Viimaste aastate statistika näitab, et SEPSISi ja selle tüsistuste juhtumite sagedust ei vähendata, vaatamata kaasaegsete kirurgiliste meetodite kasutuselevõtule ja konservatiivne ravi ja viimaste antibakteriaalsete ainete kasutamine.

SEPSISi esinemissageduse analüüs suures USA keskused näitasid, et raske sepsise arendamise sagedus on 3 juhtumit 1000 inimese kohta või 2,26 juhtumit 100 haiglaravi kohta. 51,1% patsientidest oli intensiivravi eraldamisel haiglaravis.

Riiklik keskus USA tervishoiu statistika avaldas suur tagasiulatuva analüüsi, mille kohaselt 10 miljonit sepsis registreeriti 500-aastase vaatlusperioodi jooksul 500 riigihaiglasse. Sepsis oli 1,3% kõigist põhjustest statsionaarse ravi. SEPSISi esinemissagedus suurenes 3 korda aastas 1979-2000 - 83-240 juhtumist 100 000 elaniku kohta aastas.

Tuleb märkida, et alates eelmise sajandi 90-ndatest aastatest on kalduvus suurendada Gram-negatiivsete mikroorganismide osakaalu kõige tavalisemaks sepsise põhjuseks.

Varem arvati, et sepsis on valdavalt kirurgiliste haiglate probleem. Kuid nosokomiaalsete infektsioonide jaotus, invasiivsete uurimismeetodite kasutamine ja patsiendi seisundi jälgimine, immuunpuudulikkuse seisundiga patsientide arvu suurenemine, tsütostaatikute ja immunosupresorite laialdane kasutamine, segude arvu suurenemine toonud kaasa SEPSISi sageduse suurenemine mitte-kirurgiliste profiili oksade patsientidel.

Olemasolevad kaasaegsed teooriad septilise protsessi arendamise teooriad ei võimalda paljastada kõiki selle protsessi arendamiseks kõiki looduslikke ja mehhanisme. Samal ajal täiendavad nad meie arusaamist selle keerulisest kliinilisest ja patogeneetilisest protsessist.

Traditsiooniline lähenemisviis sepsise probleemile infektsiooniusi seisukohast on esitatud V.G. Bolaroshvili. Sepsise all aru mittesoloogiliselt sõltumatu nakkushaigus, mida iseloomustab mitmesugused etioloogilised ained, mis väljendub baktereemia ja pahaloomulise (atsüklilise) voolu tõttu immunosupressiooni tõttu . Haiguse käigu atsükliline olemus on üks määravaid tegureid, sest Enamik klassikalistest nakkushaigustest (kõhufüüside, brutselloosi, leptospiroosi, vägistavate tütarelite ja teiste kõhufikaatide, brutselloosi ja teiste) jätkavad baktereemiat, kuid ei ole sepsis ja neil on tsükliline voolu järgneva taastumisega.

Vastavalt A.V. Cintering, Sepsise iseloomustab üld- ja erasektori iseloomulikud kliinilised ja kliinilised ja anatoomilised märgid, st Bakterite, septitseemia, septikeemia, sissepääsu väravate ja nakkuse genereerimise olemasolu.

Sepsi teooria keskne aspekt on alati olnud mikro- ja makroorganismi koostoime. Seetõttu iseloomustab sepsise puhul erinevaid gamma mikrobioloogilisi tegureid, mis enamikul juhtudel on inimkeha avatud õõnsuste vabatahtliku taimestiku esindajad. Samal ajal ei erine sepsise baktereemia sellest "klassikaliste" nakkushaigustega. See ei ole tõendatud, et sepsis põhjuslikud agendid omavad erilisi virulentseid omadusi. Enamasti on nad inimkeha valikainete taimede esindajad, mistõttu nad ei ole immunogeensuse väljendunud. See selgitab atsyclicity ja surma. kliiniline voolu sepsis.

Alates 1992. aastast hakkas Sepsis kaaluma tihedas seos süstemaatilise põletikulise reaktsiooni sündroomiga (CBE) - mittespetsiifilise reaktsiooniga immuunsussüsteem nakkusliku patogeeni või kahjustuste kohta (luu R.C., 1992). Seega on CBO patoloogiline seisund, mis on tingitud ühest kirurgilise infektsiooni vormidest ja / või mitteinfektsioonilise olemuse (vigastuste, pankreatiidi, põletamise, isheemia või autoimmuunse koekahjustuste koele kahjustustest. Seda mõistet pakuvad Ameerika pulmonoloogide kolledž ja kriitiliste meditsiinitöötajate ühiskond (ACCP / SCCM), mis viisid patogeneesi, kliinikute, ravi ja sepsise ja selle komplikatsioonide kontseptsiooni olulise läbivaatamiseni. CBMO iseloomustab rohkem kui ühe põletikku iseloomulike suuremate kliiniliste tunnuste olemasolu: hüpertermia, tahhükardia, Tahihyne, gemogrammi muutused (leukotsütoos / leukopeenia) .

Ülaltoodud kliinilised tunnused Võib kohtuda Sepsi ajal, kuid nakkusliku fookuse olemasolu kudedes või organites on kohustuslik.

Seega põhineb Sepsi kaasaegne klassifikatsioon ACCP / SCCM-i lepitusekonverentsil pakutud diagnostikakriteeriumidel.

Kohalik põletiku, sepsis, raske sepsis ja polüorgani puudulikkus - ühe ahelaühikud keha reaktsioonis põletikule ja selle tulemusena üldistamise mikroobse infektsiooni. Raske sepsis ja septiline šokk on oluline osa süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi nakkusliku agendi ja süsteemse põletiku progresseerumise tulemus on süsteemide ja elundite funktsioonide rikkumise arendamine.

SEPSISi kaasaegne kontseptsioon, mis põhineb CBO-l, ei ole paljude kodumaiste ja Lääne teadlaste poolt absoluutne ja kritiseeritud. Jätkas vastuolu kliiniline määratlus CBE ja selle seos sepsise nakkusliku protsessi ja spetsiifilisusega tõstab endiselt bakterioloogilise diagnostika küsimust, mis paljudel juhtudel on patoloogilise protsessi nakkusliku iseloomu kinnitamisel otsustav tegur.

