IGCC - peamine ravimite rühm bronhiaalastma raviks. Allpool on sissehingamise glükokortikosteroidide klassifikatsioon sõltuvalt keemilisest struktuurist:

Alogeerimata: budesonide (Bulvikort, Benacort), Cycisconeid (Alvessko)

Klooritud: Becklometasoonpropionaat (bekotiid, Becklong, Kleenüül, Beclason Eco, Beklason Eco Light hingamine), mometazone furoaat (asmonek)

Fluoritud: flunikolid (Ingacort) trynzenoloon atsetonidamaSport, flicazon propionaat (flixotiid)

Glükokortikosteroidid süsteemse kasutamise jaoks

Glükokortikosteroidid süsteemsete rakenduste või süsteemi-prednisolooni glükokortikosteroidide jaoks (SGS) võib kasutada intravenoosselt väikestes annustes astma ägenemiste ajal, suukaudselt lühistet või pikka aega. Palju vähem sageli kasutab SGS-i suurte annuste intravenoosset manustamist (impulsiravi).

Antlaicotriaalpreparaadid

Praegu on teada järgmised leukotrieeni antagonistid: zafirlukast (acolat) montelukast (ainsuses) ragen

Selle grupi ettevalmistused kõrvaldavad kiiresti leukotrieenide poolt loodud hingamisteede basaaltoon 5-lipoksügenaasi ensüümi süsteemi kroonilise aktivatsiooni tõttu. Selle tõttu sai see ettevalmistusrühm laialdase taotluse aspiriini bronhiaalastma, mille patogeneesis on 5-lipoksügenaasi süsteemi täiustatud aktiveerimine ja retseptorite suurenenud tundlikkus leukotrieenidele. Leukotrieeni antagonistid on eriti efektiivsed selles astma kujul, kelle teraapia põhjustab sageli raskusi.

Zafirlukasti aitab usaldusväärset paranemist võrreldes platseebo näitajatega FEV1, PSV ja sümptomite kõrvaldamine ICCC lisamisel.

Montelukassti kasutamine kombinatsioonis ISX-i ja pikaajaliste β2 agonistidega, eriti kui on olemas allergiline nohuVõimaldab kiiresti parandada haiguse kontrolli, vähendada ICCC annust

Pikaajalise tegevuse β2-adrenomimeetritus

Praegu viidatakse pikaajalisi β2-adreminomimeetikute: finterool (oxis, fooradil) salmeterool (serevent) Indikaatool

pikaajalise toime metüülksantiinid - teofülliin (Teoopek, Teotard)

Salvestamine rünnakute

β2-adrenomimeetikumid lühike tegevus

Esitatakse lühiajalise β2-adrenomimeetrite vahemikus järgmised ravimid: Fenoterool (BEROTEREK) Salbutamool (Ventoliin)

terbutaliin (Brikanil)

Antikoliinergilised ravimid

- ipratropiumas Bromiid (Atrovant)

Lühikese tegevuse metüülksantiinid

Eufillin sisse \\ in

Süsteemsed GK.

Pilet 29.

9. Gastroösofaginaalne reflukshaigus. Määratlus. Klassifikatsioon. Sõbralikud ja söögitoru ilmingud. Diagnostika.

Gerb (gastroösofageaalse reflukshaiguse) on ülemise osakonna kõige levinumad kroonilised haigused. seedeelundkondSeedetrakti tagasijooksu tõttu. REFLUX on söögitoru mao ja kaksteistsõrmiksoole soosimuse sisu tagasipöördumine. Maomahla mahla, ensüümid kahjustavad selle limaskestamembraani ja mõnikord aktiivseid organite (hingetoru, bronhide, fararynx, kõri).

Gerbi kõige levinumad põhjused: vähese söögitoru sfinkter tooni vähendamine; rõhu suurenemine kõhuõõnde (raseduse, rasvumise ajal, Ascite); diafragmaalne hernia; ülekuumenemise või kapuutsi toidu tarbimine, mille tulemusena on suur hulk õhku neelata; mao ja kaksteistsõrmiksoole haavandiline haigus; Toidu söömine, mis vajavad rohkem aega seedimiseks ja selle tulemusena kõhuga viivitades.

GERDi voolust on kaks: mitte-erosive reflukshaiguse ja erosiveeriv söögitoru.

Eromaatne reflukshaigus - haigus, mis on põhjustatud maosisalduse viskamise sagedastest episoodidest söögitoru, kuid gastroskoopia ajal (FGDS) ei ole söögitoru limaskestade muutusi. See tähendab, et patsiendil on vaid sümptomid kõrvetiste kujul 3 kuud, kuid söögitoru seina olulisi muutusi ei ole veel juhtunud.

Erosyphanis - samal ajal on ka söögitoru maosisalduse valatud, kuid siin on juba FGDS-iga erosiiv või haavandiline kahjustusi söögitoru limaskestale, tuvastatakse defektid limaskesta defektid, seda võib ette kujutada abrasioone.

Omakorda erosive söögitoru jaguneb järgmistesse etappidesse:

A-etapp: üks või mitu söögitoru limaskestamembraani kahjumit, mis ei ületa 5 mm ja põnevat mitte rohkem kui ühte milcinous klappi.

B etapp: ühe või mitme kahjustuse tahvel membraani söögitoru üle 5 mm ja põnev mitte rohkem kui üks kord.

C etapp: üks või mitu söögitoru limaskestamembraani kahjustamist, põnev rohkem kui üks kord, kuid mitte rohkem kui 75% söögitoru ümbermõõdust.

Etapp D: söögitoru limaskesta kahjustamine, põnev üle 75% söögitoru ümbermõõt.

Sümptomid Gerb

Kõrvetised on põlema metsalise tunne, mis ilmub 1-1,5 tundi pärast sööki või öösel. Põletustunne võib tõusta vastandlikule piirkonnale, et saada kaela ja läbipaistmatu piirkonnas. Ebamugavustunne võib suureneda pärast treeningut, ülekuumendamist, gaseeritud jooke, tugevat kohvi. UBUILT - nähtus, mis on tingitud mao sisu kättesaamisest madalama söögitoru sfinkterit otse söögitorule ja seejärel suuõõnesse. Suus röhmumise tulemusena ilmub happeline maitse. Röhitsus esineb kõige sagedamini horisontaalasendis, keha nõlvadel. Valu ja raskuste tunne toidu neelamisel. Need sümptomid esinevad sagedamini haiguse tüsistuste tekkeks (söögitoru ahenemine või kasvaja) ning on tingitud püsiva põletiku esinemisest söögitoru kahjustatud limaskestamembraanis. Esopageal oksendamine - märk GERD, ka tekitab ka tüsistuste väljatöötamise. Mass ei toeta toitu söönud vahetult enne oksendamise rünnaku algust. ICOT - haiguse märk, mille arendamine on tingitud diafragmaalse närvi ärritusest, põhjustades diafragma sagedast vähenemist.

GERD-d iseloomustab ülalkirjeldatud söögitoru sümptomite tugevdamine keha horisontaalasendis, kallutades edasi ja füüsilist pingutust. Need ilmingud võivad väheneda leeliselise mineraalvee või piimaga. Mõnel patsiendil täheldatakse haiguse uuritavaid sümptomeid. Patsiendid võivad häirida nende rinnus valu, mida võib pidada südamehaiguste tunnustena (äge südame sündroom). Kui mao mao sisu kõla keeles, eriti öösel, hakkavad patsiendid hõõruma kuiva köha, kurgu, tunnistajana. Haara mao sisu hingetoru ja bronhide võib tekkida, mistõttu obstruktiivse bronhiidi ja aspiratsiooni pneumoonia arendamine on võimalik. Gastroösofageaalse refluksi märke võib täheldada ja absoluutselt terved inimesedSellisel juhul ei põhjusta refluks söögitoru ja teiste organite limaskestade patoloogiliste muutuste arendamist.

Diagnostika Gerb

Diagnoosi selgitamiseks tehakse läbi järgmised uuringud: igapäevane sissejuhatus PN-seire on peamine uurimismeetod, mis kinnitab Harbi patsienti. Selle uuringu käigus, reflukside arv ja kestus püstjooksude perioodil, samuti aja kestus, mille jooksul pH tase langeb alla 4. Katse prootonpumba inhibiitoriga. Patsient 2 nädalat määratakse ravimit prootonpumba inhibiitorite rühmast (omens, mitteksium) rühmalt standardses annuses. Ravi tõhusus on haiguse kinnitus. Lisaks nendele diagnostilistele meetoditele võib patsiendile määrata muid uuringuid. Tavaliselt on need vajalikud seedetrakti söögitoru ja muude organite seisundi hindamiseks, identifitseerides samaaegseid haigusi, samuti haiguste kõrvaldamist sarnaste haiguste kõrvaldamiseks kliiniline pilt: Fegds (fibroezofagastroduodenoskoopia) koos ureazny testiga; Söögitoru kromendoskoopia; Söögitoru röntgenkiirte uuringud, kasutades kontrasti; EKG ja EKG igapäevane järelevalve; kõhuorganite raamistiku uuring.

Gerb-ravi

Esiteks peab patsient elustiili muutma, nimelt keelduda sellisest halbast harjumusest suitsetamisest ja kasutamisest alkohoolsed joogid. Need tegurid aitavad kaasa tagasijooksu tekkimisele. Rasvumise all kannatavad inimesed on vaja normaliseerida kehakaalu spetsiaalselt valitud toitumise ja kasutamise kompleksiga. Vastavus toitumise ja elektrirežiimi. Toit tuleks võtta väikeste portsjonitega 5-6 korda päevas, vältida ülekuumenemist. Pärast söömist on soovitatav vältida keha füüsilist pingutust ja horisontaalset positsiooni mõne tunni jooksul. Toidult peaks kõrvaldama tugev kohv ja tee, gaseeritud joogid, šokolaad, tsitrusviljad, teravad toidud ja vürtsid ning tooted, mis aitavad kaasa gaasi moodustumisele (oad, kapsas, värske must leib). Ravimiravi eesmärk on leevendada haiguse sümptomeid ja komplikatsioonide ennetamist. Patsiendid on ette nähtud prootonpumba inhibiitorid (omens, mitteksium), blokaatorid H2-histamiini retseptorid (ranitidiin, famotidiin). Sapi refluksiga on ette nähtud ursodoksoksikhappe preparaadid (Ursofalk) ja prokineetika (TRIME). Vahetevahel, antatsiidide (Almagel, fosfhalugel, Gavisson) saab kasutada vabaneda kõrvetiste.

Vastavalt vaatamisväärsuste andmetele, vastavalt arstide hinnangul, arvatakse, et umbes 7% ameeriklastest kannatavad bronhiaalastma, haigus mõjutab inimesi kõigis rassides ja etniliste rühmade üle maailma, lapsekingades vanadusse, väike ülekaalus seas poiste seas A, pärast puberteeti naiste hulgas. Atoopil ja astma levimuse traagiline suurenemine on toimunud viimastel aastakümnetel lääneriikides ja hiljem arendamisel, eeldatakse, et umbes 300 miljonit inimest kannatavad astma all.

1970. ja 1980. aastatel, Ameerika Ühendriikides on astma raskete ägenemiste arv järsult suurenenud (mis peegeldab astmahaardeosakondade ja haiglaravimite osalemise kasvu) ja astmaga seotud suremuse määrast. Vaatamata haiguse pidevale suurele levimusele näitavad kõige värskemad kättesaadavad andmed paremaid näitajaid ja vähenemist astmahäikeste aastaste haiglate arvu vähenemise ja astma surmadega. Nende soodsate suundumuste üheks võimalikest selgitustest on sissehingatavate kortikosteroidide ennetava kasutamise laiem jaotus ja viimase 10-15 aasta uute, väga tõhusate ravimite ja astmavastaste protokollide parandamine.

Hingamisteede obstruktsioon astma ja järgnevate sümptomite obstruktsiooni ja hilisemate sümptomite kujul köhana, õhupuuduse, rindkere piirangute ja vilistamise põhjuseks on mitmed tegurid: hingamisteede sujuva lihaste spasm ja bronhide põletik. Spasm võib olla raske ja põhjustada eluohtliku kitsenemise ja sulgemise hingamisteede sulgemise, isegi kui puudumisel limaskesta membraani. See võib kaasa aidata nii ebatavalise silelihaste vähendamisele kui ka sujuva lihasmassi suurenemisele. Hingamisteede põletik astma sisaldab limaskesta, submufous ja interstitsiaalse turse; Rakulise infiltratsiooni, eriti eosinofiilide (ja mõnel juhul neutrofiilidel) ja aktiveeritud T-abistaja lümfotsüütide, samuti mastotsüütide, mis (erinevalt maastotsüütidest teiste eosinofiilsete haigustega hingamisteede) infiltrate silelihaste talad; hingamisteede sekretsiooni suurenemine, kaasa arvatud sekreteeritud röga, hinnatud epiteeli ja intramiiniliste eosinofiilide; Stagnatsioon kapillaarides; hüperplaasia silelihaste; ja liigse kollageeni settimine, eriti otse epiteeli turu membraani all, \\ t

Traditsiooniliselt klassifitseeriti astma raviks kasutatavad ravimid kategooriate kaupa vastavalt nende valitsevale toimele - hingamisteede silelihase (bronhodülaatoride) silelihase leevendamine ja hingamisteede põletik (põletikuvastased ravimid) põletiku allasurumine. Rohkem uute narkootikume (näiteks leukotriene modifikaatorid) ja ravimite kombinatsioon (näiteks inhalatsiooni kortikosteroidid koos B-agonistidega pikaajalise toimega) on kahekordne toime, erinevalt sellise traditsioonilise dikotoomia. Nüüd klassifitseeritakse astma ravimid vastavalt nende rollidele astma suhtes tervikliku kontrolli all (lühike ja pikaajaline tegevus), see mudel on eriti kasulik nende ravimite patsientide arutamisel astmast.

Kõigil astmahaigetel peab olema taskukohane lühikese toimega ereda-näitleja kasutamiseks vastavalt vajadusele. Üldiselt aktsepteeritakse, et kui kiiresti aktiivne eredate taiters on vajalikud sümptomite hõlbustamiseks rohkem kui 2 korda nädalas (või rohkem kui kaks korda kuus öö äratada astma sümptomite põhjustatud öösel), tuleks määrata ravimite kontrollimine. .

Lühikesed tegevuspreparaadid.

b-agonistide lühiajalise kasutamise sissehingamisel on kõige tõhusam ravi, et kiiresti peatada hingamisteede takistuse ja astmatehnoloogiliste ilmingute hõlbustamiseks. Kõige laialdasemalt kasutatavad lühiajalised ravimid, B2-selektiivsed adrenomimeetikumid: albuterool (tavaliselt tuntud kui väljaspool Ameerika Ühendriike), Levalallbuterool ja Pibbuterool). Metaproterenool tarnitakse DAI-s (dossage aerosooli inhalaator (ENG. Mõõdetud doosi inhalaator (MDI)) eemaldati hiljuti tootmisest.

Tabelis. üks. B - Lühiajalised adrenomimeetikumid.

Kõik suure kiirusega B-agonistid hakkavad tegutsema 5 minuti jooksul või vähem, tippfekti pärast 30-60 minutit, toime kestus 4 kuni 6 tundi. Broutini regulaarselt kasutamisega (neli või enam iga päev) ei vähene potentsiaalne tõhusus (mõõdetuna maksimaalse väljahingatava voolu suurenemisega), kuid toime kestus on mõnevõrra vähenenud; \\ t Kuna regulaarne vastuvõtukava neli korda päevas ei paranda tulemusi, võrreldes vajadusel vastuvõtuga (ja teatud B-retseptorite genotüüpilise versiooniga patsientidel võib olla kahjulik mõju), soovitatakse lühiajalised seeriad Kasutamiseks ainult siis, kui see on vajalik sümptomite hõlbustamiseks (või enne tuntud astmategurite eeldatavat mõju). Praktika kasutusele lühikese toimega B-agonistide enne inhalatsiooni kortikosteroide, et parandada kortikosteroidi manustamist alumise hingamisteede kõrvaldamiseni visati maksejõuetuna. Samamoodi ei ole vaja patsienti oodata rohkem kui 10-15 sekundit inhalatsiooni vahel, kui annus on vajalik kahes või enamas sissehingamisel

Hingamisteede mõõduka ja raske obstruktsiooniga patsientidel võib "annuse-vastuse" sõltuvuse log-of-of-lineaarne kõver, saate näidata, vajadus suurte annuste järele, lühikese tegevuse B-agonistide jaoks (kuni 4000) μg albuterola pärit Dai). Sageli seisavad silmitsi sümpatomimeetikumite, näiteks treemori, ärevuse, südamelöögi ja tahhükardia (ilma hüpertensioonita) annusest sõltuvate kõrvaltoimetega, võib tuvastada ka kaaliumi ja magneesiumi taset vähenemist seerumis. Kuid tavalise annuse all (kaks sissehingamist korraga) on ebameeldivad kõrvaltoimed haruldased. Kuid nende tõhusust saab vähendada juhtudel, kui patsiendid saavad samaaegselt Betta blokaatoreid. .

