В н е за пн ая с м е р ть
К од пр о т о к ола: E-003

Ц е ль э т а п а: восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.

К од (к о д ы) п о М К Б - 10:

R96 Д р у ги е в и д ы в н е за пн ой с м е р т и п о н е и з в ес т н ой п р и ч ине

Ис к л ю ч е н о:

внезапная сердечная смерть, так описанная (I46.1)

внезапная смерть грудного ребенка (R95)

Опр еде л е ни е :

Смерть наступает внезапно или в течение 60 минут после возникновения симптомов ухудшения самочувствия у лиц, находившихся до этого в стабильном состоянии, при

отсутствии признаков конкретного заболевания.

К ВС не относятся случаи насильственной смерти, смерти в результате травмы, асфиксии,

утопления и отравления.

ВС может быть кардиогенного и некардиогенного генеза.

Основные кардиальные причины ОЭК: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, полная АВ-блокада с идиовентрикулярным ритмом, электромеханическая диссоциация, асистолия, выраженная сосудистая дистония с критическим падением АД.

Ф и б р и лля ци я ж е лу д о ч к ов.

Дискоординированные и дезинтегрированные сокращения волокон миокарда, приводящие

к невозможности формирования СВ.

Составляет 60-70% всех случаев ОЭК.

ФЖ чаще наблюдается при острой коронарной недостаточности, утоплении в пресной воде, гипотермии, поражении электротоком.

Предвестники ФЖ: ранние, спаренные и политопные желудочковые экстрасистолы.

Предфибрилляторные формы ЖТ: альтернирующие и пируэтные ЖТ, полиморфные ЖТ.

Ж е лу д о ч к овая т а х ик а р д и я б е з п у л ь са

Частота желудочковой тахикардии настолько высокая, что во время диастолы полости

желудочков не в состоянии заполниться достаточным количеством крови, что приводит к резкому снижению сердечного выброса (отсутствию пульса) и, следовательно, к неадекватному кровообращению.

Желудочковая тахикардия без пульса по прогнозам приравнивается к фибрилляции

желудочков.

Ас и с т ол ия

Отсутствие сердечных сокращений и признаков электрической активности,

подтвержденных в трех отведениях на ЭКГ.

Составляет 20-25% всех случаев остановки эффективного кровообращения.

Подразделяют на внезапную (особо неблагоприятную в прогностическом плане) и

отсроченную (возникающую после предшествующих нарушений ритма).

Эл е к т р ом е х а ни чес к ая д и сс о ци а ци я (Э М Д )

Тяжелое угнетение сократимости миокарда с падением сердечного выброса и АД, но при сохраняющихся сердечных комплексах на ЭКГ.

Составляет около 10% всех случаев ОЭК.

П е р в и ч н ая Э М Д - миокард теряет возможность выполнять эффективную контракцию при

наличии источника электрических импульсов.

Сердце быстро переходит на идиовентрикулярный ритм, который вскоре сменяется

асистолией.

К первичной ЭМД относятся:

1) острый инфаркт миокарда (особенно его нижней стенки);

2) состояние после неоднократных, истощающих миокард, эпизодов фибрилляции,

устраняемых при СЛМР;

3) конечная стадия тяжелого заболевания сердца;

4) угнетение миокарда эндотоксинами и лекарствами при передозировке (бета-блокаторы,

антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды).

5) тромбоз предсердий, опухоль сердца.

В т ор и ч н ая Э М Д – резкое сокращение сердечного выброса, не связанное с

непосредственным нарушением процессов возбудимости и сократимости миокарда.

Причины вторичной ЭМД:

1) тампонада перикарда;

2) тромбоэмболия легочной артерии;

4) выраженная гиповолемия;

5) окклюзия тромбом протезированного клапана.

Причиной ЭМД могут быть:

синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, медленный идиовентрикулярный ритм. С ме ш а нны е ф ор м ы Э МД

Отмечаются при прогрессировании токсико-метаболических процессов:

1) тяжелой эндотоксемии;

2) гипогликемии;

3) гипо- и гиперкальциемии;

4) выраженном метаболическом ацидозе;

Принцип ы се р деч н о - л е г о ч н о - моз г овой р е а н и ма ци и (СЛ М Р )

Головной мозг переживает отсутствие кровотока лишь в течение 2-3 минут – именно на этот промежуток времени хватает запасов глюкозы в головном мозге для обеспечения

энергетического обмена при анаэробном гликолизе.

Реанимация должна начинаться с протезирования работы сердца, главная задача –

обеспечить перфузией кровью головной мозг!

О с н ов н ые за д а ч и п е р вой р е а ни ма ци о нн ой п омо щ и :

1. Восстановление эффективной гемодинамики.

2. Восстановление дыхания.

3. Восстановление и коррекция функций головного мозга.

4. Профилактика рецидива терминального состояния.

5. Предупреждение возможных осложнений.

О с н ов н ые с и м п т омы в н е за пн ой о с т а н ов к и э фф е к т и в н о г о кр овооб р а щ е ни я:

1. Потеря сознания развивается в течение 8-10 секунд от момента остановки кровообращения.

2. Судороги обычно появляются в момент потери сознания.

3. Отсутствие пульсации на крупных магистральных артериях.

4. Остановка дыхания чаще наступает позже остальных симптомов – примерно на 20 –

30 - 40 с. Иногда агональное дыхание отмечается в течение 1-2 мин и более.

