Онкологические поражения внутренних органов в последнее время испытывают тенденцию к омоложению. Нередко их диагностируют в довольно молодом возрасте. Очень часто пациенты, не достигшие 50 лет, слышат страшный диагноз – болезнь рак мочевого пузыря. Согласно данным, представленным медицинской статистикой, этот опасный онкологический процесс, поражающий мочеполовую систему людей, за последнее десятилетие стал диагностироваться в 4 раза чаще.

В мочевыделительной системе развитие процесса озлокачествления происходит значительно чаще, чем в остальных структурных элементах организма. Связано это с её непосредственным функционированием. Так, опухоль мочевого пузыря находится на 11 месте среди всех злокачественных новообразований человеческого организма. У специалистов есть этому простое объяснение – через этот орган проходит едкая моча, содержащая большое количество канцерогенов, выводимых почками.

Рак мочевого пузыря

Патологический механизм их воздействия на слизистую главного мочевыделительного органа заключается в следующем:

• агрессивная жидкость, содержащая большое количество канцерогенов, после того, как поступит в мочевой пузырь, задерживается в нём на достаточно длительное время, от 20 минут до нескольких часов, в зависимости от частоты возникновения у человека позывов к мочеиспусканию;
• моча, обладающая ярко выраженными едкими свойствами, оказывает на слизистую разъедающее воздействие, что провоцирует в её клеточных структурах развитие процесса мутации, выражающегося в ускоренном их росте;
• следствием усиленного деления эпителиальных клеток становится развитие на стенках мочевого пузыря папилломы, которая первоначально носит доброкачественный характер;
• дальнейшее длительное воздействие агрессивной жидкости приводит к усилению деления клеток и приобретению этим процессом ярко выраженной атипии.

Озлокачествление эпителиального слоя основного органа мочевыделительной системы протекает очень быстро, и на тот момент, когда происходит обращение пациента к врачу, 90 % новообразований, выявленных в мочевом пузыре, носят злокачественный характер. Эта тенденция к быстрому мутированию делает заболевание очень опасным, но в связи с тем, что оно имеет достаточно выраженную симптоматику, патологический процесс можно выявить на ранних стадиях и своевременно предпринять экстренные меры по его купированию.

Важно! Раковая опухоль, развивающаяся в мочевом пузыре, имеет повышенную склонность к инвазии (прорастанию в соседние органы) и отдалённому метастазированию, поэтому требует своевременного и адекватного лечения. В противном случае патологический процесс может достаточно быстро привести к летальному исходу.

Классификация

В мкб 10, самой последней международной классификации болезней десятого пересмотра, выделяют несколько разновидностей раковых новообразований мочевого пузыря. В первую очередь их разграничивают по гистологическому признаку. Все виды онкоопухоли, отличительным признаком которых является тканевое строение, выявляются только после исследования под микроскопом , взятого во время проведения диагностических мероприятий.

Исходя из клеточного строения, которое имеет основного органа мочевыделительной системы, опухоль в мочевом пузыре подразделяется ведущими онкологами на следующие гистологические разновидности:

1. () тип опухолевой структуры. Самый частый вид злокачественного новообразования, поражающего мочеполовую систему человека. Выявление его происходит в 90% случаев. Особенностью такого типа опухоли является её папиллярный рост, и отсутствие тенденции к прорастанию в глубокие слои мышечной ткани или другие внутренние органы.
2. . Возникает обычно на фоне цистита, имеющего хроническое течение. Процесс атипии в этом случае поражает плоские клетки поверхностного эпителиального слоя основного моче выделительного органа. Отмечается склонность злокачественных структур к прорастанию и метастазированию.
3. . Встречается редко и имеет достаточно неблагоприятные прогнозы. Локализуется опухолевая структура этого в мышечном слое мочевыводящего органа, склонна к быстрому росту и прорастанию метастаз в соседние органы на самых ранних этапах развития.
4. . Образуется из соединительной ткани мочевыводящего органа из-за длительного воздействия на него канцерогенных веществ, содержащихся в моче. Характеризуется высокой злокачественностью, склонностью к раннему метастазированию и частым рецидивам.
5. Карциносаркома. Самый редкий (0,11% среди всех онкологий мочевого пузыря) тип злокачественной опухоли, характеризующийся явной гетерогенностью, то есть разнородностью клеточного строения, структуры. В таком новообразовании всегда одновременно присутствуют саркоматоидный и уротелиальный компоненты. Заболевание имеет очень высокую агрессивность и неблагоприятный прогноз для жизни.

Кроме так называемого подразделения рака мочевого пузыря по гистологическому признаку, ведущие онкологи учитывают и степень прорастания онкоопухоли в стенку мочевыделительного органа. по этому признаку предусматривает его подразделение на й (новообразование дислоцируется исключительно в верхнем слое мочевого пузыря и обычно имеет тонкую ножку) и (онкоопухоль практически полностью прорастает стенку мочевого пузыря и начинает разрушать его мышечный слой).

Стадии рака мочевого пузыря

Помимо выявления гистологического строения рака мочевого пузыря, места его локализации и степени поражения процессом разрушения мочевыводящего органа специалистам для правильного назначения лечения необходимо знать, на какой стадии развития находится злокачественный процесс. , так же, как и других органов и систем человеческого организма, в своём развитии проходит несколько этапов. Каждый из них имеет непосредственную зависимость со степенью прорастания опухолью стенок мочевого пузыря и наличием в лимфоузлах и близлежащих или отдалённых внутренних органах метастазов.

Ведущими онкологами выделяются 4 этапа развития болезни:

1. Опухолевый процесс на 1 стадии затрагивает только верхний, слизистый слой мочевыделительного органа. Прорастание аномальных структур в его стенку на этом этапе не происходит. Также для этой стадии не характерны раньше всего появляющиеся метастазы в регионарных лимфоузлах.
2. 2 стадия рака мочевого пузыря характеризуется прорастанием вплоть до мышечного слоя. От того, насколько он подвергся поражению, зависит благоприятность прогнозов болезни. В том случае, когда онкологический процесс распространяется только на её внутренний слой (подстадия 2А), шансы на жизнь у человека повышаются, так как опасность прорастания аномальных клеток в регионарные лимфоузлы минимальна. Прорастание злокачественного новообразования во внешние слои мышечной ткани обозначается специалистами символом 2В, наличие которого в истории болезни пациента свидетельствует о необходимости применения более серьёзной терапии.
3. 3 стадия рака мочевого пузыря свидетельствует о прорастании опухоли в мягкие ткани, находящиеся в непосредственной близости от мочевого пузыря. Также поражению вторичными злокачественными очагами подвергаются брюшина, стенки малого таза, и , . Раковое новообразование на этой стадии имеет обычно ярко выраженную симптоматику и представляет серьёзную угрозу жизни пациента.
4. На 4 стадии рака мочевого образование значительно увеличивается в размерах и прорастает не только в близлежащие органы малого таза, но и в , и . Этот этап в течении патологического состояния считается самым тяжёлым, так как на данной стадии невозможно проведение радикального хирургического вмешательства, а период жизни сокращается до нескольких месяцев или даже недель.

Для уточнения диагноза применяются следующие мероприятия:

1. Общий анализ мочи. С его помощью специалист подтверждает присутствие в ней скрытой крови, а также может обнаружить присутствие инфекционных агентов. Такое исследование назначают первым. Оно помогает минимизировать причины, спровоцировавшие внутреннее кровотечение.
2. Цитологический тест на рак мочевого пузыря. Для данного анализа применяют центрифугу, через которую прогоняют мочу, а затем исследуют под микроскопом полученный остаток. Если специалист-гистолог обнаруживает в нём (атипичные клетки), он с большой долей вероятности предполагает наличие в мочеполовой системе человека злокачественного процесса.
3. УЗИ почек и мочевого пузыря даёт врачу-диагносту возможность обнаружить наличие онкоопухоли. Помимо этого при помощи данного диагностического исследования выявляются патологические состояния мочевыделительной системы со сходной симптоматикой.
4. КТ и МРТ. Данные виды диагностики позволяют получить более чёткую картину патологических изменений, чем ультразвуковое исследование.

