Meditsiin on täis erinevaid spetsiifilisi termineid ja mõisteid, mis on selged vaid meditsiinipersonalile. Tavainimene lihtsalt ei saa neid kõiki teada. Seetõttu tahaksin selles artiklis rääkida sellest, mis on õenduse haiguslugu.

Kontseptsiooni kohta

Esiteks peate kindlasti mõistma selles artiklis domineerivaid termineid. Mis siis õenduse haiguslugu täpsemalt on? Esiteks on see oluline meditsiiniline dokument, mida keegi ei tohiks unustada (nii patsient kui ka tervishoiutöötaja ise). Seoses põhieesmärgiga peaks käesolev dokument ühe patsiendiga seotud kõiki viit etappi täielikult kajastama.

Etappide kohta

Nagu eespool mainitud, peab tervishoiutöötaja õendusloo korrektseks vormistamiseks läbima oma patsiendiga viis põhietappi.

1. patsiendi ja tema tervisliku seisundi kohta. Siin näidatakse patsiendi nimi, tema vanus, sugu. Samuti uuringute, laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute andmed (kui neid on).
2. Järgmine sama oluline etapp on peamiste (muidugi tervisega seonduvate) sõnastamine ja määratlemine.
3. Kolmas etapp on õendusabi sekkumisplaani pädev koostamine, mis lähtub patsiendi probleemide prioriteetsusest. Seejuures peaks õde seadma ka lühi- ja pikaajalised eesmärgid.
4. Neljas etapp: plaani elluviimine nii arsti ettekirjutuse järgi kui ka iseseisvalt (uuringuks ettevalmistamine, termomeetria jne).
5. Kõige olulisem etapp: patsiendi keha reaktsioonide analüüs õendusabi sekkumistele. Sel juhul on kriteeriumid nii objektiivsed (kehatemperatuuri normaliseerumine, laboratoorsete analüüside paranemine) kui ka subjektiivsed näitajad (une normaliseerumine, valu vähenemine).

Registreerimine

Tasub öelda, et õendus (nagu ka mõni muu meditsiini osa, näiteks kirurgia või pediaatria) tuleb täita kõigi reeglite järgi. Niisiis peab õde järgima selle dokumendi koostamise erinõudeid:

1. Kõik read tuleb täita korraliku, ühtlase ja loetava käekirjaga.
2. Kindlasti tuleb rangelt järgida õendusloo täitmise vormi.
3. Sõnastus olgu lühike ja täpne, järeldused loogilised.
4. Õendusloos kuvatav teave peaks olema võimalikult rikkalik ja täielik.
5. Dokument peab olema puhas.

Pärast õendusloo koostamist on sellele dokumendile lisatud kaust teiste konkreetse patsiendiga seotud paberitega.

Näide

Selles artiklis tahaksin ka umbkaudu kaaluda, milline võib välja näha õendusabi haiguslugu. Seega tasub öelda, et see täidetakse vastavalt kehtestatud vormile, sageli trükitakse kõik küsimused välja ning õel jääb neile vaid vastused kirja panna. Samas peab õde koostama ka oma tööplaani ehk siis erilise meditsiinilised sündmused konkreetse patsiendi suhtes. Seega võib see olla ligikaudu järgmises vormingus tabel:

Igasse lahtrisse peab õde täitma andmed selle kohta, mida on vaja teha ja mida on patsiendiga tehtud. Selle dokumendi lõppeesmärk on võrrelda eelnevalt seatud eesmärke ja nendest tulenevaid õendustulemusi. Tasub öelda, et nende andmete põhjal saab patsiendi ravi tema arsti poolt isegi kohandada.

Raviasutuse nimi: - GBUZ NSO BSMP nr 2

Kviitungi kuupäev: 12.04.13

Filiaal : kardioloogiline

Täisnimi (patsiendi): G.N.M. Korrus: Mees

Vanus: 65 aastat

Alaline koht elukoht: Novosibirski linn

Töökoht, elukutse, ametikoht: pensionär

Hädaabi telefoninumber: seal on

Juhatatud: elukohajärgne polikliinik

Kliiniline diagnoos: Essentsiaalne hüpertensioon 3 aste 2 kraadi, isheemiline südamehaigus, hüpertensiivne retinopaatia, rasvumine 2 kraadi, proteinuuria.

Tõelise haiguse areng (millal ta haigestus, millega see seostub, kui sageli see süveneb, kuidas seda ravitakse, mida seostab see praegusel ajal ägenemisega):

Peab end 10 aastat haigeks, märgib episoodilisi peavalusid, raskustunnet kuklas, oimustusi, eriti hommikuti, pearinglust; ahendavad valud rinnus ja südame piirkonnas, mis peatuvad puhkeolekus või pärast 1-2 nitroglütseriini tableti võtmist. Peaaegu kogu aeg, viimase kahe aasta jooksul, sähvatavad silme ees kärbsed. Korduvalt sisenes ta hüpertensiivsete kriisidega erakorralise meditsiini osakonda, kust pärast seisundi paranemist lahkus iseseisvalt, ravi lõpetamata. Ta võttis Papazoli, No-shpu, nitroglütseriini, raviti ravimtaimede, toidulisanditega. Aasta tagasi mu enesetunne halvenes, kriisid sagenesid. Sellega seoses pöördus patsient terapeudi poole ja viidi haiglasse.

Ravimite, toidu jms talumatus: eitab

Varasemad haigused: Botkini tõbi, tuberkuloos, suguhaigused, diabeet, vigastused, operatsioonid, muud:

Ülekantud haiguste hulgas märgib ta sagedasi ägedaid hingamisteede haigusi.

Patsiendi kaebused läbivaatuse ajal:

Tugev peavalu, raskustunne kuklal, ahendavad valud rinnus ja südames, õhupuudustunne, pearinglus, kärbeste värelemine silmade ees, nõrkus.

ÕEDUSDIAGNOOS

• 1. Patsiendi tegelikud probleemid :
• 1.1. Prioriteet
• 1. Intensiivne peavalu kuklaluu ​​ja ajalises piirkonnas;
• 2. Inspiratoorse iseloomuga hingeldus
• 3. Kõrge vererõhk
• 4. Survevalu rinnaku taga
• 5. Pearinglus
• 1.2. Sekundaarsed probleemid
• 1. Iiveldus;
• 2. Katkestatud uni;
• 3. Söögiisu vähenemine;
• 4. Ratsionaalse toitumise oskuste puudumine;
• 5. Suurenenud higistamine;
• 6. Hirm oma tervise pärast, mure tuleviku pärast;
• 2. Võimalikud probleemid :
• 1. Kõrge insuldirisk;
• 2. Hüpertensiivne kriis;
• 3. Müokardiinfarkt;
• 4. Suitsetamisest tingitud hingamisteede haigused;
• 5. Rasvumisest tingitud kardiovaskulaarsüsteemi haigused.

