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, rezultati ki jih lahko posplošimo na ustrezno populacijo . |
| Z | Kohortno ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+). Rezultate tega je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno posplošiti na ustrezno populacijo. |
| D | Opis serije primerov ali nenadzorovane študije ali izvedenskega mnenja. |
Razvrstitev
Glavkomi so razvrščeni glede na izvor, starost bolnika, mehanizem povečanega očesnega tlaka, raven IOP, stopnjo sprememb vidnega polja, poškodbo glave vidnega živca in vrsto poteka (Nesterov A.P., 2008).
1. Izvor:
Primarni
sekundarni, v kombinaciji z okvarami v razvoju očesa in drugih struktur telesa.
2. Glede na starost bolnika:
Prirojena
infantilno
mladoletnik
Glavkom pri odraslih
3. Glede na mehanizem povečanja IOP:
odprt kot,
zaprt kot
4. Glede na stopnjo IOP:
z normalnim
Zmerno povišan
visok IOP.
5. Glede na stopnjo spremembe vidnih polj in poškodbe glave vidnega živca:
· Začetno
razviti
daljnosežne
terminal.
6. Dolvodno (dinamika vidnih funkcij):
· Stabilizirano
nestabilizirana.
Razvrstitev primarnega glavkoma po obliki:
zaprt kot
odprt kot
mešano
Dodatna klasifikacija primarnega glavkoma:
Zaprt kot:
z pupilarnim blokom
plazenje;
z ravno šarenico
z vitreokristalnim blokom (maligno).
Odprt kot:
preprosto;
psevdoeksfoliativni;
pigment.
7. Ločeno izstopajte:
akutni napad glavkoma;
Sum na glavkom (diagnoza ni klinična, postavljena je v času pregleda za glavkom).
Diagnostika
METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI DIAGNOSTIKE
Diagnostična merila
Pritožbe in anamneza:
· z glavkomom zaprtega zakotja: bolečina v očesu, lahko pride do obsevanja bolečine v ustreznem delu glave, zamegljenosti, zmanjšane ostrine vida, zožitve vidnega polja.
· z akutnim napadom glavkoma, značilnimi pritožbami: bolečina v očesu, ki seva v isto polovico glave (čelo, tempelj), slabost, bruhanje, palpitacije, trebušni krči, zmanjšana ostrina vida, zamegljenost, mavrični krogi pred virom svetlobe.
· z glavkomom odprtega zakotja: zmanjšana ostrina vida, zoženje vidnih polj, nelagodje v očesu. Potek je pogosto asimptomatičen. Obtežena dedna anamneza v zvezi z glavkomom.
Telesni pregledi:
Raven krvni pritisk ima pomen:
pri diagnosticiranju glavkoma z normalnim IOP je značilna arterijska hipotenzija
pri pregledu bolnikov z akutnim napadom glavkoma
Laboratorijske raziskave:št.
Instrumentalne raziskovalne metode:
INizometrija:
Možna zmanjšana ostrina vida.
· biomikroskopija
Oprimarni glavkom odprtega zakotja:
značilna je prisotnost distrofičnih sprememb v sprednjem segmentu očesa - atrofija pigmentne meje vzdolž roba zenice, distrofija šarenice, njihova izrazita asimetrija v dveh očeh;
Pri psevdoeksfoliativnem glavkomu lahko pride do odlaganja psevdoeksfoliacij vzdolž pupilnega roba in sprednje površine leče, fakodonez;
Za pigmentni glavkom je značilna globoka sprednja komora, žariščna atrofija pigmentne plasti šarenice. Med transiluminacijo šarenice se odkrijejo depigmentirane cone v obliki radialnih trakov na njenem obodu in v srednjih delih. Znaki prolapsa korena šarenice - posteriorna retrakcija periferne šarenice. Krukenbergovo vreteno - odlaganje pigmenta na endoteliju roženice v obliki navpičnega vretena;
Pri terminalnem primarnem glavkomu z odprtim zakotjem so lahko na novo oblikovane žile šarenice;
Pri dolgotrajni terapiji z analogi prostaglandina lahko pride do povečane pigmentacije šarenice;
Simptom Cobra - razširitev sprednjih ciliarnih arterij v obliki ampule pred vhodom v beločnico - kaže na vztrajno zvišanje IOP.