После того, как результаты диагностики подтвердили предполагаемый диагноз, ведущим онкологом будет подобрано соответствующее конкретной ситуации .

Важно! Только благодаря своевременным и правильно проведённым диагностическим исследованиям у врачей появляется возможность назначить адекватную терапию, способствующую продлению жизни человека и облегчению сопутствующей заболеванию тяжёлой симптоматики.

Информативное видео

Лечение рака мочевого пузыря

В настоящее время в терапии этой разновидности злокачественного процесса применяют те же самые методики, что и в целом для устранения аномальных клеточных структур. Но они имеют более узкую специализацию, что позволяет более эффективно воздействовать на онкоопухоли с такой локализацией.

Лечение рака мочевого пузыря проводится посредством совокупного воздействия следующих терапевтических мероприятий:

1. . В этом случае удаление рака мочевого пузыря может проводиться, как после вскрытия брюшной полости, так и без него. В последнем случае введение хирургических инструментов выполняется катетер, вставленный в отверстие уретры. По медицинским показаниям может применяться и радикальная операция. При раке мочевого пузыря она назначается в том случае, когда онкоопухоль имеет очень большие размеры и для её удаления необходимо полностью вырезать моче накопитель. Но этот тип оперативного вмешательства имеет существенный минус – он повышает риск возникновения почечных заболеваний.
2. . Её используют на всех стадиях развития недуга для уничтожения аномальных клеточных структур. Также противоопухолевое медикаментозное лечение применяется в качестве профилактической меры, позволяющей избежать рецидивов заболевания.
3. . Наилучший эффект достигается, когда эта терапевтическая методика применяется вместе с химией. Но по медицинским показаниям её могут назначать и отдельно.
4. (вакцина БЦЖ, вводимая для профилактики рецидива онкоопухоли внутрь повреждённого органа). Применяется как дополнительный метод, повышающий иммунитет человека. БЦЖ при раке мочевого пузыря включают в протокол лечения в том случае, когда существуют высокие риски развития рецидива болезни.

В том случае, когда оперативное вмешательство невозможно по медицинским показаниям или онкобольной отказывается от проведения операции, ведущими пациента онкологами рекомендуются такие методы лечения, как ионизирующее, радиационное, излучение и химия. Они могут применяться, как изолировано друг от друга, так и совместно.

Важно! Любая терапевтическая методика будет действенной только в тех случаях, когда патологическое состояние выявлено на начальных стадиях. При раннем обращении к врачу и адекватном выполнении всех назначенных им лечебных мероприятий раковую опухоль, локализовавшуюся в мочевыделительном органе, удается победить и добиться наступления длительной ремиссии. В случае развития обширного метастазирования или при отказе пациента от радикального хирургического вмешательства его шансы на дальнейшую жизнь становятся минимальными.

Питание и народное лечение, как вспомогательная терапия

Для того, чтобы усилить терапевтическое действие традиционной медицины, специалисты рекомендуют дополнительно применять фитолечение. Для него применяют травяные сборы, помогающие разрушить аномальные клеточные структуры и оказывающие восстанавливающее действие. Вспомогательное включает прием отваров и настоев из таких лекарственных растений, которые одновременно обладают противоопухолевыми и мочегонными свойствами (лист березы или брусники, спорыш, толокнянка).

Немаловажное значение при раке мочевого пузыря играет и коррекция питания. Правильный пищевой рацион усиливает действие проводимых медикаментозных мероприятий и способствует скорейшему выздоровлению. Диету для онкобольных с раковой опухолью в мочевом пузыре подбирает специалист с учётом того, чтобы в ежедневное меню пациента входили все необходимые микроэлементы и витамины. Основой при этом заболевании должны стать свежие овощи и фрукты, содержащие большое количество растительной клетчатки.

Метастазы и рецидив при раке мочевого пузыря

Поздняя диагностика рака мочевого пузыря увеличивает риски метастазирования онкоопухоли в другие органы. К сожалению, выявляются примерно у половины онкобольных с распространившейся в мышечный слой мочевого пузыря опухолевой структурой. От их появления не застрахованы даже те пациенты, которым проведена радикальная цистэктомия. Чаще всего прорастанию аномальных клеток подвергаются не только регионарные лимфатические узлы, но и печень, лёгкие и костные структуры. Наличие в организме человека метастазов всегда провоцирует рецидив рака мочевого пузыря.

Помимо этого рецидивированию болезни способствуют и следующие факторы:

• недостаточность терапевтических мероприятий при устранении первичной карциномы;
• высокая степень злокачественности раковой структуры;
• большие размеры новообразования;
• позднее ее выявление.

В случае развития рецидива самым важным показателем становится время развития вторичной опухоли. Чем раньше появилось дочернее новообразование, тем более высокую степень агрессивности оно имеет. Самым опасным считается наступление рецидива болезни в первые полгода после проведённой терапии.

Осложнения и последствия лечения

Если развитие этой разновидности болезни игнорируется пациентом, она в кратчайшие сроки, как и любая другая онкология, переходит в запущенную стадию, что чревато возникновением некоторых осложнений. Обычно на поздних стадиях, помимо появления обширных метастазов в близлежащих и отдалённых органах, у людей отмечаются выраженные проблемы с мочеиспусканием, общее ухудшение самочувствия из-за интоксикации организма продуктами распада опухоли, почечная недостаточность и летальный исход. Такие последствия рак мочевого пузыря имеет в случае отсутствия адекватного лечения, но специалисты отмечают и возникновение некоторых осложнений после проведения радикального лечения.

Самыми частыми из них бывают:

1. Макрогематурия (наличие в моче кровянистых включений).
2. Импотенция. Может возникать достаточно часто, несмотря на сохранение при радикальной цистэктомии нервных окончаний пещеристых тел.
3. Почечная недостаточность и обструкция мочевых путей.

Эти осложнения нарушают качество жизни человека, но от них можно достаточно эффективно избавиться благодаря инновационным методам терапии, поэтому ни в коем случае из опасения их возникновения не следует отказываться от предложенного специалистом протокола лечения. Только своевременно предпринятое и адекватно проведённое терапевтическое воздействие может сохранить жизнь человека.

Сколько живут пациенты?

На продолжительность жизни при раке мочевого пузыря непосредственное влияние оказывают степень злокачественности опухоли и стадия её развития.

Чем они меньше, тем благоприятнее исход лечения:

• на начальном этапе развития патологического состояния пятилетняя выживаемость отмечается у 90% пациентов, а десятилетняя и больше у 80%;
• на второй стадии до 5 лет доживает половина онкобольных, а 10-летний рубеж преодолевают 35% пациентов;
• третья стадия даёт шансы прожить 5 и более лет 30% пациентов;
• последний этап болезни по прогнозам практически безнадёжен. Сведения о десятилетней выживаемости на этой стадии болезни отсутствуют, а до 5 лет дотягивает всего 10% онкобольных.

Из этих статистических данных следует, что рак мочевого пузыря прогноз имеет более благоприятный только в том случае, когда его выявление и последующее адекватное лечение были своевременными.

Профилактика рака мочевого пузыря

Наилучший способ, помогающий не допустить развития рака мочевого пузыря, это предупреждение агрессивного воздействия на организм канцерогенов.

Учитывая все возможные факторы риска развития онкологии мочевого пузыря, во избежание возникновения болезни, необходимо:

• лечить любые урологические заболевания своевременно, то есть обращаться за медикаментозной помощью при появлении самых первых признаков недуга;
• усилить питьевой режим, так как жидкость разжижает содержащиеся в моче канцерогены и способствует их быстрому выведению из организма;
• регулярно проходить профилактические осмотры, а в случае появления тревожной симптоматики немедленно обратиться к врачу за консультацией;
• начинать своевременное лечение любых патологических изменений в мочеполовой системе и по возможности проходить эндоскопический контроль;
• при первых позывах к мочеиспусканию посещать туалет, а не передерживать агрессивную жидкость в мочевом пузыре;6. адекватно относиться к соблюдению техники безопасности при работе на вредных производствах;
• отказаться от такой пагубной привычки, как курение.

Только правильно проводимая профилактика рака мочевого пузыря может не допустить развития опасной для жизни болезни даже у тех людей, которые находятся в группе риска. Внимательное отношение к своему здоровью способствует избеганию возникновения не только злокачественных процессов, но и любых других патологических изменений в организме.

