Рецидивирующая инфекция (РИ) нижних мочевых путей (НМП) у женщин является одной из главных и обсуждаемых проблем современной урологии . Обусловлено данное обстоятельство высокой частотой рецидивов данного заболевания . При этом РИ представляет собой осложненную инфекцию, возникающую на фоне анатомических, функциональных, гормональных и дисбиотических нарушений организма.

Конечно, немаловажное значение в развитии РИ принадлежит и различным микроорганизмам с доминированием условно-патогенной микрофлоры.

Доказанными бактериальными агентами этиологической структуры РИ являются грамотрицательные микроорганизмы, преимущественно представители семейства Enterobacteriaceae , в частности Escherichia coli , некоторые штаммы Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp. и неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОП) . В последние годы появились работы, в которых указывается на тенденцию смещения этиологической структуры в сторону грампозитивной флоры, в частности, коагулазоотрицательных стафилококков (КОС). Кроме того, выполнен ряд исследований, указывающих на причастность неклостридиально-анаэробных бактерий к генезу развития РИ .

Однако не все виды микробов в мочевых путях одинаково вирулентны. Вирулентные штаммы бактерий имеют специальные механизмы, определяющие их патогенные свойства, среди которых одним из важнейших в генезе развития РИ является адгезия.

Бактериальная адгезия по мнению многих авторов является основным моментом в колонизации тканевых поверхностей организма хозяина . Кроме того, бактериальная адгезия не только способствует колонизации микроорганизмов, но благоприятствует инвазии бактерий в стенку мочевого пузыря. Важным для адгезивной активности микроорганизмов являются: нарушения проницаемости или продукции мукополисахаридной субстанции, нарушения кровообращения стенки мочевого пузыря, наличие готовых рецепторов для взаимодействия с рецепторами микроорганизма и снижение защитных механизмов стенки мочевого пузыря. Чем больше нарушены местные и общие защитные механизмы организма человека, тем большим патогенным потенциалом могут обладать бактериальные агенты.

Таким образом, выраженность воспалительного процесса зависит от состояния местного и общего иммунитета, как специфического, так и неспецифического. Патологические изменения иммунной системы являются одной из вероятных причин, приводящих к хроническому течению и рецидивированию воспалительного процесса.

Стандартная терапия инфекций НМП обычно включает антибактериальные препараты. Но ни один из антибиотиков не обеспечивает защиты от РИ при нарушении защитных механизмов мочевых путей.

Известно, что слизистая оболочка мочевого пузыря обладает бактерицидной активностью. Доказано это, прежде всего, по отношению к представителям семейства Enterobacteriaceae , нарушающим выработку специфических мукополисахаридов и секреторного IgA . Кроме того, при длительно текущем воспалительном процессе страдает продукция секреторных ингибиторов бактериальной адгезии, к которым относятся низкомолекулярные олигосахариды, лактоферрин, а также Тамм-Хорсфелл-протеин (ТХП) — гликопротеин, синтезируемый клетками канальцевого эпителия восходящей части петли Генле и извитых дистальных канальцев и секретируемый в мочу. ТХП находится как на поверхности эпителиальных клеток, так и в растворимой форме в моче. ТХП ингибирует адгезию E. coli 1-го типа и E. coli , несущих S-фимбрии .

К хронизации инфекции в значительной степени приводят также факторы персистенции (ФП) уропатогенных штаммов. К ним относятся антиинтерфероновая, антилизоцимная, антикомплементарная активности.

Кроме того, многократная антибактериальная терапия способствует формированию новых клонов бактериальных штаммов за счет передачи генов, ответственных за экспрессию факторов патогенности.

Нарушать этапы иммунологической защиты, помимо ФП-бактерий, могут некоторые антибактериальные препараты, которые традиционно используются для лечения инфекций НМП. Поэтому иногда возникает необходимость при наличии РИ использовать альтернативные подходы лечения.

В частности, важнейшим звеном патогенетической терапии РИ мочевых путей, способной предотвратить хронизацию воспаления, признается иммуномодулирующая терапия . В ее задачи входит стимуляция фагоцитарной активности, нормализация баланса Т-клеточного звена иммунитета, стимуляция интерферонообразования и синтеза неспецифических факторов защиты. Поэтому в последние годы появился ряд публикаций, доказывающих преимущества иммуномодулирующей терапии . Включение интерферона в комплексное лечение инфекций мочевой системы обусловлено тем, что персистирующая бактериальная инфекция повреждает клетки уроэпителия и препятствует синтезу собственных интерферонов. Из трех идентифицированных видов интерферона человека — интерферон альфа, бета и гамма — в терапии латентных форм инфекций НМП используются препараты интерферона альфа. Среди них наиболее известен Виферон®, комплексный препарат, содержащий интерферон альфа 2b, токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту. Он оказывает противовирусное, антибактериальное и антипролиферативное действие. Непосредственное влияние препарата Виферон® на иммунную систему проявляется активацией естественных киллеров, Т-хелперов, увеличением числа цитотоксических Т-лимфоцитов и усилением дифференцировки В-лимфоцитов. Токоферол и аскорбиновая кислота в составе Виферона®, как известно, являются компонентами антиоксидантной системы и оказывают мембраностабилизирующее действие, способствуют регенерации тканей, улучшают тканевое дыхание. Данные обстоятельства позволяют использовать интерфероны, когда при нарушении проницаемости мукополисахаридной субстанции мочевого пузыря необходима антиоксидантная и регенеративная активность для снижения процессов воспаления в стенке мочевого пузыря. Показано, что ректальное введение интерферона альфа 2b обеспечивает более длительную циркуляцию его в крови, чем при внутримышечном и внутривенном введении.