Baktereemia on sepsise üks olulisemaid, kuid mitte kohustuslikke ilminguid, kuna sagedus on oma ilmingus võimalik, eriti haiguse pikaajalise kulgu korral. Puudumine kinnitatud baktereemia ei tohiks mõjutada diagnoosi juuresolekul ülalnimetatud kliiniliste kriteeriumide sepsis, mis on oluline raviarsti tegemisel otsuste tegemisel ravi maht läbi viidud. Isegi kõige paremini jälgida vere tarbimise meetodeid ja kaasaegsete mikrobioloogiliste tehnoloogiate kasutamist sepsise kõige raskema lähenemisviisiga patsientide diagnoosimiseks, ei ületa positiivsete tulemuste sagedust reeglina 40-45%.

Mikroorganismide avastamine vereringes ilma CSMO kliiniliste ja laboratoorsete kinnitusteta tuleks käsitleda mööduva baktereemiana, mis võib tekkida salmonelloosi ajal, yersinosis ja paljudes teistes soole infektsioonid. Kõrge ja pikaajaline baktereemia, nakkusliku protsessi genereerimise tunnused on sepsise diagnoosimisel kaalukas kliiniline tähtsus.

Patogeeni avastamine on oluline argument Sepsi diagnoosi kasuks:

- sepsise arendamise mehhanismi tõendid (näiteks kateetri seotud nakkus, urospsis, günekoloogiline sepsis);

- nakkusliku protsessi etioloogia diagnoosi ja määramise kinnitamine;

- antibiootikumiteraapia valiku põhjendus;

- ravi tõhususe hindamine.

Steriilsuse külvamise positiivne tulemus on diagnostiliselt kõige informatiivne uurimismeetod. Vere seemned tuleks läbi viia vähemalt 2 korda päevas (3-5 päeva jooksul), võimalikult varakult pärast temperatuuri algust või 1 tund enne antibiootikumide kasutuselevõttu. Patogeeni ergastamise tõenäosuse suurendamiseks on võimalik toota 2-4 külvamist 20-minutilise intervalliga. Antibakteriaalne ravi Järsult vähendab patogeeni võrgutamise võimalust, kuid ei välista steriilsuse külvamise positiivset tulemust.

Polümeraasi ahelreaktsiooni roll baktereemia diagnoosimisel ja saadud tulemuste tõlgendamine jääb praktilise rakenduse jaoks ebaselgeks.

Verekultuuride negatiivsed tulemused ei ole sepsise kõrvaldamise aluseks. Sellistel juhtudel on vaja teostada materjali mikrobioloogiliste uuringute materjali väidetava nakkuse fookuses (seljaaju vedelik, uriin, külvamine vahu eraldatud haava jne). Infektsiooni otsimisel on vaja meeles pidada soolest tingimusliku patogeense mikrofloora võimalikku translokatsiooni soolestikku taustal kohaliku resistentsuse vähenemise taustal soole seinale - verevarustuse häired, krooniline põletik koos üldise immunosupressiooniga.

Sepsi diagnoosi tegemisel on vaja arvesse võtta järgmisi tähiseid, mis näitavad nakkuse üldistamist:

- leukotsüütide avastamine keha vedelates andmetes, mis on tavaliselt steriilsed (pleura, seljaaju vedelik jne);

- õõnsa organi perforatsioon;

- kopsupõletiku radiograafilised tunnused, mädase röga olemasolu;

- kliinilised sündroomid, milles nakkusliku protsessi tõenäosus on kõrge;

- palavik, millel on ilming tõsise mürgistuse, võib-olla bakteriaalse iseloomuga;

- hepatosplegali;

- piirkondliku lümfadeniidi olemasolu nakkuse võimalike sissepääsu väravate kohas;

- kahjustus polüorganity (kopsupõletik, meningiit, püelonefriit);

- lööve nahale (polümorfne lööve, põletikuliste ja hemorraagiliste elementide sagedane kombinatsioon);

- DVS-sündroomi märgid jne.

Sepsise ravi Selle eesmärk on kõrvaldada infektsiooni keskmeks, säilitada hemodünaamika ja hingamine, homoseosteasi häirete parandamine. Sepsise ravi on keeruline probleem, mis nõuab multidistsiplinaarset lähenemisviisi, mis hõlmab nakatumise keskmes olevat kirurgilist kanalisatsiooni, piisava etioloogia eesmärki antibakteriaalne ravi ja intensiivsete ravimeetodite kasutamine ja komplikatsioonide ennetamine.

Arvestades asjaolu, et SEPSISi arengu algus on seotud mikroorganismide reproduktsiooniga ja ringlusega ning selle etioloogilise kinnituse nõuab teatud aega, ilmneb piisava antibakteriaalse ravimi valimise küsimus empiirilisele ravile ja hindade hindamise kriteeriumidele tõhusus.

Retrospektiivsete uuringute kohaselt korrelatsioonis efektiivse antibakteriaalse ravi varajane määramine suremuse vähenemisega tüsistusteta sepsise ravis. Seetõttu on sepsise empiirilise ravi ABP-i valiku oluline punkt: sepsise empiirilise ravi jaoks:

- protsessi väidetav etioloogia;

- ravimi spektri;

- annustamismeetod ja omadused;

- Turvaprofiil.

On võimalik eeldada, milline on mikrofloora, mis põhjustas CBE, tuginedes lokaliseerimise esmase fookuse nakkuse (tabel 2).

Seega, isegi enne bakterioloogilise külvamise tulemuste saamist, keskendudes väidetavale fookusele bakteriaalne infektsioon, Saate valida empiirilise antibiootikumiteraapia tõhusa skeemi. Soovitatav on teostada mikrobioloogilist jälgimist suuruse mikrofloora iga kliinikus, mis võimaldab teil luua "haigla mikrobioloogilise passi". Seda tuleb arvesse võtta ABP nimetamisel.

