Препараты для парентерального питания, показания к нему, осложнения. Пвбэпиэзп послеоперационное ведение больных. энтеральное, парентеральное и энтеральное зондовое питание. порядок обследования больных, находящихся на парентеральном питании Витамины и ми
В современной медицине искусственное питание – это один из основных видов лечения в условиях стационара. Применяется оно в самых разных областях медицины. При определенных заболеваниях больному недостаточно получать естественное питание (через рот) или же это, по определенным причинам, невозможно. В таком случае применяется дополнительное или основное искусственное питание.
Вводят его разными способами. Наиболее часто подобное практикуют при хирургических вмешательствах, у больных нефрологическими, гастроэнтерологическими, онкологическими и гериатрическими болезнями. О том, какие виды искусственного питания практикуются в современной медицине, а также об особенностях энтерального и парентерального питания речь пойдет в этой статье.
Кому нужна нутриционная поддержка
Энтеральное и парентеральное питание направлено на обеспечение нутриционной поддержки, то есть комплекса лечебных мероприятий, цель которых — определение и коррекция нарушений нутриционного статуса организма.
При своевременном обеспечении нутриционной поддержки можно существенно сократить количество и частоту инфекционных осложнений и летальных исходов, а также стимулировать реабилитацию пациентов.
Нутриционная поддержка может быть как полной, когда основная или вся потребность человека в питании обеспечивается искусственно, так и частичной, когда такое питание является дополнением к обычному.
Существует много показаний к проведению искусственного питания. Если обобщить, то речь идет о любых болезнях, при которых невозможно адекватное естественное питание. Как правило, это заболевания ЖКТ, метаболические проблемы.
Основные принципы нутриционной поддержки
Обеспечение нутриционной поддержки проводят с учетом ряда важных принципов:
- Своевременность – начать практиковать искусственное питание нужно как можно раньше – еще до тех пор, пока не начались нутриционные нарушения.
- Адекватность – важно, чтобы питание покрывало энергетические потребности организма и было оптимально сбалансированным.
- Оптимальность – проводить такое питание нужно до тех пор, пока нутриционный статус не стабилизируется.
- Оценка энергетических потребностей пациента – важно правильно оценивать энергетические потребности пациента при ЭП и ПП.
В медицине определяют следующие виды питания: энтеральное (зондовое ) и парентеральное (внутрисосудистое ).
Энтеральное
Энтеральное питание – это тип дополнительного лечебного питания, при котором пациент получает специальные смеси, и всасывание пищи происходит адекватным физически путем – через слизистую ЖКТ. Пища в данном случае может поступать через рот или сквозь зонд в кишечнике или желудке.
По способу введения энтеральное питание (ЭП) подразделяют на:
- применение ЭП через трубочку или глотками (жидкие гиперкалорические смеси для энтерального питания; препараты из порошкообразных смесей (применяются для больных по показаниям));
- зондовое (через носовое отверстие в желудок, через нос в двенадцатиперстную или тощую кишку, двухканальный зонд);
- через зонд, который введен в стому (отверстие в брюшной стенке).
Нужно отметить, что зондовое питание в домашних условиях практиковать не следует, так как важен контроль правильности введения и положения зонда.
Современная медицина предлагает удобные приспособления для проведения ЭП. Его проведение облегчает специальный насос, к которому прилагается гравитационная система. Такое приспособление можно купить в аптеках.
При необходимости для взрослых и детей используются специальные смеси от разных производителей – Нестле (Нестле Модулен и др.), Nutricia (Nutricia Нутризон ) и др. Подробнее названии характеристики таких препаратов можно узнать на сайтах производителей.
Такие смеси подразделяют на следующие категории:
- Питательные модули – смеси с одним нутриентом (белками, жирами или углеводами). Применяются с целью устранения недостатка определенных веществ. Также могут применяться с другими препаратами для полного удовлетворения потребностей в пище.
- Полимерные смеси – применяются, чтобы обеспечить сбалансированное питание. Можно применять как для кормления через рот, так и для зондового питания. Часто больным назначают безлактозные смеси.
Парентеральное
Парентеральное питание (ПП) – это способ, когда питательные вещества в организм попадают с помощью проведения внутривенной инфузии. При этом желудочно-кишечный тракт не задействован. Такое специальное питание практикуется, если пациент по определенным причинам не может принимать пищу самостоятельно или не способен усваивать ее через рот. Также подобное практикуется, если питания через рот недостаточно, и пациенту необходима пищевая поддержка дополнительно.
Для проведения такого типа приема пищи используются препараты для парентерального питания. Такие препараты вводят, если существуют соответствующие показания. Главная цель их введения – обеспечить попадание смеси ингредиентов (нутриентов) в том количестве, которое полностью отвечает потребностям больного. Важно сделать это так, чтобы поступление было максимально безопасным и не спровоцировало осложнения.
Такое питание дает возможность на протяжении длительного времени обеспечивать потребности больного в энергии и белке. Для пациентов из разных возрастных групп и при разных болезнях используется разный состав. Но в целом, как для новорожденных, так и для пациентов любого другого возраста адекватно подобранные растворы дают возможность понизить смертность и продолжительность лечения в стационаре.
В медицине принята следующая классификация препаратов для парентерального питания:
- для ПП;
- жировые эмульсии;
- поливитаминные комплексы;
- комбинированные средства.
Также принято делить средства ПП на две группы:
- белковые препараты (растворы аминокислот, белковые гидролизаты);
- средства энергетического питания (углеводные и жировые растворы).
Все эти средства можно купить в аптеке по рецепту врача.
Применение энтерального питания
Специализированное энтеральное питание назначают людям, у которых желудочно-кишечный тракт функционирует, но при этом они не могут по определенной причине потреблять достаточное количество нутриентов.
Нутриенты – это биологически значимые элементы (микроэлементы и макроэлементы), необходимые для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма животного или человека.
Применение энтерального приема пищи предпочтительнее использования парентерального ввиду следующих моментов:
- так лучше сохраняются функции и структура ЖКТ;
- отмечается меньше осложнений;
- цена смесей для ЭП ниже;
- при ЭП не требуется соблюдать строгую стерильность;
- оно дает возможность лучше обеспечить организм нужными субстратами.
В медицине отмечаются следующие показания для энтерального питания:
- продолжительная анорексия ;
- , нарушения сознания;
- печеночная недостаточность;
- белково-энергетическая недостаточность в тяжелой форме;
- неспособность принимать пищу перорально из-за травмы шеи или головы;
- метаболический стресс вследствие критических состояний.
Показания к его применению определяют и следующим образом:
- Если больной не способен есть (нарушенное глотание, отсутствие сознания и др.).
- Если больной не должен есть (кровотечение ЖКТ, острый и др.).
- Если больной не хочет есть (анорексия, инфекционные болезни др.).
- Если обычное питание не отвечает потребностям (ожоги, травмы и др.).
Также применение ЭП целесообразно при подготовке кишечника к оперативному вмешательству у тяжелых больных, при закрытии кожно-брюшных свищей и адаптации тонкой кишки после обширной резекции или болезни, которая может спровоцировать мальабсорбцию .
Противопоказания к ЭП
Абсолютными противопоказаниями к применению энтерального питания являются:
- Выраженный клинически шок .
- Полная .
- Ишемия кишечника .
- Кровотечение ЖКТ.
- Отказ больного или его опекуна от проведения ЭП.
Относительными противопоказаниями к проведению ЭП являются:
- Тяжелая .
- Частичная обструкция кишечника.
- Наружные тонкокишечные свищи.
- Киста поджелудочной железы , острый .
Режимы энтерального питания
Режим ЭП выбирают в зависимости от состояния больного, его заболевания и возможностей того лечебного учреждения, в котором он пребывает. Существуют следующие типы режимов такого питания:
- с постоянной скоростью;
- цикличное;
- периодическое (сеансовое);
- болюсное.
Выбор смеси
Выбор смеси зависит от целого ряда факторов: общего состояния, болезни, режима и др.
Однако какая бы смесь не была выбрана для пациента, важно учесть то, что ни одна из таких смесей не обеспечивает суточной потребности организма в жидкости. Поэтому пациент должен дополнительно принимать воду.
Для энтерального питания в современной медицине не применяют смеси для детского питания или те, которые приготовлены из натуральных продуктов. Для взрослых людей они не подходят из-за несбалансированности.
Какие осложнения возможны
Чтобы не допустить осложнений, очень важно строго соблюдать все правила проведения ЭП. Но если возникло определенное осложнение, то энтеральное питание прекращают.
Высокая частота осложнений обусловлена тем, что часто его применяют для критических пациентов, у которых поражены органы и системы организма. Вероятно возникновение таких видов осложнений:
- инфекционные ( , аспирационная пневмония, и др.);
- гастроинтестинальные ( , диарея, вздутие живота и др.);
- метаболические (метаболический алкалоз , гипергликемия , гипокалиемия и др.).
В этой классификации не учены те осложнения, которые развиваются из-за техники энтерального питания – закупорка и миграция зондов, их самоизвлечение и т. п.
