kromosomov. Ameriška znanstvenika K. Grader in E. Blackburn sta izvedla študijo, s katero sta ugotovila, ali je pri tvorbi telomerne DNK vključen kakšen doslej neznan encim. Na božični dan 1984 je K. Greider odkril znake encimske aktivnosti v celičnem ekstraktu. Odkriti encim sta poimenovala E. Blackburn in K. Greider telomeraza. Potem ko so ga izolirali in očistili, so znanstveniki ugotovili, da sestoji ne le iz beljakovin, ampak tudi iz RNA, ki vsebuje enako zaporedje kot telomere. Tako RNA služi kot predloga za gradnjo telomerov, medtem ko je beljakovinska komponenta encima potrebna neposredno za encimsko aktivnost. Telomeraza podaljša DNK telomera in zagotavlja platformo, ki omogoča DNK polimerazam, da kopirajo kromosom po celotni dolžini, ne da bi pri tem izgubili genetske informacije. Tako se kromosom pri kopiranju ne skrajša.

E. A. Čistjakova

Dedne anomalije vida in sluha - genetska osnova, zdravljenje in preprečevanje

Problem človekovega zdravja in genetika sta tesno povezana. Genetski znanstveniki poskušajo odgovoriti na vprašanje, zakaj so nekateri ljudje dovzetni za različne bolezni medtem ko drugi ostanejo zdravi pod enakimi pogoji. To je predvsem posledica dednosti vsakega človeka, torej lastnosti njegovih genov, ki se nahajajo v kromosomih.

Dednost je bila vedno ena najtežje razložljivih v zgodovini človeštva. Že v starih časih so ljudje nezavedno uporabljali genetske metode pri vzreji rastlin in živali, v odnosu do ljudi pa so obstajala življenjska opazovanja, povezana z dedovanjem različnih lastnosti: barva las, oči, oblika ušesa, nosu, ustnic, višina, postavo, dedovanje deformacij, opaženih pri predstavnikih ene družine.

Mnogi znanstveniki so postavili svoje hipoteze o pojavu dednih patologij. Vendar njihove domneve niso temeljile na znanstvenih opazovanjih. V XX stoletju. z razvojem znanosti o "genetiki" je bilo pojasnjeno in znanstveno potrjeno, da so takšne patologije dedne narave. Preučevanje dednih bolezni se ukvarja z znanostjo, imenovano "medicinska genetika".

Ustreznost te teme je posledica nezadostnega poznavanja etiologije (vzroki in pogoji nastanka bolezni) in patogeneze (mehanizem nastanka in razvoja bolezni) prirojenih anomalij vida in sluha. Te bolezni imajo različne oblike. Oglejmo si na hitro vsakega od njih.

1. Dedne anomalije s sočasno okvaro vida in sluha ali gluhoslepoto - prirojene ali pridobljene v. zgodnja starost(pred obvladovanjem govora) slepota in gluhost, pa tudi nemočnost, povezana s pomanjkanjem sluha. Brez posebnega usposabljanja se gluho-slep-nem otrok duševno ne razvija, ne pridobi osnovnih veščin samooskrbe. Zato se pri gluhoslepih možnost razvoja uresničuje v procesu defektologije.

Najpogostejši sindromi dednih kombiniranih anomalij vida in sluha: sindromi Usher, Marshall, Treacher Collis, Cruson, Alport.

2. Dedne anomalije sluha brez okvare vida.

Prirojene malformacije zunanjega in srednjega ušesa v otroštvo so precej pogosti. V povprečju se pri nas letno rodi do 400-500 otrok s to patologijo. Med različni tipi pediatrična ORL patologija, prirojene malformacije ušesa predstavljajo približno 5-6%.

Duševni razvoj gluhega otroka je različen glede na to, ali je njegova gluhost prirojena, ali je v zgodnjih fazah ontogeneze izgubil sluh. Taksonomija motenj v senzorični sferi upošteva kriterije časa in stopnje poškodbe. Med otroki z okvaro sluha izstopajo:

1) gluhi: a) gluhi zgodaj; b) pozno gluhi;

2) z okvaro sluha: a) z relativno nedotaknjenim govorom; b) z globoko nerazvitostjo govora.

Bolezni, pri katerih obstajajo nepravilnosti v razvoju sluha: makrocija z atrezijo zunanjega sluhovoda, sindromi Pendred, Richards-Randal, Jervell in Lange-Nielsen, Waa-denburg.

3. Vidne anomalije brez okvare sluha.

Nekateri vzorci okvare vida so podobni okvaram sluha. Z dedno boleznijo otrok ne dobi določene količine vizualnih predstav. Težave se pojavijo pri "vstajanju" navpični položaj teles, strah pred prostorom in novimi predmeti, lahko povzroči zamudo pri razvoju prostora in nekatere dejavnosti. Prve manipulacije in posamezna dejanja s predmetom se pri slepih otrocih pojavijo šele po dveh letih.

Motnje vida v zgodnji mladosti, tudi na ravni slabovidnosti, povzročajo tudi nerazvitost psihomotorične sfere: opazimo šibkost pri prijemu, zakasnemo razlikovanje gibov, opazimo zamrznitev ali, nasprotno, nepotrebne stereotipne gibe glavo in roke.

Povsem drugače pa se razvija razvoj otroka, ki je v starejši starosti izgubil vid. Razpoložljive pretekle izkušnje vizualnih vtisov olajšajo razvoj motoričnih sposobnosti, predmetne dejavnosti, oblikovanje idej in konceptov.

Med otroki z okvaro vida so:

a) popolnoma slep;

b) delno viden;

c) slabovidni.

Pogostost odkrite prirojene patologije vidnega organa je 2-4%. Genetske spremembe so odgovorne za 50 % slepote pri otrocih.

Najpogostejše dedne bolezni, ki vodijo do okvare vida ali slepote: Riegerjev, Alstrom, Lenz, Apertov, Marfanov sindrom.

Tako vidimo, da so bolezni z dedno nagnjenostjo velika raznolika skupina bolezni, katerih razvoj povzroča interakcija določenih dednih dejavnikov (na primer mutacije). V središču dedne predispozicije je širok polimorfizem človeške populacije v encimih, strukturnih in transportnih beljakovinah, antigenih, kar zagotavlja genetsko edinstvenost vsake osebe.