Arvesse tuleks võtta kohalikke epidemioloogilisi andmeid patogeenide struktuuri ja nende tundlikkuse kohta ABP-le, mis võib olla aluseks empiirilise antibiootikumiravi kohalike protokollide loomisele.

Empiirilise sepsise ravi korral kasutatakse kõige sagedamini kahe ABP kombinatsiooni. Kombinatsioonravi nimetamise argumendid on järgmised:

- võimetus eristada gramm-positiivset või gramnega negatiivset etioloogiat infektsiooni kliinilises pildis;

- suur tõenäosus sepsis polüimicroobiaalse etioloogia;

- antibiootikumide vastupanu risk.

Kliinilise efektiivsuse jätkuva kliinilise efektiivsusega viiakse antibakteriaalne ravi jätkab empiiriliselt määratud narkootikumide käivitamisega. Puudumisel kliinilise efekti 48-72 tundi, ABP tuleb asendada seoses tulemuste mikrobioloogilise uuringu või kui ei ole mingit seost, kattuvad lüngad antibiootikumide tegevuses, võttes arvesse võimalikku resistentsust patogeenide kohta.

Sepsis, ABP tuleb manustada ainult intravenoosselt, valides maksimaalsed annused ja doseerimisrežiimid kreatiniini kliirensi poolest. Narkootikumide kasutamise piirangud tarbimise ja intramuskulaarse manustamiseks on võimalikud imendumise häirimine seedetraktis ja mikrotsirkulatsiooni ja lümfototoki katkestamine lihastes. Antibakteriaalse ravi kestus määratakse individuaalselt.

Enne ravi alustamist on ABP järgmised ülesanded:

- saavutada jätkusuutlik regressioon põletikuliste muutuste peamine nakkuslikus fookus;

- tõendada baktereemia kadumist ja uue nakkusliku fookuse puudumist;

- Hoidke süsteemse põletikku reaktsiooni.

Aga isegi väga kiire paranemise heaolu ja saada vajaliku positiivse kliinilise ja laboratoorse dünaamika (vähemalt 3-5 päeva normaalne temperatuur) Ravi standard kestus peaks olema vähemalt 10-14 päeva, võttes arvesse laboratoorsete näitajate taastamist. Staphylokoki sepsise ajal on vaja pikaajalist antibakteriaalset ravi baktereemiaga (eriti MRS-tüvede põhjustatud) ja septilise fookuse lokaliseerimine luud, endokardi ja kopsudes.

Põlvkondade tsefalosporiinide kasutamine III koos beeta-laktalaasi inhibiitoritega on sepsise ravis mõistlik.

Väga tõhus on tsefoksezone ja sulbaktaami - tsefoosulbiini kombinatsioon. Tsefoperasoon on aktiivne aeroobse ja anaeroobse grammi-positiivsete ja gramnegatiivsete mikroorganismide suhtes (tabel 3). Sulbaktaam on pöördumatu beetalaktaamaasi inhibiitor, mis on eraldatud mikroorganismid, vastupidavad beeta-laktaami antibiootikume. Ta hoiatab penitsilliinide ja tsefalosporiinide hävitamist beetalaktalaaside hävitamist. Lisaks seonduvad sulbaktaamid penitsilliini siduvate valkudega, millel on sünergism samaaegselt kasutamiseks penitsilliinide ja tsefalosporiinidega.

Seega võimaldab sulbaktaami ja tseforazooni kombinatsioon saavutada sünergide antimikroobse toimet tsefoperazooni suhtes tundlike mikroorganismide suhtes, mis vähendab bakterite andmete minimaalset tohutut kontsentratsiooni ja suurendab ravi tõhusust.

Need uuringute seeria näitavad, et 80-90% sepsisega patsientidest eraldatud mikroorganismide tüvedest on tundlikkus tsefoperasooni / sulbaktaami (tsefoosulbiin), kaasa arvatud tüved A.. baumannii. ja P.. aeruginosa. . Tsefoperasooni / sulbaktaami (tsefosaulbinal) kasutamine kliinilise efektiivsuse jaoks ei ole karbapeenide halvem ja see võib olla alternatiivina tsefalosporiinide sageduse kombinatsiooni sageduste genereerimisele ja aminoglükosiide.

Kõrge kliiniline ja mikrobioloogiline efektiivsus näidati sepsise ravis (kuni 95%) grammigatiivsete ja grampositiivsete mikroorganismide mitmetahuliste tüvede tõttu.

Seega võimaldab tsefoperasooni / sulbaktaami (tsefoosulbiini) antibakteriaalse aktiivsuse vahemik anaeroobse patogeenide vastu soovitada see ravim Kõhu, kirurgilise ja günekoloogilise sepsise ravis.

Kliiniline efektiivsus tsekkusohtlike tüsistuste töötlemisel tsefoperazone / sulbaktaami (tsefoosulbiin) on näidatud põletuste ja onkoloogilise patoloogiaga patsientidel.

Efektiivse Etiotropic ravi varajane ametisse nimetamine on sepsise ravis oluline tegur ja lahendab sageli patsiendi saatuse. Paljudel juhtudel ei ole käimasolev arst ABP-i valikuks ajakava, mis on tingitud sepsise kliinilise kulgu raskusest, mistõttu on vaja teha kõige tõhusam antibakteriaalne aine, millel on laialdase antibakteriaalse spektriga tegevus. Arvestades laia valikut antimikroobse tegevuse, võimalust intravenoosne rakendus, hea farmakokineetika ja farmakokineetika ja farmakodütics tsefopezone / sulbaktaami (tsefoosulbiin), see kombineeritud antibakteriaalne ravim võib soovitada esimese rea empiirilise ravi raviks sepsis.

Seega, võttes arvesse suurt kliinilist efektiivsust kliinilised uuringudSEPSI-de töötlemisel võib ravimi valikuks olla ravimite valikuks hea apteekiline, tsefopoperazone / sulbaktaam (tsefäälbiin).

36240 0

SEPSISi ravi viiakse läbi intensiivravi eraldamisel. See hõlmab kirurgilist ravi, antibakteriaalset ravi, detoksifikatsiooniteraapiat ja immunoteraapiat, vee ja elektrolüütide ja valguhäirete kõrvaldamist organite ja süsteemide häiritud funktsioonide taastamist, tasakaalustatud kõrge kalorsusega toitumine, sümptomaatiline ravi.