Чтобы снизить риск осложнений, важно придерживаться всех рекомендаций по приготовлению смеси и ее введению.
Парентеральное питание направлено на поддержание и восстановление водно-электролитного и кислотно-основного баланса в организме. С его помощью удается обеспечить организм пластическими и энергетическими субстратами, макро- и микроэлементами, витаминами.
Парентеральное питание целесообразно применять в следующих случаях:
- Если пероральный или энтеральный прием пищи невозможен.
- Если у пациента отмечен выраженный гиперметаболизм , либо произошли значительные потери белка, а ЭП не дает возможности преодолеть дефицит нутриентов.
- Необходимость на время исключить кишечное пищеварение.
Полное ПП показано, если нет возможности принимать пищу естественно или через зонд, и при этом усиливаются катаболические процессы и угнетаются анаболичские, отмечается отрицательный азотистый баланс:
- В период после обширных оперативных вмешательств в брюшной полости или при осложнениях в послеоперационный период.
- В период после тяжелых травм – после серьезных ожогов, множественных травм.
- При нарушении синтеза белка или его усиленном распаде.
- Реанимационным пациентам, которые долго не приходят в сознание, или при резких нарушениях деятельности ЖКТ.
- В случае нервно-психических болезней – анорексии, отказа от пищи и др.
- При тяжелых инфекционных заболеваниях.
Классификация ПП
В медицине определяются следующие типы ПП:
- Полное (тотальное) – весь объем суточной потребности организма в питательных веществах, а также поддержания обменных процессов на нужном уровне обеспечивается за счет ПП.
- Неполное (частичное) – направлено на то, чтобы восполнить недостаток тех компонентов, которые по определенной причине не усваиваются через энтеральное питание. Практикуется как дополнительное к другим типам питания.
- Смешанное искусственное – это сочетание ЭП и ПП, при этом ни один из этих типов не преобладает.
Как проводят ПП
Нутриенты вводят в той форме, которая адекватна метаболическим потребностям клеток. Белки вводят в виде аминокислот, углеводы – моносахаридов, жиры – жировых эмульсий.
Для проведения ПП используют электронные регуляторы капель, инфузионные насосы. Очень важно строго соблюдать скорость введения соответствующих питательных субстратов. Инфузию проводят с определенной скоростью на протяжении 24 часов. Скорость не должна быть больше, чем 30-40 капель в минуту, чтобы предотвратить перегрузку ферментных систем.
Инфузионные системы необходимо менять один раз в каждые 24 часа.
Если проводится полное ПП, то в состав смеси обязательно включаются концентраты глюкозы.
Больному, пребывающему на ПП нужна жидкость из расчета 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях жидкое питание должно быть более обильным.
Существует несколько режимов введения ПП:
- круглосуточный;
- продленная инфузия (до 20 часов);
- циклический (на протяжении 8-12 часов).
Существует также ряд важных требований к препаратам, которые используются для ПП:
- Они должны обеспечивать питательное действие (в составе присутствуют все важные для организма вещества в нужных количествах и соотношениях).
- Важно, чтобы они пополняли организм жидкостью, так как при многих патологических состояниях отмечается обезвоживание.
- Желательно, чтобы средства оказывали стимулирующее и дезинтоксикационное действие.
- Важно, чтобы их применение было безопасным и удобным.
Противопоказания
Определяются следующие абсолютные противопоказания к ПП:
- электролитные нарушения, шок, гиповолемия ;
- возможность проводить адекватное энтеральное и пероральное питание;
- отказ больного или его опекуна;
- аллергические проявления на компоненты ПП;
- если проведение ПП не улучшает прогноз болезни.
Существует также ряд противопоказаний к применению конкретных препаратов для парентерального приема.
Какие осложнения возможны
Осложнения при применении парентерального питания подразделяют на такие разновидности:
- технические;
- метаболические;
- органопатологические;
- септические.
Чтобы не допустить таких осложнений, важно очень строго соблюдать все правила введения растворов и строго отслеживать показатели гомеостаза.
Нутриционная поддержка – это необходимая часть интенсивной терапии при разных патологических состояниях. Наиболее безопасный метод – ее осуществление через ЖКТ. Однако, в некоторых случаях необходим альтернативный метод — парентеральное питание, который применяют при невозможности проведения энтерального.
Питание является важным компонентом лечения многих заболеваний и травматических повреждений.
Искусственное питание (энтеральное или парентеральное) показано больным, не получающим пищу на протяжении 7–10 суток, а также в тех случаях, когда самостоятельное питание недостаточно для поддержания нормального питательного статуса.
Парентеральное питание применяется при невозможности или недостаточности естественного питания.
Целью парентерального питания является обеспечение организма пластическими материалами, энергетическими ресурсами, электролитами, микроэлементами и витаминами.
Необходимость в парентеральном питании связана с катаболической направленностью обмена при травматических повреждениях, заболеваниях внутренних органов, тяжелых инфекционных процессах и в послеоперационном периоде. Выраженность катаболической реакции прямо пропорциональна тяжести поражения или заболевания.
При любой травме могут возникать расстройства гемодинамики и дыхания, приводящие к гипоксии, нарушению водно–электролитного баланса, кислотно–щелочного состояния, гемостаза и реологических свойств крови. Одновременно при стрессе через гипофиз, кору надпочечников, щитовидную железу стимулируется основной обмен, повышается расход энергии, усиливается распад углеводов и белков.
Запасы глюкозы в виде гликогена (в мышцах и печени) при голодании быстро (через 12–14 часов) истощаются, затем происходит расщепление собственного белка до аминокислот, которые в печени преобразуются в глюкозу. Этот процесс (глюконеогенез) неэкономичен (из 100 г белка вырабатывается 56 г глюкозы) и приводит к быстрой потере белка.
Большие потери белка отрицательно влияют на репаративные процессы, иммунитет и создают условия для развития осложнений. Недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности – в 11 раз (G.P.Buzby и J.L.Mullen, 1980).
Оценка состояния питания
Предложено много способов оценки питательного статуса.
Важное значение для оценки питания имеют анамнез (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, похудание) и осмотр больного (атрофия мышц, утрата подкожного жирового слоя, гипопротеинемические отеки, симптомы авитаминозов и дефицита других питательных веществ).
Выбор оптимального метода нутритивной поддержки
Искусственная нутритивная поддержка больных может осуществляться в форме парентерального или (и) энтерального питания.
Выделяют полное парентеральное питание, при котором обеспечение питательными веществами осуществляется только внутривенными вливаниями (используются, как правило, центральные вены) и дополнительное парентеральное питание через периферические вены (назначается на короткий срок как дополнение к энтеральному питанию).
Показания к парентеральному питанию
Показания к парентеральному питанию могут быть условно объединены в 3 группы: первичная терапия, при которой предполагается влияние питания на заболевание, явившееся причиной нарушения нутритивного статуса; поддерживающая терапия, при которой обеспечивается нутритивная поддержка, но отсутствует влияние на причину заболевания; показания, которые находятся в стадии изучения (J.E. Fischer, 1997).
Первичная терапия:
Эффективность доказана ()
1. Кишечные свищи;
2. Почечная недостаточность (острый тубулярный некроз);
3. Синдром короткого кишечника (После обширной резекции тонкой кишки назначают полное парентеральное питание, затем проводят энтеральное кормление в небольших количествах, чтобы ускорить адаптацию кишечника к резекции. При сохранении всего лишь 50 см тонкой кишки, анастомозированной с левой половиной ободочной кишки парентеральное питание применяют длительно, иногда пожизненно, но у некоторых больных через 1-2 года возникает резкая гипертрофия кишечного эпителия, что вынуждает отказаться от парентерального питания (M.S. Levin, 1995). ) ;
5. Печеночная недостаточность (острая декомпенсация при циррозе печени).
Эффективность не доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования. )
1. Болезнь Крона (При болезни Крона с поражением тонкой кишки полное парентеральное питание приводят к ремиссии у большинства больных. В отсутствие перфорации кишечника частота ремиссии составляет 80% (в том числе длительной - 60%). Вероятность закрытия свищей составляет 30-40%, обычно эффект устойчив. При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона с поражением толстой кишки полное парентеральное питание не имеет преимуществ перед обычным приемом пищи. ) ;
2. Нервная анорексия.
Поддерживающая терапия:
Эффективность доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования. )
1. Острый радиационный энтерит;
2. Острая интоксикация при химиотерапии;
3. Кишечная непроходимость;
4. Восстановление нутритивного статуса перед хирургическими вмешательствами;
5. Обширные хирургические вмешательства.
Эффективность не доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования. )
1. Перед операциями на сердце;
2. Длительная дыхательная поддержка.
Показания в стадии изучения:
1. Онкологические заболевания;
2. Сепсис.
Абсолютных противопоказаний к применению парентерального питания нет.
После выявления показаний к парентеральному питанию необходимо рассчитать необходимые компоненты для адекватной коррекции энергетических затрат, выбора оптимальных растворов для вливания на основе определения потребности в белке, жирах, углеводах, витаминах, микроэлементах и воде.