5. Расширение зрачков появляется спустя 30-90 секунд от начала остановки кровообращения.

6. Бледность, синюшность, «мраморность» кожных покровов.

П о к аза ни я к р ес у сс и т а ци и :

1. Отсутствие и выраженная слабость пульсации на сонных (или бедренных и плечевых) артериях.

2. Отсутствие дыхания.

угасающее дыхание).
4. Отсутствие сознания.

5. Отсутствие фотореакций и расширенные зрачки.

Пр о т и во п о к аза н и я к р ес у сс и т а ци и :

1. Терминальные стадии неизлечимого заболевания.

2. Значительное травматическое разрушение головного мозга.

3. Ранние (высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза») и поздние (трупные пятна и трупное окоченение) признаки биологической смерти.

4. Документированный отказ больного от реанимации.

5. Пребывание в состоянии клинической смерти более 20 минут до прибытия

квалифицированной помощи.

К а ки е ма нип уля ци и н е с л ед у е т пр ово д и т ь в о и зб е ж а ни е п о т е р и в р е м е н и :

1. Аускультировать сердце.

2. Осуществлять поиск пульсации на лучевой артерии.

3. Проводить алгоритм - «чувствую, вижу, слышу».

4. Определять роговичный, сухожильные и глоточные рефлексы.

5. Измерять АД.

Г лав н ые кр и т е ри и пр о д ол ж е ни я р ес у сс и т а ции :

1. Пульс на сонных артериях, синхронный с компрессиями грудной клетки -

свидетельствует о правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса

миокарда.

2. Изменение окраски кожных покровов (порозовение).

3. Сужение зрачка (улучшение оксигенации в области среднего мозга).

4. Высокие «артефакт-комплексы» на ЭКГ.

5. Восстановление сознания в ходе проведения реанимации.

П о к аза т е ли б ес п е р с п е к т и в н о с т и д ал ь н е й ш е й р ес у сс и т а ци и :

1. Ареактивность расширенных зрачков.

2. Отсутствие или неуклонное снижение мышечного тонуса.

3. Отсутствие рефлексов с верхних дыхательных путей.

4. Низкие деформированные «артефакт-комплексы» на ЭКГ.
Термин «закрытый массаж сердца» неправомочен, т.к. продавливанием грудины на 4-5 см в переднезаднем направлении невозможно сдавить сердце между грудиной и позвоночным столбом - указанный размер грудной клетки равен 12-15 см, а размер сердца в этом участке – 7-8 см.

При компрессии грудной клетки в основном имеет значение эффект торакальной

помпы, т.е. повышение внутригрудного давления во время компрессии и снижение внутригрудного давления во время декомпрессии.

Пр е к о р д и ал ь н ый у д ар

1. Пациенту наносятся 4-5 резких удара кулаком в зону границы средней и нижней

трети грудины с расстояния не менее 30 см.

2. Удар должен быть достаточно сильным, но не чрезвычайно мощным.

3. Показаниями к прекордиальным ударам являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса.

4. Эффективность удара при желудочковой тахикардии без пульса колеблется от 10

5. При фибрилляции желудочков восстановление ритма происходит гораздо реже.

6. Используется только при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора и у

пациентов с достоверной остановкой кровообращения.

7. Прекордиальный удар не должен применяться вместо электрической

дефибрилляции сердца (ЭДС).

8. Прекордиальный удар может переводить желудочковую тахикардию в асистолию,

фибрилляцию желудочков или ЭМД, соответственно ФЖ – в асистолию или ЭМД.

9. При асистолии и ЭМД прекордиальный удар не используется.

Т е х ник а пр ов еде ни я т о р а к а л ь н ой п ом п ы:

1. Ладонной поверхность правой кисти укладывается на середину грудины или на 2-3

см выше мечевидного отростка грудины, а ладонь левой кисти на правую.

2. Нельзя отрывать ладонь от грудной клетки в паузах.

3. Компрессия осуществляется за счет тяжести туловища спасателя.

4. Глубина экскурсии грудины по направлению к позвоночнику должна составлять 4-5

см у взрослых.

5 . Темп надавливаний должен составлять 60-80 в 1 мин.

6 . Для оценки эффективности торакальной помпы периодически пальпируют пульс на сонных артериях.

7. Реанимацию приостанавливают на 5 сек к концу 1 минуты и затем каждые 2-3 мин,

чтобы оценить – произошло ли восстановление спонтанного дыхания и

кровообращения.

8. Реанимацию нельзя прекращать более чем на 5-10 сек для проведения

дополнительных лечебных мероприятий и на 25-30 сек для интубации трахеи.

9. Соотношение компрессия-вдох должны быть 20:2 при любом количестве спасателей

до интубации трахеи, затем 10:1.

В с п омо г а т е л ь н ые п ри е мы, п овы ш а ю щ и е эфф е к т т о р а к а л ь н ой п ом п ы:

1. Проведение торакальной помпы только на твердой основе.

2. Поднятие ног на 35-40° уменьшает «функционирующее» сосудистое русло за счет

нижних конечностей. Это приводит к централизации кровообращения и увеличению ОЦК на 600-700 мл. Притекающая кровь ускоряет захлопывание аортальных клапанов в фазе прекращения компрессий грудной клетки, улучшая тем самым коронарный кровоток.