Otsus, milline B-agonistide lühikese hagi põhineb suuresti kulude ja eelistus patsiendi ja arsti. Pourbuterool on saadaval aktiveeritud sissehingatud doseeritud aerosoolinhalaatoris (DAI-AV) - seade, mis on loodud ravimi manustamise optimeerimiseks süstimise teel ainult sissehingamise initsialiseerimisel. Levalbuterool, puhastatud albuterool D-pöörlev isomeer, loodi selleks, et kõrvaldada kõrvalmõjudMis mõnede andmete kohaselt iseloomustavad ainult S-pöördemomendi isomeere. Kuid kui kasutate Levalallbuterooli DEA, profiil on efektiivsus ja kõrvaltoimed, mis on eristamatud sellisest molekulaarsest segu albuteroolis. Nüüd albuterool on muutunud kättesaadavaks DAI-sse ja ei sisalda klorofluorosüsiniku (CFC-d) ja CFC-d sisaldavad albuterool inhalaatorid eemaldati tootmisest 31. detsembril 2008. Sarnaselt CFC, alternatiivne propüleen, hüdrofluoroalko (HFA), inertne hingamisteede Inimene, kuid CFC erinevuses ei aita kaasa stratosfääri osooni kihi ammendumisele. HFA inhalaatorid on võrdsed CFC-ga sisaldavate inhalaatoritega ja neid saab kasutada vaeste sissehingamise tehnikaga patsientidel. Nad pakuvad albuterooliga võrreldavat heledust nebulisaatoriga, kui nõutav arv hingamishäireid reguleeritakse ja inhalatsiooni tehnika on üsna hea.

b-agonistid lühiajaliseks manustamiseks tablettides või vedelal kujul on ebasoovitavad, hoolimata nende näiliselt mugavusest (eriti väikelastele). Nad hakkavad tegutsema hiljem, on nõrgemad ja sagedamini kui sissehingamise vormid põhjustada kõrvaltoimeid. Samamoodi ei soovitata antikolinergilist broutsiini, nagu Ipratropium ei soovitata (ja mitte heaks kiitnud toidukontrolli ja narkootikumide kontor) astma sümptomite kiireks leevendamiseks. Nad on hiljem (pärast 20-30 minutit) hakkavad tegutsema ja põhjustada nõrgemat broutsiini kui sissehingamine B - bronhitaatorid Antikolinergilist broutsiini tuleb kasutada ainult harvadel juhtudel patsientidel, kellel on talumatud patsientidel kõik B-mimeetikumid, või raske astmaatilise rünnaku raviks, \\ t või astmahooned, mis on põhjustatud Betta blokaatoritest.

Uus lähenemine astma raviks, mis ei ole Ameerika Ühendriikides veel vastu võetud, pakub B-agonistide ühendamiseks ühe pudeli sissehingamise kortikosteroididega, et leevendada sümptomeid vastavalt vajadusele. Sellise kombinatsiooni kasutamine põhjustas mõõduka astmahaigete soodsamaid tagajärgi võrreldes albuterooli monoteraapia kasutamisega vastavalt vajadusele. Samamoodi kasutatakse pikaajalise b-agonisti kiiret toimet () kasutatakse kombinatsioonis inhalatsiooni kortikosteroidiga ühes inhalaatoris ühes inhalaatoris, mis toetab ja avariiravi samal ajal, ohutuse selle lähenemise laias ja heterogeenses rühmas elanikkonnast on Ootan selle tõendeid.

Pikaajaline kontroll.

Hea pikaajalise kontrolli saavutamine astma suhtes (harva astma-sümptomid, piiramatu aktiivsuse tase, tavaline või peaaegu normaalne kopsude ja harvaesinev astmahoogud, mis vajavad hädaabi) nõuab mitmekülgset lähenemisviisi: keskkonnategurite piiramine, mis võivad põhjustada bronhokihkumist ja ägeda või kroonilise hingamisteede põletikku; jälgida haiguse aktiivsuse muutusi; Mõnel juhul immunoteraapiat; ja medicia ravi. Ravimite kontrollimise kasutamine tuleks laiendada, kuni astma suhtes ei ole head kontrolli, sealhulgas astmahoolade arvu vähenemist, mis nõuavad süstemaatilisi kortikosteroidide maksimaalselt ühe aasta jooksul. Sissehingamine Kortikosteroidid moodustavad kõige tõhusamate ravimite klassi, mis võimaldab patsientidel saavutada astma suhtes hea tase.

Sissehingamine kortikosteroidid.

Kortikosteroidid olid astma ravis efektiivsed, kuna need on efektiivsed paljudes teiste põletikuliste haiguste tõttu, mis on tingitud mitmekesise põletikuvastase toime, kaasa arvatud paljude geenide transkriptsiooni (nii amprifitseerimis- kui ka nõrgenemise tõttu). Astmaatika hingamisteede biopsiatsides, millel oli pika teraapia sissehingamisel kortikosteroidides, olid astma tüüpilised histoloogilised kõrvalekalded vähem väljendunud. Muutused hõlmavad mastikotsüütide, eosinofiilide, t-lümfotsüütide ja dendriitrakkude vähenemist limaskestade ja õmblusega kihtides; hüpoidrakkude hüperlaasia vähendamine ja epiteelirakkude kahjustamine; Vaskularisatsiooni vähendamine.

Koos hingamisteede põletiku supressiooniga vähendatakse tavaliselt mittespetsiifilist bronhiaalset hüperreaktiivsust. Positiivsed kliinilised tulemused hõlmavad astmaatiliste sümptomite vähenemist, kopsude funktsiooni suurenemist, astma-spetsiifilise elukvaliteedi parandamist ja astmahaiguste vähendamist, kaasa arvatud raske, põhjustades haiglaravi või surma. Koos optimistlike prognooside puhul, mis näitavad usaldusväärseid tõendeid, mis näitavad võimet inhaleerimiskortikosteroidide pikaajalise kasutamise vältimise võimalust, ei ole mõnes astmahase täheldatud kopsude funktsiooni järkjärguline vähenemine enamasti puudub ,. \\ T Sissehingamise steroidid on pärsitud, kuid ei parane astmapõletikku: haiguse stabiliseerimise faasis, õhusõiduki põletikumarkerid (näiteks väljahingatava lämmastikuoksiidi ja eosinofiilide kontsentratsioon röga) ja bronhiaalse hüperreaktiivsusega naaseb algtasemele ligikaudu 2 nädalat pärast sissehingamise kortikosteroidide kasutamist lõpetati see. .

Mitte kõik patsiendid ei aita sissehingamisel kortikosteroide võrdselt. Näiteks suitsetajad saavad vähem tõenäoline, et saada sama antidevastase toime mittesuitsetajatele. Hingamisteede neutrofiilne põletik on nii ravile kui ka eosinofiilse põletiku reageerimiseks vähem tõenäoline. Astmaga inimeste geneetilised erinevused võivad põhjustada ka puudusi kortikosteroide.

Enamik sissehingamise kortikosteroidide on praegu saadaval pärast allaneelamist ja süsteemset imemist seedetrakti traktaalis, mis puutub kokku ulatusliku primaarse metaboolse inaktiveerimisega maksas enne süsteemse verevoolu uuesti eemaldamist. Lisaks sellele, et vähem kui 20% saadud annusest jääb hingamisteedesse, võib hingamisteede limaskestal imenduda ainult väikese koguse. Kasutades hüpotalamuse-hüpofüüsi neerupealiste funktsiooni muutusi testina, võib süsteemi mõju täheldada, kui inhaleerimiskortikosteroid on sellistes annustes 88 ug floutoosooni päevas. Tegelikult ei täheldata kliiniliselt olulisi, pikaajalisi kõrvaltoimeid ei täheldata nende ravimite madalate ja keskmise annuse vähese ja keskmise annuse tõttu. Suurte annuste (tavaliselt\u003e 1000 ug Beclometazone'i või selle ekvivalendiga päevas), nahakahjustuste risk, katarakt, kasvades intraokulaarne rõhkluude kadumise kiirendamine suureneb. Lastel on majanduskasvu aeglustumine. Eeldatavas majanduskasvu aeglustumine on keskmiselt umbes 1 cm esimesel aastal pärast lapse sissehingamise kortikosteroidide ametisse nimetamist, kuid need uurimused lastele eelnevalt järgmised ja kooliealised näitavad, et isegi siis, kui need lapsed saavad jätkuvalt sisse hingatavaid kortikosteroide Aeg saavutavad nad lõpuks oma tavalise väidetava majanduskasvu ,. \\ T

Ilpi- ja gang-in-house kõrvaltoimed inhalatsiooni kortikosteroidid hõlmavad kõri haavandeid, köha koos uimastite sissehingamisega, nõrga või räpane hääl ja kandidoos. Suhu loputamine pärast iga ravimi kasutamist ja DAI-i vahekauguse kasutamist on meetodid, mis aitavad minimeerida kandidoosi tekkimise ohtu suuõõnes. (Spaceri kasutamine DAI-ga vähendab ka ravimi kogust, mis võib rootoglotisse imeda.) Köha võib tavaliselt ületada kortikosteroidide või inhalatsiooni süsteemi muutmisega. Distronia, üldiselt ebastabiilne sümptom, nagu uskus, tekib tingitud liivase ja paksendamise tõttu limaskesta või, võib-olla mopaatiline 57. See toimub tavaliselt ajutise ravi lõpetamisega või pärast aerosooli genereerimist ja kohaletoimetamise proovi muutmist (näiteks kuivpulbri inhalaatori vahetamine kaheks vahendiga).

Kui astma raviks 1970ndate keskel, inhalatsiooni kortikosteroidi esmakordselt sisse, see oli määratud neli korda päevas, ja iga inhaleerides ravimi DAI müüdud Ameerika Ühendriigid sisaldas ainult 42 ug hormooni. Sellest ajast alates on muutunud kättesaadavaks muu kortikosteroidid, kaasa arvatud võimsam, millel on suur annus sissehingamiseks ja üheks - kaks korda päevas, mis aitas kaasa tõhususe ja mugavuse parandamisele).

Tabelis. 2. Sissehingamine kortikosteroidid.

Iga inhaleeritava kortikosteroidil on oma omadused. Enamasti valiku põhineb mugavuse vastuvõtt (üks - kaks korda päevas) ja kohaletoimetamise meetod (DAI, kuivpulbri inhalaator või nebulisaatorilahus), algannus ja paindlikkus annuse kontrolli, kulud ravimi ja olemasolevate kõrvaltoimete kohta. Terapeutilises tegevuses leiti siiski ainult väikeseid erinevusi.

Sissehingamise kortikosteroidide kasutamine suurtes annustes osutus tõhusaks raske püsiva astma raviks. Siiski on inhaleeritava kortikosteroidide puhul siiski "annuse - vastuse" kõver (väljahingamisvoolu alusel) suhteliselt levinud, samal ajal kui annuse süsteemi neelduskõver, selgus rohkem lineaarsemaks. Selle tulemusena olid strateegiad vastuvõetavamad, mille kohaselt on võimalik astma kontrolli saavutada, ilma inhaleeritavate kortikosteroide suurte annuste kasutamist ja nende annuste vähendamist patsientidel hästi juhitud astma (nn "langetamine" ravi) Sageli saab saavutada ilma astma kontrolli vähendamiseta.

Pikaajalise tegevuse sissehingamine B-Adreminimeetrid.

Pikaajalise toime, salmeterooli ja formoterooli (te) sissehingamine B-Adretomimeetikumide sissehingamine asendas suuresti varasemate pikaajaliste toimete bronhülaatorite - suukaudse, aeglaselt vabastatava albuterool ja teofülliini. Pikaajalise tegevuse B-Adreminimeetika - Võimas broutsiini (B-agonistide lühikese toimimisega), säilitada tegevus rohkem kui 12 tundi ja nende kõrge B-2 adrenasaseelektiivsuse tõttu on väike arv kõrvaltoimeid (enamasti pehme sümpatomimeetikute puhul) Mõju, näiteks üksikud müoklooniad ja tahhükardia). . Nad ei suhtle toidu ja teiste ravimitega, erinevalt teofülliinist, mis raskendab selle kasutamist ja uimasti üleannustamise toksilisus on äärmiselt haruldane, erinevalt teofülliini.

Tabelis. 3.Pikaajalise tegevuse sissehingamine B-Adreminimeetrid.

Nagu lühikese tegevusega B-agonistide puhul, avaldub pikaajalise tegevuse B-Adrethtnide regulaarne kasutamine - ainult mõõdukas tachofilaksia ja maksimaalne soomustatud efekt, pikemate nende ravimite aktiivsuse säilitamisega. Vastupidi, bronhoprotektiivne efekt, kui kasutate pikaajaliste toime B-adrenomimeetritust (st füüsilise aktiivsuse põhjustatud bronhokitsiooni ennetamine) väheneb regulaarse kasutamise vastupidine farmakoloogiline toimekes ei ole täielikult selgitatud. Harvade eranditega ei takista B-adrenomimeetrija poolt lühikese toimega rünnakute kiiret leevendamist pikaajalist kasutamist B-Adrethnomimeetikumide B-Adrethnomimeetikutest. Struktuuri B - geneetilise polümorfismi põhjustatud adrenergilised retseptorid, mida levitatakse Ameerika populatsioonis (15-20%), võivad mõnedel patsientidel pikaajalise tegevuse B-agoniste tõhusust vähendada.

Asjaolu, et pikaajalise tegevuse B-Adreminimeetikumid võivad tagada kopsude funktsioonide parandamine, võivad sundida kliinikuid kasutama neid pikaajalise ravi ajal, jagamata inhalatsiooni kortikosteroidi põletikuvastase toimega. Kuid see strateegia toob siiski kaasa hingamisteede põletiku püsimise ja astmahoogude vastuvõetamatult suure sagedusega. Sissehingamine B-adrenomimeetritus pikema toimega ei tohiks kasutada ilma sobiva põletikuvastase ravi korral astma raviks.

Täiendava või kombineeritud ravina inhaleerivate kortikosteroidide puhul osutus pikaajaline B-adrenomimeetikum, et vähendada päeva ja eriti öiste sümptomite vähendamist, parandades kopsude funktsioone, vähendades rünnakute ohtu ja vähendada inhalatsiooni kortikosteroidide vajalikku annust. Inhaleeritavate kortikosteroide kasutamise võrdlemine koos pikaajalise toime B-adrenomimeetritusega ja üksi sissehingamise kortikosteroidide suuremate annuste kasutamine näitab, et kombineeritud ravi annab soodsamaid tulemusi (kortikosteroidide väiksema annuse vastu). , Farmakoloogilised andmed tõid teoreetilise aluse nende kahe narkootikumide klassi soodsaks suhtlemiseks: laboratoorsed uuringud on näidanud, et kortikosteroidid parandavad kopsude B-retseptori vahendatud signaale ja B-agonistid suurendavad geenide transkriptsiooni mõju all kortikosteroidid. Kombineeritud ravi (Pikaajalise toime B-Adreminimeetrid koos kortikosteroidiga ühes inhalaatoris) () tagab põletikuvastase ravimi ühise kasutamise ja optimeerib vastavuse suurema mugavuse tõttu. Selle peamised ebamugavused on see, et sissehingamise kortikosteroidide annuse reguleerimisel nõuab B-mimeetikumide annust (näiteks kortikosteroidi annuse suurenemise astmahaiguse ajal), nõuab seadme vahetamist või eraldi inhalatsiooni kortikosteroidi muutmist .

Oluline kasu, et paljud mõõduka või raske püsiva astma patsiendid, kes kasutavad pikaajaliste toime B-adrenomimeetri kasutamist koos inhalatsiooni kortikosteroidiga, peaks olema Salmettoli mitmemõttelise kasutamise tulemuste vastu astma (Salmeterool Multicenteri astma uuring - Smart), Vastavalt tulemustele, mille tulemused B-adrenomimeetrituse pikema toimega "tavalise ravi" võib põhjustada surmaga lõppevate või peaaegu surmavate astmahaiguste suurenemise suurenemise võrreldes "tavalise raviga". Enamikul juhtudel ei kasutata sissehingamist, sissehingamist kortikosteroidide aruka ja patsientide seas, kes saavad pikaajaliste toime ja inhaleerimiskortikosteroidide B-Adretomymemeterite hulgas, ei ole astma suremuse suurenemist kunagi teatatud. Kuid mehhanism, tänu, millest Salmettol põhjustas astmaga seotud surmajuhtumite arvu suurenemise, on mõlemad uurinud mustad ja valged, jääb ebaselgeks ja seetõttu on kõikjal kõikjal märkused ja kõikide salmmetrooli või formoterooli sisaldavate ravimite kastid sisaldavad hoiatus. Lisaks soovitasid riiklikud ja rahvusvahelised eksperdirühmad kasutada pikaajaliste meetmete B-Adreminometrics'i kasutamist ainult patsientidel, kelle inhaleeritavate kortikosteroidide ise ei võimalda saavutada häid kontrolle astma suhtes või esialgne raviKui seda ei oodata, annab ta hea tulemuse. Tulevased suunised astma raviks peaksid vastu võtma asjakohase järelduse hiljutiste märkuste kohta, et pikaajalise tegevuse B-Adrethtnide vastuvõtmine koos inhalatsiooni kortikosteroidiga üks kord päevas annab hea kontrolli patsientidel, kellel on kerge püsiv astma.