Расчет энергетических потребностей
Энергетические затраты зависят от тяжести и характера заболевания или травмы.
Для более точного подсчета энергетических затрат используют основной обмен.
Основной обмен представляет собой минимальные энергетические потребности в условиях полного физического и эмоционального покоя, комфортной температуре и при 12–14 часовом голодании.
Величина основного обмена определяется с помощью уравнения Харриса–Бенедикта (Harris–Benedict):
для мужчин: ОО = 66 + (13,7хВТ) + (5хР) – (6,8хВ)
для женщин: ОО = 655 + (9,6хВТ) + (1,8хР) – (4,7хВ)
ОО = основной обмен в ккал, ВТ = вес тела в кг, Р = рост в см, В = возраст в годах.
В норме истинный расход энергии (ИРЭ) превышает основной обмен и его оценивают по формуле:
ИРЭ = ООхАхТхП, где
А – фактор активности:
Т – температурный фактор (температура тела):
П – фактор повреждения:
В среднем, на долю белков приходится 15–17%, углеводов – 50–55% и жиров – 30–35% выделяемой энергии (в зависимости от конкретных условий метаболизма и диеты).
Расчет потребности белка
В качестве показателя белкового обмена используется азотистый баланс (разница между количеством азота, поступающим в организм с белками и теряемым различными путями).
Применяют также определение потери азота по содержанию мочевины в суточной моче (мочевина в граммах х 0,58).
Потеря азота соответствует потере белка и приводит к уменьшению массы тела (1 г азота = 6,25, белка = 25 г мышечной массы)
Основной целью введения белков является поддержание баланса между поступлением белка и его расходом в организме. При этом, если одновременно не поступает достаточно калорий небелкового происхождения, то окисление белка усиливается. Поэтому следует соблюдать следующее соотношение между небелковым калоражем и азотом: число небелковых калорий/азот в граммах=100–200 ккал/г.
Азотистый компонент в рационе парентерального питания может быть представлен гидролизатами белка и аминокислотными смесями, получаемыми путем синтеза. Использование для парентерального питания препаратов нерасщепленного белка (плазмы, протеина, альбумина) малоэффективно в силу слишком большого периода полураспада экзогенного белка.
Гидролизаты белка, используемые для парентерального питания, являются растворами аминокислот и простейших пептидов, получаемых при гидролитическом расщеплении гетерогенных белков животного или растительного происхождения. Гидролизаты белков хуже (по сравнению с аминокислотными смесями) утилизируются организмом из–за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов. Более оправдано использование аминокислотных смесей, из которых затем синтезируются специфические органные белки.
Аминокислотные смеси для парентерального питания должны отвечать следующим требованиям: содержать адекватное и сбалансированное количество заменимых и незаменимых аминокислот; быть биологически адекватными, т.е. чтобы организм мог трансформировать аминокислоты в собственные белки; не вызывать побочных реакций после их поступления в сосудистое русло.
Противопоказания к введению гидролизатов белка и аминокислотных смесей:
1. нарушение функции печени и почек – печеночная и почечная недостаточность (используются специальные аминокислотные смеси);
2. любые формы дегидратации;
3. шоковые состояния;
4. состояния, сопровождающиеся гипоксемией;
5. острые гемодинамические нарушения;
6. тромбоэмболические осложнения;
7. выраженная сердечная недостаточность.
Расчет углеводов
Углеводы являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г.
Для парентерального питания применяют глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол. Минимальная суточная потребность тканей в глюкозе составляет около 180 г.
Оптимально введение 30% раствора глюкозы с добавлением инсулина (1 ЕД инсулина на 3–4 г сухого вещества глюкозы). У пожилых больных в первые 2 суток после операции целесообразно снизить концентрацию глюкозы до 10–20%.
Введение глюкозы снижает глюконеогенез, поэтому глюкозу включают в состав парентерального питания не только как энергоноситель, но и для получения белковосберегающего эффекта.
Избыточное введение глюкозы, однако, может вызвать осмотический диурез, с потерей воды, электролитов и развитием гиперосмолярной комы. Передозировка глюкозы приводит к усилению липонеогенеза, при котором организм синтезирует триглицериды из глюкозы. Этот процесс происходит, в основном, в печени и жировых тканях и сопровождается очень высокой продукцией СО 2 , что приводит к резкому возрастанию минутного дыхательного объема и, соответственно, частоты дыхания. Кроме того, может возникнуть жировая инфильтрация печени, если гепатоциты не справляются с выведением образующихся триглицеридов в кровь. Поэтому доза глюкозы для взрослых не должна превышать 6 г/кг веса тела в сутки.
Расчет жиров
Жиры являются самым выгодным источником энергии (энергетическая ценность составляет 9,3 ккал/г).
На долю жиров приходится 30–35% ежедневного поступления калорий, из них большую часть составляют триглицериды (эфиры, состоящие из глицерола и жирных кислот). Они являются источником не только энергии, но и незаменимых жирных кислот, линолевой и a–линоленовой – предшественников простагландинов. Линолевая кислота принимает участие в построении клеточных мембран.
Оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1–2 г/кг массы тела за сутки.
Потребность в жирах при парентеральном питании обеспечивается жировыми эмульсиями.
Введение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно (возникает кетоацидоз), поэтому используют одновременное введение раствора глюкозы и жировой эмульсии с соотношением числа калорий 50:50 (в норме 70:30; при политравме, ожогах – 60:40).
Из используемых в нашей стране наибольшее распространение получили препараты интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20% концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.
Противопоказания к введению жировых эмульсий в основном такие же, как и для введения белковых растворов. Нецелесообразно введение жировых эмульсий больным с нарушениями жирового обмена, при сахарном диабете, тромбоэмболии, остром инфаркте миокарда, беременности.
Расчет воды
Потребность в воде при парентеральном питании рассчитывается исходя из количества потерь (моча, кал, рвотные массы, дыхание, отделяемое по дренажам, отделяемое из свищей и т.д.) и тканевой гидратации. Клинически это оценивается по количеству мочи и ее относительной плотности, эластичности кожи, влажности языка, наличию жажды и изменению массы тела.
В норме водные потребности превышают диурез на 1000 мл. При этом эндогенное образование воды не учитывается. Потеря белков, электролитов и глюкозурия значительно увеличивают потребность организма в экзогенной воде.
При парентеральном питании рекомендуется вводить 30–40 мл воды на 1 кг массы тела для взрослых. Считается, что цифровое количество вводимых килокалорий должно соответствовать цифровому значению объема перелитой жидкости (в миллилитрах).
Расчет электролитов
Электролиты являются неотъемлемыми компонентами полного парентерального питания. Калий, магний и фосфор необходимы для оптимального удержания азота в организме и для образования тканей; натрий и хлор – для поддержания осмоляльности и кислотно–щелочного равновесия; кальций – для предотвращения деминерализации костей.
Для покрытия потребности организма в электролитах используются следующие инфузионные среды: изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные растворы электролитов (лактосол, ацесоль, трисоль и т.д.), раствор 0,3% хлорида калия, растворы хлорида, глюконата и лактата кальция, лактата и сульфата магния.
Расчет витаминов и микроэлементов
Проведение парентерального питания предусматривает использование витаминных комплексов и микроэлементов. Количество витаминов и микроэлементов, достаточное для удовлетворения суточных потребностей, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания. Применение витаминов в рационе оправдано при полном аминокислотном обеспечении, в противном случае они не усваиваются, а экскретируются преимущественно с мочой. Не следует вводить избыточных количеств жирорастворимых витаминов (А, D) в связи с опасностью развития гиперкальциемии и других токсических эффектов.
Для парентерального питания применяются специальные смеси витаминов и микроэлементов.
В последние годы производят комбинированные препараты, содержащие аминокислоты, минеральные элементы и глюкозу.
Условия эффективности проведения парентерального питания
До проведения парентерального питания состояние больного должно быть стабилизировано и устранена гипоксия, так как полное усвоение компонентов парентерального питания происходит только в аэробных условиях. Поэтому в первые часы после обширных операций, травме, ожогах, при терминальных состояниях и шоке при централизации кровообращения можно использовать только растворы глюкозы.
В расчете суточной калорийности парентерального питания вклад белка не должен учитываться, ибо в противном случае недостаток энергии приведет к сжиганию аминокислот и процессы синтеза не будут реализованы в полном объеме.
Введение средств парентерального питания следует начинать с раствора глюкозы с инсулином (1 ед. на 4–5 г сухого вещества глюкозы). После инфузии 200–300 мл раствора глюкозы подключают аминокислотный препарат или белковый гидролизат. В дальнейшем аминокислотную смесь или гидролизат белка вводят вместе с глюкозой, электролитами и витаминами. Аминокислоты, гидролизаты белка и 30% глюкозу целесообразно вводить со скоростью не более 40 капель в минуту. Жировые эмульсии разрешается переливать вместе с растворами аминокислот и гидролизатами. Не рекомендуется их введение одновременно с электролитами, поскольку последние способствуют укрупнению жировых частиц и повышают риск жировой эмболии. Скорость введения жировой эмульсии вначале не должна превышать 10 капель в минуту. При отсутствии реакции скорость можно увеличить до 20–30 капель в минуту. На каждые 500 мл жировой эмульсии вводят 5000 ЕД гепарина.