Zahvaljujoč napredku medicinske genetike in širjenju idej o naravi dedovanja vseh vrst bolezni, manifestaciji mutantnih genov so načini zdravljenja postali veliko bolj jasni, predvsem pa je preprečevanje dednih bolezni najbolj pomembna naloga medicinske genetike. Omogoča vam, da pravočasno preprečite rojstvo bolnih otrok. Preprečevanje dednih bolezni se izvaja predvsem z medicinsko genetskimi posvetovanji in diagnostičnimi centri.

Splošni pristopi k zdravljenju dednih bolezni so podobni kot pri zdravljenju bolezni katere koli druge etiologije. Pri zdravljenju dedne patologije se ohranja načelo individualiziranega zdravljenja. To načelo je še posebej pomembno, saj so dedne bolezni heterogene in z enakimi klinična slika se lahko pojavijo različne dedne bolezni z različno patogenezo. Odvisno od genotipa, pogojev pre- in postnatalne ontogeneze, se manifestacija mutacij v

določenega posameznika je mogoče spremeniti. Pri zdravljenju dednih bolezni in bolezni z dedno nagnjenostjo ločimo naslednja področja:

Simptomatsko (vpliv na simptome);

Kirurški (popravek, odstranitev ali presaditev organov in tkiv);

Patogenetski (vpliv na procese, ki se pojavljajo v telesu med boleznimi);

Etiološko (ali etiotropno - zdravljenje, namenjeno odpravi vzroka bolezni).

Obstaja nekaj vrst preprečevanja dedne patologije.

1. Primarna preventiva vključuje ukrepe, ki preprečujejo rojstvo bolnega otroka. To se uresniči z načrtovanjem poroda z izbiro optimalne reproduktivne starosti, zavračanjem rojstva otrok v primerih velikega tveganja dedne in prirojene patologije. Približno 20 % vseh dednih bolezni v vsaki generaciji so bolezni, ki jih povzročajo nove mutacije.

2. Sekundarna preventiva se izvaja s prekinitvijo nosečnosti v primeru velike verjetnosti bolezni ploda ali prenatalno diagnosticirane bolezni. Prekinitev nosečnosti je trenutno edina praktično izvedljiva metoda preprečevanja najhujših in usodnih genetskih okvar.

3. Terciarna preventiva dedne patologije pomeni korekcijo manifestacije patoloških genotipov. Z njegovo pomočjo je mogoče doseči popolno normalizacijo ali zmanjšanje resnosti patološkega procesa. Preprečevanje razvoja dedne bolezni vključuje niz terapevtskih ukrepov, ki se lahko izvajajo v maternici ali po rojstvu. V tem primeru so preventivni ukrepi tesno povezani z zdravljenjem dednih bolezni in med njimi ni jasne meje.

Dedna izguba sluha - okvara sluha podedovana v družini, ki ima primere v prejšnjih generacijah izguba sluha... Razlog je dedovanje spremenjenih genov. Verjetno že veste, da so geni nosilci dednih informacij, ki določajo razvoj vseh živih bitij. Vsi geni nosijo informacije, potrebne za razvoj celotnega organizma iz enega samega oplojenega jajčeca. Vsak gen posebej je odgovoren za nastanek določenega proteina. Beljakovine gradijo celotno telo. Vsi dobimo po dve kopiji vsakega gena: eno od matere, drugo od očeta. Tako ima vsaka oseba dve različici istega gena. Številni geni v telesu so odgovorni za nastanek in delovanje organa sluha. Skupno je takih genov vsaj 100. Ni presenetljivo, da je po zadnjih študijah več kot 50 % vseh primerov prirojene in zgodnje otroške izgube sluha povezanih z dednimi vzroki. Menijo, da vsak osmi prebivalec Zemlje nosi enega od genov, ki povzročajo recesivno izgubo sluha.

Katera je najpogostejša vrsta dedne izgube sluha?

Približno 75 % vseh primerov dedne izgube sluha se pripiše recesivna nesindromska okvara sluha (RHND) ali recesivna nesindromska izguba sluha.

Pri recesivnem tipu dedovanja otrok prejme od vsakega od staršev enako varianto gena, ki povzroča to obliko okvare sluha. "Recesivni" gen se pojavi le v povezavi z drugim istim genom in povzroča RNNS. Hkrati starši otroka ne trpijo za okvaro sluha, saj imajo normalno različico tega gena v paru genov, ki so jih prejeli od staršev. Vendar so nosilci gena recesivna nesindromska gluhost... Tako ima lahko otrok okvaro sluha, njegovi starši in vsi drugi sorodniki pa lahko v kateri koli starosti normalno slišijo.

Nesindromska oblika pomeni, da naglušnosti ne spremljajo drugi znaki ali bolezni drugih organov in sistemov, ki bi se podedovale skupaj z izgubo sluha, ki se pojavlja v sindromskih oblikah. Na primer, Pendredov sindrom, najpogostejša sindromna varianta izgube sluha, je recesivna bolezen, za katero je značilna kombinacija okvare sluha z nastankom evtiroidne golše. Golša se razvije v adolescenci in kasneje, torej pri otrocih diferencialna diagnostika Pendredov sindrom in nesindromska recesivna izguba sluha je izjemno težka.

Avtosomno dominantne oblike nesindromska izguba sluha je razmeroma redka in ne predstavlja več kot 25 % vse nesindromske gluhosti. Pri dominantnih oblikah zadostuje ena spremenjena kopija gena, da se bolezen manifestira. V takih primerih je pri otroku z okvaro sluha praviloma eden od staršev bolan, možna pa je tudi nova mutacija.

Kako otrok prejme RNNS?

Torej vsak od nas polovico genov dobi od očeta, drugo polovico pa od matere. Kateri gen iz starševskega para genov dobimo, je povsem naključen pojav.

Od časa do časa lahko izpostavljenost kateremu koli dejavniku povzroči spremembo gena. Genetiki to spremembo imenujejo mutacija. Mnogi ljudje se ne zavedajo, da so nosilci spremenjenih genov. Te spremembe, ko se pojavijo, se podedujejo iz roda v rod. Večina mutacij ne vpliva na stanje telesa, včasih pa nekatere od njih iz več razlogov pokažejo svoj učinek. Eden od razlogov je srečanje dveh nosilcev istega spremenjenega gena. Lahko so starši otroka z recesivno nesindromsko gluhostjo. Ta otrok prejme spremenjen gen od vsakega starša in bo tako imel dve kopiji spremenjenega gena. Samo v tem primeru, zaradi odsotnosti normalne genske variante, mutacija kaže svoj učinek. Za te starše je tveganje za otroka s prirojeno nesindromsko gluhostjo 25 %. Običajno je stopnja izgube sluha na začetku zadostna za korekcijo in usposabljanje. Otroci z normalnim sluhom v določenem zakonu se lahko rodijo v 75 % primerov, nekateri otroci imajo lahko zdrav genotip (25 %) in jim v prihodnosti nič ne ogroža, drugi pa so tako kot njihovi starši nosilci spremenjen gen (50 %) in pri njih se situacija lahko ponovi.