Информативное видео

Злокачественное образование, возникающее в мочевом пузыре, преимущественно поражает людей старшего возраста – большинство больных от 40 до 60 лет. При этом код по МКБ 10 рак мочевого пузыря считается весьма распространенной патологией. Мужская часть населения подвержена ей в большей степени, нежели женская.

Международная классификация болезней 10 просмотра подразумевает не только раковое образование в мочевом пузыре, но и в почках и мочеточнике, а также неуточненных органах, ввиду осложнения постановки диагноза. Онкологический процесс в мочевом пузыре развивается на фоне эпителиальных, тканевых и мышечных изменений. На основании этого зависит и разновидности опухолей. На сегодняшний день медицина выделяют следующие виды злокачественных образований в данном органе:

• непосредственно рак;
• миксосаркома;
• ретикулосаркома;
• фибросаркома;
• миосаркома.

В зависимости от своего происхождения, опухоль может развиваться очень быстро, проникая в органы малого таза, или же наоборот – медленно распространяться по тканям мочевого пузыря, из-за чего выявить такой процесс на ранних стадиях весьма проблематично. Быстрая инфильтрация сопровождается поражением соседних тканей и лимфатических узлов. На фоне этого состояние пациента очень быстро ухудшается. Распространение злокачественного процесса на друге органы происходит на поздних стадиях развития рака.

Метастазы преимущественно наблюдаются из-за попадания раковых клеток в лимфоузлы и кровь, благодаря чему они разносятся по всему организму.

Согласно проведенным наблюдениям, они локализуются в печени, спинном мозгу и легких. Также поражается и кровеносная система.

Чтобы избежать серьезных проблем, с учетом сложности данного заболевания, настоятельно рекомендуется регулярно посещать врача, и проходить соответствующие диагностические исследования. Также очень важно обращать внимание на возникающие симптомы, так как рак мочевого пузыря имеет достаточно выраженное проявление.

К основной симптоматике данного недуга относится:

• постоянное повышение температуры тела до субфебрильных значений или выше;
• появление устойчивого болевого синдрома в области паха, мошонки, крестце, который иррадирует в поясницу и даже ноги;
• признаки общей интоксикации организма – повышенная потливость, бледность кожных покровов, головные боли. Также отмечается сильная утомляемость и слабость, из-за чего больной не может делать элементарные вещи. Пропадает аппетит, и на этом фоне происходит быстрая потеря веса (один из главных симптомов любого вида рака);
• проблемы с функцией мочеиспускания – чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, резь при мочеиспускании, учащенные позывы (как днем, так и ночью) или наоборот – . В большинстве случаев в мочи появляются сторонние примеси, преимущественно кровь.

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов следует немедленно обратиться к врачу.

Рак мочевого пузыря МКБ 10, как правило, возникает на фоне длительного воздействия определенных факторов риска, а именно:

• отравления канцерогенными веществами – химические и биологические вещества различного происхождения, генномодифицированная пища, промышленные канцерогены, попадающие в организм на вредном производстве, радиоактивные вещества, табак и т.д.;
• наследственность – известно, что риск заболеть раком намного выше, если кто-то в роду уже имел проблемы со злокачественными процессами;
• врожденные аномалии – рак может развиться на фоне проблем с органами, тканями и клетками, присутствующими еще с момента рождения. Такие пациенты изначально находятся в группе повышенного риска;
• бесконтрольное употребление гормональных препаратов, что может нарушить целый ряд физиологических процессов в организме;
• хронические инфекции и прочие заболевания мочеполовой системы;
• венерические болезни репродуктивной системы.

Большую роль играют также и заболевания, которые называются предраковыми. Почти в половине случаев они маниглизируются, то есть, перерождаются в злокачественные образования. Самыми распространенными недугами такого типа считается , аденома простаты, эндометриоз матки, лейкоплакия, папиллома.

Доброкачественные образования, такие как вышеупомянутая папиллома или киста, справедливо считаются предвестниками маниглизации. Именно поэтому даже такие опухоли в обязательном порядке следует удалять. Связано это с тем, что в доброкачественных новообразованиях нарушается процесс роста новых клеток. Количество мутированных клеток становится все больше, а это прямой путь к онкологии.

С помощью современной медицины можно не только оперативно диагностировать данную проблему, но и эффективно справиться с ней. На данный момент прибегают к трем основным способам диагностики, которые дают стопроцентно верный результат исследования:

1. УЗИ – ультразвук поможет выявить любые проблемы, присутствующие в мочеполовой системе, вне зависимости от их этимологии. Опухоль, как и другие, менее заметные патологические процессы, будут детально рассмотрены опытным врачом-узистом. Все дальнейшие методы направлены на то, чтобы оценить степень риска и стадию развития недуга, так как это очень важно для назначения адекватного лечения.
2. Цистоскопия – инвазивный метод исследования, заключающийся во введении в мочеиспускательный канал специального инструмента для изучения состояния мочевого пузыря. На конце вводимого в уретру шланга есть маленькая камера, благодаря чему врач сможет собственными глазами увидеть, что происходит в данном органе. Цистоскопия – очень популярный способ, он постоянно развивается, и с каждым годом становится все более безопасным и, что немаловажно, менее болезненным и неприятным.
3. Биопсия – это метод забора тканей прямо с пораженного органа для дальнейшей отправки образца на гистологическое исследование. Биопсия в данном случае нужна для того, чтобы определить тип опухоли. Это касается не только ее вида, но и этимологии. Вполне вероятно, что речь идет о доброкачественном новообразовании. Если это не так, то биопсия гарантированно подтвердит злокачественность данного процесса.

В отличие от доброкачественных опухолей, злокачественные можно лечить исключительно хирургическим путем. Операция заключается в полном удалении пораженного органа, а также близлежащих тканей – в зависимости от того, есть ли метастазы. Особое внимание также уделяют и возрасту пациента.

Тем не менее, хирургическое вмешательство во многих случаях является лишь частью терапии, которую нужно будет пройти онкобольному. Прежде чем хирург иссечет пораженный мочевой пузырь, пациенту может быть назначена лучевая или химиотерапия. Это нужно для того, чтобы попытаться уменьшить объем опухоли, путем разрушение раковых клеток. Химиотерапия заключается в прохождении курса лечения специальными лекарственными препаратами.

Что касается лучевой терапии, то в данном случае используется радиоактивное облучение места, где находится опухоль. Обе процедуры сложны и длительны, кроме того, наносят серьезный урон человеческому организму, и выпадение волос – лишь один из самых незначительных побочных эффектов. Но избежать этого, если конечно пациент хочет жить, вряд ли удастся.

После операции лечение рака мочевого пузыря продолжается. Очень важно добиться полного угнетения всех раковых клеток, которые не были извлечены из организма вместе с пораженным органом, ведь это практически всегда приводит к рецидиву. Для этого пациенту назначаются дополнительные сеансы лучевой терапии, а также цитостатические лекарственные препараты.

Если рак был выявлен не на поздних сроках своего развития, а также если операция была проведена успешно, то прогноз для большинства пациентов будет благоприятным. Это касается и сохранения ими своей трудоспособности.

Среди общего количества злокачественных опухолей рак мочевого пузыря диагностируется примерно в 2-4 % случаев. У мужчин данное заболевание по частоте диагностирования стоит на 5 месте, у женщин симптомы этого заболевании встречаются почти в два разе реже. Также можно отметить, что этот диагноз онкологии ставиться чаще жителям цивилизованных стран. Возраст пациентов – больше 65-70 лет.

Что такое рак мочевого пузыря и факторы риска

Рак мочевого пузыря (код по Мкб10 — С67) представляет собой злокачественную инвазию стенки мочевого пузыря или его слизистой. Часто заболеваемость раком мочевого пузыря связывают с курением, и это подтверждается еще и тем, что те, кто курит, страдают таким видом рака в 6 раз чаще. Кроме этого, на процесс формирования этого рака влияют некоторые биологические и химические канцерогены. При долгом контакте с химическими веществами (бензол, анилин и т.д.) также идет влияние на организм, впоследствии которого может развиться онкология мочевого пузыря. Этому заболеванию сильно подвержены работники химической промышленности, химчисток, парикмахерских и т.д.