Материалы и методы. Обследованы 64 женщины с подтвержденным хроническим бактериальным циститом без анатомо-физиологических нарушений мочевых путей. Возраст обследованных пациенток колебался от 27 до 54 лет. Обследование основывалось на данных клинического, лабораторного, бактериологического исследований, консультации гинеколога, при необходимости соскоба уретры и влагалища для проведения полимеразной цепной реакции с целью исключения инфекции, передающейся половым путем. Посевы мочи и определение степени бактериурии проводили по общепринятым методикам, используя аэробную и анаэробную техники культивирования. Идентификацию выделенных штаммов микроорганизмов проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим свойствам. Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли к 36 антибактериальным препаратам .

В качестве патогенетической терапии 34 женщины (1-я группа) получали антибактериальную терапию в объеме однократного приема Фосфомицин трометамола (Монурал) в дозе 3 г, а 30 женщинам (2-я группа) проводили терапию антибиотиком Фосфомицин трометамол в той же дозировке в сочетании с интерферонами (Виферон®, суппозитории ректальные 1 000 000 МЕ). Виферон® (рекомбинантный интерферон альфа 2b в сочетании с антиоксидантами) назначали по 1 000 000 МЕ per rectum 2 раза в сутки, с интервалом 12 часов в течение 20 дней.

Результаты. Рандомизация групп показала их сопоставимость по возрасту, анамнезу и клиническим проявлениям.

Средняя длительность заболевания в обеих группах более 7 лет.

Все пациентки ранее неоднократно принимали антибактериальные препараты различных химических групп при очередном рецидиве инфекции мочевых путей.

40,6% женщин при первых симптомах заболевания самостоятельно принимали антибиотики без консультации врача и лабораторных исследований мочи.

Симптомы, регистрированные у пациенток в обеих группах: боль, учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, гематурия (табл. 2).

Ведущим симптомом у всех обследованных пациенток являлась боль. Для анализа интенсивности и выраженности боли мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), предлагали оценить пациенткам интенсивность болей по 5-балльной системе: 4 — очень интенсивные боли, 3 — интенсивные, 2 — умеренные, 1 — слабо выраженные, 0 — отсутствие болей (табл. 3).

Лейкоцитурия была зарегистрирована у всех пациенток. Показатель < 50х* (менее 50 лейкоцитов в поле зрения) был выявлен в 1-й группе у 9 (26,5%) пациенток и у пациенток 2-й группы 7 (23,3%) случаев, показатель ≥ 50х* (более 50 лейкоцитов в поле зрения) был диагностирован у 12 (35,3%) в 1-й группе пациенток и у 4 (13,3%) у пациенток 2-й группы. Воспалительная реакция, при которой подсчет лейкоцитов был невозможен, отмечена у 13 (38,2%) пациенток 1-й группы и у 19 (63,4%) пациенток 2-й группы. Гематурия имела место у 26,4% женщин 1-й группы и у 40% женщин во 2-й группе.

При культуральном исследовании в 94% случаев из мочи была выделена бактериальная микст-инфекция, обусловленная как факультативно-анаэробными, так и неклостридиально-анаэробными бактериями. Средний показатель обсемененности мочи составил 10 6 КОЕ/мл.

Между первой и второй группой наблюдали статистически значимые различия после лечения. У подавляющего большинства женщин 1-й группы на фоне терапии фосфомицином был достигнут быстрый клинический эффект. Так, у 18 (53%) пациенток он характеризовался полным исчезновением основных симптомов острого цистита на 3-5 день лечения, у 5 (11,7%) пациенток — на 7-й день лечения, хотя у 7 (23,5%) пациенток сохранялась клиническая и лабораторная картина острого цистита, что требовало повторного назначения фосфомицина на 10-й день лечения. После повторного назначения препарата было достигнуто клиническое улучшение — исчезновение симптомов заболевания и отсутствие потребности в дополнительном назначении антибактериальных препаратов, что отмечено у 4 (17,6%) пациенток. Однако 3 женщинам потребовалась длительная антибактериальная терапия со сменой антибактериального препарата.