Poroka dveh zaslišenih staršev, nosilcev spremenjenega gena

Najpomembnejši za razvoj izgube sluha je bil gen connexin-26 (GJB2)... Samo ena sprememba tega gena, imenovana mutacija 35delG, je odgovorna za 51 % vseh primerov prirojene in zgodnje izgube sluha v otroštvu. Obstajajo še druge znane spremembe tega gena. Po opravljeni raziskavi je znano, da je pri nas vsak 20 prebivalec nosilec mutacije 35delG. Zato je na žalost verjetnost srečanja z nosilci spremenjenega gena precej visoka.

Kakšne koristi se pričakuje od identifikacije genov, ki vodijo do RNNS?

To je zmožnost natančno določiti vzroke za okvaro sluha. Genetska analiza omogoča pravilno prognozo ponovitve bolezni v družini, pa tudi oceno verjetnosti, da bi imeli otroci z okvaro sluha v družinah sorodnikov. Zgodnje odkrivanje genetske okvare pomaga pravočasno izbrati pravo taktiko za zdravljenje in rehabilitacijo otroka z okvaro sluha in ga prihrani od jemanja nepotrebnih zdravil.

Celo zdrava oseba lahko ugotovi svoj genotip, saj je lahko nosilec gena za izgubo sluha (z verjetnostjo 1/20). Raziskave o prenašanju gena za izgubo sluha so še posebej pomembne za ljudi, ki imajo sorodnike z okvaro sluha, pa tudi zakonce, ki so v tesno sorodni zakonski zvezi.

Za zakonski par, pri katerem sta oba nosilca mutacije gena za naglušnost (ne glede na to, ali že imata otroka z okvaro sluha ali ne), je možno opraviti prenatalno (prenatalno) DNK diagnostiko bolezni v plod v zgodnji fazi nosečnosti (9-12 tednov).

Kako poteka iskanje genov, ki vodijo do RNNS?

Več kot polovica primerov prirojenih RNNS je posledica homozigotnih in sestavljenih heterozigotnih recesivnih mutacij v genu GJB2 (izguba sluha genetskega tipa DFNB1: OMIM 220290 ). Pogostnost te genetske izgube sluha je 1: 1000 novorojenčkov. Nekatere redke specifične mutacije v genu GJB2 kažejo dominantno negativni učinek in v heterozigotnem stanju vodijo do avtosomno dominantne nesindromske izgube sluha (DFNA3A: OMIM 601544 ) ali sindromi keratitis-ihtioza-gluhost (OMIM 148210 ), Fovinkel (OMIM 124500 ), Barta Pumphrey (OMIM 149200 ), palmarno-plantarna keratoderma z gluhostjo (OMIM 148350) ... Na Centru za molekularno genetiko ugotavljajo, ali ima bolnik mutacije v genu GJB2... Ta študija vključuje poiščite 8 najpogostejših mutacij v genuGJB2 (c.35delG, c.-23 + 1G> A (IVS1 + 1G> A), c.101T> C (p.Met34Thr), c.313_326del14, c.235delC, c.167delT, c.358_360delGAG (str. Glu120del) in del (GJB2-D13S175)), ki predstavljata 95 % celotnega števila kromosomov z mutacijo v genu GJB2, z alel-specifično MLPA; in iskanje mutacij v genuGJB2 metoda zaporedja zaporedja mRNA (eksoni 1 in 2) in stiki genov ekson-intron. Uporabljeni pristop omogoča odkrivanje več kot 99 % mutacij v genu GJB2... Po potrebi se izvede iskanje dolgega izbrisa 309-kb del (del ( GJB6) -D13S1830) na mestuDFBN1.

Pri bolnikih s HNS brez genskih mutacij GJB2 opažene so mutacije v drugih genih: opisanih je več kot 100 genov, odgovornih za HHC. Center za molekularno genetiko išče mutacije 32 najpogostejših genetskih oblik HNS in sindromov, ki se v njih prikrivajo pri bolnikih brez mutacij v genu. GJB2 metoda plošča za sekvenciranje 32 genov predstavljeno v tabeli.

Pri izvajanju prenatalne (prenatalne) DNK diagnostike v zvezi z določeno boleznijo je smiselno diagnosticirati pogoste aneuploidije (Down, Edwards, Shereshevsky-Turnerjev sindrom itd.) na že razpoložljivem fetalnem materialu, odstavek 54.1. Pomen te študije je posledica visoke skupne pogostnosti anevploidij - približno 1 na 300 novorojenčkov in odsotnosti potrebe po ponovnem vzorčenju fetalnega materiala.

Univerzalni presejalne programe za novorojenčke, ki vključuje elektrofiziološko testiranje slušne funkcije pri vseh novorojenčkih pred odpustom iz bolnišnice, so zakonsko ali prostovoljno sprejeti po vsej ZDA. In čeprav so ti programi omogočili zgodnje odkrivanje izgube sluha pri mnogih, številnih otrocih, nikoli ne bodo mogli odkriti popolnoma vseh primerov prirojene izgube sluha, saj se zelo pogosto genetsko pogojena izguba sluha ne začne manifestirati takoj po rojstvu. .

zgodaj diagnostika izgube sluha omogoča izvajanje zgodnejših terapevtskih ukrepov (logopedija, slušni aparati, polževa implantacija), ki olajšajo pridobivanje govornih in jezikovnih znanj ter izboljšajo učne rezultate.

V razvitih države dedne oblike predstavljajo približno 60 % vseh oblik izgube sluha. Ugotovljenih je bilo več kot 400 genov, ki so odgovorni za razvoj izgube sluha. Od vseh dednih oblik izgube sluha je približno 70-80 % nesindromskih oblik (preostalih 20-30 % je sindromskih oblik).