Положение Тренделенбурга опасно, ибо способствует развитию гипоксического отека головного мозга.

1. Вливание плазмозаменителей повышает венозное давление и увеличивает венозный подпор.

2. Вставочная абдоминальная компрессия заключается в сжатии живота после прекращения сдавления грудной клетки. Этим действием как бы выжимается

кровь из сосудистого русла живота. Проводят только у интубированных больных из-за опасности регургитации.

М е х а ни зм т о р а к а л ь н ой п ом п ы:

1. Грудной насос - сжатие камер сердца и легких за счет повышения давления во всей

грудной полости.

2. В фазе компрессии грудной клетки сдавливаются все камеры сердца, коронарные

артерии и крупные сосуды.

3. Давление в аорте и правом предсердии уравнивается и коронарное

кровообращение прекращается.

4. При расправлении грудной клетки улучшается приток крови к сердцу,

устанавливается небольшой градиент давления между аортой и правым предсердием.

5. Повышение давления в дуге аорты ведет к закрытию полулунных клапанов, позади которых отходят устья коронарных артерий, и, следовательно, к восстановлению

кровотока по коронарным артериям.

Э фф е к т и в н о с т ь т о р а к ал ь н ой п ом п ы:

1. Создает низкий градиент давления и низкое диастолическое давление (движущая сила для коронарного кровотока) за счет равномерного распределения давления на

структуры грудной полости.

2. Сердечный индекс составляет менее 20-25% нормы, что ниже, чем это наблюдается

при тяжелом кардиогенном шоке.
3. Производительность торакальной помпы быстро снижается, что даже при отсутствии тяжелого поражения миокарда приводит к исчезновению эффективности к 30-40 минутам. Нарастающая гипоксия и механическая травма сердца в короткое время приводят к падению тонуса миокарда.

4. Обеспечивает не более 5-10% нормальных показателей коронарного

кровообращения.

5. Мозговой кровоток при производстве торакальной помпы не превышает 10-20%

нормы, при этом большая часть искусственного кровотока осуществляется в мягких тканях головы.

6. Минимальное кровообращение в головном мозге, которое в состоянии создать торакальная помпа – это 10 минутный временной барьер. По истечении указанного

периода времени полностью исчезает весь запас кислорода в миокарде, полностью истощаются энергетические резервы, сердце теряет тонус и становится дряблым.

Э фф е к т и в н о с т ь о т кр ы т о г о ма сс а ж а се р д ц а (О М С ) :

1. ОМС обеспечивает большую выживаемость с полным восстановлением функции

головного мозга. Большинство больных выздоравливают с восстановлением церебральной жизни даже после двухчасовой СЛМР.

2. Инфекция не является серьезной проблемой после торакотомии даже в нестерильных условиях.

3. ОМС обеспечивает более адекватный церебральный (до 90% от нормы) и коронарный (более 50% от нормы) кровоток, чем торакальная помпа, т.к. последняя

повышает внутригрудное давление, АД и венозное давление.

4. ОМС создает более высокое артерио-венозное перфузионное давление.

5. При торакотомии можно непосредственно наблюдать и пальпировать сердце, что помогает оценить эффект медикаментозной терапии и ЭДС при СЛМР.

6. Открытая грудная клетка позволяет остановить внутригрудное кровотечение.

7. В случае внутрибрюшного кровотечения позволяет временно пережать грудную

аорту выше диафрагмы.

8. Оказываемое непосредственным массажем механическое раздражение сердца

способствует появлению сокращений миокарда.
К ОМС следует приступать как можно раньше в случаях, когда адекватно проводимая торакальная помпа не восстанавливает самостоятельного кровообращения. Дискредитация ОМС зависит от запаздывания его использования.

После неудачного длительного производства торакальной помпы переход на ОМС

эквивалентен массажу умершего сердца.

О с н ов н ые п о к аза ни я к пр ов еде ни ю пр ямо г о ма сс а ж а се р д ц а:

1. Тампонада перикарда в большинстве случаев может быть устранена только с помощью прямого опорожнения полости перикарда от жидкости.

2. Обширная легочная тромбоэмболия.

3. Глубокая гипотермия - возникает стойкая ФЖ. Торакотомия позволяет отогреть

сердце теплым физиологическим раствором во время прямого массажа.

4. Проникающие ранения грудной и брюшной полости, тупая травма с клинической

картиной остановки сердца.

5. Потеря эластичности грудной клетки - деформация и ригидность грудной клетки и

позвоночника, смещение средостения.

6. Безуспешные попытки (в течение 3-5 мин) наружной дефибрилляции (не менее 12

максимальных по энергии разрядов).

7. Внезапная асистолии у лиц молодого возраста и неэффективность торакальной

8. Массивный гемоторакс.

11. Разрыв аневризмы аорты.

12. Выраженная эмфизема легких.

13. Множественные переломы ребер, грудины, позвоночника.

Ф а к т о р ы у с п е х а де ф и б ри лля ц и и:

1. Эффективное производство торакальной помпы, вентиляция легких с максимальной подачей кислорода в дыхательной смеси.

2. Дефибрилляция после введения адреналина более эффективна. Мелковолновую фибрилляцию переводят в крупноволновую при помощи адреналина. Дефибрилляция

при мелковолновой фибрилляции малоэффективна и может вызвать асистолию.

