Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Синдром диспепсии включает комплекс симптомов, который отражает расстройства желудочно-кишечного тракта (от греч. dys - нарушение, peptein - переваривать ). Длительность симптомов при синдроме диспепсии составляет от 3 месяцев и более. Клиническая картина включает в себя боли или ощущение дискомфорта в эпигастральной области, вздутие , иногда расстройства стула. Чаще всего данная симптоматика связанна с приемом пищи, но также может быть вызвана и эмоциональными перегрузками.
В последние десятилетия ученые отмечают тесную взаимосвязь межу стрессом и синдромом диспепсии. Видимо, неслучайно термин «диспепсия» широко использовался в медицине еще в средние века и обозначал заболевание, обусловленное нервными расстройствами наряду с ипохондрией и истерией.
Причинами диспепсии являются:
Подтверждением тому, что состояние нервной системы играет важную роль в развитии диспепсии, является тот факт, что стрессовые ситуации часто провоцируют ухудшение состояния пациентов с данным недугом.
Чаще всего встречаются функциональные расстройства билиарной системы, а именно различные дискинезии (расстройства моторики ). Распространенность этих нарушений колеблется от 12,5 до 58,2 процентов. У лиц старше 60 лет функциональные расстройства билиарной системы наблюдаются в 25 – 30 процентах случаев. Важно отметить, что дискинезией болеют преимущественно женщины. К функциональным расстройствам билиарной системы относятся функциональное расстройство желчного пузыря, функциональное расстройство сфинктера Одди, а также функциональное панкреатическое расстройство.
Поступление желчи в пищеварительный тракт обеспечивается накопительной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями. При каждом приеме пищи желчный пузырь сокращается два – три раза. Если этого не происходит, то желчь начинает выделяться в недостаточном количестве. Недостаточное участие желчи в процессе пищеварения, провоцирует такие симптомы как тяжесть в эпигастрии, тошноту и другие. Объясняется это тем, что недостаток желчи приводит к тому, что жиры пищи не усваиваются организмом, что и объясняет симптомы диспепсии.
Самым частым заболеванием, которое проявляется симптомами диспепсии, является гастрит. Хронический гастрит – это заболевание, которое поражает более 40 – 50 процентов взрослого населения. По различным данным частота этого заболевания составляет примерно 50 процентов от всех заболеваний органов пищеварения и 85 процентов от всех заболеваний желудка.
Несмотря на такую распространенность, хронический гастрит не имеет специфической картины и часто протекает бессимптомно. Клинические проявления крайне вариабельны и неспецифичны. У некоторых пациентов могут прослеживаться признаки «вялого желудка», а у других - симптомы «раздраженного желудка». Однако чаще всего у больных выражены симптомы кишечной диспепсии, а именно метеоризм , урчание и переливание в животе, поносы , запоры , неустойчивый стул. Данная симптоматика может дополняться астено-невротическим синдромом (слабостью , повышенной утомляемостью ).
На втором месте по распространенности стоит язвенная болезнь желудка. Это хроническое заболевание, протекающее с периодами обострения и ремиссии. Основной морфологический признак данной болезни – это наличие дефекта (язвы ) в стенке желудка. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. При этом учитывается ее периодичность, ритмичность и сезонность. В отличие от функциональной диспепсии в данном случае прослеживается четкая взаимосвязь между приемом пищи и появлением болей. По времени появления они могут делиться на ранние, (через 30 минут после еды ), поздние (через два часа после пищи ) и «голодные», появляющиеся через 7 часов после последнего приема пищи. Кроме болевой симптоматики клиническая картина проявляется различными диспепсическими явлениями - изжогой , тошнотой, отрыжкой . Все эти и другие симптомы говорят о нарушении эвакуации пищи из желудка. Аппетит, как правило, не снижается, а иногда даже возрастает.
В зависимости от причин различают несколько разновидностей диспепсии. Как правило, для всех них характерна одинаковая симптоматика. Различием между ними является причина их развития и особенность патогенеза (возникновения ).
Видами диспепсии являются:
Многие специалисты в развитии желудочной диспепсии основную роль отводят микробному фактору, а именно Helicobacter Pylori. Доказательством тому, являются исследования, которые показали, что устранение этого фактора ведет к уменьшению или полному исчезновению симптомов желудочной диспепсии. Так, на фоне антибактериального лечения отмечается положительная динамика морфологических изменений (эти изменения видны на фиброгастродуоденоскопии ). Другие же ученые и врачи-клиницисты отрицают этиологическую роль этого микроба в развитии синдрома желудочной диспепсии. Так или иначе, применение антибактериальных препаратов с целью выведения данного микроба из организма не является обязательным пунктом в лечении желудочной диспепсии.
В норме углеводы утилизируются (всасываются ) в тонкой кишке. Однако когда углеводов поступает много, они не успевают метаболизироваться и начинают «бродить». Результатом этого является чрезмерное газообразование. Газы начинают скапливаться в петлях кишечника, провоцируя вздутие, урчание и коликообразные боли. После отхождения газов или принятия антифлатулентов (эспумизан ) вышеперечисленные симптомы стихают.
К симптомам бродильной диспепсии относятся:
В то же время, энтеральный синдром проявляется нарушениями обмена веществ, в частности нарушением белкового и липидного обмена. Также присутствуют расстройства минерального обмена. Поскольку в кишечнике всасываются витамины , то при его дисфункции выявляются гиповитаминозы (гиповитаминоз А, Е, Д ). Это может привести к дистрофическим изменениям в других органах.
Когда изменяется моторика желчных путей, то изменяется объем и состав выбрасываемой желчи. Поскольку желчь играет важнейшую роль в процессе пищеварения, то любые изменения ее состава приводят к диспепсическим проявлениям. Кроме психогенных факторов на развитие функциональной желчной патологии оказывает влияние гормональный дисбаланс. Так, нарушение равновесия между продукцией холецистокинина и секретина провоцирует затормаживающий эффект на сократительную функцию желчного пузыря.
Причиной желчной диспепсии также могут быть такие заболевания как гепатиты , холангиты , холециститы . В данном случае развитие диспепсии связано с воспалительными изменениями в желчевыводящих путях.
Симптомы желчной диспепсии
Клиническая картина желчной диспепсии обусловлена степенью двигательной дисфункции желчного пузыря. Доминирует болевая симптоматика. При этом боли могут локализовываться как в эпигастрии, так и в правом верхнем квадранте живота. Длительность болей варьирует от 20 – 30 минут и более. Как и при функциональной диспепсии, боли в данном случае не регрессируют после дефекации или после приема антацидов . При желчной диспепсии болевой синдром ассоциируется с тошнотой или рвотой .