Mõlemad b-adrenomimeetikud pikema toime iseloomustab omadused, nii praktilistes ja teoreetilistes tingimustes, alguses formoterooli 5 minuti jooksul, samuti B-agonistide lühikese tegevuse, samas salmeteroolil on suurem toime (15 kuni 20 minutit ). Seetõttu mõnes riigis, välja arvatud Ameerika Ühendriigid, formoterooli kombinatsioon on inhalatsiooni kortikosteroidi ühes inhalaatoris soovitatakse kiiresti leevendada rünnaku ja regulaarse kasutamise, pikaajalise kontrolli. Formoterool on täielik agonist B - adrenoretseptorite, samas kui Salmettol on osaline agonist (ja osaline antagonist). Selle farmakoloogilise erinevuse tähtsus, eriti surmaga lõppevate astmaatiliste krampide ohtu osas, on kaheldav.

Lakeotriini modifikaatorid.

CISTEINYL Leukotrieeni retseptori antagonistid: ja Prankast (viimane, pole saadaval Ameerika Ühendriikides)), leukotrieeni C4, D4 ja E4 mõju Cistainüülretseptoritele Leukotrieeni tüüp 1 on blokeeritud. Bronching esineb mõne tunni jooksul pärast esimest annust ja maksimaalne toime ilmneb esimese paari päeva jooksul pärast kasutuse algust. Lekotrieeni retseptori antagonistide ravis ringleva vere tsirkuleerimise tase väheneb. . Siiski, kui kasutate kaudseid hingamisteede põletiku indikaatoreid (näiteks eosinofiilide kogus eosinofiilide kogus hõõgude ja väljahingatava lämmastikoksiidi taset), et määrata tulemuste määramiseks leukotrieeni retseptori antagonistide mõju hingamisteede põletikule, võrreldes platseeboga, osutus varieeruvaks ,,,.

Tabelis. neli.Lakeotriini modifikaatorid.

Leukotrieeni retseptori antagoniste saab tablettidena võtta üks kord (Montelukasti puhul) või kaks korda (Zatheririrkasti puhul) päevas. Montelukast on saadaval närimistablettide ja suukaudsete graanulite (toidu segamiseks) väikeste laste jaoks. Soovitus võtta Montelukasti üks kord päevas õhtul põhines valiku ajal selle kasutamiseks algsetel katsetes esitatud FDA ajal taotluse heakskiitmise ajal ravimi. Siiski puuduvad andmed, mis näitavad õhtul suuremat kasu, võrreldes vastuvõtuga võrreldes iga päev päeval.

Zileuton inhibeerib tsüsteinüüli leukotrieenide (ja leukotrieeni B4, võimsate kooritud peranatide tooteid neutrofiilide jaoks), kuna see on 5-lipoksügenaasi anthüanoonist. Arvamus on nüüd laialt levinud, et on vaja seda kaks korda päevas võtta. Puuduvad kliinilised uuringud viidi otseselt võrreldes Zileuutoni tõhusust võrreldes leukotrieeni retseptori antagonistide või nende jagamise tõhususega. Mõned arstid leiavad Zileutoni eelistatumad kui leukotrieeni retseptori antagonistid astma triaadiga (astma, aspiriini sallimatus ja nina polüposis) ning kontrollida astma ja nina polüüpide vähendamise seisukohast.

Zileutoni põhjustab pöörduvat toksilist hepatiit 2 - 4% juhtudest. Maksafunktsiooni tuleb igakuiselt jälgida esimese 3 kuu jooksul pärast esimese 3 kuu järel enne esimese aasta lõppu ja pärast seda korrapäraselt. Aruanded Charga Straussi sündroomi (eosinofiilse vaskuliidi ja granulomatoosse väljanägemise aruanded patsientidel hiljuti käivitanud leukotrieeni retseptori antagonistid (sageli suukaudse kortikosteroidide vähenemisega), võib kajastada eelnevalt olemasoleva võlu-insulti sündroomi ägenemist, \\ t Kuigi võimalus põhjusliku suhtluse see jääb vastuoluline. Üldiselt leukotrieeni retseptori antagonistid peetakse tegelikult vaba kõrvaltoimeid ja üks (montelukast) oli isegi heaks kasutamiseks astma ajal lastel aastas. Viimastel tööturul sõnumeid kirjeldatakse mitmeid juhtumeid, kui Montelukast põhjustas lastele depressiooni ja enesetapu kalduvusi. Kuid kinnitust ei olnud kinnitust ja kõikide kättesaadavate platseebokontrollitud kliiniliste uuringute andmete vaatamises ei leidnud FDA suitsidaalsete kalduvuste või enesetapuriski suurenemist üheski leukotrieeni modifikaatorist. Uuritakse nende ravimite tegevust meeleolu ja käitumise muutuste võimalust.

Nende ohutuse ja mugavuse teadlikkuse tõttu asendati leukotrieeni retseptori antagonistid suures osas Cromoglükatide (Cromoline ja otsetee) mitte-reklaami suurusega ravimitena, eriti väikestes lastes, kes on sageli aerosooli raviks raske raviks. Cromoline nõuab neli ühekordseid rakendusi iga päev diooli või nebulisaatori abil, pakkudes piisavalt piiratud pikaajalist kontrolli astma suhtes ja erinevalt leukotrieeni retseptori antagonistidest ei olnud täiendavat kasu selle kasutamisest koos inhalatsiooni kortikosteroididega.

Lühiajaline, topeltpimedad, platseebokontrollitud uuringud näitasid kopsude funktsiooni paranemist, paranemist astma-elukvaliteediga seotud küsimustikuuuringutes ja leukotrieenimuutuste saavatel patsientidel astmahangete vähenemist. ,,,,, Inimesed rasvumise, suitsetajate ja kõrge tundlikkusega aspiriini, võib olla eriti kasumlik ravi leukotrieeni modifikaatoritega. Tulevikus võib metaboolse rada leukotrieeni ensüümi kodeerivate geenide teatud individuaalsete omaduste kindlakstegemine olla kliiniliselt kasulik ravi tõhususe prognoosimiseks konkreetses patsiendil. Praegu kasutatakse sageli terapeutilist testi; Kui sümptomite ja objektiivsete andmete paranemist on paranenud, täheldatakse tavaliselt esimese kuu jooksul pärast ravi algust.

Üldiselt annavad sissehingamise kortikosteroidid parema kontrolli astma suhtes kui leukotrieeni modifikaatorid ,,,,,,,,,. Selle tulemusena inhalatsiooni kortikosteroidide soovitatakse ettevalmistusi esimese valiku ravi patsientide püsiva astma, kaasa arvatud lapsed igas vanuses. Leukotrieeni retseptori antagonistid on alternatiiv ravi lihtne Püsiv astma. Igasuguse vanusega patsiendid, kellel ei ole head kontrolli astma suhtes leukotrieeni modifikaatorite kasutamisest, on näidatud sissehingamisse kortikosteroididele üleminekut. Raskema astmaga patsientidel võib leukotrieeni retseptori antagonisti lisamine vähese inhalatsiooni kortikosteroidi madala annuse lisamine parandada astma kontrolli, kuid muud terapeutilised kombinatsioonid (nimelt inhalatsiooni kortikosteroidid pluss b - pikaajalised agonistid) on tõhusamad;

Anti-Ig-ravi.

IgE-vastased monoklonaalsete antikehade, Omalizumabi, on esimene bioloogilised immunoregulevad ained astma raviks. Nad seostavad selle osa IgE osa, millele retseptorite kõrge afiinsus (FC R1) on rasvunud rakkude ja basofiilide pinnal. Kui intravenoosne manustamine, vähendab Omalizumab ringleva IgE taset 95% võrra ja vaba IgE tase võib põhjustada 10 RÜ-d milliliitri kohta või vähem, sihtidee on hingamisteede allergiliste reaktsioonide kliiniliselt oluline inhibeerimine. Selle kasutamine toob kaasa ka retseptorite ekspressiooni (FC R1) ekspressiooni vähenemise mastotsüütide ja teiste immunoregulatsioonirakkude pinnal (basofiilid, monotsüüdid ja dendriitrakud). Erinevalt hüposenseeriva immunoteraapiast ei piirdu Omalizumabi ravi mõne konkreetse allergeeni või allergeenide rühmaga.

Surazumab nimetatakse subkutaanselt iga 2 või 4 nädala järel, sõltuvalt annusest. Annus arvutatakse sõltuvalt patsiendi kaalu ja IgE tasemest veres. Kohalikud allergilised reaktsioonid (urtikaaria tüübi järgi) on haruldased ja süsteemsed allergilised reaktsioonid (st anafülaksia) on võimalik 1-2 patsiendil 1000-st. Enamik, kuid mitte kõik, süsteemseid reaktsioone täheldatakse 2 tunni jooksul pärast kasutuselevõttu Esimesed mitu annust. Patsientidel palutakse jääda meditsiinilise järelevalve alla 2 tunni jooksul pärast iga kolme esimese süsti ja 30 minuti jooksul pärast iga järgnevat süstimist ja järgmise 24 tunni jooksul, seljas eelnevalt täidetud adrenaliini, mis sisaldab vajaduse korral spetsifikatsiooni autoinrektorit.

Oralisamab on näidatud mõõduka ja raske püsiva astma raviks, kui inhaleeritavate kortikosteroidide puhul ei olnud pikatoimelised b-agonistide ja leukeotri modifikaatorite jaoks piisav kontroll või seda ei saa kasutada talumatute kõrvaltoimete tõttu. Praegu on Omalizumabi hinnatud doseerimisvahemik piirab IgE tasemega patsientide kasutamisega verlis 30 kuni 700 RÜ kohta milliliitri kohta; Registreeritud tundlikkuse suurendamine püsiva Aero allergiani (näiteks tolmu, kõõmloomade, hallituse, prussakite puhul) on täiendav valikukriteerium.

Olizumab kinnitati kasutamiseks täiskasvanutel ja üle 12-aastastele lastele. Patsientidel selles vanuses vahemikus, ravim, nagu selgus, ei muuda haigust, selles mõttes, et see ei takista kaugmuutusi kopsufunktsiooni ja ei too kaasa haiguse vähendamise (mis tähendab suspensiooni ilma Astma sümptomite kordamine). Omamizumabi ravi, nagu see osutus, vähendas astmaatiliste krampide sagedust, isegi patsientide seas juba paljusid teisi ravimeid. Patsientidel, kes kasutavad ainult inhaleeritavat kortikosteroidi lisamist Omalizumabi, võrreldes platseeboga, võimaldas oluliselt vähendada kortikosteroidi annust, säilitades samal ajal kopsufunktsiooni säilitamisel või mõningast paranemist ja vähendab päästeteenuse vajadust.

Üks suurimaid puudusi, oralsizumabi laialdase kasutamise jaoks on see hind umbes 10 000 dollarit kuni $ 30,000 aastas ainult ühe ravimi jaoks. Farmakogeneetilised markerid, prognoosides ravimi soodsat mõju, oleks väga soovitav, arvestades terapeutilise testi suuremat väärtust 4 kuni 6 kuud. Tähelepanekud Seni näitavad, et traditsioonilised kliinilised andmed lähtepunktis ei saa usaldusväärselt ennustada, millistel patsientidel on vastus anti-IgE-ravile.

Järeldus.

Kui a bronhiaalastma ilmneb ise harva, lühiajalise ja valguse sümptomidKiire toimega soomustatud armor episoodiline kasutamine hingamisteede silelihaste spasmi eemaldamiseks on täiesti vastuvõetav lähenemine. Siiski, kui sümptomid muutuvad sagedasemaks ja raskemaks, on rõhk sümptomite ennetamine (ja astmaatilised rünnakud)). Hingamisteede põletiku mahasurumiseks määratakse sissehingamisel kortikosteroidid, mida kasutatakse üks või kaks korda päevas, ja vähendades bronhokonstruktsioonide episoodide sagedust ja astmahoogude riski. Madalate ja keskmise annuste korral on sissehingamisel kortikosteroidid ohutu pikaajalise kasutamise, isegi väikelastega. Alternatiiv kortikosteroididele kerge astma - leukotrieeni retseptori antagonistid, kes on suunatud põletikulise vahendaja spetsiifilise astma blokeerimisele. Patsientidel on patsientidel näidatud anti-hüpossektsioonivastane vaktsiinide vastu tavalise astmavastase ravi taustal. .

Pilt 1.Loll lähenemine astmaravile.

See lihtsustatud astme lähenemine astma raviks töötati välja inhalatsiooni kortikosteroidide keskse rolli põhjal. Iga inhalatsiooni eelmise annuse puhul võib kortikosteroidi kohandada vajadust saavutada hea astma juhtimine, suurte annustega seotud pikaajaliste riskide minimeerimise taustal. Laba tähendab pikaajalist B-agonisti (pikatoimeline B-agonist), LTM - leukotrieeni modifikaator, LTRA - leukotrieeni retseptori antagonist ja SABA - lühiajaliste B-agonistide (lühitoimeline B-agonist).

Kui sümptomid püsivad, vaatamata ravile, vastavusele ja heale inhaleerimistehnikale näitas pikatoimelise B-agonistide kasutamist koos inhalatsiooni kortikosteroididega, kuna see mõjutab kõige tõhusamat järgmist sammu, kuna see mõjutab mõlemat hingamisteede kitsenemise aspekte mõlemat aspekti Astma ajal: bronhookiskonstruktsioon ja hingamisteede põletik. Uus võimalus patsientidele tulekindlate allergiliste astma - ravi monoklonaalsete anti-IgE antikehade abil.

Astma kontrolli saab sageli saavutada inhalatsiooni kortikosteroidide annuse suurenemisega. Suurte annuste ja pikaajalise kokkupuute puhul suureneb siiski kõrvaltoimete potentsiaalne risk. Seega saavutati niipea, kui astma kontroll astma üle 3 kuni 6 kuud, tuleks võtta jõupingutusi inhalatsiooni kortikosteroidide annuse vähendamiseks keskmise või madal. Pikaajalise B-agonistide, leukotriene modifikaatorite ja anti-IgE-ravi kasutamine võib hõlbustada inhaleeritavate kortikosteroidide annuse vähenemist, astma nõuetekohase kontrolli taustal.

Viited.

1. Astma seisund Ameerikas: astma Ameerikas uuringus. (Juurdepääs 9. veebruaril 2009)

1. Ekspertide paneeli aruanne 3: juhised astma diagnoosimiseks ja juhtimiseks. Bethesda, MD: National Heart, Lung ja Blood Institute, august 2007. (NIH publikatsiooni nr 07-4051.) (Juurdepääs 9. veebruaril 2009)

1. Wilson Dh, Adams RJ, Tucker G, Appleton S, Taylor AW, Ruffin Re. Astma levimus ja rahvastiku muutused Lõuna-Austraalias, 1990-2003. Med J Aust 2006; 184: 226-229.

1. Pearce N, Aït-Khaled N, Beasley R, et al. Astma sümptomite levimuse ülemaailmsed suundumused: astma ja allergiate rahvusvahelise uuringu III etapp lapsepõlves (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758-766.

1. Beasley R. Astma aruande globaalne koormus. AS Astma (Gina) ülemaailmne algatus. 2004. (juurdepääs 9. veebruaril 2009)

1. Epidemioloogia ja statistika üksus. Suundumused astma haigestumus ja suremus. New York: American Lung Association, august 2007. (juurdepääs 9. veebruaril 2009)

1. Shore SA. Spmeli sile lihase astma - mitte ainult sama. N ENGL J MED 2004; 351: 531-532.

1. Johnson PR, Roth M, Tamm M, et al. Astmast suureneb hingamisteede silelihasrakkude proliferatsioon. AM J RESPIR CRIT CARE MED 2001; 164: 474-477.

1. Azzawi M, Bradley B, Jeffery PK, et al. Aktiveeritud t-lümfotsüütide ja eosinofiilide identifitseerimine bronhide biopsiate stabiilse atoopilise astmaga. AM REV RESTI DIS 1990; 142: 1407-1413.

1. Brighting CE, Braadding P, Symon Fa, Holgate St, Wardlaw AJ, Pavord ID. Mast-rakkude infattation hingamisteede silelihase astma. N ENGL J MED 2002; 346: 1699-1705.

1. Elias Ja, Zhu Z, Chupp G, Homer RJ. Aesway remodelleerimine astma. J Clin Invest 1999; 104: 1001-1006.

1. James Al, Wenzel S. hingamisteede remodelleerimise kliiniline tähtsus hingamisteede haigustes. EUR Respir J 2007; 30: 134-155.

1. Astma juhtimise ja ennetamise ülemaailmne strateegia. Globaalne algatus astma (Gina), 2007. (juurdepääs 9. veebruar 2009)

1. Nelson HS. B-adrenergilised bronhodilataatorid. N ENGL J MED 1995; 333: 499-506.

1. Lipworth BJ, Strnets AD, McDevitt DG. Tachyphylaxis süsteemsele, kuid mitte hingamisteede vastused pikaajalise ravi ajal suure annuse inhaleeritava salbutamooli astmast. AM REV RESTI DIS 1989; 140: 586-592.