Termin prirojena izguba sluha pomeni, da je sluh okvarjen od rojstva, na primer s prirojeno okužbo s citomegalovirusom. Dedna izguba sluha se lahko pokaže ob rojstvu in po njem, v nekaterih primerih tudi po več letih. Izguba sluha je lahko enostranska in dvostranska, progresivna in neprogresivna. Stopnja in narava izgube sluha z različnimi genetskimi okvarami bosta različni. Včasih se lahko razlikujejo tudi znotraj iste genetske bolezni.

a) Mendelsko dedovanje okvare sluha (gluhost)... Mendelske vrste dedovanja vključujejo avtosomno dominantno (AD), avtosomno recesivno (AR), X-vezano recesivno in X-vezano dominantno. V primeru avtosomno dominantnega dedovanja je pogosto en zakonec (bolen) heterozigoten (en alel gena je spremenjen, drugi ne), drugi zakonec (zdrav) pa je homozigoten (oba alela nista spremenjena).

Če bomo pa poglejmo na tako imenovani Pennettovi mreži v tej situaciji bomo videli, da je verjetnost, da se bo rodil potomec z okvaro sluha, 50 %. Potomec, ki ne podeduje genotipa Dd, ne bo nosil alela, odgovornega za nastanek izgube sluha. Pri ocenjevanju družinske anamneze se običajno ugotovi, da se gen prenaša navpično, t.j. gen se manifestira v več zaporednih generacijah.

Ob avtosomno dominantno dedovanje V večini primerov spol ni pomemben, zato se lahko izguba sluha z enako verjetnostjo prenaša od staršev obeh spolov. Ko konstruiramo Pannettovo mrežo za dva bolna starša z genotipom Dd, bomo videli, da je verjetnost bolnega homozigotnega potomca DD 25 %, verjetnost bolnega heterozigotnega Dd potomca je 50 %, verjetnost zdravega homozigotnega potomca dd je 25 %. Fenotip bolne osebe z genotipom DD bo običajno hujši kot fenotip heterozigotnega Dd potomca. Zdravi, homozigotni potomci dd bolezni ne bodo prenesli na svoje otroke.

Ko je vezano z določenim genotipom stanja(na primer Dd) ne spremlja njegova manifestacija (na primer izguba sluha), domneva se, da ima genotip nepopolno penetracijo. Izraznost se nanaša na variabilnost fenotipov, ki jih je mogoče povezati z enim genotipom (npr. Dd); tako imata lahko dve osebi z enakim genotipom različne fenotipe.

Ob avtosomno recesivno dedovanje običajno sta oba starša zdrava heterozigota (en spremenjen alel in en normalen alel). V tem primeru bomo ob pogledu na Pannettovo rešetko videli, da bo s 25-odstotno verjetnostjo otrok razvil naglušnost, s 50-odstotno verjetnostjo pa bo nosilec. Pri ocenjevanju družinske anamneze se običajno izkaže, da se naglušnost prenaša »horizontalno«, t.j. se pojavlja pri več pripadnikih iste generacije, ne pa v več zaporednih generacijah. Tako kot pri avtosomno dominantnem dedovanju spol v večini primerov ni pomemben, zato se lahko izguba sluha z enako verjetnostjo prenaša s staršev obeh spolov.

Če poroka sklenjeno med bolnimi starši, ki so homozigotni za recesivno lastnost (rr), kar pomeni, da je verjetnost rojstva potomca z izgubo sluha 100 %.

Ob X-vezano recesivno dedovanje bolezen se kaže v fenotipu pri moških s spremenjenim alelom na kromosomu X in pri ženskah z dvema kopijama spremenjenega alela. Najpogostejši prenos je od nosilke in zdravega očeta. Glede na Pannettovo tabelo, zgrajeno za X-vezano recesivno dedovanje, je verjetnost takšnega primera rojstva nosilke deklice 50%, verjetnost rojstva bolnega fantka je tudi 50%. Bolen človek ne bo nikoli prenesel bolezni na svoje sinove; deček bo od očeta prejel zdrav Y kromosom, od matere pa X kromosom.

Nosilka lahko prenese spremenjeni alel tako na hčerko kot na sina. V prisotnosti bolnega moškega (xY) in nosilke (xX) je verjetnost, da bo deček utrpel dedno izgubo sluha, 50 %, verjetnost, da bo dekle utrpela dedno izgubo sluha, je 50 % (xx) , verjetnost, da bo dekle nosilka, je prav tako enaka 50%.

X-vezano dominantno dedovanje je veliko manj pogost kot X-vezan recesivni. Pri prevladujočem dedovanju, vezanem na X, se poroka običajno pojavi med bolno žensko z genotipom xX in zdravim moškim z genotipom XY. Tako kot pri avtosomno dominantnem dedovanju se bo v prisotnosti genotipa xX bolezen manifestirala v fenotipu. Spodnja tabela prikazuje Pannettovo mrežo za bolno žensko (običajno heterozigota) in zdravega moškega. Verjetnost, da bo naglušno okvarjena samica, je 50-odstotna (genotip xX), verjetnost, da bo moški potomec zbolel za okvaro sluha, pa je prav tako 50-odstotna (genotip xY). Razmislite o zakonski situaciji med zdravo žensko (XX) in bolnim moškim (xY).

V tem primeru 100 % ženski potomci bodo gluhi, ker od očeta prejmejo spremenjen dominantni alel x, a bo hkrati vseh 100 % moških potomcev zdravih, ker od matere prejmejo nespremenjen alel X.

Ob X-vezano dominantno dedovanje fenotip je bolj izrazit pri moških kot pri ženskah. Pri ženskah z genotipom xX se en alel izkaže za normalnega, pri moških pa je na kromosomu X le en spremenjen alel, zaradi česar spremenjeni gen začne sintetizirati patološki protein (ali moti njegovo sintezo).