Во второй группе на фоне терапии Фосфомицин трометамол + Виферон® (суппозитории ректальные 100 000 МЕ) во всех случаях отмечали регрессию клинических и лабораторных показателей на 5-й день лечения. Но полное купирование симптомов острого цистита зафиксировано на 6-й день лечения у 27 (90%) пациенток, а у 3 (10%) пациенток к 15-му дню лечения после повторного назначения Фосфомицина трометамола.

Эффективность проведенной терапии оценивали через 1, 3, 6 и 12 месяцев.

При оценке эффективности лечения в течение 12 месяцев, рецидив инфекции отмечен через 3 месяца у 6% пациенток 1-й группы. Через 6 месяцев повторное лечение назначалось 17,1% женщин 1-й группы, против 6,6% пациенток 2-й группы соответственно. Рецидив заболевания через 12 месяцев регистрировали в 35,3% случаев у пациенток 1-й группы, тогда как во 2-й группе данный показатель составил 10%, что указывает на достоверно более высокую эффективность сочетания антибактериальных препаратов с интерферонами, в частности с препаратом Виферон®, при лечении РИ нижних мочевых путей (рис.).

Обсуждение . Традиционное лечение антибиотиками может помочь при острой инфекции НМП, но не обеспечивает длительной защиты от РИ.

Анализ анамнестических данных выявил, что все обследованные женщины на фоне проводимой антибактериальной терапии в течение года отмечали рецидив заболевания. Использование антибиотиков различных групп не снизил процент рецидива. Также было выявлено, что некоторые обследованные женщины самостоятельно принимали антибактериальные препараты без выполнения бактериологического анализа мочи, а нерациональное использование антибиотиков приводило к развитию резистентности и депрессии иммунной системы.

Кроме того, в 94% случаев была выявлена микст-инфекция, сочетающая ассоциацию микроорганизмов различных бактериальных групп, обладающих множественной антибактериальной чувствительностью.

Следовательно, оправданным является применение для лечения или профилактики РИ альтернативных подходов к лечению, среди которых более обоснованным и доказанным на сегодняшний день является иммунотерапия. Учитывая способность интерферона увеличивать продукцию иммуноглобулинов, фагоцитарную активность макрофагов, подавлять размножение бактерий, было оправданным использование интерферона в лечении РИ НМП.

При использовании интерферона в сочетании с антибиотиками при лечении РИ рецидив заболевания в течение 12 месяцев был зарегистрирован лишь у 10% обследованных пациенток.

Выводы

При РИ мочевых путей нарушаются различные иммунологические звенья защиты стенки мочевого пузыря.

Терапия, сочетающая иммуномодуляторы и антибиотики, позволяет достичь быстрого клинического и лабораторного эффекта у женщин с РИ НМП.

Полученные данные требуют дальнейшего изучения вопроса применения интерферонов для лечения РИ НМП.

Литература

1. Злушко Е. Н., Белозеров Е. С., Минин Ю. А. Клиническая иммунология. СПб: Питер, 2001.
2. Лоран О. Б., Петров С. Б., Переверзев Т. С., Синякова Л. А., Винаров А. З., Косова И. В. Эффективность применения фосфомицина триметамола в лечении больных хроническим рецидивирующим циститом // Эффективная фармакотерапия в урологии. 2008. № 4. С. 2.
3. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике: справочник. М.: Медицина, 1987. 383 с.
4. Набока Ю. Л., Коган М. И., Гудима И. А., Ибишев Х. С., Ковалева Е. А. Оценка микробного фактора при хроническом цистите / VI Российский конгресс «Мужское здоровье» с международным участием. Материалы конгресса. М., 2010. С. 83-84.
5. Набока Ю. Л., Гудима И. А., Ибишев Х. С., Мирошниченко Е. А., Коган М. И., Васильева Л. И. Этиологическая структура и антибиотикочувствительность уропатогенов при хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей // Урология. 2011, № 6. С. 12-15.
6. Перепанова Т. С. Возможности фитотерапии при рецидивирующей инфекции мочевых путей // Эффективная фармакотерапия в урологии. 2010. № 1. С. 6- 13.
7. Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В. Современный взгляд на применение цефиксима в лечении инфекции мочевыводящих путей // Русский медицинский журнал. 2010. № 29.
8. Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В. Современные возможности иммунопрофилактики неосложненной инфекции мочевых путей.
9. Стрельцова О. С., Тарарова Е. А., Киселева Е. Б. Применение препарата лавомакс при хронических циститах // Урология. 2008, № 4.

Х. С. Ибишев, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России, Ростов-на-Дону

Почему маленькие дети так часто болеют, и какие профилактические меры помогут укрепить их иммунитет.

Как часто у детей бывают рецидивирующие инфекции?

