16286 0

Классификация.

I. Производственные.

• Промышленные.
• Сельскохозяйственные.

II. Непроизводственные.

• Бытовые:
  • транспортные;
  • уличные;
  • спортивные;
  • прочие.

Виды повреждений челюстно-лицевой области.

I. Механические повреждения.

По локализации.

• Травма мягких тканей:
  • языка;
  • крупных слюнных желез;
  • крупных нервных стволов;
  • крупных сосудов.
• Травма костей:
  • нижней челюсти;
  • верхней челюсти;
  • скуловых костей;
  • костей носа;
  • поражение двух и более костей.

По характеру ранения:

• сквозные;
• слепые;
• касательные;
• проникающие в полость рта;
• непроникающие в полость рта;
• проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа.

По механизму повреждения:

• пулевые;
• оскольчатые;
• шариковые;
• стреловидные элементы.

II. Комбинированные повреждения

• лучевые;
• отравления химическими веществами.

III. Ожоги.

IV. Отморожения.

Повреждения делят на:

• изолированные;
• одиночные;
• изолированные множественные;
• сочетанные изолированные;
• сочетанные множественные.

Сочетанная травма — повреждение двух и более анатомических областей одним или более поражающим агентом.

Комбинированная травма - повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов.

Перелом - частичное или полное нарушение непрерывности кости.


Травматические повреждения зубов

Выделяют острую и хроническую травму зуба. Острая травма зуба возникает при одномоментном воздействии на зуб большой силы, в результате чего развивается ушиб, вывих, перелом зуба, чаще встречается у детей, преимущественно травмируются передние зубы верхней челюсти.

Хроническая травма зуба возникает при действии слабой по величине силы в течение продолжительного времени.

Этиология: падение на улице, удар предметами, спортивная травма; среди предрасполагающих к травме факторов отмечают неправильный прикус.

Особенности обследования больного с острой травмой зубов: анамнез выясняют у пострадавшего, а также у сопровождающего его человека, записывают число и точное время травмы, место и обстоятельства травмы, сколько времени прошло до обращения к врачу; когда, где и кем была оказана первая медицинская помощь, ее характер и объем. Выясняют, не было ли потери сознания, тошноты, рвоты, головной боли (может быть черепно- мозговая травма), выясняют наличие прививок против столбняка.

Особенности внешнего осмотра: отмечают изменение конфигурации лица за счет посттравматического отека; наличие гематом, ссадин, разрывов кожи и слизистой оболочки, изменение окраски кожи лица. Также обращают внимание на наличие ссадин, разрывов на слизистой оболочке преддверия и полости рта. Тщательно проводят осмотр травмированного зуба, рентгенографию и электроодонтометрию травмированных и рядом стоящих зубов.

Травма передних зубов приводит к таким последствиям, как нарушение эстетики вследствие отсутствия зуба, окклюзии, развитию симптома Попова-Годона (выдвижение зуба, потерявшего своего антагониста), а также нарушения речи.


Классификация острой травмы зуба.

1. Ушиб зуба.

2. Вывих зуба:

• неполный: без смещения, со смещением коронки в сторону соседнего зуба, с поворотом зуба вокруг продольной оси, со смещением коронки в вестибулярном направлении, со смещением коронки в сторону полости рта, со смещением коронки в сторону окклюзионной плоскости;
• вколоченный;
• полный.

3. Трещина зуба.

4. Перелом зуба (поперечный, косой, продольный):

• коронки в зоне эмали;
• коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;
• коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба;
• зуба в области эмали, дентина и цемента.
• корня (в пришеечной, средней и верхушечной третях).

5. Сочетанная (комбинированная) травма.

6. Травма зубного зачатка.


Ушиб зуба - закрытое механическое повреждение зуба без нарушения его анатомической целости.

Патогистология: повреждаются волокна периодонта, наблюдается ишемия, надрыв или разрыв части волокон периодонта, особенно в области верхушки зуба; в пульпе развиваются обратимые изменения. Сосудисто-нервный пучок может быть сохранен полностью, может наблюдаться частичный либо полный разрыв. При полном разрыве сосудисто-нервного пучка наблюдается кровоизлияние в пульпу и ее гибель.