Z izboljšanjem jezika gluhonemih in nastanek šol za gluhe, Gluhi imajo možnost tesnejše komunikacije med seboj, zaradi česar se je povečalo število zakonskih zvez med njimi (asortativno križanje). Bolniki z dedno recesivno izgubo sluha so homozigoti za isti spremenjen alel. Posledično bo 100 % njihovih potomcev gluhih. Takšne poroke, v katerih je 100 % potomcev gluhih, se imenujejo nekomplementarne. "Komplementarna" je zakonska zveza, v kateri so vsi potomci staršev s različne oblike dedna gluhost (bodisi med starši s pridobljeno gluhostjo ali med enim staršem s pridobljeno gluhostjo in drugim z avtosomno recesivno gluhostjo) bo imel normalen sluh.

b) Mitohondrijsko dedovanje okvare sluha (izguba sluha)... DNK se nahaja ne le v celičnih jedrih, ampak tudi v mitohondrijih citoplazme. Mitohondriji celicam zagotavljajo energijo v obliki adenozin trifosfata (ATP), sodelujejo pa tudi v drugih celičnih procesih (diferenciacija celic, apoptoza, prenos signala). Vsaka celica vsebuje veliko mitohondrijev. Če celica vsebuje mitohondrije s spremenjeno in normalno DNK, se to stanje imenuje heteroplazmija mitohondrijske DNK. Če celica vsebuje samo mitohondrije s spremenjeno DNK, se to stanje imenuje homoplazmija mitohondrijske DNK. Pri homoplazmiji so simptomi običajno hujši in se pojavijo prej kot pri heteroplazmiji. Heteroplazma je pogostejša od homoplazme; Ker je število spremenjenih mitohondrijev lahko različno, je pri heteroplazmiji variabilnost izražanja fenotipa večja kot pri homoplazmiji.

mitohondrijske DNK je podedovana le od matere, ne od očeta, ker se mitohondrijska DNK nahaja v jajčecih, ne pa v spermi. Mitohondrijska izguba sluha predstavlja približno 1 % vseh primerov predlingvalne izgube sluha in 5-10 % vseh primerov postlingvalne, nesindromske izgube sluha.

v) Nesindromska izguba sluha... V večini primerov (70-80%) je dedna izguba sluha nesindromska. Od tega je približno 65-75 % dednih avtosomno recesivno. Lokus vsakega gena, ki je povezan z nesindromsko avtosomno recesivno izgubo sluha, je označen z DFNB in ​​arabsko številko.

Izguba sluha, povezana s poškodbo proteinov koneksina... Najpogosteje je nesindromska izguba sluha, podedovana na avtosomno recesivni način, povezana z mutacijami v družini vezivnih beljakovin, zlasti gena gap junction proteina (36, gap junction protein) gena GJB2, ki kodira koneksin 30. Mutacije v gen GJB2 lahko povzroči do 50 % vseh primerov hude nesindromske izgube sluha, podedovane na avtosomno recesivni način. Connexin geni so odgovorni za tvorbo proteinov vrzeli, ki so odgovorni za ponovni prevzem kalijevih ionov po senzorični stimulaciji kohlearne lasne celice.

Najpogosteje mutacija iz družine connexin je mutacija GJB2, najpogostejša mutacija connexin 26 je 35delG / 30delG (najpogostejša pri Evropejcih in belih Američanih). Mutacijo 167delT najpogosteje najdemo pri Judih Aškenazi, 235delC pri Azijcih, R143W pri nekaterih afriških populacijah, W24X pri Špancih, Slovakih in nekaterih Indijcih. Doslej je bilo ugotovljenih približno 90 različnih mutacij GJB2. Čeprav jih je večina povezanih z nesindromsko avtosomno recesivno izgubo sluha, so nekatere mutacije GJB2 povezane s sindromskimi oblikami izgube sluha, ki so podedovane na avtosomno dominanten način (na primer Fowinkel sindrom ali ektodermalna displazija pri keratitis-ihtiozi). sindrom izgube sluha).

Prirojene in pridobljene trajne okvare sluha

1. Analiza strukture bolezni.

Po različnih literarnih virih od 4 do 6% našega planeta trpi zaradi ene ali druge okvare sluha. Predpostavimo, po akademiku N. A. Preobrazhenskemu, da je skupno število gluhih in naglušnih 5%. Če štejemo sto, je prebivalstvo Zemlje že doseglo 5 milijard. ljudi, potem bo število ljudi vseh starosti z okvaro sluha znašalo 250 milijonov. To je blizu prebivalstvu države, kot so ZDA. Glede na socialno-psihološko naravo takšnega stanja, kot je izguba sluha, je ta problem nedvomno še posebej pomemben v otroštvu. Domači in številni tuji otorinolaringologi so pozorni na izrazito odvisnost porazdelitve in narave različnih okvar sluha od starosti otrok. Z analizo anamneze je bilo mogoče ugotoviti, da večina otrok - 82% - trpi zaradi organa sluha v prvih dveh letih življenja, t.j. pred razvojem govora in med njegovim oblikovanjem.

Ob prisotnosti strukture bolezni slušnih organov po regijah Rusije v letih 1991-1992. prevladovala je senzorinevralna oblika izgube sluha (72,6%), konduktivna naglušnost je bila diagnosticirana pri 13,3%, mešana - pri 14,1% bolnikov. V naslednjih letih se je slika spremenila zaradi povečanja števila otrok s prevodno in mešano obliko izgube sluha. Trajna okvara sluha - okvara slušne funkcije, ki ne kaže bistvenega izboljšanja, tako samostojno kot kot posledica zdravljenja, t.j. so nepovratne.

Vzroke za dolgotrajno okvaro sluha v otroštvu lahko razdelimo v tri skupine: dedne, prirojene in pridobljene.

1. Dedne motnje.

Genetske motnje sluha se kažejo z naglušnostjo in izgubo sluha. Dedna izguba sluha je senzorinevralna, za katero so značilne nepopravljive spremembe v strukturah slušnega sistema. Njene običajne značilnosti so:

Dvostranska okvara zaznavanja zvoka;

Vpletenost v patološki proces Cortijevega organa;

Pomanjkanje vestibularnih motenj.

Gluhost je najpogosteje dedna. V 37 % se gluhost prenaša recesivno, v 12 % - dominantno, v 2 % - je naglušnost spolno povezana.

Dedna gluhost je razdeljena v dve kategoriji:

Okvara sluha kot monosimptom;

Poškodba sluha kot sekundarni sindrom v kompleksu lezij različnih organov in sistemov.

V prvem primeru se razlikujejo naslednje vrste morfoloških sprememb v slušnem sistemu, odvisno od njihove razširjenosti in lokalizacije:

Odsotnost notranje uho včasih pa tudi kamniti del temporalna kost z normalno razvitimi zunanjimi in srednjimi ušesi;

Različno nerazvitost kostnih in membranskih delov labirinta (število polževih kodrov je zmanjšano, vestibularni labirint je nerazvit, vrečka je razširjena), opazimo s prevladujočo gluhostjo;

Nerazvitost senzoričnih struktur polža;

Degenerativne motnje v celicah spiralnega ganglija in vlaken kohlearnega živca.