3. При введении кардиотонических или антиаритмических препаратов разряд должен

наноситься не ранее 30-40 секунд после введения лекарства. Следуйте схеме: лекарство → торакальная помпа и ИВЛ → дефибрилляция → лекарство → торакальная помпа и ИВЛ → дефибрилляция.

4. Необходимо соблюдать плотность и равномерность прижатия электродов к коже:

давление около 10 кг.

5. Расположение электродов не должно быть близким друг к другу.

6. Для преодоления сопротивления грудной клетки, составляющей в среднем 70-80

Ом, и получения сердцем большей энергии наносят три разряда с возрастающей

энергией: 200 Дж → 300 Дж → 360 Дж.

7. Интервал между разрядами должен быть минимальным – только на время контроля

пульса или ЭКГ (5-10 сек.).

8. Полярность подаваемого импульса не имеет принципиального значения.

9. Нанесение разряда должно производиться в фазе выдоха больного. Это уменьшает прикрытие сердца легкими и снижает омическое сопротивление на 15-20%, что увеличивает эффективность разряда дефибриллятора.

9. При возникновении повторных эпизодов фибрилляции применяют ту энергию

разряда, которая ранее оказала положительный эффект.

10. При невозможности ЭКГ-контроля нанесение разряда «вслепую» на первой минуте

остановки сердца вполне допустимо.

11.Следует избегать расположения электродов над искусственным водителем ритма.

12. При значительной толщине грудной стенки пациента начальный разряд ЭИТ

должен быть 300 Дж, затем 360 Дж и 400 Дж.

О ш и б к и и о с ло ж н е ни я э л е к т р о и м п у л ь с н ой т е р а пи и (ЭИ Т )

1. Нельзя проводить ЭИТ при асистолии.

2. Случайное воздействие электрического разряда на окружающих может привести к летальному исходу.

3. После ЭИТ (кардиоверсии) может наблюдаться временное или постоянное нарушение работы искусственного водителя ритма.

4. Нельзя допускать длительных перерывов в реанимации при подготовке дефибриллятора к разряду.

5. Не допускается неплотное прижатие электродов.

6. Не следует использовать электроды без достаточного увлажнения их поверхности.

7. Нельзя оставлять дорожки (жидкость, гель) между электродами дефибриллятора.

8. Нельзя отвлекаться при проведении ЭИТ.

9. Не следует наносить разряд низкого или чрезмерно высокого напряжения.

мероприятий, повышающих энергоресурсы миокарда.

11. Нельзя оказывать реанимацию в момент проведения ЭИТ.

П о к аза ни я и пр о т и во п о к аза н и я к пр ов еде н и ю ма нип уля ций

При м е н е ни е п е р о р а л ь н о г о воз д у х ово д а н е р е к ом е н д у е т с я при :

1) неустраненной обструкции верхних дыхательных путей;

2) травме полости рта;

3) переломе челюсти;

4) шатающихся зубах;

5) остром бронхоспазме.

О с ло ж н е ни я пр и и с п ол ь зова н и и п е р о р ал ь н о г о воз д у х ово д а:

1) бронхоспастическая реакция;

2) рвота с последующей регургитацией;

3) ларингоспазм;

4) усугубление обструкции дыхательных путей.

П о к аза ни я к и н т уба ци и т р а х е и :

1. Неэффективность вентиляции легких другими способами.

2. Большое сопротивление вдуванию воздуха (неустраненный ларингоспазм, большой вес грудных желез при ожирении, при токсикозах у беременных).

3. Регургитация и подозрение на аспирацию желудочного содержимого.

4. Наличие большого количества мокроты, слизи и крови в полости рта, в трахее,

бронхах.

5. Неадекватная санация трахеобронхиального дерева при наличии сознания.

6. Отсутствие глоточных рефлексов.

7. Множественные переломы ребер.

8. Переход на открытый массаж сердца.

9. Необходимость длительной ИВЛ.

П ом ни т е , ч т о:

При доступности дефибриллятора при ФЖ разряды наносятся до создания

внутривенного доступа.

При доступности периферических вен катетеризацию магистральных вен не проводят

во избежание осложнений (напряженный пневмоторакс, ранение подключичной артерии и грудного лимфатического протока, воздушная эмболия и др.).

При переломе ребер и/или грудины пациента нарушается каркасность грудной клетки,

что резко снижает эффективность торакальной помпы.

Лекарства (адреналин, атропин, лидокаин) можно вводить в эндотрахеальную трубку или непосредственно в трахею путем коникопункции, увеличив дозу в 2-3 раза и разведя 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида с последующими 3-4 форсированными вдохами для пульверизации лекарства.

Внутрисердечные инъекции «в слепую» не применяются, в связи с риском повреждения коронарных сосудов и проводящих путей, развития гемоперикарда и напряженного пневмоторакса, введения лекарства непосредственно в миокард.

К ла сс и ф ик а ци я :

Внезапная смерть:

1. Кардиогенная: асистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без

пульса, электромеханическая диссоциация;

2. Некардиогенная: асистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия

без пульса, электромеханическая диссоциация.

Д и а гн о с т и чес ки е кр и т е ри и :

Признаки внезапной остановки эффективного кровообращения:

1. Сознание отсутствует.

2. Пульсация на крупных магистральных артериях не определяется.

3. Дыхание агональное или отсутствует.

4. Зрачки расширены, на свет не реагируют.