Для своевременной коррекции парентерального питания используются клинические и лабораторные методы оценки эффективности питания.
Особенности искусственного питания при некоторых состояниях
Почечная недостаточность
Для больных с почечной недостаточностью особое значение имеют объем вводимой жидкости, количество азота и электролитов. При острой почечной недостаточности, если не проводится лечение диализом полное парентеральное питание осуществляют концентрированными растворами (70% глюкоза, 20% жировая эмульсия, 10% раствор аминокислот), что позволяет уменьшить объем жидкости и обеспечивает достаточное количество энергии. В питательной смеси уменьшают содержание азота (при расчете суточной потребности в белках исходят из нормы 0,7 г/кг), снижают также содержание калия, кальция, магния и фосфора.
На фоне лечения диализом количество белка можно увеличить до 1,0–1,5 г/кг/сут.
Печеночная недостаточность
При печеночной недостаточности страдают все виды обмена, и в первую очередь – белковый. Нарушение синтеза мочевины приводит к накоплению в крови аммиака и других токсичных азотистых соединений. Искусственное питание должно обеспечивать потребности организма в белках и других питательных веществах, но не сопровождаться появлением или усилением энцефалопатии.
Применяют полное парентеральное питание со сниженным содержанием азота; при расчете суточной потребности в белках исходят из нормы 0,7 г/кг веса. При асците, кроме того, ограничивают объем питательной смеси и снижают содержание натрия.
Нарушения белкового метаболизма при печеночной недостаточности приводят к аминокислотному дисбалансу (увеличение концентраций ароматических кислот фенилаланина и тирозина, а также снижение концентраций разветвленных аминокислот изолейцина, лейцина и валина) (J.E. Fischer и соавт., 1976). Эти нарушения вызывают энцефалопатию и, наряду с ограничением в белке, являются главной причиной высокого катаболизма у таких больных.
При снижении функции печени и шунтировании портальной крови, сбалансированный аминокислотный состав в плазме нарушается (особенно аминокислот – предшественников центральных моноаминных нейротрансмиттеров), что сопровождается снижением уровня нейротрансмиттеров в ЦНС и является одной из причин энцефалопатии.
Коррекция аминокислотного дисбаланса достигается введением адаптированной аминокислотной смеси, в которой фракция ароматических аминокислот снижена, а разветвленных – увеличена. Поскольку эти аминокислотные растворы содержат все незаменимые аминокислоты и широкий спектр заменимых аминокислот, они также могут применяться для парентерального питания при печеночной недостаточности.
Парентеральное питание при печеночной недостаточности рекомендуется в следующих дозах: адаптированные аминокислоты – до 1,5 г/кг веса тела в сутки, глюкоза – до 6 г/кг веса тела в сутки и жиры –до 1,5 г/кг веса тела в сутки.
Сердечная и дыхательная недостаточность.
При сердечной недостаточности ограничивают поступление натрия и уменьшают объем питательной смеси. Больным с дыхательной недостаточностью назначают питательные смеси с пониженным содержанием глюкозы и повышенным содержанием жиров. Замена источника энергии с углеводов на жиры позволяет снизить продукцию СО 2 и риск гиперкапнии. Жир имеет меньший дыхательный коэффициент, чем углеводы (0,7 и 1,0 соответственно). Больные с гиперкапнией должны получать 40% энергии в виде жировой эмульсии.
Осложнения парентерального питания
При парентеральном питании, как и при других видах инфузионной терапии, возможны аллергические и посттрансфузионные реакции.
Кроме того, выделяют еще несколько видов осложнений парентерального питания:
1. Технические (5%):
– воздушная эмболия;
– повреждение артерии;
– повреждение плечевого сплетения;
– артериовенозная фистула;
– перфорация сердца;
– эмболия катетером;
– смещение катетера;
– пневмоторакс;
– тромбоз подключичной вены;
– повреждение грудного протока;
– повреждение вен.
2. Инфекционные (5%):
– инфекция в месте венепункции;
– «тоннельная» инфекция;
– катетер–ассоциированный сепсис.
3. Метаболические (5%):
– азотемия;
– избыточное введение жидкости;
– гипергликемия;
– гиперхлоремический метаболический ацидоз;
– гиперкальциемия;
– гиперкалиемия;
– гипермагнезиемия;
– гиперосмолярная кома;
– гиперфосфатемия;
– гипервитаминоз А;
– гипервитаминоз D;
– гипогликемия;
– гипокальциемия;
– гипомагнезиемия;
– гипонатриемия;
– гипофосфатемия.
4. Нарушение функции печени.
5. Желчнокаменная болезнь.
6. Метаболические нарушения костной ткани.
7. Дефицит микроэлементов.
8. Дыхательная недостаточность.
Методы контроля эффективности парентерального питания
Клинические показатели:
1) масса тела (взвешивание);
2) центральное венозное давление;
3) почасовой диурез;
4) артериальное давление, пульс;
5) общее состояния больного.
Лабораторные показатели:
1) азотистый баланс;
2) аминокислоты плазмы крови (аминограмма);
3) белки плазмы крови и их фракций (1 раз в сутки);
4) липиды плазмы крови (1 раз в 2–3 сут.);
5) билирубин и его фракции;
6) активность аминотрансфераз;
7) оценка гемостаза.
Парентеральное питание (ПП) назначается больным, неспособным принимать пищу самостоятельно или для дополнительной пищевой поддержки. Препараты ПП применяются для введения в вену, в обход пищеварительного тракта. Они поступают в кровь и приводят к быстрому устранению нарушений.
Количество раствора вводимых аминокислот для парентерального питания подсчитывается для каждого человека индивидуально, с учетом тяжести состояния, возраста, конкретной патологии. В дальнейшем их количество и состав корректируется. Использование парентерального питания в составе комплексной терапии значительно улучшает самочувствие.
Энтеральное питание менее дорогое, чем парентеральное, которое вызывает больше осложнений, угнетает иммунитет, значительно повышает риск развития инфекции.
Что такое парентеральное питание?
ПП предполагает введение через вену всех необходимых нутриентов (компонентов) для облегчения состояния пациента в случае недостаточного поступления необходимых белков, жиров углеводов, витаминов и минералов извне. Тем самым поддерживается внутренний гомеостаз - постоянство кислотно-щелочного и водно-электролитного состава крови. Организм при этом получает необходимое количество всех питательных веществ.
Особое значение ПП имеет у пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, нуждающихся в реанимационной помощи. Тяжелая патология сопровождается существенной недостаточностью белков, особенно после перенесенных . Происходит усиленный распад протеинов из-за:
- высокой потребности организма в энергии;
- большой потери белка через раневую поверхность и дренажи;
- низкого количества протеинов, поступающих с пищей - после операции больной не может полноценно питаться, и нарушения их всасывания;
- усиленно вырабатывающихся после операции гормонов коры надпочечников в ответ на травму.
При хронических заболеваниях нарушается всасывание всех пищевых компонентов.
Клиническое действие парентерального питания направлено на коррекцию всех возникших нарушений. При ПП все компоненты вводятся в готовом виде в достаточном количестве и сразу усваиваются. При травмах с большой потерей крови и у онкобольных применяется кровезаменитель и инъекционные препараты железа (Ликферр, Феринжект). Беременным и при кормлении ребёнка эти лекарства вводятся с осторожностью из-за высокого риска аллергических реакций.
Основные принципы и виды парентерального питания
Для успешной комплексной терапии, в состав которой входит ПП, применяются следующие принципы введения питательных растворов:
- своевременность начала;
- непрерывность введения до окончательного восстановления нарушенных функций;
- адекватность по составу, объему вводимой жидкости, соотношению компонентов, их энергетической ценности.
Применяется классификация, согласно которой все ПП разделяются:
- на полное – все компоненты вводятся в сосудистое русло, пациент не пьет даже воду;
- частичное – парентерально вводятся лишь недостающие компоненты (аминокислоты или углеводы);
- вспомогательное - гипералиментация - необходимое избыточное питание тяжелых больных, энтеральное (через рот) или парентеральное, когда обычной еды недостаточно и требуется введения растворов;
- комбинированное – сочетание с зондовым.
Чаще питание через вену требуется на непродолжительное время (от 2–3 недель до 3 месяцев), но длительно протекающая патология кишечника может значительно ослабить организм, особенно детский. Срок применения ПП увеличивается свыше 3 месяцев.
Средства для парентерального питания
Препараты, используемые для внутривенного питания, должны:
- иметь необходимое количество и соотношение нутриентов;
- одновременно наводнять организм;
- оказывать дезинтоксикационное, детоксикационное и стимулирующее воздействие;
- быть безвредными и удобными для введения.
Для парентерального питания применяются смеси, включающие все требующиеся белки, жиры и углеводы.