Клиническая картина ушиба зуба: наблюдаются постоянные ноющие боли в зубе, боли при накусывании и вертикальной перкуссии зуба, ощущение «выросшего зуба», окрашивание и потемнение коронки зуба в розовый цвет, подвижность зуба, отек, гиперемия слизистой оболочки десны в области травмированного зуба; рентгенологических изменений нет.

Лечение: обезболивание, покой зуба до прекращения болей при накусывании на зуб (исключение твердой пищи на 3-5 дней, уменьшение контакта с зубами-антагонистами путем их сошлифовывания; противовоспалительное лечение: физиотерапия.


Д.В. Шаров
"Стоматология"

Пособие посвящено актуальной проблеме травматических повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. Дана классификация, статистика и характеристика повреждений, связанных с особенностью строения и функциональности данной области. Описана клиническая картина и способы лечения огнестрельных и неогнестрельных травматических повреждений мягких тканей на достационарном этапе (в поликлинике и при транспортировке) и в стационаре. Представлены характеристика и лечение травматических повреждений мягких тканей различных отделов челюстно-лицевой области. Описаны осложнения, связанные с данной патологией, способы питания больных, уход за полостью рта, лечебная гимнастика и физиотерапия. Пособие проиллюстрировано 57 рисунками. Содержит контрольные вопросы, ситуационные задачи и проверочные тесты. Книга адресована стоматологам, хирургам, челюстно-лицевым хирургам, преподавателям и студентам медицинских вузов.

* * *

компанией ЛитРес .

КЛАССИФИКАЦИЯ И СТАТИСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

1.1. Классификация травматических повреждений

В зависимости от обстоятельств, при которых была получена травма, она может обозначаться как травма военная или мирного времени. Последняя в свою очередь подразделяется на бытовую, спортивную, промышленную, транспортную (ДТП), полученную в результате природных катаклизмов, террористических актов, техногенных катастроф. Зачастую место, где произошла травма, определяет тяжесть и возможные сопутствующие повреждения тела.

В период военных действий могут наблюдаться разнообразные ранения и повреждения челюстно-лицевой области, обусловленные одним или многими поражающими факторами одновременно. В этом отношении возможная будущая война будет отличаться от всех предыдущих войн, которые знало человечество. Это наложит отпечаток не только нa величину, но и на структуру санитарных потерь. На первый план выступят комбинированные поражения – огнестрельная травма в сочетании с воздействием высоких температур, проникающей радиации и других средств массового поражения. Также следует ожидать большого числа механических неогнестрельных повреждений лица и челюстей, вызванных обвалами и вторичными ранящими снарядами – обломками камней, кирпича, дерева и др. Во всех предыдущих войнах преобладающим видом поражения были огнестрельные ранения. Они остаются превалирующими и при всех локальных войнах, ведущихся на земном шаре в настоящее время. Однако большой удельный вес уже сейчас занимает термическая травма.

Рассматривая тяжесть огнестрельных повреждений, следует помнить о новых видах оружия, к которым можно отнести шариковые бомбы, пули типа «Ремингтон» калибра 5,56 мм и др. При взрыве шариковой бомбы из сферического корпуса вылетает 300 тысяч стальных шариков (диаметром 5,56 мм и весом – 0,7 г), обладающих большой пробивной силой и наносящих множественные ранения. В самодельно изготовленной бомбе в качестве начинки используются кусочки проволоки, гайки и другие металлические предметы. Пуля «Ремингтон» вследствие смещенного центра тяжести при внедрении в ткани начинает кувыркаться, вызывая в мягких тканях и в области выходного отверстия большие разрушения.

В послевоенный период наибольшее распространение получила классификация повреждений челюстно-лицевой области Д. А. Энтина и Б. Д. Кабакова (Александров Н. М., 1986), основанная на материалах Великой Отечественной войны 1941 – 1945 гг. Но с тех пор существенно изменились средства поражения. Это обстоятельство явилось основанием для пересмотра рабочей классификации ранений и повреждений челюстно-лицевой области.