1. Repsher Lh, Anderson Ja, Bush RK, et al. Tahhüphüülakti hindamine pärast astma pikaajalist ravi inhaleeritava albuterool aerosooliga. Rindkere 1984; 85: 34-38.

1. Drazen JM, Iisrael E, Boushey Ha, et al. Regulaarselt planeeritud albuterooli kasutamisega kerge astmaga. N ENGL J MED 1996; 335: 841-847.

1. Iisrael E, Drazen JM, Liggett SB, et al. Beeta polümorfismite toime (2) -Aderenergiline retseptor albuterooli regulaarse kasutamise vastuse kohta astma. AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000; 162: 75-80.

1. Iisrael E, Chinchilli VM, FORD JG, et al. Regulaarselt planeeritud albuteroolravi kasutamine astma: genotüüp-kihis, randomiseeritud, platseebokontrollitud ristkülastatud kohtuprotsess. Lancet 2004; 364: 1505-1512.

1. Mackay AD, Dyson AJ. Kuidas oluline on inhaleeritava bekmometasoonpropropionaadi ja salbutamooli manustamisjärjestus astma? Br J Nõusid Rindkere 1981; 75: 273-276.

1. Lawford P, McKenzie D. Survestatud Aerosool Inhalaator Tehnika: Kui oluline on sissehingamine jääkmahust, inspireerivat voolukiirust ja puhvrite vahelist ajavahemikku? Br j ei rinnus 1983; 77: 276-281.

1. Salpeter SR, ORISTON TM, Salpeter EE. Kardioseelektrilised beeta-blokaatorid patsientidel, kellel on reaktiivse hingamisteede haigusi: meta-analüüs. Ann Intern Med 2002; 137: 715-725.

1. Doshan HD, rosenthal rr, pruun r, Slutsky A, Appliin WJ, Caruso FS. Celiprolool, atenolool ja propranolool: kopsuefektide võrdlus astmahaigetel. J Cardiovac Pharmacol 1986; 8: TOKT 4: S105-S108.

1. Henderson Wr JR, Bielje er, Chi Ey. Albuteroooli (te) ja (R) -enantiomeeride diferentsiaalsed toimed hiire astma mudelis. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 332-340.

1. Berger Me, Milgrom H, Skrer DP jt. Levalbuterooli mõõdetud annuse inhalaatori hindamine astma-patsientidel: topeltpime, randomiseeritud, platseebo- ja aktiivne kontrollitav uuring. Curr Med Res Open 2006; 22: 1217-1226.

1. Hendeles L, Colice GL, Meyer RJ. Albuterooli inhalaatorite eemaldamine klorofluorosüsiniku propellendid. N ENGL J MED 2007; 356: 1344-1351.

1. Ramsdell JW, Colice GL, EKHOLM BP, Klinger Nm. Kumulatiivne annuse vastuse uuring HFA-134A albuteroolsulfaadi ja tavapärase CFC albuterool võrdleb astmahaigetega patsientidel. Ann Alergy Astma Immunol 1998; 81: 593-599.

1. Newman Sp. Spacer seadmed mõõdetud annuse inhalaatorid. Clinfarmacokinet 2004; 43: 349-360.

1. Cates CJ, lühikirjeldus ja ROWE BH. Kambrite hoidmine (vahekaugused) versus nebulisaatorid beeta-agonistliku akuutse astma raviks. Cochrane Database Syst REV 2006; 2: CD000052-CD000052.

1. Nathan Ra. Beta 2 agonisti ravi: suukaudne sissehingatud kohaletoimetamine. J ASTMA 1992; 29: 49-54.

1. Reback AS, Chapman Kr, Abboud R jt. Nebuliseeritud astma antikolinergiline ja sümpatomimeetiline ravi astma ja krooniliste obstruktiivsete hingamisteede haiguste hädaabiruumis. AM J MED 1987; 82: 59-64.

1. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez ja. Antikolinergika laste ja ägedate astmaga täiskasvanute ravis: süstemaatiline läbivaatamine metaanalüüsiga. Thorax 2005; 60: 740-746.

1. PAPI A, CANONICA GW, Maestrelli P jt. Beklometasooni ja albuterooli päästmine ühes inhalaatoris kerge astma jaoks. N ENGL J MED 2007; 356: 2040-2052.

1. O "Byrne PM, Bisgaard H, GoDard PP, et al. Budesonide / formoterol kombinatsioon ja relige ravi astma. Olen J Respir Crit Care Med 2005; 171: 129-136.

1. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Laloo UG. Efekt budesoniidi kombinatsioonis formoterool reliever ravi astma ägenemine: randomiseeritud kontrollitud, topeltpime uuring. Lancet 2006; 368: 744-753.

1. Barnes PJ. Kuidas kortikosteroidid kontrollivad põletikku: Quintiilide auhinna loeng 2005. Br J Pharmacol 2006; 148: 245-254.

1. van der Velden VH. Glükokortikoidid: toimemehhanismid ja põletikuvastane potentsiaal astma. Mediaatorite põletik 1998; 7: 229-237.

1. Chanez P, Bourdiin A, Vacier I, GoDard P, Bousquet J, Vignola am. Sissehingatud kortikosteroidide mõju patoloogiale astma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega. Proc AM Thorac Soc 2004; 1: 184-190.

1. Lundgren R, Söderberg M, Hörstedt P, Söderberg R. Morfoloogilised uuringud bronhide limaskesta biopsiatest astmast enne ja pärast kümne aasta pärast inhaleeritavate steroididega ravi. EUR Respir J 1988; 1: 883-889.

1. Feltel BN, Wignarajah D, Reid DW, Ward C, Harding R, Walters Eh. Inhaleeritava flutikasooni mõju angiogeneesile ja vaskulaarse endoteeli kasvutegurile astmast. Thorax 2007; 62: 314-319.

1. Haahtela t, Järvinen M, Kava T, et al. B2-inonisti, terbutiini võrdlemine inhaleeritava kortikosteroidiga, budesoniidiga äsja tuvastatud astmaga. N ENGL J MED 1991; 325: 388-392.

1. Donahue JG, Weiss ST, Livingston JM, Goetsch MA, Greedimer DK, Platt R. Sissehingatud steroidid ja haiglaravi oht astma jaoks. Jama 1997; 277: 887-891.

1. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Madala annusega inhaleeritavate kortikosteroidide ja astmahingamise vältimise ennetamine. N ENGL J MED 2000; 343: 332-336.

1. O "BYRNE PM, Pedersen S, LAMP CJ, TAN WC, Busse WW. Tõsised ägenemine ja kopsufunktsiooni vähenemine astma. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 19-24.

1. Rakulod ASTHMA juhtimisprogrammi uurimisrühm. Budesoniidi või nedoramiili pikaajaline mõju astma lastele. N ENGL J MED 2000; 343: 1054-1063.

1. Sovijärvi Ar, Haahtela T, EKROOS HJ, et al. Püsiva vähenemise bronhide hüperreaktiivsuse vähenemine sissehingatava flutikasooni propionaadiga kolme päeva jooksul kerge astma: ajakursus pärast ravi algust ja lõpetamist. Thorax 2003; 58: 500-504.

1. Lazarus SC, Boushey Ha, Fahy jv, et al. Pikaajaline beeta2-agonist monoteraapia Vs jätkas ravi inhaleeritavate kortikosteroididega patsientidel püsiva astma: randomiseeritud kontrollitud uuringus. Jama 2001; 285: 2583-2593.

1. LAZARUS SC, Chinchilli VM, Rollings NJ, et al. Suitsetamine mõjutab inhaleeritavate kortikosteroidide või leukotrieeni retseptori antagonistide vastust astmast. AM J RESPIR CRIT CARE Med 2007; 175: 783-790.

1. Tantisira kg, järv S, Silverman ES, et al. Kortikosteroid farmakogeneet: CRHR1 järjestuse variantide ühendus, millel on paranenud kopsufunktsioon inhaleeritavate kortikosteroididega töödeldud astmaga. Hum Mol Geneet 2004; 13: 1353-1359.

1. Barnes PJ. Sissehingatud glükokortikoidid astma jaoks. N ENGL J MED 1995; 332: 868-875.

1. Szefler SJ, Martin Rj, King Ts et al. Oluline varieeruvus vastuseks inhaleeritavate kortikosteroidide püsiva astma jaoks. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 410-418.

1. Cumming RG, Mitchell P, Leeber SR. Inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamine ja kataraktsioonide riskid. N ENGL J MED 1997; 337: 8-14.

1. Garbe e, Lelorieri J, Boivin JF, Suissa S. Sissehingatud ja nina glükokortikoidid ja okulaarse hüpertensiooni või avatud nurga glaukoomi oht. Jama 1997; 277: 722-727.

1. Iisrael E, Baneljee Tr, Fitzmaurice GM, Kotlov TV, Lahive K, Leboff ms. Sissehingatavate glükokortikoidide mõju luu tihedusele premenopausis naistel. N ENGL J MED 2001; 345: 941-947.

1. Sharek PJ, Bergman da. Inhaleeritavate steroidide mõju astma laste lineaarsele kasvule: metaanalüüs. Pediaatika 2000; 106: E8-E8.

1. AGERTOFT L, Pedersen S. Pikaajalise ravi mõju inhaleeritava budesoniidiga täiskasvanu kõrgusel lastel astma. N ENGL J MED 2000; 343: 1064-1069.

1. Delgaudio JM. Steroid inhalaatori larüngiit: düsphoonia põhjustatud inhaleeritava flutikasoonravi. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 677-681.

1. Boulet LP, Bateman Ed, Voves R, Müller T, Wolf S, Engelstätter R. randomiseeritud uuring, mis võrdleb mõõduka püsiva astmaga patsientidel tsiklesoniidi ja flutikasooni propionaati. Respir Med 2007; 101: 1677-1686.

1. SKONER DP, Maspero J, Baneriji D, Caslesoniide pediaatrilise kasvuõppe grupp. Sissehingatava tsiklesoniidi pikaajalise ohutuse hindamine astma laste kasvule. Pediaatika 2008; 121: E1-E14.

1. Hodges Ig, Netherway TA. Üks kord päevas flutikasooni propionaat on sama efektiivne kui kaks korda päevas ravi stabiilse, kergelt mõõduka lapsepõlve astma. Clining narkootikumide uuring 2005; 25: 13-22.

1. Jónasson G, Carlsen K-H, Jonasson C, Mowinckel P. Väikese annuse inhaleeritava budesoniidi üks kord või kaks korda päevas 27 Monhsi lastel kerge astma lastel. Allergia 2000; 55: 740-748.

1. Barnes NC. Sissehingatavate kortikosteroidide omadused: sarnasused ja erinevused. Prim Care Respir J 2007; 16: 149-154.

1. Dersenorf H, Nve R, Drollmann A, Cerasoli F, Wurst W. Inhaleeritavate kortikosteroidide farmakokineetika ja farmakodünaamika asjakohasus astma suhtes. EUR RESTI J 2006; 28: 1042-1050.

1. Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide erinevates annustes kroonilise astma jaoks. Cochrane Database Syst REV 2001; 4: CD003271-CD003271.

1. LEMANSKE RF JR, Sorkness CA, Mauger EA, et al. Sissehingatud kortikosteroidide vähendamine ja kõrvaldamine Salmeterol: randomiseeritud kontrollitud uuring. Jama 2001; 285: 2594-2603.

1. Pearlman DS, Chervinsksky P, Laforce C, et al. Salmeterooli võrdlemine albuterool kergete mõõduka astma ravis. N ENGL J MED 1992; 327: 1420-1425.

1. Simons Fe, Gerstner TV, CHEANG MS. Salmeterooli bronhoprotektiivse toime tolerants noorukitel, kasutades treeningu indutseeritud astma, kasutades samaaegset sissehingatavat glükokortikoidi ravi. Pediaatika 1997; 99: 655-659.

1. Nelson ja, Strauss L, Skowronski m, Ciufo R, Novak R, McFadden er Jr. Pikaajalise salmeterooli ravi mõju treeningu indutseeritud astma suhtes. N ENGL J MED 1998; 339: 141-146.

1. Weinberger M, Abu-Hasan M. eluohtlik astma salmeterooli ravi ajal. N ENGL J MED 2006; 355: 852-853.

1. Smyth et, Pavord ID, Wong CS, Wisniewski AF, Williams J, Tattersfield AE. Salbutamooli ja salmeterooli koostoime ja annuse ekvivalentsus astmahaigetega patsientidel. BMJ 1993; 306: 543-545.

1. Wechsler Me, Lehman E, Lazarus SC, et al. B-adrenergiline retseptori polümorfism ja vastus salmeterolile. AM J RESPIR CRIT CARE MED 2006; 173: 519-526.

1. Gibson pg, Powell H, Ducharme FM. Hoolduse pikaajalise beeta-agonistide ja inhaleeritava kortikosteroidi erinevus mõju astma juhtimiseks ja astmatraktsioonidele. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 344-350.

1. Woolcock A, Lundancy B, Ringdal N, Jacques LA. Salmeterooli lisamise võrdlemine sissehingatavate steroidide kahekordistamisega inhaleeritavate steroidide annuse kahekordistamisega. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1996; 153: 1481-1488.

1. Pauwels Ra, Löfdahl C-G, Postma DS, et al. Inhaleeritava vormiferool ja astma ägenemiste budesoniidi mõju. N ENGL J MED 1997; 337: 1405-1411.

1. GieMbycz Ma, Kaur M, Leigh R, Newton R. Astma juhtimise Püha Graal Br J Pharmacol 2008; 153: 1090-1104.

1. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancy SW, Dorinsky PM, Smart Uurimisrühm. Salmeterool Multicenter Astma Research Trial: võrdlus tavapärase farmakoteraapia astma või tavalise farmakoteraapia pluss salmeterooli. Rindkere 2006; 129: 15-26.

1. Nelson HS. Kas on olemas probleem sissehingatavate pikatoimeliste beeta-adrenergiliste agonistidega? J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 3-16.

1. Bateman E, Nelson H, Bobusquet J, et al. Meta-analüüs: Salmeterooli lisamise mõju inhaleeritava kortikosteroidide jaoks tõsiste astmaga seotud sündmustele. Ann Intern Med 2008; 149: 33-42.

1. American Lung Association Astma kliiniliste uuringute keskused. Kerge püsiva astma ravi vähendamise strateegiate randomiseeritud võrdlemine. N ENGL J MED 2007; 356: 2027-2039.

1. Löttl J. Farmakoloogiline sarnasus ja beeta2-agoniste erinevused. Respir Med 2001; 95: Suppl B: S7-S11.

1. Drazen JM, Iisrael E, O "Byrne PM. Astma ravi koos leukotrieeni rada modifitseerivate ravimitega. N ENGL J MED 1999; 340: 197-206.

1. Reiss TF, Chervinsksky P, Dockhorn RJ, Shingo S, Seidenberg B, Edwards TB. Montelukast, üks kord igapäevane leukotrieeni retseptori antagonist, kroonilise astma ravis: mitmemõtteline, randomiseeritud, topeltpime katsetamine. Arch Intern Med 1998; 158: 1213-1220.

1. Knorr B, Matz J, Bernstein ja et al. Montelukast kroonilise astma puhul 6- kuni 14-aastaste laste puhul: randomiseeritud, topeltpimeda katse. Jama 1998; 279: 1181-1186.

1. Pizzichini E, Leff Ja, Reiss TF, et al. Montelakast vähendab hingamisteede eosinofiilset põletiku astma: randomiseeritud, kontrollitud uuringus. EUR Respi J 1999; 14: 12-18.

Lisateabe saamiseks: bronhivastase läbilaskvuse mõjutavad ravimid

Bronhiaalastma, ravimiravi preparaatide raviks, mis mõjutavad haiguse mehhanismi, mille kaudu patsiendid kontrollivad astma ja sümptomaatilisi ravimeid, mis mõjutavad ainult siledate musculatubronhiaalpuid.

Ettevalmistused sümptomaatiline raviseotud jaotusruumi:

β 2-adrenomimeetsia

ksantiinid

Ettevalmistused põhiteraapiasisaldama

• sissehingamine Glükokortikosteroidid

  antagonistid Leukotrieeni retseptorid

  monoklonaalsed antikehad

Kui mitte põhitravi ei võta, suureneb aja jooksul broutini sissehingamise vajadus (sümptomaatilised vahendid). Sellisel juhul on põhiliste ravimite annuse puudulikkuse korral bronhodulaatorite vajaduse kasv haiguse kontrollimatu kursuse märk.

Kramonoonid

Cromons on naatriumkromoglüktomükaat (ulus) intaktomeüülaatrium (Torály). Need vahendid on näidatud bronhiaalastma vahelduva ja kerge voolu põhiteavet. Cromons on ICCC tõhususe halvemad. Kuna ICCC määramise tunnistused on juba bronhiaalase astma valgusravimiga, võnkuvad cromons järk-järgult ICCC kasutamise mugavamaks. Üleminek Kromonidele ICCC-ga ei ole ka põhjendatud minimaalsete Igx-annuste sümptomite täieliku kontrolli all.