PRIORITEETNE ÕE SEKKUMISPLAAN

Probleem: Intensiivne peavalu kuklaluu ​​ja ajalises piirkonnas

Õendusabi sekkumise eesmärk:

Lühiajaline eesmärk: patsient märkab peavalu intensiivsuse vähenemist mõne tunni jooksul pärast haiglas viibimist;

Pikaajaline eesmärk: Patsient ei kurda peavalu haiglast väljakirjutamise ajaks.

Sõltuvad õendusabi sekkumised:

• 1. Reserpiin. Sees 0,10 mg. 1 r / päev.
• 2. Vincaton. Sees 0,01 g 2 rubla / päev.

Vastastikused sekkumised:

• 1. Üldine analüüs veri;
• 2. Üldine uriinianalüüs;
• 3. Aju MRI.

Sõltumatud õendusabi sekkumised:

Õde annab:

• 1. meditsiiniline ja kaitserežiim;
• 2. juurdepääs värskele õhule;
• 3. voodi mugavus tõstetud voodi peaotsaga;
• 4. pane segama: külm kompress otsaesisele, sinepiplaastrid säärelihastele;
• 5. kõigi arsti ettekirjutuste õigeaegne täitmine;
• 6. anda anesteetikumi vastavalt arsti juhistele;
• 7. Patsiendi vaba aja veetmine pärast ägedast seisundist taastumist;
• 8. ettevalmistus täiendavateks uuringumeetoditeks;
• 9. Õde räägib sugulaste ja toakaaslastega vajadusest vältida tüütuid vestlusi;
• 10. Õde selgitab patsiendile tema haiguse olemust, räägib kaasaegsed meetodid diagnoosimine, ravi ja ennetamine.

Eesmärk on saavutatud:

• - Patsient täheldas peavalu intensiivsuse vähenemist 1-päevase haiglaravi lõpuks;
• - Patsiendil ei olnud haiglast väljakirjutamise ajal peavalu kaebusi;

PATSIENDI PROBLEEMIDE ARENGU DÜNAAMIKA

Naisüliõpilased Uljanenko Natalia

Eriala Põetamine

Noh 2Grupp 03051384

LPU nimi- MBUZ "Linn kliiniline haigla nr 1"

Filiaal- terapeutiline kamber - 4

Transpordiliik: võib minna

1. Patsiendi perekonnanimi, nimi, isanimi: Ivlev Dmitri Konstantinovitš

2. Sugu: meessoost 3. Vanus 50 aastat (04.10.1964)

4. Alaline elukoht: Belgorodi piirkond, Belgorod, Koneva tänav, 12, korter 4.

5. Töökoht, ametikoht: FE "Blagovest", raamatupidaja

6. Kes patsiendi saatis: MSCh

7. Meditsiiniline diagnoos: Rindkere aordi ateroskleroos

2.3. Õendusprotsessi esimene etapp - KÜSITLUS

SUBJEKTIIVNE UURING

1. Patsiendi praegused kaebused suruvad ja põletavad valud rinnus, samuti vilistav hingamine kurgus.

2. Mis ajast ta peab end haigeks? Ta peab end haigeks 3 aastat.

3. Mis on haigusega seotud? Seostub stressi ja ebatervisliku toitumisega.

4. Viimane riknemine: viimased 5 päeva.

5. Edasilükatud haigused, operatsioonid: puudub.

6. Riskitegurid:

allergiline anamnees: ei ole kaalutud

pärilikkus: ei ole kaalutud

suitsetamine: JAH, EI;

alkohol: JAH (mõõdukalt,üleliigne), EI;

ravimid: JAH, EI;

hüpodünaamia: JAH,EI;

ülekaalulisus: JAH,EI;

sagedased stressirohked olukorrad: peres ja tööl;

tööalased ohud: puudub.

7. Söögid:

isu: suurenenud;

dieedi järgimine: JAH, EI;

dieedis domineerib toit: vürtsikas, rasvane, praetud, liha;

päevane vedelikukogus: 1,5 l

8. Oskab iseseisvalt:

sööma;

kasutada tualetti;

pese oma nägu;

liikuda;

kleit;

suhelda.

9. Elu toetavad ressursid:

alahindab haigusseisundi tõsidust;

suhtumine religiooni: JAH, EI;

peretoetus: JAH, EI;

patsiendi toetamine väljaspool perekonda: JAH, EI.

OBJEKTIIVNE UURING

1. Teadvus:selge,ärritunud, puuduv.

2. Asend voodis:aktiivne, passiivne, sunnitud.

3. Patsiendi raskusaste: rahuldav, mõõdukas,

raske, äärmine tõsidus.

4. Naha ja limaskestade seisund:niiskus, kuivus

värvus: kahvatus;

defektid: mitte ühtegi

turse: puudub.

5. Lihas-skeleti süsteem

liigeste funktsioon: salvestatud.

6. Kehatemperatuur:36,8 .

7. Kõrgus:168 .

8. Kaal: 89 .

9. Rindkere ümbermõõt: sissehingamisel ______, väljahingamisel ______,

rindkere ekskursioon _______.

10. Hingamissüsteem:

NPV: 18 minutis;

hingamise tüüp: kõht;

hingamise sügavus: pealiskaudne;

hingamise rütm: rütmiline;

õhupuuduse olemus: segatud.

11. Kardiovaskulaarsüsteem:

pulss: sagedus 68 lööki minutis;

rütm: rütmiline;

Pinge: mõõdukas;

täitmine: täis;

suurusjärk: suur;

PÕRGUS: 135/105 mm Hg. St.

12. Seedetrakti:

hammaste seisund: kaaries;

eemaldatavad proteesid: JAH, EI;

keelega kaetud: JAH, EI;

lõhn suust: JAH, EI;

oksendamise olemus: puudub;

tooli olemasolu ja olemus: kõhukinnisus;

­ puhitus: JAH, EI;

väljaheidete tahtmatu väljutamine: JAH, EI.

13. Kuseteede süsteem:

urineerimine: valutu;

uriini värvus: normaalne;

läbipaistvus: läbipaistev;

päevane uriini kogus: norm.

14. Endokriinsüsteem:

kilpnäärme nähtav suurenemine: JAH, EI.

15. Närvisüsteem:

unistus: rahutu;

kõnnaku häire: JAH, EI.

PATSIENT ON VAJADUSTE RAHULUSTAMINE HÄRJENUD

Väldi ohtu, ole terve, maga, tee tööd.

2.4. Õendusprotsessi teine ​​etapp - PATSIENDI PROBLEEMID,

Patsient: Jelena Petrovna Tšerneta

Kliiniline diagnoos

Peamine: südame isheemiatõbi, südame rütmihäired - kodade virvendus, tahhüsüstoolne vorm, II A staadium südamepuudulikkus.

Seotud: puudub.

Tüsistused: puuduvad.

Kuraator Art. IV-kursus, meditsiiniline

f-see, 16-dets.