Поскольку протеины усваиваются в расщепленном виде, основным источником белка при ПП служат аминокислоты гидролизатов белка: Полиамин, Левамин-70, Вамин.
Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин, Липозин.
Углеводы:
- глюкоза - с концентрацией растворов 5–50%;
- фруктоза (10 и 20%), которая, по сравнению с глюкозой, в меньшей степени раздражает стенки вен.
Это неполный список готовых искусственных смесей, которые можно приобрести в аптеке по назначению врача.
Показания и противопоказания
Парентеральное введение нутриентов является основным методом питания в первую очередь для перенесших хирургическое вмешательство. ПП назначается при отрицательном азотистом балансе. После операции он составляет 15–32 г белка в сутки, что соответствует потере 94–200 г тканевых протеинов или 375–800 г белка мышц. Это данные по расчету питания у больных, нуждающихся в реанимации. Им показано полное ПП из-за выраженного отрицательного баланса азота и невозможности получать еду естественным путем, вследствие чего возникают усиление катаболизма (распада тканей) и угнетение анаболизма (построения новых клеток).
Помимо послеоперационного периода, показаниями к полному ПП являются:
- голодание или поражение органов пищеварительного тракта;
- обширные ожоги;
- патология печени, почек, поджелудочной железы, кишечника, гипертермия, когда происходит усиленный распад белка;
- инфекции с резким обезвоживанием и нарушением всасывания при поражении кишечника (холера, дизентерия);
- психические болезни (анорексия);
- кома или продолжительное бессознательное состояние.
Согласно правилу «7 дней или 7% массы» ПП назначается пациенту, который не ел 7 дней либо при каждодневном взвешивании в стационарном отделении потерял 7% веса. При потере массы тела более 10% развивается кахексия как следствие потери калорий и белка.
После лучевой или химиотерапии ПП назначают для повышения адаптации и устранения вредных последствий после этих методов лечения. Назначение ПП происходит индивидуально у каждого больного.
В целом показания к ПП сводятся к трем пунктам:
- невозможность питания естественным путем у стабильных пациентов в течение 7 дней, у истощенных - в более короткие сроки;
- необходимость создания функционального покоя при поражении какого-либо пищеварительного органа (поджелудочной железы, кишечника, желудка);
- гиперметаболизм, при котором нормальное питание не покрывает потребности организма в необходимых нутриентах.
ПП не проводится в случаях:
- отказа пациента;
- отсутствия улучшения прогноза при использовании ПП;
- возможности введения питания другими путями, покрывающее потребности в необходимых веществах.
Парентеральное питание через вены
Основной путь введения ПП - внутривенный. Манипуляция осуществляется через периферический или центральный сосуд.
В первом случае инфузия осуществляется посредством капельницы - через введенную в сосуд иглу, канюлю или катетер. Применяется при необходимости ПП в течение суток или в случае применения ПП как дополнительного способа питания.
Во втором случае вливание раствора происходит через катетер, введенный в центральный сосуд. Такая необходимость возникает для длительного ПП, когда больной находится в тяжелом состоянии или коме. Смеси вводятся через подключичную вену, реже - бедренную, еще реже - яремную.
Для введения гипертонических концентрированных растворов нельзя использовать периферические вены. Их маленький диаметр, низкая скорость кровотока, мягкость стенок приводит к флебиту или тромбозу. В крупных магистралях эти смеси из-за большего размера вены и высокой скорости крови разбавляются и не вызывают подобных изменений.
Осмолярность растворов при внутривенном введении учитывается и во избежание развития дегидратации. В периферическую кровь должны вводиться растворы, по своей плотности приближающиеся к физиологической. Нормальная осмолярность плазмы крови составляет 285–295 мосм/л, а у большинства растворов для ПП она значительно превышает эти цифры - 900 мосм/л. Вливание таких веществ (превышающих показатели 900 мосм/л) в периферический сосуд категорически запрещено.
При проведении ПП необходимо соблюдать некоторые правила:
- Протеины, липиды, углеводы вводятся только в виде их составляющих, которые сразу поступают в ткани: аминокислоты, жировые эмульсии, моносахариды.
- Смеси с высокой осмолярностью вводятся только в крупные вены.
- Система для введения препарата меняется на новую раз в сутки.
- Соблюдение скорости инфузии и объема, в определении которых учитывается вес больного: 30 мл/кг при стабильном состоянии. Для тяжелого пациента цифры увеличиваются.
- Все незаменимые компоненты ПП применяются одновременно.
Инфузионное внутривенное введение растворов по продолжительности разделяется:
- на циклическое (в течение 8 часов);
- продленное (12-18 часов);
- постоянно на протяжении суток.
Установка катетера
Для продолжительного ПП растворы и смеси вводятся через крупные центральные вены, например, подключичную. Широко применяется ее катетеризация по Сельдингеру.
Алгоритм установки венозного катетера:
- пункция сосуда иглой;
- проведение проводника через иглу в вену с удалением иглы;
- нанизывание катетера на проводник;
- введение катетера в сосуд, удаление проводника.
Предварительно производится обработка операционного поля антисептиком. Перед процедурой обработку проводят еще раз. При этом пациент лежит на спине с опущенной головой для профилактики воздушной эмболии.
Энергетический баланс
Схемы ПП питания рассчитываются с учетом энергетических потребностей. Они зависят от возраста, пола, степени катаболизма.
Существует специальная формула для расчета - Гарриса-Бенедикта. По нему подсчитывается основной обмен - энергозатраты покоя (ЭЗП). При малоподвижном образе жизни или маленьком росте и массе тела полученные показатели оказываются завышенными.
Формула для подсчета энергетического обмена:
- у мужчин: 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) — (6,8 х возраст);
- у женщин: 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) — (4,7 х возраст).
В - вес в кг, Р - рост в см.
Для расчета потребности энергии в сутки ЭЗП умножают на фактор активности метаболизма: это готовые цифры, и составляют при разной патологии:
- хирургическая (1–1,1);
- одновременно несколько переломов (1,1–1,3);
- инфекционная (1,2–1,6);
- ожог (1,5–2,1).
Примерная расчетная величина ЭЗП составляет 25 ккал/кг/сут. При умножении на фактор метаболической активности (в среднем - 1,2–1,7) получается 25–40 ккал/кг/сут.
Потребность в белке
Любой человек должен употреблять 0,8 г/кг веса белка в сутки. Необходимость в протеине зависит от тяжести состояния пациента: она увеличивается до 2,5 г/кг веса при патологии.
При проведении ПП аминокислоты, которые являются компонентами белка, используются в основном как строительный материал в анаболических процессах, а не как источник энергии. Только при ожогах и сепсисе белок употребляется организмом одновременно для двух целей. Это связано с низким усвоением липидов и углеводов у таких пациентов. При указанной патологии (тяжелые травмы, септические состояния) преобладают катаболические процессы, поэтому эффективно введение растворов с аминокислотным составом с разветвленной цепью:
- лейцин;
- изолейцин;
- валин.
Благодаря их использованию:
- быстрее нормализуются показатели крови;
- снижается количество аллергий замедленного типа.
Азотистый баланс
Азотистый баланс определяется полученным с белками и затраченным азотом. Соответственно, баланс может быть:
- нулевым – при равном поступлении и расходе азота в организме;
- отрицательным – при превышении распада азота над его поступлением;
- положительным – при поступлении азота, которое больше его расхода.
Положительным баланс считается при полном покрытии необходимости организма в энергии. У здорового человека такое состояние наблюдается даже при нулевом энергообеспечении из-за запасов в организме питательных веществ.
Отрицательный баланс азота возникает:
- при тяжелом стрессе (иногда он не восстанавливается даже до нулевого, несмотря на низкие затраты энергии);
- у больных.
Создание положительного азотистого баланса - это золотое правило парентерального введения питательных веществ: 1 г азота содержится в 6,25 г белка (16%). Определив количество азота, рассчитывается необходимое количество протеина по выделенному азоту.
Питательные вещества
В состав ПП должны входить все необходимые компоненты:
- углеводы;
- липиды;
- протеины;
- электролитные растворы;
- витаминные препараты;
- микроэлементы.
Эти пищевые составляющие должны ежедневно контролироваться.
Добавки в парентеральное питание
Для ПП применяется раствор, который не содержит других компонентов. Их добавляют в смесь при необходимости исходя из состояния пациента, для поддержания гомеостаза. Электролиты, которые должны присутствовать в растворе для внутривенного вливания: натрий, калий, кальций, фосфор. При необходимости добавляют также витамины и микроэлементы.
Электролиты
Вводимые смеси должны иметь минеральный состав, включающий основные необходимые элементы.
Калий содержится в большом количестве внутри клетки. Он теряется при форсированном диурезе, при активации метаболизма потребность в нем резко повышается. При ПП количество калия увеличивается - определяется гипергликемия. Из-за имеющейся глюкозы в составе ПП в крови повышается количество инсулина. Это активирует K+ Na+ — АТФазу и поступление ионов К+ из межклеточного жидкости в клетку.