Еще одним фактором риска является перенесение радиотерапевтического метода лечения другого заболевания в зоне малого таза (онкология матки или яичников). Также повышается риск заболеть этой формой рака, если пациент перенес химиотерапию с использованием циклофосфамида.

Влияние на начало формирование онкологии также может оказать и употребление сильно хлорированной питьевой воды.

Вопрос о наследственной предрасположенности к этому заболеванию не имеет под собой веских оснований, так как наличие родственников с таким типом рака не повышает вероятность получения этого заболевания.

Однозначного ответа по поводу причин возникновения онкологии мочевого пузыря нет.

Ведущие клиники в Израиле

Типы заболевания и его стадии

Принимая во внимание, какие клетки есть в злокачественном образовании, можно бластому мочевого пузыря распределить на виды:

1. Переходно-клеточный (Cr — карцинома). Этот вид относится к самому распространенному виду опухоли мочевого пузыря – диагностируется в 90% случаев;
2. Плоскоклеточный. Встречается реже, чем предыдущий тип (в 3% случаев), его появление вызывает наличие цистита (хронического воспаления).

Еще более редкими типами рака данного органа являются лимфома, аденокарцинома, папиллома, саркома.

Раковые образования в мочевом пузыре различаются по гистологии, характеру роста, степени дифференцированности, склонности к развитию метастаз.

По степени анаплазии клеток можно классифицировать подобный рак на низкодифференцированный (G3), умереннодифференцированный (G2) и высокодифференцированный (G1) виды.

Имеет большое значение степень вовлеченности в опухолевый процесс разных слоев мочевого пузыря. В зависимости от этого различают рак мочевого пузыря низкой стадии поверхностного типа и высокостадийный инвазивный рак.

Раковая опухоль также может быть:

• Папиллярной;
• Плоской;
• Инфильтративной;
• Внутриэпителиальной;
• Узелковой;
• Смешанного характера.

Учитывая этапы развития ракового заболевания можно выделить такие его стадии:

• 0 стадия. На этом этапе выявляются опухолевые клетки в мочевом пузыре, но они не распространяются к стенкам этого органа, так называемая дисплазия – предраковое состояние. Терапия на 0 стадии приводит к полному излечению от заболевания. Эта стадия подразделяется на две подстадии – 0a и 0is. Стадия 0a представляется в виде наличия неинвазивной папиллярной карциномы. Рост данной опухоли проистекает к зоне просвета мочевого пузыря, но к стенкам органа эта опухоль не приращивается и не распространяется к лимфоузлам. 0is стадию – называют стадией карциномы «in situ», когда опухоль не произрастает в просвет мочевого пузыря, за границы его стенок и в лимфоузлы;
• 1 стадия (степень) характерна распространением опухоли в глубинные слои стенок мочевого пузыря, но не доходит до мышечного слоя. Лечение в этой стадии также может привести к полному избавлению болезни;
• 2 стадия. На этот момент заболевания опухоль распространяется в мышечном слое органа, но без полного проращивания в него. При своевременно начатом лечении шансы на излечение равняются 63-83 %;
• 3 стадия указывает на то, что новообразование проросло стенку органа и достигло жировой ткани, вокруг мочевого пузыря. На этой стадии ракового процесса возможно его распространение к семенным пузырькам (у мужчин) и к матке или влагалищу (у женщин). Опухоль пока еще не распространяется на лимфоузлы. Лечение на 3 стадии болезни дает шанс на излечение около 17-53 %;
• Последняя, 4 стадия (степень). На этом этапе болезнь очень быстро развивается и полное излечение маловероятно, так как опухоль распространяется уже к лимфоузлам, появляются метастазы.

Учитывая международную систему TNM можно различить следующие стадии онкологии мочевого пузыря:

К примеру, диагноз T1n0m0 означает начальную степень рака с отсутствием метастаз как в смежных лимфоузлах, так и в отдаленных.

Симптомы рака

На ранних стадиях проявлениями онкологии мочевого пузыря могут служить выделение с мочой сгустков (пятен) крови – микрогематурия или макрогематурия. Это может выражаться в незначительном изменении цвета мочи (она немного розовеет) либо в моче могут содержаться сгустки крови, а цвет ее становится красным. На фоне гематурии происходит падение уровня гемоглобина и появление анемии.

Также могут ощущаться боли при мочеиспускании, сам процесс становится болезненным и затрудненным. Могут быть боли в области паха, промежности, крестца. При начальных стадиях боль может ощущаться только при наполнении мочевого пузыря, позже она становится постоянной.

При разрастании опухоли может происходить сдавливание мочеточника, а это приводит к нарушению оттока мочи. В связи с этим возникает гидронефроз, могут быть боли по типу почечных колик. Если сдавливаются оба устья, то возникает почечная недостаточность, заканчивающаяся уремией.

Если рак прорастет в прямую кишку или во влагалище, то это может привести к формированию пузырно-прямокишечных (влагалищных) свищей с соответствующей симптоматикой. Если появились метастазы, то могут образовываться лимфатический отек в области нижних конечностей и мошонки.

Многие первые признаки опухоли в мочевом пузыре не являются характерными симптомами данного заболевания и похожи на симптомы других урологических заболеваний – простатита, цистита, мочекаменной болезни, аденомы простаты, болезнями почек, к примеру, повышение температуры, отсутствие аппетита. Это чревато постановкой неправильного диагноза, несвоевременным назначением правильного лечения, что ухудшает прогноз заболевания.

Диагностика заболевания

Для постановки диагноза требуется проведение комплексного обследования. Иногда такого рода новообразование можно пропальпировать при гинекологическом исследовании (у женщин) и при ректальном (у мужчин).

Стандартные методики, которые назначаются при подозрении на рак мочевого пузыря, таковы:

Также используется анализ крови для выявления анемии, которая указывает на наличие кровотечения.

Следует пройти трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря, которое может выявить опухоли размером больше 0,5 см, локализованные в областях боковых пузырных стенок. Проводят исследования МРТ для исследования мочевого пузыря и органов малого таза. Для обнаружения рака, который расположен в зоне шейки, применяют трансректальное сканирование. Иногда используют трануретальную эндолюминальную эхографию.

Обязательными исследованиями при онкологии мочевого пузыря считается метод цистоскопии (для уточнения размеров, местоположения и внешнего вида опухоли) и биопсия.

Из лучевой диагностики проводятся цистография и экскреторная урография, которые позволяют судить о характере опухоли. Если есть вероятность вовлеченности в опухолевый процесс тазовых вен и лимфоузлов делают тазовую венографию и лимфангиоаденографию.

Хотите получить смету на лечение?

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.

Лечение опухоли мочевого пузыря

Если у больного диагностирован поверхностно растущий рак, возможно применение трансуретральной резекции (ТУР). На 1-2 стадии ТУР является радикальным средством, при распространенном процессе – на 3 стадии такой тип лечения проводят с паллиативной целью. В ходе такого способа лечения происходит удаление опухоли с использованием резектоскопа через мочеиспускательный канал. Затем назначается курс химиотерапии.

Открытая цистоэктомия проводится не так часто из-за высокого риска рецидивов и низкой выживаемости. При инвазивном раке показана радикальная цистоэктомия, когда мочевой пузырь у мужчин удаляется с предстательной железой и семенными пузырьками, а у женщин с маткой и придатками.

Вместо удаленного пузыря нужно замещение, для этого применяют следующие способы:

• Отводят мочу наружу (имплантируют мочеточники в кожу или в часть кишки, выведенной на переднюю стенку брюшины);
• Отводят мочу в сигмовидную кишку;
• Формируют кишечный резервуар из тканей тонкой или толстой кишки.

Хирургическое вмешательство при этом виде онкологии дополняется дистанционной или контактной лучевой терапией, и местной или системной иммунотерапией.