Mihhaltsov E.G.

Järelevalve algus: 16.03.98.

Järelevalve lõpp: 19.03.98.

Dnepropetrovsk.

Loomise kuupäev 03.23.98 18:21

PASSIANDMED.

1. TÄISNIMI----

Jelena Petrovna Tšerneta.

1. Vanus

• Töökoht

--- Amuuri läbirääkimine, ekspedeerija

• kättesaamise kuupäev

--- 11.03.98

PATSIENDI KAEBUSED.

Patsiendil on järgmised kaebused: survevalu südame piirkonnas, õhupuudus treeningul ja puhkeolekus, raskustunne südamelihase piirkonnas, südamepekslemine.

HAIGUSE AJALUGU.

Ta peab end haigeks 1997. aastast, kui esimest korda pärast grippi põdemist tekkisid survevalud südames, õhupuudus pingutusel, südamekloppimine.

Käisin elukohajärgses haiglas, määratud ravi vastu ei võtnud. 10.03.98 - peale füüsilist pingutust tundsin südamepiirkonnas teravat survevalu. - pöördus kohaliku terapeudi poole ja saadeti 9. mägedesse statsionaarsele ravile. haiglasse.

ELULUGU.

Ta sündis Dnepropetrovskis, arenes vastavalt vanusele. Ta on abielus, 21-aastane, tal on kaks last; nurisünnitused, aborte ei olnud. Tal oli kõhutüüfus, sagedased külmetushaigused, pimesoole eemaldamise operatsioon. Ma ei põdenud tuberkuloosi, Botkini tõbe, süüfilist.

Töötab Amuuris ekspedeerijana - kauplemine. Viimase aja jooksul on töötingimused rahuldavad. Patsient juhib enamasti istuvat eluviisi, muresid ja stressirohke olukordi polnud. Elamistingimused vastavad hügieenistandarditele. Toidu kvaliteet ja iseloom on rahuldavad. Ei oma halbu harjumusi.

Tütar põeb südamerike.

PATSIENDI STATUS.

Patsiendi üldine tervislik seisund ei ole rahuldav, teadvus on selge. Asend voodis on aktiivne. Põhiseadus on normosteeniline, pikkus - 160 cm, kaal - 70 kg. Tšernorutski järgi on põhiseaduslik tüüp normosteeniline. Kehatemperatuur -36,7 * C, külmavärinad puuduvad.

Nahk on puhas, kahvatu, mõõdukas higistamine, nähtavate pigmentide ja armide puudumine. Nähtavad limaskestad on kahvatud ja niisked. Nahaalune rasvkude on mõõdukalt arenenud, turset ei esine. Lümfisõlmed mitte palpeeritav, negatiivne neelu sümptom. Lihased on halvasti arenenud, liigesed normaalsed, palpatsioonil valutud. Aktiivsed ja passiivsed liigutused liigestes säilivad täielikult.

SÜDAME-VERESKONNASÜSTEEM.

Patsient kaebab tugevat paroksüsmaalset valu rinnaku taga, suruva iseloomuga, mis kiirgub vasakusse õlga, vasakusse kätte, abaluudevahelisse ruumi, mis tekib pärast emotsionaalset ja füüsilist stressi. Kompresseerivad valud, need vähenevad koormuse eemaldamisel. Neid saab peatada 1-2 tableti võtmisega. Valu kestus on 5-10 minutit. Patsient kaebab ka õhupuudust, millega kaasneb valdavalt hingamisraskus, mida raskendab füüsiline koormus; patsient kaebab südamepekslemise üle.

Uurimisel ei ole rindkere südame piirkonnas deformeerunud. Apikaalset impulssi visuaalselt ei tuvastata.

Palpatsioonil määratakse apikaalne impulss V interkostaalses ruumis, 1 cm võrra. l.medioclavicularis sinistrast väljapoole. Löök on mahavalgunud, kõrge, tugev, vastupidav. Rindkere tagasitõmbumine apikaalse impulsi kohas, süstoolne ja diastoolne värisemine, "kassi nurrumise" sümptom südame tipus, aordi kohal puudub. Südame löögisagedust ei tuvastata.

Südame suhtelise igavuse piirid:

Parem --- IV roietevahe 1 cm võrra. rinnaku paremast servast väljapoole.

Vasak --- V roietevahe 1 cm võrra. l.medioclavicularis sinistrast väljapoole.

Ülemine --- III ribi alumine serv piki l. parasternalis sinistra.

Südame suhtelise tuhmuse läbimõõt on 14,5 cm, pikkus 16 cm.

Vaskulaarse kimbu läbimõõt II roietevahelises ruumis on 6 cm.

Südame absoluutse igavuse piirid:

Parem --- IV roietevaheline ruum piki rinnaku vasakut serva.

Vasak --- V roietevahe 0,5 cm võrra. l-st sissepoole. medioclavicularis sinistra.

Ülemine --- IV roietevaheline ruum piki l. sternalis sinistra.

Auskultatsioonil kostab kurtide südamehääled, kodade virvendus, tahhüsüstoolne vorm.

Südame löögisagedus --- 120 lööki minutis.

Unearteri, subklavia ja teiste arterite pulsatsioone pole näha. Jugulaarveeni pulsatsiooni ei tuvastata. Epigastimaalne pulsatsioon puudub. Palpatsioonil on arterid ja veenid elastsed, elastsed, valutud. Pulsi väärtus mõlemal käel on sama, pulss nõrga pingega, arütmiline, sagedane.

Järeldus:

patsiendi kaebuste ja objektiivsete uuringute põhjal võib oletada, et patsiendil on IHD, südame rütmihäired nagu kodade virvendus, tahhüsüstoolne vorm.

Hingamissüsteem.

Hingamine toimub läbi nina, rahulikus olekus ilma pingeteta, füüsilise pingutusega - raske, tekib õhupuudus, kaob puhkeolekus. Ninast eritist ei tule. Lõhnataju ei ole kahjustatud.

Roidekorv on silindriline, sümmeetriline, ilma nähtavate deformatsioonideta.

Rindkere ümbermõõt:

• puhkeasendis --- 94cm.
• sügavalt hingates --- 98cm.
• sügava väljahingamisega --- 90cm.

Supraklavikulaarne ja subklaviaalne lohk on mõõdukalt ekspresseeritud. Roided on suunatud kaldu, ülalt alla. Epigastimne nurk umbes 90 kraadi. Mõlemad rindkere pooled on hingamistegevuses ühtlaselt kaasatud. Rütmiline hingamine, peamiselt rindkere tüüpi, keskmise sügavusega. Hingamisliigutuste arv 1 minuti jooksul. --- 20, sissehingamine on 2 korda lühem kui väljahingamine. Õhupuuduse ajal --- 28 min. Palpatsioonil on rindkere valutu, põiki- ja pikisuunaline koormus valulikud aistingud ei ole kaasas.

Topograafilised löökpillide andmed.