5. Кожные покровы бледно-серые, изредка с цианотичным оттенком.

П е р ече н ь о с н ов н ых д и а гн о с т и чес ки х м е р о п ри я т и й :

1) выявить наличие сознания;

2) проверить пульс на обеих сонных артериях;
3) установить проходимость верхних дыхательных путей;

4) определить величину зрачков и их реакцию на свет (по ходу ресусситации);

5) определить вид остановки эффективного кровообращения по монитору

дефибриллятора (ЭКГ) (по ходу ресусситации);

6) оценить цвет кожных покровов (по ходу ресусситации).

Т а к т ик а о к аз а ни я н е о т ло ж н ой п омо щ и :

Принцип ы л ече ни я :

1. Эффективность восстановления эффективной работы сердца зависит от времени начала

СЛМР и от адекватности проводимых мероприятий.

2. Создание жесткой опоры под головой и туловищем пациента позволяет повысить эффективность грудной помпы.

3. Приподнимание ног на 30-40° увеличивает пассивный возврат крови к сердцу –

повышает преднагрузку.

4. Вставочная абдоминальная компрессия в промежутке между очередными компрессиями груди увеличивает преднагрузку и повышает коронарное перфузионное давление.

5. Открытый массаж сердца после интубации трахеи создает эффективный градиент

давления и значительно увеличивает перфузию головного мозга и сердца, что позволяет продлевать СЛМР до 2 часов и более с восстановлением биологической и социальной жизни. П ро и з в о д и т с я н а д о г о с п и т а л ь н ом э т а п е т о л ь к о об уче нны м ме дицин с к им рабо т н и к о м !

Ф и б р и лля ци я ж е лу д о ч к ов

1. Прекордиальные удары применять во время подготовки дефибриллятора к работе, если

с момента остановки эффективного кровообращения прошло не более 30 сек. Помните,

что прекордиальный удар сам может привести к развитию асистолии и ЭМД!

100% кислород.

6. Разряд дефибриллятора наносится только при наличии крупноволновой фибрилляции:

200 Дж – 300 Дж – 360 Дж. Разряды должны следовать друг за другом без продолжения СЛМР и проверки пульса.

7. При неудаче: эпинефрин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора

NaCl, после чего производят СЛМР и повторяют ЭИТ – 360 Дж.

8. При неудаче: струйно в/в амиодарон (кордарон) 300 мг на 20 мл 5% глюкозы; при недоступности амиодарона - лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно. СЛМР - ЭИТ (360 Дж). Поиск устранимой причины ФЖ.

9. При неудаче: эпинефрин 3,0 мг в/в, натрия бикарбонат 2 мл 4% раствора на 1 кг (1

ммоль/кг) в/в, амиодарон 300 мг на 20 мл 5% глюкозы (лидокаин 1,5 мг/кг в/в). СЛМР

– ЭИТ (360 Дж).

10. При неудаче: сульфат магния 5-10 мл 25% раствора в/в и /или пропранолол 0,1% - 10

мл в/в. СЛМР – ЭИТ (360 Дж).

11. При неудаче: торакотомия, проведение открытого массажа сердца с медикаментозной поддержкой и ЭИТ.

12. Если ФЖ устранена: оценить гемодинамику, определить характер постконверсионного ритма. Продолжить поддерживающую инфузию

антиаритмического средства, который дал положительный эффект.

Ж е лу д о ч к овая т а х ик а р д и я б е з п у л ь са

Лечение аналогично таковому при фибрилляции желудочков.

Ас и с т ол ия
1. Прекордиальные удары при установленной или подозреваемой асистолии не использовать!

2. Компрессия грудной клетки (60-80 в 1 мин).

3. ИВЛ. Вначале «изо рта в рот», мешком Амбу. После интубации трахеи использовать

100% кислород.

4. Венепункция или венокатетеризация.

6. Эпинефрин (0,1%) в/в1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl (повторяют каждые 3 мин.). Дозу увеличить до 3 мг, затем 5 мг, затем 7 мг, если стандартная не дает эффекта. СЛМР между инъекциями.

7. Атропин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг), повторяют каждые 3 мин. Дозу увеличить до 3 мг,

если стандартная не дает эффекта до суммарной дозы 0,04 мг/кг. СЛМР.

8. Устранить возможную причину асистолии (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия и

гиперкалиемия, передозировка лекарств и пр.).

9. Аминофиллин (2,4%) в/в 10 мл в течение 1 мин. СЛМР.

10. Наружная электрокардиостимуляция эффективна при сохранении функции миокарда.

11. Натрия бикарбонат (4%) 1 ммоль/кг в/в показан, если асистолия возникла на фоне ацидоза.

Эл е к т р ом е х а ни чес к ая д и сс о ци а ци я (Э М Д )

1. Прекордиальные удары при установленной или подозреваемой ЭМД не использовать!

2. Компрессия грудной клетки (60-80 в 1 мин).

3. ИВЛ. Вначале «изо рта в рот», мешком Амбу. После интубации трахеи использовать

100% кислород.

4. Венепункция или венокатетеризация.

6. Эпинефрин (0,1%) в/в1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl (повторяют

каждые 3 мин.). Дозу увеличить до 3 мг, затем 5 мг, затем 7 мг, если стандартная не дает эффекта. СЛМР между инъекциями.