Glükokortikosteroidid

Astma sissehingamisel glükokortikosteroidide kasutatakse, mida ei iseloomusta kõige kõrvaltoimeid süsteemi steroidid. Inhalatsiooni kortikosteroidide ebatõhususega lisatakse süsteemsete rakenduste jaoks glükokortikosteroidid.

Sissehingamine Glükokortikosteroidid (IGCC)

IGCC - peamine ravimite rühm bronhiaalastma raviks. Allpool on sissehingamise glükokortikosteroidide klassifikatsioon sõltuvalt keemilisest struktuurist:

Mitte-agointed

• budesonide (Bulvikort, Benacort, Benniit Stheri-taevas)

  tsüklosiidi (alvasko)

Klooritud

• becklomeThone dipropionaat (bekotiid, Becklong, Kleenüül, Beclason Eco, Beclason Eco Light hingamine)

  mometazone furoate (asomaninad)

Fluoritud

• flunikolid (Ingacort)

  trynzenolone atsetonide

  asmoct

  flicatsi propionaat (flixotid)

ICCC põletikuvastane toime on seotud põletikurakkude supresseerimisega, toodete vähenemise, sünteesprostagklaakivüübinatseeni metabolisumrahhidoonhappe sekkumise sekkumises, mikrotsirkulatoorsete anumate vähenemise vähenemine, et vältida põletikurakkude otsese rände ja aktiveerimist , sujuvate lihaste B-retseptorite tundlikkuse suurenemine. IGCC-d suurendavad ka põletikuvastase lipotsortiin-1 valgu sünteesi, inhibeerides interlakin-5-bypassahapoptossosiinofiilide, vähendades seeläbi nende kogust rakumembraanide stabiliseerimist. Erinevalt süsteemsete glükokortikosteroidide, Igxlipophils, on lühikese selektiivse selektiivse poolformivormide, on kiiresti inaktiveeritud, neil on kohaliku (aktuaalne) mõju, mille tõttu neil on minimaalsed süsteemsed ilmingud. Kõige olulisem vara on lipofiilsus, tänu, milliseid ICCC koguneb hingamisteedesse, aeglustada nende vabastamist kudedest ja suurendada nende afiinsust glükokortikoidi retseptori suhtes. EMCI kerge biosaadavus sõltub valgusesse siseneva ravimi protsent (mis määratakse kindlaks kasutatava inhalaatori tüübiga ja inhalatsiooni tehnika korrektsuse järgi), kandja olemasolu või puudumine (parimad näitajad on inhalaatorid, mis ei sisalda freoni) ja ravimi imendumisest hingamisteedes.

Kuni viimase ajani oli domineeriv astunud lähenemisviisi mõiste, mis tähendab ISCCide suuremaid annuseid haiguse varasemas vormis.

Põletikulise protsessi pikaajalise kontrolli aluse aluseks on ICCC, mida kasutatakse püsivas bronhiaalastma mis tahes raskusastmega ja sellel päeval jäävad bronhiaala astma esimese rea vahendid. Astme lähenemisviisi mõiste kohaselt: "Mida suurem on BA voolu raskusaste, tuleks rakendada suuremaid inhalatsiooni steroidide annuseid." Mitmes uuringus on näidatud, et patsiendid, kes on alustanud ICCC-de ravi mitte hiljem kui 2 aastat haiguse algusest tõttu, täheldatakse olulisi eeliseid astma sümptomite kontrolli parandamisel võrreldes nendega, kes sellist ravi alustasid 5 aastat või rohkem.

ISX-i ja pikaajalise β 2-adrenomimeetikumite fikseeritud kombinatsioonid on põhiteava ja sümptomaatilise aine vahendi kombineerimisel. Gina Globaalse strateegia kohaselt on fikseeritud kombinatsioonid bronhiaala astma kõige tõhusamad vahendid, kuna need võimaldavad teil rünnaku eemaldada ja samal ajal terapeutilise aine eemaldada. Kaks sellist fikseeritud kombinatsiooni populaarsust populaarsust:

salmettol + flutikasoon (Seryoteide 25/50, 25/125 ja 25/250 μg / annus, Serylate MultiSisc 50/100, 50/250 ja 50/500 μg / annus, Tevaacomb 25/50, 25/125 ja 25/250 μg / annus)

formoterol + budesonide (Symbiracort Turbuchaler 4,5 / 80 ja 4,50 μg / annus, ravimi koostises siseneb salmeterool annuses 25 ug / annuse manustatud aerosoolinhalaatoris ja 50 μg / annuses multiSisisse aparaadi juures. Maksimaalne lubatud Salmeterooli ööpäevane annus on 100 μg, st reovee rakendamise maksimaalne mitmekordsus 2 hingetõmmet 2 korda annuse inhalaatori ja 1 hingamise 2 korda, et määrata "MultiDisc". See annab sümbolivat eelise, kui teil on vaja suurendada ISX-i annus. Simbicort sisaldab formoterooli Maksimaalne lubatud igapäevane Dosasscoach on 24 μg, võimaldab sümbolitult sisse hingata 8 korda päevas. Sargi uuringus ilmnes salmeterooli kasutamisega seotud risk platseeboga võrreldes. Lisaks on formoterooli vaieldamatu eelis, et see hakkab tegutsema kohe pärast sissehingamist ja mitte 2 tunni pärast, nagu salmeterool.

Volitus:Suithwikova O.A. Sissehingamine Glükokortikosteroidid on kõige tõhusamad ja ohutumad põletikuvastased ravimid astma // RMG raviks. 1997. №17. P. 5.

Läbivaatamisvorm annab inhalatsiooni kortikosteroidide analüüsi - kõige tõhusamad põletikuvastased ravimid bronhiaalastma raviks.

Terapeutilised meetmed ja võimalikud kohalikud tüsistused näidatakse sõltuvalt ravimite kombinatsioonidest ja nende kasutuselevõtu meetoditest.

Paberi analüüsib sissehingatud glükokortikosteroidide, kõige tõhusamate põletikuvastaste ravimite raviks terapeutilise toime ja võimalike kohalike tüsistusi, mis tulenevad annusest, kombinatsioonidest narkootikume ja rutitooteid nende manustamist.

O. A. Suithwikova
Uurimisinstituut pulmonoloogia Terviseministeerium Vene Föderatsiooni Moskva
O. A. A. Sutochnikova.
Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi uurimisinstituut, Moskva

Sissejuhatus

Bronhial astma (BA) on praegu üks levinumaid inimese haigusi. Viimase kahekümne viie aasta epidemioloogilised uuringud näitavad, et astma esinemissagedus on saavutanud täiskasvanud elanikkonna seas 5% ja laste seas - 10%, mis kujutab endast tõsist sotsiaalset, epidemioloogilist ja meditsiinilist probleemi, meelitades meditsiiniühiskondade suurt tähelepanu . Rahvusvaheline konsensus (1995) sõnastas BA töö määratluse, tuginedes patoloogilistele muutustele ja funktsionaalsetele häiretele hingamisteede põletikku tagajärgedega.
BA ravimise peamine eesmärk on parandada patsiendi elukvaliteeti, vältides ägenemisi, tagades kopsude normaalse funktsiooni, säilitades füüsilise aktiivsuse normaalse taseme, välja arvatud kõrvaltoimed ravimidRakendatakse ravis (riiklik süda, kopsu- ja vereinstituut, riiklikud tervishoiuinstituudid. Rahvusvaheline konsensus Astma / EUR Resport J.-1992 diagnoosi ja juhtimise aruanne. Põhineb juhtivat rolli põletiku rolli patogeneesis baas, ravi hõlmab põletikuvastaste vahendite kasutamist kõige tõhusam, mis on kortikosteroidid, mis vähendavad vaskulaarset läbilaskvust, vältides bronhiaalse seina heitkoguseid, mis vähendab efektori saagikuse Rakud põletiku rakud bronhoalveolaarse ruumi ja blokeerivad vahendajad põletiku rakkude (A. P. Chucenin, 1994; Bergner, 1994; Fuller et al., 1984).
Tagasi 40-ndate aastate lõpus hakkasid arstid kasutama süsteemi kortikosteroide (vedaja et al., 1950; GELFAND ML, 1951), mis mängis olulist rolli selle haiguse ravis. Kortikosteroidide toimemehhanism on tingitud nende võimest seonduda spetsiifiliste glükokortikoidi retseptoritega tsütoplasmarakkudes. Süsteemsete kortikosteroidide pikaajaline tarbimine toob kaasa soovimatu süsteemse toime esinemiseni: ISENKO - Cushing sündroom, steroidi diabeet ja osteoporoos, arteriaalne hüpertensioon, mao ja soole haavandid, oportunistliku infektsiooni sagedane esinemine, müopaatia, mis piirab nende kliinilist kasutamist .
Inhalatsiooni farmakokineetika kortikosteroide

Kortikosteroidide veres ringluses vaba ja sellega seotud olekus. Astumiini plasma ja transcetsiooni kortikosteroidid on seotud. Ainult tasuta kortikosteroidid on bioloogiliselt aktiivsed. Tasuta kortikosteroidide arvu kohta s.t. Rakkudesse tulevad metaboolselt aktiivsed hormoonid mõjutavad 3 tegurit:

• plasmavalkuga seondumise aste;
• nende metabolismi kiirus;
• kortikosteroidide võime pöörduda konkreetsete rakusiseste retseptoritega (Muller et al., 1991; Ellel-Micallef, 1992).

Süsteemi kortikosteroididel on nende bioloogilise toime perioodi tõttu pikk poolväärtusaeg. Ainult 60% süsteemsest kortikosteroide seondub plasmavalkuga ja 40% ringleb vabalt. Lisaks on valgu puudusega või süsteemsete kortikosteroidide suure annuse kasutamise kasutamine vere kortikosteroidide bioloogiliselt aktiivne osa tõuseb. See aitab kaasa eespool loetletud süsteemsete kõrvalkujutuste arendamisele (Shimbach et al., 1988). Demonembru positiivse astmavastase toime ja soovimatute süsteemsete ilmingute tableteeritud steroidide on raske ja BA on haiguse hingamisteede, selles osas soovitati, et võimalust kohalike kortikosteroide väljendati.

Sissehingamise vastane toime põletikuvastane toime kortikosteroide

1960. aastate lõpus loodi vees lahustuva hüdrokortisooni aerosoolid ja prednisoon. Astma raviks nende ravimitega katsed olid siiski ebaefektiivsed (BrokBank et al., 1956; Langlands et al., 1960), kuna neil on madal astmavastane ja kõrge süsteemi toiming, mida saab võrrelda tableteeritud kortikosteroidid. 1970. aastate alguses, rasva lahustuvate kortikosteroidide rühm aerosooli kohalikuks kasutamiseks, mis erinevalt veeslahustuvalt oli kõrge kohaliku põletikuvastase toimega, iseloomustasid madal süsteemne toime või selle puudumine terapeutilises kontsentratsioonis. Sellise ravimvormide kliiniline efektiivsus näidati mitmeid eksperimentaalseid uuringuid (Clark, 1972; Homme-Brown et al., 1972). Kõige olulisem sissehingamise kortikosteroidide kohalikus põletikuvastases toimes on (Borson et al., 1991; Cox et al., 1991; kättemaks et al., 1992):

• sünteesi või leukotsüütide põletiku vahendajate IgE-sõltuva vabanemise inhibeerimine;
• eosinofiilide ellujäämise vähendamine ja granulotsüütide ja makrofaagide kolooniate moodustumine;
• neutraalse endopeptidaasi - ensüümi aktiivsuse suurendamine, mis hävitab põletikud;
• monotsüütide vahendatud monotsüütide, tsütotoksilisuse eosinofiilsete katioonsete valkude supressioon ja nende sisu vähenemine bronhääveolaarses ruumis;
• hingamisteede epiteeli ja plasma epiteeli läbilaskvuse vähendamine endoteeli epiteeli barjääri kaudu;
• bronhide hüperreaktiivsuse vähendamine;
• m-koliinergilise stimulatsiooni pidurdamine, vähendades CGMFi arvu ja tõhusust.

Inhaleerivate kortikosteroidide põletikuvastane toime on seotud bioloogiliste membraanide mõjuga ja kapillaaride läbilaskvuse vähenemise vähenemisega. Sissehingamise kortikosteroidid stabiliseerivad lüsosomaalsed membraanid, mis toob kaasa erinevate proteolüütiliste ensüümide vabanemise piiranguid, mis ületavad lüsosoomide piiridest ja takistab hävitavaid protsesse Bronhiaadi seinas. Nad rõhuvad proliferatsiooni fibroblastide ja vähendada sünteesi kollageeni, mis vähendab sklerootilise protsessi arengu tempot bronchi seina (Burke et al., 1992; Jeffery et al., 1992), inhibeerivad antikehade ja immuunne Kompleksid, vähendada allergiliste reaktsioonide allergilistele reaktsioonidele allergilistele reaktsioonidele tundlikkust ja kahjustatud bronchi epiteeli (Laitinen et al., 1991a, b) vähendada mittespetsiifilist bronhiaalset hüperreaktiivsust (Juniper et al., 1991; Sters, 1994).
Kortikosteroidide inhalatsiooni manustamine tekitab kiiresti ravimi kõrge kontsentratsiooni otse tracheoobronchiaalsesse puu ja väldib süsteemsete kõrvalnäidete väljatöötamist (Agerertofti et al., 1993). Selline narkootikumide kasutamine sõltuvusega patsientidel, kellel on süsteem kortikosteroidid vähendab vajadust pideva vastuvõtu järele. On kindlaks tehtud, et sissehingamise kortikosteroididel ei ole mukija kliirensi kõrvaltoimet (Dechatean et al., 1986). Pikaajaline ravi inhalatsiooni kortikosteroididega keskmises ja vahe-annuses (kuni 1,6 mg / päevas) mitte ainult ei põhjusta bronhiaalse seina epiteeli ja sidekoe morfoloogiliselt nähtavaid kahjustusi, mis kinnitatakse valguses ja elektronmikroskoopilistel tasanditel, \\ t Kuid aitab kaasa ka bronhiaalse siliinnegeneesi ja taastamise kahjustatud epiteeli (Laubren et al., 1988; Lundgren et al., 1977; 1988). Eksperimentaalsetes uuringutes, kui analüüsitakse bronhobiopside inhaleeritavate kortikosteroidide saavatel patsientidel, leiti, et glassoidide ja silmalakkide rakkude suhe suureneb tasemele, mis on sarnane, mida täheldatakse tervetel vabatahtlikel (LAITINEN, 1994) ja tsütogrammi analüüsimisel BronhOALVEOLAR vedelik ei ole spetsiifiliste põletikuliste rakkude kadumist. - Eosinofiil (Janson-Bjerklie, 1993).