Дети рождаются с незрелой иммунной системой, поэтому у младенцев часто бывают инфекционные заболевания, как правило, раз в один-два месяца. Вскоре после рождения иммунная система ребенка начинает развиваться, и со временем частота инфекционных заболеваний уменьшается. Как правило, дети школьного возраста страдают рецидивирующими инфекциями ими не чаще, чем взрослые.

Почему врача могут встревожить рецидивы инфекций у ребенка?

Большинство врачей бьют тревогу, если обычные вирусные инфекции у детей осложняются бактериальными, такими как сепсис или пневмония. Частые или необычные инфекции - тоже повод для беспокойства.

Почему у некоторых детей инфекционные заболевания бывают чаще, чем обычно?

Иногда причины лежат на поверхности. Например, все дело может быть в том, что ребенок ходит в детский сад, где дети прикасаются к общим игрушкам и трогают друг друга, распространяя таким образом инфекцию. Взрослые гораздо меньше контактируют с чужими микробами, поэтому и не заражаются так часто.

Еще одна причина насморка и чихания у маленьких детей - пассивное курение. Поскольку все больше женщин детородного возраста курит, пассивное курение чаще становится причиной респираторных инфекций у детей. Теперь установлена его связь с инфекциями и астмой в детском возрасте.

Могут ли быть причиной рецидивирующих инфекций анатомические особенности?

Распространенная причина рецидивирующих инфекций у детей - особенности строения носовых пазух и евстахиевых труб (каналов, соединяющих среднее ухо с глоткой). Такие инфекции могут передаваться по наследству. У некоторых детей анатомические особенности затрудняют отток отделяемого из евстахиевых труб и носовых пазух, из-за чего бактерии начинают размножаться. Поэтому такие дети более подвержены инфекциям. В большинстве случаев по мере взросления ребенка дренаж улучшается. Детям младшего возраста, слишком часто страдающим ушными инфекциями, может понадобиться лечение антибиотиками или введение специальных трубочек для дренирования среднего уха.

К рецидивирующему синуситу (заложенности носа или появлению выделений из него) и затруднению дыхания могут привести аллергия и астма. Аллергия иногда вызывает длительное раздражение в носу. Из-за него протоки носа и носовых пазух, через которые в норме происходит отток отделяемого, распухают, их просвет закрывается. Бактерии размножаются, приводя к инфекции. В таких случаях нужны лекарства, устраняющие причину болезни, то есть аллергию.

Кашель, сопровождающий вирусную инфекцию, может быть признаком астмы. Таким детям нужны лекарства от астмы в дополнение к другим медикаментам, которые они принимают от инфекции.

Почему у детей бывают тяжелые рецидивирующие инфекции?

Иногда это просто дело случая. Даже здоровые дети могут без видимой причины перенести 2-3 тяжелые инфекции. В таких случаях врач может назначить дополнительные обследования, чтобы убедиться, что у ребенка нет иммунодефицита. Иммунодефицитные состояния - основная причина повторяющихся тяжелых инфекций.

Другими возможными причинами могут быть такие заболевания, как муковисцидоз и СПИД. Муковисцидоз встречается очень редко, а СПИД ребенок в подавляющем большинстве случаев получает от матери.

Как уберечь ребенка от рецидивирующих инфекций?

• Курящим родителям нужно, прежде всего, бросить курить. Если это пока не удается, следует прекратить курить дома и в машине. Чтобы защитить ребенка от пассивного курения, не курить только в детской комнате недостаточно: табачный дым распространяется повсюду. Воздушные фильтры тоже не защищают детей от пассивного курения.
• Самое «простудное» время года - зима. Если кто-то из родственников может позаботиться о ребенке, лучше на зимний период забрать его из детского сада, где дети так часто простужаются. Еще один хороший вариант - маленькие домашние группы (до 5 детей). Меньше детей - меньше инфекций, которые можно подхватить.
• Если в семье имеется наследственная предрасположенность к аллергии или астме, стоит проверить, нет ли этих заболеваний у ребенка.
• Осторожно: ушные свечи. Американское управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств не рекомендует использовать ушные свечи. Они могут привести к серьезным травмам, а их эффективность не подтверждается научными исследованиями.

Все будет хорошо?

У большинства детей, страдающих рецидивирующими инфекциями, нет серьезных проблем со здоровьем, и они вырастут здоровыми людьми. Уже ближе к школьному возрасту они будут болеть гораздо реже. Нужно только заботиться о том, чтобы дети больше спали и правильно питались. Сон и здоровая пища так же важны для борьбы с инфекциями, как и лекарства.

Рецидивирующая мочевая инфекция

Рецидивирующая мочевая инфекция (РМИ) является довольно частым заболеванием. Встречаемость, патогенез и лечение РМИ зависят от пола и возраста больного. Лечение инфекции мочевых путей (ИМП) лучше всего обсуждать раздельно, особенно выделяя группу больных особого риска – женщин перед менопаузой.