Натрий - основной элемент межклеточной жидкости. Его определяют в плазме крови. Вводится в вену в виде солей: хлорида, бикарбоната, ацетата. Ацетат необходим для предотвращения развития ацидоза, при поступлении в организм из него образуется бикарбонат.
Магний участвует в создании мышечных клеток и структуры кости. Из организма выводится в больших количествах с мочой, поэтому важно рассчитывать диурез при его пополнении и учитывать почечный кровоток. Дефицит магния развивается при алкоголизме, истощении, патологии паращитовидных желез, приеме аминогликозидов в связи с повышенным выделением магния с мочой на его фоне. При выраженном недостатке вводится внутривенно в растворах, поскольку гипомагниемия вызывает сниженное содержание кальция в крови.
Кальций также включается в смесь, особенно при сепсисе и травмах, когда происходит его усиленная потеря. Расходуется кальций, содержащийся в костях, происходит снижение и при гиповитаминозе D. Также это происходит при гипоальбуминемии, поскольку кальций связан с этой фракцией белка (примерно 50-60%).
Фосфаты присутствуют в эритроцитах, входят в состав аминокислот, фосфпротеидов и липидов, участвуют в обменных процессах в костной ткани. При тяжелой патологии и длительном голодании развивается истощение, которое приводит к гипофосфатемии. Парентеральное питание этот процесс усиливает, поскольку глюкоза, как и в случае с калием, переводит фосфор из внеклеточной жидкости внутрь клетки.
Витамины
В ПП добавляются витаминные препараты A, D, Е в их водорастворимой форме, группа В, аскорбиновая, фолиевая кислота, биотин. Они применяются в дозировках, значительно превышающих указанную в инструкции суточную потребность. Витамин К вводится раз в 7-10 дней, кроме тех пациентов, которым назначены антикоагулянты. Пациент на гемодиализе должен получать фолиевую кислоту - добавляется в обязательном порядке, поскольку происходит ее вымывание после процедуры. При переводе на энтеральное питание он получает поливитамины в таблетках.
Микроэлементы
Основные микроэлементы (хром, марганец, медь, селен и цинк) добавляются в питательную смесь для внутривенного введения ежедневно.
Гепарин
Гепарин добавляется для улучшения проходимости вен и катетеров в дозе 1000 ед на 1л раствора.
Альбумин
Альбумин используется при тяжелой белковой недостаточности (при его содержании в сыворотке < 2,0 г/л).
Инсулин
Инсулин нет необходимости применять пациентам с ненарушенным углеводным обменом. Он нужен при выявленном сахарном диабете.
Программа парентерального питания при панкреатите
ПП используется в реаниматологии при , онкологических новообразованиях ПЖ, после проведенных хирургических операций.
Назначение белкового питания, жиров и углеводов делает нутрициолог, который определяет:
- калораж;
- состав;
- суточное количество необходимых питательных веществ.
Парентеральное питание не усиливает выработку , тем самым создает функциональный покой органу. Поэтому ПП входит в комплексную терапию панкреатита, которую начинают сразу после восстановления гомеостаза и выведения из шока. Липидные эмульсии усиливают воспалительный процесс в паренхиме железы и противопоказаны при остром панкреатите.
Начало ПП, внесение изменений и прекращение
Существует базисный протокол нутриционной поддержки пациентов с , где представлен подробный перечень необходимых смесей, их названия, инструкция по приготовлению к каждому из лекарственных препаратов и их количество, которые необходимо вводить пациентам в зависимости от степени тяжести и основных жизненных показателей. Лечение в условиях стационара проводится согласно имеющемуся руководству с методическими указаниями, которое содержит описание терапии с применением ПП по дням в зависимости от выявленной патологии, длительности применения питательных растворов, изменения в их введении по дозам и объему, и условия прекращения, согласно показателям гомеостаза. Описана также современная методика ПП, которая основана на принципах:
- переливания из различных емкостей;
- технологии «всё в одном».
Последняя разработана в двух вариантах:
- «два в одном» - двухкамерный мешок с глюкозой, электролитами и препаратами аминокислот (Нутрифлекс);
- «три в одном» - один мешочек содержит все 3 составляющие: углеводы, липиды, компоненты протеинов (Кабивен): такой контейнер имеет дополнительную возможность введения витаминов и микроэлементов – это обеспечивает сбалансированный состав смеси.
Наблюдение за больным
После выписки из стационара больной наблюдается по месту жительства. В этот период ему необходимы:
- организация рационального режима питания;
- мониторинг биохимии.
И ребёнок, и взрослый должны периодически проходить общий медицинский осмотр. В случае резкого ухудшения состояния, при появлении болей и высокой температуры рекомендуется вызвать врача на дом.
Длительное время пациент находится:
- на жесткой по Певзнеру (исключается жирное, острое, жареное, копченое; пища принимается часто и дробно в теплом виде);
Осложнения при парентеральном питании
При ПП возможно развитие осложнений:
- технических (надрыв вены, эмболия, пневмоторакс);
- инфекционных (тромбозы в катетере или инфекции в нем, вызывающие сепсис);
- метаболических (нарушения гомеостаза из-за неправильного введения ПП, приводящие к возникновению флебитов, нарушениям функций дыхательной системы, печени);
- органопатологических (ранние и поздние).
Ранние последствия проявляются:
- аллергией;
- гипергидрозом;
- одышкой;
- головокружением, резкой слабостью;
- гипертермией;
- поясничной болью;
- воспалением в месте введения препарата.
Поздние органопатологические осложнения ПП являются результатом неправильного применения жирных эмульсий:
- холестаз;
- гепатоспленомегалия;
- тромбоцитопения и лейкопения.
Во избежание осложнений необходимо перед применением изучить флакон или пакет с сухим препаратом, дату выпуска, прочие данные, четко представлять фармакологию и совместимость назначаемых смесей, их возможность проникать через гистогематические барьеры печени, легких, мозга.
Только при тщательном соблюдении всех показаний и правил введения ПП лечение проходит успешно и пациента постепенно переводят на обычный режим.
Парентеральное питание (ПП) – это введение необходимых для нормальной жизнедеятельности организма питательных веществ непосредственно в сосудистое русло (или другие внутренние среды). Это означает, что вводимые в виде стерильных питательных растворов нутриенты поступают прямо в кровь и минуют желудочно-кишечный тракт.
В этой статье мы ознакомим вас с показаниями и противопоказаниями, видами, вариантами и правилами введения, возможными осложнениями и препаратами парентерального питания. Эта информация поможет составить представление о таком методе доставки питательных веществ, и вы сможете задать возникающие вопросы врачу.
Цели назначения ПП направлены на восстановление и поддержание кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечение организма всеми необходимыми энергетическими и строительными компонентами, витаминами, микро- и макроэлементами. Существует 3 основные концепции такого питания. Согласно «Европейской концепции», созданной в 1957 году доктором A. Wretlind, и «Американской концепции», разработанной в 1966 году S. Dudrick, различные препараты для ПП вводятся по разным принципам раздельно. А по концепции «все в одном», созданной в 1974 году, все необходимые жировые эмульсии, электролиты, аминокислоты, витамины и моносахариды перед инъекцией смешиваются. Сейчас в большинстве стран мира специалисты отдают предпочтение именно такому введению средств для ПП, а при невозможности смешивания каких-либо растворов их внутривенное вливание выполняется параллельно с применением V-образного проводника.
Виды
Выделяют 3 вида парентерального питания: тотальное, смешанное и дополнительное.ПП может быть:
- полное (или тотальное) – все необходимые вещества поступают только в виде инфузионных растворов;
- дополнительное – такой способ дополняет зондовое или пероральное питание;
- смешанное – одновременное сочетание энтерального и парентерального питания.
Показания
ПП может назначаться в следующих случаях:
- невозможность введения питательных веществ пероральным или энтеральным путем на протяжении недели у стабильных пациентов или в более короткие сроки у больных с истощением (как правило, с нарушениями функционирования органов пищеварения);
- необходимость временного прекращения переваривания пищи в кишечнике (например, создание «режима отдыха» при );
- значительные потери протеина и интенсивный гиперметаболизм, когда энтеральное питание не может восполнить недостаточность питательных веществ.
Противопоказания
ПП не может проводиться в следующих клинических случаях:
- существует возможность введения питательных компонентов другими путями;
- на применяемые препараты для ПП;
- невозможность улучшения прогноза заболевания путем проведения ПП;
- период электролитных нарушений, шоковых реакций или гиповолемии;
- категорический отказ пациента или его опекунов.
В некоторых вышеописанных случаях применение элементов ПП является допустимым для проведения интенсивной терапии.
Как вводятся препараты
Для проведения ПП могут использоваться следующие пути введения (или доступы):
- путем инфузии в периферическую вену (через катетер или канюлю) – обычно проводится при необходимости такого способа питания в течение 1 суток или при дополнительном введении препарата на фоне основного ПП;
- через центральную вену (через временный или постоянный центральный катетер) – выполняется при необходимости обеспечения более длительного ПП;
- альтернативные сосудистые или внесосудистые доступы (перитонеальная полость) – применяются в более редких случаях.