7. Выявить причину (шок, гипокалиемия, гиперкалиемия, ацидоз, неадекватная вентиляция, гиповолемия и пр.) и устранить ее.

8. Инфузионная терапия – 0,9% раствор NaCl или 5% раствор глюкозы до 1 л/ч.

9. При низкой ЧСС – атропин по 1 мг в/в каждые 3 мин., доводя до 3 мг.

10. Натрия бикарбонат (4%) 1 ммоль/кг в/в при развитии ацидоза.

11. Электрокардиостимуляция.

При м еч а ни е :

Натрия бикарбонат вводят по 1 ммоль/кг (2 мл 4% раствора на 1 кг массы тела), а затем по

0,5 ммоль/кг каждые 7-10 мин. Применяют при затянувшейся СЛМР (10 минут и более), развитии внезапной смерти на фоне ацидоза, гиперкалиемии, передозировке трициклических антидепрессантов.

При гиперкалиемии показано введение хлористого кальция из расчета 20-40 мл 10%

раствора в/в.

П е р ече н ь о с н ов н ых и д о п ол н и т е л ь н ых м ед и к ам е н т ов:

1) эпинефрин

2) атропин

3) амиодарон

4) аминофиллин

5) 0,9% раствор натрия хлорида

6) 4% раствор натрия бикарбоната

7) лидокаин

8) 25% раствор сульфата магния

9) пропранолол

Ин д ик а т о р ы э ф ф е к т и в н о с т и о к аза ни я м ед ицин с к ой п омо щ и :

Г лав н ые кр и т е ри и пр о д ол ж е ни я р е а ни ма ц и и :

1) пульс на сонных артериях;

Это свидетельствует о правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса миокарда.

2) изменение окраски кожных покровов (порозовение);

3) сужение зрачка (улучшение оксигенации в области среднего мозга);

4) высокие «артефакт-комплексы» на ЭКГ.

5) восстановление сознания во время проведения реанимации.

С пи с ок и с п о л ь зова нн ой л и т е р а т у р ы:

1. Руководство по скорой медицинской помощи. Багненко С.Ф., Верткин А.Л,

Мирошниченко А.Г., Хабутия М.Ш. ГЭОТАР-Медиа, 2006 г.

2. Доврачебная помощь при неотложных критических состояниях. И.Ф.

Богоявленский. Санкт-Петербург, «Гиппократ», 2003 г.

3. Секреты неотложной помощи. П. Э. Парсонз, Дж. П. Винер-Крониш. Москва,

«МЕДпресс-информ», 2006 г.

4. Легочно-сердечная и мозговая реанимация. Ф.Р. Ахмеров и др. Казань, 2002 год

5. Интенсивная терапия угрожающих состояний. Под ред. В.А. Корячкина и В.И.

Страшнова. Санкт-Петербург, 2002 год

6. Руководство по интенсивной терапии. Под ред. А.И. Трещинского и Ф.С.

Глумчера. Киев, 2004 год

7. Интенсивная терапия. Москва, ГЭОТАР, 1998 год

8. Henderson. Emergency medicine. Texas, 2006

9. Vital Signs and Resuscitation. Stewart. Texas, 2003

10. Rosen`s Emergency Medicine. Mosby, 2002

5. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006, 44 с.

№ 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».

854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».

С пи с ок р аз р аб о т ч ик ов:

Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних

болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова - д.м.н., профессор Турланов К.М. Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С. Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

В этот класс включены симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических или других исследованиях, а также неточно обозначенные состояния, в отношении которых не указан какой-либо диагноз, классифицированный в других рубриках.

Признаки и симптомы, на основании которых удается поставить достаточно определенный диагноз, классифицированы в рубриках других классов. Рубрики настоящего класса, как правило, включают не столь точно обозначенные состояния и симптомы, которые в равной степени могут относиться к двум или более болезням либо к двум или более системам организма, при отсутствие необходимого исследования, позволяющего установить окончательный диагноз. Практически все состояния, входящие в рубрики этого класса, можно определить как "неуточненные", "без других указаний", "неизвестной этиологии" или "преходящие". Для того, чтобы установить, относятся те или иные симптомы и признаки к данному классу или к другим разделам классификации, следует использовать Алфавитный указатель . Оставшиеся подрубрики со знаком.8 обычно предусмотрены для для прочих сообщаемых симптомов, которые не могут быть отнесены к другим разделам классификации.

К состояниям, признакам и симптомам, включенным в рубрику R00-R99 , относятся:

• а) случаи, при которых более точная диагностика была невозможна даже после изучения всех имеющихся фактических данных;
• б) случаи появления преходящих симптомов или признаков, причины которых невозможно было установить;
• в) случаи постановки предварительного диагноза, который невозможно было подтвердить из-за неявки больного для дальнейшего обследования или лечения;
• г) случаи направления больного в другое учреждение для обследования или лечения до постановки окончательного диагноза;
• д) случаи, когда более точный диагноз не был установлен по какой-либо иной причине;
• е) некоторые симптомы, по которым представлена дополнительная информация, сама по себе не имеющая ценности для оказания медицинской помощи.