Druga kategorija dedne gluhosti je opažena pri številnih dednih boleznih, ki jih povzročajo bolezni zunanjih plasti telesa, kosti, živčevja, endokrini sistemi, bolezni notranjih organov.

Tudi pri leopardovem sindromu (pojav pege takoj po rojstvu) lahko pride do gluhosti.

Nekatere dedne okvare sluha so progresivne. Včasih so v kombinaciji z drugimi okvarami: motnjami vida, inteligence, boleznijo ledvic, mišično-skeletnega sistema, kože in drugimi motnjami. Dedne motnje notranjega ušesa se pogosto razvijejo v povezavi z anomalijami zunanjega in srednjega ušesa.

Trenutno ločim preko 60 vrst dedne gluhosti z okvaro notranjega ušesa. Vse jih je mogoče združiti na naslednji način:

Michelov tip (odsotnost labirinta ali dela piramide vzhodne kosti z normalnim razvojem zunanjega in srednjega ušesa);

Tip Mondini, Shaibe, Alexander (različne napake v razvoju labirinta);

Degenerativne spremembe v celicah spiralnega vozla in vlaken kohlearnega živca, ki se kažejo v odrasli dobi.

Alportov sindrom: pojav rdečih krvnih celic, levkocitov in beljakovin v urinu.

Alstromov sindrom: huda dedna motnja, podedovana na avtosomno recesivni način.

Cockayneov sindrom: dedna motnja, ki se prenaša na avtosomno recesivni način. Po dveh letih pride do zaostanka v duševnem in telesnem razvoju.

1. Prirojene motnje

Ob endo- ali eksogenih patoloških vplivih na slušni organ ploda ob porodu ali v obdobju novorojenčka se lahko ob odsotnosti dedno obremenjenega ozadja pojavi gluhost ali izguba sluha, ki ju imenujemo prirojena. Prirojene motnje slušne funkcije so pogoste in se kažejo v patologiji tako zaznavanja zvoka kot prevodnosti zvoka, pogosteje imajo značaj senzorinevralne izgube sluha.

Med vzroki, ki vplivajo na slušno funkcijo ploda, so najpogostejše toksikoze v 1., 2. polovici nosečnosti in intrauterine okužbe: zlasti rdečke, ki jih mati prenaša v 1. trimesečju nosečnosti. In tudi: ošpice, gripa, virusni hepatitis, norice, epidemični paratitis, citomegalija, toksoplazmoza, prirojeni sifilis itd.

Pomembno vlogo pri nastanku okvare sluha igra kernikterus novorojenčkov, ki nastane zaradi konflikta med materjo in otrokom zaradi Rh faktorja oziroma krvne skupine. Menijo, da so slušni živci še posebej občutljivi na toksičnost bilirubina, ki se pojavi pri kernikterusu novorojenčkov.

Dokazano je povečanje pogostnosti okvar sluha pri nedonošenčkih, zlasti v primeru nezdružljivosti krvi matere in ploda glede Rh faktorja in skupinske nezdružljivosti krvi ob prisotnosti okvar sluha v rodovniku. teh otrok, s kombinacijo nedonošenčkov z različnimi prirojenimi malformacijami živčni sistem in drugih organov.

Motnje sluha se lahko pojavijo tudi pri alkoholizmu matere.

1. Pridobljene kršitve

Pridobljene motnje se pojavljajo z najrazličnejšimi vzroki, najhujše s poškodbami aparata za sprejem zvoka (notranje uho, slušni živec).

Med vzroki za okvaro sluha pri otrocih na prvem mestu zasedajo posledice akutnega vnetja srednjega ušesa. Izguba sluha je eden glavnih simptomov kroničnega gnojnega srednjega ušesa. Pogost razlog Izguba sluha so bolezni nosu in nazofarinksa ter s tem povezana obstrukcija slušne cevi (adenoidi).

Po rojstvu se lahko pojavijo okvare sluha zaradi različnih okužb:

Bolezni dihal;

gripa; ošpice; scarlotina, miningitis, epidemični paratitis (mumps);

Zapleteno vnetje srednjega ušesa ali povzročanje simptomov toksičnega nevritisa slušnih živcev.

Pomembno mesto v nastanku izgube sluha z minengitisom ima kršitev zaščitnih lastnosti hemetocefalne in hematolabirintne pregrade.

Pri epidemičnem paraitisu se hitro razvije enostranska gluhost v kombinaciji z enostransko izgubo vestibularne razdražljivosti. Pri gripi je lahko stopnja spremembe sluha različna – od popolne nenadne gluhosti na eno uho, do postopnega počasnega upadanja do popolne gluhosti v različnih obdobjih po bolezni.

Pri infekcijskem hepatitisu je okvara sluha povezana s spremembo prepustnosti žilnih sten zaradi zastrupitve, ki je posledica oslabitve razstrupljevalne funkcije jeter.

Glede na dinamiko procesa obstajata dve obliki okvare sluha:

Hitro, ostro;

Počasen, kroničen.

1. Razvrstitev trajne okvare sluha

S čisto medicinskega vidika. posebej pomembna merila za razvrstitev so:

Vzroki za okvaro sluha;

Lokalizacija procesa;

Potek patološkega procesa.

Iz psihološke in pedagoške tz. v ospredje pridejo kriteriji, ki temeljijo na dejavnikih, ki pomembno vplivajo na razvoj otrokovega govora:

Stopnja okvare sluha;

Čas nastanka okvare sluha (od rojstva ali po oblikovanju govora);

Narava motnje (nenadna, postopna).

Trenutno je merilo za razlikovanje med dvema glavnima kategorijama okvare sluha – naglušnostjo in izgubo sluha – različna stopnja izgube sluha.

Gluhost - vztrajna naglušnost, pri kateri je samostojno obvladovanje govora in čitljivo zaznavanje govora nekoga drugega nemogoče tudi na najbližji oddaljenosti od ušesa. Hkrati se ohranijo ostanki sluha, ki omogočajo zaznavanje glasnih negovornih zvokov in nekaterih govornih zvokov na blizu. Ne gre le za izgubo sluha za več kot 80 dB, ampak tudi za izgubo ali okvaro sluha pri različnih frekvencah, predvsem govora.