ЖЕНЩИНЫ ПЕРЕД МЕНОПАУЗОЙ

По крайней мере у 1/3 женщин отмечается неосложненная острая ИМП, и у большинства из них начало заболевания приходится на начало периода зрелости после завершения пубертатного периода. Теперь известно, что бактерии, вызывающие инфекцию мочевых путей у таких женщин, развиваются из фекальной микрофлоры. Сексуальная активность является основным фактором риска клинически значимой ИМП, при этом степень риска зависит от сексуальной практики, а также от частоты и регулярности половых актов. Период в 48 ч после вагинального полового акта является периодом наибольшего риска. Использование пероральных противозачаточных средств, мочеиспускание перед половым актом, частота подмываний, направление движения туалетной бумаги после акта дефекации, использование тампонов – все это не влияет на величину риска развития ИМП. Мочеиспускание после полового акта, похоже, уменьшает риск возникновения ИМП. Использование влагалищной диафрагмы увеличивает риск развития бактериурии, но не клинически значимой ИМП.

Примерно у 20% женщин с одним эпизодом ИМП в дпльнейшем отмечаются рецидивы инфекции.Чувствительность к РМИ в основном определяется патологически большим количеством фекальных бактерий на слизистой оболочке влагалища и уретры.

При рецидивах ИМП нерешительная, неполная терапия инфекции, сохраняющаяся бактериурия не являются основной проблемой. Причиной безуспешности медикаментозной терапии в большинстве случаев является резистентность бактерий.

Если бактериурия непрерывно сохраняется и ИМП рецидивирует, то причиной этого является сохраняющаяся в организме пациента инфекция или реинфекция. Сохранение инфекции – это повторное возникновение ИМП из очага в пределах мочевых путей, У женщин сохранение инфекции может быть обусловлено камнями, свищами, дивертикулом, другими относительно редко встречающимися аномалиями развития мочеполовой системы. Реинфекция, в свою очередь, возникает из очага, не связанного с мочевыделительной системы. Среди факторов, обуславливающих возникновение РМИ у женщин, реинфекция встречается чаще, чем сохранение инфекции. Это не удивительно, если мы примем в расчет длину уретры у женщин и близость наружного отверстия мочеиспускательного канала к инфицированной слизистой оболочке влагалища.

СБОР ИНФОРМАЦИИ И ДИАГНОСТИКА

Примерно у 20-40% женщин с клинически значимой ИМП число бактерий в моче составляет менее 105/мл. У больных с дизурией более подходящим порогом для определения значимой бактериурии считается 102/мл известного возбудителя в пробе мочи, полученной катетером. При РМИ таким возбудителем чаще всего является Е. coli. При скринирующем анализе мочи почти всегда выявляется выраженная пиурия, что позволяет врачам начать предварительную терапию. Анализы мочи помогают также отдифференцировать РМИ от других невосполительных факторов, вызывающих симптомы дизурии у женщин.

Показания к проведению визуализирующих урологических исследований и цистоскопии у женщин перед менопаузой не определены окончательно и зависят от того, каких взглядов на лечение данного патологического состояния придерживается лечащий врач, а также от информации о конкретной больной. Типичный рецидив из-за реинфекции чаще всего обусловлен половым актом и этиологически связан с E. Coli. Атипичными обстоятельствами считаются инфицирование возбудителями, разлагающими мочевину, обструктивные симптомы, связанные с мочеиспусканием, и такой признак вовлечения в процесс верхнего отдела мочевых путей, как боль по боковой поверхности тела. Подозрение на сохранение инфекции, а не на реинфекцию, возникает, если ИМП повторяется через 2 недели после окончания терапии. Эти обстоятельства должны наводить врача на мысль о наличии у больной анатомических или структурных изменений. Таких больных с РМИ необходимо направить к урологу для углубленного обследования и лечения.

Как уже отмечалось, у некоторых женщин имеется биологическая предрасположенность к РМИ, возникающая в результате колонизации влагалища и ли периуретральных тканей фекальной микрофлорой. Понимание этого процесса привело к клиническим испытаниям убитых теплом вагинальных штампов колиформных бактерий как средства иммунизации больных против РМИ.

Профилактика антибиотиками является наиболее значимой практической мерой для большинства женщин. Поскольку у 85% женщин с РМИ появление симптомов заболевания отмечается в 1-е сутки после полового сношения, то следует попробовать профилактическое назначение антибиотиков после полового акта до того, как будет испытан «нормальный» курс антибактериальной терапии. Рандомизированные, двойные слепые, контролируемые испытания разнообразных лекарств доказали эффективность такого подхода.

Для профилактики после полового сношения были испытаны ко-тримоксазол, фурадонин, хинолоны, цефалоспорины и сульфизоксазол. Первые три из упомянутых средств дали частичный эффект, из чего следует, что решение о проведении более длительного курса должно быть принято при неэффективности профилактики после полового сношения.