При центральном доступе ПП обычно проводится через подключичную вену. В более редких случаях препараты вводят в бедренную или яремную вену.
Для проведения ПП могут применяться следующие режимы введения:
- циклическое введение на протяжении 8-12 часов;
- продленное введение на протяжении 18-20 часов;
- круглосуточное введение.
Основные виды препаратов
Все средства для ПП принято разделять на две основные группы:
- донаторы пластического материала – аминокислотные растворы;
- донаторы энергии – жировые эмульсии и растворы углеводов.
Осмолярность препаратов
Осмолярность вводимых при ПП растворов – основной фактор, который должен учитываться при таком способе питания. Он обязательно должен приниматься во внимание во избежание развития гиперосмолярной дегидратации. Кроме этого, при применении высокоосмолярных растворов всегда должен учитываться риск возникновения флебитов.
Осмолярность плазмы человека – 285-295 мосм/л. Это означает, что в периферическую кровь могут вводиться только растворы, осмолярность которых близка к таким физиологическим показателям. Именно поэтому при проведении ПП отдается предпочтение центральным венам, так как подавляющее количество применяемых препаратов имеет более высокие показатели осмолярности, а введение в периферическую вену веществ, осмолярность которых превышает 900 мосм/л, категорически противопоказано.
Границы максимальных инфузий
Допустимая скорость введения разных растворов для парентерального питания различна и зависит от их состава. При проведении ПП темп поступления растворов зависит от состояния больного и регулируется его организмом. При назначении таких препаратов врач решает поставленную перед ним задачу и строго соблюдает максимальные суточные дозировки и скорость введения средств для ПП.
Максимальная скорость поступления растворов для ПП в вену такова:
- углеводные – до 0,5 г/кг/ч;
- аминокислотные – до 0,1 г/кг/ч;
- жировые эмульсии – 0,15 г/кг/ч.
Желательно вливание таких препаратов проводить длительно или применять автоматические приспособления – инфузоматы и линиематы.
Принципы парентерального питания
Для адекватного проведения ПП должны соблюдаться следующие правила:
- Растворы препаратов должны поступать в организм в виде компонентов, необходимых для метаболических потребностей клеток (т. е. в виде таких нутриентов, которые уже прошли энтеральный барьер). Для этого применяются белки, углеводы и жиры в виде аминокислот, моносахаридов и жировых эмульсий.
- Инфузии высокоосмолярных препаратов выполняются исключительно в центральные вены.
- При проведении вливания строго соблюдается скорость введения инфузионных растворов.
- Энергетические и пластические компоненты вводятся одновременно (применяются все незаменимые нутриенты).
- Системы для внутривенных инфузий обязательно заменяются на новые через каждые 24 часа.
- Потребность в жидкости рассчитывается для стабильного пациента в дозе 30 мл/кг или 1 мл/ккал. При патологических состояниях доза увеличивается.
Растворы аминокислот
В организме практически нет запасов протеина, и в условиях интенсивного метаболического стресса у человека быстро развивается белково-энергетическая недостаточность. Ранее для восполнения утраченных протеинов применялись белковые гидролизаты, кровь, плазма и альбумин, но они обладали низкой биологической протеиновой ценностью. Теперь для восполнения недостатка белков при ПП используются растворы L-аминокислот.
Потребность организма в таких веществах определяется выраженностью метаболического стресса, и дозировка препаратов для ПП колеблется в пределах 0,8-1,5 г/кг, а в некоторых случаях достигает до 2 г/кг. Введение более высоких доз большинством специалистов считается нецелесообразным, так как такое дозирование будет сопровождаться адекватной утилизацией протеинов. Скорость введения этих препаратов должна составлять 0,1 г/кг в час.
Объем вводимых аминокислотных растворов всегда определяется необходимостью достижения положительного азотистого баланса. Такие субстраты применяются исключительно как пластический материал, и поэтому при их введении обязательно проводится инфузия растворов-донаторов энергии. На 1 г азота добавляется 120-150 небелковых (жировых и углеводных) килокалорий энергоносителей.
Фармакологические компании выпускают аминокислотные составы препаратов для ПП, руководствуясь различными принципами. Ряд растворов создается на основе имеющего наибольшую биологическую ценность аминокислотного состава «картофель-яйцо», а другие препараты содержат все незаменимые аминокислоты.
Дополнительно в состав растворов аминокислот могут вводиться:
- электролиты;
- витамины;
- янтарная кислота;
- энергоносители – ксилит, сорбит.
Абсолютных противопоказаний для применения таких белковых препаратов нет. Относительно противопоказано их использование в следующих случаях:
- приводящий к нарушению утилизации аминокислот ацидоз;
- , нуждающаяся в ограничении жидкостей;
- прогрессирующие тяжелые патологии печени (но в таких случаях могут использоваться только специализированные растворы).
Стандартные аминокислотные растворы
В состав таких средств входят незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты. Их соотношение диктуется обычными потребностями организма.
Обычно используются 10% растворы, в 500 мл которых содержится 52,5 г белка (или 8,4 г азота). К таким стандартным аминокислотным растворам относятся следующие препараты:
- Аминоплазмаль Е;
- Аминостерил КЕ;
- Вамин.
В некоторых белковых препаратах концентрация составляет от 5,5 до 15 %. Низкопроцентные растворы (Инфезол 40, Аминоплазмаль Е 5% и Аминостерил III) могут вводиться в периферические вены.
Специализированные аминокислотные растворы
В таких препаратах содержится измененный аминокислотный состав.
Существуют такие специализированные растворы аминокислот:
- с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот – Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил N-Гепа;
- включающие преимущественно незаменимые аминокислоты – Аминостерил КЕ-Нефро.
Донаторы энергии
К группе этих средств для ПП относят:
- жировые эмульсии;
- углеводы – спирты и моносахариды.
Жировые эмульсии
Эти средства являются наиболее выгодными поставщиками энергии. Обычно калорийность 20% жировых эмульсий составляет 2,0, а 10% – 1,1 ккал/мл.
В отличие от углеводных растворов для ПП у жировых эмульсий есть ряд преимуществ:
- меньшая вероятность развития ацидоза;
- высокая калорийность даже при малых объемах;
- отсутствие осмолярного действия и низкая осмолярность;
- уменьшение процессов окисления жиров;
- присутствие жирных кислот.
Введение жировых эмульсий противопоказано в следующих случаях:
- шоковое состояние;
- ДВС-синдром;
- гипоксемия;
- ацидоз;
- нарушения микроциркуляции.
Для ПП используются такие три поколения жировых эмульсий:
- I – длинноцепочечные эмульсии (Липофундин S, Липозан, Липовеноз, Интралипид);
- II – среднецепочечные жирные кислоты (или триглицериды);
- III – эмульсии с преобладанием Омега-3 жирных кислот (ЛипоПлюс и Омегавен) и структурированные липиды (Структолипид).
Скорость введения 20% эмульсий не должна превышать 50 мл/час, а 10% – не более 100 мл/час. Обычное соотношение вводимых при ПП жиров и углеводов – 30:70. Однако такая пропорция может изменяться и доводиться до 2,5 г/кг.
Граница максимальной инфузии жировых эмульсий должна строго соблюдаться и составлять 0,1 г/кг/ч (или 2,0 г/кг/сутки).
Углеводы
Именно углеводы наиболее часто применяются в клинической практике ПП. Для этого могут назначаться следующие растворы:
- глюкоза – до 6 г/кг/сутки при скорости введения 0,5 г/кг/ч;
- Инвертаза, фруктоза, Ксилитол, Сорбитол – до 3 г/кг/сутки при скорости введения 0,25 г/кг/ч;
- Этанол – до 1 г/кг/сутки при скорости введения 0,1 г/кг/ч.
При частичном ПП дозировки углеводов уменьшают в 2 раза. При максимальных дозах в обязательном порядке делают перерыв во введении на 2 часа.
Витамины и микроэлементы
Коррекция дефицита таких веществ проводится по мере необходимости при различных патологиях. В качестве витаминных и микроэлементных растворов для ПП могут назначаться следующие препараты:
- Виталипид – вводится вместе с жировыми эмульсиями и содержит жирорастворимые витамины;
- Солювит N – смешивается с раствором глюкозы и содержит взвесь водорастворимых витаминов;
- Церневит – вводится с раствором глюкозы и состоит из смеси водо- и жирорастворимых витаминов;
- Аддамель Н – смешивается с аминокислотными растворами Вамин 14 или 18 без электролитов, Вамин с глюкозой, Вамин 14 или с глюкозой с концентрацией 50/500 мг/мл.
Двух- и трехкомпонентные растворы
В состав таких средств входят подобранные в необходимых пропорциях и дозах аминокислоты, липиды, глюкоза и электролиты. Их использование имеет ряд весомых преимуществ:
- простота и безопасность применения;
- одновременное введение;
- уменьшение вероятности инфекционных осложнений;
- экономическая выгода;
- возможность добавления дополнительных витаминных и микроэлементных средств.