Integreeritud lähenemisviis sepsise raviks tähendab mitte ainult vahendite ja meetodite kombinatsiooni, vaid ka paralleelset, samaaegset kasutamist. Multifactori muutused organismis sepsise ajal, infektsiooni esmase tähelepanu keskmes olevad tunnused, keha algseisund, samaaegsed haigused määravad individuaalse lähenemisviisi sepsisega patsiendi raviks.

Kirurgia

Patogeneetiline ja eetrroopne sepsis ravi tagab nakatumise allika ja antibakteriaalsete ravimite kasutamise kõrvaldamiseks.

Kirurgiline sekkumine toimub hädaolukorras või kiireloomulises järjekorras. Pärast keha põhifunktsioonide stabiliseerimist peamiselt hemodünaamika. Intensiivne ravi nendel juhtudel peaks olema lühiajaline ja tõhus ning operatsioon toimub võimaluse korral piisava anesteesiaga.

Operatiivne sekkumine võib olla esmane, kui see toimub infektsiooni tekitamise või sepsise loomisel, mis on keeruline mädalike haiguste vooluga. Korduvate operatiivsete sekkumiste teostatakse siis, kui sepsis areneb operatsioonijärgsel perioodil või esmane operatsioon ei toonud kaasa patsiendi seisundi paranemisele sepsisega.

Operatiivse sekkumise korral eemaldatakse nakkuse allikas, kui fookuse olek on lubatud piiratud mädase protsessiga (rinna abscess, reguleerivad abstsess) või abstsessiga elundi (pyosalpinx, mädane endometriit, Põrna abstsess, neeru karbuncoon). Tihedamini töötlus See on avada abstsess, flegmon, mitte-elujõuliste kudede eemaldamine, mädaste kambrite avamine, taskud, drenaaž.

Purulentse peritoniitiga on kirurgilise ravi ülesanne põhjuse kõrvaldamine, piisav kanalisatsioon kõhuõõne (Re-sansioone); Koos osteomüeliidi - avamine intraosseous olekuusi ja drenaaž.

Korduvaid operatiivseid sekkumisi tehakse mitte ainult operatsioonijärgse perioodi tüsistuste väljatöötamisel, mädalike metastaaside välimus, Vene Teaduste Akadeemia supnemine. Toimingud hõlmavad mädavate kambrite avamist ja äravoolu, taskute, nihe äravoolu, puruneva fookuse, õõnsuse ümberkujundamist, korduvat nekrektoomiat, metastaatilise mädase avamise ja äravoolu sekundaarse kirurgilise ravi.

Purulentse fookuse rehabilitatsioon suletud meetoditega (punktsioon, drenaaž) viiakse läbi moodustunud näärmetega. Need on kõhu- ja intrahepaatilised abstsessid, ventileeritud pankrease tsüstid, ebasoodsad kopsu abstsessid, tühi pleura, mädane artriit.

Nakatunud implantaadid, võõrkehad, mis põhjustasid nakkuse põlvkonda Nakatunud venoosse kateetrid tuleb samuti kustutada.

Antibakteriaalne ravi

SEPSI-deetroopsete ravi tähtsus on kahtlemata, see algab võimalikult varakult. Microfloora vastane võitlus toimub nakkuse fookuses - kohalik antibakteriaalne ravi - piisav äravool, etaan nekronoomia, voolupesu äravoolu, antiseptikumi kasutamine: naatriumhüpoklorit, kloorheksidiin, dioksidiin, ultraheli kavitatsioon jne.

Üldise antibakteriaalse ravi aluseks on antibiootikumid. Antibiootikumiteraapia võib olla kahes versioonis - narkootikumide esmane valik või antibiootikumite ravirežiimi muutmine. Kõige sagedamini sepsise ajal on antibakteriaalne ravi empiiriline: valitud ravimid valitakse, võttes arvesse kavandatud patogeeni ja sõltuvalt primaarsest allikast. Näiteks haava septice kõige sagedamini on staphylococcal milline, kõhuga segatud, enamasti grammi negatiivne, kaasa arvatud anaeroobne.

Tõsiste raskete tüsistuste ja surmaga lõppeva tulemus, kui efektiivse antibakteriaalse ravi esemed isegi päevas on täis ettearvamatuid tagajärgi, sunnib ravi koos kombineeritud raviga ja raske sepsisega - reservi antibiootikumidega.

Kolmanda neljanda põlvkonna tsefalosporiinaid kasutatakse kolmanda neljanda neljanda põlvkonna, fluorokinoloonide kombinatsioonis kombinatsioonis clindomütsiini või dioksiidi või meetodi liphogiga, monoteraapiaks - karbopeenme.

Kaasaegsetes tingimustes on nosokoomne infektsiooni roll ühekordsetes sepsises äärmiselt kõrge ja polüorgani puudulikkuse arendamisega (Pon), on oluline antibiootikumi valik empiirilise ravi jaoks oluline, kui see ei ole määratletud. Sellistes tingimustes mängivad karbopenmes (takistus, meropenem) esmast rolli.

Nende ravimite eeliseks on aeroobse ja anaeroobse taimestiku mitmesugune tegevus (ravimit kasutatakse monovarias). Microfloora on selle rühma antibiootikumide suhtes väga tundlik. Valmistisi iseloomustab kõrge rada erinevatesse kudedesse ja peritoneumi trömmastik on kõrgem kui kõigi teiste antibiootikumide.

Empiirilise ravi antibiootikumi valimisel on oluline luua mitte ainult infektsiooni hinnanguline patogeen, vaid ka primaarne allikas (nahk ja nahaalune kiud, luu ja liigesed, kõhunäärme, kõhunäärmekoer, käärsoole perforatsioonide või apenditsiidi all). Antibiootikumide valik, võttes arvesse nende organotropoosi, on üks tähtsamaid komponente ratsionaalse antibakteriaalse ravi. Samuti võetakse arvesse ravimite organotoksilisust, eriti Pon tingimustes.