Несмотря на то, что результаты применения антибиотиков оказались успешными, из выбор в качестве терапевтического средства в данном случае не однозначен. Сравнительные испытания ко-тримоксазола и фурадонина дали приблизительно одинаковые результаты, несмотря на утверждение, что ко-тримоксазол способен провоцировать селекцию устойчивых штампов кишечной и вагинальной микрофлоры. Фурадонин, хотя он и не влияет на кишечную микрофлору, при длительном лечении способен вызвать необратимый фиброз легких у некоторых больных, и поэтому некоторые врачи применять его не рекомендуют. Хинолоны, похоже, обладают несколько большей эффективностью, хотя стоят дороже. Эти препараты не только стерилизуют мочу, но и способствуют ликвидации мочевой микрофлоры, населяющей уретру и зоны в области естественных отверстий тела.

При отсутствии эффекта от профилактики инфекции после полового сношения женщинам проводят курсовое лечение длительностью 6-12 мес.

ЖЕНЩИНЫ ПОСЛЕ МЕНОПАУЗЫ

Циркулирующие с кровью эстрогены стимулируют колонизацию влагалища лактобактериями. Эти бактерии продуцируют молочную кислоту из гликогена, что поддерживает низкие величины pH во влагалище, и этот фактор тормозит рост многих бактерий. При отсутствии половой активности механизм этот эффективен для сохранения стерильности мочи.

По некоторым данным, у 10-15% женщин в возрасте старше 60 лет часто отмечается ИМП. После наступления менопаузы изменения в вагинальной микрофлоре из-за отсутствия циркулирующих с кровью эстрогенов играют, как принято считать, ключевую роль в возникновении данной значительной зависимости. Из-за исчезновения лактобактерий влагалище колонизируется Enterobacteriaceae, прежде всего E. Coli.

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН В ПЕРИОД ПОСЛЕ МЕНОПАУЗЫ

Лечение РМИ у женщин данной возрастной группы должно быть направленно на проведение замещающей терапии эстрогенами. Результаты нескольких исследований с использованием эстриола per os подтвердили эффективность данного способа профилактики РМИ. Однако одно масштабное контрольное исследование, тем не менее показало, что применение эстрогенов per os соответствовало двукратному увеличению риска возникновения первого эпизода ИМП.

Другие выводы, касающиеся эффективности системного введения эстрогенов пациенткам возрастной группы, также оказалось недоказательными. Поэтому недавно было проведено рандомизированное, двойное слепое контрольное исследование локального применения крема, содержащего эстриол. Эта методика позволила заметно снизить pH во влагалище, увеличить его колонизацию лактобактериями и снизить колонизирующее число Enterobacteriaceae без проявления системных эффектов эстрогенов. Особенно важно то, что число ИМП у данных больных существенно уменьшилось по сравнению с группой, где применяли placedo.

Локальное применение препаратов эстрогенов (введение во влагалище), похоже, является методикой выбора начальной терапии для многих пациенток после менопаузы, хотя курсовая профилактика небольщими дозами антибиотиков все еще необходима многим больным. Исследования, проводимые на протяжении нескольких лет, показали длительную эфективность терапии многими препаратами, при этом получено мало данных об увеличении резистентности бактерий или увеличении токсичности терапии.

БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ

Доминирование РМИ среди беременных женщин сходно с картиной, отмечающейся среди сексуально активных небеременных, а также женщин в возрасте до менопаузы. РМИ во время беременности, тем не менее, может развиться до степени острого пиелонефрита, что и происходит примерно в 1/3 случаев. Такая частота, возможно, связана с дилатацией верхнего мочевых путей и, в конечном итоге, со стазом, отмечающимся нередко в конце беременности.

Очевидное увеличение числа ИМП в верхних отделах мочевых путей с лихорадкой, протекающее во время беременности, убедило в необходимости применения более энергичных мер профилактики возникновения инфекции нижнего отдела мочевых путей беременных женщин. Сравнительные данные по частоте ИМП у беременных и небеременных женщин показывают, что у 43% женщин (у которых ИМП развилось во время беременности) отмечались ИМП до беременности, и это, похоже, указывает на общий механизм развития инфекции у всех женщин до прекращения менструаций, независимо от фактора беременности.

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Было предложено много схем антибактериальной терапии РМИ во время беременности. Без сомнения, при бессимптомной бактериурии больным группы высокого риска терапия показана. Многие считают, что профилактику следует проводить после терапии первой ИМП во время беременности, особенно если у больной в анамнезе уже была ИМП. Оптимальный курс терапии, включая выбор лекарств и длительность курса, все еще дискутируется. Тем не менее, большинство акушеров рекомендуют применять фурадонин или бензилпенициллин.