Такие растворы помещаются в пластиковые системы «все в одном» и разделены между собой секциями, которые при использовании препарата без усилий разрушаются обычным скручиванием мешка. При этом все компоненты препарата легко смешиваются между собой и образуют похожую на молоко смесь. В результате все растворы для ПП могут вводиться одновременно.
К двух- и трехкомпонентным растворам для ПП относятся следующие препараты:
- Нутрифлекс спешиал – содержит аминокислоты и раствор глюкозы;
- ОлиКлиномель No 4-550Е – предназначен для введения в периферические вены, содержит в аминокислотном растворе электролиты и кальций в растворе глюкозы;
- ОлиКлиномель No 7-1000Е – предназначен для введения только в центральные вены, содержит такие же вещества, как и ОлиКлиномель No 4-550Е;
- ОлиКлиномель – в трех секциях мешка содержится аминокислотный раствор, жировая эмульсия и раствор глюкозы, может вводиться в периферические вены.
Мониторинг состояния пациента при парентеральном питании
Лица, получающие парентеральное питание, нуждаются в регулярном контроле ряда показателей анализа крови. Пациентам, находящимся на ПП, регулярно проводится контроль таких показателей анализов крови:
- натрий, калий, хлор;
- коагулограмма;
- креатинин;
- триглицериды;
- альбумин;
- мочевина;
- билирубин, АЛТ и АСТ;
- магний, кальций, цинк, фосфор;
- В12 (фолиевая кислота).
В моче пациента контролируются следующие показатели:
- осмолярность;
- натрий, калий, хлор;
- мочевина;
- глюкоза.
Частота выполнения анализов определяется длительностью ПП и стабильностью состояния больного.
Кроме этого, ежедневно проводится мониторинг показателей артериального давления, пульса и дыхания.
Возможные осложнения
При ПП возможно развитие осложнений следующего характера:
- технические;
- инфекционные (или септические);
- метаболические;
- органопатологические.
Такое разграничение иногда является условным, поскольку причины осложнений могут быть сочетанными. Однако профилактика их возникновения всегда заключается в регулярном мониторинге показателей гомеостаза и строгом соблюдении всех правил асептики, техники постановки и ухода за катетерами.
Технические осложнения
Эти последствия ПП возникают при неправильном создании доступа для введения питательных растворов в сосуды. Например:
- и гидроторакс;
- надрывы вены, в которую вводится катетер;
- эмболия и другие.
Для предотвращения подобных осложнений необходимо строгое соблюдение техники установки внутривенного катетера для ПП.
Инфекционные осложнения
Такие негативные последствия ПП в ряде случаев вызываются неправильной эксплуатацией катетера или несоблюдением правил асептики. К ним относят:
- тромбозы катетера;
- катетерные инфекции, приводящие к ангиогенному сепсису.
Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении всех правил ухода за внутривенным катетером, применении защитных пленок, силиконированных катетеров и постоянном соблюдении правил строгой асептики.
Метаболические осложнения
Эти последствия ПП вызываются неправильным применением питательных растворов. В результате таких ошибок у пациента развиваются нарушения гомеостаза.
При неправильном введении аминокислотных составов могут возникать следующие патологические состояния:
- дыхательные нарушения;
- азотемия;
- нарушения психики.
При неправильном введении углеводных растворов могут возникать следующие патологические состояния:
- гипер- или ;
- гиперосмолярная дегидратация;
- глюкозурия;
- флебит;
- нарушения функций печени;
- дисфункции дыхания.
При неправильном введении жировых эмульсий могут возникать следующие патологические состояния:
- гипертриглицеридемия;
- непереносимость препарата;
- синдром перегрузки липидами.
Органопатологические осложнения
Неправильное проведение ПП может приводить к дисфункциям органов и обычно связано с метаболическими нарушениями.
В зависимости от способа различают:
центральное парентеральное питание - через магистральные сосуды;
периферическое парентеральное питание - через периферические вены.
Выбор режимов парентерального питания диктуется имеющейся ситуацией и состоянием больного. При подготовке больного к хирургическому вмешательству в зависимости от его питательного статуса может быть использовано ВПП или ЧПП, которые при относительно небольших сроках проведения могут осуществляться через периферические сосуды. Послеоперационное ПП пациентов, находящихся в отделениях реанимации либо интенсивной терапии, подразумевает ППП и проводится через центральные вены; при небольших сроках использования этого метода возможно ЧПП.
При выборе способа доставки питательных компонентов следует помнить, что введение препаратов в периферические вены является только временной мерой у больных, которых в ближайшие 3-5 дней планируется перевести на энтеральное питание. При абсолютной невозможности питаться естественным путем (нарушение акта глотания, непроходимость кишечника, отсутствие полноценного усвоения, кишечные фистулы, несостоятельность анастомоза, резекции тонкой кишки, т. е. все варианты длительного ПП) используется только ППП через центральные вены. Полное периферическое ПП по сравнению с центральным требует существенно большего объема жидкости, ухудшает венозный кровоток и чревато тромбозом вен конечностей, как правило, не давая при этом адекватного белкового и калорийного обеспечения. ППП предъявляет наиболее высокие требования как к персоналу, так и к материальному обеспечению лечебного учреждения.
При этом любой из выбранных режимов подразумевает прежде всего адекватность обеспечения питательными компонентами, поэтому весьма важным процессом является определение потребности больного в питательных компонентах.
Вретлиндом и Суджяном
выдвинуты три основных принципа ИЛП, не зависящих от метода доставки питательных ингредиентов:
своевременность начала проведения ИП, ибо предупредить кахексию легче, чем ее лечить;
оптимальность срока проведения ИП, что означает, что проводить его следует до момента стабилизации основных параметров трофического статуса - метаболических, антропометрических, иммунологических;
адекватность проведения ИП, т. е. полноценное обеспечение пациента всеми питательными компонентами (белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества).
Парентеральное питание - метод введения питательных компонентов непосредственно в сосудистое русло и далее в печень связан с довольно большой водной нагрузкой, нарушением осмолярности и кислотно-щелочного состояния крови, вмешательством в метаболические процессы на уровне биологически активных веществ (свободные аминокислоты и жирные кислоты, триглицериды, простые сахара и т. п.). Для успешного усвоения и метаболизма вводимых основных питательных компонентов (белков, жиров, углеводов) требуется достаточное обеспечение кислородом, фосфором и другими веществами, активно влияющими на метаболические процессы. Поэтому ПП противопоказано при шоке, остром кровотечении, гипоксемии, дегидратации и гипергидратации, декомпенсации сердечной деятельности, острой почечной и печеночной недостаточности, значительных нарушениях осмолярности, кислотно-щелочного состояния (КЩС) и ионного баланса.
В то же время в практике интенсивной терапии весьма значительное и частое явление - циркуляторный шок. Независимо от этиологии шока общим для всех форм является остро наступающее уменьшение кровотока тканей с нарушением кровоснабжения клеток различных органов и расстройством микроциркуляции. Критическое уменьшение кровотока означает недостаточное снабжение кислородом тканей и нарушение притока продуктов обмена веществ и оттока шлаков. Следствием этого является нарушение или утрата нормальной функции клеток, а в крайних случаях - гибель самой клетки. Патофизиологически это означает расстройство капиллярной перфузии с недостаточным снабжением кислородом и нарушением обмена веществ клеток различных органов. Нормальное снабжение органов и тканей кислородом и питательными веществами не может поддерживаться в условиях критического падения периферического кровоснабжения. Истощается энергоснабжение, накапливаются патологические продукты обмена веществ, развиваются гипоксия и ацидоз. В отсутствие своевременного и адекватного лечения первоначально поправимые нарушения переходят в необратимые повреждения клеток и органов.
В основе нарушений гемодинамики лежат снижение объема циркулирующей крови или ее патологическое перераспределение, уменьшение внутрисосудистого давления и сердечного выброса, сочетающиеся с увеличением сопротивления току крови в периферических сосудах и сосудах легких, как следствие централизации кровообращения. Гиповолемические состояния сопровождаются нарушениями макро- и микроциркуляции.
Нарушения микроциркуляции в различных органах характеризуются изменениями реологии крови: повышается вязкость крови и плазмы, увеличивается агрегационная способность эритроцитов, возрастает уровень фибриногена. Помимо этого повышается агрегационная способность тромбоцитов и свертываемость крови, что сопровождается увеличением проницаемости сосудов.
В целом, основной проблемой при шоке является несоответствие между потребностью и возможностью обеспечения тканей и органов кислородом и другими питательными компонентами, транспортируемыми системой кровообращения.
В связи с этим собственно парентерального питания должны предшествовать ряд лечебных мероприятий, направленных на поддержание нормальной гемодинамики и реологических свойств крови, коррекцию нарушений водно-солевого и кислотно-щелочного состояний, ликвидацию гипоксемии. Критериями длительности введения кристаллоидных и плазмозамещающих растворов могут служить увеличение диуреза, коррекция гематокрита, нормализация кислотно-щелочного состояния.