Предложенный кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА им. С. М. Кирова вариант классификации, основанный на работе Д. А. Энтина и Б. Д. Кабакова, был рассмотрен на заседании проблемной комиссии «По вопросам стоматологии и обезболивания» при Президиуме АМН СССР 16 марта 1984 г. После внесения ряда поправок классификация была принята и предложена для использования в качестве рабочей в лечебных учреждениях.

В представленной классификации все повреждения челюстнолицевой области, в зависимости от характера повреждающего фактора, разделены на четыре группы: 1) механические; 2) комбинированные; 3) ожоги; 4) отморожения. В каждой из этих групп указана зона повреждения челюстно-лицевой области: верхняя, средняя, нижняя, боковая. Такое деление на зоны общепринято и удобно для обозначения локализации повреждения.

В таблице 1 приведены механические повреждения челюстнолицвой области.

Таблица 1

Классификация механических повреждений челюстно-лицевой области

Примечание. Повреждения лица могут быть: одиночными и множественными; изолированными и сочетанными; сопутствующими и ведущими.

В классификации предусмотрено современное значение термина «комбинированные поражения », под которым принято понимать многофакторные поражения, являющиеся следствием воздействия двух, трех и более различных поражающих факторов. Например, возможна комбинация механического повреждения с ожогом, отморожением или воздействием проникающей радиации. Трудно учесть все возможные варианты многофакторных поражений и вряд ли целесообразно в классификации указывать все возможные комбинации – это сделало бы ее неоправданно громоздкой.

Электротравму следует относить к группе «ожоги», хотя делается это весьма условно. Не вызывает сомнения, что электротравма во многом отличается от обычных ожогов как по местной реакции тканей на воздействие электрического тока, так и по общей реакции организма, по характеру мер неотложной помощи и последующего лечения полученных повреждений. Электротравма лица встречается редко, и создавать для нее в классификации специальную группу повреждений нецелесообразно.

Очевидна необходимость выделения в классификации рубрик «мягкие ткани », «кости » и деление повреждений по характеру ранения. Необходимо лишь указать, что огнестрельные ранения всегда относятся к категории открытых, в то время как неогнестрельные повреждения могут быть и открытыми и закрытыми.

Нередко повреждения челюстно-лицевой области сочетаются с повреждениями других частей тела. Согласно международной классификации болезней, тело человека принято условно разделять на семь анатомических областей: голова, грудь, шея, живот, таз, позвоночник, конечности. Например, если одновременно будут поражены лицо и грудь, то говорят о сочетанном повреждении . Причем, если такое повреждение нанесено одним ранящим снарядом, то оно обозначается как сочетанное одиночное, если же повреждающих агентов было два и более, то в этом случае говорят о множественном сочетанном . Если же два и более агента стали причиной повреждения одной анатомической области, то говорят об изолированном множественном поражении . В случае повреждения одной анатомической области одним ранящим снарядом, ранение называется одиночным изолированным .

При сочетанных повреждениях возникает необходимость определить первоочередность оказания помощи в зависимости от тяжести одного из повреждений. В процессе лечения ведущим может стать то повреждение, которое вначале было сопутствующим, тогда раненый будет переведен в другое отделение. Эти определения непостоянны даже для одного и того же раненого и имеют значение главным образом при первичной постановке диагноза. В понятие «сочетанные повреждения» к общему представлению об одновременном повреждении различных отделов тела необходимо добавить повреждения головы, при которых одновременно поражаются головной мозг, орган зрения или ЛОР-органы, требующие участия в лечении нейрохирурга, офтальмолога или ЛОР-специалиста.

При классификации травматических повреждений челюстнолицевой области следует различать степень их тяжести, которая определяется объемом и локализацией ранения, видом пораженной ткани, характером ранения и общим состоянием пострадавшего.

А. В. Лукьяненко (1996) предлагает классификацию, которая состоит из двух разделов. В первом разделе огнестрельные ранения лица классифицируются по виду ранения (изолированные, множественные, множественные ранения головы, сочетанные ранения). Во втором – по характеру ранения и его последствий, угрожающих жизни. Два раздела классификации соответствуют двум частям диагноза.

По степени тяжести повреждения ранения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.