Исключены:

• отклонения от нормы, выявленные при антенатальном обследовании матери (O28.-)
• отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)

Этот класс содержит следующие блоки:

• R00-R09 Симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания
• R10-R19 Симптомы и признаки, относящиеся к системам пищеварения и брюшной полости
• R20-R23 Симптомы и признаки, относящиеся к коже и подкожной клетчатке
• R25-R29 Симптомы и признаки, относящиеся к нервной и костно-мышечной системам
• R30-R39 Симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе
• R40-R46 Симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности, восприятию, эмоциональному состоянию и поведению
• R47-R49 Симптомы и признаки, относящиеся к речи и голосу
• R50-R69 Общие симптомы и признаки
• R70-R79 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании крови, при отсутствии диагноза

Диагноз с кодом R00-R99 включает 13 уточняющих диагнозов (рубрик МКБ-10):

1. R00-R09 — Симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания
   Содержит 9 блоков диагнозов.
2. R10-R19 — Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости
   Исключены: желудочно-кишечное кровотечение (K92.0-K92.2) . у новорожденного (P54.0-P54.3) кишечная непроходимость (K56.-) . у новорожденного (P76.-) пилороспазм (K31.3) . врожденный или младенческий (Q40.0) симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе (R30-R39) симптомы, относящиеся к половым органам: . женским (N94.-) . мужским (N48-N50).
3. R20-R23 — Симптомы и признаки, относящиеся к коже и подкожной клетчатке
   Содержит 4 блока диагнозов.
4. R25-R29 — Симптомы и признаки, относящиеся к нервной и костно-мышечной системам
   Содержит 4 блока диагнозов.
5. R30-R39 — Симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе
   Содержит 8 блоков диагнозов.
6. R40-R46 — Симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности, восприятию, эмоциональному состоянию и поведению
   Содержит 7 блоков диагнозов.
   Исключены: симптомы и признаки, являющиеся частью клинической картины психического расстройства (F00-F99).
7. R47-R49 — Симптомы и признаки, относящиеся к речи и голосу
   Содержит 3 блока диагнозов.
8. R50-R69 — Общие симптомы и признаки
   Содержит 17 блоков диагнозов.
9. R70-R79 — Отклонения от нормы, выявленные при исследовании крови, при отсутствии установленного диагноза
   Содержит 10 блоков диагнозов.
   Исключены: отклонения от нормы (при): . антенатальном обследовании матери (O28.-) . коагуляции (D65- D68) . липидов (E78.-) . тромбоцитов (D69.-) . лейкоцитов, классифицированных в других рубриках (D70-D72) отклонения от нормы, выявленные при диагностических исследованиях крови, классифицированные в других рубриках - см. Алфавитный указатель геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного (P50-P61).
10. R80-R82 — Отклонения от нормы, выявленные при исследовании мочи, при отсутствии установленного диагноза
    Содержит 3 блока диагнозов.
    Исключены: отклонения от нормы, выявленные при антенатальном обследовании матери (O28.-) отклонения от нормы, выявленные при диагностических исследованиях мочи, классифицированные в других рубриках - см. Алфавитный указатель специфические показатели, указывающие на нарушение: . обмена аминокислот (E70-E72) . обмена углеводов (E73-E74).
11. R83-R89 — Отклонения от нормы, выявленные при исследовании других жидкостей, субстанций и тканей организма, при отсутствии установленного диагноза
    Содержит 6 блоков диагнозов.
    Исключены: отклонения от нормы, выявленные при: . антенатальном обследовании матери (O28.-) . исследовании: . крови, при отсутствии установленного диагноза (R70-R79) . мочи, при отсутствии установленного диагноза (R80-R82) отклонения от нормы, выявленные при диагностических исследованиях, классифицированные в других рубриках - см. Алфавитный указатель Ниже приводится классификация по четвертому знаку, использованная в рубриках (R83-R89):.
12. R90-R94 — Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностических изображений и проведении исследований, при отсутствии установленного диагноза
    Содержит 5 блоков диагнозов.
    Включены: неспецифические отклонения от нормы, выявленные (при): . компьютерной осевой томографии [КОТ-сканирование] . магнитно-резонансном исследовании [МРИ] . позитронной эмиссионной томографии (PET) . термографии. ультразвуковом [эхограмма] исследовании. рентгенологическом исследовании.
13. R95-R99 — Неточно обозначенные и неизвестные причины смерти r95-r99
    Содержит 4 блока диагнозов.
    Исключены: смерть плода по неизвестной причине (P95) акушерская смерть БДУ (O95).

Цепочка в классификации:

1
2 R00-R99 Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках

Терминальное состояние — критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии возможно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней с тяжёлой быстро прогрессирующей гипоксией головного мозга.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Классификация . Предагональное состояние. Агония. Клиническая смерть. Примечание. Нередко понятие терминального состояния сужают до клинической смерти. Такой подход оправдан тогда, когда клиническая смерть развивается в результате внезапной остановки дыхания и/или кровообращения под влиянием внешних или внутренних факторов, связанных с самим повреждением либо с ятрогенными причинами.

Причины

Патогенез. При разделении шока по параметрам систолического АД важно выделять уровни 70 и 50 мм рт.ст. При систолическом АД выше 70 мм рт.ст. сохраняется перфузия жизненно важных органов (уровень относительной безопасности) . При 50 мм рт.ст. и ниже значительно страдает кровоснабжение сердца, головного мозга, и начинаются процессы умирания.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

Предагональное состояние.. Общая заторможённость.. Нарушение сознания вплоть до сопора или комы.. Гипорефлексия.. Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст.. Пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях.. Выраженная одышка.. Цианоз или бледность кожных покровов.