Antibiootikumiravi läbiviimisel on vaja arvesse võtta võimalust bakteriaalsete endotoksiinide massiivse vabanemise võimalust ravimite bakteritsiidses toimetes. Kui gramnegatiivsete bakterite kest hävitatakse, polüsahhariid (endotoksiin), grampositiivsed bakterid - teichhape koos Yaryshe-Hersheimeri sündroomi arendamisega. Nende ainete toksiline toime kardiovaskulaarsele süsteemile on eriti väljendunud.

Pärast patogeeni valimist põranda ja vere korrigeeritakse antibiootikumiravi abil.

Staphylokokk-sepsisega, mis on põhjustatud metitsüül-lifliseriga Staphylococcus, kasutatakse oksatsilliini intraosseous fookusega infektsiooni - kombinatsioonis gentamütsiiniga.

Kui sepsis on põhjustatud metitsilliini resistentsed templid Staphylococcus, vankomütsiin või rifampitsiin. Viimane on kiiresti välja töötatud mikrofloora stabiilsusega, mis määrab vajadusega kombineerida selle tsiprofloksatsiiniga.

Streptococcal sepsise antibiootikume abil valikuvõimalusi, võttes arvesse mikroobide flora tundlikkust ampitsilliini, tsefotoksiini, vankomütsiini, imipeneemi, meropeneemi.

Pneumokoki sepsis määrab kolmanda neljanda põlvkonna tsefalosporiinide kasutamise, karbopenme, vankomütsiini.

Gram-negatiivse taimestiku seas domineerivad entebakterid, polü-resistentsed antibiootikumide suhtes: E. coli, P. Mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Peamised antibiootikumid nende mikroorganismide põhjustatud haiguste ravis on karbopenmes. Kui valite Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Erinevalt reeglina, mitme ravimiresistentsuse valiku antibiootikumid on karböpenmes või tseftasidiin koos amikaciniga.

Anaeroobsete patogeenide (barterid) või haavade klodridiaalse sepsise põhjustatud kõhupiirkonnad määravad kindlaks kombineeritud teraapia (tsefalosporiinide, fluorokinoloonide vajadus kombinatsioonis klindamütsiini, dioksiidi, metronidasooliga ja kõhu sepsisega - karbopenmedega.

Sentliga (kandidal) sepsisega sisaldab antibakteriaalne ravi kaspofungiini, amfoteritsiin B, flukonasooli.

SEPSISI antibiootikumiravi aluspõhimõtted on järgmised.

Empiiriline ravi algab kolmas neljanda põlvkonna tsefalosporiinide maksimaalsete terapeutiliste annuste kasutamisega, pool-sünteetiliste aminoglükosiidide, ebaefektiivsusega kiiresti minna fluorokinoloonidele või karbopenmesse. Antibiootikumiravi korrigeerimine viiakse läbi vastavalt purune fookuse sisu bakterioloogiliste uuringute tulemustele. Kui ravimid on efektiivsed, jätkab ravi.

Vajadusel kasutage kahe antibiootikumide kombinatsiooni erineva toimespektriga või antibiootikumi ühe keemilise antiseptikumiga (nitrofuraanid, dioksidiin, metronidasool).

Antibakteriaalseid ravimeid süstitakse erinevatel viisidel. Antiseptikumid kasutatakse kohapeal (sissearatav, endotrageetiliselt, intraosseeritud liite jne õõnsaks jne. Sõltuvalt fookuse lokaliseerimisest) ja antibiootikume süstitakse intramuskulaarselt intravenoosselt intraarteriaalselt.

Antibiootikumi ravikuuri kestus on individuaalne ja sõltub patsiendi olekust (ravi kaotab jätkuvalt Screnti märke: kehatemperatuuri normaliseerimine või subprile'i numbrite vähenemine, leukotsüütide arvu normaliseerunud leukotsüüte või mõõduka leukotsütoosi normaliseerumine normaalsega verevormi).

Koos osteomüeliidi, ülejäänud õõnsusega maksas, kergelt pärast abstsesside tasakaalu, jääk pleuraõõnemine Rõhuasetus S. aureuse põhjustatud sepsise ajal jätkub antibiootikumiteraapia 1-2 nädalat pärast kliinilise taastumise ja kahe negatiivse vereprooviga.

Vastus piisavale antibakteriaalsele ravile avaldatakse 4-6 päeva jooksul. Efekti puudumine määrab komplikatsioonide otsimise - metastaatiliste fookusete, mädaste kambrite moodustumine, necroca fookuse välimus.

Hüpovoleemia šokiga, eriti nakkav toksiline, on alati olemas ja see määratakse mitte ainult vedeliku kaotamisega, vaid ka selle ümberjaotamisega kehas (intravaskulaarne, interstitsiaalne, rakusolekul). BCC rikkumised on tingitud nii arenenud sepsisest kui ka peamise haigusega seotud vee-elektrolüütilise tasakaalu muutuste esialgsetest tasemest (abstsess, flegmon, rõhk, ventileeritud haava, põletused, peritoniit, osteomüeliit jne).

Soov BCC taastamise taastamiseks normaalseks on tingitud vajadusest stabiliseerida hemodünaamika, mikrotsirkulatsiooni, sise- ja osmootilist vererõhku, kõigi kolme veebaasi normaliseerimist.

Vee ja elektrolüütide tasakaalu taastamine on ülimalt tähtis küsimus ja see on varustatud kolloidide ja kristallide lahendustega. Kolloidsetest lahustest eelistatakse dekstranum ja hüdroksüetüülitud tärklis. Vere sisemiste omaduste taastamiseks jääb hüpoalbumiini (hüpoproteineemia) korrigeerimine ägedas olukorras, albumiinis ideaalseks vahendiks kontsentreeritud lahustes, natiivse, värskelt külmutatud doonori plasmas.