Izguba sluha - trajna naglušnost, pri kateri je na podlagi preostalih slušnih ostankov možna preostala akumulacija minimalne govorne rezerve, zaznavanje naslovljenega govora, vsaj na najbližji oddaljenosti od ušesa. Izguba sluha manj kot 80 dB.

1. Razvrstitev izgube sluha

Vse klasifikacije izgube sluha, ki se uporabljajo v praksi, temeljijo na načelu določanja ostrine sluha s kvantitativno metodo (tabele št. 8-9-10-11)

1.7. Razvrstitev gluhosti

1. skupina - otroci, ki zaznavajo le najnižje frekvence (128-256Hz);

2. skupina - otroci, ki zaznavajo nizke frekvence (do 512Hz);

3. skupina - otroci, ki prejemajo nizke in srednje frekvence (do 1-0,24 Hz);

4. skupina - otroci, ki zaznavajo široko frekvenčno območje (do 2-0,48 Hz in več)

Tako, ko se frekvenčni obseg sluha razširi, se sposobnost razlikovanja med glasovnimi in govornimi zvoki jasno poveča, v prisotnosti samo nizkih frekvenc (skupini 1 in 2) pa je sposobnost razlikovanja govornih zvokov praktično odsotna.

1. Pedagoška klasifikacija otrok z okvaro sluha

Razvil L.M.Boskis. Temelji na načelu razvoja govora. V kategoriji gluhih in naglušnih je izpostavila dve skupini otrok. Med gluhimi:

1. gluhi brez govora (gluhi in nemi);
2. gluh, zadržan govor (pozno gluh);

poškodbe naglušnih:

1. okvarjen sluh, ki ima razvit govor z majhne pomanjkljivosti(odklon v slovnici, napake pri pisanju in izgovorjavi);
2. okvarjen sluh z globoko nerazvitostjo govora (uporaba posameznih besed, kratkih besednih zvez z napačno zgradbo)

Stopnja razvoja govora je odvisna od stopnje izgube sluha, časa okvare slušne funkcije, pogojev, v katerih je otrok pred šolo, in individualnih značilnosti.

Po Boskisovih opažanjih lahko ločimo naslednja obdobja:

1. izguba sluha do 1,5-2 let, t.j. pred obdobjem oblikovanja govora vodi do popolne odsotnosti govora (pogojno obdobje oblikovanja govora je odvisno od starosti od 2 do 7 let);
2. izguba sluha od 3 do 3 leta pomeni izgubo tistega govora, ki se je že oblikoval, ko je otrokov sluh ustrezal normi;
3. izguba sluha pri 4-5 letih vodi do skoraj popolne izgube govora, če se ne sprejmejo ukrepi za njegovo ohranitev;
4. izguba sluha do 7. leta starosti, ko se je oblikovanje govora v bistvu končalo, poveča verjetnost njegovega ohranjanja;
5. izguba sluha po 7 letih, ko so otroci že osvojili pismenost, lahko s sistematičnim delom na tem ustvari pogoje za ohranjanje govora.

Pogoji za vzgojo otroka pred šolo pomembno vplivajo na razvoj govora. Prej ko je otroku zagotovljena usposobljena pomoč pri obvladovanju govora, uspešnejša je njegova tvorba. Otroci, ki obiskujejo posebne ustanove: jaslice, vrtce, skupine pri laboratorijih za razvoj sluha in govora itd.

In tudi namensko delo staršev z njimi prispeva k nadaljnjemu uspešnemu razvoju govora otrok v šoli.

Tako je stopnja razvoja govora eno vodilnih meril za razvrščanje otrok z okvaro sluha v ustrezne skupine.

imam omejene možnosti za slušno posnemanje majhni otroci kažejo nagnjenost k vizualno-mišičnemu posnemanje, govornim gibom, kar vidijo pri drugih.

Iz vsega povedanega sledi, da ima gluhost tako hude posledice za ustni govor in njegov razvoj pri otroku (čeprav ni poškodb govornega aparata), da se brez posebnega pedagoškega posega izkažejo za nepremostljive.

1. Preprečevanje okvare sluha pri otrocih

Trajna okvara sluha pri otrocih je posledica predhodnih bolezni ali dednih okvar slušnega organa. Zdravstvene dejavnosti v večini primerov se izkažejo za neučinkovite. Psihološka, ​​medicinsko-pedagoška korekcija in rehabilitacija ter slušni aparati dajejo določene rezultate, vendar ne nadomestijo v celoti okvare sluha. Zato zdravniki in surdopedagoji menijo, da so potrebni ukrepi za preprečevanje in odpravljanje dejavnikov, ki vodijo do izgube sluha in gluhosti.

Tako je okvaro sluha mogoče preprečiti, odprava njihovih vzrokov pa bi privedla do občutnega zmanjšanja števila otrok z izgubo sluha in gluhostjo. Po podatkih WHO bi lahko v polovici primerov izgubo sluha preprečili na najpreprostejši način (tabela št. 12-13-14)

Prva leta otrokovega življenja so v mnogih pogledih kritična za razvoj govora, zaradi česar je prizadetost sluha primarnega pomena. Nepravočasno odkrivanje okvar sluha pri otrocih prvega leta življenja vodi v razvoj gluhonemosti in posledično do invalidnosti otrok.

Neonatologinja porodnišnice oddelka za patologijo novorojenčkov in nedonošenčkov na podlagi prisotnosti vsaj enega od dejavnikov tveganja za naglušnost in gluhost v menjalni kartici novorojenčka ugotavlja ogroženo izgubo sluha in nakazuje faktor. Poleg tega neonatolog ob odpustu iz bolnišnice opravi pogovor s starši in jih napoti k pregledu otroka za pregled otroka v prvem letu življenja, bolne in nedonošenčke - po odpustu iz bolnišnice.

Če obstaja sum na naglušnost, otroka napotimo na avdiološki pregled v center za gluhost.

V zvezi s tem je zelo zaželeno, da se vedenjski pregled opravi pri vseh otrocih v prvem letu življenja.

Otroci z enostransko in šibko okvaro sluha praviloma niso prijavljeni v avdiologopidnih prostorih. Vendar so ti otroci ogroženi in zahtevajo sistematično opazovanje.

Zato je nujno uvesti zgodnje (od prvih mesecev življenja) odkrivanje, rehabilitacijo okvar sluha pri otrocih z dvostransko in enostransko naglušnostjo, s senzorinevralno, mešano in prevodno izgubo sluha, pa tudi ne le s hudo izgubo sluha. in gluhost, pa tudi s šibko in zmerno.