Легкая степень повреждения. Травматические повреждения челюстно-лицевой области легкой степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 1):

– изолированные ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждения органов (языка, слюнных желез, нервных стволов и т. п.);

– изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности челюстей;

– повреждения, не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;

– одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки и т. п.), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств, при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;

– ушибы и ссадины лица;

– неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.

Средняя степень повреждения. Травматические повреждения челюстно-лицевой области средней степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 2):

– изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта, сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин и т. п.);

– повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или повреждения, проникающие в естественные полости;

– небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.

Тяжелая степень повреждения . Травматические повреждения челюстно-лицевой области тяжелой степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 3):

– изолированные ранения только мягких тканей, сопровождающиеся обширными истинными дефектами или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов – наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба и т. д.;

– повреждения верхней или нижней челюсти, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи;

– множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;

– повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;

– наличие инородных тел (осколков, пуль), вторичных ранящих снарядов (зубы, костные отломки) вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лицевой области.

1.2. Статистика травматических повреждений

По статистике количество повреждений челюстно-лицевой области в Великую Отечественную войну (ВОВ) составляло 4,5– 5,0 % от общего количества травм, в мирное время – около 3,0 %. Однако в настоящее время в ходе локальных военных конфликтов (ЛВК) доля ранений челюстно-лицевой области выросла до 9 %. Огнестрельные повреждения костей лицевого скелета нижней челюсти – 58,6 %, верхней челюсти – 28,9 %, обеих челюстей – 21,5 %. Скуловая кость, как правило, повреждается в сочетании с другими костями лицевого скелета. Изолированные повреждения мягких тканей составляют 70 %, с повреждениями костей лицевого скелета – 30 %. В зависимости от ранящего снаряда: пули – 33,6 %, осколки – 65,3 %, прочие – 1,1 %. Проникающие в полость рта – 42,4 %, непроникающие – 57,6 %.

Частота и структура челюстно-лицевых ранений в период локальных современных конфликтов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота и структура челюстно-лицевых ранений в период локальных конфликтов

Во времена Александра Македонского раненным в челюстнолицевую область вообще не оказывали помощь, их оставляли на поле боя. В годы Первой мировой войны (1914 – 1918 гг.) 41 % таких раненых были уволены из армии из-за «серьезного уродства лица» со значительными нарушениями жизненно важных функций. В боевых действиях в районе озера Хасан (1938 г.) и на реке Халхин-Гол (1939 г.) из-за ранений челюстно-лицевой области в армию не вернулись 21 % военнослужащих, а в период Великой Отечественной войны (1941–1945 гг.) в строй не вернулось только 15 %, т. е. 85 % раненых пополнили ряды действующей армии.

Ранения мягких тканей челюстно-лицевой области при ведении боевых действий встречаются почти в два раза чаще, чем повреждения лицевого скелета. В то же время повреждения костей лицевого скелета в мирное время преобладают над ранениями мягких тканей челюстно-лицевой области.

Контрольные вопросы

1. Назовите принцип, который заложен в основу создания классификации травматических повреждений челюстно-лицевой области?

2. Как подразделяется травма мирного времени?

3. В чем различие между понятиями сочетанная и изолированная травма?

4. Чем отличается одиночное повреждение от множественного?

5. Что такое комбинированное повреждение?

6. Какова очередность оказания медицинской помощи в зависимости от понятий «сопутствующая» и «ведущая» травма?

7. Как различаются травматические повреждения челюстнолицевой области в зависимости от степени повреждения? Дать краткую характеристику каждой степени.

Ситуационные задачи

1. В стационар доставлен раненный после ДТП с повреждением нижней трети лица. Не кричит, не стонет, на вопросы не отвечает. Провести оценку состояния больного.

2. В стационар доставлен раненый с ножевым ранением в область левой щеки, проникающим в полость рта. Поставьте диагноз согласно классификации.

3. В поликлинику обратился раненый с касательным осколочным ранением подглазничной области. При осмотре выявлено повреждение глаза. Куда должен быть направлен раненный для оказания медицинской помощи?

4. В стационар доставлен раненый с ожогом спины и переломом нижней челюсти. К какому типу, согласно классификации, относится данное поражение?