Happe-aluselise seisundi häirete parandamiseks kasutatakse 1% kaaliumkloriidi lahust alkaloosi või 5% naatriumvesinikkarbonaadi lahuse ajal atsidoosiga. Valgu tasakaalu taastamiseks võetakse kasutusele aminohappe segud (aminon, aminohape, alvezin), valk, albumiin, kuiv ja native plasma doonori vere taastamiseks. Et võidelda aneemia, regulaarne vereülekande värskelt koosnes vere, erütrotsüütiline mass. Minimaalne hemoglobiini kontsentratsioon sepsis 80-90 g / l all.

Desinfitseerimine ravi

Desinfitseerimisravi viiakse läbi Üldised põhimõttedSee hõlmab infusioonimeedia, soolalahusete, samuti sunniviisilise diureesi kasutamist. Süstitud vedeliku kogus (polüionilised lahused, glükoosi, polüglükliini) lahus 50-60 ml (kg / päevas), lisades 400 ml hemodesa. Umbes 3 liitrit uriini tuleks eraldada päevas. Lazix, Mannitool, mannitool kasutamiseks urinemise tugevdamiseks. Polüorgani puudulikkusest neerupuudulikkuse ülekaalus, kasutatakse ekstrahenduse detoksikatsiooni meetodeid: plasmaferees, gemofiltratsioon, hemosorptsioon.

Ägeda ja kroonilise neerupuudulikkuse korral kasutatakse hemodialüüsi, mis võimaldab eemaldada ainult liigse vedeliku ja mürgiste ainete puhul, millel on väike molekulmass. Gemofiltratsioon laiendab eemaldatud mürgiste ainete spektrit - ainevahetuse kahjustuse, põletikku, kudede lagunemise, bakterite toksiinide lagunemist. Plasmaferees on efektiivne toksiliste ainete eemaldamiseks lahustatud plasmas, mikroorganismides, toksiinides. Kaugplasma täiendatakse doonoriga värskelt külmutatud plasmaga, albumiiniga koos kolloidi ja kristalloidi lahusega.

Raske sepsisega on eriti vähendatud Igy, IgM, IgM-i tase, T- ja B lümfotsüütide väljendunud vähenemine peegeldab immuunsuse progressiivset ebapiisavust, kui nakkuslik protsess ei ole lubatud. Keha immuunvastuse rikkumise (perversiooni) näitajad avalduvad CECi veres. CECi kõrge tase tunnistab ka fagotsütoosi rikkumise suhtes.

Konkreetse mõju vahenditest on näidatud antistafookosillaklobuliin, antistafookosilla plasma kasutamine antistaphokokk-gamma globuliini, polülglobuliini, gabriglobiini, sandobuliini, pentaglobiini. Rakulise puutumatuse rõhumises (T-lümfotsüütide absoluutse sisalduse vähenemine) näitab fagotsüütilise reaktsiooni rikkumist leukotsüütilise massi transfusioone, kaasa arvatud immuniseeritud doonorite, värskelt valmistatud verest, fork nääre ravimite eesmärk - Thimaine ja säilitamise tehased.

Passiivne immuniseerimine (asendusravi) viiakse läbi arenguperioodi jooksul haiguse kõrgusel, taaskasutamise ajal, aktiivse immuniseerimise vahendid - anatoksiinid, väljalasketorud. Mittespetsiifiline immunoteraapia hõlmab lüsosüümi, Prodigiosan, Timmin. Võttes arvesse tsütokiinide rolli sepsise väljatöötamisel, kasutatakse interleukiin-2 (Roncolekin) T-lümfotsüütide taset järsu langusega.

Pärast hormonaalse tausta määramist näidatakse kortikosteroidid asendusravi kujul. Ainult sepsise komplikatsiooniga bakteriaalse toksilise šoki abil on ette nähtud prednigataalseks (1 päev kuni 500-800 mg, seejärel 150-250 mg päevas) lühikese aja jooksul (2-3 päeva). Kortikosteroidid tavapärastes terapeutilistes annustes (100-200 mg / päevas) kasutatakse allergilistes reaktsioonides.

KininogeNovi kõrgetasemelise taseme tõttu sepsise ajal ja kiniinide roll mikrotsirkulatsiooni rikkumises sepsise kompleksseks raviks hõlmavad proteolüüsi inhibiitoreid (Galds 200 000 - 300 000 ühikut / päevas või vastupidine 40 000 - 60 000 ühikut / päevas).

Sümptomaatiline ravi näeb ette südame, vaskulaarsete tööriistade, analgeetikumide, antikoagulantide kasutamist, mis vähendavad vaskulaarset läbilaskvust jne.

Intensiivne sepsise ravi viiakse läbi pikka aega patsiendi seisundi püsivale paranemisele ja homeostaasi taastamisele.

Sepsiga patsientide toitumine peaks olema mitmekesine ja tasakaalustatud, kõrge kalorsusega, piisava valgusisalduse ja vitamiinidega. Tingimata kaasamine igapäevasesse toitumisse värsked köögiviljad ja puuviljad. Tavalise tegevusega seedetrakti Eelistatakse enteraalne toitumine, vastasel juhul on vaja täiendada või täiendav parenteraalne toitumine.

SEPSISi all olevate kataboolsete protsesside suur aste määrab Poniga ja nendega kaasneb koe voolukiirus oma mobiilsõlgude hävitamise tulemusena.

Spetsiifiline energiaallikas Päevane toit peaks olema 30-40 kcal / kg, valgu tarbimine 1,3-2,0-1 kg või 0,25-0,35 g lämmastiku / kg, rasva - 0,5-1 g / kg. Vitamiinid, mikroelemendid ja elektrolüüdid - igapäevaste vajaduste koguses.

Tasakaalustatud toitumine algab võimalikult varakult, ootamata kehas kataboolseid muutusi.

Enteraalse toitumisega kasutatakse tavapäraseid toiduaineid, sondi dieediga annavad nad tasakaalustatud toitainete segude lisamisega teatavate koostisosade lisamisega. Parenteraalne toitumine Pakkuda glükoosi, aminohapete, rasvade emulsioone, elektrolüütide lahuseid. Saate kombineerida sondi ja parenteraalset toitumist, enteraalset ja parenteraalset toitumist.