Как и до менопаузы, когда ИМП возникает после полового сношения, у беременных женщин была исследована эффективность посткоитальной антибактериальной профилактики в качестве «стартовой» терапии. Эта методика оказалась, в конечном итоге, столь же эффективной, как и суточная, однократная терапия. В недавно проведенном обследовании 39 женщин, у которых во время предыдущих беременностей отмечалось суммарно 130 ИМП, в период наблюдения только у одной беременной отмечалась ИМП после начала терапии. При этом использовали разовую небольшую дозу цефалексина или фурадонина. Достоинство посткоитальной профилактики в сравнении с суточной заключается в применении минимального количества лекарств. Похоже, что использование в этом случае ко-тримоксазола или фурадонина может быть эффективным, но следует подчеркнуть, что только бензилпенициллин и цефалоспорины известны как средства, безопастные для применения на всех этапах беременности.

Инфекционно-воспалительные процессы в мочевом пузыре сохраняют сегодня в урологии статус глобальной проблемы, обусловленной большим риском перехода в хроническую клинику течения с частым проявлением рецидивов заболевания, и несостоятельностью традиционного лечения. По данным статистики (за последнюю пятилетку) рецидивирующий цистит диагностировался у 50% молодых девушек и женщин детородного возраста, у более 70% пациенток заболевание сопровождалось различными дисфункциями в системе мочевыделения.

Несмотря на то что не осложнённая острая клиника цистита купируется довольно легко, он часто рецидивирует. У половины больных рецидивы отмечаются по нескольку раз в год, причем у пожилых пациенток (за 55 лет) цистит может возвращаться каждый месяц. В медицине принято разделять патологию на рецидивирующую инфекцию и реинфекцию.

Рецидивирующим, заболевание называют при наличии проявлений трех и более эпизодов за год. При этом сохраняется тот же инфекционный патоген, с которым боролись при лечении первичной патологии. Реинфекцией называют циститы, вызванные иным микробным патогеном, кишечным, либо «пришедшим» из перианальной зоны.

Глубокое изучение данной проблемы учеными показало, что рецидив цистита у 90% обследованных пациентов, это новая патология, а не рецидив предшествующей.

Вероятные причины частых циститов

Ученые озвучивают несколько версий этиологии развития рецидивов болезни – это индивидуальные физиологические, вегетативные и психоэмоциональные нарушения, которые во многом противоречивы и до сих пор находятся в стадии дискуссии. Но единое, к чему пришли медики и в чем нет разногласий, это иммунная составляющая, являющаяся важнейшим звеном в патогенезе воспалительных процессов, определяющая индивидуальную клинику течения болезни и ее исход.

Сегодня, причины частого цистита у женщин принято объяснять классическими общепринятыми нарушениями физиологического характера со множеством сопутствующих факторов, и расстройствами психосоматического характера.

Физиологические причины обусловлены:

1. Аномалией анатомического расположения уретрального наружного выхода – дистопией (наружное отверстие уретры расположено на передней влагалищной стенке).
2. Дефектом в развитии МП (эктопией) – передняя стенка органа отсутствует, а задняя выступает в зоне недоразвитого лонного сочленения.
3. Врожденной гипермобильностью уретры.
4. Наличием уретро-гименальных тяжей (спаек), способствующих забросу вагинального секрета в уретральный канал, облегчая тем самым внедрение инфекции в мочевыделительную систему.
5. Наличием уретральных стриктур (сужение канала), препятствующих свободному оттоку урины.
6. Ослаблением мышечно-связочного аппарата тазового дна, что способствует скоплению остаточной урины в полости мочевого резервуара, инициирует увеличение популяции патогена и развитие инфекционно-воспалительных реакций в МП.

Причины психологического характера

Еще древние целители со времен Гиппократа отмечали связь всех «хворей» человека с нервами. Исследования в этом направлении современными учеными подтвердили эту гипотезу. К примеру, за опорожнение МП отвечает парасимпатический отдел нервной системы, а процессы задержки мочеиспусканий регулирует ее симпатический отдел. Любой дисбаланс в системе вегетатики (ВНС) способен привести к функциональным нарушениям МП и развитию в его структурных тканях воспалительных процессов.

Частое проявление циститов у женщин психологи и неврологи связывают с проблемами метафизического и психологического характера.

Метафизический генезис обусловлен:

• чувством страха и осознанности полной незащищенности;
• тревогой и беспокойством на фоне психологического влияния, без возможности выплеснуть негатив;
• разочарованиями, обидами и непреодолимым желанием мести виновному;
• проблемами в сексуальных отношениях.

Психологический фактор зачастую связан с непростыми обстоятельствами в жизни:

• с проявлением обиды и гнева;
• неуверенностью в себе и страхом;
• с тревогами и ревностью;
• переживаниями и одиночеством.

Катализатором рецидива могут стать и долго сдерживаемые в себе положительные эмоции, которые невозможно выплеснуть открыто. Длительное подавление эмоций провоцирует внутреннее напряжение и развитие ряда внутренних патологий.