Все виды лечение назначаются исходя из множества факторов – стадии заболевания, возраста больного, общего состояния здоровья и т.д. Широко используется химиотерапия (медикаментозное лечение). Часто используют следующие препараты для химиотерапии: Доксорубицин (Адриамицин), Метотрексат (Ревматрекс, Трексалл), Винбластин, Цисплатин (Платинол). Это вид терапии чаще назначается при начале метастазирования опухоли, также может быть назначена радиотерапия.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Мочевого пузыря неуточненной части (C67.9)

Общая информация

Краткое описание

Клинический протокол "Рак мочевого пузыря"

Рак мочевого пузыря - одно из самых распространенных злокачественных опухолей мочевыводящего тракта. Занимает 17-е ранговое место по частоте встречаемости среди населения Казахстана (Арзыкулов Ж.А., Сейтказина Г.Ж., 2010 г.). Среди всех онкологических больных на его долю приходится 4,5% среди мужчин и 1% среди женщин.

Код протокола: РH-S-026 «Рак мочевого пузыря»

Код МКБ-Х: С.67 (С67.0-С67.9)

Сокращения, используемые в протоколе:

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

СМП - специализированная медицинская помощь

ВСМП - высокоспециализированная медицинская помощь

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ПЭТ - позитронно-эмирсионная томография

ТУР - трансуретральная резекция

RW - реакция Вассермана

ВИЧ - вирус иммунитета человека

ЭКГ - электрокардиография

CIS - карцинома in situ

БЦЖ - Бацилла Кальметта-Герена (Bacillus Calmette—Guérin, BCG)

РОД - разовая очаговая доза

Гр - Грей

СОД - суммарная очаговая доза

Дата разработки протокола: 2011 г.

Пользователи протокола: онкологи, онкохирурги, онкоурологи, химиотерапевты и радиологи онкологических диспансеров.

Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчиками подписана декларация конфликта интересов об отсутствии финансовой или другой заинтересованности в теме данного документа, отсутствии каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.

Классификация

Международная гистологическая классификация рака мочевого пузыря:

1. Рак in situ.

2. Переходно-клеточный рак.

3. Плоскоклеточный рак.

4. Аденокарцинома.

5. Недифференцированный рак.

Классификация TNM (Международный противораковый союз, 2009)

Т - первичная опухоль.

Для определения множественных опухолей к категории Т добавляется индекс m. Для определения сочетания рака in situ с любой категорией Т, добавляется аббревиатура is.

ТX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 - признаки первичной опухоли отсутствуют.

Та - неинвазивная папиллярная карцинома.

Tis - преинвазивная карцинома: carcinoma in situ ("плоская опухоль").

Т1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.

Т2 - опухоль распространяется на мышцы.

Т2а - опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина).

Т2b - опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина).

Т3 - опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку:

Т3а - микроскопически.

Т3b - макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань).

Т4 - опухоль распространяется на одну из следующих структур:

T4a - опухоль распространяется на простату, матку или влагалище.

T4b - опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку.

Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань.

N - регионарные лимфоузлы.

Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов.

NX - определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным.

N0 - метастазы в регионарных узлах не определяются.

N1 - метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном, пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе.

N2 - метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных, пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе.

N3 - метастазы одном общем подвздошном лимфатическом узле или более.

М - отдаленные метастазы.

МX - определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.

М0 - признаки отдаленных метастазов отсутствуют.

М1 - есть отдаленные метастазы.

Гистологическая классификация рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой

Классификация ВОЗ 1973 г.

G - гистопатологическая градация.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

1. G1 - высокая степень дифференцировки.

2. G2 - средняя степень дифференцировки.

3. G3-4 - низкодифференцированные /недифференцированные опухоли.

Классификация ВОЗ 2004 г.

1. Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом.

2. Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности.

3. Папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности.

Согласно классификации ВОЗ 2004 г. опухоли мочевого пузыря подразделяют на папиллому, папиллярную уротелиальную опухоль с низким злокачественным потенциалом, уротелиальный рак низкой и высокой степенью злокачественности.

Группировка по стадиям

Диагностика

Диагностические критерии

Клинические проявления в зависимости от стадии и локализации: гематурия, макро- или микрогематурия, чаще безболевая гематурия; дизурические явления, такие как затрудненное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, императивные позывы, боли в надлобковой области, слабость, потливость по ночам, субфебрильная температура, похудание.

Физикальное обследование . При осмотре может отмечаться локальная болезненность над лоном. Обязательно бимануальный осмотр с определением состояния прямой кишки, предстательной железы (у мужчин), определение врастания, подвижности данных структур; у женщин вагинальный осмотр.

Лабораторные анализы: норма или снижение показателей красной крови; могут быть незначительные, не патогноманичные изменения (такие, как повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, гипергликемия, склонность к гиперкоагуляции и др).

Инструментальные методы исследования:

1. Цистоскопия с целью выявления источника гематурии, расположения опухолевого процесса в мочевом пузыре. Взятие биопсии из образования и/или с подозрительных участков.

2. Цитологическое и/или гистологическое подтверждение диагноза злокачественного новообразования.

3. УЗИ органов малого таза для подтверждения локализации образования и распространенности процесса.

4. Рентгенологические методы исследования - в случае необходимости уточнения диагноза (обзорно-экскреторная урография, цистография, КТ, МРТ).

Показания для консультации специалистов:

1. Уролог, цель - консультации исключения неопухолевых заболеваний (туберкулез, хронический цистит, геморрагический цистит, язвы и лейкоплакии мочевого пузыря).

2. Кардиолог - для выявления и коррекции лечения сопутствующей кардиологической патологии.

3. Рентгенолог - проведение рентгенологических исследований, описание рентгенологических исследований.

Дифференциальная диагностика рака мочевого пузыря: острый или хр. цистит, цистолитиаз, туберкулез мочевого пузыря, аденома предстательной железы, ос. или хр. простатит, дивертикул мочевого пузыря; такие состояния как рак простаты, рак прямой кишки, рак шейки матки с прорастанием в мочевой пузырь.

Основные и дополнительные диагностические мероприятия

Обязательный объем обследования до плановой госпитализации:

Анамнез;

Физикальное обследование;

Бимануальный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальный осмотр;

Лабораторные исследования: общий анализ мочи (при необходимости цитологическое исследование осадка мочи), общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза), RW, кровь на ВИЧ, кровь на австралийский антиген, группа крови, Rh-фактор;

Коагулограмма;

Цистоскопия с биопсией опухоли и из подозрительных участков слизистой мочевого пузыря;

Цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза злокачественного новообразования;

УЗИ органов малого таза (у мужчин - мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы; у женщин - мочевой пузырь, матка с придатками, тазовые лимфоузлы);

УЗИ органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства;

Рентгенография органов грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Трансуретральное, трансректальное и/или трансвагинальное УЗИ;

КТ/МРТ органов малого таза для определения распространенности процесса;

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

Лабораторные анализы: ионы К, Na, Ca, Cl; и др.;

Экскреторная урография с нисходящей цистографией;

Фиброгастроскопия и колоноскопия перед выполнением радикальной цистэктомии - по показаниям;

Диагностическая лапароскопия;

Радиоизотоная ренография;

Остеосцинтиграфия;

Консультации смежных специалистов и другие обследования - по необходимости.

Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря (категория А) должна выполняться всем пациентам с наличием образования в мочевом пузыре с лечебно-диагностической целью (за исключением если имеются явные признаки инвазивного процесса в случае верифицированного диагноза). При поверхностных опухолях в ходе ТУР резецируется экзофитная часть опухоли, затем основание с участком мышечного слоя, 1-1,5 см слизистой вокруг и измененные участки слизистой мочевого пузыря.

При инвазивных опухолях резецируется основная масса или часть опухоли с участком мышечной ткани. В случае планирования радикальной цистэктомии необходимо выполнить биопсию простатического отдела уретры. Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря (инвазия базальной мембраны и мышечного слоя).

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения рака мочевого пузыря: устранение опухолевого процесса.

Тактика лечения

Немедикаментозные методы: режим 1 (общий), диета - стол №7.

Тактика лечения рака мочевого пузыря в зависимости от стадии заболевания

* В случае отсутствия ТУР аппарата может производиться резекция мочевого пузыря. Если данная операция проведена в урологическом отделении общей лечебной сети, необходимо получение гистологических материалов, подтверждающих глубину инвазии опухоли мочевого пузыря.