Симптомами невротической диспепсии являются:
На сегодняшний день описано более 250 телесных жалоб, встречающихся при депрессии. В целом же, разнообразие жалоб может быть настолько велико, что затрудняет диагностику. Для постановки диагноза необходимо наличие не менее четырех телесных симптомов у мужчин и шести у женщин. Трудность диагностики заключается в том, что пациенты не предъявляют жалоб на подавленное настроение или какие-либо другие эмоциональные состояния. Однако при длительном наблюдении можно выявить раздражительность , утомляемость, плохой сон, внутреннее напряжение, беспокойство, подавленное настроение.
Распространенность функциональной диспепсии, как и многих других функциональных нарушений пищеварения, очень высока во всем мире. Так, среди европейцев функциональной диспепсией страдает каждый пятый, а в США - каждый третий. При этом процент женщин, страдающих диспепсией, значительно превышает процент мужчин с аналогичным заболеванием. Функциональная диспепсия отмечается среди всех возрастных групп, однако по мере взросления ее частота встречаемости растет.
Распространенность функциональной диспепсии среди различных возрастных групп
Ключевая роль также отводится висцеральной гиперчувствительности (повышенная чувствительность внутренних органов ). Именно она обуславливает и нарушения адаптации желудка к поступающей пище и затрудненную эвакуацию из него. Нарушенная аккомодация желудка к поступающей пище наблюдается более чем у 40 процентов больных. Следствием этого являются такие симптомы как быстрое насыщение, чувство переполнения желудка и боль после еды. Желудочная секреция при функциональной диспепсии, как правило, не нарушена.
Также у большинства больных функциональной диспепсией отмечается дисфункция двенадцатиперстной кишки. Она выражается в повышенной чувствительности к кислоте, поступающей из желудка. Следствием этого является замедление моторики органа и задержка эвакуации содержимого из него. Как уже было отмечено выше, для больных с функциональной диспепсией характерна непереносимость жирной пищи. Эта непереносимость обусловлена гиперчувствительностью к жирам.
Последние исследования предполагают, что важную роль в развитии функциональной диспепсии играет вещество под названием грелин. Грелин – это пептид , синтезируемый эндокринными клетками желудка. При функциональной диспепсии отмечается нарушение секреции этого пептида, который в норме осуществляет регуляцию органов пищеварения. Активная секреция грелина у здоровых лиц происходит натощак, что стимулирует моторную активность желудка и желудочную секрецию. Исследования же показали, что уровень грелина в крови натощак у больных функциональной диспепсией гораздо ниже, чем у здоровых людей. Это обуславливает развитие таких симптомов как чувство быстрого насыщения и переполнения желудка. Также было установлено, что у пациентов, страдающих диспепсией, уровень грелина в плазме крови после еды не меняется, в то время как у здоровых лиц он снижается.
Согласно Римским диагностическим критериям различают несколько вариантов функциональной диспепсии.
Варианты функциональной диспепсии следующие:
У больных функциональной диспепсией в значительной степени снижается качество жизни. Это связано с вышеперечисленными симптомами (боли и тошнота ), а также с тем, что появляется необходимость ограничивать себя в определенных продуктах и напитках. Диета и постоянные боли провоцируют проблемы социального характера. Несмотря на то, что диспепсия носит функциональный характер, степень снижения качества жизни у таких пациентов сопоставима с органической патологией.
Важной особенностью функциональной диспепсии является ее системность. В различной степени страдают все органы пищеварения. Так, более чем у 33 процентов больных наблюдаются также симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, в то время как частота признаков синдрома раздраженного кишечника составляет почти 50 процентов.
Основную роль в развитии синдрома диспепсии у детей врачи отводят Helicobacter Pylori и явлению дискинезии. Подтверждением тому являются исследования, доказывающие рост распространенности инфицирования данным микроорганизмом у детей с синдромом диспепсии. В то время как у детей, не страдающих диспепсией, частота инфицирования гораздо ниже. Также у детей отмечается положительная динамика при применении антибактериальных средств, направленных на уничтожение микроба.
Немаловажную роль в развитии диспепсии у детей играют моторные нарушения желудка. Установлено что лишь у 30 процентов детей отмечается нормальная эвакуаторная функция желудка. У детей, не страдающих диспепсией, этот процент доходит до 60 – 70 процентов. Также у таких детей часто выявляется расширение антрального отдела желудка натощак и после еды. Степень расширения коррелирует (взаимосвязана
) со степенью выраженности диспепсического синдрома. Кроме бактериального фактора и дискинезии в качестве этиологического фактора рассматривается церебральная патология (травмы при родах
), возрастные особенности функционирования нейроэндокринной системы.
Для детей и подростков с диспепсией характерны такие нарушения аппетита как булимия и анорексия .
Диагностика диспепсии у детей
В диагностике синдрома диспепсии у детей большую роль играет исследование
гастродуоденальной патологии. С этой целью проводится фиброгастродуоденоскопия (ФГДС
), прямое и непрямое выявление Helicobacter Pylori. Также в диагностике значимую роль играет анамнез заболевания, а именно наличие таких симптомов как голодные ночные боли, дискомфорт в верхней части живота, отрыжка кислым содержимым, изжога.
Диагноз диспепсии основывается на наличии у пациента постоянных симптомов диспепсии на протяжении минимум 12 недель в течение года. При функциональной диспепсии не должны выявляться органические заболевания, а также должен быть исключен синдром раздраженного кишечника.
Дифференциальная диагностика диспепсии
Симптомы диспепсии встречаются у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, энтеритами , раком желудка . Это необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза. Чтобы исключить вышеперечисленные заболевания проводятся инструментальные и лабораторные анализы. К таковым относятся общий и биохимический анализ крови , копрограмма и анализ кала на скрытую кровь, ультразвуковое исследование (УЗИ
), эндоскопическое и рентгенологическое исследование (рентген
).
Инструментальные и лабораторные исследования при диспепсии
Метод | Для чего делается? |
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС ) | Исключает язву, гастрит, панкреатит или другую органическую патологию ЖКТ. |
Ультразвуковое исследование (УЗИ ) | Выявляет или исключает желчекаменную болезнь, хронический панкреатит. Метод информативен при желчной диспепсии. |
Сцинтиграфия с изотопами технеция | Определяет скорость опорожнения желудка. |
Электрогастрография | Регистрирует электрическую активность желудка и сокращение его стенок. У здорового человека частота сокращений желудка составляет около 3 волн в минуту. |
Гастродуоденальная манометрия |
Функциональная диспепсия (ФД) является одной из самых частых причин обращения к гастроэнтерологу. Это состояние в основном встречается у лиц молодого и юного возраста и представляет собой синдром, известный в народе как «несварение» желудка. Оно может возникнуть по ряду причин и всегда проявляется совокупностью неприятных симптомов, вызывающих дискомфорт, ухудшение самочувствия и нарушение качества жизни человека. Ответить на вопрос, что такое функциональная диспепсия, сможет только специалист, устранить этот синдром удается после выяснения причины его появления.