Агония.. Сознание утрачено (глубокая кома) .. Пульс и АД не определяются.. Тоны сердца глухие.. Дыхание поверхностное, агональное.

Клиническая смерть.. Фиксируют с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности.. Если не удаётся восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5-7 мин, то наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем — биологическая смерть.

Первичные клинические признаки чётко выявляются в первые 10-15 с с момента остановки кровообращения.. Внезапная утрата сознания.. Исчезновение пульса на магистральных артериях.. Клонические и тонические судороги.

Вторичные клинические признаки. Проявляются в последующие 20-60 с и включают: .. Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. Зрачки могут оставаться узкими и спустя длительное время после развития клинической смерти: ... При отравлении фосфорорганическими веществами... При передозировке опиатов.. Прекращение дыхания.. Появление землисто - серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно носогубного треугольника.. Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров... Непроизвольное мочеотделение... Непроизвольная дефекация. Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза клинической смерти считают сочетание: .. Исчезновения пульса на сонной артерии.. Расширения зрачков без их реакции на свет.. Остановки дыхания.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения. Оживление (реанимация) — комплекс экстренных мер, используемых при выведении пациента из клинической смерти. Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором времени. Успешное выведение пациента из клинической смерти возможно только тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, на глазах у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание.

Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния.

На 1 этапе — мероприятия высшей срочности.. ИВЛ.. Массаж сердца.

Схема сердечно - лёгочной реанимации (схема АВС, см. также Примечание) .. Цель — возобновление циркуляции крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий.. А (Air ways). Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей... Запрокидывание головы с переразгибанием шеи... Выведение вперёд нижней челюсти... Использование дыхательной трубки (носового или ротового S - образного воздуховода) ... Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии) .. В (Breath). ИВЛ... Экспираторными методами: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод... Различными дыхательными приборами: мешок Амбу, аппараты ИВЛ.. С (Circulation). Поддержание циркуляции крови... Вне операционной — закрытый массаж сердца... В условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, — открытый массаж сердца... Во время лапаротомии — массаж сердца через диафрагму.

На 2 этапе: .. Сердечно - лёгочная реанимация по схеме АВС.. Избирательное медикаментозное и инфузионное лечение.. Цель: закрепление успеха оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстановилось в результате насосной функции миокарда пациента.

На 3 этапе в условиях достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД.. Лекарственные.. Трансфузионные.. Хирургические воздействия.. Цели... Закрепить достигнутый успех реанимации... Предотвратить рецидив остановки кровообращения... Провести коррекцию ранних проявлений болезни оживлённого организма.

Последовательность действий после диагностики клинической смерти

Освободить дыхательные пути от возможных препятствий.

Изменить наполнение правых камер сердца, особенно при наличии у пациента критической кровопотери.. Поднять ноги пострадавшего на 50-70 см выше уровня сердца (если он лежит низко) .. Перевести в положение Тренделенбурга.

Произвести 3-4 вдувания в лёгкие пациента.

Проверить наличие признаков остановки кровообращения.

Нанести 1-2 прекардиальных удара кулаком по грудине.

Осуществить 5-6 компрессий грудной клетки.

Последующий рабочий ритм реаниматора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10-15 мин.

На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристаллоидным р - ром.

Ввести в трахею 1-2 мг эпинефрина, разведённого в кристаллоидном р - ре, проколом ниже щитовидного хряща по средней линии.

Если к этому моменту больной интубирован, ввести 3-4 мг эпинефрина в интубационную трубку.

Подключить ЭКГ - монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности.. Асистолия.. Фибрилляция желудочков.

Только при фибрилляции — дефибрилляция (электрическая деполяризация).

Из - за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных артерий, миокардиальный некроз после введения эпинефрина или кальция хлорида) внутрисердечное введение препаратов применяют как мероприятие последнего резерва.

Признаки эффективности реанимации. Отчётливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа сердца, на сонной, бедренной или лучевой артерии. Кожа носогубного треугольника розовеет. Зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации. Восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца.

Непосредственный успех реанимации. Восстановление самостоятельных сердечных сокращений. Определение пульсации на периферических артериях. Отсутствие грубых изменений ритма сердечных сокращений.. Значительной брадикардии.. Предельной тахикардии. Чёткое определение уровня системного АД. Как только непосредственный успех достигнут, можно: .. Завершить необходимое экстренное хирургическое вмешательство.. Перевести пациента в палату интенсивной терапии.

Окончательный успех реанимации. Восстановление: .. Самостоятельного дыхания.. Рефлекторной активности.. Сознания умиравшего. Такой вариант успешной реанимации может выявиться не сразу после проведённых мероприятий, а спустя некоторое время.

МКБ-10 . R57 Шок, не классифицированный в других рубриках. R57 Шок, не классифицированный в других рубриках. Примечание . Указанные коды применяются только при отсутствии установленного или предполагаемого диагноза. В остальных случаях состояние кодируют по вызвавшему его заболеванию.

Примечание к схеме ABC: на госпитальном этапе различают ступень D (Definitive treatment: defibrillation, drugs, diagnostic aids) — специализированные реанимационные мероприятия (дефибрилляция, лекарственная терапия, диагностические исследования [мониторинг сердечной деятельности, выявление нарушений ритма и пр.]).