** Радикальная цистэктомия должна выполняться в специализированном (онкоурологическом) отделении. Данная операция может выполняться в диспансерах при наличии специализированного отделения или коек, а также при наличии подготовленных специалистов.

*** Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии.

Рекомендации

1. Существуют доказательства того, что применение только лучевой терапии является менее эффективным, чем проведение радикального лечения (уровень рекомендации В).

Лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря (стадии Тis, Ta и T1)

Органосохраняющая тактика (преимущественно применяется ТУР - трансуретральная резекция). В качестве адъювантного воздействия в течение 24 часов (лучше в течение первых 6-ти часов) проводят однократную внутрипузырную инстилляцию химиопрепаратами на 1-2 часа.

При диффузном нерезектабельном поверхностном раке мочевого пузыря и рецидивах опухоли Т1G3, низкодифференцированные опухоли с сопутствующей CIS, в случае неэффективности проводимого лечения должна выполняться органоуносящая операция (радикальная цистэктомия).

Лучевая терапия показана: Т1G3, мультицентричный рост (при отказе от радикальной цистэктомии).

Хирургическое лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря

Проведение органосохраняющих операций возможно с помощью высокочастотных токов (ТУР) и хирургического скальпеля (резекция мочевого пузыря).

Трансуретральная резекция (ТУР) - это основной метод хирургического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря и опухолей, инвазирующих в поверхностную мышцу. При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму и стадию заболевания.

Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с морфологическим контролем краев резекции, в том числе дна резекционной раны. В гистологическом заключении следует указать степень дифференцировки, глубину инвазии опухоли и присутствует ли в материале собственная пластинка слизистой оболочки и мышечная ткань (уровень рекомендации С).

В случае когда первичная ТУР была неполной, например, при множественных или больших опухолях, при сомнениях в радикально выполненной предыдущей ТУР операции, или при отсутствии мышечной оболочки, а также, при опухоли G3 рекомендуется через 2-6 недель провести повторную ТУР (“second look” - терапия). Показано, что выполнение повторной ТУР может увеличивать безрецидивную выживаемость (уровень доказательности 2а).

5-летная выживаемость при первичном лечении РМП в стадии Та-Т1 посредством одной только ТУР составляет 60-80%. ТУР полностью излечивает около 30% больных. В течение 5 лет у 70% развиваются рецидивы, причем у 85% из них - в течение 1 года.

Резекция мочевого пузыря - хирургический метод органосохранного лечения, применяется при отсутствии ТУР аппарата, или невозможности произведения ТУР по тем или иным причинам. Требования для резекции такие же как и для ТУР - в материалах необходимо присутствие мышечной оболочки (должна проводиться клиниовидная резекция).

Адъювантные методы воздействия:

Однократное непосредственное послеоперационное внутрипузырное введение химиопрепаратов (митомицин С, эпирубицин и доксорубицин). Однократное непосредственное послеоперационное введение химиопрепаратов следует проводить всем больным с предположительным раком мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой после выполнения ТУР. Время выполнения инстилляции является значимым. Во всех исследованиях введения проводили в течение 24 ч. Внутрипузырного введения следует избегать в случаях с очевидной или предполагаемой внутри- или экстраперитонеальной перфорацией, которая весьма вероятно развивается при расширенных ТУР.

Внутрипузырное введение химиопрепаратов.

Внутрипузырная химио- и иммунотерапия.

Выбор между дальнейшей химиотерапией или иммунотерапией в большинстве своем зависит от вида риска, который необходимо снизить: риска развития рецидива или риска прогрессирования. Химиотерапия предупреждает развитие рецидива, но не прогрессирование болезни. Если проводится химиотерапия, рекомендуется использовать препараты с оптимальным pH и поддерживать их концентрацию во время инстилляции путем уменьшения приема жидкости. Оптимальный режим и длительность химиотерапии остаются неясными, но ее, вероятно, следует проводить в течение 6-12 мес.

Внутрипузырная химио- и иммунотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов и прогрессирования после операции. Наилучший эффект отмечается при немедленной (в течение 1-2 часов) внутрипузырной химиотерапии с целью предотвращения «рассеивания» и «имплантации» опухолевых клеток после ТУР, а значит и снижения рецидивирования (категория В).

В настоящее время для внутрипузырного введения используются следующие химиопрепараты: доксорубицин, митомицин С, цисплатин и другие химиопрепараты.

Схемы внутрипузырной химиотерапии:

1. Эпирубицин в дозе 50 мг, разведенный в 50 мл солевого раствора, 1 раз в неделю, в течение 6 недель, первое введение сразу же после проведения ТУР.

2. Доксорубицин 50 мг в 50 мл солевого раствора, внутрипузырно, на 1 ч. ежедневно, в течение 10 дней, в дальнейшем по 50 мг 1 раз в месяц.

3. Доксорубицин 50 мг в 50 мл солевого раствора, внутрипузырно, на 1 ч. еженедельно, в течение 8 недель.

4. Митомицин С 20 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутрипузырно, 2 раза в неделю, в течение 3 недель.

5. Тиофосфамид 60 мг в 50 мл или 30 мг в 30 мл 0,5%-го раствора новокаина, внутрипузырно, на 1 ч., 1-2 раза в неделю, до суммарной дозы 240-300 мг.

6. Цисплатин 60 мг в 50-100 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутрипузырно, 1 раз в месяц.

7. Метотрексат 50 мг, один раз в неделю, №3-5

При применении внутрипузырной химиотерапии с целью профилактики рецидива после ТУР при поверхностном раке мочевого пузыря используют те же препараты в аналогичных дозах, но обычно их вводят 1 раз в месяц, в течение 1-2 лет.

Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия

Внутрипузырное введение БЦЖ показано при наличии неблагоприятных факторов риска: опухоли с высокой степенью злокачественности (T1G3), рецидивные опухоли, множественные опухоли (4 и более), нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста), наличие карциномы in situ, агрессивное течение предопухолевых изменений уротелия, положительная цитология мочевого осадка после ТУР.

БЦЖ (штамм RIVM, 2 х 108 - 3 х 109 жизнеспособных единиц в одном флаконе).

Режим БЦЖ - иммунотерапии:

3. Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: содержимое флакона (2 х 108 - 3 х 109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.

В отличие от химиотерапевтических средств, БЦЖ нельзя вводить немедленно после резекции мочевого пузыря из-за возможности тяжелой системной инфекции. Лечение БЦЖ начинается обычно через 2-3 недели после ТУР. Чрезмерное использование лубрикантов для смазки катетера при проведении инстилляции может привести к клинически значимому снижению числа введенных жизнеспособных микобактерий и ухудшению контакта БЦЖ со слизистой мочевого пузыря. Поэтому для катетеризации уретры должно использоваться малое количество лубриканта. Предпочтительно использование катетеров, не требующих смазки.

При проведении внутрипузырной БЦЖ-иммунотерапии могут отмечаться как местные, так и общие реакции, наиболее частой из которых является лихорадка. Любой пациент с лихорадкой более 39,5°С должен быть госпитализирован, и ему должно быть назначено лечение, как при БЦЖ-сепсисе. Если лечение не начато быстро, сепсис может привести к смерти больного. Современные рекомендации для лечения БЦЖ-сепсиса: назначить комбинацию из трех противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин и этамбутол) в сочетании с высокими дозами кортикостероидов короткого действия.

Пациенты с БЦЖ-сепсисом в анамнезе не должны более получать БЦЖ-иммунотерапию.

Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:

Ранее перенесенный туберкулез;

Резко положительная кожная реакция на пробу Манту;

Заболевания аллергической природы;

Первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование;

Емкость мочевого пузыря менее 150 мл;

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;

Выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов);

Травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.

В отличие от химиотерапии, БЦЖ-иммунотерапия, кроме снижения частоты рецидивов, приводит к снижению частоты прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость пациентов с поверхностным переходно-клеточным раком. БЦЖ-иммунотерапия показана пациентам с высоким риском рецидива и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря (рак in situ, стадия Т1, низкодифференцированные опухоли), а также при неэффективности внутрипузырной химиотерапии при высоко- и умереннодифференцированных опухолях Та.