Термин «диспепсия» в переводе с греческого языка означает расстройство переваривания пищи. Он был введен в клиническую практику еще в позапрошлом столетии для обозначения различных нарушений пищеварения у детей грудного возраста и изначально предполагал их функциональный характер, не имеющий в основе морфологических изменений органов.
В последующие годы диспепсией стали называть все симптомы (за исключением болей в животе), появляющиеся в результате нарушения нормальной работы ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).
Обычно это не один, а целая совокупность признаков, объединенных общей этиологией, локализацией и происхождением, поэтому более точным является термин «синдром функциональной диспепсии».
Желудочно-кишечный тракт достаточно легко подвергается разного рода воздействиям, которые приводят к срыву работы разных его отделов, что проявляется временными нарушениями пищеварения и возникновением диспепсических симптомов.
При некоторых патологических ситуациях, не имеющих отношения к пищеварительной системе (болезни сердца, почек), также могут появляться подобные симптомы.
Отличить желудочную диспепсию от патологии других органов можно по следующим характеристикам:
При обращении пациента к гастроэнтерологу с жалобами на диспепсические расстройства перед врачом всегда возникает вопрос, что это такое - простое расстройство пищеварения или признак серьезного заболевания.
Выделяют два основных вида диспепсии:
Этиология и патогенез функциональной диспепсии продолжают изучаться, до сих пор нет единого мнения о механизмах развития этого состояния. Однако точно известны предрасполагающие факторы, способствующие появлению данного синдрома.
Функциональная форма диспепсии может возникнуть при следующих отягчающих пищеварение обстоятельствах:
В практической медицине выделяют две основные группы функциональных расстройств. Диспепсия, связанная с недостаточным количеством или активностью ферментов, участвующих в переваривании пищи.
Эти ситуации характерны для детей раннего возраста, у взрослых возникают при функциональной несостоятельности разных отделов ЖКТ:
Алиментарные диспепсии - самая частая группа функциональных расстройств, которые возникают из-за нарушения правильного пищевого поведения. Обычно проходят после нормализации режима питания и коррекции диеты.
Эта группа разделяется на несколько подгрупп в зависимости от характера питания:
Отдельно отмечают невротическую диспепсию, которая является следствием психотравмирующих ситуаций, депрессивных состояний, часто возникает у эмоционально лабильных людей с неустойчивой психикой.
Функциональные расстройства пищеварения могут протекать в острой форме или длительно существовать в виде хронического нарушения работы ЖКТ. Простая острая форма довольно часто случается у детей, переведенных на искусственное вскармливание, например, из-за нарушений режима приема пищи, перекармливания или от инфекционных причин. Пищевая токсическая диспепсия - это тяжелое нарушение пищеварения, для развития которого решающую роль играют инфекционные агенты. Они могут поступить извне с некачественной пищей или находиться внутри организма при наличии бактериальных воспалительных процессов (отит, синусит, пневмония).
В зависимости от локализации моторных нарушений в верхних или нижних отделах ЖКТ вся диспепсия делится на желудочную и кишечную формы.
Возможны комбинированные виды при поражении пищеварительного тракта на всем протяжении.
Функциональная желудочная диспепсия называется еще «ленивый желудок» и симптомы таковы:
Для кишечной диспепсии характерны такие признаки:
В зависимости от превалирования в клинике отдельных симптомов различают следующие виды функциональной диспепсии:
При нечастом возникновении отдельных симптомов диспепсии и ясной причине их появления не стоит бросаться в панику.
В этом случае следует обратить внимание на следующие рекомендации:
В случае отсутствия органических изменений слизистой ЖКТ этих мероприятий будет достаточно для прекращения диспепсии. В противном случае необходимо обследование и уточнение диагноза.
Поводом для обращения к врачу должны быть следующие ситуации:
Синдром функциональной неязвенной диспепсии является самой распространенной проблемой у пациентов молодого и юного возраста и имеет благоприятный прогноз. При длительном существовании хронического расстройства пищеварения необходимо пройти обследование у гастроэнтеролога для уточнения диагноза во избежание несвоевременного обнаружения серьезной патологии.
Термин «диспепсия» сравнительно часто употребляется врачами в практической работе при обследовании больных, однако нередко интерпретируется по-разному, хотя буквально под этим термином подразумевается нарушение пищеварения. Тем не менее на практике, когда речь заходит о больных с диспепсией, чаще всего принимаются во внимание такие симптомы, как боли и неприятные ощущения, возникающие в животе во время приема пищи или в различное время после него, метеоризм, нарушение стула.
Этиопатогенетические аспекты диспепсии. Диспепсия как симптом многих заболеваний желудочно-кишечного тракта встречается относительно часто как при функциональных, так и при органических заболеваниях. Различные причины могут привести к появлению симптомов, обычно включаемых в синдром диспепсии. Функциональная диспепсия в гастроэнтерологической практике выявляется в 20-50% случаев, при этом у большей части больных сочетается с хроническим гастритом. Риск появления функциональной диспепсии связывают не только с нарушением диеты , но и с приемом больными нестероидных противовоспалительных препаратов, а также и с такими, казалось бы, «нетрадиционными» факторами, как низкий образовательный уровень, аренда жилья, отсутствие центрального отопления, совместный сон (у сибсов), нахождение в браке. У некоторых больных появление симптомов диспепсии может быть связано с табакокурением и даже с психологическими нарушениями.
Для функциональной диспепсии считается характерным отсутствие каких-либо заметных желудочно-кишечных (включая и пищевод) поражений . Это подразумевает лишь наличие или отсутствие гастрита и исключает не только относительно небольшие по протяженности очаговые поражения (язвы, эрозии), но и такие, в ряде случаев относительно большие по протяженности, диффузные поражения, как рефлюкс-эзофагит, саркома, лимфоматоз желудка и др.
В настоящее время все чаще «хронический гастрит» рассматривается в качестве морфологического понятия, включающего комплекс воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка. Появляющиеся у части больных различные клинические симптомы, ранее обычно связываемые с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка и считающиеся характерными для хронического гастрита (при отсутствии органических изменений желудка), в настоящее время рассматриваются как функциональные проявления, не обусловленные теми морфологическими изменениями, которые составляют суть понятия «гастрит».
Патогенез синдрома функциональной диспепсии как в целом, так и большинства его симптомов пока еще неясен. Однако замечено, что диспепсические нарушения при функциональной диспепсии , в том числе и сочетающейся с хроническим гaстритом, возможны у больных с ослабленной моторикой антрального отдела желудка, приводящей к замедлению эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, в основе появления которой, вероятно, лежит нарушение антрумдуоденальной координации, с перемежающимся характером желудочных дисритмий (нарушений ритма). Лишь патогенез симптома быстрого насыщения желудка, связанного с замедлением опорожнения желудка, кажется, достаточно ясен.
Однако у части больных с нормальной двигательной функцией желудка также возможны симптомы функциональной диспепсии (в том числе и у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью), что, скорее всего, связано с висцеральной повышенной чувствительностью желудка, в основном к растяжению. Повышенная чувствительность желудка к растяжению может быть связана с нарушением рецепторного восприятия нормальных раздражителей, включая мышечные перистальтические сокращения, а также растяжение стенок желудка пищей. У части больных диспепсические нарушения возможны и при повышенной секреции соляной кислоты (в связи с увеличением продолжительности контакта кислого содержимого желудка с его слизистой оболочкой).
Возможно, существует последовательная связь между клиническими симптомами функциональной диспепсии , в частности появлением дискомфорта после приема пищи (особенно после употребления продуктов и напитков, раздражающих слизистую оболочку желудка), и ослаблением релаксации желудка. Действительно, во многих сообщениях отмечается увеличение частоты появления клинических симптомов, характерных для функциональной диспепсии, после приема больными определенной пищи , однако почти нет сообщений, свидетельствующих о том, что употребление какой-либо пищи приводит к снижению или исчезновению этих симптомов .
Симптоматика функциональной диспепсии. Большинство клинических симптомов, отмечаемых при органической диспепсии, встречаются и при функциональной диспепсии. Среди симптомов функциональной диспепсии можно выделить следующие: чувство тяжести, распирания и переполнения желудка, преждевременного (быстрого) насыщения, «вздутия» живота после приема пищи; появление неспецифической боли, жжения в эпигастральной области, изжоги, отрыжки, регургитации, тошноты, рвоты, срыгивания, слюнотечения, анорексии . Частота развития тех или иных симптомов функциональной диспепсии, время возникновения, интенсивность и продолжительность, по нашим наблюдениям, могут быть различными. Комплекс всех симптомов, считающихся характерными для функциональной диспепсии, в период значительного ухудшения состояния больных встречается лишь у небольшой части больных; в частности, по нашим наблюдениям, среди пациентов, госпитализированных в стационар, — в 7,7% случаев (у 13 из 168 больных).
Большая часть больных с функциональной диспепсией, в том числе и сочетающейся с хроническим гастритом, относительно редко обследуются и лечатся не только в стационарах, но и в амбулаторно-поликлинических условиях. Только немногие пациенты при ухудшении состояния обращаются к врачу, настаивая на госпитализации в стационар для уточнения диагноза и лечения.
При обследовании больных хроническим гастритом с функциональной диспепсией, госпитализированных в ЦНИИ гастроэнтерологии, боль в эпигастральной области отмечалась в 95,5% случаев, тошнота — в 13,4% случаев; чувство тяжести в эпигастральной области — в 91,1% и чувство раннего насыщения, возникающее во время или сразу же после приема пищи, — в 87,5% случаев; отрыжка — в 67,9%, «вздутие» живота — в 77,7% случаев.
По-видимому, различия в контингенте обследованных больных с функциональной диспепсией влияют на частоту развития тех или иных симптомов этого синдрома, представляемых в литературе различными исследователями. Так, по другим данным , у больных с функциональной диспепсией боль в верхних отделах живота установлена лишь в 36% случаев: только 60% из этих больных предъявляли жалобы на боль, возникающую после приема пищи, 80% пациентов беспокоили ночные боли (в то же время боль в животе, которая мешала больным спать, — в 89,3% случаев). Чувство раннего насыщения больные отмечали в 85,7% случаев, жжение (изжогу), в основном в эпигастральной области, — в 88,4% случаев, тошноту — в 92,9% случаев.
Достаточно известно, что периодически возникающая изжога (жжение) возможна у больных и при нормальном по времени контакте соляной кислоты со слизистой оболочкой пищевода и/или желудка (43%); у таких больных нормальное давление нижнего сфинктера пищевода составляет 10 мм рт. ст. и более. Приблизительно у 30% лиц, постоянно принимающих антацидные препараты для устранения изжоги (жжения), отмечается повышенная висцеральная чувствительность пищевода к механическим или химическим стимулам (при нормальных данных эзофагоскопии и суточной рН-метрии) . В отличие от органической диспепсии такой характерный для диспепсии симптом, как чувство быстрого насыщения после приема пищи, отмечается лишь у больных с функциональной диспепсией. Кроме того, чрезмерная отрыжка, рвота по утрам чаще беспокоят больных с функциональной диспепсией.
К сожалению, описание различных симптомов, считающихся характерными для диспепсии вообще, в том числе и функциональной диспепсии, а также интерпретация этих симптомов разными больными вносят определенную путаницу при сопоставлении данных, полученных и представляемых различными исследователями. В частности, боль в животе (и даже за грудиной) может «трактоваться» больными и как чувство жжения, спазма и неопределенного ощущения, изжога — как чувство жжения не только за грудиной, но и в эпигастральной области, регургитация — как «появление кислоты» в полости рта.
Диагностика функциональной диспепсии. Известно, что диагноз функциональной диспепсии устанавливается на основании изучения и анализа симптомов, анамнеза заболевания, результатов физикального обследования больных, а также данных лабораторно-инструментального обследования, по существу, — посредством исключения органических заболеваний, при которых возникли симптомы диспепсии, т. е. исключения органической диспепсии.
Неоднократно предлагалось при постановке диагноза функциональной диспепсии учитывать те или иные сроки появления симптомов, которые рассматриваются в качестве характерных для этого синдрома, частоту их возникновения, продолжительность (в течение определенного времени, в том числе и в течение одного года), однако вряд ли такой подход к обследованию больных найдет широкое применение. Интенсивность, частота и время появления симптомов диспепсии могут быть различными. При этом значительная часть больных настолько привыкают к симптомам диспепсии, что зачастую и не обращают на них внимания (да и в течение продолжительного времени не воспринимают их как проявление какой-либо болезни). Иногда те или иные препараты принимают (без консультации с врачами) с целью устранения неприятных ощущений различного типа. И наконец, чаще всего больной не может точно вспомнить время появления многих диспепсических расстройств, частоту их возникновения (даже интенсивных по выраженности симптомов). Поэтому, как правило, начало развития функциональной диспепсии, а нередко и ее течение врач может проследить со слов больных лишь приблизительно.
Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике симптомов диспепсии следует учитывать следующее: в 40% случаев симптомы диспепсии встречаются у больных с доброкачественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки различной этиологии, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и раком желудка. У 50% больных причина появления клинических симптомов диспепсии остается неясной, поэтому нередко они ошибочно рассматриваются как проявления функциональной диспепсии. Именно поэтому при дифференциальной диагностике органической и функциональной диспепсии, наряду с выяснением симптомов и анамнеза заболевания и анализом полученных данных, существенное значение (в сомнительных случаях) имеют результаты таких объективных методов, как эндоскопическое и рентгенологическое обследование, ультрасонография; в некоторых случаях при обследовании больных показано и проведение компьютерной томографии. Применение этих методов позволяет выявить или исключить наличие других заболеваний (в том числе и установить причину органической диспепсии).
Авторы некоторых публикаций , сообщая о функциональной диспепсии, не сходятся в выделении того или иного их симптомокомплекса. Отметим две наиболее распространенные классификации функциональной диспепсии. Согласно одной из них , выделяются язвенноподобный, дискинетический, связанный с нарушением моторики, и неспецифический варианты; при этом рефлюксподобная диспепсия рассматривается как часть симптоматического комплекса гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Однако, согласно другой классификации , выделяются следующие варианты функциональной диспепсии: вариант, связанный с нарушением моторики, язвенноподобная диспепсия, рефлюксоподобная диспепсия и неспецифическая диспепсия.
Наши собственные наблюдения свидетельствуют о том, что подразделение функциональной диспепсии на разные типы может рассматриваться лишь как весьма условное. Только у части больных есть возможность выявить тот или иной комплекс симптомов, который можно более или менее точно связать с одним из вариантов функциональной диспепсии, особенно если придерживаться определения функциональной диспепсии, предложенного составителями Римских критериев по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. При постановке диагноза функциональной диспепсии предлагается учитывать следующие критерии:
Как показывает практика, у большинства больных с функциональной диспепсией в период обращения больных к врачу нередко достаточно сложно определить вариант диспепсии для выбора наиболее оптимального варианта лечения. В определенной степени это связано с тем, что в период обращения к врачу пациента могут беспокоить не все симптомы, которые, по данным анамнеза заболевания, сохранялись у него 12 недель и более в течение последнего года. Лишь при наличии множества симптомов удается более или менее точно определить вариант функциональной диспепсии. Поэтому, по нашим наблюдениям, при подборе медикаментозного лечения целесообразно учитывать прежде всего основные симптомы диспепсии, причиняющие больному наибольшее беспокойство.
Терапия функциональной диспепсии. Основная цель лечения больных с функциональной диспепсией — улучшение объективного и субъективного состояния, включая устранение болей и диспепсических расстройств.
Успех лечения больных с функциональной диспепсией в значительной степени определяется следующими факторами:
Известно, что при лечении больных с функциональной диспепсией, в том числе и сочетающейся с хроническим гастритом, в нашей стране наиболее часто применяются (в зависимости от состояния больных) следующие медикаментозные препараты (или их комбинации): прокинетики (домперидон, метоклопрамид), антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса, антагонисты Н 2 -рецепторов), невсасывающиеся антацидные препараты (висмута трикалия дицитрат (денол)), ферментные препараты (фестал, микразим, панзинорм, пензитал и др.). Иногда у больных с хроническим гастритом, ассоциируемым с Helicobacter pylori (НР) , и сочетающимся с функциональной диспепсией, проводится антихеликобактерная терапия, в ходе которой в качестве базисных препаратов чаще используются висмута трикалия дицитрат (де-нол) или ингибиторы протонного насоса.
Наличие большого количества вариантов медикаментозной терапии, предлагаемых для лечения больных с функциональной диспепсией, в определенной степени свидетельствует о неудовлетворенности врачей результатами лечения пациентов с функциональной диспепсией. Вероятно, это связано не только с недостаточной изученностью патогенеза большинства симптомов диспепсии, но и патогенеза синдрома функциональной диспепсии в целом, а также с нередко возникающими при дифференциации вариантов функциональной диспепсии по комплексу тех или иных симптомов трудностями. Это объясняется тем, что интерпретация многих симптомов диспепсии больными в разных популяциях населения, включая и этнические группы, существенно различается.
В качестве прокинетиков при лечении больных с функциональной диспепсией обычно используются домперидон (мотилиум, мотониум) или метоклопрамид (церукал). Эти препараты усиливают перистальтику пищевода и желудка, а также обеспечивают нормализацию гастродуоденальной координации и опорожнения желудка, увеличение тонуса нижнего сфинктера пищевода. Применение данных средств показано при наличии у больных с функциональной диспепсией таких симптомов, как замедление опорожнения желудка (чувство раннего насыщения, возникающее во время еды или сразу после приема небольшого количества пищи), а также симптомов, ассоциируемых с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (чувство тяжести, распирания и/или переполнения желудка, возникающие во время или непосредственно после приема пищи); при наличии изжоги (жжения). Обычная доза прокинетиков — 10 мг 3 раза в сутки за 20-30 мин до еды. В тяжелых случаях дозировку прокинетиков можно увеличить до 10 мг 4 раза в сутки (последний раз на ночь), до снижения интенсивности выраженных проявлений диспепсии, затем продолжить лечение больных препаратами в обычной дозировке.
При использовании домперидона (мотилиум, мотониум) возникает меньшая, по сравнению с метоклопрамидом, вероятность появления побочных эффектов . Поэтому в случае необходимости домперидон можно использовать в лечении больных более продолжительное время, однако не менее 3 нед.
Лечение больных домперидоном позволяет устранить чувство преждевременного насыщения в 84% случаев, распирания в подложечной области — в 78%, дискомфорта после приема пищи — в 82% и тошноты — в 85% случаев. К сожалению, сроки лечения больных (это относится ко всем прокинетикам) довольно часто превышают 2-5 нед.
Для устранения выраженных боли и/или изжоги (жжения) в эпигастральной области у больных с функциональной диспепсией вполне достаточно в течение первых 7-10 дней использовать ингибиторы протонного насоса в стандартной дозировке 1 раз в день (лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол соответственно по 30, 40, 20 и 40 мг), после этого пациентов можно переводить на лечение антагонистами Н2-рецепторов (ранитидин или фамотидин соответственно по 150 мг и 20 мг 2 раза в день). Известно, что омепразол (лосек) в дозе 20 мг позволяет в среднем снизить суточный уровень выделения соляной кислоты в желудке на 80%, ранитидин в дозе 300 мг в сутки в среднем до 60%, что в определенной степени определяет эффективность этих препаратов. Вышеуказанный курс лечения целесообразно проводить у лиц с функциональной диспепсией при язвенноподобном варианте или при наличии у больных рефлюксоподобной диспепсии.
Однако всегда ли необходимо значительно ингибировать кислотообразование в желудке для успешного лечения больных с функциональной диспепсией, в том числе сочетающейся с хроническим гастритом? Этот вопрос невольно встает перед врачами и исследователями в связи с тем, что соляная кислота в организме человека играет и определенную защитную роль; кроме того, чрезмерное снижение секреции соляной кислоты повышает вероятность увеличения микрофлоры в желудке. Известно также, что ингибиторы протонного насоса и антагонисты Н 2 -рецепторов более эффективны при гиперсекреции соляной кислоты. Поэтому в лечении больных функциональной диспепсией при неспецифическом варианте, а также части пациентов с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта целесообразно использовать висмута трикалия дицитрат, оказывающий цитопротекторное действие на слизистую оболочку желудка. Его назначают по 120 мг 4 раза в день; при необходимости, для устранения болевых ощущений в качестве терапии «по требованию», целесообразно дополнительно принимать один из антагонистов Н 2 -рецепторов 1-2 раза в день в терапевтической дозировке до устранения боли и жжения в эпигастральной области.
И все же главное в терапии больных — лечение одним или несколькими препаратами, механизм действия которых позволяет устранить симптомы функциональной диспепсии, причиняющие пациентам наибольшее беспокойство. В частности, при наличии часто повторяющихся симптомов диспепсии, обычно объединяемых единым термином «дискомфорт», у больных с функциональной диспепсией следует использовать ферментные препараты (панкреатин, микрозим, фестал, пензитал, панзинорм и др.), даже при нормальной внешнесекреторной функции поджелудочной железы, в необходимых случаях сочетая их применение с антагонистами Н 2 -рецепторов или с прокинетиками, с висмутом трикалия дицитратом. Определенное улучшение процессов пищеварения и нормализация двигательной функции желудочно-кишечного тракта способствуют устранению симптомов функциональной диспепсии, связанных с повышенной висцеральной чувствительностью желудка к растяжению, механической и химической стимуляции, а также с нарушением моторики.
Длительность лечения больных определяется их общим состоянием, которое во многом зависит от отношения к своему здоровью и выполнения рекомендаций врачей.
Не менее важно научить пациентов соблюдать режим труда и отдыха, избегать приема тех или иных продуктов, плохо переносящихся ими; посоветовать им своевременно обращаться к врачам за медицинской помощью, если в этом появится необходимость.
Функциональная диспепсия и НР. При рассмотрении вопроса о существовании связи между функциональной диспепсией и НР , необходимо принимать во внимание три аспекта.
Взаимосвязь между НР и функциональной диспепсией остается неясной. По некоторым наблюдениям , функциональная диспепсия лишь в 28-40% случаев сочетается с хроническим гастритом, ассоциируемым с НР . Однако между клиническими симптомами, считающимися характерными для функциональной диспепсии, и наличием обсемененности НР слизистой оболочки желудка не установлено какой-либо достоверной связи: не выявлено каких-либо специфических симптомов, характерных для НР-положительных больных с функциональной диспепсией. Да и значение НР в развитии нарушений моторики желудка является спорным.
Взгляды на целесообразность проведения эрадикации НР при функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни весьма противоречивы. В частности, одни исследователи полагают, что эрадикация НР при функциональной диспепсии, как и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходима, в то время как другие считают, что инфекция НР у больных с рефлюкс-эзофагитом и хроническим гастритом может иметь защитный эффект.
По наблюдениям некоторых исследователей , инфекция НР в популяции достоверно связана с наличием синдрома диспепсии и может быть «ответственна» лишь за 5% симптомов, считающихся характерными для поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта: эрадикация способствует уменьшению частоты и интенсивности диспепсии, однако это не приводит к улучшению качества жизни пациентов. Эрадикационная терапия может быть экономически оправдана при функциональной диспепсии, сочетающейся с хроническим гастритом, у инфицированных НР больных, однако лица, принимающие решения, должны быть готовы оплачивать такое лечение.
С учетом отдаленных результатов лечения больных установлено, что эрадикационная терапия хронического хеликобактерного гастрита не оправдала возлагаемых на нее надежд в устранении симптомов функциональной диспепсии. Увеличение уровня желудочной секреции, возникающее у части больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после проведенной эрадикации НР представляет собой существенный фактор, провоцирующий обострение или возникновение рефлюкс-эзофагита . Учитывая разноречивость сообщений различных исследователей, в широкой клинической практике при лечении больных с хроническим гастритом, ассоциированным с НР и сочетающимся с синдромом функциональной диспепсии или с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, пока еще не следует отдавать предпочтение антихеликобактерной терапии перед антисекреторной.
Ю. В. Васильев
, доктор медицинских наук, профессор
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Как свидетельствует мировая статистика, функциональная диспепсия является четвертым по частоте диагнозом, устанавливаемым врачами общей практики и семейными врачами по результатам первичного осмотра пациентов. У нас его чаще стали ставить гастроэнтерологи, хотя терапевты и семейные врачи все еще пользуются термином «хронический гастрит» при постановке предварительного диагноза больным, которые обращаются с жалобами на диспепсические явления.
Это не корректно, ведь хронический гастрит — заболевание с известной морфологической основой. В то же время функциональная диспепсия — это диагноз исключения, который требует тщательного обследования больного для подтверждения отсутствия морфологического субстрата симптомов.
Как правило, функциональной диспепсией страдают люди трудоспособного возраста, чаще женщины. Качество жизни больных значительно снижается, работоспособность нарушается, они подвержены депрессивным расстройствам, что в целом предопределяет высокую медико-социальную значимость проблемы. Задача лечения таких больных может быть сложнее, чем помощь пациентам с четко определенной органической патологией, например, язвенной болезнью, так как при функциональной диспепсии отсутствуют привычные рамки курсовой терапии; расстройства пищеварения имеют неспецифический хронический характер и трудно поддаются коррекции.
Диспепсия — это ощущение боли или дискомфорта, локализованное в эпигастральной области, ближе к срединной линии, при отсутствии симптомов рефлюкса (хотя больной может жаловаться и на изжогу). Частыми симптомами диспепсии являются чувство тяжести в желудке, отрыжка, боль или дискомфорт, вздутие в области эпигастрия, быстрое насыщение, реже тошнота, периодическая рвота.
По современным представлениям причиной функциональной диспепсии является дискоординация регуляторных воздействий в системе мозг — пищеварительный канал, результатом чего является нарушение двух функций ЖКТ – секреторной (кислотопродуцирующей) и моторной. Обязательным условием для установления диагноза функциональной диспепсии является отсутствие воспалительной реакции слизистых оболочек желудка и кишечника. Воспаление — это признак органической патологии.
Именно нарушение моторной функции чаще всего определяет симптоматику функциональной диспепсии. Так, недостаточная релаксация дна желудка в ответ на поступление пищи вызывает ощущение тяжести и раннего насыщения. Нарушение моторики желудка может приобретать различные формы: аритмия (отсутствие сокращений определенных отделов желудка), тахигастрия или брадигастрия (учащенное или, наоборот, замедленное сокращение), парез желудка с нарушением гастродуоденальной эвакуации.
Надо отметить, что нарушение моторной функции желудка всегда вызывает дисмоторику тонкой кишки и желчевыводящих путей, поскольку эти структуры тесно связаны между собой действием локальных гормонов-регуляторов — холецистокинина, секретина и др.
В диагностике функциональной диспепсии выделяют три этапа. На первом этапе врач должен оценить жалобы, клинику и течение заболевания по данным анамнеза. Жалобы, как правило, многочисленные, отмечают снижение трофического статуса, психоэмоционального состояния; в анамнезе – опыт диетического питания с исключением определенных продуктов, которые, по словам больного, он плохо переносит. Второй этап — общий анализ крови, кала на скрытую кровь, тест на инфекцию Н. pylori. Третий этап — это проведение фиброгастродуоденоскопии с биопсией и морфологическим исследованием для исключения хронического гастрита, язвы или другой органической патологии.
Согласно унифицированным клиническим протоколам медицинской помощи больным с диспепсией используют немедикаментозные методы лечения (нормализация режима дня, диета, психологическая коррекция), а также медикаментозные средства в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н. pylori. Больным с хеликобактерной инфекцией показана эрадикационная терапия по стандартным схемам продолжительностью 10-14 дней. Пациентам без хеликобактерной инфекции назначают ингибиторы протонной помпы или прокинетики (в зависимости от клинического варианта диспепсии) в течение 4 недель или комбинацию препаратов этих двух классов.
В клиническом протоколе нет указаний на пробиотики или ферментные препараты. Больные функциональной диспепсией не нуждаются в этих средствах, так как они не влияют на течение заболевания.
Классическим и хорошо изученным прокинетиком, который широко применяют в лечении пациентов с функциональной диспепсией уже более 30 лет, является препарат мотилиум (домперидон). Мотилиум — препарат выбора для лечения больных с симптомами диспепсии, который обеспечивает быстрое действие непосредственно в желудке и имеет благоприятный профиль безопасности.
Комплексный механизм действия препарата мотилиум позволяет непосредственно влиять на симптомы диспепсии. Мотилиум повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера (при этом устраняется такой симптом, как отрыжка, предупреждается гастроэзофагеальный рефлюкс), нормализует перистальтику желудка, ускоряет эвакуацию желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (снимает ощущение тяжести, переполнения, тошноты).
Нормализация моторики желудка под влиянием домперидона улучшает антродуоденальную координацию, что положительно влияет на моторную функцию тонкой кишки, сфинктера Одди и желчного пузыря, способствует восстановлению физиологических процессов эвакуации желчи и панкреатического секрета, пассажа химуса.
Благодаря комплексному действию препарата мотилиум эффективно устраняется такой симптом диспепсии, как ощущение тяжести в эпигастрии, который в наибольшей степени ухудшает качество жизни пациентов. Ощущение тяжести, которое больные часто описывают словами «пища камнем лежит в желудке », не проходит между приёмами пищи, а иногда заставляет больных искусственно вызывать у себя рвоту.
Большинство больных с функциональной диспепсией имеют пониженную трофику, поэтому рацион должен обеспечивать достаточное количество энергии, пластического материала и микронутриентов (витаминов и микроэлементов). Кроме того, цель диетотерапии — предупреждение нарушений секреции, моторики и пищеварения, улучшение психоэмоционального состояния пациентов. Этому способствует включение в рацион питания продуктов, содержащих аминокислоты глутамин, глицин, омега-3 жирные кислоты.
Больные с функциональной диспепсией могут плохо переносить бобовые растения (содержат ингибиторы протеаз), продукты, богатые неперевариваемой клетчаткой, органические кислоты, трансжиры, проламин, глиадин (рожь, пшеница, овес), гистамин, тирамин (сыры, красное вино, пиво).
Некоторые врачи у пациентов с жалобами на тяжесть в желудке необоснованно применяют препараты панкреатических ферментов. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, которая остается основным показанием для назначения ферментных препаратов, развивается в условиях дефицита около 75% объема пищеварительных ферментов, и она не столь распространена, как функциональная диспепсия.
Поскольку функциональная диспепсия обусловлена нарушением моторики желудка, она не касается такого диагноза, как хронический панкреатит. Прокинетики, в частности мотилиум, являются средствами первой линии при функциональной диспепсии, поскольку непосредственно устраняют ее причину — замедление эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Ферментные препараты действуют в просвете тонкой кишки и не влияют на моторику ЖКТ, но подавляют секрецию слизистой оболочкой тонкой кишки рилизинг-фактора холецистокинина, снижая внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и моторику желчного пузыря. Поэтому назначение ферментов больным функциональной диспепсией не приносит пользы.
Дифференциальный диагноз функциональной диспепсии и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы базируется на некоторых типичных различиях клиники и течения этих заболеваний. Больные функциональной диспепсией — это, как правило, молодые люди, преимущественно женщины, которые склонны к депрессии, самолечению разнообразными диетами.
При функциональной диспепсии не бывает периодов обострения и ремиссии, характерных для течения хронического панкреатита. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы обычно наблюдают полифекалию (панкреатическую диарею) с явлениями стеатореи, тогда как при функциональной диспепсии испражнения в норме.
Соблюдение клинического протокола лечения функциональной диспепсии, который базируется на применении прокинетиков, предотвращает врачебные ошибки, позволяет врачам защитить себя от юридического преследования, а главное, эффективно устранять симптомы диспепсии, возвращая больным радость жизни.
Функциональная желудочная диспепсия — симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта, чувства переполнения в эпигастральной области, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, изжогу или срыгивание, непереносимость жирной пищи, но при этом тщательное обследование пациента не выявляет какого-либо органического поражения (язвенной болезни, хронического гастрита, дуоденита, рака желудка, рефлюкс-эзофагита и т. д.).
Причины функциональной желудочной диспепсии:
1. Психоэмоциональные стрессовые ситуации (острые и хронические)
2. Алиментарные нарушения: нерегулярный прием пищи, смена режима питания, переедание, злоупотребление углеводами, грубой растительной клетчаткой, острой и раздражающей пищей
3. Пищевая аллергия.
4. Курение, злоупотребление алкоголем.
5. Экзогенные факторы - высокая температура воздуха, высокое атмосферное давление, вибрация, ионизирующее излучение, ожоги, гастротропные лекарственные препараты (НПВС, ГКС и др.).
6. Заболевания других органов и систем (нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворной), а также заболевания органов системы пищеварения (печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника).
Клинические варианты функциональной желудочной диспепсии:
1) рефлюксоподобный — изжога, отрыжка кислым, эпигастральные боли, ретростернальное жжение, усиливающиеся после приещма пищи, наклонов, в положении лежа на спине
2) язвенноподобный – эпизодические боли в эпигастральной области, возникающие часто на голодный желудок, исчезающие после приема пищи или антацидов, заставляющие просыпаться ночью
3) дискинетический (моторного типа) — чувство тяжести и переполненности после приема пищи, быстрое чувство насыщения, отрыжка, метеоризм, редко — длительная рвота
4) неспецифический – характерна разнообразная многогранная симптоматика, сочетающая симптомы трех разных вариантов
Кроме того, характерны многочисленные невротические проявления: слабость, головные боли, раздражительность, психоэмоциональная лабильность, кардиалгии и т. д.
Для постановки «диагноза исключения» функциональная желудочная диспепсия необходимо провести весь комплекс лабораторно-инструментальных исследований с целью исключения органического поражения желудка (ФГДС с биопсией слизистой, рентгенография с пассажем бария, УЗИ органов брюшной полости).
Принципы лечения функциональной желудочной диспепсии:
1. Устранение нервно-психических факторов и стрессовых ситуаций, нормализация отношений в семье и на работе, рациональный режим труда и отдыха.
2. Рациональная психотерапия (в том числе и гипнотерапия)
3. Частое дробное, необильное питание с исключением трудноперевариваемой и жирной пищи.
4. Прекращение курения, употребления спиртных напитков, приема НПВС.
5. Использование антацидов и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (преимущественно при рефлюксоподобной и язвенноподобной формах функциональной диспепсии)
6. При обнаружении у больных с функциональной диспепсией хеликобактерной инфекции – курс антихеликобактерной терапии
7. Прокинетики для нормализации моторики ЖКТ (метоклопрамид / церукал, домперидон / мотилиум, цизаприд / пропульсид / координакс по 5-10 мг 3-4 раза в день до еды)
Хронический гастрит (ХГ) – заболевание, связанное с хроническим воспалением слизистой желудка, сопровождающееся нарушением секреторной, моторной, инкреторной функции этого органа.
Этиология ХГ:
1) Helicobacter pylori – грамотрицательная бактерия, одна из основных причин ХГ
2) побочные эффекты ряда ЛС (длительный прием НПВС и др.)
3) аутоиммунный процесс (при этом в крови обнаруживают АТ к париетальным клеткам, блокирующие кислотопродукцию, а также АТ к клеткам, ответственным за продукцию внутреннего фактора Касла)
Классификация ХГ (Хьюстон, 1994 г.):
1. По этиологии :
А) неатрофический (ассоциированный с Helicobacter pylori, гиперсекреторный, тип В)
Б) атрофический (аутоиммунный, тип А)
В) химико-токсически индуцированный (тип С)
Г) особые формы (гранулематозный, саркоидозный, туберкулезный, эозинофильный, лимфоцитарный и др.)
2. По топографии поражения : а) пангастрит (распространенный) б) гастрит антрума (пилородуоденит) в) гастрит тела желудка
3. По степени выраженности морфологических проявлений – оцениваются степень выраженности воспаления, активности, атрофии, кишечной метаплазии, наличие и тип Helicobacter pylori (оценка полуколичественная)
Клинические проявления ХГ:
А) неатрофического : изжога, боль в эпигастральной области, возникающая через 30-40 минут после еды, кислая отрыжка, кислый привкус во рту
Б) атрофического : тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области после еды, нередко диарея; признаки В12-дефицитной анемии
Объективно: язык обложен бело-желтым налетом; при атрофическом гастрите – бледность видимых слизистых и кожи; при поверхностной пальпации живота в эпигастральной области – болезненность.
Диагностика ХГ:
1. ФГДС с биопсией слизистой (минимум 5 кусочков) – обязательный метод для постановки диагноза ХГ.
2. Рентгенография желудка с пассажем бария – только при противопоказании к биопсии; признаки ХГ: сглаживание складок слизистой, нарушение эвакуации бариевой взвеси из желудка (ускорение или замедление)
3. Внутрижелудочная рН-метрия — позволяет изучить секреторную функцию желудка, провести электрометрическое исследование концентрации HCl.
Лечение ХГ:
А) лечение Helicobacter Pylori -ассоциированного ХГ :
1) на период обострения – диета № 1 (исключение соленой, жареной, копченой, перченой пищи), в последующей жареные, перченые, копченые блюда также исключаются.
2) эрадикационная терапия – I линии (трехкомпонентная): в течении 7 дней омепразол 20 мг 2 раза/сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза/сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза/сутки или метронидазол 500 мг 2 раза/сутки; при неэффективности терапии I линии по данным ФГДС-контроля – II линия (четырехкомпонентная): в течение 7 дней омепразол 20 мг 2 раза/сутки + висмута субцитрат / де-нол 120 мг 4 раза/сутки + метронидазол 500 мг 3 раза/сутки + тетрациклин 500 мг 4 раза/сутки.
3) антациды – альмагель, гефал, фосфалюгель, гастал, маалокс, реопан и др. через 1 час после еды на 10-12 дней
4) Н2-блокаторы рецепторов гистамина – фамотидин, квамател, ранитидин
5) при выраженной боли – спазмолитики – но-шпа, папаверин, спазмолин и др.
Б) лечение аутоиммунного ХГ :
1) исключение клетчатки (свежих овощей), т. к. она усиливает моторную функцию желудка, усугубляет диарею
2) если секреция окончательно не подавлена — сок подорожника (1 столовая ложка 3 раза в день), пентаглюцид (элементы подорожника) – 3 раза в день перед едой, лимонтар по 1 таблетке 3 раза в день и др.
3) заместительная терапия натуральным желудочным соком – по 1 столовой ложке за 20-30 минут до еды 3 раза в день; 3% HCl с пепсином 3 раза в день до еды, ацидин-пепсин по 1 таб. 3 раза в день
4) ферментные препараты: фестал, панкреатин, мезим-форте, крион, панцитрат и др.
В) лечение лекарственного гастрита :
1) диета № 1 на период обострения + отмена того ЛС, который вызвал гастритический процесс (НПВС)
2) антисекреторные препараты: Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза/сутки, рабепразол 20 мг 1 раз/сутки, лансопразол 30 мг/сутки)
3) репаранты: масло облепихи, солкосерил, препараты железа и цинка.
МСЭ : ВН при обострении процесса 5-7 дней.
Реабилитация : соблюдение диеты, лечебные минеральные воды, фитотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение (курорты Друскининкай, Ессентуки, Ижевские минеральные воды, в РБ – «Нарочь», «Речица»).