Primarni glavkom z zaprtim zakotjem:
Lahko ima plitvo sprednjo komoro
pri terminalnem primarnem glavkomu z zaprtim zakotjem so lahko na novo oblikovane žile šarenice
pri dolgotrajni terapiji z analogi prostaglandina lahko pride do povečane pigmentacije šarenice
Simptom Cobra - razširitev sprednjih ciliarnih arterij v obliki ampule pred vstopom v beločnico - kaže na vztrajno zvišanje IOP
Pri akutnem napadu glavkoma - edem roženice, "bombardiranje" šarenice pri glavkomu z pupilarnim blokom, sprednji prekat je majhen, do reže, razširitev zenice, reakcija na svetlobo je zmanjšana ali odsotna. "Zastojna" injekcija zrkla - razširjene, polnokrvne sprednje ciliarne in episkleralne vene.
NB! Z biomikroskopijo se izvaja tudi posredna ocena širine kota sprednjega prekata po metodi Van Herick.
Tonomemetrija:
· zvišanje IOP nad tolerantno vrednostjo ali pa obstaja asimetrija IOP na dveh očesih nad 3 mm Hg. Umetnost.; dnevna tonometrija izvedemo v 3 dneh ali diskretno, potrebne so vsaj 3 jutranje in 3 večerne meritve IOP. Dnevna nihanja IOP običajno ne presegajo 3 mm Hg.
Perimetrija:
Zoženje vidnega polja določimo s kinetično perimetrijo, spremembe v osrednjem vidnem polju se kažejo kot prisotnost specifičnih skotomov v Bjerrumovi coni, razširitev slepe pege in spremembe indikatorjev perimetričnih indeksov.
Zoženje vidnega polja, spremembe v osrednjem vidnem polju, prisotnost specifičnega goveda v območju Bjerruma, razširitev slepe pege; zožitev vidnega polja se pojavi predvsem z nosne strani (v zgornjem nosnem sektorju), za kasnejše faze pa je značilno koncentrično zoženje vidnega polja. V napredovali fazi bolezni so vidna polja zožena vsaj za 5 stopinj od notranjega, pri daleč napredovalem vidnem polju pa je vsaj v enem meridianu zoženo in ne presega 15 stopinj od fiksacijske točke. . Upoštevati je treba perimetrične indekse - MD in PSD. MD je povprečno odstopanje ali povprečna okvara, merilo celotne izgube vidnega polja. Nižji kot je kazalnik, bolj izrazita je negativna dinamika. PSD - standardna deviacija (variabilnost napak) - upoštevanje možnega razpršenosti v vidnosti vzorca (oznake) glede na starost, lomnost, prosojnost medija. Odraža resnost žariščnih lezij vidnega polja.
· MD > -2 dB − norma;
MD = -2 - -6 dB - začetni glavkom;
MD = -6 - -12 dB - napredovali glavkom;
MD< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - indikator neenakomerne oblike vidnega hriba.
PSD< 2 − норма.
Gonioskopija:
· različne stopnje odpiranje kota sprednje komore se oceni po shemi Van Beuningen (0-IV stopnja odprtine), opazimo prisotnost goniozinehije, intenzivnost trabekularne pigmentacije (po klasifikaciji A.P. Nesterova).
Oftalmoskopija:
Z oftalmoskopijo se opravi kvalitativna in kvantitativna ocena optičnega diska.