Лечение инвазивного рака мочевого пузыря

При первичном обращении инвазивная опухоль выявляется у 20-30% больных раком мочевого пузыря, причем у 20-70% из них (в зависимости от стадии и степени злокачественности) уже имеются регионарные, а у 10-15% - отдаленные метастазы.

Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря пузыря считается радикальная цистэктомия (категория А) . Далее приведены различные варианты хирургических вмешательств.

Хирургическое лечение

При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР при Т2а и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП.

Резекция мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или при отказе больного от нее.

Показания к резекции мочевого пузыря: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. В ходе операции необходимо отступить от видимого края опухоли как минимум на 2 см с полным выделением пораженной стенки.

Резекция мочевого пузыря должна быть произведена на всю глубину, включая удаление прилежащей части перивезикального жира, с гистологическим исследованием краев резекционной раны. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. При метастатическом поражении лимфоузлов объем лимфодиссекции может быть расширен.

Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия.

При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз (в различных модификациях).

Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Операция включает удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой: у мужчин - предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей жировой клетчаткой, проксимальных частей семявыносящих протоков и 1-2 см проксимальной уретры; у женщин - матки с придатками и уретры с передней стенкой влагалища. Во всех случаях выполняется тазовая лимфодиссекция (см. выше).

При развитии почечной недостаточности, обусловленной нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей, как первый этап при удалении мочевого пузыря для временного отведения мочи, а также у неоперабельных больных выполняется паллиативная операция - перкутанная нефростомия.

Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы:

1. Отведение мочи без создания искусственных резервуаров:

На кожу;

В кишечник.

2. Отведение мочи с созданием резервуара и выведением его на кожу.

3. Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь).

Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря - на кожу (уретерокутанеостомия). Этот метод используется у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства.

На сегодняшний день наиболее удобным методом деривации (отведения) мочи является создания илеум-кондуита по Бриккеру. При данном способе мочеточники анастомозируются в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Бриккера). При этом мочеточники анастомозируются с сегментом кишки, а сама кишка является своего рода проводником для мочи (Ileum Conduit). Моча при этом методе отведения выделяется на кожу постоянно, поэтому необходимо использование специальных клеящихся мочеприемников. При невозможности использовать тонкую кишку в качестве проводника для отведения мочи, можно использовать толстую кишку (чаще поперечно ободочную).

Отведение мочи в непрерывный кишечник считалось удобным методом для больных, поскольку при этом нет открытых стом. Наиболее часто использовались различные методики уретеросигмоанастомоза. Основной недостаток метода - рубцовые деформации мест анастомоза с гидронефротической трансформацией почек, а также возможность развития кишечно-мочеточниковых рефлюксов и восходящего пиелонефрита. Частые случаи дефекации и острое недержание являются дополнительными побочными эффектами при данном виде операции. Больные, как правило, погибают от ХПН чаще, чем от прогрессирования опухолевого процесса. Поэтому эта методика в последнее время используется все реже.

Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой, толстой кишки и желудка с восстановлением нормального акта мочеиспускания.

Показаниями к цистэктомии являются:

Возможность выполнения радикальной цистэктомии;

Нормальная функция почек (креатинин < 150 ммоль/л);

Отсутствие метастазов (N0M0);

Отрицательный результат биопсии простатического отдела уретры.

Из методик операции наибольшее распространение получили методики Штудера (U. Studer), Хаутманна (E. Hautmann).

Паллиативные операции у больных раком мочевого пузыря

Показаниями к ним служат:

Угрожающие жизни кровотечения из опухоли мочевого пузыря;

Нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей и развитие почечной недостаточности, острый обструктивный пиелонефрит;

Сопутствующие заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения и др.).

С целью остановки кровотечения применяют: ТУР опухоли с остановкой кровечения; перевязка или эмболизация внутренних подвздошных аретерий; остановка кровотечения на открытом мочевом пузыре; паллиативная цистэктомия.

При нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей применяется: чрескожная пункционная нефростомия; открытая нефростомия; уретерокутанеостомия; надпузырное отведение мочи в изолированный сегмент тонкой кишки (операция Брикера и т.д.).

Лучевая терапия инвазивного рака мочевого пузыря

Для проведения лучевой терапии обязательно подтверждение диагноза. При лечении РМП лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод и как составная часть комбинированного и комплексного лечения до операции или после операции.

Лучевая терапия по радикальной программе показана только при противопоказаниях к радикальной операции или если больному планируется органосохраняющее лечение и при отказе больного от хирургического лечения.

Лучевая терапия по радикальной программе осуществляется с помощью тормозного излучения линейного ускорителя или гамма-терапии в традиционном режиме фракционирования дозы (разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) 60-64 Гр в течение 6-6,5 недель (ритм облучения - 5 раз в неделю) непрерывным или расщепленным курсом. При этом сначала облучается весь таз до СОД 40-45 Гр, затем в том же режиме только зона мочевого пузыря до СОД 64 Гр. Наилучшие результаты консервативного лечения рака мочевого пузыря достигаются при использовании химиолучевой терапии или при применении радиомодификаторов (электроно-акцепторных соединений, на основе кислородного эффекта и др.).

Дистанционная лучевая терапия осуществляется в традиционном режиме: РОД 1,8-2 Гр до СОД 40 Гр. Эффект лечения оценивается через 3 недели. При достижении полной или значительной резорбции опухоли химиолучевая терапия продолжается до СОД 60-64 Гр. При неполной резорбции или продолжении роста опухоли может выполняться цистэктомия (при согласии больного на операцию и функциональной переносимости оперативного вмешательства).

Показанием к паллиативной лучевой терапии является стадия Т3-4. Обычно используются меньшие дозы облучения (30-40 Гр) с разовой дозой 2-4 Гр. Плохое общее состояние (индекс Карновского ниже 50%) и значительное уменьшение емкости мочевого пузыря являются противопоказаниями к паллиативной лучевой терапии. Такое лечение, в основном, имеет симптоматический эффект, который преимущественно ограничивается уменьшением выраженности макрогематурии. Какого-либо влияния на продолжительность жизни не наблюдается. Через 3 недели выполняется цистоскопия и УЗИ. При получении эффекта возможно продолжение лучевой терапии до СОД 60- 64Гр.

При этом у части больных процесс становится резектабельным и появляется возможность выполнения радикальной операции.

Симптоматическая лучевая терапия при РМП используется как разновидность паллиативной для снятия отдельных проявлений заболевания и облегчения состояния больного (как правило, это облучение метастазов опухоли для уменьшения выраженности болевого синдрома).

Использование лучевой терапии после операции показано при нерадикальных операциях (R1-R2). Используется суммарная очаговая доза 60-64 Гр в режиме обычного фракционирования дозы (2 Гр) при пятидневном ритме облучения.

Противопоказания к лучевой терапии (кроме паллиативной): сморщенный мочевой пузырь (объем менее 100 мл), предшествующее облучение таза, наличие остаточной мочи более 70 мл, камни мочевого пузыря, обострение цистита и пиелонефрита.

Предлучевая подготовка на аппарате УЗИ или с помощью рентгенсимулятора предусматривает:

Положение больного на спине;

Пустой мочевой пузырь;

Обязательный учет информации, полученной при КТ, МРТ;

Катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея с введением 25-30 мл контрастного вещества в мочевой пузырь и 15 мл в баллон;

При планировании облучения с боковых полей обязательным является контрастирование прямой кишки.

Техника облучения

Лучевой терапевт свободен в выборе технических решений (качества излучения, локализации и размеров полей) при условии обеспечения включения объемов облучения в 90%-ю изодозу.

I. Стандартное облучение всего таза осуществляется с 4 полей (переднего, заднего и двух боковых).

Переднее и заднее поля:

Верхняя граница - верхняя граница S2;

Нижняя граница - на 1 см ниже нижнего края запирательного отверстия;

Боковые границы - 1-1,5 см латеральнее наружного края таза (в наибольшем измерении).

Головки бедренных костей, анальный канал и прямая кишка максимально защищаются блоками.

Боковые поля:

Передняя граница - 1,5 см кпереди от передней поверхности контрастированного мочевого пузыря;

Задняя граница - на 2,5 см сзади от задней стенки мочевого пузыря.

II. Прицельное облучение (boost) предусматривает использование двух (противолежащих) или трех (прямого переднего и двух боковых) полей.