Süsteemne toime kortikosteroidid

Glükokortikoidid mõjutavad hüpotalamuse-hüpofüüsi ja neerupealiste süsteemi. Hüpotalamusega kokkupuutel vähendatakse kortikotropiini-riiliraviguri produkte ja vabanemist adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) hüpofüsiomehhanismi (ACTH) vabanemist ning selle tulemusena vähendatakse kortisooli tooteid neerupealistes (Taylor et al., 1988).
Pika perioodi ravi süsteemsete kortikosteroidide reeglina pärsib funktsioon hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi. Avatud olulised individuaalsed erinevused kortikotropiin-riiliseerimisfaktorile hüpofüüsi reageerimisel, samas kui prednisolooni saamise prednisooni annus ei selgitanud neid erinevusi (Schurmeyer et al., 1985). Püsiva adrenokortikaalse hüpofunktsiooni väärtust sõltuvusega patsientidel, kellel on süsteemi kortikosteroidid, ei tohi alahinnata (YU. S. Lyandyshev et al., 1994), kuna taustal tekkinud astma teravad rasked episoodid võivad surma lõpetada.
Suur huvi on hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise summutamise aste, kui kasutate inhalatsiooni kortikosteroide (Broide 1995; Jennings ja Sovut., 1990; 1991). Sissehingamisel kortikosteroididel on mõõdukalt väljendunud süsteemne toime, mis on tingitud pronchi absorbeeriva ravimi osast, neelatakse ja imendub soolestikus (Bisgard et al., 1991; Prahl, 1991). See on tingitud asjaolust, et sissehingamise kortikosteroididel on lühikese poolväärtusaeg, kiiresti biotransflowiga maksas pärast süsteemset imendumist, mis vähendab oluliselt nende bioloogilist toimet. Kui kasutate sissehingamise kortikosteroidide (1,6 - 1,8 mg / päevas) suured annused või süsteemsete kortikosteroidide kombinatsioonid, on oht välja töötada süsteemseid kõrvaltoimeid (Selroos et al., 1991). Sissehingamise kortikosteroidide mõju hüpotalamuse-hüpofüüsi neerupealistele süsteemile patsientidel, kes ei olnud varem võetud, oluliselt väiksemad kui inhaleeritavate kortikosteroide varem kasutanud patsientidel (Togoid et al., 1992). Supressiooni suurenemise sagedus ja aste tase suureneb sissehingamise kortikosteroidide suured annused patsientidel, kes said samaaegselt süsteemseid ja inhalatsiooni kortikosteroidravi ja asendades pikaajalist ravi süsteemsete kortikosteroididega sissehingamisel suured annused (Brown et al., 1991; Wong et al., 1992). Olemasolevat hüpothalamic-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi reprodutsiooni saab taastada, kuid seda protsessi saab edasi lükata kuni kolm aastat ja rohkem. Sissehingamise kortikosteroidide süsteemse külje ilmingud hõlmavad osalist eosinopeeniat (Chaplin et al., 1980; Evans et al., 1991; 1993). Küsimus osteoporoosi arendamise, aeglustumine kasvu ja moodustumise katarakti töötlemisel inhalatsiooni kortikosteroidide (Nadansaka, 1994; Wolters et al., 1992) on jätkuvalt põsus. Siiski on nende tüsistuste esinemise võimalus kaasatud nende ravimite kasutamisega suured annused (1,2-2,4 mg päevas) pikka aega (Ali et al., 1991; Kewley, 1980; Toogood et al., 1988; 1991 ; 1992). Teisest küljest on mõnede laste aeglustumine, B patsiendid ja inhaleeritavate kortikosteroidide vastuvõtmine pubertaalse perioodi rikkumiste tõttu sagedamini, kuid ei sõltu steroidide sissehingamise ravi mõjust (Balfour-Lynn, 1988; Nassif et al., 1981; Wolters ja Sovt., 1991). On tunnistatud, et suured inhalatsiooni kortikosteroidide annused on võimelised tungima platsenta barjääri, pakkudes teratogeenset ja fetotoksilist toimet. Siiski ei mõjuta nende ravimite madalate ja sekundaarsete terapeutiliste annuste kliinilist kasutamist bronhiaalastma all kannatavate rasedate naistega, suurendades kaasasündinud anomaaliate sagedust vastsündinutel (Fitzsimons et al., 1986).
Immunokompetentsetel patsientidel ei suurenda viirus- või bakteriaalsete infektsioonide sagedus, raskusaste ja kestus inhalatsiooni kortikosteroidide teraapia taustal (Frank et al., 1985). Samal ajal, oportunistliku infektsiooni ohu tõttu immuunsetel patsientidel, tuleb sissehingamisel kortikosteroide kasutada koos suure ettevaatusega. BA kombinatsiooniga ei ole inhaleerimispreparaatidega töödeldud aktiivse tuberkuloosiga täiendava tuberkuloosiravi, reeglina, reeglina (Horton et al., 1977; Schatz et al., 1976).

Inhalatsiooni kortikosteroidide kohalikud külgmised ilmingud

Sissehingamise kortikosteroidravi kohalikud tüsistused hõlmavad kandidoosi ja düssifooni (TioGood et al., 1980). Näidati, et need tüsistused sõltuvad ravimi päevasest annusest (TOGOOD et al., 1977; 1980). Suukaudse õõnsuse geeni sarnaste seente kasv suuõõnes ja SIP on tingitud sissehingamise kortikosteroide ülekaalukas mõju neutrofiilide kaitsefunktsioonidele, makrofaagide ja t-lümfotsüütide kaitsefunktsioonidele nende limaskestade pinnal (TOGOD jt ., 1984). Düsphony, kui kasutate kortikosteroidide inhalatsiooni, seostatakse düskineesia lihaseid, mis reguleerivad hääle sidemete pinget (Williams et al., 1983). Mitte-spetsiifiline ärritus hääl sidemete propellent - Freon sisaldas annus aerosooli inhalaatorina gaas-nihke võib samuti põhjustada düsphony. Kõige tavalisem, raske divynion täheldatakse patsientidel, kes tegevuse olemuse tõttu on koormus hääl sidemetel - preestrid, dispetšerid, õpetajad, treenerid jne (TOGOOD et al., 1980).

Kaasaegsed sissehingamise kortikosteroidid

Praegu on inhaleerimisrühma grupi peamised ravimid järgmised: Becklometasoonipropionaat, betametasone Valerat, budesonide, triamksinolooni atseton, flonoliid ja flutikasooni propionaat, millel on laialdane kasutamine maailma pulmonaalses praktikas ja millel on kõrge efektiivsusega (Harding, 1990; Svendsen, 1990 Toogood ja Sow., 1992). Need erinevad siiski kohaliku põletikuvastase aktiivsuse ja süsteemse tegevuse suhe, mida näitab selline näitaja terapeutilise indeksina. Kõigist inhalatsiooni kortikosteroide, budesoniidi kõige soodsam terapeutiline indeks (Dahl et al., 1994; Johansson et al., 1982; Phillips, 1990), mis on seotud selle kõrge afiinsusega glükokortikoidi retseptorite ja kiirendatud metabolismi pärast süsteemset imendumist Kopsud ja sooled (Anderson et al., 1984; Brattsand et al. 1982; Chaplin et al., 1980; Clissold et al., 1984; Phillips 1990; Rürfeldt et al., 1982).
Sissehingamisel kortikosteroide (aerosooli vorm), on kindlaks tehtud, et 10% ravimi langeb kopsudesse ja 70% jääb suuõõne ja suured bronhobuksed (I. M. Kakhanovsky et al., 1995; Dahl et al., 1994). Patsientidel on erinev tundlikkus inhalatsiooni kortikosteroide (N. R. Paleev et al., 1994; Bogaska, 1994). On teada, et lapsed moodustavad ravimite metabolismi kiiremini kui täiskasvanud (Jennings et al., 1991; Pedersen et al., 1987; Vaz et al., 1982). Inhaleerimisrühma grupi peamiste ravimite farmakokineetika on esitatud tabelis.

Annuse küsimused ja narkootikumide kombinatsioonid

Sissehingamine ja süsteemsed kortikosteroidid näitavad täielikku toimet, kui seda kasutatakse koos (TOGOOD et al., 1978; Wya et al., 1978), kuid kombineeritud ravi süstemaatiline kortikosteroidne aktiivsus (sissehingamine + süsteemsed kortikosteroidid) on mitu korda madalam kui kasutatud prednisooni Astma sümptomite saavutamiseks vajaliku päevase annuse saavutamiseks vajaliku päevase annuses.
On kindlaks tehtud, et astma raskusaste korreleerub inhalatsiooni kortikosteroide (TOGOD et al., 1985) tundlikkuse aste tundlikkusega. Sissehingamise preparaatide väikesed annused on tõhusad ja usaldusväärsed patsientidel, kellel esineb kerge astma, lühikese haiguse ja enamikel patsientidel mõõdukalt raske kroonilise astma (Lee et al., 1991; Reed, 1991). Suurenenud annus on vajalik astma sümptomite kiireks saavutamiseks (BOE, 1994; TOGOd, 1977; 1983). Jätkata ravi vajadusel suured doosid inhaleerimiskortikosteroidid tuleks normaliseerida või täiustada väliste hingamisteede funktsioone (Selros et al., 1994; Van Essen-Zandvliet, 1994), mis võimaldab patsientide osakaalu lõpetada võtmise süsteemi kortikosteroide või vähendada nende vähendamine Annus (Tarlo et al., 1988). Kliinilise vajadusega ühendada sissehingamise ja süsteemsete kortikosteroidide kasutamise, iga ravimi annus tuleb valida minimaalselt tõhusaks, et saavutada maksimaalne sümptomaatiline toime (Selroos, 1994; Toogood, 1990; Toogod et al., 1978). Raske astma patsientidel, millel on sõltuvus süsteemi kortikosteroididest, samuti osa patsientidest, kellel on mõõdukalt raske krooniline astma, puudumisel madalate või keskmise annuste kasutamisest. sissehingamise ravimid On vaja kasutada oma suured annused - kuni 1,6 - 1,8 mg päevas. Sellistel patsientidel on nende kombinatsioon süsteemsete kortikosteroididega põhjendatud. Sissehingamisel kortikosteroidide suured annused suurendavad siiski oro-fabuliiride tüsistuste riski ja vähendades hommikukortisooli taset plasmas (Togoid et al., 1977). Optimaalse doosi valimiseks ja sissehingamise ravimite vastuvõtmise režiimi kasutage välise hingamise funktsiooni, Picofloumetria igapäevase jälgimise näitajaid. Haiguse vähendamise pikaajalise hoolduse puhul vahemikus inhalatsiooni kortikosteroidide vahemikus 0,2 kuni 1,8 mg päevas. Tänu asjaolule, et madalate annuste kasutamisel ei ole süstemaatilist mõju, on selliste annuste ennetav eesmärk BA varases staadiumis põhjendatud, mis võimaldab haiguse progresseerumist edasi lükata (Haahtela et al., 1994; van Essen- Zandvliet, 1994). Valguse astma patsientidel saavutatakse bronhide hüperreaktiivsuse vähenemine ja haiguse stabiliseerimine 3 kuu jooksul pärast sissehingamise kortikosteroidide vastuvõtmist (I. M. Kakhanovsky et al., 1995).
Töödeldud töödeldud beklometasoonipropionaadi mõõduka raskusastmega patsiendid, kes on keskmiselt 9-kuuline ravi, on vaja saavutada hingamisteede hüperreaktiivsuse usaldusväärse vähendamise usaldusväärse vähendamise (Woolcoch et al., 1988). Haruldaste tähelepanekute puhul saavutati selline vähenemine alles pärast 15-kuulist ravi. Sissehingamise järsu kaotamisega astmahaigustega astma, voolu keskmine raskusaste, mida töödeldi madalate inhaleerimispreparaatide vähese annusega, 50% vaatlustest on haiguse ägenemist 10 päeva jooksul ja 50 päeva jooksul 100% (\\ t Toogood et al., 1990). Teisest küljest suurendab sissehingamise kortikosteroidide pikk ja regulaarne kasutamine haiguse remissiooniperioodi kuni 10 aastat või rohkem (Boe et al., 1989).

Sissehingamise kortikosteroidide kasutuselevõtu meetodid

Inhalatsiooni kortikosteroidide puuduseks on ravimi manustamisviis, mis nõuab patsiendi erilist koolitust. Sissehingamise tõhusus on seotud selle aktiivsete osakeste viivitusega hingamisteedes. Selline ravimi säilitamine piisavas annuses on sageli raske sissehingamise tehnika rikkumise tõttu raske. Paljudel patsientidel kasutavad aerosooli inhalaatorit valesti ja halb inhalatsiooni tehnikat on peamine tegur selle äärmiselt madala efektiivsusega (Crompton, 1982). Vahekanused ja nende sarnased pihustid aerosooli inhalaatoritele Likvideerida sissehingamise ja annuse vabanemise sünkroniseerimise probleem, vähendada ravimi viivitust kõri, suurendada kopsude manustamist (Newman et al., 1984), vähendada sagedust ja Ororopaleraalse kandidoosi raskusaste (TOGOOD et al., 1981; 1984), hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste supressioon (Prachl et al., 1987) suurendab põletikuvastast tõhusust. Spaceri kasutamine on soovitatav kliinilise vajaduse korral määrata antibiootikumid või täiendavad süsteemsed kortikosteroidid (moren, 1978). Kuid kohalike külgmiste ilmingute täielikuks välistamiseks tükeldamise kandidoosi, düsphony, juhusliku köha kujul, kuni see on võimalik. Nende kõrvaldamiseks on soovitatav õrna häälrežiimi kortikosteroidide päevase annuse vähendamine (moren, 1978).
Pikem hingamisteede hilinemine pärast inhaleerimist võib vähendada ravimi sadestamist Rothogliku väljahingamisel (Newman et al., 1982). Suuõõne ja kurgu loputamine kohe pärast ravimi sissehingamist vähendab minimaalse kohaliku imendumiseni. Märkused näitasid, et kortikosteroidi inhalatsiooni 12-tunnine intervall on piisav, et ajutiselt taastada neutrofiilide, makrofaagide ja t-lümfotsüütide tavalise kaitsefunktsiooni suukaudse limaskesta pinnal. Uuringutes Becklometasooniga näitasid dipropionaat ja budesonide, et päevase annuse jagamine kahele vastuvõttudele hoiatab perekonna Candida perekonna perekonna generi arendamist ja kõrvaldab TOGAR (TOGOOD et al., 1984). Paroksüsmaalne köha või bronhospasm, mis võib olla tingitud aerosooli sissehingamisest, propellentide ärritava toimega patsientidel ja ravimi osakeste viivitusest hingamisteedes, vale inhaleerimistehnoloogia, samaaegse hingamisteede infektsiooni ägenemine või Antud haiguse süvenemise pärast selle pärast, mille järel püsib hingamisteede hüperaaktiivsuse suurenemine. Samal ajal visatakse enamik annusest refleksi köha ja ekslik arvamus ravimi ebatõhususe kohta (Chim, 1987) esineb. Selle probleemi täielik lahendus nõuab tõhusamaid meetmeid peamiste põhjuste kõrvaldamiseks: samaaegse nakkusprotsessi leevendamine, Bronchi hüperreaktiivsuse vähenemine, parandades mukiilist kliirensit. Agregaadi, see võimaldab inhaleeritava ravimi siseneda perifeerse hingamisteede ja mitte settida hingetoru ja suured bronhobu, kus osakeste sadestamine põhjustab refleksi köha ja bronhospasm.
Arvestades loetletud külgmisi ilminguid ja mõned aerosooli kortikosteroidide kasutamise probleemid, töötati sissehingatud kortikosteroidid kuiva pulbrina. Selle ravimi vormi sissehingamiseks mõeldud spetsiaalsed seadmed on projekteeritud: rotokhaler, turbochâcher, spinchaler, dischecher. Nendel seadmetel on eelised võrreldes aerosooli inhalaatoriga (SELroos et al., 1993a; Thorsoon et al., 1993), kuna need aktiveeritakse hingamise tõttu hingamise tõttu maksimaalse hingemäära tõttu, mis kõrvaldab koordineerimise probleemi sissehingamise probleemi tagamisel Ravimi annus, propellendi toksilise toime puudumisel. Inhalaatorid koos ravimi kuiva pulbri kujul on keskkonnasäästlikud, sest need ei sisalda klorofluorokarkassi. Lisaks on kuiva pulbri kujul sissehingamise kortikosteroidid väljendunud kohalik põletikuvastane toime ja neil on kliinilise efektiivsuse eelised (DE GRAOFT et al., 1992; Lundustback, 1993).

Järeldus

Sissehingamine Kortikosteroidid on praegu kõige tõhusamad põletikuvastased ravimid BA raviks. Uuringud on näidanud nende tõhusust, mis väljendub välise hingamise funktsiooni parandamisel, vähendades Bronchi ülitundlikkust, vähendades haiguse sümptomeid, vähendades ägenemiste sagedust ja raskust ning parandades patsientide elukvaliteeti.
Kortikosteroidravi peamine reegel on ravimite kasutamine minimaalses efektiivses annuses lühikese aja jooksul, mis on vajalik maksimaalse sümptomaatilise toime saavutamiseks. Kõrge vooluastma raviks on vaja ette näha sissehingamise kortikosteroidide suured annused pikka aega, mis vähendab patsientide vajadust tabletite kortikosteroidide järele. Sellisel teraapias on oluliselt vähem süsteemne kõrvaltoime. Narkootikumide annus tuleb valida individuaalselt, kuna optimaalne annus varieerub üksikutest patsientidest ja võib aja jooksul muutuda samas patsiendil. Optimaalse annuse valimiseks ja sissehingamise kortikosteroidide vastuvõturežiim kasutage välise hingamise funktsiooni näitajaid, Picofloumetria igapäevase jälgimise näitajaid. Kortikosteroidide annust tuleb alati järk-järgult vähendada. Kortikosteroidide saavate patsientide pidev jälgimine on oluline kõrvaltoimete tuvastamiseks ja ravi korrektsuse tagamiseks. Sissehingatavate kortikosteroidide kohalike külgmiste ilmingute arendamist võib sageli vältida, kui kasutate spacerit, loputage suu pärast sissehingamist. Nõuetekohane inhaleerimistehnoloogia on 50% edusammudest bronhiaalastma patsientide ravis, mis nõuab sissehingamisseadmete nõuetekohase kasutamise meetodite igapäevases kasutamisel arengut ja rakendamist inhalatsiooniravimite maksimaalse tõhususe saavutamiseks. Tuleb meeles pidada, et astma süvenemine võib tähendada krooniliselt esineva haiguse põletikuvastase ravi ebaefektiivsust ja nõuab kasutatavate ravimite toetava ravi ja annuste muutmist.