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиника, диагностика и лечение (Т. И. Самедов, 2013) предоставлен нашим книжным партнёром -

22972 0

Повреждения челюстно-лицевой области во время боевых действий встречаются у 8,5% раненых. При этом в 4,4% случаев раненые лечатся в специализированных че люстно-лицевых отделениях госпиталей. В 4,1% случаев ранения бывают сочетанными. При этом повреждения че люстно-лицевой области диагностируют у раненых, которые получают лечение в других профильных хирургических отделениях.

Частота повреждений лица может изменяться в зависимости от характера условий боевых действий, наличия или отсутствия индивидуальных и коллективных средств защиты у военнослужащих, от превалирующего типа применяемого оружия (мины, снайперский огонь, снаряды и бомбы со стандартными поражающими осколками и т. п.). От этих же факторов, в определенной степени, зависит и структура огнестрельных ранений челюстно-лицевой области.

По характеру повреждения тканей выделяют:

— ранения только мягких тканей, в том числе с повреждениями языка, слюнных желез, крупных нервных стволов и сосудов;

Ранения и повреждения костей лицевого скелета, в том числе ранения верхней или (и) нижней челюсти, скуловой кости, костей носа, повреждения двух и более костей лица.

По характеру раневого канала механические, в том числе огнестрельные, повреждения челюстно-лицевой области подразделяются на сквозные, слепые и касательные.

По отношению к естественным полостям лицевого отдела головы выделяют ранения, проникающие и непроникающие в одну или более естественных полостей: в полость рта, в полость носа или в околоносовые пазухи.

Характерной особенностью, свойственной только повреждениям головы, является частое (до 50% при огнестрельных ранениях) одномоментное разрушение тканей нескольких соседних анатомических областей (зон), когда изолированное ранение тканей челюстно-лицевой области сопровождается повреждением тканей ЛОР органов, органов зрения, свода черепа и головного мозга. Такие ранения целесообразно квалифицировать как ранения челю стно-лицевой области, сопровождающиеся повреждением одной, двух и более анатомических областей головы. Данная особенность важна при организации внутрипунктовой и эвакотранспортнои сортировки раненых при оказании специализированной медицинской помощи.

При сочетанных ранениях повреждения челюстно-ли цевой области могут быть как ведущими по тяжести, так и сопутствующими.

По клиническому течению изолированные ранения и повреждения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.

Легкие ранения:

Изолированные (касательные, сквозные, слепые) ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждения органов (языка, слюнных желез, нервных стволов и т. п.);

Изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности челюстей;

Не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;

Одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки и т. п.), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;

Ушибы и ссадины лица;

Неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.

Ранения средней тяжести:

Изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта или сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин и т. п.);

Повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или проникающие в естественные полости;

Небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи от жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.

Тяжелые ранения:

Изолированные ранения только мягких тканей, сопровождающиеся истинными обширными дефектами мягких тканей или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов - наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба и т. п. ;

Повреждения верхней или нижней челюстей, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи; множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;

Повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного и лицевого нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;

Наличие инородных тел (осколков, пуль, вторичных ранящих снарядов вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лице вой области.

Тяжесть ранения определяется не только объемом, но и характером повреждения органов и отдельных анатомических образований челюстно-лицевой области, их жизненным и функциональным значением (крупные сосуды, язык, нервные стволы, глотка, трахея и т. д.).

При незначительном объеме повреждений мягких тканей (царапины, ушибы, порезы и т. п.) и костных структур (например, перелом коронки зуба) пострадавшие лечатся амбулаторно. К пострадавшим с крайне тяжелыми ранениями внимание на всех этапах медицинской эвакуации должно быть максимальным с целью предотвращения летального исхода, устранения или предупреждения развития осложнений, угрожающих жизни.

Лечение легких изолированных ранений челюстно-лицевой области осуществляется в военно-полевых госпиталях для легкораненых. В медицинских частях и подразделениях войскового звена завершают лечение пострадавшие с незначительными повреждениями.