Kvalitativna ocena ONH:
Razširitev in poglobitev izkopa OD;
izpostavljenost in premik žilnega snopa na nosno stran;
razbarvanje in asimetrija optičnega diska v dveh očeh;
· kontura NRP, njena odsotnost ali težnja njenega preboja do roba;
Peripapilarna atrofija žilnice v beta coni;
Difuzna vazokonstrikcija mrežnice;
Pri glavkomu PND lahko v 7% primerov pride do trakastih krvavitev v plasti živčnih vlaken mrežnice ob robu OD;
Pri akutnem napadu OAG je lahko OD edematozen, vene so polnokrvne, majhne krvavitve v tkivu diska.
Kvantitativna ocena ONH:
velikost (površina) optičnega diska;
razmerje med izkopom in diskom (E/D);
Razmerje med NRP in diskom.
Morfometrična analiza optičnega diska: znaki glavkomatozne optične nevropatije na podlagi posodobljene kvantitativne ocene ONH.
pahimetrija vam omogoča pravilnejšo oceno podatkov tonometrije očesa. Podatke tonometrije v očeh z roženico, ki ima v sredini debelino več kot 570 µm, je treba popraviti navzdol. Bolniki s CTR manj kot 520 mikronov potrebujejo korekcijo tonometričnih indikatorjev navzgor.
Tabela indikativnih korektivnih indikatorjev za razlago razmerja med CTR in stopnjo oftalmotonusa
| CTR, µm | Korektivni indikator, mm Hg. Umetnost. |
| 405 | 7 |
| 425 | 6 |
| 445 | 5 |
| 465 | 4 |
| 485 | 3 |
| 505 | 2 |
| 525 | 1 |
| 545 | 0 |
| 565 | -1 |
| 585 | -2 |
| 605 | -3 |
| 625 | -4 |
| 645 | -5 |
| 665 | -6 |
| 685 | -7 |
| 705 | -8 |
· ehobiometrija omogoča oceno stanja notranjih struktur očesa z motnostjo lomnih medijev (topologija, dimenzije, gostota membran, leča, steklasto telo itd.);
· ultrazvočna biomikroskopija omogoča podrobno eho slikanje, kvalitativno in kvantitativno oceno prostorskih razmerij strukturnih elementov sprednjega segmenta očesa (roženica, sprednji in zadnji očesni prekat, ciliarnik, šarenica in leča) ter kirurško oblikovanih iztočnih poti. po antiglavkomatoznih operacijah;
· OST sprednjega segmenta vam omogoča merjenje debeline roženice po celotni dolžini, globino sprednje očesne komore z največjo natančnostjo, kot tudi določitev profila kota sprednje komore in merjenje njene širine. Ocenite odprtino kota prednje komore in delajte drenažni sistemi pri bolnikih z glavkomom.
· ultrazvočna dopplerografija vam omogoča, da ocenite kvalitativne in kvantitativne kazalnike pretoka krvi v CAS in PCCA. Pri glavkomu pride do zmanjšanja hitrosti pretoka krvi skozi te žile.
Indikacije za nasvet strokovnjaka:
Ob prisotnosti sočasne patologije je potrebna ugotovitev specialista, da ni kontraindikacij za kirurško zdravljenje.
posvetovanje z otolaringologom - za odsotnost kroničnega žarišča okužbe
Zobozdravstveno posvetovanje - za odsotnost kroničnih žarišč okužbe.
Posvetovanje z nevropatologom - za odsotnost akutnih vaskularnih motenj centralnega živčnega sistema ali njihovih posledic, ki so kontraindikacija za kirurško zdravljenje.
posvetovanje z endokrinologom - če je na voljo diabetes za kompenzacijo in stabilnost ravni glikemije
Diagnostični algoritem(glej prilogo 1,2,3)
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih študij
| Diagnoza | Utemeljitev diferencialne diagnoze | Ankete | Merila za izključitev diagnoze |
| akutni iridociklitis ( diferencialna diagnoza z akutnim glavkomom) | Bolečine v očeh, povečan oftalmotonus | raziskava |
- lokalna, nesevajoča bolečina pri iridociklitisu, močna, s sevanjem v ustrezno polovico glave pri akutnem napadu glavkoma, - mavrično krogih pri gledam vir svetlobe v OPG |
| biomikroskopijo | - perikornealna injekcija za iridociklitis, kongestivna injekcija - za OPG, - prisotnost precipitatov na endoteliju roženice, hipopion, hipem pri iridociklitisu, odsotnost teh znakov pri OPG - zoženje zenice pri iridociklitisu, dilatacija pri OPG |
||
| visometrija | Normalno ali rahlo zmanjšano, pri iridociklitisu ni mavričnih krogov. Zmanjšana ostrina vida pri OPG |
Zdravljenje (ambulantno)
TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA AMBULANTNIŠKI RAVNI:
Načela zdravljenja:
Zmanjšanje IOP (doseganje "ciljnega tlaka");
Izboljšanje očesnega krvnega pretoka.
Glavna usmeritev zdravljenja glavkoma je antihipertenzivna terapija, katere cilj je znižati IOP, da se prepreči nadaljnje nepopravljivo napredovanje okvare vida.
Zdravljenje začnemo z monoterapijo z zdravilom prvega izbora, če je neučinkovito, nevzdržno, obstajajo kontraindikacije, začnemo z uporabo drugega zdravila ali preidemo na kombinirano zdravljenje.
Zdravila prve izbire vključujejo neselektivne zaviralce beta in analoge prostaglandina. Če so zdravila prve izbire neučinkovita, se kombinaciji dodajo zdravila druge izbire: M-holinomimetiki, zaviralci karboanhidraze ali alfa-agonisti. Ustreznost doseženega hipotenzivnega učinka se redno preverja z dinamiko vidnih funkcij in stanjem glave optičnega živca. Z neučinkovitostjo lokalne antihipertenzivne terapije preidejo na laserske metode za zmanjšanje intraokularnega tlaka ali kirurško zdravljenje, odvisno od razpoložljivosti indikacij.
Zdravljenje brez zdravil:
splošni način;
tabela številka 15.
Zdravljenje: Na ambulantni ravni zdravljenje z zdravili vključuje zdravila za lokalno antihipertenzivno terapijo in zdravila za farmakološko podporo. kirurško zdravljenje(protivnetno, antibakterijsko, zaviralci karboanhidraze, antiseptiki, antimetaboliti).
| zdravilna skupina | Način uporabe | Raven dokazov | |
| zaviralci beta neselektivna |
Timolol maleat kapljice za oko | A | |
| Analogi prostaglandina | Latanoprost kapljice za oko | A | |
| Travoprost kapljice za oko | instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | A | |
| Tafluprost kapljice za oko | instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | A | |
| Glukokortikoidi za lokalno in sistemsko uporabo v oftalmologiji | deksametazon* | instilacije v konjunktivno votlino 2 kapljici 6-krat na dan po operaciji in nato v padajočem vzorcu | IN |
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo pri oftalmologija |
Levofloksacin kapljice za oči | IN | |
| M-antiholinergik | Kapljice za oko Tropikamid | instilacije v konjunktivno votlino po 1 kapljico | Z |
| Glukokortikoidi za sistemsko uporabo |
deksametazon |
Subkonjunktivalni Parabulbarna |
IN |
| Proksimetakain kapljice za oči | IN | ||
| Zaviralci karboanhidraze | Acetazolamid | Znotraj 1-2 kapsuli na dan |
IN |
| zdravilna skupina | mednarodni generično ime LS | Način uporabe | Raven dokazov |
| Betaksolol | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| Zaviralci karboanhidraze | dorzolamid | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| Zaviralci karboanhidraze | brinzolamid | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| Alfa agonist (alfa agonisti) |
Brimonidin | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| M-holinomimetik | Pilokarpin | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| zaviralci beta |
Timololamaleat + travoprost* | instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN |
| – | timololamaleat + latanoprost* | instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN |
| – | Timololamaleat + tafluprost* | instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN |
| zaviralci beta neselektivno+ zaviralci karboanhidraze |
Timololamaleat + brinzolamid | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| timololamaleat + dorzolamid* | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| zaščita za solzni film | natrijev hialuronat* | Vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 4-krat na dan | Z |
| Bromfenak kapljice za oči | Instilacije v konjunktivno votlino 1 kapljica 2-krat na dan 14 dni. | Z | |
| Moksifloksacin kapljice za oči | Instilacije v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni. | IN | |
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji | Ofloxacin kapljice za oči | instilacije v konjunktivno votlino, 2 kapljici 5-krat na dan, trajanje uporabe je odvisno od resnosti stanja | IN |
| Proksimetakain kapljice za oči | IN |
Kirurški poseg:
Pri primarnem glavkomu z neučinkovitostjo lokalnega antihipertenzivnega zdravljenja se predlaga laserski poseg:
laserska trabekuloplastika;
laserska gonioplastika;
laserska iridotomija;
ciklofotokoagulacija.
Pri primarnem glavkomu, z neučinkovitostjo lokalne antihipertenzivne terapije, z neučinkovitostjo lokalne antihipertenzivne terapije in laserskega posega je predlagano kirurško zdravljenje:
trabekulektomija.
Nadaljnje upravljanje:
Ambulantno spremljanje po laserskem posegu:
· prvi mesec - biomikroskopija enkrat tedensko;
· prve 3 mesece - tonometrija 1-krat na mesec.
Preventivni ukrepi:
· Zdrav način življenja.
Ambulantni nadzor oftalmologa v kraju stalnega prebivališča:
pregled pri oftalmologu vsaj enkrat na 3 mesece;
kontrola IOP enkrat mesečno;
gonioskopija - enkrat letno;
oftalmoskopija 2-krat na leto;
Indikatorji učinkovitosti zdravljenja:
kompenzacija intraokularnega tlaka - kontrolna tonometrija;
stabilizacija vidnega polja - kontrolna perimetrija;
· Stabilizacija glavkomske ekskavacije optičnega diska - kontrolna oftalmoskopija in tomografija vidnega živca.
Zdravljenje (bolnišnično)
TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA STACIONARNI NIVOJU:
dnevna bolnišnica: lasersko in kirurško zdravljenje;
· 24-urna bolnišnica: kirurško + kirurško zdravljenje po VTMS.
Kartica spremljanja bolnika, usmerjanje pacientov: Ne.
Zdravljenje brez zdravil
splošni način;
tabela številka 15.
Zdravljenje: bolnišnično zdravljenje vključuje zdravila za lokalno antihipertenzivno terapijo ter zdravila za farmakološko podporo laserskega in kirurškega zdravljenja (protivnetna, antibakterijska, zaviralci karboanhidraze, antiseptiki, antimetaboliti).
Seznam esencialnih zdravil(s 100% možnostjo zasedbe):
| zdravilna skupina | Mednarodno nelastniško ime zdravil | Način uporabe | Raven dokazov |
| zaviralci beta neselektivna |
Timololamaleatne kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino, 2 kapljici 2-krat na dan | A |
| Analogi prostaglandina | Latanoprost kapljice za oko | instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | A |
| Travoprost kapljice za oko | instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | A | |
| Tafluprost kapljice za oko | instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | A | |
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji | Moksifloksacin kapljice za oči | vkapanje v veznično vrečko, 2 kapljici 3-krat na dan, nadaljujte z zdravljenjem 2-3 dni če se po okužbi stanje izboljša; če v 5 dneh ni izboljšanja. odrasli: 2 kapljici 3-krat na dan, nadaljujte z zdravljenjem 2-3 dni če se po okužbi stanje izboljša; če ne izboljšave v 5 dneh uporablja se za preprečevanje okužbe kirurške rane 2 kapljici 5-krat na dan na dan po operaciji 14 dni |
A |
| Glukokortikoidi za lokalno uporabo v oftalmologiji | Deksametazon kapljice za oči | instilacije v konjunktivno votlino 2 kapljici 6-krat na dan po operaciji in nato v padajočem vzorcu | IN |
| M-antiholinergik | Kapljice za oko Tropikamid | instilacije v konjunktivno votlino | Z |
| Glukokortikoidi za sistemsko in lokalno uporabo | deksametazon | Subkonjunktivalni Parabulbarna |
IN |
| Lokalni anestetik |
Proksimetakain kapljice za oči | Instilacije v konjunktivno votlino neposredno pred operacijo in med operacijo | IN |
| Zaviralci karboanhidraze | Acetazolamid | Znotraj 1 tablete | IN |
| Lokalni anestetik | oksibuprokain + prokimetakain kapljice za oko | Instilacije v veznično vrečko neposredno pred operacijo in med operacijo | A |
| Nesteroidna protivnetna zdravila | nepafenak + bromfenak + natrijev diklofenak | Instilacije v veznično vrečko 2 kapljici 1-2 krat na dan 14 dni. | Z |
Seznam dodatnih zdravil(manj kot 100% možnost za igranje):
| zdravilna skupina | Mednarodno nelastniško ime zdravil | Način uporabe | Raven dokazov | |
| selektivni zaviralci beta | Betaksolol kapljice za oči | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| Zaviralci karboanhidraze | Dorzolamid kapljice za oči | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| Zaviralci karboanhidraze | Brinzolamid kapljice za oči | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| Alfa agonist (alfa agonisti) |
Brimonidin kapljice za oči | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| M-holinomimetik | Pilokarpin kapljice za oči | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| zaviralci beta neselektivni + analogi prostaglandina |
Timololamaleat + travoprost kapljice za oko | instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
| zaviralci beta neselektivni + analogi prostaglandina |
Timololamaleat + latanoprost kapljice za oko | instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
| zaviralci beta neselektivni + analogi prostaglandina |
Timololamaleat + tafluprost kapljice za oko | instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
| zaviralci beta neselektivno+ zaviralci karboanhidraze |
Timololamaleat + brinzolamid | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| zaviralci beta neselektivno+ zaviralci karboanhidraze |
Timololamaleat + dorzolamid kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| zaviralci beta neselektivno+ M-holinomimetiki |
timololamaleat+ Pilokarpin kapljice za oči |
vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| zaščita za solzni film | Natrijev hialuronat* kapljice za oko | Instilacije v konjunktivno votlino 2 kapljici 3-5 krat na dan 14-30 dni dni | IN | |
| Nesteroidno protivnetno zdravilo za lokalno uporabo v oftalmologiji | Bromfenak kapljice za oči | Instilacije v konjunktivno votlino 2 kapljici 3-4 krat na dan 14 dni. | Z | |
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji | Moksifloksacin kapljice za oči | IN | ||
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji | Ofloksacin solze |
Instilacije v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan, 14 dni | IN | |
| sredstvo za lokalno uporabo v oftalmologiji | Proksimetakain kapljice za oči | Instilacije v konjunktivno votlino | IN | |
| Zaviralci angiogeneze | aflibercept solze |
2 mg se daje 1-2 dni pred operativnim zdravljenjem glavkoma. |
A | |
| Zaviralci angiogeneze | ranibizumab | Intravitrealno ali intrakameralno dajanje | A | |
| Alfa-agonisti | fenilefrin | Subkonjunktivna injekcija Pustiti ga je treba za zdravljenje pooperativnih zapletov - sindrom majhne sprednje komore ali ciliohoroidalni odstop |
Z | |
| Levofloksacin kapljice za oči | instilacije v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni | A | ||
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo z dodatkom bakterijske okužbe | Ciprofloksacin kapljice za oči | instilacije v konjunktivno votlino, 2 kapljici 5-krat na dan, trajanje uporabe je odvisno od resnosti stanja | A | |
| Antimikrobno zdravilo iz skupine aminoglikozidov za lokalno uporabo, z bakterijsko okužbo |
Tobramicin kapljice za oči | Instilacije v konjunktivno vrečko 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni | A | |
Kirurški poseg:
Pri primarnem glavkomu z odprtim zakotjem se z neučinkovitostjo lokalne antihipertenzivne terapije domneva:
laserska trabekuloplastika:
laserska gonioplastika:
laserska iridotomija;
· ciklofotokoagulacija;
neprodorna globoka sklerektomija;
mikroinvazivna kirurgija glavkoma;
trabekulektomija;
· trabekulektomija + implantacija glavkomskih drenaž.
Nadaljnje upravljanje
NB! Antibakterijsko in protivnetno zdravljenje za preprečevanje pooperativnih vnetnih zapletov. Za preprečevanje čezmernega brazgotinjenja v predelu novonastalega iztočnega trakta je uporaba kortikosteroidnih zdravil (deksametazon 2 mg 0,5 ml) in antimetabolitov v obliki subkonjunktivalnih injekcij.
V 1 mesecu po operaciji vkapanje protivnetnih in antibakterijska zdravila;
kontrola intraokularnega tlaka enkrat na mesec;
kontrola perimetrije 2-krat letno;
Oftalmoskopija 2-krat na leto.
KAZALCI UČINKOVITOSTI ZDRAVLJENJA IN VARNOSTI DIAGNOSTIKE IN METOD ZDRAVLJENJA
odsotnost pooperativnih zapletov;
kompenzacija intraokularnega tlaka.
Hospitalizacija
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO Z NAVEDBO VRSTE HOSPITALIZACIJE
Indikacije za načrtovano hospitalizacijo v bolnišnico z 24-urnim bivanjem (regionalne očesne bolnišnice, očesni oddelki multidisciplinarnih mestnih ali regionalnih bolnišnic):
Pomanjkanje kompenzacije intraokularnega tlaka za kirurško zdravljenje.
Indikacije za nujno hospitalizacijo:
akutni napad glavkoma.
Informacije
Viri in literatura
- Zapisnik sestankov Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2017
- 1) Smernice za diagnozo in zdravljenje glavkoma v Republiki Belorusiji, Minsk, 2012. 2) Nacionalni vodnik po glavkomu (vodnik) za ambulantne bolnike. Izdaja 1. Uredili Yegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Oftalmoskopske značilnosti sprememb optičnega diska in plasti živčnih vlaken pri glavkomu (priročnik za zdravnike). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Yu.Makarova. Moskva, 2011. 4) Terminologija in smernice za glavkom. European Glaucoma Society, 4. izdaja, 2014. 5) Učinki fakoemulzifikacije na intraokularni tlak in lokalno uporabo zdravil pri bolnikih z glavkomom: sistematični pregled in metaanaliza 3-letnih podatkov Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J Glavkom. Junij 2017; 26 (6): 511-522. 6) Povzetek natančnosti diagnostičnega testiranja glavkoma: na dokazih temelječa meta-analiza Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge WJ Clin Med Res. 2016 Sep;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016, 30. julij. Napaka v: J Clin Med Res. marec 2017; 9 (3): 231. 7) Dolgoročna ocena analogov prostaglandina in fiksnih kombinacij timolola v primerjavi z monoterapijo z analogi prostaglandina Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 18. maj 2016; 9 (5): 750-6. 8) Selektivna laserska trabekuloplastika v primerjavi z medicinskim zdravljenjem za začetno zdravljenje glavkoma z odprtim zakotjem ali očesne hipertenzije Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 16. december 2015;15. 9) Slikanje glave vidnega živca in plasti vlaken za diagnosticiranje glavkoma Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30. november 2015; (11). 10) Učinkovitost in varnost možnosti kirurškega zdravljenja glavkoma primarnega zaprtega zakotja: meta-analiza randomiziranih kontroliranih preskušanj Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Vrednost zdravja . 2015 Nov;18(7):A415-6. 11) Primerjalna učinkovitost zdravil prve izbire za primarni glavkom odprtega zakotja: sistematični pregled in mrežna metaanaliza Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmologija . 2016 Jan;123(1):129-40. 12) Kombinirano zdravljenje primarnega glavkoma odprtega zakotja in očesne hipertenzije: mrežna meta-analiza.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. nov 2014;2014(11). 13) Sistematični pregled in meta-analiza o učinkovitosti selektivne laserske trabekuloplastike pri glavkomu z odprtim zakotjem Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS SurvOphthalmol. 2015 Jan-Feb; 60 (1): 36-50. 14) Nevroprotekcija za zdravljenje glavkoma pri odraslih Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 28. februarja; (2) 15) Učinki pogosto uporabljenih fiksnih kombinacij zdravil s timololom na znižanje intraokularnega tlaka: sistematični pregled in metaanaliza Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012; 7 (9). 16) 5-fluorouracil pri začetni trabekulektomiji. Prospektivna, randomizirana, multicentrična študija. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologija. 1994 junij;101. 17) Trabekulektomija z intraoperativnim mitomicinom C v primerjavi s 5-fluorouracilom. Prospektivno randomizirano klinično preskušanje. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmologija. 2000 december;107(12):2305-9. 18) Učinki bevacizumaba pri povečanju trabekulektomije pri glavkomu: sistematični pregled in metaanaliza randomiziranih kontroliranih preskušanj. Liu X, Du L, Li N. Medicina (Baltimore). 2016, april; 95 (15). 19) Sredstva proti VEGF z ali brez antimetabolitov pri trabekulektomiji pri glavkomu: meta-analiza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 11. februar 2014; 9 (2).
Informacije
ORGANIZACIJSKI VIDIKI PROTOKOLA
Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - doktorica medicinskih znanosti, namestnica predsednika uprave JSC "Kazahstanski raziskovalni inštitut za očesne bolezni";
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - zdravnica najvišjo kategorijo JSC republiški diagnostični center;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - zdravnik prve kategorije, vodja oddelka za organizacijo oftalmološke službe JSC "Kazahstanski raziskovalni inštitut za očesne bolezni";
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - zdravnica druge kategorije, stacionarna zdravnica dnevne bolnišnice JSC "Kazahstanski raziskovalni inštitut za očesne bolezni";
5) Saptaeva Madina Sanatovna - zdravnik oddelka za funkcionalno diagnostiko JSC "Kazahstanski raziskovalni inštitut za očesne bolezni";
6) Smagulova Gaziza Azhmagiyevna - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica, vodja oddelka za propedevtiko notranjih bolezni in klinična farmakologija RSE na REM "Zahodnokazahstanska državna medicinska univerza poimenovana po A.I. M. Ospanova, klinična farmakolog.
Navedba, da ni navzkrižja interesov: Ne.
Recenzenti:
Utelbayeva Zauresh Tursunovna - doktorica medicinskih znanosti, Oddelek za oftalmologijo, RSE na REM "Kazahstanska nacionalna medicinska univerza poimenovana po KazNMU poimenovana po. S. D. Asfendijarov.
Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola 5 let po njegovi objavi in od datuma začetka veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod z ravnjo dokazov.
Priloga 1
DIAGNOSTIČNI ALGORITEM IN ZDRAVLJENJE NA STOPNJI NUJNE POMOČI(shema)
Priloga 2
Dodatek 3
Diagnostični algoritem za pregled bolnikov z glavkomom(nad 40 let ali nad 35 let, če obstaja dedna nagnjenost)