SEPSISi konkreetsed liigid

Sepsis võib tekkida teatud spetsiifiliste patogeenide veres, näiteks aktiinomükoosiga, tuberkuloosi jne.

Aktinomicootiline sepsis raskendab vistseraalse aktiinomükoosi. Jaotumine aktiinomüoosi ajal võib kaasa tuua ühe elundi metastaaside isoleeritud kahjustusi või metastaaside väljatöötamisele samaaegselt mitmetes organites.

Kliiniliselt on aktiinomicoroosiga seotud aktinomükoloogiprotsessi märkimisväärne ägenemine, temperatuuri tõus 38-39 ° C-ni, uute aktiinomükootiliste infiltraatide moodustumine, mädane fookus erinevates kehades ja elundites, tugev valu, ammendumine ja tõsine ühine patsiendi seisund.

Actinomycootilise sepsise raviks on lisaks bakteriaalsetes sepsis kasutatavatele vahenditele ja meetoditele spetsiaalne suur antibiootikumide, aktiinolizatsi ja vereülekanne.
Anaeroobne sepsis võib areneda Clostridia põhjustatud anaeroobse gangreeni koos. Sepsis võib põhjustada ka teised anaeroobsed mikroorganismid, kuigi see juhtub palju harvemini.

Anaeroobne sepsis areneb tavaliselt tõsiste vigastustega, nõrgenenud, haavatud telescreen. On kiire anaeroobse gangreeni kiire areng kõrge kehatemperatuuriga (40-40,5 ° C), sagedase ja väikese impulsiga, äärmiselt raske seisund, segadus või teadvuse kaotus (mõnikord on see konserveeritud, kuid põnevus on märgitud, eufooria). Rahuful aja jooksul ei ole anaeroobne sepsis peaaegu kunagi kunagi leitud.

Ülaltoodud meetodile sepsise töötlemiseks anaeroobse vormi ajal lisage intramuskulaarne ja intravenoosne tilgutab antišangne \u200b\u200bseerumi suurte annuste (10-20 profülaktilise doosi päevas), intravenoosse tilguse ja intramuskulaarse manustamise segu antigerreas faagide.

Vastsündinute sepsis on sageli seotud nakkuse (peamiselt staphylococcus) kasutuselevõtuga naba haava, kulumise jne. Kasvavad temperatuurid, letargia, nahalööve, kollatõbi, kõhulahtisus ja oksendamine, naha ja limaskestade vereloomumine kliiniline pilt Sepsis lastel. Külmavärinad harva, põrna suureneb varakult.

Pneumoonilised fookused, mädane pleuriit, kopsu abstsessid ja perikardiit, mis leidub sepsise ajal ja aktsepteeritakse peamise haiguse vastu, viiakse diagnostilistele vigadele. Mõnikord tekib sepsis toidu mürgistuse varjus.

VC. Hotellid

Antimikroobsed ained on põhjaliku sepsise ravi oluline osa. Viimastel aastatel on veenvad tõendid saadud, et varakult piisav empiiriline antibakteriaalne ravi sepsise põhjustab suremuse ja tüsistuste sageduse vähenemist (tõendite kategooria). Mitmed retrospektiivsed uuringud võimaldavad järeldada, et piisav antibakteriaalne ravi vähendab suremust gramm-negatiivsete mikroorganismide (tõestatud C-kategooria) põhjustatud suremusega, gramne-positiivsete mikroorganismide (tõendusmaterjali D) ja seente (C-kategooria tõendeid C). Arvestades andmeid haiguse tulemuste parandamise kohta varajase piisava antibakteriaalse ravi parandamise kohta, tuleks sepsise ajal antibiootikumid määrata kiiresti pärast nosoloogilise diagnoosi selgitamist ja saadakse bakterioloogiliste uuringute (empiirilise ravi tulemused. Pärast bakterioloogilise uuringu tulemuste saamist saab antibakteriaalse ravi režiimi muuta, võttes arvesse isoleeritud mikrofloora ja selle antibiootikumi tundlikkust.

Sepsise eetivoloogiline diagnostika

SEPSISi mikrobioloogiline diagnoos määrab piisava antibakteriaalsete ravirežiimide valikul. Antibakteriaalne ravi, mis on suunatud tuntud patogeeni jaoks, annab oluliselt parima kliinilise toime kui empiirilisest, mis on suunatud paljudele tõenäolistele patogeenidele. Seetõttu tuleks sepsise mikrobioloogilise diagnoosi mitte vähem tähelepanu pöörata kui ravirežiimi valik.

SEPSISi mikrobioloogiline diagnoos hõlmab infektsiooni ja perifeerse vere tõenäolise fookuse (te) uuringut. Sellisel juhul, kui nakatumise ja perifeerse vere väidetav keskendumine eristab sama mikroorganismi selle etioloogilist rolli sepsise väljatöötamisel tuleks pidada tõestatud.

Erinevate patogeenide esiletõstmisel infektsiooni ja perifeerse vere fookuses on vaja hinnata igaühe etioloogilist tähtsust. Näiteks SEPSISi puhul arendamine

shelly vastu taustal hilinenud nosokomiaalse kopsupõletiku, kui rõhutades hingamisteede P.. aeruginosa. Kõrge tiiteri ja perifeerse vere - koagulagegaatilise staphylococcus, viimane, tõenäoliselt tuleb pidada saastavaks mikroorganismiks.

Mikrobioloogilise diagnostika tõhusus sõltub täielikult patoloogilise materjali tara ja transpordi õigsusest. Põhinõuded on: maksimaalne ligikaudse nakkuse lähendamine, mis takistab kõrvaldamise materjali kõrvaline mikrofloora ja proliferatsiooni mikroorganismide transportimise ja ladustamise ajal enne mikrobioloogiliste uuringute algust. Loetletud nõuded on võimelised järgima suurimat määrast, kui kasutate spetsiaalselt projekteeritud tööstustoodanguid (spetsiaalsed nõelad või veresauna süsteemid, ühilduvad transpordivahend, konteinerid jne).