Kopsude ülemine piir.

1. ees:

a) paremal - 4,5 cm rangluu kohal.

b) vasak --- 4cm. rangluu kohal.

• taga --- tase VII kaelalüli ogajätke.

Kroenigi väljade laius:

• vasakul --- 6cm.
• paremal --- 5 cm.

Kopsude alumised piirid.

Parem kops Vasak kops

L.sternalis V hr

L.parasternalis V rib

L.medioclavicularis VI rib

L. axillaris anter. VII lk. VII lk.

L. axillaris med. VIII p. VIII p.

L.axillarise plakat. IX lk. IX lk.

L.scapularis X p. X p.

L.paravertebralis ogajätke XI

Võrdlevate löökpillidega üle mõlema kopsu, selge pulmonaalne heli.

Kopsu serva liikuvus l. Axillaris mediana

Vasak kops:

• sissehingamisel --- 3cm.
• väljahingamisel --- 3cm.
• kokku --- 6cm.

Parem kops:

• sissehingamisel --- 3cm.
• väljahingamisel --- 3cm.
• kokku --- 6cm.

Kopsukoe auskultatsioonil määratakse nõrgenenud vesikulaarne hingamine. Bronhofoonia ja hääle värinad rindkere sümmeetrilistes osades viiakse läbi sama jõuga.

Seedeelundkond.

Hea isu, janu, suukuivus ei häiri. Närimine, neelamine ja toidu läbimine söögitorust on tasuta. Kõrvetisi, röhitsemist, iiveldust ja oksendamist ei täheldata. Mõnikord teeb muret kõhukinnisus. Väljaheide on korrapärane, roojamine on valutu, gaaside eraldumine vaba.

Huuled on kahvaturoosad. Suuõõne limaskest on kahvaturoosa värvusega, puhas, ilma haavanditeta ja hemorraagiateta, keelepapillid on mõõdukalt väljendunud.

Hambaravi valem:

Kõht on õige ümara kujuga, sümmeetriline, kõhu eesmine sein osaleb ühtlaselt hingamistegevuses. Kõhu sirglihaste lahknemist ei täheldata, mao ja soolte peristaltikat ei ole näha. Pindmisel palpatsioonil on kõht pehme, valutu; pinget pole. Shchetkin-Blumbergi, Mendeli, Rovzingi sümptomid on negatiivsed.

Sügava metoodilise palpatsiooniga vastavalt Obraztsov-Strazhesko meetodile vasakpoolses niudepiirkonnas, sigmakäärsool umbes 20 cm pikkuse sileda tiheda kiuduna. ja läbimõõt 1,5 cm, väga loid ja harva peristaltiline; paremas niudepiirkonnas on umbsool palpeeritud mõõdukalt pingelise, allapoole veidi laieneva ümara põhjaga 3 cm läbimõõduga silindri kujul.

Mao suurem kumerus on epigastimaalses piirkonnas tuntav rulli kujul, mis asub selgrool ja selle külgedel.

Muud elundid kõhuõõnde(maks, põrn, peensoolde) ei määrata palpatsiooniga.

Maksa absoluutse tuhmuse piir.

• mööda l.parasternalis dexra - VI ribi ülemine serv.
• l.medioclavicularis dextra - VI ribi.
• autor l.axillaris ant. dextra - VII ribi.
• kohta l .scapularis dextra - IX rib.
• poolt l.paravertebralis dextra - X

• mööda l.parasternalis sinistra - rannikukaare serv.
• l.medialis anterior - 13. kauguse piiril xiphoid protsessist nabani.
• l.parasternalis dextra - 2cm. kaldakaare all.
• kohta l.medioclavicularis dextra - kaldavõlv.
• piki l.axillaris anterior dextra - X ribi.

Maksa tuhmuse kõrgus:

l.axillaris anterior dextra --- 10cm.

l.medioclavicularis dextra --- 9cm.

l.parasternalis dextra --- 8cm.

Sapipõie punktis pole valulikkus määratletud.

Ortneri, Kara, Georgievski sümptomid on negatiivsed.

Põrna piirid:

Ülemine --- mööda l.axillaris anterior sinistra - IX ribi ülemine serv.

Alumine --- mööda l.axillaris anterior sinistra - XI ribi alumine serv.

Ees --- 1,5 cm. vasakul l.axillaris anterior sinistra X mr.

Põrna tuhmuse laius on 6cm.

Urogenitaalsüsteem.

Uriini kogus päevas - 1,5 liitrit. tasuta, valutu urineerimine, peamiselt päevasel ajal. Nimmepiirkond ilma funktsioonideta. Neerude palpatsiooni ei määrata, palpeerimisel valu ei esine. Pasternatsky sümptom on negatiivne. Neerude (koso-lihas- ja lülisamba) ja kusejuha (ülemine ja alumine) punktid on valutud.

Neuropsüühiline seisund ja meeleorganid.

Teadvus on selge, tuju hea, uni rahulik. Kõõluste ja naha refleksid on kerged, elavad ja ilma igasuguste iseärasusteta. Patoloogilisi reflekse ei leitud. Kernigi, Babinsky sümptomid on negatiivsed. Naha tundlikkus on täielikult säilinud.

Ta kuuleb sosistavat kõnet 6m kauguselt. Nägemine väheneb. Pupillide reaktsioon sõbralik, otsekohene, elav.

Diagnoosi ja võimaluse selgitamiseks diferentsiaaldiagnostika on vaja läbi viia täiendavad meetodid uurimine.

Täiendavad uurimismeetodid.

Üldine vereanalüüs:

Hemoglobiin --- 120 hl

Erütrotsüüdid --- 3,6 T

Leukotsüüdid --- 6,2 GL

Eosinofiilid --- 2%

Basofiilid --- 0%

Pulgad .--- 2%

Segmendid .--- 76%

Lümfotsüüdid --- 15%

Monotsüüdid --- 5%

ESR --- 3 mmh

Järeldus:

vereanalüüs ilma tunnusteta.

Uriini analüüs.

Värvus - helekollane

Läbipaistvus – läbipaistev

Tihedus - 1022

Reaktsioon Pn = 5,0

Valk - ei tuvastatud

Mikroskoopia.

Erütrotsüüdid - 12 in pz.

Leukotsüüdid - 3-4 PP-s.

Epiteel – ei leitud

Oksolaadid - ei

Järeldus:

uriinianalüüs normi piires.

Järeldus:

paroksüsmaalne kodade virvendus, tahhüsüstoolne vorm, vasaku vatsakese hüpertroofia, düstroofsed muutused müokardis.

Väljaheidete analüüs usside munade tuvastamiseks.

Järeldus: ussimuna ei leitud.

Patoloogiliste andmete sümptomite kompleks.