1. Kakhanovsky I. M., SoloMatin A. S. BecklomeShason Dpropionaat, Budesoniide ja fluisoliidi bronhiaala astma ravis (kirjanduse ja oma teadusuuringute läbivaatamine). Ter. Arch. 1995; 3: 34-8.
2. Lyandyshev Yu. S., Mishchuk V. P. Päevased rütmid Acth, kortisooli ja 17-oksükortikosteroidide tasemel bronhiaalastma patsientidel. Ter. Arch. 1994; 3: 12-5.
3. Chuchalin A. G. Bronhial Astma: Global strateegia. Ter. Arch. 1994; 3: 3-8.
4. AGERTOFT L, Pedersen S. Tähtsus sissehingamise seadme mõju budesoniidi. Arch Dish Child 1993; 69: 130-3.
5. Boe J, Bakke PP, Rodolen T, et al. Suureannuselise inhaleeritava steroidi astma: mõõdukas efektiivsuse suurenemine ja hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste (HPA) telg. EUR Respi J 1994; 7: 2179-84.
6. Bratrand R, Thalen A, Roempke K, Kallstrom L, Gruvstad E. uute glükokortikoidide arendamine, millel on väga suur suhe paiksete ja süsteemsete tegevuste vahel. J REFIA DIS 1982; 63 (suppl 122): 62-73.
7. Broide J, Soferman R, Kivit S, et al. Madala annusega adrenokortikotsiini test, mis on neerupealiste funktsiooni sissehingatavate kortikosteroide kasutavatel patsientidel. J Clin Endocrinool Metab 1995; 80 (4): 1243-6.
8. Burke C, Power CK, Norris A, et al. Kopsufunktsiooni immunopatoloogia muutused pärast inhaleeritavat kortikosteroidravi astmast. EUR Respi J 1992; 5: 73-9.
9. Chaplin MD, Cooper WC, Segre Ej, Oren J, Jones Re, Nerenberg C. Flunisoliidi plasmakontsentratsioonide korrelatsioon inimestele eosinopeenilisele reaktsioonile. J Allergy Clin Immunol 1980; 65: 445-53.
10. COX G, OHTOSHI T, VISHERI C, et al. Eosinofiilide ellujäämise edendamine inimese bronhide epiteelirakkude ja selle modulatsiooniga steroidide abil. AM J RESPIR CELL MOL BIOL 1991; 4: 525-31.
11. DE GRAAFT CS, Van den Bergh Jahm, De Bre Af, Stalaret Ralm, Plins J, Van Lier AA. Budesoniidi ja beklometasooni dipropionaadi (BDP) topeltpime kliiniline võrdlus astma kuiva pulbri valemitena. EUR Respir J 1992; 5 (TOT 15): 359s.
12. Evans PM, O'Connor BJ, Fuller RW, Barnes PJ, Chung Kf. Sissehingatud kortikosteroidide mõju perifeeriaalsetele eosinofiilide ja tiheduse profiilidele astmast. J Allergy Clin Immunol 1993; 91 (2): 643-50.
13. Fuller RW, Kelsey CR, COLE PJ, DOXMERY CT, MAC Dermot J. Deksametasoon inhibeerib tromboksaani B-2 ja leukotrieeni B-4 tootmist inimese alveolaarse ja peritoneaalsete makrofaagide poolt kultuuris. Clin SCI 1984; 67: 653-6.
14. Astma ülemaailmne algatus. Riiklik terviseinstituut. Riiklik süda, kopsu- ja vereinstituut. Publige. 95-3659. Bethesda. 1995.
15. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, et al. Sissehingatava budesoniidi vähendamise või lõpetamise mõju kerge astmaga patsientidel. N ENGL J MED 1994; 331 (11): 700-5.
16. Harding SM. Flutikasooni propionaadi inimese farmakoloogia. Respir Med 1990; 84 (suppl A): 25-9
17. Janson-Bjerklie S, Fahy J, Geaghan S, Golden J. Eosinofiilide kadumine bronhOalvelar Lavage vedeliku pärast patsiendihariduse ja suure annuse inhaleeritavate kortikosteroidide: juhtumite aruanne. Heart Lopp 1993; 22 (3): 235-8.
18. Jeffery PK, Godfrey W, Adelroth E et al. Ravi tagajärjed hingamisteede põletikul ja keldri membraani retikulaarse kollageeni paksenemine astmast. AM REV RESTI DIS 1992; 145: 890-9.
19. Laitinen La, Laitinen A, Heino M, Haahtela T. Eosinofiilne hingamisteede põletik astma ägenemise ajal ja selle ravi inhaleeritava kortikosteroidiga. AM REV RESTIA DIS 1991; 143: 423-7.
20. Laitinen La, Laitinen a, Haahtela T. Eosinofiilse hingamisteede põletik inhaleeritava kortikosteroidiga, budesoniidiga äsja diagnoosimisel astmahaigetel (abstraktne). EUR RESPIR J 1991; 4 (suppl.14): 342s.
21. Lundustback B, Alexander M, päev J, et al. Flutikasooni propionaadi hindamine (500 mikrogrammi päev-1) manustati kuivpulber diskhaleri inhalaatori või survestatud inhalaatori kaudu ja võrreldes Beklometasoonpropionaadi (1000 mikrogrammi päev-1) abil, mida manustatakse survestatud inhalaatori poolt. Respir Med 1993; 87 (8): 609-20.
22. SELROOS O, HALME M. M. Mõju malamaatilise süsteemi ja suu loputamise süsteemse ja mõõdetud annuse inhalaatori ja kuivpulbri inhalaatori. Thorax 1991; 46: 891-4.
23. TOGOOOD JH. Astma paiksete steroidteraapia tüsistused. AM REV RESTIA DIS 1990; 141: 89-96.
24. Tiherogood JH, Lefcoe Nm, Haines DSM, et al. Steroidist sõltuvate astmaatiliste patsientide minimaalsed nõuded aerosooli beklometasoon ja suukaudse prednisolooni jaoks. J Allergy Clin Immunol 1978; 61: 355-64.
25. Woolcock AJ, Yan K, Salome cm. Ravi mõju bronhiaalsele hüperreaktiivsusele astma pikaajalises juhtimises. Clin Alergy 1988; 18: 65.

Toimetuse kontoris kasutatud viitete täielik loetelu

Sissehingamisel glükokortikosteroidid (ICCC) on esimene rida vahendid, mida kasutatakse bronhiaalastma (BA) patsientide pikaajaliseks raviks. Nad blokeerivad tõhusalt hingamisteede põletikulise protsessi ning ICCC positiivse toime kliinilist ilming loetakse haiguse sümptomite raskuse vähendamiseks ja vastavalt suukaudse glükokortikosteroidide (GKS), β 2 Lühikese toimega, vähendades põletikuliste vahendajate taset bronhosalveolaarse loputuse vedelikus, paranenud kopsufunktsiooni indikaatorid, nende kõikumiste varieeruvuse vähenemise. Erinevalt süsteemsetest GK-dest on ICCC-del kõrge selektiivsus, väljendunud põletikuvastane ja minimaalne mineralokortikoidi aktiivsus. Ravimite kasutuselevõtu sissehingamise teel kopsudes lükatakse ligikaudu 10-30% nominaalsest annusest edasi. Hoiuse osakaal sõltub ICCC molekulist, samuti hingamisteede ravimi manustamissüsteemist (dossage aerosoolid või kuivpulber) ja kuiva pulbri kasutamisel kahekordistub kopsuladuste osakaal võrreldes doseeriaerosoolide kasutamisega võrreldes , sealhulgas vahekauguste kasutamine. Enamik ICCC annust neelatakse, imendub seedetrakti ja kiiresti metaboliseerunud maksas, mis tagab kõrge terapeutilise ICCC indeksi võrreldes süsteemsete GK-ga

Kohaliku sissehingamise ravimite ravimite hulka kuuluvad fluisoloon (Ingacort), triamtsinolooni atsetoniidi (TAA), becotomezazone dipropionaadi (BDP) (BEKOTIDE, BECKLOMET) ja kaasaegse põlvkonna preparaadid: budesoniidi (Pulmikort, Benacort), Fliikotid (FL)), Mometazone Furoate (MF) ja jalgrattasõit. Sissehingamise rakenduste puhul toodetakse ravimid aerosoolide kujul, kuiva pulbri vormis, millel on nende kasutamiseks sobivate seadmetega, samuti lahuste või suspensioonide kasutamiseks nebulisaatorite abil

Tänu asjaolule, et on palju ICCC sissehingamisseadmeid, samuti patsientide ebapiisava võimet tõttu tuleb inhalaatoreid arvesse võtta, et hingamisteede toimetatakse aerosoolide või kuiva pulbri kujul , määratakse mitte ainult GK-de nominaalse annuse tõttu, vaid ka iseloomulike seadmetega ravimi manustamiseks - inhalaatori tüüp, samuti patsiendi sissehingamise tehnikat.

Hoolimata asjaolust, et ICCC-l on kohalik mõju hingamisteedele, on ICCC soovimatu süsteemse mõju (NE) ilmingu kohta vastuoluline teave nende puudumise ja väljendunud ilmingutest, mis esindavad patsientide riski, eriti lastele. Sellisele NE-le on vaja lisada neerupealiste ajukoore funktsiooni pärssimine, mõju luukoe, verevalumite ja naha hõrenemise mõju, katarakti moodustumise.

Süsteemsete toimete ilminguid määravad peamiselt ravimi farmakokineetika ja sõltuvad süsteemse verevoolu (süsteemse biosaadavuse, f) ja GKS kliirensi ulatuse kogumahust. Selle põhjal võib eeldada, et teatavate NESi ilmingute raskusaste sõltub mitte ainult annusest, vaid ka suuremal määral ravimite farmakokineetilistest omadustest.

Seetõttu on ICCC tõhususe ja ohutuse peamine tegur ravimi selektiivsus hingamisteede suhtes - kõrge kohaliku põletikuvastase aktiivsuse ja madala süsteemse aktiivsuse olemasolu (tabel 1).

Sisse kliiniline praktika IGCCS erinevad terapeutilise indeksi suuruse seas, mis on seetõttu suhted kliiniliste (soovitavate) mõjude ja süsteemsete (soovimatute) mõjude vahel, seetõttu on kõrge terapeutilise indeksiga parem mõju / riski suhe.

Biosaadavus

IGCC-d imenduvad kiiresti seedetraktis ja hingamisteedes. Mõõtmed inhaleeritavate osakeste saab mõjutada GKS imendumist, osakesi väiksem kui 0,3 MMC on paigutatud alveoli ja imenduvad kopsuverevood.

Aerosoolide sissehingamisel annuse inhalaatoritest suurema mahuga (0,75 L-0,8 liitri) vahepealse vaheajaga suureneb ravimi manustamise protsent perifeersete hingamisteede (5,2%) suureneb. Kui kasutate doosi inhalaatorid aerosoolide või kuivpulbri GC-de kaudu diralleri kaudu, lükatakse hingamisteede ja teiste seadmete kaudu edasi ainult 10-20% sissehingatud annusest, samas kui kuni 90% annusest lükatakse rotoglotaažipiirkonnas edasi ja pääsukesed. Lisaks sellele kuulub see ICCC osa seedetraktist absorbeerides maksa verevoolu, kus enamik ravimit (kuni 80% või rohkem) on inaktiveeritud. Süsteemne vereringe viiakse läbi peamiselt inaktiivsete metaboliitide kujul, välja arvatud BDP-beklometasooni 17-monopropionaadi (17-BMP) aktiivne metaboliit (umbes 26%) ja ainult väike osa (23%) Taa vähem kui 1% FP) - muutumatul ravimitena. Seetõttu on ICCC süsteemne suukaudne biosaadavus (FORA1) väga madal, see on peaaegu võrdne nulliga.

Siiski tuleb märkida, et osa ICCC annusest [ligikaudu 20% nominaalselt aktsepteeritakse ja BDP puhul (17-BMP) - kuni 36%], sisenedes hingamisteede ja kiiresti absorbeerides süsteemse verevoolu . Lisaks sellele võib see annuse osa põhjustada ekstraskasuoseid süsteeme, eriti ICCC kõrgete annuste määramisel ja siin kasutatava ICCC-dega kasutatava inhalaatori tüübi, sest kuiva puljondute sissehingamisel suureneb ravimi pulmonaalne sadestamine 2 korda rohkem võrreldes doosi aerosoolide sissehingamisega.

Seega annab ravimi hoiuste kõrge protsent Intimilhi hingamisteedes tavaliselt parima terapeutilise indeksi nende IGC-de jaoks, millel on madal süsteemne biosaadavus suukaudse manustamisviisiga. See kehtib näiteks BDP-le, millel on süsteemne biosaadavus soole imendumise tõttu, erinevalt budesoniidist, millel on süsteemne biosaadavus peamiselt pulmonaalse imendumise tõttu.

ICCC-le null biosaadavusega pärast suukaudset annust (FLUCTA) määrab seadme laad ja sissehingamise tehnika määrata ainult ravi efektiivsus, kuid ei mõjuta terapeutilist indeksit.

Seetõttu on süsteemse biosaadavuse hindamisel vaja võtta arvesse üldist biosaadavust, st mitte ainult madal suukaudne suukaudne (peaaegu null flualisoonis ja 6-13% budesoniidi), aga ka sissehingamise biosaadavus, keskmised väärtused mis ulatuvad 20 (FP) kuni 39% (flunikolid) ().

ICCC jaoks suure osa sissehingamise biosaadavuse (budesoniidi, FP, BDP), süsteemse biosaadavuse võib suureneda juuresolekul põletikuliste protsesside limaskesta membraani bronhide puu. See loodi süsteemse mõju võrdlevas uuringus kortisooli taset vereplasmas pärast budesoniidi ja BDP ühe ametisse nimetamist annuses 2 mg 22 tundi terve suitsetamis- ja mittesuitsetajatena. Tuleb märkida, et pärast budesoniidi sissehingamist oli kortisooli tase suitsetajates 28% madalam kui mittesuitsetajates.

See võimaldas järeldada, et põletikuliste protsesside juuresolekul hingamisteede õhutuses astma ja kroonilise obstruktiivse bronhiidi ajal, nende IGC-de süsteemne biosaadavus, millel on pulmonaarse imendumise (selles uuringus on budesoniid, kuid mitte BDP , millel on soole imendumine).

Suurepäraste huviliste nõuab Mometazon Furoate (MF), uue ICCC väga kõrge põletikuvastase tegevusega, millel ei ole biosaadavust. Seda nähtust selgitades on mitmeid versioone. Esimese sõnul ei sisestata 1 MF kopsudest kohe süstemaatilise vereringesse, nagu budesoniid, mis on pikka aega hilinenud hingamisteedes rasvhapete lipofiilsete konjugaatide moodustumise tõttu. Seda seletab asjaoluga, et MF-l on ravimi molekulide C17 positsioonil kõrgemeelne furoate rühm, milles siseneb aeglaselt süsteemsesse vereringesse ja kogustes ebapiisavalt. Teise versiooni kohaselt metaboliseerub MF kiiresti maksas kiiresti. Kolmas versioon loeb: Aglomeraatide laktoos-MF põhjustab madala lahustuvuse vähenemise tõttu madala biosaadavuse. Neljanda versiooni kohaselt metaboliseerub MF kopsudes kiiresti ja seetõttu sissehingamine ei jõua süsteemi ringlusse. Lõpuks eeldusel, et MF ei lähe kopsudesse, ei leia kinnitust, kuna astmahaigetel on andmeid suure efektiivsuse kohta annuses 400 ug annuses. Seetõttu võivad esimesed kolm versiooni teatud määral selgitada MF kuritarvitamise puudumise asjaolu, kuid see probleem nõuab täiendavat uurimist.

Seega on ICCC süsteemne biosaadavus sissehingamise ja suukaudse biosaadavuse summa. Flonovoliidi ja beklometasoonipropionaadi puhul on süsteemne biosaadavus vastavalt ligikaudu 60 ja 62%, mis ületab teiste ICCC-de suukaudse ja sissehingamise biosaadavuse kogust.

Hiljuti tehti ettepanek uus ravim IGCC - tsüklitööstus, mille suukaudne biosaadavus on peaaegu võrdne nulliga. Seda seletab asjaoluga, et tsüklsoniidi on eelravim, selle kipumine GK-retseptorite suhtes on peaaegu 8,5 korda madalam kui deksametasoonist. Kuid kopsudesse sattumine, ravimi molekul on kokku puutunud ensüümide (esteraasi) ja siseneb aktiivse vormi (aktiivne vorm ravimi aktiivne vorm on 12 korda suurem kui deksametasooni). Sellega seoses jääb tsüklsonid ilma süsteemse verevoolu ICCC-ga seotud mitmeid soovimatuid kõrvaltoimeid.

Suhtlemine vere plasmavalkudega

IGCC-del on üsna kõrge sidemed vere plasmavalkudega (); Budesoncond ja FLUCTAIGOONE, see suhe on veidi suurem (88 ja 90%) võrreldes flonminoliidi ja triamtsinolooniga - 80 ja 71% võrra. Tavaliselt on ravimite vaba fraktsiooni tase vereplasmas narkootikumide farmakoloogilise aktiivsuse ilmingu jaoks väga oluline. Kaasaegsed aktiivsemad IGC-d - budesoniidi ja FP on vastavalt 12 ja 10%, mis on mõnevõrra madalamad kui flonoliidi ja TAA-20 ja 29%. Need andmed võivad viidata sellele, et budesoniidi ja FP aktiivsuse ilmingus on lisaks ravimite vaba fraktsiooni tasemele oluline roll narkootikumide farmakokineetilised omadused.