Več kot 50 % primerov prirojene senzorinevralne izgube sluha in gluhosti ima genetski (dedni) vzrok. V tem primeru je lahko okvara sluha odsotna takoj ob rojstvu in se razvije pozneje, prizadene eno ali obe ušesi, se razlikuje od manjših izgub do gluhosti.

Genetske okvare sluha so lahko progresivne, prirojene in se prvič pojavijo v odrasli dobi; biti del sindromov in biti nesindromski; z avtosomno recesivnim in dominantnim tipom dedovanja, vezano na X.

Vsako leto je ugotovljenih vedno več mutacij, ki vodijo v senzorinevralne okvare sluha. Danes je znanih več kot 100 takšnih motenj, ki povzročajo spremembe v strukturi beljakovin, ki sestavljajo skoraj vse elemente notranjega ušesa: lasne celice, podporne celice, žilne strije, bazilarno membrano, spiralno vozlišče in slušni živec.

Večina genetsko določenih senzorinevralnih okvar sluha (HHI) je avtosomno recesivnih in nesindromskih. Več kot 50 % nesindromskega kroničnega srčnega popuščanja je povezanih z nepravilnostmi v strukturi proteinov koneksina 26 in koneksina 30.

Na otrokovo izgubo sluha je treba posumiti, če otrokov razvoj ne ustreza naslednjim točkam:
Novorojenček - 3 mesece

• reagira na glasne zvoke
• zbudi se od zvokov
• utripa ali razširi oči kot odgovor na glasne zvoke

3-4 mesece

• pomiri se ob materinem glasu
• preneha igrati, če sliši nove zvoke
• iščejo vir novih zvokov, ki jih ni na vidiku

6-9 mesecev

• igranje z glasbenimi igračami
• pravi "mami"

12-15 mesecev

• pozna svoje ime in besedo "ne"
• aktivno uporablja slovar 3-5 besed
• posnema nekatere zvoke

18-24 mesecev

• pozna dele telesa
• uporablja aktivni slovar z dvobesednimi stavki (vsaj 20-50 besed)
• 50 % otrokovega govora je tujcem razumljivo

Za 36 mesecev

• uporaba aktivnega besednjaka 4 stavkov s 5 besedami (približno 500 besed)
• 80 % otrokovega govora je tujcem razumljivo
• razume nekatere glagole

Sindromno, avtosomno dominantno

1. Waarderburgov sindrom je najpogostejši avtosomno dominantni sindrom. Karakteriziran naslednjih simptomov: telekanten, širok štrleči nosni most, zraščene obrvi, heterokromija šarenice, senzornevralna gluhost, bel pramen las nad čelom, depigmentirane lise na koži. V nekaterih primerih je opažena ptoza, spodnja čeljust, razcepljeno nebo ali visoko nebo, manjše deformacije skeleta in srčne napake.
2. Branhio-otorenalni sindrom (BOR-sindrom) - zanj so značilne anomalije v razvoju zunanjega ušesa, vratne ciste, okvare sluha, nepravilnosti v razvoju ledvic. Menijo, da ta sindrom predstavlja 2 % hude prirojene okvare sluha. Prevalenca je približno 1 na 40.000 prebivalcev. Vsi znaki sindroma imajo različno izraženost. To pomeni, da že sama prisotnost klinične manifestacije in njihova resnost se lahko razlikuje od bolnika do bolnika, tudi znotraj iste družine.
3. Nevrofibromatoza tipa 2 - dvostranski nevromi slušnega živca. Pogostost je 1 na 50.000 prebivalcev.
4. Sticklerjev sindrom (David-Stickler, Stickler-Wagner) je skupina dednih kolagenopatij (II in IX vrste kolagena). Za bolezen so značilne spremembe na obrazu, poškodbe oči, izguba sluha in nepravilnosti sklepov. Izravnavanje obraza se lahko šteje za eno od tipičnih manifestacij. To je posledica nerazvitosti zigomatskih lokov in kosti, ki tvorijo nosni most. Značilne so spremembe glede na vrsto Robinovega kompleksa: makroglosija, mikrognatija, razcep trdega neba. Spremembe v obliki očesa vodijo v hudo kratkovidnost. Poleg tega obstaja nagnjenost k razvoju glavkoma in odmika mrežnice. Obstaja izrazita hipermobilnost sklepov, bolečina, artritis. Značilna je ukrivljenost hrbtenice (kifoza, kifoskolioza). Poleg tega spremembe na obraznem skeletu, zlasti razcep trdega neba.
5. Ahondroplazija je dedna človeška bolezen, znana že od antike, ki se kaže v kršitvi procesov enhondralne osifikacije v ozadju normalne epostalne in periostalne osifikacije, kar vodi v pritlikavost zaradi nerazvitosti dolgih kosti; za katero je značilna prisotnost prirojenih anomalij, zlasti prirojena stenoza hrbteničnega kanala.
6. Pagetova bolezen je dedna bolezen, za katero je značilna deformacija stegnenice in golenice, hrbtenice in lobanje s hudo hiperostozo, zadebelitvijo in ukrivljenostjo kosti ter povečano pojavnostjo tumorjev.

Sindromno, avtosomno recesivno

1. Usherjev sindrom - za katerega je značilna izguba sluha, progresivna izguba vida, vestibularna disfunkcija in je v večini primerov vzrok za gluhost in slepoto pri šoloobveznih otrocih.
2. Pendredov sindrom - za katerega je značilna kršitev biosinteze ščitničnih hormonov in se kaže s prirojenim hipotiroidizmom, nodularna golša in CHN.
3. Jervell-Lange-Nielsenov sindrom je redka dedna motnja, ki se kaže kot prirojena gluhost in več srčnih patologij. Ta sindrom je eden izmed klinične oblike sindrom podaljšanega intervala PQ.
4. Refsumova bolezen - za katero je značilna huda progresivna CNS in pigmentoza retinitisa, ki jo povzročajo motnje v presnovi fitanske kisline.

X-povezana sindromna poškodba sluha

1. Alportov sindrom - progresivni CNS, progresivni glomerulonefritis in različni oftalmološki znaki. Izguba sluha se običajno ne pojavi do 10. leta.

Pri pripravi članka so bili uporabljeni naslednji viri: