Соматогенные психические расстройства, как правило, определяются симптомами, вызванными не только соматическими, но и эндогенными, субъективными факторами. В связи с этим в клинической картине отражаются реакции личности на патологический процесс. Иными словами, характер течения патологического процесса отражается на личности больного, его эмоциональных переживаниях.

Диагностирование какого-либо серьезного соматического неблагополучия всегда сопровождается личностной реакцией больного, отражающей вновь возникшую ситуацию. По клиническим проявлениям психогенные состояния у соматических больных крайне разнообразны. Чаще они выражаются расстройствами настроения, общей угнетенностью, заторможенностью. При этом появляется склонность к повышенным опасениям в отношении невозможности выздоровления. Возникает страх, тревога в связи с предстоящим длительным лечением и пребыванием в стационаре в отрыве от семьи, близких. Временами на первое место выступают тоска, гнетущее чувство, внешне выражающееся в замкнутости, в двигательной и интеллектуальной заторможенности, слезливости. Может появляться капризность и аффективная неустойчивость.

Врачу-интерну необходима особая осторожность при разъяснении больному истинного состояния его здоровья и результатов параклинических исследований, а также при выдаче медицинских документов на руки. К сожалению, ятрогенно обусловленные состояния наблюдаются не столь редко, и врач в процессе психотерапевтической беседы должен успокоить больного, снять тревогу, сомнения, вселить веру в успешное выздоровление.

КЛИНИКА

Симптоматические психозы могут протекать остро (в большинстве случаев с нарушением сознания) и принимать длительное (протрагированное) течение, не сопровождающееся помрачением сознания. Кроме того, развитие соматического заболевания может сопровождаться возникновением или обострением латентно протекающих эндогенных психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.).

При разных соматических заболеваниях может возникать депрессивно-параноидное состояние, характеризующееся отсутствием суточных колебаний настроения (в отличие от эндогенных депрессий), наличием ажитации, тревоги, слезливости. В ночное время возможна делириозная симптоматика. Возникновение бреда на фоне депрессии указывает на ухудшение соматического состояния больного. В тяжелых случаях присоединяются слуховые галлюцинации и множественные иллюзии с развитием ступорозного состояния.

Относительно редко встречается корсаковский синдром с наличием конфабуляторных расстройств и фиксационной амнезии. Указанные нарушения, как правило, преходящи, и после них наступает полное восстановление памяти.

Психические нарушения при различных заболеваниях внутренних органов определяются особенностью и тяжестью соматического расстройства. При остро развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности (инфаркт миокарда, состояние после операции на сердце и др.) часто возникают оглушения, аментивные и делириозные состояния, сопровождающиеся страхом тревогой, иногда эйфорией.

В раннем периоде инфаркта миокарда возможны иллюзорно-галлюцинаторные расстройства, аффективные нарушения (тревога, подавленность, психомоторная расторможенность), утрата критической оценки своего состояния и окружающих событий. Иногда возникает маниакальное состояние с ощущением общего благополучия, повышенным настроением, убежденностью в отсутствии каких-либо соматических расстройств, в том числе и инфаркта. По мере развития болезни появляются признаки дереализации и деперсонализации, нестойкие бредовые идеи отношения, самообвинения.

Психические расстройства чаще возникают у людей, которые до заболевания перенесли черепно-мозговую травму, злоупотребляли алкоголем и находились в хронических или острых психотравмирующих ситуациях. При выздоровлении у них появляется стремление к деятельности, нормализуется повышенное настроение или, наоборот, развиваются субдепрессивные расстройства и ипохондричность.

Психопатологическая симптоматика нередко возникает и у больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью. При стенокардии независимо от ее патогенетических механизмов во время приступов появляются аффективные расстройства, тревога, страх смерти, ипохондричность. После повторных приступов возможно развитие кардиофобического синдрома в виде стойких невротических реакций больного на перенесенные приступы стенокардии.

Активная фаза ревматической болезни может сопровождаться делириозными расстройствами, ревматическими гиперкинезами, депрессивно-параноидными состояниями с тревогой и ажитацией.

Делириозные расстройства обычно сочетаются с онейроидными компонентами. Больным на фоне высокой температуры мерещатся вооруженные лица, враги, толпы людей различной национальности, парады, праздничные демонстрации, слышатся голоса, звуки музыки, песни на разных языках мира, шум, выстрелы. Указанные переживания сопровождаются страхом, беспокойством, настороженностью.

Ревматические гиперкинезы проявляются хореоформными движениями разной степени выраженности - от единичных подергиваний мышц лица, шеи, плечевого пояса, кистей рук до непрерывного двигательного возбуждения. Чаще наблюдаются гиперкинезы мышц лица и дистальных отделов верхних конечностей, реже - мышц шеи, верхней половины туловища. В тяжелых случаях хореоидное возбуждение внешне напоминает гебефренический синдром: появляются гримасы, ужимки, вычурные движения, напоминающие дурашливость ребенка. Однако они никогда не переходят в общее психомоторное возбуждение, характерное для гебефрении.

Психические нарушения при остром ревматизме обычно длятся 2-3 месяца (иногда больше) и заканчиваются выздоровлением, которое наступает, как правило, одновременно с окончанием активной фазы заболевания, нормализацией температуры, формулы крови, соэ.

При заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта постепенно возникают раздражительность, бессонница, эмоциональная неустойчивость, временами -иппохондричность, канцерофобия.
Заболевания печени сопровождаются дисфорическими расстройствами настроения, гипногогическими галлюцинациями.

При циррозе печени с выраженными клиническими проявлениями (желтуха, асцит, желудочно-кишечные кровотечения) из психических нарушения на первый план выступают астенические расстройства с дисфорическими включениями в виде злобности, раздражительности, патологической пунктуальности, угнетенности, требования к себе повышенного внимания. Кроме того, наблюдаются выраженные вегетативные расстройства с приступами сердцебиения, потливости, колебаний артериального давления, покраснением кожных покровов при эмоциональных переживаниях. Характерны также кожный зуд, бессонница, чувство онемения конечностей. При утяжелении состояния нарастает оглушение, которое в последующем переходит в сопор, а иногда и в кому.

При токсической дистрофии печени развивается коматозное состояние. Как известно, токсическая дистрофия является гепатоцеребральной патологией, и при коматозном состоянии (например, острой желтой атрофии печени при вирусном гепатите А) вначале появляются головные боли, потливость, приступы удушья, рвота, нарушается сон. В дальнейшем на фоне общего оглушения развиваются приступы психомоторного возбуждения, делириозно-аментивные расстройства с бессвязностью речи, отрывочными галлюцинаторными и бредовыми явлениями. Возможны эпилептиформные припадки. Утяжеление соматического состояния сопровождается усилением оглушения, затем наступает сопор, а в последующем кома с возможным летальным исходом.

Больным хроническими пневмониями, тяжелыми формами туберкулеза легких свойственны затяжные депрессивные состояния, галлюцинаторно-бредовые явления, ложные узнавания. Иногда появляются эйфорический оттенок настроения, беспечность, поверхностное мышление, отмечается повышенная двигательная активность. Эти психические расстройства объединяются в астенический симптомокомплекс. В одних случаях он полностью определяет клиническую картину, в других же на фоне психической астении возникают дополнительные психические расстройства в виде маниакальных или параноидных включений, изредка - признаки нарушения сознания.

Психическая астения при туберкулезе не отличается от астенического состояния при других соматических заболеваниях и проявляется повышенной психической истощаемостью, вялостью, бездеятельностью, угнетенностью и др. Однако при туберкулезе более, чем при других заболеваниях, выражена эмоционально-гиперестетичеекая слабость: под влиянием незначительных или даже совершенно ничтожных раздражителей быстро возникают приступы эмоциональной взрывчатости с плачем, слезливостью, детской беспомощностью. Для некоторых больных характерна анозогнозия (не оценивается в достаточной степени собственное состояние). В этом случае больные беспечны, благодушны, беззаботны.

При утяжелении процесса развивается состояние астенической спутанности, при которой наблюдается неспособность к концентрации внимания, правильной оценке окружающей обстановки, быстрая истощаемость при изложении мыслей, легкомысленность решений.

В случае дальнейшего утяжеления туберкулеза состояние астенической спутанности может перейти в аментивное состояние. При этом спутанность сознания больного достигает такой степени, что он уже не в состоянии ориентироваться в окружающей обстановке. Речь его становится бессвязной, поступки неадекватны. Указанные расстройства приобретают то маниакальную, то депрессивную окраску. При тяжелом течении фиброзно-кавернозного туберкулеза, при вспышках туберкулезного процесса аментивные состояния возникают чаще. В этих случаях могут наблюдаться также делириозные состояния, кататонические расстройства, вербальный галлюциноз. Нарушение сознания обычно не отличается большой глубиной и протекает волнообразно. Аменция, сохраняющаяся в течение 1,5-2 месяцев, указывает на прогрессирование процесса и возможность развития туберкулезного менингита. Делирий у больных туберкулезом чаще развивается у лиц злоупотребляющих алкоголем. В его клиническую картину входят вербальные и зрительные галлюцинации.

У больных туберкулезом на фоне легкой астенической спутанности могут развиваться и параноидные состояния. При этом они высказывают бредовые идеи преследования, отравления, становятся подозрительными, отказываются от пищи, считают, что над ними проводят смертельные опыты. Кроме того, после эпизодически возникающих кратковременных приступов эйфории проявляются стойкие признаки раздражительной слабости, вялости, малоподвижности. В случае эффективного применения антибиотиков (стрептомицина и др.), антибактериальных препаратов (ПАСК, фтивазид и др.) и хирургических методов лечения вслед за затухание болезненного процесса постепенно уменьшается глубина психических нарушений. Вначале исчезают симптомы расстроенного сознания и параноидные включения, затем постепенно нивелируются аффективные расстройства и астенические симптомокомплексы.

Послеродовые психозы сопровождаются аментивным расстройством сознания, депрессивными проявлениями. Возникающие при этом психические нарушения могут явиться начальными этапами какого-либо эндогенного заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.).

Послеродовые психозы обычно развиваются в первые 1,5 месяца после родов, а иногда и в более поздние сроки вследствие воздействия экзо- и эндогенных факторов, в частности в результате эндокринно-диэнцефальной и эмоционально-инстинктивной дисрегуляции, неблагополучного микросоциального окружения (семейная обстановка), соматосексуального инфантилизма.

Аментивные и аментивно-онейроидные расстройства чаще проявляются в результате различных гинекологических осложнений инфекционной природы. Особенно глубокие аментивные состояния наблюдаются при септическом процессе. Аменция в этих случаях сочетается с галлюцинаторно-бредовыми или онейроидными переживаниями. Возможны также ступорозные состояния с мутизмом и обездвиженностью. Возникновение указанных расстройств говорит о генерализации патологического процесса. Правда, в ряде случаев наблюдается диспропорция между тяжестью общего состояния организма, выраженной температурной реакцией (более 39е С), и относительно небольшими воспалительными изменениями со стороны половых органов. Это свидетельствует о том, что психические расстройства в послеродовом периоде связаны непосредственно не только с соматической, но и церебральной (диэнцефальной) патологией.

Послеродовая депрессия чаще возникает через 1,5-2 недели после родов. Начинается она обычно в домашних условиях спустя несколько дней после выписки из стационара. При этом появляются угнетенное настроение, двигательная и интеллектуальная заторможенность, бессонница, идеи самобичевания. Депрессивные состояния обычно длятся от нескольких недель до 2-3 месяцев, а иногда принимают вялое затяжное течение.

В случаях рождения детей с уродствами, смерти ребенка или наличия других психогенных ситуаций, например при семейных неурядицах, могут возникать реактивные депрессии. В таких случаях на фоне выраженной тоски больные жалуются на трудности жизни, у них появляется мысль о собственной беспомощности, неспособности иметь детей, обеспечивать уход за ребенком и др. Боязнь за сохранность семьи, преувеличенное чувство собственной вины в последующем перерастают в отчужденность и вражду между близкими. Нередко такие больные отказываются от кормления ребенка, заявляют, что у них пропал интерес к жизни, проявляют суицидные тенденции.

Следует отметить, что депрессивные состояния в послеродовом периоде по своей глубине никогда не достигают такой степени эндогенных депрессий, как при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Назначение антидепрессивных, транквилизирующих средств почти всегда дает положительный эффект. Особенно эффективна инсулинокоматозная и электросудорожная терапия.

При злокачественных новообразованиях преобладают депрессивно-параноидные состояния, иногда в виде бреда Котара, синдрома Корсакова. Психические нарушения, как правило, развиваются после оперативных вмешательств и при нарастании явлений кахексии.

Прежде всего следует отметить, что сам факт заболевания раком или даже подозрение на него оказывает массивное психотравмирующее воздействие, поскольку, с одной стороны, возникает угроза жизни, с другой - пугают всевозможные осложнения, связанные с оперативным вмешательством, с последующей инвалидизацией. Это и создает основу для развития реактивного состояния, степень тяжести которого зависит не столько от соматического благополучия, сколько от психогенных воздействий.

Клиническая картина реактивного состояния у онкологических больных в первую очередь характеризуется развитием тревожно-депрессивного синдрома. Возможны также ипохондрические реакции с истерическими компонентами, психопатоподобными расстройствами с паранойяльными установками, раздражительным, злобным настроением. В ряде случаев наблюдаются депрессивные расстройства, сопровождающиеся страхом, ажитацией, дереализационно-деперсонализационными расстройствами, упорной бессонницей, суицидальными тенденциями.

В случае благоприятного исхода после оперативных вмешательств и успеха консервативной терапии указанные расстройства претерпевают медленное обратное развитие. Этому способствуют также сохранение у больных надежды на благополучный исход даже при выраженных депрессивных и других психопатологических расстройствах. Кроме того, у многих больных обнаруживается психологически защитная тенденция упрощать сложившуюся ситуацию и вытеснять из сознания мрачные мысли относительно исхода заболевания.

При прогрессировании злокачественного новообразования и утяжеления соматического статуса, особенно при раковых опухолях желудочно-кишечного тракта, на фоне тревожно-депрессивного состояния может развиться нигилистический бред со слуховыми и тактильными галлюцинациями (синдром Котара). Иногда развиваются амнестические расстройства с конфабуляциями и псевдореминисценцияи (синдром Корсакова), а также делириозно-аментивная спутанность сознания.

Клиническая картина при опухолях мозга очень вариабельна. Выраженность и характер ее зависит от локализации опухоли, темпа и характера опухолевого роста. Психические расстройства представляют собой дополнительные патологические изменения церебральных опухолей.

Чаще всего при опухолях мозга отмечается оглушенное расстройство сознания различной степени выраженности. При этом наступают общая заторможенность психических процессов, вялость, безучастие, ослабевают активное и пассивное внимание, память, нарушается ориентировка. Несколько реже встречаются другие виды расстроенного сознания с психомоторным (эпилептиформным) возбуждением, а также онейроидное состояние. Иногда отмечаются явления дереализации и деперсонализации. Острые пароксизмальные расстройства с указанной выше симптоматикой, как правило, чаще возникают у лиц пожилого возраста.

Кроме того, на фоне измененного сознания при опухолях головного мозга могут быть признаки психоорганического синдрома. В этом случае характерно нарастание расстройства памяти, развитие вначале фиксационной амнезии с псевдореминисценциями и конфабуляциями, а в последующем - ретро- и антероградной амнезии. Одновременно может измениться аффективная сфера - она приобретает вид раздражительности, несдержанности или, наоборот, вялости, безразличия, апатии. Критическое отношение к своему состоянию у такого больного сниженное.

Клиника психических расстройств в определенной мере зависит от локализации опухолей.

При опухолях височных долей мозга возможны рудиментарные слуховые и зрительные галлюцинации, изредка - обонятельные и вкусовые расстройства. Аналогичные нарушения могут наблюдаться и при локализации опухолей в теменной и затылочных областях.

При так называемой лобной симптоматике опухолей мозга на первый план выступает клиника апатоабулического синдрома с нарушениями памяти. Несколько реже встречаются противоположные аффективные изменения в виде эйфории, мориоидности, расторможенности влечений.

В случае поражения глубинных отделов мозга на фоне эмоциональной лабильности, импульсивности возникают выраженные признаки паркинсонизма. Иногда наблюдаются сонливость, безразличие к окружающему, тоскливое настроение. Изредка эмоциональный фон может быть повышен, влечения расторможены.

Следует отметить, что при опухолях головного мозга различной локализации могут наблюдаться генерализованные и абортивные (джексоновские, диэнцефальные и др.) эпилептиформные припадки. Судорожные припадки обычно возникают на фоне органических изменений со стороны центральной нервной системы.

Диагностика опухолей мозга нередко представляет значительные трудности. Их необходимо дифференцировать от сосудистых и атрофических заболеваний мозга.

Опухоль мозга удаляют оперативным путем. Кроме того, проводится дегитратационная, противосудорожная терапия и радиотерапия. При острых психотических расстройствах, психомоторном возбуждении применяют транквилизаторы и нейролептические препараты в малых дозах.

Нефрогенные психозы проявляются следующими психопатологическими признаками: астеническим симптомокомплексом, делириозным и аментивным расстройствами.

При нарушении функционирования эндокринных желез развивается психоэндокринный синдром. Клиническая картина его неспецифична и относительно зависима от вида и характера функций эндокринной системы, в частности с вовлечением в болезненный процесс гипоталамических структур мозга.

При эндокринных расстройствах могут развиваться неврозоподобные и аффектвные психопатологические синдромы.

Неврозоподобная симптоматика проявляется преимущественно в виде сенестопатической ипохондрии. Больные при этом ощущают тяжесть, чувство жжения во всем теле, распирания в голове, поясничной области, в области живота и других частях тела. Эти ощущения усиливаются в период обострения гормональной патологии. Их больные описывают красочно, эмоционально, насыщено. Психоподобные расстройства характеризуются развитием психоастенических черт.

Клиническая картина аффективных синдромов при эндокринной патологии представлена депрессивными и гипоманиакальными состояниями.

Депрессивные расстройства чаще проявляются на фоне астенического симптомокомплекса.

ЛЕЧЕНИЕ

Наличие психических нарушений при соматических заболеваниях является относительным показанием к госпитализации в психиатрическое отделение соматической больницы. Такой больной должен постоянно находиться под наблюдением как терапевта, эндокринолога или инфекциониста, так и психиатра, т. е. ему должен быть обеспечен круглосуточный надзор. При выраженных затяжных нарушениях психической деятельности лечение может проводиться в условиях психиатрического стационара.

Терапия симптоматического психоза должно быть направлена на устранение основного соматического или инфекционного заболевания. Кроме того, назначают дезинтоксикационное лечение, а также психотропные средства в зависимости от синдромологических особенностей психотических расстройств. В процессе выздоровления могут быть использованы ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам).

Если в психиатрической практике психотропные препараты в ряде случаев применяются как основное терапевтическое средство, то при лечении симптоматических психозов эти же средства играют дополнительную роль. Они показаны лишь на определенном этапе соматического заболевания и в зависимости от его тяжести, остроты, стадии развития и клинических особенностей назначаются однократно, в течение нескольких дней и даже недель или месяцев. Однако в любом случае психотропные средства, нормализуя психическую деятельность, способствуют успешному лечению основного соматического заболевания.

Применение аминазина для лечения симптоматических психозов весьма ограничено, так как он оказывает отрицательное соматотропное действие при болезнях печени, желчных путей, почек. Кроме того, он усиливает депрессивный фон настроения, вызывает двигательную заторможенность. Учитывая эти отрицательные свойства, аминазин назначают в разовых дозах (1-2 мл 2,5% раствора) при острых психотических состояниях, сопровождающихся психомоторным возбуждением.

Тизерцин применяют чаще. Он менее токсичен, не обладает депрессогенным свойством. Его назначают в малых дозах (25-75 мг в сутки) при неврозоподобных и астенопараноидных состояниях, протекающих с преобладанием тревоги, дисгармонии. Отрицательным свойством тизерцина является его способность вызывать мышечную слабость, вегетативно-сосудистые кризы. По этой причине назначение тизерцина астенизированным больным нежелательно.

Терален показан при лечении симптоматических психических расстройств с астенодепресивной и неврозоподобной симптоматикой. Легкое седативное действие препарата в сочетании с тимолептическим эффектом оказывает благоприятное влияние, устраняя тревожные опасения, агрипнию, а также диэнцефальные и вегетативные расстройства. Назначают его в дозах от 5 до 60 мг в сутки.

Меллерил, применяемый в малых дозировках (5-40 мг в сутки), не вызывает соматических осложнений и побочных эффектов. Он назначается при астенодепрессивных и неврозоподобных состояниях. Оказывает легкое антидепресивное и успокаивающее действие. Легкая стимуляция речевой и двигательной деятельности не сопровождается истощением энергетических ресурсов организма, усилением астенического состояния.

Трифтазин в дозах до 10-20 мг в сутки применяют при наличии в симптоматике соматогенных психозов параноидных и галлюцинаторно-параноидных явлений. Для предупреждения возможного развития экстрапирамидных расстройств необходимо назначать корректоры (циклодол, паркопан и др.), маневрировать дозировками, делать перерывы в лечении, проводить дезинтоксикационную и легкую дегидратационную терапию.

Галоперидол, как и трифтазин, способствует обратному развитию галлюцинаторно-бредовой симптоматики, синдрома психического автоматизма, вербального галлюциноза. Он не оказывает вредного влияния на паренхиматозные органы. Однако побочные неврологические эффекты, которые возникают при лечении галоперидолом, ограничивают его применение. Препарат назначают в малых дозах (1,5-15 мг в сутки), что не всегда достаточно для достижения необходимого антипсихотического эффекта.

Френолон приеняется при астеноипохондрических и апатоабулических состояниях, а также при астенической спутанности. Он оказывает положительное влияние на желудочно-кишечную секрецию. Назначается в небольших дозировках (5-15 мг в сутки), что позволяет избегать побочных эффектов.

Использование мажептила и триседила даже в минимальных дозировках в процессе комбинированного лечения соматогенных психозов не всегда целесообразно, так как они вызывают быстрое развитие экстрапирамидных расстройств. Их следует назначать при стойких, длительных бредово-галлюцинаторных явлениях, не поддающихся воздействию других нейролептиков. В этих случаях необходимо медленное повышение дозировок с одновременным назначением корректоров.

Мелипрамин (25-125 мг в сутки) наиболее эффективен при депрессивных состояниях ревматической природы. Показан при интеллектуальной и двигательной заторможенности. При тревожно-депрессивных состояниях назначается в сочетании с тизерцином, поскольку без него мелипрамин обостряет тревогу.
Амитриптилин (25-125 мг в сутки) показан при депрессиях соматогенной природы, в структуре которых отмечаются ажитация, беспокойство, обессивные явления.

Пиразидол (25-125 мг в сутки) нашел широкое применение при соматогенных и реактивно-соматогенных психических нарушений. Умеренный седативный, антидепрессивный и стимулирующий эффект пиразидола в сочетании с малой токсичностью его позволяет успешно применять данный препарат при депрессивных, астеноипохондрических и дистимических расстройствах.

Хлорацизин (15-75 мг в сутки) оказывает положительное влияние на реальные соматические болевые ощущения, снижает остроту сенестопатий.

Из группы ингибиторов моноаминооксидазы чаще применяется ипразид (25-75 мг в сутки). Он показан при стенокардии, при длительном лечении ишемической болезни сердца, сопровождающейся астенодепрессивным состоянием, и в случаях стенокардии, резистентной к другим испытанным средствам.

В практике лечения соматогенных психических расстройств широко применяются транквилизаторы. Наибольший положительный эффект наблюдается при назначении препаратов с седативным уклоном действия (феназепам, мепробамат, элениум, амизил, эуноктин и др.) Транквилизаторы используются для смягчения или купирования диэнцефальных, вегетативно-сосудистых и эпилептиформных расстройств соматогенной природы. Однако длительное назначение транквилизаторов при хронических астенических или неврозоподобных состояниях может вызвать развитие психологической зависимости от них.

Назначение нейролептиков даже в малых дозах необходимо сочетать с введением кордиамина. Следует отметить относительную несовместимость ряда психотропных средств (нейролептиков и транквилизаторов) с барбитуратами и наркотиками (морфин, промедол и др). При одновременном приеме нейролептиков и наркотиков появляются вегетативно-сосудистые расстройства, дизартрия, головокружение. Барбитураты в сочетании с нейролептиками вызывает оглушение, гиперемию, сердечно-сосудистые расстройства. Несовместимость психотропных средств с фенамином и эфедрином проявляется в аномалиях сердечного ритма, психомоторном возбуждении. Во избежании указанных нарушений необходим двухнедельный перерыв между назначениями несовместимых препаратов.

Описание психических нарушений при соматических заболеваниях можно найти в античной медицине. В средние века, как в арабской, так и в европейской медицине широко использовались смеси различных алколоидов при лечении психических изменений связанных с внутренней болезнью. Соматические заболевания, состоящие в поражении внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые "соматически обусловленными психозами", а также "соматогенными психозами". Условиями для появления соматически обусловленных психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики. Единого взгляда на достоверность этой классификации нет. Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей. Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными синдромами. В то же время есть определенный круг патологических состояний, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Это следующие расстройства:

1.Астенические; ; 2.Неврозоподобные; 3.Аффективные; 4.Психопатоподобные; 5.Бредовые состояния;

6.Состояния помрачения сознания;

7.Органический психосиндром.

Астения - самое типичное явление при соматогениях. Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом самотогенных психических расстройств может быть единственным проявлением психических изменений. В случае возникновения психотического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением. Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражает даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна. Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания. Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями (как было описано выше). Неврозоподобные нарушения. Эти расстройства связаны с соматическим статусом и возникают при утяжелении последнего, обычно при почти полном отсутствие или малой роли психогенных воздействий. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических, является их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмального характера. Однако вегетативные расстройства могут быть и стойкими, длительно существующими. Аффективные расстройства . Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические расстройства, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов происхождение депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания. В целом же роль психогенных личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответственно углубления астении, существенно уменьшается. При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболеваний, особенно с реальной угрозой развития опасных последствий. На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии часто на фоне дисфорических явлений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему. В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут совершаться суицидальные попытки.

При соматических заболеваниях с хроническим течением, сопровождающихся длительным нарушением обмена, интоксикацией наступают более тяжелые и продолжительные изменения типа психопатоподобных , которые характеризуются:

наличием стойкого расстройства настроения, а именно дисфория с преобладанием

усталости, утомленности, неприязненности ко всему окружающему;

чувство недовольства, глухое беспокойство;

снижением продуктивности мышления;

поверхностью суждений;

снижением энергии и активности;

развитием эгоцентризма и сужением круга интересов;

однообразностью поведения, назойливостью и докучливостью;

состоянием растерянности при малейших жизненных затруднениях.

Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.

Бредовые состояния. У больных с хроническими соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фоне депрессивного, астено-депрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравления. Бредовые идеи при этом нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнений с заметной истощаемостью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями. Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дисморфомании, возникающий по механизмам реактивного состояния. Состояние помраченного сознания. Наиболее часто отмечаются эпизоды оглушения, возникающие на астенически-адинамическом фоне. Степень оглушения при этом может носить колеблющийся характер. Наиболее легкие степени оглушения в виде обнубиляции сознания при утяжелении общего состояния могут переходить в сопор и даже кому. Делириозные расстройства часто носят эпизодический характер, иногда проявляясь в виде так называемых абортивных делириев, нередко сочетаются с оглушением или онейрическими состояниями. Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в кому, а также группа так называемого тихого делирия. Тихий делирий и подобные ему состояния наблюдаются при хронических заболеваниях печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающий. Больные обычно малоподвижны, находятся в однообразной позе, безразличны к окружающему, нередко производят впечатление дремлющих, иногда что-то бормочут. Они как бы присутствуют при просмотре онейрических картин. Периодами эти онейроидоподобные состояния могут чередоваться с состоянием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной суетливости. Иллюзорно-галлюцинаторные переживания при таком обострении характеризуются красочностью, яркостью, сценоподобностью. Возможны деперсонализационные переживания, расстройства сенсорного синтеза. Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается нечасто, в основном при развитие соматического заболевания на так называемой измененной почве, в виде предшествующего ослабления организма. Гораздо чаще это аментивное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, нередко приближающиеся к расстройствам типа тихого делирия, с прояснениями сознания, эмоциональной лобильностью.

Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматических заболеваниях встречаются редко, обычно при развитии органического психосиндрома (энцефалопатии).

Онейроид в его классическом виде также не очень типичен, гораздо чаще это делириозно-онейроидные или онейрические (сновидные) состояния, обычно без двигательного возбуждения и выраженных эмоциональных расстройств. Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состояний, возникновение, как правило, на астеническом фоне. Психоорганический синдром. При соматических заболеваниях он встречается нечасто, возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течением, таких как хроническая почечная недостаточность или длительно существующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.

Степень психических нарушений, их развитие, течение и исход в значительной мере зависит от особенностей и тяжести соматического заболевания. Однако корреляция не абсолютна. Нарушения психики могут исчезнуть или значительно ухудшится не смотря на продолжительное развитие соматического заболевания. Наблюдается и обратное отношение: изменение психики может некоторое время существовать или остаться стойким при наступившем улучшении, или полном исчезновении соматического заболевания. При распознавании соматогенных психических заболеваний необходимо руководствоваться не только одновременным наличием психического заболевания и соматической болезни, но и особенностями клинических проявлений психоза.

Психические нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях. Инфаркт миокарда. В остром периоде может возникать безотчетный страх смерти, достигающий особой выраженности при нарастающих болях. Характерны тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности, так же проявления гиперестезии. Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда - быть предвестником его. При инфаркте, протекающем без болевого синдрома, часто бывает состояние внезапно наступившей тревоги, тоски, депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для людей пожилого возраста. Тревожная депрессия опасна возможностью суицидальных действий, при ухудшении состояния тоскливо- тревожное симптоматика может смениться эйфорией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного. В целом поведение различное: от неподвижности до сильного двигательного возбуждения. Возможно возникновение состояний помраченного сознания в остром периоде в виде оглушения разной степени выраженности. Могут быть делириозные изменения, а также сумеречные расстройства сознания (характерно для пожилого возраста). Также характерно астеническая симптоматика, но с течением времени начинают преобладать симптомы, связанные с влиянием психогенного фактора: реакция личности на такую тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни. В таком случае невротические психогенные реакции тесно переплетаются с воздействием собственно соматического заболевания. Поэтому невротические реакции при инфаркте миокарда во многом зависят от преморбидных особенностей и подразделяются на кардиофобические, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические и, реже, истерические. При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расширения режима физической активности, пытаются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле. Тревожно-депрессивная реакции выражаются в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко в двигательном беспокойстве. Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются постоянной фиксацией на своем состоянии, значительной переоценкой его тяжести, обилием многочисленных соматических жалоб, в основе которых могут быть выраженные сенестопатии. Сравнительно нечасто встречающиеся анозогнозические реакции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием медицинских рекомендаций. В отдаленном периоде инфаркта миокарда возможно патологическое развитие личности, преимущественно фобического и ипохондрического типа.

Стенокардия. Поведение больных может быть различным в зависимости от формы стенокардии. Во время приступа возникает страх, двигательное беспокойство. Во внеприступный период характерны симптомы в виде сниженного фона настроения с неустойчивостью аффектов, повышенной раздражительности, нарушения сна, астенических реакций, немотивированного появляющихся состояний боязливости и тревоги. Возможны истероформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их сочувствие и участие, склонность к демонстративности, также нередки фобические состояния в виде кардиофобии с постоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним. Сердечная недостаточность. При остро развивающейся сердечной недостаточности наблюдается легкое оглушение, астенические расстройства с выраженной психической и физической утомляемостью, раздражительной слабости, гиперестезией. При хронической сердечной недостаточности наблюдается вялость, апатия, безынициативность, дисмнестические расстройства или состояния эйфории.

Психические нарушения при заболеваниях почек. Эти психические нарушения возникают вследствие накопления в организме патологических продуктов обмена веществ, действующих на головной мозг.

Астенический синдром является ранним проявлением болезни и нередко сохраняется на протяжении всего заболевания. Особенность астении состоит чаще всего в сочетании выраженной гиперестезии, раздражительной слабости со стойкими нарушениями сна.Характерна дисфория и периодически возникающие нарушения схемы тела, возможно сумеречное помрачение сознания, которые свидетельствуют о нарастании органического психосиндрома (энцефалопатии). Повышение интоксикации обычно сопровождается характерными нарушениями сна, с сонливостью днем и бессонницей ночью, кошмарными, часто одного и того же сюжета сновидениями с последующим присоединением гипнагогических галлюцинаций. Острые психозы в виде атипичных делириозных, делириозно-онейроидных, делириозно-аментивных состояний возникают при относительно неглубокой декомпенсацией. В позднем периоде почти постоянным являются состояние оглушения. Хроническая почечная недостаточность приводит к развитию диффузного энцефалопатического процесса, который наиболее точно можно определить как нефрогенную хроническую токсико-дисгомеостатическую энцефалопатию. Психические нарушения при заболеваниях печени. Наиболее выраженные психические расстройства возникают при циррозах печени различной этиологии. Наиболее характерна астеническая симптоматика, которая имеет ряд особенностей, зависящих от этапа и тяжести заболевания: более выражена физическая слабость, вялость, рассеянность внимания, ипохондрическая фиксация на своем состоянии, нарушения сна. Наблюдается эмоциональные изменения.С утяжелением общего состояния усиливаются вегетативные расстройства. Нарастающие явления психоорганического синдрома сопровождаются периодически наступающими состояниями помрачения сознания, а при утяжелении основного заболевания характерно нарастание оглушения вплоть до комы. Психопатоподобные расстройства проявляются в таких реакциях, как чрезмерная обидчивость, подозрительность, ворчливость.

Цирроз печени. Симптомы астении иногда могут быть самыми первыми проявлениями болезни. Характерны нарушения сна с сонливостью днем и бессонницей ночью, причем приступы сонливости, напоминающие приступы нарколепсии, нередко являются первыми симптомами развивающегося в дальнейшем психоорганического синдрома (энцефалопатии). Характер выраженности астенической симптоматики зависит от этапа и тяжести заболевания. Типичны выраженная физическая слабость, вялость и разбитость с самого утра. С утяжелением общего состояния усиливаются и вегетативные расстройства в виде приступов тахикардии, потливости, гиперемии кожных покровов. Нарастающие явления психоорганического синдрома сопровождаются характерологическими сдвигами и периодически наступающими состояниями помрачения сознания. При утяжелении основного заболевания характерно нарастание оглушения вплоть до комы. Психические нарушения у больных циррозом печени почти никогда не достигают психотического уровня. Особым психотравмирующим фактором у этих больных являются страхи, иногда очень выраженные перед реальной угрозой желудочно-кишечных кровотечений. Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова, гепатолетикулярная дегенерация, летикулярная прогрессирующая дегенерация). Начальными проявлениями обычно бывает эмоционально-гиперестетическая слабость с выраженной истощаемостью и сужением круга интересов. Вскоре присоединяется психопатоподобная симптоматика с возбудимостью, агрессивностью, расстройством влечений в виде склонности к бродяжничеству и воровству. Появляется лживость, иногда дурашливость. Могут выявляться выраженные депрессивные состояния, возможны депрессивно-параноидные и галлюцинаторно-параноидные расстройства. Среди бредовых психозов преобладают идеи преследования. Характерно нарастание слабоумия со все более выраженными интеллектуально-мнестическими и снижением критики, эпилептиформные припадки. В терминальном периоде все более выраженной становится астения, доходящая до степени апатического ступора, возникают различные варианты помрачения сознания. Характерны так называемые тихий делирий, делириозно-аментивное состояние. Нередко летальному исходу непосредственно предшествует мусситированный делирий, переходящий в протрагированную кому. Выраженные психозы встречаются нечасто. Среди них преодладают депрессивно-параноидные состояния, параноидные синдромы, обычно выражены неярко, сопровождаются тревожным возбуждением и быстрой истощаемостью. Может развиваться корсаковский синдром.

Психические нарушения при болезнях крови. "Чистые" случаи психозов при болезнях крови относительно редки и в ряде случаев психические нарушения сочетаются с грубыми неврологическими расстройствами и маскируются ими. Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера, злокачественная анемия). В случаях легкого течения основным психическим расстройством является астения, выражающаяся в быстрой психической и физической утомляемости, рассеянности внимания, ипохондрической фиксацией на своем состоянии, плаксивости или раздражительной слабости. Возможны также психопатоподобные расстройства в виде дисфории, повышенной возбудимости и требовательности. В остром течении характерно развитие делириозного, реже аментивного синдрома. При длительном течении развивается депрессивный синдром. Тяжелые состояния приводят к развитию сопора и комы. Анемии в следствии кровопотери. Характеризуются нарастанием астенических расстройств, возможно, иллюзорное восприятие окружающего. Нарастающая астения достигает степени астенического ступора, при утяжелении состояния наступающее оглушение переходит в сопор и затем в кому.

Психические нарушения при пеллагре. Пеллагра - болезнь, обусловленная недостаточностью никотиновой кислоты, триптофана и рибофлавина, характеризующаяся поражением кожи, пищеварительного тракта и нарушениями психики. Заболевание начинается состоянием эмоционально-гиперестетической слабости со снижением работоспособности и гипотимией. При развитии кахексии возникают депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные состояния, иногда сопровождающиеся тревожным возбуждением, нигилистическим бредом. Нередко развивается астенический ступор. Психические нарушения при опухолях внемозговой локализации. Особенности нервно-психических нарушений при опухолях зависит от личностно-конституциональных особенностей больного, от этапа болезни, эффективности ее терапии. Ведущий симптом - астения, имеет место "бегство от болезни", обостряются характерологические черты личности. При постановке диагноза недоверие к нему, обвинение в некомпетенции врача. В период развернутой фазы раковой болезни часто возникает онейрические состояния, иллюзорное восприятие, подозрительность по отношению к врачам, напоминающая бредоподобные сомнения; абулия или гипобулия, различные варианты помрачения сознания. Нередко непосредственно летальному исходу предшествует мусситирующий делирий.

Психические расстройства при эндокринных заболеваниях. Болезнь Иценко-Кушинга (базофилизм гипофизарный, болезнь Кушинга). Для этой болезни типичны психическая и физическая астения, особенно выраженная по утрам. Больные вялы, малоподвижны, безразличны к окружающим событиям, им трудно на чем-либо сосредоточиться. Очень типично снижение или даже полное отсутствие сексуального влечения. Характерны также расстройства сна, иногда с нарушением его ритма: сонливостью днем и бессоницей ночью. Сон обычно поверхностный, тревожный, больше напоминает дремотное состояние, сопровождающееся иногда гипногогическими и гипнопомпическими галлюцинациями. Возможны расстройства настроения, аффективные колебания. Депрессивные состояния при этом имеют выраженную дисфорическую окраску с возможными вспышками ярости, гневливости или страха. Довольно типичны сочетания депрессиис сенестопатическими-ипохондрическими переживаниями, а также депрессивно-параноидные расстройства. Маниакально подобные состояния характеризуются наличием благодушного настроения. Нередки эпилептические расстройства, различные диэнцефальные проявления, нарушения сенсорного синтеза. Эта болезнь в силу обезображивающих внешность измениний может привести к возникновению сверхценной дисморфомании. Эти больные склонны к суицидальным попыткам. Возможны психотические делириозные явления. При неблагоприятном течении болезнь может привести к развитию органического психосиндрома. Синдром Шихена. Возникает в результате частичного некроза клеток аденогипофиза при некомпенсированной массивной кровопотере во время родов, послеродового сепсиса. Анорея, агалактия, снижение основного обмена, артериальногодавления и температуры тела сочетаются с эмоциональными нарушениями.Синдром Шихена иногда напоминает гипофизарную кахексию с тем же нарастанием астеноапатико-абулической симптоматики, прогрессираванием нарушений памяти и снижением интеллекта. Акромегалия (синдром Мари, синдром Мари-Лери). Акромегалия развивается вследствие значительного увеличения продукции соматотропного гормона передней доли гипофиза. Нарастание астенической симптоматики сопровождается головными болями и расстройствами сна. На фоне астении и нарастающей спонтанности у больных возможны вспышки раздражительности, недовольства И недоброжелательности по отношению к окружающим, а иногда и выраженная ненависть к ним. Психотические расстройства при акромегалии встречаются редко. Отмечается аспонтанность, отсутствие интереса к окружающему, нарастание аутизма, эгоцентричности могут внешне напоминать органическое слабоумие. Зоб диффузный токсический (базедова болезнь). Заболевание характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы и повышением ее функции. Отмечаются нарушения обмена веществ, похудание, тахикардия. Очень характерны аффективные расстройства, в первую очередь в виде так называемой эмоциональной лабильности. Больные слезливы, склонны к немотивированным колебаниям настроения, у них легко возникают реакции раздражения. Характерны суетливость, невозможность к длительной концентрации внимания. Больные обидчивы, рассеянны, часты явления гиперестезии. Во многих случаях на передний план выступает пониженное настроение, иногда достигающее состояния выраженной депрессии, реже отмечается состояние вялости, апатии, безразличия. Депрессии обычно сопровождаются тревогой, ипохондрическими жалобами, иногда приобретают дисфорический оттенок. Помимо разнообразной астенической симптоматики и аффективных нарушений, могут встречаться и психотические расстройства в виде острых и затяжных психозов, бредовых состояний, галлюциноза, преимущественно зрительного. Изредка встречаются шизофреноподобные психозы и состояния помраченного сознания в виде делириозных, делириозно-аментивных расстройств, депрессивно-параноидных состояний. Иногда отмечаются фобией и идеи ревности, кататоноподобная симптоматика. Весьма типичны расстройства в виде трудности засыпания, частых пробуждений, тревожных сновидений. При затяжной форме базедовой болезни могут отмечаться интеллектуально-мнестические расстройства.

Гипотиреоз (болезнь Галла, гипотиреоидизм). Резко выраженная форма гипотиреоза носит название микседемы. Гипотиреоз возникает вследствие недостаточности щитовидной железы. Наиболее характерными соматическими признаками являются отеки лица, конечностей, туловища, брадикардия. При врожденном гипотиреозе, называемым кретинизмом, и при развитии гипотиреоза в раннем детском возрасте может возникать олигофрения. Задержка психического развития при этом может быть выражена в разной степени, но нередко достигает глубокого слабоумия. Интеллект не развивается, словарный фонд очень ограничен. Интересы связаны с пищеварением и другими инстинктами. Больные вялы, большую часть времени проводят в постели, много спят. Запоминание резко нарушено. Часто бывают апатичными и благодушными, нередко развивается глухонемота. В некоторых случаях при менее выраженном кретинизме больные приобретают элементарные навыки. Внешние признаки: карликовый рост, череп неправильной формы, короткая шея, очень длинный язык. Для гипотиреоза очень характерно вялость, сонливость, гиподинамия, быстрая утомляемость, замедление ассоциативных процессов. Может также наблюдаться неврозоподобная симптоматика, выражающаяся в раздражительности, подавленном настроении, ранимости, эмоциональной лабильности. При нарастании тяжести заболеваний отмечается прогрессирующее снижение памяти, достигающее выраженности корсаковского синдрома, нарушении интеллектуальных функций, полное безразличие к окружающим. Нередко развиваются психотические состояния в виде синдромов помраченного сознания (сновидных или делириозных), выраженных депрессивных, депрессивно-параноидных расстройств. Иногда возникают шизоформные психозы с галлюцинаторно-параноидной и кататоноподобной симптоматикой, возможны эпилептиформные припадки. Большую опасность представляют коматозные состояния (микседематозная кома), нередко приводящие, особенно у лиц пожилого возраста, к летальному исходу. Гипопаратиреоз. Это заболевание возникает при недостаточности функции околощитовидных желез. Характерна неврозоподная симптоматика, преимущественно в виде истероформного или неврастеноподобного варианта. Больные часто утомляются, жалуются на ослабление внимание, рассеянны, вялы, с неустойчивым настроением, повышенной обидчивостью. Характерны расстройства сна, нередко возникают чувство немотивированного страха, подавленность, склонность к ипохондрическим фиксациям. Возможны эпилептоидные расстройства, а также развитие гипопаратиреозной энцефалопатии с выраженными нарушениями памяти и снижением интеллекта.

В подавляющем большинстве случаев соматогенные психические расстройства выражаются либо в «чистом» астеническом симптомо-комплексе, либо на его фоне возникают депрессивные (подавленность, плаксивость, чувство безысходности), апатические (безразличие, вя­лость), ипохондрические (сосредоточенность на своем соматическом состоянии, неверие в выздоровление), истерические (привлечение к себе максимума внимания в связи с болезнью), фобические (страх пе­ред резким ухудшением соматического состояния), эйфорические (не­мотивированное веселье) и другие включения.

Астения, лежащая в основе этих расстройств, обычно проходит ир-ритативную, апатическую и атоническую стадии. В первой из них, характеризующейся раздражительностью, тревожностью, могут воз­никнуть нарушения восприятия: галлюцинации, иллюзии, необычные телесные ощущения, бредовое толкование окружающего и своего со­стояния, а в наиболее тяжелых случаях - астеническая спутанность или делирий. Для апатической стадии, отличающейся вялостью, рав­нодушием к своему заболеванию и окружению, бедностью мыслитель­ных процессов, падением активности, более свойственны деперсона­лизация, менее яркие и чувственные галлюцинации, бредовые идеи и расстройства сознания онейроидного типа или в форме спутанности. Если наступает атоническая стадия, то развивается апатическое состо­яние, достигающее степени выраженной оглушенности.

Для эндокринных заболеваний характерен так называемый психоэн­докринный синдром. При нем постепенно ослабевают память и ин­теллект, расстраиваются инстинктивная деятельность и мотивации, изменяется личность больного в целом.

Гипотиреозу более свойственны амнестические расстройства в со­четании с аспонтанностью и равнодушием, гипертиреозу - тревожная торопливость, депрессия, боязливое ожидание несчастья, тетании - эпилептиформные нарушения.

В случае вовлечения в патологический процесс диэнцефальной обла-_ сти чаще встречаются выраженные психотические расстройства с бре­довыми и аффективными синдромами. Картина этих психозов, как, например, при болезни Иценко-Кушинга, напоминает шизофрени­ческую (Целибеев Б. А., 1966).

При сахарном диабете в начале заболевания имеют место явления массивного церебрастенического синдрома, за которым может после­довать коматозное состояние; с улучшением состояния церебрастения сменяется неврозоподобными и психопатоподобными расстройства­ми, в стадии стабилизации на передний план выдвигаются вегетатив­ные нарушения и диэнцефальные пароксизмы, становится более за­метной задержка психического развития (Вечканов В. А., 1973).

Приводим краткую историю болезни, иллюстрирующую трудности диагностики соматогенных психозов (наблюдение Г. К. Поппе).

ПРИМЕР 3______________________________________Лена, 14 лет

Раннее развитие благополучное. С 12 лет стала отставать в росте, кожа стала более сухой, появилась зябкость. Постепенно развились малопод­вижность и вялость, ничем не интересовалась, не могла быстро собрать свои вещи. Стала пугливой, нерешительной, при приходе гостей прята­лась в угол. В 8-м классе пошла в новую школу. Там училась с трудом, стеснялась своего низкого роста, нерасторопности. Лицо стало одутлова­тым и землистым. Руки были холодны и цианотичны. Появилась утомляе­мость, ухудшился сон и аппетит. Казалось, что родные недовольны ею, а соседки смеются: «лентяйка», «сухая», «низкорослая». Почти не выходи­ла на улицу. Когда ее возили к врачам, то думала, что родные хотят от нее избавиться. Услышала, как отец сказал: «Убью ее!», а брат: «Отравлю». Не спала по 2-3 ночи. Казалось, что окружающие знают ее мысли, повторяют их вслух, смотрят на нее, комментируют ее действия. Была госпитализирована. Элементарно ориентирована. Отвечала тихо, одно­сложно, не сразу. Не запомнила имя врача, дату и первые дни пребыва­ния в больнице. Говорила: «все серо», «звуки доходят глухо». Жалова­лась на «тупость в голове», плохую память. Была заторможена, депрес­сивна, плаксива. Считала себя низкорослой, сухой, неспособной работать и учиться. Будучи вялой, сонливой, большую часть времени лежала в по­стели. В классе не могла заниматься. Не была способна сложить двузнач­ные числа. При проверке интеллекта производила впечатление умственно отсталой. Был заподозрен гипотиреоз, начато лечение тиреоидином. Боль­ная сразу же стала бодрее, улучшилось настроение, встала с постели. Заявила, что «стала лучше соображать голова». Приступила к занятиям в классе. Однако в это время периодически появлялись «голоса» родных и врачей, говорящие, что она их «убивает». Исчезли зябкость, сухость кожи, запоры. Улучшилось усвоение школьного материала, сначала 7-го, а по­том и 8-го классов. Вспомнила пройденную школьную программу. Под влиянием лечения исчезли пастозность лица и ног, сухость кожи и циа­ноз, нормализовался менструальный цикл, пульс вместо 55 стал 80 уда­ров в минуту. Артериальное давление поднялось с 90/50 до 130/75 мм рт. ст. Масса тела увеличилась с 40,5 кг до 44,5 кг, рост - со 136 см до 143. Через год: регулярно принимает тиреоидин, явлений гипотиреоза нет, успешно учится в швейном училище. Критически оценивает пережи­вания во время болезни.

У больной наряду с остановкой роста и появлением соматических при­знаков гипотиреоза наблюдались вялость, утомляемость, легкая оглушен-ность, затрудненность интеллектуальной деятельности и апатическая де­прессия. Психотическое состояние, развившееся на этом фоне, следует расценивать как тревожно-галлюцинаторный синдром с эпизодическими слуховыми галлюцинациями, с бредовыми трактовками конкретного ха­рактера, созвучными личности и ситуации, со звучанием мыслей и чув­ством открытости. Течение психотических соматических симптомов и ис­ход заболевания позволили поставить диагноз соматогенного психоза, что подтверждается наличием гипотиреоза и успехом от лечения тиреои­дином.

О нервно-психических расстройствах, возникающих при наруше­нии менструального цикла в пубертатном возрасте, известно мало. Б. Е. Микиртумов (1988) у 352 девочек-подростков 11-16 лет обнару­жил несколько синдромов, типичных для этой патологии центральных регулирующих функций гипоталамуса: астеновегетативный, тревож­ный, тревожно-ипохондрический, обсессивно-фобический, тревожно-обсессивный, депрессивно-ипохондрический, астенодепрессивный, сенестопатически-ипохондрический, депрессивно-дистимический, дисморфофобический, дисморфоманический, а также синдром страха.

Здесь мы приводим выписку из истории болезни (наблюдение Б. Е. Микиртумова).

ПРИМЕР 4_____________________________________Катя, 15,5 лет

В семье дед, бабушка и два дяди по линии матери страдали хроническим алкоголизмом. Отец - пьяница и скандалист, во время одного из пьяных дебошей сломал больной руку, несмотря на развод с матерью, продол­жает жить в той же квартире. Больная в раннем дошкольном возрасте перенесла в тяжелой форме корь. Менархе в 13 лет, с 14 лет во время менструации головокружения, обмороки, гипергидроз, повышенный ап­петит, жар и озноб, частые позывы на мочеиспускание. Активна, общи­тельна, эмоционально лабильна. После домашних ссор считала себя лиш­ней, появились суицидные мысли, уходила из дома, ночевала на лестни­це, отказывалась от еды. После случившегося дома пожара по ночам вскакивала, был приступ кашля, обморок, маточное кровотечение, про­должавшееся в течение месяца. Во время всего этого периода сохраня­лись слабость и раздражительность, было трудно заниматься. Постоянно чувствовала тревогу, казалось, что о ней все плохо думают, будто она сделала что-то нехорошее. Было такое чувство, как будто «на нее смот­рят, как на развратную». После пробуждения тревога нередко достигала такой силы, что захватывала ее всю, сковывала, девочка в этот момент стояла у кровати, не могла двигаться. На этом фоне были неоднократные вагоинсулярные кризы.

Тревожное состояние с идеями отношения у этой больной обусловлено той же причиной, что ювенильное кровотечение. Наличие вагоинсулярных приступов, как и характер психических расстройств, указывает на гипота-ламический уровень поражения. По-видимому, ему способствовали на­следственная отягощенность и хроническая психотравмирующая ситуа­ция. Страх в связи с пожаром сыграл роль провокации ювенильного кро­вотечения, а с ним и психического расстройства.

Психическим расстройствам при заболеваниях почек посвящено не­мало литературы. Одной из их особенностей является мерцающая ог-лушенность, на фоне которой развиваются более сложные психопато­логические картины. Аменция и аментивно-делириозные расстройства либо монотонны, стереотипны, без страха, тревоги, продолжительно­стью не более 2-3 недель, либо, реже, с выраженным кататоническим возбуждением. Сменяющая их астения продолжается несколько меся­цев и сочетается с апатией или депрессией, но может проявляться и в форме астеновегетативного синдрома. На ее фоне развивается болез­ненная личностная реакция с чувством неполноценности, депрессив­ными и ипохондрическими переживаниями, могут быть онирические переживания - от ярких сновидных гипнагогических галлюцинаций до делириозных эпизодов (Герман Т. Н., 1971). Описывают также делириозные расстройства, при которых имеются неяркие статические зри­тельные обманы чувств и невыраженное двигательное возбуждение со стереотипными движениями, а иногда и судорожными проявлениями. В ряде случаев обнаруживается эндоформная симптоматика в форме кататонического возбуждения, чередующегося с судорогами, апатичес­кого ступора или параноидных явлений на фоне астении.

При осложнении почечного заболевания гипертонией может воз­никнуть псевдотуморозный вариант экзогенно органического психо­за. При хронической почечной недостаточности в терминальной ста­дии у большинства больных отмечаются астенодепрессивные явления с деперсонализацией, делириозно-онейроидными переживаниями, бредом, судорогами (Лопаткин Н. А., Коркина М. В., Цивилько М. А., 1971). Лекарственная терапия у этих больных - часто слишком боль­шая дополнительная нагрузка на организм и при назначении АКТГ, кортизона, антибиотиков или в ходе диализа у некоторых из них воз­никают или усугубляются бывшие ранее психические нарушения (Наку А. Г., Герман Г. Н., 1971). О психических нарушениях при этих заболе­ваниях у детей известно меньше (Smith A., 1980; Franconi С., 1954). Наблюдавшиеся нами больные обнаруживали галлюцинаторные и делириозоподобные эпизоды на фоне выраженной астении, двигатель­ную расторможенность с эйфорией, тревожно-ипохондрические пере­живания с обсессивными явлениями.

Здесь представляется выписка из истории болезни ребенка, наблю­давшегося О. В. Острецовым.

ПРИМЕР 5___________________________________Витя, 11,5 лет

Развитие без особенностей. Болел краснухой и дважды пневмонией. Учится удовлетворительно. С 7 лет страдает болезнью почек. В настоящее время диагностируется хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, период обострения. Психическое состояние характеризуется неусидчиво­стью: не может спокойно оставаться на месте даже на короткое время, вертит головой, щелкает пальцами, вмешивается в дела окружающих. Эйфоричен, сам отмечает у себя повышенное настроение: «хочется бе­гать, прыгать». Несмотря на понимание вредности нагрузок, не может удержаться от излишней активности. О болезни заявляет: «Я не помню о ней». Внимание неустойчивое, умственная работоспособность колеблет­ся, больной легко истощается, утомляем. Уровень реактивной и личност­ной тревожности низок.

В данном случае нелегко объяснить причину возникновения психического расстройства и именно в форме эйфорически окрашенной астении. Мож­но лишь предположить, что в основе лежит тяжелое нарушение функции почек, не совместимое с нормальной работой ЦНС. Профилактика психи­ческих расстройств затруднительна, так как потребовала бы длительного применения психофармакологических средств без гарантии в их безвред­ности для почек.

Среди болезней крови лейкозы занимают особое место. Тяжесть физического состояния больных при них всегда побуждает врача сосредоточить внимание на нервно-психических проявлениях, серьезно осложняющих положение ребенка, что, в связи с увеличением длитель­ности жизни пациентов, наблюдается достаточно часто (Алексеев Н. А., Воронцов И. М., 1979). Так, астенические и астеновегетативные синд­ромы встречаются у 60%, менингоэнцефалитический синдром, обус­ловленный нейролейкозом, - у 59,5% больных. Раннее распознава­ние и терапия этих болезненных явлений может значительно смягчить упомянутые осложнения (Жолобова С. В., 1982).

И. К. Шац (1989) описал нервно-психические расстройства, встре­чающиеся у всех детей, страдающих острым лейкозом. Он обнаружил у этих больных дистимические, тревожные, депрессивные, астенические и психоорганические расстройства непсихотического уровня и психозы с тревожно-ажитированной, тревожно-астенической, депрессивно-ме­ланхолической или депрессивно-адинамической симптоматикой, а так­же в форме астенической спутанности. Течение этих нервно-психичес­ких расстройств осложняется тяжестью соматического заболевания, на­личием сопутствующих психотравмирующих факторов, формированием отрицательной внутренней картины болезни (Исаев Д. Н., Шац И. К., 1985). В связи со сказанным, для лечения непсихотических расстройств рекомендуется сочетать психотропные средства с психотерапией.

Психические отклонения у детей встречаются и в специализирован­ных детских клиниках. Примером могут быть психические расстрой­ства при ожоговой болезни, патогенетические факторы которой (тяже­лая интоксикация, сильный болевой синдром, обширные гнойные процессы, поражение внутренних органов - почек, сердечно-сосуди­стой и эндокринной систем, нарушение водно-солевого равновесия) приводят во многих случаях к этим нарушениям. В значительной сте­пени они определяются периодами ожоговой болезни, глубиной и пло­щадью поражения, соматическими расстройствами, преморбидными особенностями личности, полом и возрастом больных (Гельфанд В. Б., Николаев Г. В., 1980). На всех этапах болезни отмечаются стойкая ас­тения, неврологическая симптоматика и нарастающие интеллектуаль­ные нарушения. В течение первой, эректильной, фазы наряду с психо­моторным возбуждением наблюдаются неврологические признаки поражения ствола мозга (глазодвигательные расстройства, нистагм, слабость и асимметрия мимических мышц), мышечная гипертензия, тотальная гиперрефлексия, вегетососудистые симпатико-тонические расстройства: повышение артериального давления, тахикардия, тахипноэ, бледность и сухость кожи. Вторая, торпидная, фаза характеризу­ется общемозговыми нарушениями с заторможенностью и оглушенностью, снижением чувствительности и рефлексов, психотическими расстройствами. Неблагоприятно появление судорог (Волошин П. В., 1979). Среди психозов описывают онирические, делириозные эпизо­ды, состояния спутанности и оглушенности, галлюцинаторно-параноидные, астено-ипохондрические, астено-гипоманиакальные синдро­мы (Богаченко В. П., 1965).

Н. Е. Буториной и др. (1990) нервно-психические расстройства у детей и подростков при ожоговой болезни описываются в зависимос­ти от ее стадий. Во время ожогового шока на первом этапе отмечаются острые аффективные шоковые реакции, чаще в форме двигательной бури, на следующем этапе возникают расстройства сознания - оглушенность, аментивно-делириозные и судорожные состояния. На эта­пе токсемии преобладают такие расстройства сознания, как астени­ческая спутанность, делириозно-онейроидные эпизоды, тревожно-депрессивные, депрессивно-фобические и деперсонализационные состояния. В период септикотоксемии обнаруживается энцефалопатия с тревогой, раздражительностью, страхом, реакциями протеста и отказа. В периоде реконвалесценции энцефалопатия осложняется пси­хоэмоциональными факторами, в результате возникают астенодепрес-сивные, астеноипохондрические и обсессивно-фобические проявле­ния. Сходные наблюдения приводятся и другими авторами (Анфино-генова Н. Г., 1990). В постреконвалесцентной стадии (спустя 6-12 мес.) наиболее частое явление - церебрастения с вегетативной нестабиль­ностью, диссомнией, эмоциональными и поведенческими нарушени­ями. У большинства больных на депрессивном фоне возникают симп­томы дисморфофобического комплекса (Шадрина И. В., 1991).

И. А. Зильберман (1988), изучив детей, поступивших в стационар с ожоговой болезнью, обнаружила у них психические нарушения, тя­жесть которых зависела от площади ожогов и глубины поражения. Не­посредственно вслед за травмой у детей возникают эмоциональное воз­буждение, двигательное беспокойство и различной степени выражен­ности расстройства сознания. На период токсемии, характеризующейся высокой лихорадкой, приходится большинство наблюдаемых психо­зов: делириозных или делириозно-онейроидных расстройств, особен­ность которых - отсутствие психомоторного возбуждения и волнооб­разное течение. В период септикопиемии на первый план выступают эмоциональные и двигательные нарушения: эмоциональная лабиль­ность, депримированность, плаксивость, страхи, двигательное беспо­койство, возбудимость, развертывающиеся на фоне явной астении. Во время выздоровления и улучшения соматического состояния обнару­живаются нарушения поведения с легкой возбудимостью и иногда аг­рессивностью.

Для понимания клинической картины нервно-психических рас­стройств у детей с ожоговой болезнью необходимо знать особенности их преморбидной личности, микросоциальное окружение и другие фак­торы риска возникновения ожогов. В 75% случаев эти дети из семей с неадекватным к ним отношением и неправильным воспитанием. У 50% из них в прошлом - психологические травмы. Часто у них наблюдается невропатоподобный синдром (Фролов Б. Г., Каганский А. В., 1985).

Психические расстройства при соматических заболеваниях

Прогресс лечения соматических заболеваний и соматогенных психозов привел к уменьшению возникновения выраженных острых психотических форм и увеличению затяжных вялопро-гредиентных форм. Отмеченные изменения клинических особенностей заболеваний (патоморфоз) проявились также в том, что количество случаев психических расстройств при соматических заболеваниях уменьшилось в 2,5 раза, а в судебно-психиатрической практике случаи экспертизы психического состояния при соматических заболеваниях имеют место не часто. Одновременно произошло и изменение количественного соотношения форм течения этих заболеваний. Уменьшилась доля отдельных соматогенных психозов (например, амнетивных состояний) и психических расстройств, не достигающих степени психоза.

Стереотип развития психопатологической симптоматики при соматогенных психозах характеризуется началом с астенических расстройств, а затем заменой симптоматики психотическими проявлениями и эндоформными «переходными» синдромами. Исход психозов - выздоровление или развитие психоорганического синдрома.

К соматическим заболеваниям, при которых наиболее часто наблюдаются психические расстройства, относятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже - пернициозная анемия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные и послеродовые психозы.

При хронических соматических заболеваниях обнаруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограничиваются проявлениями реакции личности с присущими ей особенностями.

Одним из основных психопатологических симптомокомплексов, наблюдающихся при различных соматических заболеваниях, является астенический синдром. Этот синдром характеризуется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью и наличием выраженных вегетативных расстройств. В ряде случаев к астеническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и Другие расстройства. Иногда на передний план выступает фо-оический синдром. Страх, свойственный заболевшему человеку,

240 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно, остро, без предвестников на фоне предшествующих астенических, не-врозоподобных, аффективных расстройств. Острые психозы обычно длятся 2-3 суток, сменяются астеническим состоянием. При неблагоприятном течении соматического заболевания они могут принимать затяжные течения с клинической картиной депрессивного, галлюцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.

Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тактильными галлюцинациями), наблюдаются при тяжелых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.

После перенесенных соматогенных психозов может формироваться психоорганический синдром. Однако проявления этого симптокомплекса со временем сглаживаются. Клиническая картина психоорганического синдрома выражена различными по интенсивности расстройствами интеллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выраженной степени этого состояния наблюдаются аспонтанность, безразличие к собственной личности и окружающему, значительные мнестико-интеллектуальные расстройства.

Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто психические расстройства встречаются у больных с инфарктом миокарда.

Психические расстройства вообще являются одним из наиболее распространенных проявлений у больных с инфарктом миокарда, утяжеляя течение заболевания (И. П. Лапин, Н. А. Ака-лова, 1997; А. Л. Сыркин, 1998; С. Sjtisbury, 1996 и др.), увеличивая показатели смерти и инвалидности (U. Herlitz et al., 1988;

Психические нарушения развиваются у 33-85% больных инфарктом миокарда (Л. Г. Урсова, 1993; В. П. Зайцев, 1975; А. Б. Смулевич, 1999; Z. А. Doezfler et al., 1994; М. J. Razada, 1996). Неоднородность статистических данных, приведенных различными авторами, объясняется широким спектром психических расстройств, от психотических до неврозоподобных и патохарак-терологических расстройств.

Существуют различные мнения о предпочтительности причин, способствующих возникновению психических расстройств при инфаркте миокарда. Отражается значение отдельных условий, в частности особенностей клинического течения и степени тяжести инфаркта миокарда (М. А. Цивилько и соавт., 1991; N. Н. Cassem, Т. Р. Насkett, 1978 и др.), конституционально-биологических и социально-средовых факторов (В. С. Волков, Н. А. Белякова, 1990; F. Воnaduidi et al., S. Rооsе, Е. Spatz, 1998), коморбвдной патологии (И. Швец, 1996; R. М. Саrme et al., 1997), особенностей личности больного, неблагоприятных психических и социальных воздействий (В. П. Зайцев, 1975; А. Арреls, 1997).

К предвестникам психозов при инфаркте миокарда относятся обычно выраженные аффективные расстройства, тревога, страх смерти, двигательное возбуждение, вегетативные и цереброваскулярные нарушения. Среди других предвестников психоза описаны состояние эйфории, нарушения сна, гипногогические галлюцинации. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и может даже привести к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают в течение первой недели после инфаркта миокарда.

В острой стадии психозы при инфаркте миокарда чаще всего протекают с картиной расстроенного сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, испытывают галлюцинации (зрительные и слуховые). У больных отмечены двигательные беспокойства, они куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.

Наблюдаются также депрессивные состояния: больные угнетены, не верят в успех лечения и возможность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, Ранние пробуждения и тревога.

242 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и других эндоформных психозов (маниакально-депрессивного и инволюционного). Основными критериями диагностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием, характерный стереотип развития заболевания со сменой синдромов от астенического к состояниям нарушенного сознания, выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при улучшении соматогенной патологии.

Лечение, профилактика психических расстройств при соматических заболеваниях. Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патологический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо предусмотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах - на применении психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию - витамины и ноотропы (пирацетам, ноотропил).

Профилактика соматогенных психических нарушений заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных мероприятиях и применении транквилизаторов при нарастании тревоги и нарушениях сна.

Медицинская учебная литература

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И НАРУШЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Анализ соматического состояния у больных с психическими заболеваниями позволяет достаточно ярко продемонстрировать тесную взаимосвязь психического и соматического. Мозг как основной регулирующий орган определяет не только эффективность всех физиологических процессов, но и степень психологического благополучия (самочувствия) и удовлетворения собой. Нарушение работы мозга может привести как к истинному расстройству регуляции физиологических процессов (расстройствам аппетита, диспепсии, тахикардии, потливости, импотенции), так и к ложному чувству дискомфорта, неудовлетворения, недовольства своим физическим здоровьем (при фактическом отсутствии соматической патологии). Примерами соматических расстройств, возникающих вследствие психической патологии, являются описанные в предыдущей главе панические атаки.

Перечисленные в настоящей главе расстройства обычно возникают вторично, т.е. являются лишь симптомами каких-либо других нарушений (синдромов, заболеваний). Однако они доставляют столь значительное беспокойство пациентам, что требуют специального внимания врача, обсуждения, психотерапевтической коррекции и во многих случаях назначения специальных симптоматических средств. В МКБ-10 для обозначения таких расстройств предложены отдельные рубрики.

Расстройства приема пищи

Расстройства приема пищи (В зарубежной литературе в этих случаях говорят о «нарушениях пищевого поведения».) могут быть проявлением самых различных заболеваний. Резкое снижение аппетита характерно для депрессивного синдрома, хотя в некоторых случаях возможно и переедание. Понижение аппетита имеет место и при многих неврозах. При кататоническом синдроме нередко наблюдается отказ от еды (хотя при растормаживании таких больных обнаруживается их выраженная потребность в еде). Но в некоторых случаях нарушения приема пищи становятся важнейшим проявлением болезни. В связи с этим выделяют, например, синдром нервной анорексии и приступы булимии (они могут сочетаться у одного и того же больного).

Синдром нервной анорексии (anorexia nervosa) развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выражается в сознательном отказе от еды с целью похудания. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания - дисморфофобия), около трети из них до возникновения заболевания имели небольшое превышение веса. Недовольство воображаемой тучностью больные тщательно скрывают, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.

Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток витаминов приводят к серьезным соматическим осложнениям - аменорее, бледности и сухости кожных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, снижению артериального давления и пр. Наличие всех перечисленных симптомов говорит о формировании кахексической стадии процесса, сопровождающейся адинамией, потерей трудоспособности. При возникновении данного синдрома в пубертатном периоде может наблюдаться задержка полового созревания.

Булимия - неконтролируемое и быстрое поглощение больших количеств пищи. Может сочетаться как с нервной анорексией, так и с ожирением. Чаще страдают женщины. Каждый булимический эпизод сопровождается чувством вины, ненависти к самому себе. Пациент стремится освободить желудок, вызывая рвоту, принимает слабительные и диуретики.

Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического заболевания (шизофрении). В этом случае на первый план выступают аутизм, нарушение контактов с близкими родственниками, вычурная (иногда бредовая) трактовка целей голодания. Другой частой причиной нервной анорексии являются психопатические черты характера. Таким пациенткам свойственны стеничность, упрямство и упорство. Они настойчиво стремятся к достижению идеала во всем (обычно прилежно учатся).

Лечение больных с расстройствами приема пищи должно проводиться с учетом основного диагноза, однако следует учитывать несколько общих рекомендаций, которые полезны при любом из вариантов нарушения питания.

Стационарное лечение в подобных случаях часто более эффективно, чем амбулаторное, поскольку в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи. Следует учитывать, что восполнение дефектов диеты, нормализация массы тела путем организации дробного питания и налаживания деятельности желудочно-кишечного тракта, общеукрепляющая терапия - обязательное условие успешности дальнейшей терапии. Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные средства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики (френолон, этаперазин, аминазин) и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы (пипольфен, ципрогептадин), а также трициклические антидепрессанты (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку массы тела. Для уменьшения аппетита применяются психостимуляторы (фепранон) и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин). Большое значение для выздоровления имеет правильно организованная психотерапия.

Нарушение сна - одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях. Во многих случаях субъективные ощущения больных не сопровождаются какими-либо изменениями физиологических показателей. В связи с этим следует привести некоторые основные характеристики сна.

Нормальный сон имеет различную продолжительность и состоит из ряда циклических колебаний уровня бодрствования. Наибольшее снижение активности ЦНС наблюдается в фазе медленного сна. Пробуждение в этом периоде связано с амнезией, снохождением, энурезом, ночными кошмарами. Фаза быстрого сна возникает впервые примерно через 90 мин после засыпания и сопровождается быстрыми движениями глаз, резким падением мышечного тонуса, повышением артериального давления, эрекцией пениса. ЭЭГ в этом периоде мало отличается от состояния бодрствования, при пробуждении люди рассказывают о наличии сновидений. У новорожденного быстрый сон составляет около 50 % от общей продолжительности сна, у взрослых медленный и быстрый сон занимают по 25 % от всего периода сна.

Бессотица - одна из наиболее частых жалоб среди соматических и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворения.

Данный симптом по-разному проявляется в зависимости от причины бессонницы. Так, нарушения сна у больных с неврозом в первую очередь связаны с тяжелой психотравмирующей ситуацией. Пациенты могут, лежа в постели, подолгу обдумывать беспокоящие их факты, искать выхода из конфликта. Основной проблемой в этом случае является процесс засыпания. Часто психотравмирующая ситуация вновь проигрывается в кошмарных сновидениях. При астеническом синдроме, характерном для неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза), когда имеет место раздражительность и гиперестезия, больные особенно чувствительны к любым посторонним звукам: тиканье будильника, звуки капающей воды, шум транспорта - все не дает им уснуть. Ночью они спят чутко, часто просыпаются, а утром чувствуют себя совершенно разбитыми и неотдохнувшими. Для страдающих депрессией характерны не только трудности засыпания, но и раннее пробуждение, а также отсутствие чувства сна. В утренние часы такие больные лежат с открытыми глазами. Приближение нового дня рождает в них самые тягостные чувства и мысли о самоубийстве. Пациенты с маниакальным синдромом никогда не жалуются на расстройства сна, хотя общая его продолжительность может составлять у них 2-3 ч. Бессонница - один из ранних симптомов любого острого психоза (острого приступа шизофрении, алкогольного делирия и др.). Обычно отсутствие сна у психотических больных сочетается с чрезвычайно выраженной тревогой, чувством растерянности, несистематизированными бредовыми идеями, отдельными обманами восприятия (иллюзии, гипнагогические галлюцинации, кошмарные сновидения). Частой причиной бессонницы является состояние абстиненции вследствие злоупотребления психотропными средствами или алкоголем. Состояние абстиненции сопровождается нередко соматовегетативными расстройствами (тахикардия, колебания АД, гипергидроз, тремор) и выраженным стремлением к повторному приему алкоголя и лекарственных средств. Причинами бессонницы бывают также храп и сопутствующие ему приступы апноэ.

Разнообразие причин бессонницы требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. Во многих случаях требуется назначение индивидуально подобранных снотворных средств (см. раздел 15.1.8), однако следует учитывать, что нередко более эффективным и безопасным методом лечения в данном случае является психотерапия. Например, поведенческая психотерапия предполагает соблюдение строгого режима (пробуждение всегда в одно и то же время, ритуал подготовки ко сну, регулярное использование неспецифических средств - теплая ванна, стакан теплого молока, ложечка меду и пр.). Довольно тягостно для многих пожилых людей связанное с возрастом естественное снижение потребности в сне. Им необходимо объяснить, что прием снотворных средств в этом случае бессмыслен. Следует посоветовать пациентам не ложиться спать прежде, чем возникнет сонливость, не лежать подолгу в постели, пытаясь усилием воли заснуть. Лучше встать, занять себя спокойным чтением или завершить мелкие хозяйственные дела и лечь позже, когда появится в этом потребность.

Гиперсомния может сопутствовать бессоннице. Так, для недостаточно выспавшихся ночью больных характерна сонливость в дневное время. При возникновении гиперсомнии приходится проводить дифференциальную диагностику с органическими заболеваниями мозга (менингиты, опухоли, эндокринная патология), нарколепсией и синдромом Кляйна-Левина.

Нарколепсия - относительно редкая патология, имеющая наследственную природу, не связана ни с эпилепсией, ни с психогениями. Характерно частое и быстрое возникновение фазы быстрого сна (уже через 10 мин после засыпания), что клинически проявляется приступами резкого падения мышечного тонуса (катаплексия), яркими гипнагогическими галлюцинациями, эпизодами выключения сознания с автоматическим поведением или состояниями «бодрствующего паралича» по утрам после пробуждения. Возникает заболевание до 30 лет и в дальнейшем мало прогрессирует. У некоторых пациентов излечение достигалось принудительным сном в дневное время, всегда в один и тот же час, в других случаях применяют стимуляторы и антидепрессанты.

Синдром Кляйна-Левина - чрезвычайно редкое расстройство, при котором гиперсомния сопровождается появлением эпизодов сужения сознания. Больные уединяются, ищут тихое место для дремоты. Сон очень длительный, но больного можно разбудить, хотя это часто связано с возникновением раздражения, подавленности, дезориентировки, бессвязной речью и амнезией. Расстройство возникает в юношеском возрасте, а после 40 лет нередко наблюдается спонтанная ремиссия.

Неприятные ощущения в теле служат частым проявлением психических расстройств, однако не всегда они принимают характер собственно боли. От болевых ощущений следует отличать крайне неприятные вычурные субъективно окрашенные ощущения - сенестопатии (см. раздел. 4.1). Психогенно обусловленные боли могут возникать в голове, сердце, суставах, спине. Высказывается точка зрения, что при психогениях больше всего беспокоит та часть тела, которая, по мнению больного, является наиболее важной, жизненно необходимой, вместилищем личности.

Сердечные боли - частый симптом депрессии. Нередко они выражаются тяжелым чувством стеснения в груди, «камня на сердце». Такие боли весьма стойки, усиливаются в утренние часы, сопровождаются чувством безнадежности. Неприятные ощущения в области сердца часто сопутствуют тревожным эпизодам (панические атаки) у страдающих неврозами. Эти остро возникающие боли всегда сочетаются выраженной тревогой, страхом смерти. В отличие от острого сердечного приступа они хорошо купируются седативными средствами и валидолом, но не уменьшаются от приема нитроглицерина.

Головная боль может указывать на наличие органического заболевания мозга, однако нередко возникает психогенно.

Психогенная головная боль иногда бывает следствием напряжения мышц апоневротического шлема и шеи (при выраженной тревоге), общего состояния подавленности (при субдепрессии) или самовнушения (при истерии). Тревожно-мнительные, педантичные личности нередко жалуются на иррадиирующие в плечи двусторонние тянущие и давящие боли в затылке и темени, усиливающиеся к вечеру, особенно после психотравмирующей ситуации. Кожа головы часто тоже становится болезненной («больно расчесывать волосы»). В этом случае помогают средства, снижающие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, массаж, согревающие процедуры). Спокойный безмятежный отдых (просмотр телепередач) или приятные физические упражнения отвлекают пациентов и уменьшают страдание. Головные боли нередко наблюдаются при мягкой депрессии и, как правило, исчезают при утяжелении состояния. Такие боли нарастают к утру параллельно с общим усилением тоски. При истерии боль может принимать самые неожиданные формы: «сверление и сжимание», «голову стягивает обручем», «череп раскалывается пополам», «пронзает виски».

Органическими причинами головной боли бывают сосудистые заболевания мозга, повышение внутричерепного давления, лицевая невралгия, шейный остеохондроз. При сосудистых заболеваниях тягостные ощущения, как правило, имеют пульсирующий характер, зависят от повышения или снижения АД, облегчаются при пережатии сонных артерий, усиливаются при введении сосудорасширяющих средств (гистамин, нитроглицерин). Приступы сосудистого происхождения могут быть результатом гипертонического криза, алкогольного абстинентного синдрома, повышения температуры тела. Головная боль - важный симптом для диагностики объемных процессов в мозге. Она связана с повышением внутричерепного давления, нарастает к утру, усиливается при движениях головы, сопровождается рвотой без предшествующей тошноты. Повышению внутричерепного давления сопутствуют такие симптомы, как брадикардия, снижение уровня сознания (оглушение, обнубиляция) и характерная картина на глазном дне (застойные диски зрительных нервов). Невралгические боли чаще локализуются в области лица, что почти не встречается при психогениях.

Весьма характерную клиническую картину имеют приступы мигрени . Это периодически возникающие эпизоды чрезвычайно сильной головной боли, продолжающейся несколько часов, обычно захватывающей половину головы. Приступу может предшествовать аура в виде отчетливых психических расстройств (вялость или возбуждение, снижение слуха или слуховые галлюцинации, скотомы или зрительные галлюцинации, афазия, головокружения или ощущение неприятного запаха). Незадолго перед разрешением приступа нередко наблюдается рвота.

При шизофрении истинные головные боли возникают весьма редко. Гораздо чаще наблюдаются крайне вычурные сенестопатические ощущения: «мозг плавится», «съеживаются извилины», «кости черепа дышат».

Расстройства сексуальных функций

Понятие сексуальной дисфункции не вполне определенно, поскольку, как показывают исследования, проявления нормальной сексуальности значительно различаются. Важнейшим критерием диагноза является субъективное чувство неудовлетворенности, подавленности, тревоги, вины, возникающее у индивидуума в связи с половыми контактами. Иногда такое ощущение возникает при вполне физиологичных сексуальных отношениях.

Выделяют следующие варианты расстройств: снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения, недостаточное сексуальное возбуждение (импотенция у мужчин, фригидность - у женщин), нарушения оргазма (аноргазмия, преждевременная или задержанная эякуляция), болевые ощущения во время половых сношений (диспареуния, вагинизм, посткоитальные головные боли) и некоторые другие.

Как показывает опыт, довольно часто причиной сексуальной дисфункции являются психологические факторы - личностная предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекательности, неосознаваемая неприязнь, существенное различие ожидаемых стереотипов сексуального поведения в паре, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстройства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет - с приближающейся инволюцией и боязнью потерять сексуальную привлекательность.

Значительно реже причиной сексуальной дисфункции является тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокринные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия). Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими соматическими заболеваниями и локальной патологией генитальной сферы. Возможно расстройство сексуальной функции при назначении некоторых лекарственных средств (трициклические антидепрессанты, необратимые ингибиторы МАО, нейролептики, литий, гипотензивные средства - клофелин и др., мочегонные - спиронолактон, гипотиазид, антипаркинсонические средства, сердечные гликозиды, анаприлин, индометацин, клофибрат и пр.). Довольно частой причиной сексуальной дисфункции является злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, фенамин и др.).

Правильная диагностика причины нарушения позволяет выработать наиболее эффективную лечебную тактику. Психогенный характер расстройств определяет высокую эффективность психотерапевтического лечения. Идеальный вариант - работа одновременно с обоими партнерами 2 сотрудничающих групп специалистов, однако и индивидуальная психотерапия дает положительный результат. Лекарственные средства и биологические методы используются в большинстве случаев лишь как дополнительные факторы, например транквилизаторы и антидепрессанты - для уменьшения тревоги и страха, охлаждение крестца хлорэтилом и применение слабых нейролептиков - для задержки при преждевременно наступающей эякуляции, неспецифическая терапия - в случае выраженной астении (витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня).

Ипохондрией называют необоснованное беспокойство о собственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматическом расстройстве, возможно тяжелом неизлечимом заболевании. Ипохондрия не является нозологически специфичным симптомом и может принимать в зависимости от тяжести заболевания форму навязчивых мыслей, сверхценных идей или бреда.

Навязчивая (обсессивная) ипохондрия выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов. Больные с обсессивной ипохондрией хорошо принимают объяснения и успокаивающие слова специалистов, иногда сами сокрушаются по поводу своей мнительности, но не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей. Навязчивая ипохондрия бывает проявлением обсессивно-фобического невроза, декомпенсации у тревожно-мнительных личностей (психастеников). Иногда возникновению подобных мыслей способствует неосторожное высказывание врача (ят-рогения) или неправильно истолкованная медицинская информация (реклама, «болезнь второго курса» у студентов-медиков).

Сверхценная ипохондрия проявляется неадекватным вниманием к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Больные прилагают невероятные усилия для достижения желаемого состояния, вырабатывают собственные диеты и уникальные системы тренировок. Отстаивают свою правоту, стремятся наказать врачей, повинных, с их точки зрения, в недуге. Такое поведение бывает проявлением паранойяльной психопатии или указывает на дебют психической болезни (шизофрении).

Бредовая ипохондрия выражается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Любое высказывание врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии. Ипохондрические мысли могут выступать в качестве первичного бреда без обманов восприятия (паранойяльная ипохондрия) или сопровождаться сенестопатиями, обонятельными галлюцинациями, ощущением постороннего воздействия, автоматизмами (параноидная ипохондрия).

Довольно часто ипохондрические мысли сопутствуют типичному депрессивному синдрому. В этом случае особенно выражены безнадежность и суицидальные тенденции.

При шизофрении ипохондрические мысли почти постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями - сенестопатически-ипохондрический синдром. Эмоционально-волевое оскудение у данных больных часто заставляет их в связи с предполагаемой болезнью отказаться от работы, прекратить выходить на улицу, избегать общения.

Маскированная депрессия

В связи с широким использованием антидепрессивных лекарственных средств стало очевидно, что среди больных, обращающихся к терапевтам, существенную долю составляют пациенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тоска) маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными расстройствами. Иногда в качестве проявления депрессии выступают другие психопатологические феномены не депрессивного регистра - навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической такую депрессию обозначают как маскированную (ларвированную, соматизированную, латентную).

Диагностика подобных состояний затруднена, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Среди жалоб преобладают боли (сердечные, головные, абдоминальные, псевдорадикулярные и суставные), расстройства сна, чувство стеснения в груди, колебания АД, нарушения аппетита (как снижение, так и повышение), запор, снижение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии тоски и психологических переживаний обычно больные отвечают отрицательно, однако при осторожном расспросе можно выявить неспособность испытывать радость, стремление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить больного. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечаются характерные соматические «стигмы» - сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии - разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных.

Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрессивных приступов, склонность к затяжному течению и неожиданному беспричинному разрешению. Интересно, что присоединение инфекции с высокой температурой тела (грипп, тонзиллит) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживаются периоды беспричинной «хандры», сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголизацией и проходившие без лечения.

При дифференциальной диагностике не следует пренебрегать данными объективного обследования, поскольку не исключено одновременное существование и соматического и психического расстройства (в частности, депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей).

Истерические конверсионные расстройства

Конверсия рассматривается как один их механизмов психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4). Предполагается, что при конверсии внутренние тягостные переживания, связанные с эмоциональным стрессом, преобразуются в соматические и неврологические симптомы, развивающиеся по механизму самовнушения. Конверсия - одно из важнейших проявлений широкого круга истерических расстройств (истерический невроз, истерическая психопатия, истерические реакции).

Удивительное разнообразие конверсионных симптомов, их сходство с самыми различными органическими заболеваниями позволили Ж. М. Шарко (1825-1893) назвать истерию «великой симулянткой». Вместе с тем следует четко отличать истерические расстройства от реальной симуляции, которая всегда целенаправленна, полностью подчинена контролю со стороны воли, может быть продлена или прекращена по желанию индивида. Истерические симптомы не имеют конкретной цели, вызывают истинное внутреннее страдание пациента и не могут быть прекращены по его желанию.

По истерическому механизму формируются нарушения функций самых различных систем организма , В прошлом веке чаще других встречались неврологические симптомы: парезы и параличи, обмороки и припадки, нарушения чувствительности, астазия-абазия, мутизм, слепота и глухота. В нашем веке симптомы соответствуют заболеваниям, получившим распространение в последние годы. Это сердечные, головные и «радикулярные» боли, чувство нехватки воздуха, нарушения глотания, слабость в руках и ногах, заикание, афония, чувство озноба, неопределенные ощущения покалывания и ползания мурашек.

При всем многообразии конверсионных симптомов можно выделить ряд общих свойств, характерных для любого из них. Во-первых, это психогенный характер симптоматики. Не только возникновение расстройства связано с психотравмой, но и его дальнейшее течение зависит от актуальности психологических переживаний, наличия дополнительных травмирующих факторов. Во-вторых, следует учитывать странный, не соответствующий типичной картине соматической болезни набор симптомов. Проявления истерических расстройств таковы, как их себе представляет больной, поэтому наличие у пациента некоторого опыта общения с соматическими больными делает его симптоматику более схожей с органической. В-третьих, следует учитывать, что конверсионные симптомы предназначены для привлечения внимания окружающих, поэтому они никогда не возникают при пребывании пациента наедине с самим собой. Больные нередко стараются подчеркнуть уникальность имеющейся у них симптоматики. Чем больше внимания врач уделяет расстройству, тем более выраженным оно становится. Например, просьба врача говорить немного погромче может вызвать полную потерю голоса. Напротив, отвлечение внимания больного приводит к исчезновению симптоматики. Наконец, следует учитывать, что не всеми функциями организма можно управлять посредством самовнушения. Ряд безусловных рефлексов и объективных показателей работы организма может использоваться для надежной диагностики.

Изредка конверсионная симптоматика является причиной повторного обращения больных к хирургам с просьбой о проведении серьезных оперативных вмешательств и травматичных диагностических процедур. Подобное расстройство известно под название синдрома Мюнхгаузена. Бесцельность подобного вымысла, болезненность многочисленных перенесенных процедур, явный дезадаптивный характер поведения отличают данное расстройство от симуляции.

Астенический синдром

Одним из наиболее часто встречающихся расстройств не только в психиатрической, но и в общесоматической практике является астенический синдром. Проявления астении крайне многообразны, но всегда можно обнаружить такие основные компоненты синдрома, как выраженная истощаемость (утомляемость), повышенная раздражительность (гиперестезия) и соматовегетативные расстройства. Важно учитывать не только субъективные жалобы больных, но и объективные проявления перечисленных расстройств. Так, истощаемость хорошо заметна при длительной беседе: при нарастающем утомлении больному становится все труднее понимать каждый следующий вопрос, ответы его становятся все более неточными, наконец он отказывается от дальнейшего разговора, поскольку не имеет больше сил поддерживать беседу. Повышенная раздражительность проявляется яркой вегетативной реакцией на лице, склонностью к слезам, обидчивостью, иногда неожиданной резкостью в ответах, иногда сопровождающейся последующими извинениями.

Соматовегетативные расстройства при астеническом синдроме неспецифичны. Это могут быть жалобы на боли (головные, в области сердца, в суставах или животе). Нередко отмечаются повышенная потливость, чувство «приливов», головокружение, тошнота, резкая мышечная слабость. Обычно наблюдаются колебания АД (подъемы, падение, обмороки), тахикардия.

Почти постоянное проявление астении - нарушение сна. В дневное время больные, как правило, испытывают сонливость, стремятся уединиться и отдохнуть. Однако ночью они часто не могут заснуть, поскольку им мешают любые посторонние звуки, яркий свет луны, складки в постели, пружины кровати и т.д. В середине ночи они, совершенно измотанные, наконец засыпают, но спят очень чутко, их мучат «кошмары». Поэтому в утренние часы больные чувствуют, что совершенно не отдохнули, им хочется спать.

Астенический синдром является наиболее простым расстройством в ряду психопатологических синдромов (см. раздел 3.5 и табл. 3.1), поэтому признаки астении могут входить в какой-либо более сложный синдром (депрессивный, психоорганический). Всегда следует сделать попытку определить, нет ли какого-то более грубого расстройства, чтобы не ошибиться в диагнозе. В частности, при депрессии хорошо заметны витальные признаки тоски (похудание, стеснение в груди, суточные колебания настроения, резкое подавление влечений, сухость кожных покровов, отсутствие слез, идеи самообвинения), при психоорганическом синдроме заметны интеллектуально-мнестическое снижение и изменения личности (обстоятельность, слабодушие, дисфории, гипомнезия и др.). В отличие от истерических соматоформных расстройств больные с астенией не нуждаются в обществе и сочувствии, они стремятся уединиться, раздражаются и плачут, когда их лишний раз беспокоят.

Астенический синдром наименее специфичен из всех психических расстройств. Он может встретиться почти при любом психическом заболевании, часто появляется у соматических больных. Однако наиболее ярко данный синдром прослеживается у больных неврастенией (см. раздел 21.3.1) и различными экзогенными заболеваниями - инфекционным, травматическим, интоксикационным или сосудистым поражением мозга (см. раздел 16.1). При эндогенных заболеваниях (шизофрения, МДП) отчетливые признаки астении определяются редко. Пассивность больных шизофренией обычно объясняется не отсутствием сил, а отсутствием воли. Депрессию у больных МДП обычно рассматривают как сильную (стеничную) эмоцию- этому соответствуют сверхценные и бредовые идеи самообвинения и самоуничижения.

• Боконжич Р. Головная боль: Пер. с сербохорв. - М.: Медицина, 1984. — 312 с.
• Вейн А.М., Хехт К. Сон человека: Физиология и патология. - М.: Медицина, 1989.
• Ипохондрия и соматоформные расстройства / Под ред. А. Б. Смуле-вича. - М., 1992. - 176 с.
• Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. - М.: Медицина, 1986. - 176 с.
• Кон И. Введение в сексологию. - М.: Медицина, 1988.
• Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф.Психосоматический больной на приеме у врача. - СПб., 1996. - 255 с.
• Общаясексопатология: Руководство для врачей / Под ред. Г. С.
• Васильченко. - М.: Медицина, 1977.
• Семке В.Я.Истерические состояния. - М.: Медицина, 1988. Тополянский В.Д., Струковская М.В.Психосоматические расстройства. - М.: Медицина, 1986. - 384 с.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Соматические психические растройства

Общая и клиническая характеристика

Классификация соматогенных психических расстройств

а) астенические, неврозоподобные состояния, обусловленные соматическими неинфекционными заболеваниями (шифр 300.94), нарушением обмена веществ, роста и питания (300.95);

б) непсихотические депрессивные расстройства, обусловленные соматическими неинфекционными заболеваниями (311.4), нарушением обмена веществ, роста и питания (311.5), другими и неуточненными органическими заболеваниями головного мозга (311.89 и 311.9);

в) неврозо- и психопатоподобные расстройства вследствие соматогенных органических поражений головного мозга (310.88 и 310.89).

2. Психотические состояния, развившиеся в результате функционального или органического поражения мозга:

а) острые психозы (298.9 и 293.08) — астенической спутанности, делириозный, аментивиый и другие синдромы помрачения сознания;

б) подострые затяжные психозы (298.9 и 293.18) — параноидный, депрессивно-параноидный, тревожно-параноидный, галлюцинаторно-параноидный, кататонический и другие синдромы;

в) хронические психозы (294)-корсаковский синдром (294.08), галлюцинаторно-параноидный, сенестопато-ипохондрический, вербального галлюциноза и др. (294.8).

3. Дефектно-органические состояния:

а) простой психоорганический синдром (310.08 и 310.18);

б) корсаковский синдром (294.08);

в) деменция (294.18).

Соматические заболевания приобретают самостоятельное значение в возникновении расстройства психической деятельности, по отношению к которому они являются экзогенным фактором. Важное значение имеют механизмы гипоксии мозга, интоксикации, нарушения обмена веществ, нейрорефлекторных, иммунных, аутоиммунных реакций. С другой стороны, как отмечал Б. А. Целибеев (1972), соматогенные психозы нельзя понимать лишь как результат соматической болезни. В их развитии играют роль предрасположенность к психопатологическому типу реагирования, психологические особенности личности, психогенные воздействия.

Проблема соматогенной психической патологии приобретает все большее значение в связи с ростом сердечно-сосудистой патологии. Патоморфоз психических заболеваний проявляется так называемой соматизацией, преобладанием непсихотических расстройств над психотическими, «телесных» симптомов над психопатологическими. Больные с вялотекущими, «стертыми» формами психоза иногда попадают в общесоматические больницы, а тяжелые формы соматических заболеваний нередко бывают нераспознанными в виду того, что субъективные проявления болезни «перекрывают» объективные соматические симптомы.

Психические нарушения наблюдаются при острых кратковременных, затяжных и хронических соматических заболеваниях. Они проявляются в виде непсихотических (астенических, астеноденрессивных, астенодистимических, астеноипохондрических, тревожно-фобических, истероформных), психотических (делириозных, делириозно-аментивных, онирических, сумеречных, кататонических, галлюцинаторно-иараноидных), дефектно-органических (нсихоорганического синдрома и деменции) состояний.

По данным В. А. Ромасенко и К. А. Скворцова (1961), Б. А. Целибеева (1972), А. К. Добржанской (1973), экзогенный характер психических нарушений неспецифического тина обычно наблюдается при остром течении соматической болезни. В случаях хронического ее течения с диффузным поражением головного мозга токсико-аноксического характера чаще, чем при инфекциях, отмечается тенденция к эндоформности психопатологической симптоматики.

Психические растройства при отдельных соматических заболеваниях

Психические нарушения при заболеваниях сердца

Психические расстройства, возникающие вследствие острой сердечной недостаточности, могут выражаться синдромами нарушенного сознания, чаще всего в форме оглушенности и делирия, характеризующегося нестойкостью галлюцинаторных переживаний.

Психические нарушения при инфаркте миокарда систематически стали изучать в последние десятилетия (И. Г. Равкин, 1957, 1959; Л. Г. Урсова, 1967, 1969). Описаны депрессивные состояния, синдромы нарушенного сознания с психомоторным возбуждением, эйфория. Нередко формируются сверхценные образования. При мелкоочаговом инфаркте миокарда развивается выраженный астенический синдром со слезливостью, общей слабостью, иногда тошнотой, ознобом, тахикардией, субфебрильной температурой тела. При крупноочаговом инфаркте с поражением передней стенки левого желудочка возникают тревога, страх смерти; при инфаркте задней стенки левого желудочка наблюдаются эйфория, многоречивость, недостаточность критики к своему состоянию с попытками вставать с постели, просьбами дать какую-либо работу. В постинфарктном состоянии отмечаются вялость, резкая утомляемость, ипохондричность. Часто развивается фобический синдром — ожидание боли, страх повторного инфаркта, подниматься с постели в тот период, когда врачи рекомендуют активный режим.

Психические нарушения возникают также при пороках сердца, на что указывали В. М. Банщиков, И. С. Романова (1961), Г. В. Морозов, М. С. Лебединский (1972). При ревматических пороках сердца В. В. Ковалев (1974) выделил следующие варианты психических расстройств:

1) пограничные (астенические), неврозоподобные (неврастеноподобные) с вегетативными нарушениями, церебрастеиические с легкими проявлениями органической церебральной недостаточности, эйфорическим или депрессивно-дистимическим настроением, истероформные, астеноинохондрические состояния; невротические реакции депрессивного, депрессивно-ипохондрического и псевдоэйфорического типов; патологическое развитие личности (психопатоподобное);

2) психотические (кардиогенные психозы) — острые с делириозной или аментивной симптоматикой и подострые, затяжные (тревожно-депрессивные, депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные); 3) энцефалопатические ц(психоорганические) — психоорганический, эпилептиформный и корсаж ковский синдромы. Врожденные пороки сердца часто сопровождаются признаками психофизического инфантилизма, астенического, неврозо- и психопатоподобного состояний, невротическими реакциями, задержкой интеллектуального развития.

В настоящее время широко выполняют операции на сердце. Хирурги и кардиологи-терапевты отмечают диспропорцию между объективными физическими возможностями оперированных больных и относительно низкими фактическими показателями реабилитации лиц, перенесших операции на сердце (Е. И. Чазов, 1975; Н. М. Амосов и соавт., 1980; С. Bernard, 1968). Одной из наиболее существенных причин данной диспропорции является психологическая дезадаптация лиц, перенесших операцию на сердце. При обследовании больных о патологией сердечнососудистой системы установлено наличие у них выраженных форм личностных реакций (Г. В. Морозов, М. С. Лебединский, 1972; A.M. Вейн и соавт., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Михеев (1979) указывают на высокую частоту этих расстройств (70-100 %). Изменения нервной системы при пороках сердца описал Л. О. Бадалян (1973, 1976). Недостаточность кровообращения, возникающая при пороках сердца, приводит к хронической гипоксии мозга, возникновению общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, в том числе в виде судорожных припадков.

У больных, оперированных по поводу ревматических пороков сердца, обычно наблюдаются жалобы на головную боль, головокружение, бессонницу, онемение и похолодание конечностей, боль в области сердца и за грудиной, удушье, быструю утомляемость, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, слабость конвергенции, снижение корнеальных рефлексов, гипотонию мышц, снижение периостальных и сухожильных рефлексов, расстройства сознания, чаще в виде обмороков, указывающие на нарушение кровообращения в системе позвоночных и базилярной артерий и в бассейне внутренней сонной артерии.

Психические расстройства, возникающие после кардиохирургического вмешательства, являются следствием не только церебрально-сосудистых нарушений, но и личностной реакции. В. А. Скумин (1978, 1980) выделил «кардиопротезный психопатологический синдром», часто возникающий при имплантации митрального клапана или многоклапанном протезировании. Вследствие шумовых явлений, связанных с деятельностью искусственного клапана, нарушения рецептивных полей в месте его вживления и расстройства ритма сердечной деятельности внимание больных приковано к работе сердца. У них возникают опасения и страхи о возможном «отрыве клапана», его поломке. Угнетенное настроение усиливается к ночи, когда шум от работы искусственных клапанов слышен особенно четко. Только днем, когда больной виднт рядом медицинский персонал, он может уснуть. Вырабатывается отрицательное отношение к активной деятельности, возникает тревожно-депрессивный фон настроения с возможностью суицидальных действий.

В В. Ковалев (1974) в неоеложненный послеоперационный период отмечал у больных астеноадинамические состояния, сенситивность, преходящую или устойчивую интеллектуально-мнеетическую недостаточность. После операций с соматическими осложнениями нередко возникают острые психозы с помрачением сознания (делириозный, делириозно-аментивный и делирпозно-опейроидный синдромы), подострые абортивные и затяжные психозы (тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-параноидный синдромы) и эпилептиформные пароксизмы.

Психические расстройства у больных с почечной патологией

Астения при почечной патологии, как правило, предшествует диагностике поражения почек. Отмечаются неприятные ощущения в теле, «несвежая голова», особенно по утрам, кошмарные сновидения, затруднения в сосредоточении внимания, чувство разбитости, подавленное настроение, соматоневрологичсские проявления (обложенный язык, серовато-бледный цвет лица, неустойчивость артериального давления, ознобы и профузиая потливость по ночам, неприятное ощущение в пояснице).

Астенический нефрогенный еимптомокомплекс характеризуется постоянным усложнением и нарастанием симптоматики, вплоть до состояния астенической спутанности, при которой больные не улавливают изменений в ситуации, не замечают нужных им, рядом лежащих предметов. При нарастании почечной недостаточности астеническое состояние может смениться аменцией. Характерной чертой нефрогенной астении является адинамия с невозможностью или трудностью мобилизовать себя на выполнение действия при понимании необходимости такой мобилизации. Больные большую часть времени проводят в постели, что не всегда оправдано тяжестью почечной патологии. По мнению А. Г. Наку и Г. Н. Герман (1981), часто наблюдающаяся смена астеноадинамических состояний астеносубдепрессивными — показатель улучшения соматического состояния больного, признак «аффективной активации», хотя и проходит через выраженную стадию депрессивного состояния с идеями самоуничижения (ненужности, никчемности, обузы для семьи).

Синдромы помраченного сознания в форме делирия и аменции при нефропатнях протекают тяжело, нередко больные умирают. Выделяют два варианта аментивного синдрома (А. Г. Маку, Г. II. Герман, 1981), отражающих тяжесть почечной патологии и имеющих прогностическое значение: гиперкинетический, при котором уремическая интоксикация нерезко выражена, и гипокинетический с нарастающей декомпенсацией деятельности почек, резким повышением артериального давления.

Тяжелые формы уремии иногда сопровождаются психозами по типу острого бреда и заканчиваются летальным исходом после периода оглушенности о резким двигательным беспокойством, отрывочными бредовыми идеями. При ухудшении состояния продуктивные формы расстроенного сознания сменяются непродуктивными, нарастают адинамия, сомноленция.

Психотические расстройства в случае затяжных и хронических заболеваний почек проявляются сложными синдромами, наблюдаемыми на фоне астении: тревожно-депрессивным, депрессивно- и галлюцинаторно-параноидным и кататоническим. Нарастание уремического токсикоза сопровождается эпизодами психотического помрачения сознания, признаками органического поражения центральной нервной системы, эпилептиформными пароксизмами и интеллектуально-мнестическими расстройствами.

По данным Б. А. Лебедева (1979), у 33 % обследованных больных на фоне выраженной астении отмечаются психические реакции депрессивного и истерического типов, у остальных — адекватная оценка своего состояния со снижением настроения, пониманием возможного исхода. Астения нередко может препятствовать развитию невротических реакций. Иногда в случаях незначительной выраженности астенических симптомов возникают истерические реакции, которые исчезают при нарастании тяжести болезни.

Реоэнцефалографическое обследование больных хроническими заболеваниями почек дает возможность выявить снижение тонуса сосудов при незначительном уменьшении их эластичности и признаки нарушения венозного тока, которые проявляются увеличением венозной волны (пресистолической) в конце катакротической фазы и наблюдаются у лиц, длительное время страдающих артериальной гипертензией. Характерна неустойчивость сосудистого тонуса, преимущественно в системе позвоночных и базилярной артерий. При легких формах заболевания почек в пульсовом кровенаполнении выраженных отклонений от нормы не отмечается (Л. В. Плетнева, 1979).

В поздних стадиях хронической почечной недостаточности и при выраженной интоксикации проводят органозамещающие операции и гемодиализ. После пересадки почек и во время диализной стабильной субуремии наблюдается хроническая нефрогенная токсикодизгомеостатическая энцефалопатия (М. А. Цивилько и соавт., 1979). У больных отмечаются слабость, расстройства сна, угнетение настроения, иногда быстрое нарастание адинамии, оглушенности, появляются судорожные припадки. Считают, что синдромы помраченного сознания (делирий, аменция) возникают вследствие сосудистых расстройств и послеоперационной астении, а синдромы выключения сознания — в результате уремической интоксикации. В процессе лечения гемодиализом наблюдаются случаи интеллектуально-мнестических нарушений, органического поражения головного мозга с постепенным нарастанием вялости, потерей интереса к окружающему. При длительном применении диализа развивается психоорганический синдром — «диализно-уремическая деменция», для которой характерна глубокая астения.

При пересадке почек применяют большие дозы гормонов, что может повлечь за собой расстройства вегетативной регуляции. В период острой недостаточности трансплантата, когда азотемия достигает 32,1-33,6 ммоль, а гиперкалиемия — до 7,0 мэкв/л, могут возникнуть геморрагические явления (обильное носовое кровотечение и геморрагическая сыпь), парезы, параличи. При электроэнцефалографическом исследовании обнаруживают стойкую десинхронизацию с почти полным исчезновением альфа-активности и преобладанием медленноволновой активности. При реоэнцефалографическом исследовании выявляют выраженные изменения сосудистого тонуса: неравномерность волн по форме и величине, дополнительные венозные волны. Резко усиливается астения, развиваются субкоматозное и коматозное состояния.

Психические нарушения при заболеваниях пищеварительного тракта

Нарушения психических функций нри патологии пищеварительного тракта чаще ограничиваются заострением характерологических черт, астеническим синдромом и неврозоподобными состояниями. Гастрит, язвенная болезнь и неспецифический колит сопровождаются истощаемостью психических функций, сенситивностью, лабильностью или торпидностью эмоциональных реакций, гневливостью, склонностью к ипохондрической трактовке болезни, канцерофобии. При желудочио-пищеводном рефлюксе наблюдаются невротические расстройства (неврастенический синдром и явления навязчивости), предшествующие симптомам пищеварительного тракта. Утверждения больных о возможности у них злокачественного новообразования отмечаются в рамках сверхценных ипохондрических и паранойяльных образований. Жалобы на ухудшение памяти связаны с расстройством внимания, обусловленным как фиксацией на ощущениях, вызванных основным заболеванием, так и депрессивным настроением.

Осложнением операций резекции желудка при язвенной болезни является демпинг-синдром, который следует отграничивать от истерических расстройств. Под демпинг-синдромом понимают вегетативные кризы, приступообразно возникающие по типу гипо- или гипергликемических непосредственно после приема пищи или спустя 20-30 мин, иногда 1-2 ч.

Гипергликемические кризы появляются после приема горячей пищи, содержащей легкоусвояемые углеводы. Внезапно возникает головная боль с головокружением, шумом в ушах, реже — рвотой, сонливостью, тремор. Могут появляться «черные точки», «мушки» перед глазами, расстройства схемы тела, неустойчивость, зыбкость предметов. Заканчиваются они обильным мочеиспусканием, сонливостью. На высоте приступа повышаются уровень сахара и артериальное давление.

Гипогликемические кризы наступают вне приема пищи: появляются слабость, потливость, головная боль, головокружение. После приема пищи они быстро купируются. Во время криза уровень сахара в крови снижается, наблюдается падение артериального давления. Возможны расстройства сознания на высоте криза. Иногда кризы развиваются в утренние часы после сна (Р. Е. Гальперина, 1969). При отсутствии своевременной терапевтической коррекции не исключена истерическая фиксация этого состояния.

Психические нарушения при раке

При злокачественных новообразованиях внечерепной локализации В. А. Ромасенко и К. А. Скворцов (1961) отмечали зависимость психических расстройств от стадии течения рака. В начальный период наблюдаются заострение характерологических черт больных, невротические реакции, астенические явления. В развернутой фазе наиболее часто отмечаются астенодепрессивные состояния, анозогнозии. При раке внутренних органов в манифестной и преимущественно терминальной стадиях наблюдаются состояния «тихого делирия» с адинамией, эпизодами делириозных и онирических переживаний, сменяющихся оглушенностью или приступами возбуждения с отрывочными бредовыми высказываниями; делириозно-аментивные состояния; параноидные состояния с бредом отношения, отравления, ущерба; депрессивные состояния с деперсонализационными явлениями, сенестопатиями; реактивные истерические психозы. Характерны нестойкость, динамизм, частая смена психотических синдромов. В терминальной стадии постепенно нарастает угнетение сознания (оглушенность, сопор, кома).

Психические расстройства послеродового периода

2) собственно послеродовые;

3) психозы периода лактации;

4) спровоцированные родами эндогенные психозы.

Психическая патология послеродового периода не представляет самостоятельной нозологической формы. Общей для всей группы психозов является ситуация, в которой они возникают.

Родовые психозы — это психогенные реакции, развивающиеся, как правило, у первородящих женщин. Они обусловлены страхом ожидания боли, неизвестного, пугающего события. При первых признаках начинающихся родов у некоторых рожениц может развиться невротическая или психотическая реакция, при которой иа фоне суженного сознания появляются истерический плач, смех, крик, иногда фугиформные реакции, реже — истерический мутизм. Роженицы отказываются от выполнения инструкций, предлагаемых медицинским персоналом. Продолжительность реакций — от нескольких минут до 0,5 ч, иногда дольше.

Послеродовые психозы условно делят на собственно послеродовые и психозы периода лактации.

Собственно послеродовые психозы развиваются на протяжении первых 1-6 нед после родов, нередко в родильном доме. Причины их возникновения: токсикоз второй половины беременности, тяжелые роды с массивной травматизацией тканей, задержка отделения плаценты, кровотечения, эндометриты, маститы и др. Решающая роль в их появлении принадлежит родовой инфекции, предрасполагающим моментом является токсикоз второй половины беременности. В то же время наблюдаются психозы, возникновение которых нельзя объяснить послеродовой инфекцией. Основными причинами их развития являются травматизация родовых путей, интоксикации, нейрорефлекторные и психотравмирующие факторы в их совокупности. Собственно послеродовые психозы чаще наблюдаются у первородящих женщин. Число заболевших женщин, родивших мальчиков, почти в 2 раза больше, чем женщин, родивших девочек.

Психопатологическая симптоматика характеризуется острым началом, возникает спустя 2-3 нед, а иногда через 2-3 дня после родов на фоне повышенной температуры тела. Родильницы беспокойны, постепенно их действия становятся беспорядочными, утрачивается речевой контакт. Развивается аменция, которая в тяжелых случаях переходит в сопорозное состояние.

Аменция при послеродовых психозах характеризуется маловыраженной динамикой на протяжении всего периода заболевания. Выход из аментивного состояния критический, с последующей лакунарной амнезией. Не наблюдается затяжных астенических состояний, как это бывает при психозах лактации.

Кататоническая (кататоно-онейроидная) форма наблюдается реже. Особенностью послеродовой кататонии являются слабая выраженность н нестойкость симптоматики, сочетание ее с онирическими расстройствами сознания. При послеродовой кататонии нет закономерности нарастания скованности, как при эндогенной кататонии, не наблюдается активного негативизма. Характерна нестойкость кататонических симптомов, эпизодичность онейроидных переживаний, их чередование с состояниями оглушенности. При ослаблении кататонических явлений больные начинают принимать пищу, отвечать на вопросы. После выздоровления критически относятся к пережитому.

Депрессивно-параноидный синдром развивается на фоне нерезко выраженной оглушенности. Для него характерна «матовая» депрессия. Если оглушенность усиливается, депрессия сглаживается, больные безучастны, не отвечают на вопросы. Идеи самообвинения связаны с несостоятельностью больных в этот период. Нередко обнаруживают явления психической анестезии.

Дифференциальная диагностика послеродовой и эндогенной депрессии основывается на наличии при послеродовой депрессии изменения ее глубины в зависимости от состояния сознания, утяжеления депрессии к ночи. У таких больных в бредоподобной трактовке своей несостоятельности больше звучит соматический компонент, в то время как при эндогенной депрессии заниженная самооценка касается личностных качеств.

Психозы периода лактации возникают спустя 6-8 нед после родов. Встречаются примерно в два раза чаще, чем собственно послеродовые психозы. Это можно объяснить тенденцией к омоложению браков и психологической незрелостью матери, отсутствием опыта по уходу за детьми — младшими братьями и сестрами. К факторам, предшествующим началу лактационного психоза, относятся укорочение часов отдыха в связи с уходом за ребенком и депривация ночного сна (К. В. Михайлова, 1978), эмоциональное перенапряжение, лактация при нерегулярном питании и отдыхе, приводящая к быстрому исхуданию.

Заболевание начинается нарушением внимания, фиксационной амнезией. Молодые матери не успевают выполнить все необходимое ввиду отсутствия собранности. Вначале они стараются «наверстать время» за счет сокращения часов отдыха, «навести порядок» ночью, не ложатся спать, начинают стирку детского белья. Больные забывают, куда положили ту или иную вещь, подолгу ее ищут, нарушая ритм работы и с трудом наведенный порядок. Быстро нарастает затруднение осмысливания ситуации, появляется растерянность. Постепенно утрачивается целенаправленность поведения, развиваются страх, аффект недоумения, отрывочный интерпретативный бред.

Кроме того, отмечаются изменения состояния на протяжении суток: днем больные более собранны, в связи с чем создается впечатление, что состояние возвращается к доболезненному. Однако с каждым днем периоды улучшения сокращаются, беспокойство и несобранность нарастают, усиливается страх за жизнь и благополучие ребенка. Развивается аментивный синдром или оглушение, глубина которого также является непостоянной. Выход из аментивного состояния затяжной, сопровождается частыми рецидивами. Аментивный синдром иногда сменяется кратковременным периодом кататоно-онейроидного состояния. Наблюдается тенденция к нарастанию глубины расстройств сознания при попытке сохранить лактацию, о чем нередко просят родственники больной.

Часто наблюдается астенодепрессивная форма психоза: общая слабость, исхудание, ухудшение тургора кожи; больные становятся подавленными, высказывают опасения за жизнь ребенка, идеи малоценности. Выход из депрессии затяжной: у больных длительное время остается ощущение нестабильности своего состояния, отмечаются слабость, беспокойство, что болезнь может возвратиться.

Эндокринные заболевания

Эндокринные расстройства у взрослых, как правило, сопровождаются развитием непсихотических синдромов (астенических, неврозо- и психопатоподобных) с пароксизмальными вегетативными нарушениями, а при нарастании патологического процесса — психотических состояний: синдромов помраченного сознания, аффективных и параноидных психозов. При врожденных формах эндокринопатии или их возникновении в раннем детском возрасте отчетливо выступает формирование психоорганического нейроэндокринного синдрома. Если эндокринное заболевание появляется у взрослых женщин либо в подростковом возрасте, то у них часто отмечаются личностные реакции, связанные с изменением соматического состояния и внешнего вида.

На ранних стадиях всех эндокринных заболеваний и при относительно доброкачественном их течении отмечаются постепенное развитие психоэндокринного синдрома (эндокринного психосиндрома, по М. Bleuler, 1948), переход его с прогрессированием заболевания в психоорганический (амнестико-органический) синдром и возникновение острых или затяжных психозов на фоне этих синдромов (Д. Д. Орловская, 1983).

Наиболее часто появляется астенический синдром, который наблюдается при всех формах эндокринной патологии и входит в структуру психоэндокринного синдрома. Он относится к наиболее ранним и постоянным проявлениям эндокринной дисфункции. В случаях приобретенной эндокринной патологии астенические явления могут задолго предшествовать обнаружению дисфункции железы.

«Эндокринная» астения характеризуется чувством выраженной физической слабости и разбитости, сопровождается миастеническим компонентом. При этом нивелируются побуждения к деятельности, сохраняющиеся при других формах астенических состояний. Астенический синдром очень скоро приобретает черты апатоабулического состояния с нарушением мотиваций. Такая трансформация синдрома обычно служит первым признакам формирования психоорганического нейроэндокринного синдрома, показателем прогрессирования патологического процесса.

Неврозоподобные изменения обычно сопровождаются проявлениями астении. Наблюдаются неврастеноподобные, истероформные, тревожно-фобические, астенодепрессивные, депрессивно-ипохондрические, астено-абулические состояния. Они имеют стойкий характер. У больных снижается психическая активность, изменяются влечения, отмечается лабильность настроения.

Нейроэндокринный синдром в типичных случаях проявляется «триадой» изменений — в сфере мышления, эмоций и воли. В результате разрушения высших регулирующих механизмов появляется расторможенность влечений: наблюдаются сексуальная распущенность, склонность к бродяжничеству, воровству, агрессии. Снижение интеллекта может достигать степени органической деменции. Часто возникают эпилептиформные пароксизмы, преимущественно в виде судорожных припадков.

Острые психозы с нарушением сознания: астеническая спутанность, делириозное, делириозно-аментивное, онейроидное, сумеречное, острые параноидные состояния — возникают при остром течении эндокринного заболевания, например при тиреотоксикозе, а также в результате острого воздействия дополнительных внешних вредных факторов (интоксикации, инфекции, психической травмы) и в послеоперационный период (после тиреоидэктомии и др.).

Среди психозов с затяжным и рецидивирующим течением наиболее часто выявляют депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные, сенестопато-ипохондрические состояния и синдром вербального галлюциноза. Они наблюдаются при инфекционном поражении системы гипоталамус — гипофиз, после удаления яичников. В клинической картине психоза нередко обнаруживают элементы синдрома Кандинского-Клерамбо: явления идеаторного, сенсорного или моторного автоматизма, вербальные псевдогаллюцинации, бредовые идеи воздействия. Особенности психических расстройств зависят от поражения определенного звена нейроэндокринной системы.

Болезнь Иценко-Кушннга возникает в результате поражения системы гипоталамус — гипофиз — корковое вещество надпочечников и проявляется ожирением, гипоплазией половых желез, гирсутизмом, выраженной астенией, депрессивным, сенестопато-ипохондрическим или галлюцинаторно-параноидным состояниями, эпилептиформными припадками, снижением интеллектуально-мнестических функций, корсаковским синдромом. После лучевой терапии и адреналэктомии могут развиться острые психозы с помрачением сознания.

У больных акромегалией, возникшей в результате поражения передней доли гипофиза — эозинофильной аденомы или разрастания эозинофильных клеток, отмечаются повышенная возбудимость, злобность, гневливость, склонность к уединению, сужение круга интересов, депрессивные реакции, дисфории, иногда психозы с нарушением сознания, возникающие обычно после дополнительных внешних воздействий.Адипозогенитальная дистрофия развивается вследствие гипоплазии задней доли гипофиза. К характерным соматическим признакам относят ожирение, появление круговых валиков вокруг шеи («колье»).

Если заболевание начинается в раннем возрасте, наблюдается недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков. А. К. Добржанская (1973) отмечала, что при первичных поражениях гипоталамогипофизарной системы ожирение и изменения психики задолго предшествуют расстройствам половой функции. Психопатологические проявления зависят от этиологии (опухоль, травматическое поражение, воспалительный процесс) и степени тяжести патологического процесса. В начальный период и при нерезко выраженной динамике симптоматика длительное время проявляется астеническим синдромом. В дальнейшем часто наблюдаются эпилептиформные припадки, изменения личности по эпилептоидному типу (педантичность, скупость, слащавость), острые и затяжные психозы, в том числе эндоформного типа, апатоабулический синдром, органическая деменция.

Церебралыю-гипофизарная недостаточность (болезнь Симондса и синдром Шиена) проявляется резким похуданием, недоразвитием половых органов, астеноадинамическим, депрессивным, галлюцинаторно-параноидным синдромами, интеллектуально-мнестическнми нарушениями.

При заболеваниях щитовидной железы отмечается либо ее гиперфункция (базедова болезнь, тиреотоксикоз), либо гипофункция (микседема). Причиной заболевания могут быть опухоли, инфекции, интоксикации. Базедова болезнь характеризуется триадой таких соматических признаков, как зоб, пучеглазие и тахикардия. В начале болезни отмечаются неврозоподобпые расстройства:

раздражительность, пугливость, тревожность или приподнятость настроения. При тяжелом течении заболевания могут развиться делириозные состояния, острый параноид, ажитированная депрессия, депрессивно-ипохондрический синдром. При дифференциальной диагностике следует учитывать наличие соматоневрологических признаков тиреотоксикоза, в том числе экзофтальма, симптома Мебиуса (слабость конвергенции), симптома Грефе (отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз — остается белая полоска склеры). Микседема характеризуется брадипсихией, снижением интеллекта. Врожденной формой микседемы является кретинизм, который раньше нередко имел эндемический характер в местностях, где в питьевой воде недостаточно йода.

При аддисоновой болезни (недостаточности функции коркового вещества надпочечников) наблюдаются явления раздражительной слабости, непереносимости внешних раздражителей, повышенной истощаемости с нарастанием адинамии и монотонной депрессии, иногда возникают делириозные состояния. Сахарный диабет нередко сопровождается непсихотическими и психотическими психическими нарушениями, в том числе делириозными, для которых характерно наличие ярких зрительных галлюцинаций.

Лечение, профилактика и социально-трудовая реабилитация больных с соматогенными расстройствами

Коррекцию непсихотических расстройств осуществляют на фоне основной соматической терапии с помощью снотворных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов; назначают психостимуляторы растительного и животного происхождения: настойки женьшеня, лимонника, аралии, экстракт элеутерококка, пантокрин. Необходимо учитывать, что многие спазмолитические сосудорасширяющие и гипотензивные средства — клофелин (гемитон), даукарин, дибазол, карбокромен (интенкордин), циннаризин (стугерон), раунатин, резерпин — обладают легким седативиым действием, а транквилизаторы амизил, оксилидин, сибазон (диазепам, реланиум), нозепам (оксазепам), хлозепид (хлордиазепоксид), феназепам — спазмолитическим и гипотензивным. Поэтому при их совместном использовании необходимо быть осторожным в отношении дозировки, осуществлять контроль за состоянием сердечнососудистой системы.

Острые психозы обычно свидетельствуют о высокой степени интоксикации, нарушении мозгового кровообращения, а помрачение сознания — о тяжелом течении процесса. Психомоторное возбуждение ведет к дальнейшему истощению нервной системы, может вызвать резкое ухудшеАш общего состояния. В. В. Ковалев (1974), А. Г. Наку, Г. Н. Герман (1981), Д. Д. Орловская (1983) рекомендуют назначать больным аминазин, тиоридазин (сонапакс), алимемазин (терален) и другие нейролептические средства, не обладающие выраженным экстрапирамидным действием, в малых или средних дозах внутрь, внутримышечно и внутривенно под контролем артериального давления. В ряде случаев удается купировать острый психоз с помощью внутримышечного или внутривенного введения транквилизаторов (седуксена, реланиума). При затяжных формах соматогенных психозов применяют транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы, нейролептические и противосудорожные средства. Отмечается плохая переносимость некоторых препаратов, особенно из группы нейролептических средств, поэтому необходимо индивидуально подбирать дозы, постепенно повышать их, заменять одно лекарство другим, если появляются осложнения или отсутствует положительный эффект.

Цена: 4000 руб. 2600 руб.

Специализации: Наркология, Психотерапевтия, Психиатрия .

Записаться на прием со скидкой 1400 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Соматогенные психические расстройства, как правило, определяются симптомами, вызванными не только соматическими, но и эндогенными, субъективными факторами. В связи с этим в клинической картине отражаются реакции личности на патологический процесс. Иными словами, характер течения патологического процесса отражается на личности больного, его эмоциональных переживаниях.

Диагностирование какого-либо серьезного соматического неблагополучия всегда сопровождается личностной реакцией больного, отражающей вновь возникшую ситуацию. По клиническим проявлениям психогенные состояния у соматических больных крайне разнообразны. Чаще они выражаются расстройствами настроения, общей угнетенностью, заторможенностью. При этом появляется склонность к повышенным опасениям в отношении невозможности выздоровления. Возникает страх, тревога в связи с предстоящим длительным лечением и пребыванием в стационаре в отрыве от семьи, близких. Временами на первое место выступают тоска, гнетущее чувство, внешне выражающееся в замкнутости, в двигательной и интеллектуальной заторможенности, слезливости. Может появляться капризность и аффективная неустойчивость.

Диагноз «соматогенного психоза» ставится при определенных условиях: необходимо наличие соматического заболевания; временной связи между соматическими и психическими нарушениями, взаимозависимости и взаимовлияния в их течении. Симптомы и течение зависят от характера и этапа развития основного заболевания, степени его тяжести, эффективности проводимого лечения, а также от индивидуальных особенностей больного, таких как наследственность, конституция, характер, пол, возраст, состояние защитных сил организма и наличия дополнительных психосоциальных вредностей.

По механизму возникновения различают 3 группы психических расстройств .

Психические нарушения как реакция на сам факт заболевания, госпитализации и связанный с этим отрыв от семьи, привычной обстановки. Основным проявлением такой реакции является различная степень угнетенности настроения с тем или иным оттенком. Одни больные полны мучительных сомнений в эффективности назначенного им лечения, в благополучном исходе болезни и ее последствий. У других преобладает тревога и страх перед возможностью серьезного и длительного лечения, перед операцией и осложнениями, вероятностью получения инвалидности. Больные безучастно лежат в постели, отказываясь от еды, от лечения «все равно один конец». Однако и у таких, внешне эмоционально заторможенных пациентов даже при незначительном влиянии извне может возникать тревога, плаксивость, жалость к себе и желание получить поддержку со стороны окружающих.

Вторую, значительно большую группу составляют больные, у которых психические нарушения являются как бы составной частью клинической картины заболевания. Это больные с психосоматической натаюгией, наряду с выраженными симптомами внутренних болезней (гипертония, язвечная болезнь, сахарный диабет) наблюдается невротические и патохарактерологические реакции.

К третьей группе отностся больные с острыми нарушеннямя психической деятельности (психозами). Такие состояния развиваются либо при тяжелых острых заболеваниях с высокой температурой (крупозное воспаление легких, брюшной тиф) или выраженной интоксикацией (осирая почечная недостаточность), либо при хронических заболеваниях в терминальнои стадии (рак, туберкулез, заболевания почек).

Основные психопатологические синдромы при соматических заболеваниях.

1.Непсихотического уровня:

Астенический синдром

Аффективные расстройства непсихотческого уровня

Обсессивно-компульсивный синдром

Фобический синдром

Истеро-конверсионный синдром.

2.Психотического уровня:

Синдромы помрачения и выключения сознания

Галлюцинаторно-бредовые расстройства

Аффективные расстройства психотического уровня.

3. Дисмнестически-дементные расстройства:

Психоорганический синдром

Корсаковский синдром

Деменции

122. Проблемы, решаемые возрастной клинической психологией.

Старение организма сопровождается изменением всех его функций - как биологических, так и психических. Возраст, который обычно считается началом возникновения психических изменений, связанных с инволюцией, составляет свыше 50-60 лет.

Эмоциональные проявления с возрастом видоизменяются. Развивается эмоциональная неустойчивость, тревога. Возникает склонность к застреванию на неприятных переживаниях, тревожно-депрессивная окраска настроения. Психические расстройства у лиц предстарческого и старческого возраста проявляются как в форме пограничных психических расстройств, так и психозов.

Пограничные расстройства включают неврозоподобные нарушения, аффективные расстройства и изменение личности. Неврозопобные нарушения проявляются нарушением сна, различными неприятными ощущениями в теле, эмоционально-неустойчивым настроением, раздражительностью, безотчетной тревогой и опасениями зa благополучие близких, свое здоровье и т. д. Случаи физического недомогания, соматическое неблагополучие часто наводят на мысль о наличии какого-либо неизлечимого, «смертельного» заболевания. Происходящие изменения личности больного захватывают как егo характерологические, так и интеллектуальные свойства. В характерологических особенностях происходит как бы заострение иутрирование отдельных, свойственных больному ранее личностных черт. Так, недоверчивость переходит в подозрительность, бережливость - в скупость, настойчивость - в упрямство и т. д. Интеллектуальные процессы утрачивают свою яркость, ассоциации становятся бедными, снижаются качество и уровень обобщения понятий. Прежде всего нарушается память на текущие события. С трудом, например, вспоминаются события прошедшего дня. Происходит также и снижение критики - возможность правильно оценивать свое психическое состояние и происходящие изменения.

Инволюционная меланхолия. Это частый психоз у лиц предстарческого возраста. Ведущими психопатологическими проявлениями для этого заболевания является депрессия с тревогой. Выраженность депрессивных и тревожных проявлений бывает различной: от легких психопатологических проявлений до тяжелых депрессий с выраженной тревогой и ажитацией. У больных наблюдаются также состояния, когда депрессия с тревогой сочетается с заторможенностью. Такая двигательная заторможенность может приобретать форму ступора.

Инволюционный параноид. Этот психоз характеризуется развитием систематизированных бредовых идей. Бредовые идеи, как правило, сочетаются с тревожно-подавленным настроением. Они касаются угрозы благополучия, здоровья ижизни больных, а также их близких. Содержание бредовых идей связано с конкретными событиями обыденной жизни и не является чем-то необычным, фантастическим. Иногда высказывания больных выглядят правдоподобными и вводят в заблуждение окружающих.

Вместе с бредовыми переживаниями у больных часто наблюдаются и галлюцинаторные проявления. Галлюцинации чаще слуховые. Больные слышат шум за стеной, топот, голоса, угрожающие им, осуждающие их действия и поступки.

У больных обнаруживаются своеобразные изменения личности: сужение круга интереса, монотонность проявлений, повышенная тревожность и подозрительность.

Психические расстройства при атрофических процессах в головном мозге

Тяжелые психические расстройства встречаются у ряда больных в предстарческом и старческом возрасте, у которых имеются характерные органические изменения головного мозга. Сюда относятся психические расстройства в связи с атрофией головного мозга и старческое слабоумие.

Болезнь Пика. Это заболевание характеризуется развитием прогрессирующей амнезии, тотального слабоумия. На самых ранних этапах его развития отмечаются выраженные изменения личности, характеризующиеся аспонтанностью и псевдопаралитическим сдвигом. Аспонтанность проявляется в равнодушии, безразличии, апатии. Больные забывают события прошедшего дня, текущие события, не узнают знакомых лиц, встречая их в непривычной обстановке. Критическое отношение к своему состоянию отсутствует, однако они огорчаются, когда убеждаются в своей несостоятельности. Обычно же у больных ровное, благодушное настроение. Отмечаются грубые нарушения мышления. Они не замечают явных противоречий в своих суждениях и оценках. Так, больные планируют свои дела, не учитывая при этом собственную несостоятельность. Для больных с болезнью Пика типичны так называемые стоячие симптомы - многократные повторения одних и тех же речевых оборотов.

Болезнь Альцгеймера . Для него также типичны прогрессирующая амнезия и тотальное слабоумие. При болезни Альцгеймера в инициальном периоде часто наблюдаются слезливо-раздражительные депрессии, параллельно с этими расстройствами отмечается быстро нарастающее ухудшение памяти, близкое к прогрессирующей амнезии, и вскоре после появления первых признаков болезни развивается дезориентировка в пространстве. Особенностью болезни Альцгеймера является то, что больные довольно долго сохраняют общее формальное критическое отношение к своему состоянию (в отличие от страдающих болезнью Пика). С развитием болезни прогрессирует слабоумие. Поведение таких больных становится совершенно нелепым, они утрачивают все бытовые навыки, движения их часто совершенно бессмысленны.

Прогноз этих заболеваний неблагоприятный.

Старческое слабоумие. При старческом слабоумии, как видно из названия, ведущее значение принадлежит тотальному слабоумию в сочетании с особыми мнестическими и эмоциональными нарушениями. Ярко выступают нарушения памяти, прежде всего на текущие события, затем мнестические расстройства распространяются на более ранние периоды жизни больного. Образовавшиеся пробелы памяти больные заполняют ложными воспоминаниями - псевдореминисценциями и конфабуляциями. Однако они отличаются нестойкостью и отсутствием определенной тематики. Эмоциональные проявления больных резко суживаются и изменяются, наблюдается либо благодушие, либо угрюмо-раздражительное настроение. В поведении отмечается пассивность и инертность (больные не могут ничем заняться) или суетливость (собирают вещи, пытаются куда-то уйти). Утрачивается критика и способность адекватного понимания окружающего, текущих событий, отсутствует понимание болезненности своего состояния. Нередко поведение больных определяется расторможенностью инстинктов - повышенным аппетитом и сексуальностью. Сексуальная расторможенность проявляется в идеях ревности, в попытках развращающих сексуальных действий в отношении малолетних.

Бредовые и галлюцинаторные состояния. Больные высказывают бредовые идеи преследования, виновности, обнищания и ипохондрические. В бредовых высказываниях фигурируют отдельные факты реальных обстоятельств. У больных также обнаруживается и галлюцинаторная симптоматика. Наиболее частыми являются зрительные и тактильные галлюцинации. По своему содержанию они связаны с бредовыми идеями. Эпизодически могут возникать состояния расстроенного сознания с обильными конфабуляциями в последующем. Отмечена возможность волнообразного течения бредовых психозов в пожилом возрасте. Эти состояния могут повторяться по нескольку раз. Между ними имеются различной продолжительности светлые промежутки. Наряду с депрессивно-тревожной симптоматикой у больных постоянно отмечаются и бредовые идеи. Самыми типичными бредовыми высказываниями являются идеи самообвинения и самоуничижения. Нередко к бредовым идеям самообвинения присоединяются бредовые идеи преследования. Больные заявляют, что их преследуют за тяжкие преступления, которые они совершили, что им предстоит судебный процесс, где они будут приговорены к смертной казни. Иногда же бредовые идеи у больных имеют ипохондрическую направленность.

123. Психологические феномены и психопатологические симптомы при различных психических расстройствах.

Шизофрения

Шизофрения – это хроническое заболевание с проградиентным (ухудшающимся со временем) течением, приводящее к изменению личности больного.

Дебют шизофрении определяется очень трудно. Начало шизофрении отмечается расстройством эмоциональной сферы: необщительность, замкнутость, эмоциональная холодность, неспособность к концентрации – проявления шизоидной акцентуации. Однако, это нельзя считать депрессией, так как нет депрессивной триады.

При дебюте проявляются навязчивости, в том числе нелепые ритуализированные.

В мышлении отмечается патологическое мудрствование, нелепые вопросы, размышления вокруг ничего. Отмечается общая астения, потеря энергетики. Нарушается волевой компонент. Проявляется амбивалентность, в том числе эмоциональная. Один и тот же раздражитель может вызвать одновременно радость и злобное отвержение. Также возникает амбитендентность – двойственность желаний и невозможность выбора.

Может появиться мутизм. Эмоциональный фон: мрачность, замкнутость.

Негативизм – отрицательное отношение к тем, кто пытается вступить в конктакт, причем поведение может быть противоположно адекватному в данной ситуации.

Возможно противодействие физиологическим потребностям, а также «синдром капюшона».

Поскольку трудно отделить вклад генетических факторов от воздействия окружающей среды, численные оценки обычно разнятся, однако близнецовые исследования говорят о высокой степени наследственной обусловленности заболевания. Получены свидетельства того, что пренатальные (дородовые) инфекции повышают риск, и это является ещё одним подтверждением связи заболевания с нарушениями внутриутробного развития.

Блейер выделял аутизм как вариант шизофрении. Отсутствует желание общаться, происходит уход во внутренние переживания.

Симптомы шизофрении часто разделяют на позитивные (продуктивные) и негативные (дефицитарные).

К позитивным относят бред, слуховые галлюцинации и расстройства мышления - всё это проявления, обычно свидетельствующие о наличии психоза.

В свою очередь, об утрате или отсутствии нормальных черт характера и способностей человека говорят негативные симптомы: снижение яркости переживаемых эмоций и эмоциональных реакций (плоский либо уплощенный аффект), бедность речи (алогия), неспособность получать удовольствие (ангедония), потеря мотивации. Недавние исследования, однако, говорят о том, что несмотря на внешнюю потерю аффекта, больные шизофренией часто способны к эмоциональным переживаниям на нормальном или даже повышенном уровне, в особенности при стрессовых или негативных событиях.

Часто выделяют третью группу симптомов, так называемый синдром дезорганизации, включающий в себя хаотическую речь, хаотические мышление и поведение.

Нарушения процессов мышления при шизофрении складываются из нескольких процессов.

Нарушение целенаправленности является одной из определяющих черт всей психической жизни больных шизофренией, прослеживаясь как в эмоционально-волевой сфере, так и в сфере мышления. Основным симптомом в котором это наиболее ярко прослеживается является резонерство. Резонерство, или бесплодное мудрствование – рассуждения не имеющие окончательной цели, при которых больной нанизывает слова одни на другие, не приходя в итоге ни к чему. Эта тенденция наиболее отчетливо видна при т.н. шизофазии , когда больной строит грамматически правильную фразу из совершенно не связанных между собой по смыслу слов.

Снижение волевой активности , лежащее в основе нарушения целенаправленности мышления может вести при усилении к утрате осмышления, упрощению ассоциативных процессов, вплоть до приобретения мышлением примитивного, формального, конкретного характера, утрате способности понимания абстрактного смысла высказываний , например при трактовании пословиц и поговорок.

С нарушениями волевой регуляции связаны и следующие феномены. Обстоятельность мышления – выраженная детализация и систематическое застревание на побочных ассоциациях. Лабиринтное мышление – возврат неэкономным путём к основной теме. Вязкость мышления – постоянное вовлечение в мыслительный процесс второстепенных несущественных подробностей. Вязкость – крайняя степень обстоятельности, при которой детализация полностью закрывает основную тему, к ней нет возврата.

Следующая тенденция это нарушение ассоциативного процесса . При шизофрении мы имеем дело с тенденцией образовывать ассоциации, связи между понятиями на основании т.н. латентных (слабых, не очевидных, не являющихся основными) признаков. В результате мышление приобретает странный, трудно понимаемый характер. Такое мышление называют паралогическим. Таким образом, рассуждения пациента становится трудно понять не только из-за того, что он зачастую сам не знает, куда движется и движется ли куда то вообще, но и движение это осуществляется по малопонятным путям. Одним из возможных вариантов при этом является преимущественное использование в мышлении символического «переносного» смысла слов и понятий. Такое мышление называется символическим .

Тенденции к образованию новых связей , ассоциаций между понятиями также находит свое выражение в слиянии нескольких понятий в одно и образовании новых слов для обозначения таких понятий. Эта тенденция ведет к образованию т.н. неологизмов.

Крайнюю форму паралогического мышления при котором нарушение ассоциативного процесса носит выраженный, тотальный характер называют атактическим мышлением или шизофренической бессвязностью .

Сочетание негативизма в волевой сфере, нарушений целенаправленности и паралогичности находит свое выражение в т.н. соскальзываниях или ответах не в плане вопроса, когда больной в ответ на вопрос начинает говорить о чем-то не имеющем отношения к вопросу вообще или имеющем к нему слабое отношение.

Эпилепсия

Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, пароксизмально возникающее (в виде припадков) расстройство в виде резких судорожных и сенсорных припадков и их психическох эквивалентов с прогрессирующими нарушениями психики – проградиентное заболевание (наблюдается утяжеление симптоматики со временем).

За несколько часов до наступления припадка больной начинает ощущать ауру. Аура может быть эмоциональна приятна и значима для больного – такие люди не хотят лечиться, ибо они потеряют ауру.

Виды аур:

1. Зрительная аура – оптические нарушения в виде цветных пятен, состояние приходящей слепоты. Весь мир вокруг становится красным/жёлтым. Мир «истекает кровью» и горит.

2. Слуховая аура – шум, треск, звон или слуховые образы (мелодии, плач, императивные приказы).

3. Психосенсорная аура – мир или тело становятся большими или маленькими.

4. Вестибуло-аура – головокружения, рвота.

5. Обонятельная, вкусовая аура – появление запаха гнили, дыма и т.д.

6. Висцеральная аура – сердцебиение, затруднение дыхания, желудочно-кишечные расстройства, расстройства мочеиспускания, чувство голода и жажды.

7. Двигательная аура – тикообразные подергивания, судороги, автоматизмы, стремительный бег вперед.

На смену ауре приходит большой припадок. Больной знает, что припадок случится, но не знает когда. К припадку необходимо подготовиться – лечь на бок на мягкое (но не на подушки, так как в них можно задохнуться), взять в рот палочку, карандаш или какой-нибудь предмет, чтобы не прикусить язык, вызвать скорую помощь.

Припадок начинается криком. 20-25 секунд продолжаются судороги, по окончании которых – глубокое помрачение сознания. Происходит непроизвольное мочеиспускание, нет реакций на звуки и действие. Затем следует глубокий сон, после которого происходит резкое или начинается постепенное возвращение к норме.

Малые припадки длятся 2-7 секунд, ауры нет, они протекают бессудорожно. Рефлекс позы во время припадка может сохраняться. Больной может не подозревать о том, что он болен, но это замечают окружающие. Наиболее часто встречающийся абсанс – больной прерывает начатое действие и теряет изначальную цель.

Периодичность припадков различная – от одного раза в жизни до 5-6 раз в день.

В целом, в припадке выделяют 4 фазы: (0. Аура), 1. выключение сознания, судороги, крик, зрачок не реагирует на свет. 2. покраснение лица, глубокое дыхание – 1,5-2 минуты. 3. эпилептоидная кома/глубокий сон. 4. приход в сознание, лицевая анемия, сложности речи.

Психический эквивалент – различного рода внезапно возникающие расстройства психики. Внезапность и эпизодичность заменяют сам судорожный припадок. Признаки:

1) моторные автоматизмы, сомнамбулизм – при изменённом состоянии сознания человек продолжает выполнение начатых действий, но не точно.

2) Сумеречное состояние сознания – психический эквивалент судорожной эпилепсии.

3) Особые состояния сознания, не сопровождающиеся амнезией: дереализация (чуждость окружающего мира, вызывающая растерянность и тревогу), дисфория (страстные порывы, расстройства настроения, отсутствие того или иного устойчивого радикала), нарколепсия (приступы засыпания, падение мышечного тонуса при сохранении сознания, возможно под влиянием ярких эмоций гнева или радости, при этом нет угнетения в интеллектуальной сфере; такие приступы сонливости происходят до 30 раз в день).

К нарушениям эпилептического круга относятся мигрень (рвота, тошнота, головокружения), маркеры на ЭЭГ.

Сложность дифференциальной диагностики представляет разграничение истерического и эпилептического припадка. Отличия эпилептического припадка от истерического:

1) Эпилептический припадок происходит без связи с психогенными факторами, в отличие от истерического.

2) Аура есть только при эпилептическом припадке.

3) Эпилептический припадок имеет закономерную структуру.

4) При эпилептическом припадке нет зрачковой реакции, происходит непроизвольное мочеиспускание и прикусывание языка; при истерическом припадке этих проявлений нет.

5) Эпилептический припадок сопровождается амнезией.

6) Длительные эпилептические припадки ведут к прогрессирующему слабоумию, истерические – нет.

Психогенные расстройства.

Понятие «психогений» объединяет широкий круг расстройств, которое формируются под воздействием психической травмы.

Среди попыток систематизировать основные закономерности клиники психогенных расстройств наибольшее распространение получила "триада Ясперса", которая включает три признака:

1. психогенные заболевания вызываются психической травмой;

2. психическая травма находит отражение в содержании симптомов этих заболеваний;

3. реактивные состояния заканчиваются при прекращении действия вызвавшей их причины.

С клинической точки зрения выделяются следующие формы реактивных расстройтсв:

§ острая реакция на стресс (аффективно-шоковая реакция)

§ истерические психозы

§ психогенные депрессии

§ психогенные мании

§ психогенные параноиды.

Острые шоковые реакции описывались под названием «психозы ужаса», но в литературе фигурируют также такие определения, как эмотивный шок, острые аффектогенные реакции, кризисные реакции, реакции экстремальных ситуаций. Во всех этих случаях речь идет о транзиторных расстройствах значительной тяжести с резкими эндокринными и вазомоторными сдвигами, развивающихся у лиц без психической патологии в экстремальных условиях. Чувствительность к стрессовым воздействиям повышается у астенизированных лиц, людей пожилого возраста и при соматических заболеваниях.

Различают гипер- и гипокинетическую формы острых реакций на стресс.

При гиперкинетической форме, в известной степени соответствующей реакции «двигательной бури», поведение больных теряет целенаправленность; на фоне быстро нарастающей тревоги, страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать (фугиформная реакция). Ориентировка в окружающем нарушается. Продолжительность двигательного возбуждения невелика, оно, как правило, прекращается через 15-25 мин.

Для гипокинетической формы, соответствующей реакции «мнимой смерти», характерны состояния резкой двигательной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). Больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд устремлен в пространство. Продолжительность ступора от нескольких часов до 2-3 дней. Переживания, относящиеся к острому периоду психоза, обычно амнезируются. По выходе из острого психоза наблюдается выраженная астения, длящаяся до 2-3 нед.

Истерические (диссоциативные) психозы представлены неоднородными по клинической картине психотическими состояниями - истерическим сумеречным помрачением сознания, псевдодеменцией, пуэрилизмом, синдромом бредоподобных фантазий, синдромом регресса личности, истерическим ступором. В зависимости от тяжести и длительности реакции в картине психоза наблюдается либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие. Этот тип психогенных реакций в мирное время чаще всего наблюдается в судебно-психиатрической практике («тюремная истерия»), но формируется также в связи с ситуациями утраты (смерть ближайших родственников, разрыв супружеских отношений), а также с некоторыми другими патогенными факторами. В соответствии с психодинамическими концепциями истерические психозы трактуются как «реакции вытеснения» психической травмы.

Острые депрессивные реакции чаще всего непосредственно связаны с происшедшим несчастьем, внезапным воздействием индивидуально значимой психической травмы. На высоте острой депрессии доминируют страх, глубокое отчаяние, мысли о смерти. Такие состояния, как правило, кратковременны и попадают в поле зрения психиатра лишь в тех случаях, когда они сопряжены с самоповреждениями или суицидальными попытками. Характерна концентрация всего содержания сознания на событиях случившегося несчастья. Тема пережитого, приобретающего подчас свойства доминирующего представления, не исчезает полностью даже тогда, когда депрессия становится затяжной и более стертой. Достаточно случайного напоминания, чтобы вновь на время усилилась подавленность; даже отдаленные ассоциации могут спровоцировать вспышку отчаяния.

В клинической картине психогенной мании с самого начала преобладают явления взбудораженности, раздражительности, суетливости при незначительной выраженности витальных расстройств - аффекта радости, довольства, расторможения влечений. Характерно сочетание полярных аффектов - горя и воодушевления, контрастных переживаний жизненного краха и оптимистической приподнятости. Нередко на первый план выступают расстройства сна: трудности засыпания, связанные с наплывами воспоминаний о трагических событиях, небольшая продолжительность ночного сна с ранними пробуждениями и отсутствием сонливости днем. Активность повышена. Пациенты обнаруживают несвойственную им ранее энергию, подвижность, стремление к деятельности, которая носит адекватный сложившимся обстоятельствам характер, предпринимают усилия, направленные на предотвращение распада семьи, поиск редких лекарств, «светил» медицины для умирающего родственника, организацию похорон, поминок.

Клинической картине острого психогенного параноида свойственны простота, элементарность, образность, эмоциональная насыщенность бреда и резко выраженный аффект страха и тревоги. Чаще всего возникает бред преследования и отношения. Содержание бреда отражает в прямом или противоположном (бред невиновности и помилования осужденных) виде травмирующую ситуацию. В одних случаях это угроза физическому существованию, расправа, в других - морально-этический ущерб, причиняемый самому больному и его родным. Возможны также как зрительные, так и слуховые галлюцинации.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – затяжное заболевание. Чаще у людей, получивших минимальные физические повреждения или не получившие их вообще в результате катастрофы. ПТСР констатируется спусти полгода после события. Характеризуется нарушениями сна с флешбэками. Формируется комплекс вины (например, перед родственниками погибших людей), либо комплекс обвинения (всех, кто имеет отношения к событию).

Неврозы.

Неврозы, наряду с расстройствами личности, относятся к пограничным психическим расстройствам.

Пограничные психические расстройства характеризуются следующими параметрами:

1. сохраняется критическое отношение человека к своему состоянию.

2. болезненные изменения преимущественно в эмоциональной сфере и сопровождаются нарушениями всех функций.

3. нарушение вызвано психическими, а не органическими причинами.

4. отсутствие психогенных симптомов, прогрессирующее слабоумие и личностные изменения.

Причиной пограничных расстройств является рассогласованность между стремлениями и возможностями.

При пограничных расстройствах возникают аффективные нарушения: страхи, депрессии, тоска, стресс.

Стресс – это неспецифическая реакция организма. Селье описал патогенез стресса, расширив данные понятием адаптационного синдрома.