Jaotusmaht

ICCC jaotusmaht (VD) näitab ravimi ekstrapimuetilise jaotuse astet. Suur VD soovitab, et suurem osa ravimi osadest jaotatakse perifeersetes kudedes. Suur VD ei saa siiski olla ICCC kõrge süsteemse farmakoloogilise aktiivsuse näitaja, kuna viimane sõltub ravimi vaba fraktsiooni arvust, mis on võimeline GKR-ga suhtlema. Tasakaalu kontsentratsioonitasandil ilmnes suurim VD, mis on paljudel aegadel suurem kui see näitaja teistes ICCCSis (12,1 l / kg) (); Sel juhul võib see viidata FP kõrge lipofiilsusele.

Lipofiilsus

ICCC farmakokineetilised omadused kudede tasandil määratakse valdavalt nende lipofiilsuse järgi, mis on põhikomponent selektiivsuse ja aja viivituse ilminguks kudedes. Lipofiilsus suurendab isitide kontsentratsiooni hingamisteedes, aeglustab nende vabastamist kudedest, suurendab afiinsust ja pikendab seost GKR-ga, kuigi ICCCde optimaalse lipofiilsuse nägu pole veel kindlaks määratud.

Suurim lipofiilsuse aste avaldub FP, veelgi BDP, Budesoniidi ja TAA ja fluisoliidi on vees lahustuvad ravimid. Kõrge aretuspreparaadid - FP, Budesoniidi ja BSP - imenduvad hingamisteede kiiremini ja hilineb hingamisteede kudedes kauem võrreldes mittehindamise GK-ga - hüdrokortisooni ja deksametasooniga määratud sissehingamiseks. Seda asjaolu võib seletada suhteliselt ebarahuldav astmavastane aktiivsus ja selle selektiivsus. Budesoniidi suur selektiivsus näitab asjaolu, et selle kontsentratsioon hingamisteede pärast 1,5 tundi pärast 1,6 mg ravimi sissehingamist on 8 korda suurem kui vereplasmas ja see suhe säilitatakse 1,5-4 tundi pärast sissehingamist. Teine uuring näitas kopsudes suure hulga fp-i laialdast jaotust, sest pärast 6,5 tundi pärast 1 mg ravimi võtmist leiti 70: 1 kuni 165-ni ja madalal plasmas madala kontsentratsiooniga FP ja madala kontsentratsiooni seoses 70: 1 kuni 165: 1.

Seetõttu on loogiline eeldada, et rohkem lipofiilseid ICCC-sid saab hoiustada hingamisteede limaskestadele "mikrodepo" ravimite kujul, mis võimaldab teil laiendada oma kohalikku põletikuvastast toimet, kuna see võtab rohkem kui 5 -8 tundi, et lahustada BDP kristallid ja FP bronhiaalil, arvestades budesoniidi ja kiire lahustuvusega flonoliidi puhul on see indikaator vastavalt 6 minutit ja vähem kui 2 minutit. On tõestatud, et vees lahustuvad kristallid, mis tagavad GKS-i lahustuvuse bronhiaalil on oluline vara ICCC kohaliku tegevuse ilmingus.

Teine põhikomponent põletikuvastase ACC aktiivsuse ilminguks on ravimite võime hingamisteede kudedesse jääda. In vitro uuringud läbi kopsukoe preparaatide, see näidati, et ICCC võime viivitus kudedes on üsna tihedalt korrelatsioonis lipofiilsusega. FP ja beklometasoonis on see suurem kui budesoniidi, flusiasoriidi ja hüdrokortisooniga. Samal ajal näidati in vivo uuringute puhul, et trahheaarse limaskesta ja FP trahheaarse FP puhul viivitus enam võrreldes BDP-ga ja Budesoniidi hilines kauem kui FP. Esimese 2 tunni jooksul pärast intubatsiooni budesoniidi, FP, BDP ja hüdrokortisooniga aeglustus radioaktiivse märgise (RA-märgise) vabanemise trahheaga budesoniidi juures ja moodustas 40% -ni 80% -ni FP ja BDP-ga ja 100% hüdrokortisoonil. Järgmise 6 tunni jooksul täheldati Budesoniidi vabastamise edasist kasvu 25% ja BDP-ga 15% võrra, samas kui FP oli RA-märgise vabastamise veelgi suurenenud ei olnud veelgi suurenenud.

Need andmed on vastuolus üldtunnustatud arvamusega ISCC lipofiilisuse ja nende koe kommunikatsiooni vaheliste korrelatsiooni olemasolu kohta, kuna vähem lipofiilne budesoniid on hilinenud kauem kui FP ja BDP. Seda asjaolu tuleks seletada asjaoluga, et atsetüülkoensüümi a ja adenosiini trifosfaadi toime kohaselt asendatakse söega aatomi boneidonüdroksüülrühm rasvhapete estri estriga, st Esteristatakse rasvhapetega budesoniidi konjugaatide moodustamisega. See protsess jätkub rakusisese kopsude ja hingamisteede kudedes ning maksas mikrosüsteemides, kus tuvastatakse rasvhappe estrid (olevad, palmikaadid jne). Budesoniidi konjugeerimine hingamisteede ja kopsude esineb kiiresti, sest pärast 20 minuti pärast kasutamist ravimi kasutamist 70-80% RA-tag määrati kujul konjugaatide ja 20-30% - kujul puutumata budsonide, kus 24 tunni pärast määrati 24 tunni pärast ainult 3, 2% algsest konjugeeritud konjugaatidest ja samas proportsioonis avastati need hingetoru ja kopsudes, mis näitab ebakindlate metaboliitide puudumist. BudesoniIDi konjugaatidel on GCR-i väga väike afiinsus ja seetõttu ei oma farmakoloogilist aktiivsust.

Budesoniidi rakusisese konjugatsiooni rasvhapetega võib esineda mitmetes rakkudes, budesoniidi võib koguneda mitteaktiivsesse, kuid pöörduvasse vormi. Budesoniidi lipofiilsed konjugaadid moodustuvad kopsudes samas proportsioonides nagu trahmis, mis näitab tundmatute metaboliitide puudumist. Budesoniidi konjugaadid ei ole määratletud plasmas ja perifeersetes kudedes.

Konjugeeritud budesoniidi hüdrolüüsitakse intratsellulaarsete lipasega, vabastades järk-järgult farmakoloogiliselt aktiivse budeesoniidi, mis võib pikendada retseptori küllastumist ja pikendada glükokortikoidi aktiivsust.

Kui budesoniidi on umbes 6-8 korda vähem lipofiilse kui FP ja seega 40 korda vähem lipofiiliga võrreldes BDP-ga, ületab budesoniidi konjugaatide lipofiilsus kümnetel aegadel rasvhapete lipofiilsus (tabel 3) kui Ja nende viibimise kestus hingamisteede kudedes on selgitatud.

Uuringud on näidanud, et paksa happe budesoniidi oksüratsioon toob kaasa põletikuvastase aktiivsuse pikenemiseni. Budesoniidi pulseerimisel täheldati GKS-efekti pikendamist, erinevalt FP-st. Samal ajal uuringu in vitro, pideva esinemise FP, see oli 6 korda tõhusam budesoniidi. Seda võib seletada asjaoluga, et FP on rakkudest lihtsam ja kiirem kui konjugeeritud budesoniid, mille tulemusena on FP kontsentratsioon ligikaudu 50 korda ja seetõttu selle aktiivsus väheneb.

Seega pärast sissehingamist budesoniidi hingamisteede ja kopsud, "depot" inaktiivse ravimi kujul pöörduvate konjugaatide kujul rasvhapetega moodustuvad, mis võib pikendada selle põletikuvastase toime. See on kahtlemata väga oluline patsientide raviks BA raviks. Mis puudutab BDP, rohkem lipofiilset kui FP (tabel 4), selle hilinemise aeg hingamisteede kudedes lühem kui FP, ja langeb kokku selle näitajaga deksametasoonis, mis ilmselt tulemus BDP hüdrolüüs kuni 17- BMP ja Beclometazone'i, viimase ja deksametasooni lipofiilsus on samad. Veelgi enam, in vitro uuringus oli RA-märgiseerituse kestus trahhi ajal pärast BDP sissehingamist suuremat kui pärast selle perfusiooni, mis on seotud BDP kristallide väga aeglase lahustumisega, lükatud hingamisteede lumets sissehingamisel.

ICCC pikaajalist farmakoloogilist ja terapeutilist toimet seletab HCS-sideme retseptoriga ja GKR + GKR kompleksi moodustumisega. Alguses seondub budesonide GKR-i aeglasemaga kui FP, kuid kiirem kui deksametasoon, kuid 4 tunni pärast ei tuvastatud budesoniidi ja FP vahelise GCR-i vahelise suhtluse koguarvu vahe, samas kui deksametasoonis oli see alles 1/3 FP ja Budesoniidi seotud fraktsioonist.

Dissotsioon retseptori GKT + GKR kompleksist erines budesoniidi ja FP, budesoniidi võrreldes FP dissotsieerunud kiiremini kompleksist. Budesoniidi + retseptori kestus in vitro on 5-6 tundi, see näitaja on madalam võrreldes FP-ga (10H) ja 17-BMP-ga (8H), kuid kõrgem võrreldes deksametasooniga. Sellest tuleneb, et Budesoniidi, FP kohaliku koe võlakirjade erinevused ei määrata retseptori tasemel ja valdav mõju näitajate erinevusele eristatakse GKS-i mitte-spetsiifilise sideme aste rakuga ja subtsellulaarsed membraanid.

Nagu ülalpool näidatud (), on GCR-i suurim afiinsus FP (umbes 20 korda suurem kui deksametasooni, 1,5 korda suurem kui 17-BMP-s ja 2 korda suurem kui budesoniidi GCS-molekuli GK molekuli konfiguratsioon võib mõjutada GK-retseptori afiinsust. Näiteks Budesoniidi, selle paremale ja jättes isomeeride (22R ja 22S) ei ole mitte ainult erinevate affinity GCR, vaid ka erinevad põletikuvastased aktiivsus (tabel 4).

22Ri afiinsus GCR-ile on rohkem kui 2 korda suurem kui 22-kordne afiinsus ja budesoniidi (22R22S) hõivab selle lõpetamise vahepealse asendi, selle afiinsus retseptori suhtes on 7,8 ja elektri supressioonijõud on 9,3 (deksametasooni parameetrid). 1,0) (tabel 4).

Ainevahetus

BDP kiiresti 10 minutit, metaboliseerub maksas ühe aktiivse metaboliidi - 17-BMP ja kaks mitteaktiivset - Beclometazone 21-monopropüonaati (21-BMH) ja Becmetazone.

Kopsudes tõttu madal lahustuvus BDP, mis on määrav tegur hariduse aste 17-BMP alates BDP moodustumist aktiivse metaboliidi võib aeglustada. 17-BMP metabolism maksas esineb 2-3 korda aeglasemalt kui näiteks budesoniidi metabolismi, mis võib olla BDP üleminekul 17-BMP-s üleminekul.

Taa metaboliseeritakse 3 inaktiivsete metaboliitide moodustumisega: 6β-trioksiiliamolooni atsetoniidi, 21-karboksütriamicolone atsetoniidi ja 21-karboksü-6β-hüdroksütsinolooni atsetoniidi.

Flunikolliid moodustab peamise metaboliidi - 6β-hüdroksüfluondboliidi, mille farmakoloogiline aktiivsus on 3 korda suurem kui hüdrokortisooni aktiivsusest ja on T1 / 2 võrdne 4 tundi.

FP kiiresti ja täielikult inaktiveeritud maksas, et moodustada üks osaliselt aktiivne (FP) metaboliidi-17β-karboksüülhapete osaliselt aktiivne (1% aktiivsus).

Budesonide metaboliseerub maksas kiiresti ja täielikult tsütokroom P450 3A (CYP3A) osalusega 2 peamise metaboliidi moodustumisega: 6β-hüdroksübudendime (vormid mõlemad isomeerid) ja 16β-hüdroksüprednisolooni (moodustab ainult 22R). Mõlemal metaboliitidel on nõrk farmakoloogiline aktiivsus.

Furoaadi mometazone (ravimi farmakokineetilised parameetrid uuriti 6 vabatahtlikes pärast 1000 ug - 5 kuiva pulbri inhalatsiooni sissehingamist radiomeetriga): 11% plasma radiomeetrid määrati pärast 2,5 tundi, see indikaator suurenes 48 tunni pärast 29% -ni. The Joy radiomeetrite eritumine oli 74% ja uriiniga 8%, kogus kogus 88% 168 tunni pärast.

Ketokonasool ja tsimetidiin võib suurendada budesoniidi taset plasmas pärast CYP3A blokaadi tulemusena suukaudselt aktsepteeritavat annust.

Kliirens ja poolväärtusaeg

ICCC-del on kiire kliirens (CL), selle väärtus umbes langeb umbes maksa verevoolu suurusega ja see on üks peamiste süsteemide minimaalsete ilmingute põhjuseid. Teisest küljest annab kiire kliirens ICCC kõrge terapeutilise indeks. Kliirens ICCC kõigub 0,7 l / min (TAA) kuni 0,9-1,4 l / min (FP ja Budesoniid, viimasel juhul sõltuvus vastuvõetud annusest). Süsteemne kliirens 22R on 1,4 l / min ja 22S - 1,0 l / min. Kiireim kliirens, mis ületab maksapinge kiirust, leiti BDP-s (150 l / h ja muude andmete kohaselt - 3,8 l / min või 230 l / h) (), mis annab põhjust eeldada BDP ekstrahepaatiliste metabolismite olemasolu, sel juhul kopsudes, mis põhjustavad aktiivse metaboliidi 17-BMP moodustumist. Tühjendus 17-BMP võrdub 120 l / h.

Poolväärtusaeg (T1 / 2) vereplasmast sõltub süsteemse kliirensi jaotuse ja ulatuse mahust ning näitab ravimi kontsentratsiooni muutust aja jooksul. ICHAX T1 / 2 vereplasmast varieerub laialdaselt - 10 min (BDP) kuni 8-14 H (fp) (). T1 / 2 Muu ICCC on üsna lühike - 1,5-2,8 h (TAA, flunikolid ja budesoniid) ja 2,7 tundi 17-BMP-s. FlicaisOne T1 / 2-s pärast intravenoosset manustamist on 7-8 tundi pärast perifeerse kambri sissehingamist 10 tundi 10 tundi. On ka teisi andmeid, näiteks kui T1 / 2 vereplasmast pärast intravenoosset manustamist oli 2,7 (1,4-5,4) H, seejärel kolmefaasilisel mudeli puhul arvutatud perifeerse kambrist T1 / 2, oli keskmiselt 14, 4 h (12,5-16,7 h), mis on seotud ravimi suhteliselt kiire neeldumisega kopsudest - T1/22 (1,6-2,5) h võrreldes selle aeglase süsteemi kõrvaldamisega. Viimane võib kaasa tuua ravimi kogunemise pikaajalise rakenduse ajal, mis oli näidatud pärast FP seitsme päevase sihtkohta diralleri kaudu annuses 1000 ug 2 korda päevas 12 terve vabatahtlikuna, kus kontsentratsioon FP vereplasmas suurenes 1,7 korda võrreldes kontsentratsiooniga pärast ühekordset annust 1000 ug. Kogunemine oli lisatud kortisooli taseme tõkestamise suurenemine vereplasmas (95% 47% võrreldes).

Järeldus

Sissehingamise GK biosaadavus sõltub ravimi molekulist ravimi manustamissüsteemist hingamisteedes sissehingamise tehnikaga jne, kui ICCC kohalik määramine on oluliselt parem hingamisteede püüdmine, need on pikemad Hingamisteede kudedes on tagatud ravimite suur selektiivsus, eriti kõikumispropionaat ja budesoniid, parimad suhted / riski ja kõrge terapeutilise indeks. Rasvhapetega budesoniidi intratsellulaarne esterdamine hingamisteede kudedes viib kohalikule viivitusele ja "depoo" mitteaktiivse, kuid aeglaselt regenereeriva vaba budesoniidi moodustumise. Veelgi enam, konjugeeritud budesoniidi suur intratsellulaarne tarnimine ja vaba budesoniidi järkjärguline vabanemine konjugeeritud vormist ümberarvestamiseks võib pikendada retseptori küllastumist ja budesoniidi põletikuvastase aktiivsuse küllastumist, hoolimata selle väiksemast aktiivsusest, võrreldes Fluvaisooni propionaadiga ja Beclometazone'i monopropüonaatiga , afiinsus GKS retseptori suhtes. Praeguseks on isoleeritud teave farmakokineetiliste uuringute kohta, mis on väga paljutõotav ja väga tõhus ravim furoaadi mometazone, kus ei ole biosaadavuse puudumisel sissehingamise manustamisega kõrge põletikuvastane toime patsientidel astma.

Pikaajaline kokkupuude ja aeglase küllastumise retseptor tagavad budesoniidi ja flucaisooni põletikuvastase aktiivsuse pikenemise hingamisteedes, mis võib olla ühekordsete ravimite alusena aluseks.

Küsimuste kohta kirjanduse kohta võtke ühendust toimetajaga

Kirjandus