Hemokultuuri laboris valmistatud nutrokultuuri kasutamine, puuvilla tampoonid materjali tara jaoks, samuti mitmesuguseid esmaseid vahendeid (toidustööriistad) tuleks välistada. Patoloogilise materjali tara ja transpordi konkreetsed protokollid tuleb kokku leppida institutsiooni mikrobioloogilise teenistuse ja rangelt rakendatud.

Eriti oluline on sepsise diagnoosimisel perifeerse vere uurimine. Parimad tulemused on võimalik saada tööstusliku tootmise keskkondade (pudelite) kasutamisel kombinatsioonis automaatsete bakterite kasvuanalüüsijatega. Siiski on vaja meeles pidada, et baktereemia  mikroorganismi olemasolu süsteemses verevoolis ei ole sepsise patognoomne märk. Mikroorganismide avastamine isegi riskitegurite juuresolekul, kuid ilma süsteemse põletikulise reageerimise sündroomi kliiniliste ja laboratoorsete kinnitusteta ei tohiks käsitleda sepsis, vaid mööduva baktereemiana. Selle esinemist kirjeldatakse pärast terapeutilisi ja diagnostilisi manipulatsioone, näiteks bronh- ja fibrogastrosposiit, kolonoskoopia.

Alljärgneva materjali õige tasu ja kaasaegsete mikrobioloogiliste meetodite kasutamise rangete nõuete järgimise all täheldatakse sepsise all positiivse hemokultuuri enam kui 50% juhtudest. Tüüpiliste patogeenide esiletõstmisel, näiteks Staphylococcus aureus., Klebsiella. pneumoniae., Pseudomonas. aeruginosa.Seened, diagnoosimiseks, reeglina, vaid üks positiivne tulemus. Siiski, kui valite mikroorganismid, mis on nahakahjundid ja võimelised proovid, mis on võimelised saastama ( Staphylococcus epidermidis.Teised koagulaalatavad stafülokokid, difteroidid), kaks positiivset hemocultures on vaja kinnitada tõelise baktereemia. Kaasaegsed automaatsed meetodid hemokultuuri uurimiseks võimaldavad teil määrata mikroorganismide kasvu 6-8 tundi inkubeerimiseks (kuni 24 tundi), mis võimaldab teil saada patogeeni täpset identifitseerimist 24-48 tunni pärast.

Piisava mikrobioloogilise vereanalüüsi puhul tuleks rangelt järgida järgmisi eeskirju.

1. Enne antibiootikumide ametisse nimetamist tuleb võtta verd. Kui patsient saab juba antibakteriaalset ravi, tuleb vere võtta vahetult enne ravimi järgmist manustamist. Mitmed vereanalüüse kommertsmeedia on nende antibakteriaalsete ravimite koostise sorbes, mis suurendab nende tundlikkust.

2. Steriilsuse vereanalüüsi standard on kahe perifeersete veenide materjali tara kuni 30 minuti intervalliga, samal ajal kui iga veeni verest tuleb valida kahes pudelites (kandjaga aerobide ja anaeroobide jaotamiseks) . Hiljuti küsitletakse siiski anaeroobide õppimise teostatavust ebarahuldava suhte kulutasuvuse tõttu. Uuringu kõrge maksumusega uurimiseks on anaeroobide ekstraheerimise sagedus äärmiselt madal. Praktikas on piiratud rahaliste võimaluste puhul piisav, et piirata vere aiasse aerobide uurimiseks ühte pudelisse. Kui seente etioloogia kahtlust on kahtlust, on vaja kasutada seente esiletõstmiseks spetsiaalseid keskkondi.

On näidatud, et suuremate proovide puhul ei ole eeliseid patogeenide avastamise sageduse osas. Vere tara palaviku kõrgusel ei suurenda meetodi tundlikkust ( kaitse kategooria S.). On soovitusi vere kogumiseks kaks tundi enne palaviku tippu saavutada, kuid see on täidetud ainult nendel patsientidel, kelle temperatuuri tõus on stabiilne sagedus.

3. Uurimisvere tuleb võtta perifeersetest veenidest. Ei näita arterist vere kogumise eeliseid ( kaitse kategooria S.).

Kateeterist pärit vere tara ei ole lubatud!Erandid on kateetri seostatud sepsise kahtluse juhtumid. Sellisel juhul on uuringu eesmärk hinnata kateetri sisepinna mikroobide saastumist ja kateetri vererõhku on uuringu piisav eesmärk. Selleks tuleks läbi viia tervete perifeersete veenide ja kahtlase kateeterist saadud vere samaaegse kvantitatiivse bakterioloogilise uurimise. Kui mõlemas proovist eristatakse üks ja sama mikroorganism ja kateetri ja veenide kvantitatiivne suhe on võrdne või enam kui 5, siis kateetri tõenäoliselt sepsise allikas. Selle diagnoosimise meetodi tundlikkus on üle 80% ja spetsiifilisus jõuab 100% -ni.

4. Perifeersete veenide vere tara tuleb läbi viia ASEPSISi hoolika järgimisega. Veenipunkti saidi nahk on kaks korda joodi või povidooni-joodi lahusega, kelle kontsentream liigub keskelt perifeeriasse vähemalt 1 minuti jooksul. Vahetult enne tara, nahka töödeldakse 70% alkoholiga. Venoopide läbiviimisel kasutab operaator steriilseid kindaid ja steriilset kuiva süstalt. Iga proov (umbes 10 ml verd või pudelitootja juhistega soovitatud summad) viiakse eraldi süstlasse. Kate iga pudeli söötmega enne nõela läbistamist vere inokuleerimiseks süstlast töödeldakse alkoholiga. Mõnes süsteemis verd külvamiseks kasutatavad spetsiaalsed maanteed, mis võimaldab veenide vere kogumist süstlata - gravitatsioonist, toitainekeskkonna vaakumi imemispaketi all. Neil süsteemidel on eelis, sest Likvideerib ühe manipuleerimise samme, saastumise potentsiaalselt suurenev tõenäosus on süstla kasutamine.

Ettevaatlik nahahooldus, pudelikate ja kaubandussüsteemide kasutamine adapteriga vere tarbimise jaoks võimaldab vähendada proovide saastumist kuni 3% või vähem)