Järelevalve all olev patsient Cherneta Jelena Petrovna, 71-aastane,

kurdab tugevat paroksüsmaalset valu

rinnaku taga, suruva iseloomuga, mis tekib treeningu ajal (tavaliselt kõndimisel), õhupuudus, raskustunne prekardiaalses piirkonnas, südamepekslemine. on olnud haige 1 aasta; haigus on seotud ülekantud 1997. aastal. gripp.

Objektiivselt: löökpillidega määratakse südame piiride nihkumine vasakule, mis on näha ka rindkere röntgenpildil. Auskultatsiooniga määratakse südamerütmi rikkumine (kodade virvendus, tahhüsüstoolne vorm).

EKG: vasaku vatsakese hüpertroofiale iseloomulikud tunnused, müokardi düstroofsed muutused, kodade virvendus.

Kõik ülaltoodud on sümptomite kompleks patoloogilised nähud... Selle põhjal saab eristada järgmisi sündroome:

1. Valu sündroom.
2. Hingamispuudulikkuse sündroom.
3. Müokardi morfoloogiliste muutuste sündroom.

Sest Need sündroomid võivad esineda paljude haiguste korral, diferentsiaaldiagnoos tuleb teha järgmistest haigustest tuleneva kardialgiaga:

• Müokardiinfarkt.
• Perikardi efusioon.
• Prinzmetali spontaanne stenokardia.

Diferentsiaaldiagnoos.

• Eksudatiivse perikardiidiga järelevalve all oleva patsiendi patoloogiliste tunnuste sümptomite kompleksi diferentsiaaldiagnostika.

Perikardi efusioon on südamepauna ja südame väliskesta põletikuline haigus, millega kaasneb efusiooni kogunemine perikardiõõnde.

Tavalised sümptomid on:

• Valu rinnus
• Õhupuudus pingutusel
• Südame igavuse piiride nihkumine
• Summutatud südametoonid

Kuid eksudatiivset perikardiiti iseloomustavad:

• Tuimad, suruvad valud, mis paiknevad sageli rinnaku vasakul pool.
• Raskustunne südame piirkonnas, mida süvendab sügav hingamine ja kehaasendi muutus.
• Nitroglütseriinil puudub valuvaigistav toime.

Söögiisu vähenemine, kuiv köha, oksendamine, madal kehatemperatuur, leukotsütoos, kiirenenud ESR räägivad põletikulise protsessi olemasolust, mida sellel patsiendil ei tuvastata.

Objektiivsed muutused: südame nüri piiride laienemine igas suunas (jälgitava patsiendi puhul laieneb südamepiir vasakule); apikaalne impulss ei ole määratletud; südamehääled on summutatud ja kombineeritud perikardi hõõrdemürinaga, mida kuuleb pikka aega; mida iseloomustab paradoksaalne pulss, emakakaela veenide turse, mis järelevalve all oleval patsiendil puudub.

Täiendavad meetodite andmed:

• Röntgenogrammil: südame varju laienemine, lähenedes trapetsikujulisele kujule, kombineerituna selgete kopsuväljadega.
• EKG: ST segmendi elevatsioon, T-laine inversioon, madalpinge Z.R.

Arvestades, et neid sümptomeid järelevalve all oleval patsiendil ei väljendata, võib eksudatiivse perikardiidi välistada.

• Müokardiinfarkti järelvalve all oleva patsiendi patoloogiliste tunnuste sümptomite kompleksi diferentsiaaldiagnostika.

Müokardi infarkt - äge haigus isheemilise nekroosi fookuste esinemise tõttu südamelihases selle ebapiisava verevoolu tõttu.

Tavalised sümptomid on:

• Kompressiivne valu rinnus, mis kiirgub vasakusse abaluu, hingeldus, mis tekib füüsilise koormuse ja psühheemootilise ülepinge ajal.
• Riskitegurite esinemine: haiguse algus üle 40-aastastel inimestel, sagedane stress.
• Südame piiride laienemine vasakule.
• Toonide kurtus.
• EKG: ST-segmendi nihkumine isoliini alla, negatiivne Z.T V5-V6-s, aVL.

Kuid müokardiinfarkti iseloomustab kolme sündroomi esinemine:

1. Valulik: tüüpilise (nurkse) vormiga müokardiinfarkti alguses esineb intensiivne äge pikaajaline valu rinnaku taga (järelvalvel oleval patsiendil valu rinnaku taga), mis kestab üle tunni (üles kuni mitu päeva), kiiritades vasakut õla, käsivarre, abaluu.

Valu ei leevenda nitroglütseriin (erinevalt sellest patsiendist), kaasneb külm higi, surmahirm.

1. Kardiovaskulaarne sündroom: fokaalne kahjustus ja müokardi nekroos põhjustavad šoki väljutamise vähenemist, vererõhu kõikumisi, millega kaasneb iseloomulikud sümptomid kardiogeenne šokk: võimalik on naha kahvatus, iiveldus, oksendamine, minestamine ja teadvusekaotus. Võib tekkida tsentraalse vereringe puudulikkuse nähud: süstoolne müra (suhteliselt puuduliku sulgemise tõttu mitraalklapp südame laienemise tagajärjel), tahhükardia, akrotsüanoos, õhupuudus, ummikud kopsudes, venoosse rõhu kiire tõus, südameastma rünnak. Müokardiinfarkt võib põhjustada erutuvuse ja kontraktiilsuse häireid: ekstrasüstool, bradükardia, tahhükardia, kodade virvendus, osaline või täielik blokaad... Mõnikord on kuulda perikardi hõõrdumise müra, galopi rütm (2-3 päeva).
2. Resorptiivne-nekrootiline sündroom ilmneb lihase isheemilise piirkonna lagunemissaaduste imendumise tulemusena, mis väljendub:

• Palavik (chz 12-36 tundi pärast valusündroomi tekkimist);
• Leukotsütoos üle 10-15 tuhande;
• ESR-i kiirendamine;

EKG muutused:

1. Z.R vähendamine alla 5 mm. Või tema kadumine üldse; patoloogilise Z.Q ilmumine (laienemine üle 0,33 s, sügavus üle 13 Z.R selles pliis).
2. ST-segmendi depressioon (väheneb intramuraalse infarktiga, tõus kõrgemale subendokardiaalsega).

Südameinfarkti korral leitakse LDH 1, AST (aspartaataminotransferaas) ja CPK (kreatiinfosfaatkinaas) aktiivsuse suurenemist.

Võrreldes patsiendi kaebusi, ajalugu, füüsilist läbivaatust ja täiendavaid uuringuandmeid müokardiinfarkti klassikalise vormiga, saame välistada müokardiinfarkti.

3.Patoloogiliste tunnuste sümptomite kompleksi diferentsiaaldiagnostika stenokardia variandiga patsiendi järelevalve all.

Tavalised sümptomid on:

• Suruva-pressiva iseloomuga retrosternaalsed valud, mis kiirguvad vasakusse õlga, käsivarre, abaluudevahelisse piirkonda.
• Hingeldus.
• Summutatud südamehääled.

Kuid stenokardia variandi korral tekib rünnak puhkeolekus, mis reeglina ei ole seotud südamelihase metaboolsete vajaduste suurenemisega.

• Tsükliline valu: rünnak algab öösel või päeval.
• Tavaliselt kõrge koormustaluvus.
• EKG muutus: segmendi evolutsioon (koos depressiooniga järelevalve all oleval patsiendil).
• Valu leevendamine nitraadipreparaatidega ületab 10 minutit. Ja mõju on tühine.

Kuna meie patsiendil neid sümptomeid ei väljendata, tuleks variant stenokardia välistada.

Kliiniline diagnoos.

Tuginedes järelevalve all oleva patsiendi patoloogiliste nähtude sümptomite kompleksile ja diferentsiaaldiagnostika saame teha järgmise kliinilise diagnoosi:

1. Peamine haigus: isheemiline südamehaigus, rikkumine südamerütm- kodade virvendus, tahhüsüstoolne vorm.
2. Kaasnev haigus: puudub.
3. Tüsistused: puuduvad.

Põhihaiguse etioloogia ja patogenees.

Koronaararterite haiguse arengu peamine põhjus on südame pärgarterite ateroskleroos.

Isheemilise südamehaiguse riskifaktorid:

• hüperkolesteroleemia
• harjutuste puudumine
• arteriaalne hüpertensioon
• ülekaalulisus
• suitsetamine
• diabeet
• neuropsühhiaatriline stress
• ainevahetuse tüübi geneetiline eelsoodumus

Südame isheemiatõve patogeneesis eristatakse järgmisi seoseid:

1. Koronaararterite morfoloogiline (aterosklerootiline) kahjustus.
2. Funktsionaalne tropism kuni koronaarspasm.
3. Muutused veres – vere hüübimissüsteemi aktiivsuse tõus.
4. Südame kokkutõmbumisvõime väljendunud süstoolse ja diastoolse toimega.
5. Südame venoosse tagasipöördumise seisund.

Praegu peetakse kõigi arütmiate peamisteks põhjusteks impulsside moodustumise häireid südames, impulsi juhtivuse häireid, aga ka nende häirete kombinatsiooni. Väljaspool siinussõlme paiknevate spetsialiseeritud müokardirakkude automatismi tugevdamine (automaatika ektoopilised kolded) viib moodustumiseni. erinevad tüübid ekstrasüstolid, paroksüsmaalne tahhükardia (nende moodustumise esimene peamine mehhanism). Nende moodustumise teine ​​mehhanism on impulsi taassisenemine ja ringliikumine. Lisaks võivad võnkumised (väikesed transmembaalse puhkepotentsiaali kõikumised, jäljepotentsiaalid, lokaalsed potentsiaalide erinevused) põhjustada paroksüsmaalse tahhükardia arengut.

Erinevad põhjused (isheemia, düstroofia, põletik) põhjustavad rakumembraani läbilaskvuse rikkumist ja sellest tulenevalt müokardirakkude ioonse koostise rikkumist, mis põhjustab südame rütmihäirete elektrofüsioloogilisi mehhanisme.

Enamik sagedased haigused millega kaasnevad järgmised rikkumised:

• Orgaaniline (südame isheemiatõbi, südamerikked, hüpertensioon, müokardiit);
• Mürgine (mürgitus südameglükosiididega, sümpatomimeetikumidega, kofeiiniga jne);
• Hormonaalne (koos türeotoksikoosi, mükseedi, feokromotsütoomiga);
• Funktsionaalne (neurogeenne, sportlik);
• Kirurgiliste sekkumistega;
• Südame arengu kõrvalekalletega (WPW sündroom jne);

Ravi ja ennetamine.

Teraapia peaks olema suunatud:

1. Riskitegurite kõrvaldamine - arteriaalne hüpertensioon, lipiidide metabolismi rikkumine, rasvumine, füüsiline passiivsus, halvad harjumused.
2. Patsiendi töö ja puhkuse normaliseerimine.

Meditsiiniteraapias kasutatakse järgmisi ravimirühmi:

• Südame hapnikuvarustuse suurendamine:

1. Vereringet ja müokardi ainevahetust parandavad vahendid:

• Nitroglütseriin
• Nitroglütseriini pikaajalised vormid (nitrong, sustac)

2. Müotroopne koronaararterite haigus:

A) klassikalised spasmolüütikumid

• Papaveriin.
• Dibasool.

B) Dimetüülksantiinid:

• Euphilin.
• Tenisaal.

• Vahendid, mis vähendavad müokardi hapnikuvajadust:

a) beeta-adrenergilised blokaatorid:

• anapriliin

b) Ca2+ antagonistid:

• verapamiil
• nifedipiin

• Vahendid, mis parandavad mikrotsirkulatsiooni

• Nikotiinhape
• Trental

Samuti on oluline patsiendi toitumine.

• Rp: Tab.Nitroglütseriin 0,0005 N 40

Da. Signa. 1 vahekaart. kohtumiseks keele alla.

• Rp: Tab. Nitrosorbiidid 0,0005 N 50

D.S. 1 vahekaart. 2 korda päevas.

• Rp: Tab. Anapriliinid 0,02 N 20

D.S. 1 vahekaart. 3 päev.

• Rp: Sol. Papaverini vesinikkloriid 2% - 2 ml

D.t.d. N 10 ampullis

S. 2ml päevas päevas.

• Rp: Tab. Celanidi 0,00025 N 30

D.S. 1 vahekaart. 1-2 p. päevas.

• Rp: Sol. Glükoos 5% 400,0

D.t.d. N 2 flaconis

S. intravenoosseks infusiooniks.

Päevikud.

Temperatuuri leht.

Eluks:

soodne.

Taastumiseks

: soodne vastavalt režiimile ja ettenähtud ravile.

Töövõime jaoks

: ebasoodne – vältige liigset füüsilist aktiivsust.

Patsient Cherneta Jelena Petrovna, 71 aastat, võeti vastu kardioloogia osakond linnahaigla N9 03/11/98 kaebustega tugevate paroksüsmaalsete valude kohta rinnaku taga, mis tekib treeningu ajal, pidev õhupuudus, raskustunne rinnaku taga, südamepekslemine.

Nitroglütseriin leevendab valu 5-10 minutiga.

Anamneesist on teada, et patsient põeb 1997. aastast südame isheemiatõbe, haigust seostatakse gripiga. Seni ei ole ta ravi saanud, pöördus vastuvõtuosakonda kohaliku arsti poole, viidi kiirkorras haiglasse kardioloogia osakonda.

Objektiivselt: seisund vastuvõtul on ebarahuldav, nahk kahvatu, apikaalne impulss on määratud L. Medioclavicularis sinistra järgi V interkostaalses ruumis vasakul. Südame piirid on nihutatud vasakule. Auskultatoorne: on kuulda summutatud südamehääli, süstoolset nurinat, tahhüarütmiat. Südame löögisagedus 120 lööki minutis.

EKG: paroksüsmaalne kodade virvendus, tahhüsüstoolne vorm, vasaku vatsakese hüpertroofia, düstroofsed muutused müokardis.

Anamneesiandmete ning objektiivsete ja täiendavate uurimismeetodite põhjal diagnoositi patsiendil koronaartõbi. Kodade virvendusarütmia, tahhüsüstoolne vorm.

Kliinikus määrati patsiendile järgmine ravi:

• Anapriliin - 0,01 g, 2 tab. 3p. päevas.
• Cordaron - 0,2 g, 1 tab. 2-3 p. päevas.
• Nitrosorbiid -0,01, 1 tab. keele alla stenokardiahooga.
• Tselaniid - 0,25 mg. 1 vahekaart. 1-2 p. päevas.
• Nitroglütseriin - 0,0005 g. 1 vahekaart. keele alla.
• Glükoos - 400 ml intravenoosselt
• Tabel N 15.
• Poolvoodi režiim

Haiglas viibimise ajal patsiendi seisund paranes. Stenokardia rünnakud ei häiri, hingeldus ja nõrkus on vähenenud, pulsisagedus väheneb.

• Nitroglütseriin 1 tab. keele alla stenokardiahoogude leevendamiseks.
• Celaniid 1 tab. 2 p. päevas.
• Töö- ja puhkerežiimi järgimine.
• Kohaliku terapeudi vaatlus.

KIRJANDUS.

• F.I. Komarov, V.G. Kukes, A.S. Smetnev "SISEMISED HAIGUSED" Moskva "Meditsiin" 1990.
• V.V. Murashko "ELEKTROKARDIOGRAFIA" Moskva "Meditsiin" 1987.
• M.D. Mashkovsky "DRUGS" Moskva "Meditsiin" 1994.

Moskva meditsiiniakadeemia. I. M. Sechenova

Sisehaiguste osakond nr 4

Ravi ajalugu

Esitaja: l/f 4. kursuse üliõpilane

Britsko D. B.

Õpetaja: Yurazh V. Ya.

Moskva 2001

Passi osa:

Patsiendi perekonnanimi, nimi, isanimi: Solovjov Mihhail Nikolajevitš

Vanus: 74

Elukutse: pensionär, II grupi invaliid (varem töötanud laadurina)

Elukoht: Moskva, st. Bnekhskaja 5-179

Kureerimise kuupäev: 29.11 01.

Patsiendi kaebused vastuvõtu ajal:Õhupuudus, mis tekib vähese koormuse korral, madala padjaga lamades, peamiselt öösel. Köha koos rögaeritusega. Suurenev jalgade turse, kõhu suurenemine vedeliku kogunemise tõttu. Korduv valu südame piirkonnas, ahendav, mõõduka intensiivsusega, ilma kiirituseta, mis tekib ilma kehaline aktiivsus mis ei kao pärast nitroglütseriini võtmist. Sage vererõhu tõus kuni 200/100 mm. rt. Art.

Praeguse haiguse ajalugu: 17-aastane patsient põdes 1947. aastal reumat, mille tõttu ta viibis haiglas. 3 aasta pärast diagnoositi mitraalklapi defekt. Pärast seda patsienti kaebused ei häirinud, ta elas normaalset elu, töötas laadurina. Alates 55. eluaastast hakkas patsiendi seisund halvenema: tekkis vererõhu tõus (paljastus hüpertensioon), korduv valu südame piirkonnas, õhupuudus, turse, kodade virvendus. Patsienti hakati jälgima piirkonna kliinikus, saama 2 korda aastas haiglas ravi. Viimane hospitaliseerimine toimus 2001. aasta veebruaris linna kliinilises haiglas nr 63. Ülaltoodud kaebused haiglaravi ajal tekkisid 3 nädala jooksul.

Anamneeselulugu: Sündis maal, külas Kurski oblastis. Ta elas eramajas. Elutingimused olid kehvad, ta sai ebaregulaarset toitu (oli sõja ajal okupeeritud territooriumil). Haridusest lõpetasin ainult 4 klassi üldhariduslik kool... Alates 1946. aastast elab ta Moskvas. Hetkel on elamistingimused head, elab eraldi korteris, peres.

Varasemad haigused: lapsepõlves põdenud leetreid, punetisi, kõrvapõletikku (ilma tüsistusteta). Ta kannatas sageli külmetushaiguste, kurguvalu. 41-aastaselt viibis ta haiglas uroloogiline osakond diagnoositud: urolitiaasi haigus, parempoolsed neerukoolikud, ravi tulemusena tuli hambakivi ise välja, edaspidi urolitiaasi kaebusi ei olnud. 56-aastaselt tehti operatsioon - kõhu valgejoone songa parandamine.

Pärilik ja perekonna ajalugu: eitab pärilike haiguste esinemist. Isa suri 50-aastaselt söögitoruvähki. Ema suri traagiliselt.

Allergilised ilmingud: sees ravimid, toit, taimed ja loomad puuduvad.

Halvad harjumused: Suitsetab alates 12. eluaastast, praegu suitsetab ühe paki sigarette päevas.

Tööstuslikud ohud: töötas tellisetehases laadurina, tegeles kivisöe laadimisega.

Olekpraesens:

osariik: keskmine.

positsioon: järelevalve ajal aktiivne, vastuvõtul sunnitud ortopeediline.

Näoilme: normaalne.

Kehatüüp: normosteeniline.

Temperatuur: 36,7 0 C

Nahakiht: puhas, normaalne niiskus, akrotsüanoos, nähtavate limaskestade tsüanootiline värvus. Mõõduka arenguga, ühtlaselt jaotunud nahaalune rasv. Väljendatud pastakujulised jalad, vastuvõtmisel, väljendunud perifeerne turse jalgadel, jalgadel. Nahk peale alajäsemed kahvatu, sile, pingeline.

Küljelt liigesed, luu- ja lihassüsteem pole patoloogiat.

Lümfisõlmed: normaalne, ei ole läbivaatusel nähtav.

Hingamissüsteem: Kaebused on esitatud ülal. Läbivaatusel hingamine läbi nina on vaba. NPV 22, hingamisrütm on õige. Rindkere on normosteeniline. Parem ja vasak pool on sümmeetrilised, hingamisel liiguvad sünkroonselt, palpeerimisel valutu. Palpatsioonil täheldatakse rindkere jäikust. Häälevärin on mõlema külje alumises osas nõrgenenud. Kopsude piirid laienevad. Kopsu alumise serva ekskursiooni piirang. Löökpillidega kopsuheli tuhmumine alumistes sektsioonides. Auskultatsioonil on hingamine raske. Kopsude alumistes osades on kuulda niiskeid väikesekaliibrilisi ebahelilisi räigeid. Vastuvõtmise ajal oli paremal kopsude ülemistes osades kuulda niiske häälega peeneid mullitavaid räigeid (mida kinnitas ka röntgen). Bronhofoonia: hääle värisemine on mõlemalt poolt alaosa kopsudes lokaalselt nõrgenenud.