В зону облучения включается весь мочевой пузырь + 2 см за его пределами (если опухоль определяется нечетко). В случае хорошей визуализации опухоли при предлучевой подготовке поля облучения включают опухоль + 2 см за ее границами.

Стандарт планируемого объема облучения: 90%-я изодоза включает мочевой пузырь и 1,5-2 см за его пределами.

Медикаментозное лечение

Системная химиотерапия

Химиотерапия может использоваться:

В виде неоадъювантной химиотерапии до хирургического или лучевого лечения;

Адъювантная химиотерапия после радикального хирургического лечения или лучевой терапии, выполненной по радикальной программе;

Самостоятельно при нерезектабельном и метастатическом раке мочевого пузыря как паллиативный метод.

Наибольший процент регрессий дают схемы полихимиотерапии, содержащие комбинацию цисплатина и гемцитабина, а так же схема M-VAC. При почти одинаковых показателях объективного эффекта, общей выживаемости. Схема гемцитабин+цисплатин имеет несомненное преимущество по частоте и выраженности побочных эффектов, улучшению качества жизни, снижение затрат на сопроводительную терапию.

Схема: гемцитабин 1000 мг/м 2 , в 1, 8, 15 дни, цисплатин 70 мг/м 2 , в 1, 8, 15 дни.

Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии:

1. PG: цисплатин 50-60 мг/м 2 , в/в капельно, в 1-й день; гемцитабин 800-1000 мг/м 2 , в/в капельно, в 1-й и 8-й день. Повторение цикла через 28 дней.

2. GO: гемцитабин 1000 мг/м 2 , в/в, в 1-й день; оксалиплатин 100 мг/м 2 , 2-часовая инфузия во 2-й день. Повторение циклов каждые 2 нед.

Эпидемиология. Опухоль относят к наиболее частым злокачественным новообразованиям (около 3% всех опухолей и 30-50% опухолей мочеполовых органов). Рак мочевого пузыря у мужчин отмечают в 3-4 раза чаще. Наиболее часто регистрируют в 40-60 лет. Заболеваемость: 8,4 на 100 000 населения в 2001 г.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Причины

Этиология. Возникновение рака мочевого пузыря связано с курением табака, а также с действием некоторых химических и биологических канцерогенов. Промышленные канцерогены, используемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производстве, причастны к возникновению рака мочевого пузыря. Бильгарциоз мочевого пузыря довольно часто приводит к возникновению плоскоклеточного рака. Прочие этиологические агенты — циклофосфамид, фенацетин, почечные камни и хроническая инфекция.
Морфология (опухоли мочевого пузыря чаще всего переходноклеточного происхождения) . сосочковый. переходноклеточный. плоскоклеточный. аденокарцинома.
Классификация . TNM .. Первичный очаг: Ta — неинвазивная папиллома, Tis — рак in situ, T1 — с прорастанием в подслизистую соединительную ткань, T2 — с прорастанием в мышечную оболочку: T2a — внутренний слой, T2b — наружный слой, T3 — Опухоль прорастает околопузырные ткани: Т3а — определяется только микроскопически; Т3b — определяется макроскопически; T4 — с прорастанием смежных органов: T4a — предстательной железы, уретры, влагалища, T4b — стенки таза и живота.. Лимфатические узлы: N1 — единичный до 2 см, N2 — единичные от 2 до 5 см или поражение более 5 узлов, N3 — более 5 см.. Отдалённые метастазы: М1 — наличие отдалённых метастазов.
Группировка по стадиям . Стадия 0а: TaN0M0 . Стадия 0is: TisN0M0 . Стадия I: T1N0M0 . Стадия II: T2N0M0 . Стадия III: T3-4aN0M0 . Стадия IV .. T0-4bN0M0 .. T0-4N1-3M0 .. T0-4N0-3M1.
Клиническая картина . Гематурия. Дизурия (поллакиурия, императивные позывы) . При присоединении инфекции возникает пиурия. Болевой синдром встречается не всегда.
Диагностика . Физикальное исследование с обязательным пальцевым ректальным исследованием и бимануальным исследованием органов таза. ОАМ. Экскреторная урография: дефекты наполнения при больших размерах опухолей, признаки поражения верхних мочевых путей. Уретроцистоскопия — ведущий метод исследования при подозрении на рак, абсолютно необходима для оценки состояния слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря. Для определения объёма поражения и гистологического типа проводят эндоскопическую биопсию опухоли. Осматривают слизистую оболочку. При наличии карциномы in situ слизистая оболочка внешне не изменена, либо диффузно гиперемирована, либо напоминает булыжную мостовую (буллёзное изменение слизистой оболочки) . Цитологическое исследование мочи информативно как при опухолевых поражениях тяжёлой степени, так и при карциноме in situ . УЗИ: внутрипузырные образоваия и состояние верхних мочевых путей. КТ и МРТ наиболее информативны для определения распространённости процесса. Рентгенография органов грудной клетки, костей скелета выполняют для выявления метастазов. Поражения костей при высокозлокачественных формах рака они могут быть первыми признаками заболевания.

Лечение

Лечение зависит от стадии заболевания, не выработано однозначных стандартов лечения рака мочевого пузыря.
. При карциноме in situ происходит злокачественная трансформация клеток слизистой оболочки.. Возможно применение местной химиотерапии.. В случае распространённого поражения (уретра, протоки простаты) и прогрессирования симптоматики показана ранняя цистэктомия с одномоментной пластикой мочевого пузыря или пересадкой мочеточников в кишечник.
. Трансуретральная резекция: применяют при поверхностном росте опухоли без поражения мышечной оболочки органа. При этом достаточно часты рецидивы.. Внутрипузырная химиотерапия снижает частоту рецидивов поверхностных опухолей мочевого пузыря. Эффективны доксорубицин, эпирубицин и митомицин С. Препарат разводят в 50 мл физиологического р - ра и вводят в мочевой пузырь на 1-2 ч. При степени дифференциации G1 достаточно однократной инстилляции непосредственно после трансуретральной резекции. При опухолях G1-G2 стадии проводят 4-8 - недельный курс инстилляций.. Местная иммунотерапия при помощи БЦЖ снижает частоту рецидивов.. Дистанционная лучевая терапия не даёт длительной ремиссии (рецидивы в течение 5 лет в 50% случаев). Интерстициальную лучевую терапию применяют редко.. Цистэктомию применяют при лечении больных с диффузными поверхностными поражениями, если трансуретральная резекция и внутрипузырная химиотерапия не дают результата.
. Инвазивный рак мочевого пузыря.. Интенсивное местное лечение цитостатиками назначают пациентам для ликвидации быстропрогрессирующей опухоли без метастазирования.. Лучевая терапия. При некоторых опухолях оказалось эффективным облучение в суммарной дозе 60-70 Гр на зону мочевого пузыря.. Радикальная цистэктомия — метод выбора в терапии глубоко инфильтрирующих опухолей. Включает удаление мочевого пузыря и простаты у мужчин; удаление мочевого пузыря, уретры, передней стенки влагалища и матки у женщин. После радикальной цистэктомии, мочу отводят по одному из способов: подвздошный резервуар, кишечная стома для самостоятельных катетеризаций, реконструкция мочевого пузыря или уретеросигмостомия. При ворсинчатых опухолях, локализованных опухолях "in situ" лечение чаще начинают с трансуретральной резекции, адъювантной иммунотерапии (БЦЖ), внутрипузырной химиотерапии. При рецидиве таких опухолей, необходимо решить вопрос о выполнении цистэктомии.

Послеоперационное наблюдение . После трансуретральной резекции первая контрольная цистоскопия через 3 мес, затем в зависимости от степени дифференцировки опухоли, но не менее 1 р/год в течение 5 лет при степени TaG1 и в течение 10 лет в остальных случаях. После реконструктивных операций — УЗИ почек и мочевого резервуара, биохимический анализ крови: первый год через каждые 3 месяца, второй-третий год через каждые 6 мес, с 4 года — ежегодно.
Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведённого лечения. После радикальной операции 5 - летняя выживаемость доходит до 50%

МКБ-10 . C67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря. D09 Преинвазивный рак мочевого пузыря