Среди сопутствующих факторов, объясняющих почему цистит, возвращается снова и снова, отмечают:

• преждевременное прерывание курса лечения;
• индивидуальную восприимчивость к повторному реинфицированию;
• повышенные нагрузки и травмы нижней зоны спины;
• влияние венерических инфекций;
• недостаточное соблюдение гигиены (после интимных актов и дефекации).

Статистика результатов исследования данной проблемы показывает, что инфекционно-воспалительное восходящее поражение МП, локальное ослабление механизмов защиты моче-пузырного органа и системы мочевыделения в целом, анатомические аномалии уретрального канала, нарушения уродинамических функций МП и фоновые гинекологические проблемы, являются основным фактором, поддерживающим, а порой и провоцирующим развитие реакций воспаления в тканях резервуарной пузырной полости, и основной причиной угнетения иммунитета (иммуносупрессии).

Главная направленность терапии – восстановление защитных механизмов мочевыводящей системы и ее санация. Принцип терапевтического лечения рецидивирующей клиники цистита у женщин обусловлен определением и своевременным купированием фактора, поддерживающего персистирующую клинику заболевания. Лечебный курс включает:

1. Применение местной и общей противовоспалительной и антибактериальной терапии. Так как рецидивы цистита, это практически всегда новая патология, выявление возбудителя обязательно. Так как, это может быть совершенно иной патоген и назначение стандартных антибиотиков не даст результатов. Сегодня точный анализ дает бак-посев с тканей биоптата пузыря. Рекомендации по антибиотикотерапии с курсом не менее недели включают – назначение препаратов согласно выявленному возбудителю, к примеру – Норфлоксацина (0,4 г 2 раза/сутки), -клавуланта (0,375 г 3 раза/сутки), Цефуроксима аксетила (0,25 г 2 раза/сутки).
2. Ликвидацию уродинамических нарушений (техники оперативных вмешательств, лазерное омоложение и т. д.).
3. Коррекцию гигиенических и сексуальных факторов (своевременное опорожнение МП, личная гигиена, постоянный партнер, и защищенный половой контакт).

Как показала практика, стандартная классическая терапия цистита, при рецидивирующей его форме не дает эффективных результатов, что и приводит к частым рецидивирующим процессам. Стабильность и эффективность результатов показали лишь иммуностимулирующие методы – назначение десятидневного курса внутрипузырной и внутривенной озонотерапии (пузырное – 1000 мкг/л, внутривенное – 500 мкг/л).

Отмечено, что хорошие защитно-иммунологические показатели достигаются при комбинации иммуномодуляторов – Генферона с Циплофлоксацином и Циплофлоксацина в комбинации с озонотерапией, что улучшает терапевтический эффект и позволяет добиться отличного результата в лечении за короткий промежуток времени. В качестве альтернативы, может назначаться пероральный прием Уро-Ваксом.

• запрет на пользование спермицидами (женская контрацепция);
• своевременное полное освобождение моче-пузырного резервуара;
• соблюдение режима покоя в период обострений;
• обеспечение обильного питьевого режима;
• строгое соблюдение дозировки и курса, назначенной врачом профилактической антибактериальной терапии – однократный прием перед сном низких доз Ципрофлоксацина (100 мг), Офлоксацина (100 мг.). Курс индивидуальный;
• , связанных с сексуальными контактами – препараты с индивидуальной дозировкой должны приниматься сразу, после интимной близости;
• антибиотикопрофилактику перед каждой процедурой урологических инвазивных манипуляций;
• использование интравагинальных и периуретральных гормональных мазей (к примеру, Овестин) женщинам преклонного возраста (в постменопаузе).

Важная составляющая профилактики – питание и обильное употребление жидкости.

1. При частых циститах в рационе питания не должны присутствовать соленые продукты, так как они способствуют накапливанию в тканях лишней жидкости и образованию отечности.
2. Отказаться придется и от жирной пищи, так как она способна негативно сказывается на процессах метаболизма в организме (обменные процессы).
3. Воздержаться следует от пряностей, газированных, кофейных и алкогольных напитков, чтобы оградить слизистые ткани от сильного раздражения.
4. Рацион питания должен быть насыщен белковой пищей. Она является основой формирования необходимых антител для фагоцитарной защиты.
5. Необходимы в меню блюда из овощей и фруктов, так как они эффективно выводят из организма токсины и свободные радикалы.
6. Немаловажное значение имеет обильное употребление соков, минеральной воды, морсов, компотов и зеленого чая. Выпивая за сутки до 2 литров жидкости можно предотвратить застой урины в моче-пузырном резервуаре, что лишит патогенов среды размножения.

Из всего сказанного, следует сделать вывод – если обострение цистита за прошедшие полгода происходило хотя бы дважды, необходимо пройти диагностику, выявить причину и вовремя ее устранить. Иначе рецидивы болезни будут преследовать женщину с «завидным постоянством», изрядно испортив жизнь.