Vereringeorganid: Kaebused on esitatud ülal. Kaelapiirkonna uurimisel täheldatakse unearterite pulsatsiooni. Südamepiirkonna uurimisel: rindkere südame piirkonnas ei muutu, südameküür puudub, südameimpulss puudub. Prekordiaalses piirkonnas lokaalne emakaväline pulsatsioon puudub. Apikaalne impulss määratakse 6. roietevahelises ruumis 1,5 cm keskklavikulaarsest joonest väljapoole, vastavalt tunnustele: mahavalgunud, kõrge, tugevdatud. Epigastimaalses ja maksa piirkonnas pulsatsioon puudub.

Südame suhtelise igavuse löökpillide piirid:

paremal: 1 cm rinnaku paremast servast väljapoole

vasakul: 1,5 cm keskklavikulaarsest joonest väljapoole.

ülemine: 1 cm vasakul pool rinnaku joonest II ribi tasemel.

Südame helid:

I ja II toon on nõrgenenud kõigis auskultatsiooni punktides. III ja IV tooni ei kuule. Tipus on kuulda pansüstoolset müra, mis on puhuv, pehme, tämbriline, kõrge sagedusega, mis juhitakse aksillaarsesse piirkonda. Ka ülaosas on kuulda protodiastoolset, vaibuvat puhumise tämbri müra. Auskultatsiooni ajal Botkin-Erbi punktis on kuulda protodiastoolset, kahanevat pehmet puhuvat tämbrit. Südame rütm on vale, pulss on 64 minutis. Pulsisagedus - 62 minutis, pulsi puudujääk 2. Väljendatud rütmihäired kodade virvendusarütmia näol. Vererõhk peal parem käsi 160/90 mm. Hg., vasakul käel 155/90 mm. rt. Art., töövererõhuga 140/80 mm. rt. Art. Radiaalsete arterite pulss on sama, veresoonte sein on sile. Pulsi tunnus: arütmiline, kõrge ja kiire, rahuldav täituvus ja pinge. Veenide uurimine: pea, kaela, rindkere, kõhu, reite saphenoossed veenid ei ole laienenud, ei ole väändunud.

Seedeelundkond: Kaebused herniaalse väljaulatuvuse kohta, korduv kramplik valu paremas kubeme piirkonnas.

Praegusel ajal vaadatuna osaleb sümmeetriline kõht hingamises ühtlaselt. Seistes kubemevoldi mediaalses osas on herniaalne eend ovaalne, suurusega 10 x 8 cm Palpeerides valulik munandikotti ei lasku, löökpillide heli tuim. V horisontaalne asend song on ümber paigutatud, uurimisel laieneb kubemekanali pindmine ring, köhaimpulsi positiivne sümptom.

Palpatsioonil on kõht pehme, valutu, löökpillide tümpaniidiga. Auskultatsioonil on kuulda normaalset peristaltilist nurinat. Väljaheite kalduvus kõhukinnisusele.

Vastuvõtmisel oli kõht suurenenud kogunenud vedeliku tõttu, kõhu kuju oli kumer. Löökides tuim heli alumistes sektsioonides.

Maksa uuring: Kaebused korduva raskustunde kohta paremas hüpohondriumis. Toidu tarbimisega seos puudub.

Maksapiirkonna uurimisel ei esine maksa piirkonnas pulsatsiooni turset. Naha venoossed tagatised puuduvad. Praegu ulatub maks kaldakaare serva alt välja 2 cm, vastuvõtu ajal 6 cm.Palpatsioonil on maks suurenenud, sile, pehme, ümara servaga, valutu.

Palpatsioonil ei ole põrn palpeeritav, valutu.

Sapipõis: Kaebused puuduvad, palpatsioonil ei tuvastata, valutu.

kuseteede süsteem: kaebusi pole, urineerimine tasuta. Neerud ei ole palpeeritavad. Pasternatsky sümptom on mõlemal küljel negatiivne.

Endokriinsüsteem: pole patoloogiat, kilpnääre pole muutunud.

Neuropsüühiline sfäär:

Patsient on õigesti orienteeritud ruumis, ajas ja iseendas. Võtab ühendust, suhtleb meelsasti. Taju ei ole kahjustatud. Tähelepanu ei nõrgene. Mälu väheneb. Intelligentsus on keskmine. Mõtlemine ei ole häiritud. Meeleolu on ühtlane, käitumine adekvaatne. Närvisüsteem: liikumishäired ei, tundlikkus on säilinud. Meningeaalsed ja fokaalsed tunnused puuduvad.

Esialgne diagnoos: Reuma, mitteaktiivne faas. Kombineeritud mitraal-aordi südamehaigus: mitraalregurgitatsioon, kodade virvendus. Aordi puudulikkus. GB II. NK IIb. Krooniline bronhiit remissioonis, kopsuemfüseem. Parempoolne ülemise sagara fokaalne kopsupõletik. Parempoolne redutseeritav sirge kubemesong.

Esialgse diagnoosi põhjendus: Pärast reuma põdemist (millele oli eelsoodumus sagedane tonsilliit ja nälgimine) on patsiendil andmed mitraalsüdamehaiguse kohta. Mitraalklapi puudulikkuse korral: südamepiiride laienemine vasakule ja ülespoole (vasaku vatsakese ja aatriumi hüpertroofia ja laienemine), I tooni nõrgenemine, süstoolne müra tipus, pehme, juhitakse aksillaarsesse piirkonda. Kodade virvendusarütmia. Mitraalklapi stenoosi korral: protodiastoolne müra tipus, südame parema piiri laienemine, dekompensatsioon süsteemses vereringes. Samuti on tõendeid aordiklapi puudulikkuse kohta: unearterite pulsatsioon, kõrge ja kiire pulss, protodiastoolne, kahanev kahin auskultatsioonipunktis V, kuigi on vastuolulisi andmeid: diastoolse rõhu langust pole. IIb staadiumi vereringepuudulikkuse korral väljendunud hemodünaamilised häired süsteemses vereringes (perifeerne turse, astsiit, maksa suurenemine) ja kopsuvereringes. stagnatsioon kopsudes). Remissiooniga kroonilise bronhiidi korral: suitsetamine alates 12. eluaastast, raske hingamine, kuiv vilistav hingamine, mädane rögaeritus. Kopsuemfüseemi, kopsude piiride laienemise, nõrgenenud hingamise, kopsu alumise ääre vähenenud ekskursi korral. Parempoolse ülemise sagara fokaalse kopsupõletiku korral: kongestiivsed muutused kopsudes, mis viitavad tegurile, niiske häälega peened mullitavad räiged paremal kopsude ülemistes osades. Parempoolsele, kahandatavale, sirgele kubemesong kõhuõõne uurimise andmed.