Раненые с изолированными повреждениями средней тяжести и тяжелыми, с аналогичными по тяжести сочетанными повреждениями при наличии ведущего ранения тканей челюстно-лицевой области подлежат эвакуации в специализированные военные госпитали, предназначенные для лечения раненных в голову, шею и позвоночник.

Раненые с сочетанными ранениями, у которых повреждение челюстно-лицевой области носит сопутствующий «по тяжести» характер, направляются в военно-медицин ские учреждения соответствующего профиля по основному ранению. Лечение пострадавших с ожогами и отморожениями челюстно-лицевой области осуществляется в госпиталях, предназначенных специально для этой категории раненых.

Категория раненых, требующих многоэтапных восстановительных операций или длительного процесса медицинс кой реабилитации направляется для продолжения лечения в ТГМЗ. Пострадавшие с сочетанными ранениями челюстно-лицевой области могут перемещаться в процессе их реабилитации по показаниям как в другие отделения одного и того же специализированного госпиталя, так и в другие лечебные учреждения.

Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области предопределяют ряд особенностей в состоянии ран и раненого. К главным из них относятся: вероятность развития различных видов асфиксии (дислокационной, обтурационной, стенотической, клапанной, аспирационной); трудности при остановке кровотечений, несоответствие внешнего вида раны истинной тяжести ранения и состояния пострадавшего; обезображивающие последствия значительной части ранений и психологическая травма; трудность организации кормления, утоления жажды; невозможность пользоваться обычным противогазом.

Правильный учет этих особенностей носит принципиальное значение для успешного оказания полноценной помощи раненным в челюстно-лицевую область на этапах медицинской эвакуации.

Диагностику ранений производят после снятия повязок. Ранения мягких тканей определяют при выявлении нарушений целостности кожных покровов или по наличию подкожных или глубоко расположенных гематом, отеков мягких тканей. Повреждение костей лица предварительно диагностируют на основании осмотра и анамнеза, клинической картины повреждения, данных пальпации или инструментального обследования. При этом выявляют асимметрию контуров лица, расположения костей, наличие патологической подвижности и смещения костных отломков, а также прямые признаки их смещения (нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки десны, патологическая подвижность зубов, симптом «ступеньки» при переломах скуловой кости) и косвенные (анестезия или гипостезия отдельных зон иннервации тройничного нерва, симптом «очков», боль при осевой нагрузке на подбородок, ограничение подвижности нижней челюсти в отдельных направлениях, кровотечение из носа, диплопия и т. д.).

Наличие травмы костей лица устанавливается в процессе ревизии ран во время хирургической обработки. Окончательный характер повреждения костей лицевого скелета, локализацию инородных тел и вторичных ранящих снарядов (осколки костей, зубов и т. д.) устанавливают после рентгенологического обследования.

При всех травмах лица и челюстей, следует также тщательно обследовать ротовую полость с целью выявления возможных повреждений отдельных зубов и слизистой оболочки. В процессе диагностики устанавливают наличие и характер повреждения жизненно и функционально важных органов и анатомических образований - языка, твердого и мягкого неба, слюнных желез и их протоков, нервных стволов, сосудов, глотки, трахеи и т. д. При обследовании пострадавших при минно-взрывных ранениях надо учитывать возможность закрытой травмы с контузией мягких тканей. На повреждение крупных нервных стволов или отдельных ветвей могут указывать участки гипо- и анестезии в зоне иннервации тройничного нерва, на травму лицевого и подъязычного нервов - асимметрия функции мимических мышц лица и языка. О наличии повреждения околоносовых пазух свидетельствуют следы кровотечения в носовой полости соответствующей стороны.

Указания по военно-полевой хирургии

Оглавление темы "Травмы челюстно-лицевой области (чло). Повреждения зубов. Переломы челюсти. Зубная боль. Боль в зубе.":
1. Травмы челюстно-лицевой области (чло). Клиника (признаки) травмы челюстно-лицевой области (чло). Неотложная (первая) помощь при травме челюстно-лицевой области (чло).
2. Повреждения зубов. Перелом зуба. Вывих зуба. Клиника (признаки) перелома зуба. Неотложная (первая) помощь при повреждениях зуба (переломе, вывихе зуба).
3. Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти. Клиника (признаки) перелома отростка нижней челюсти. Неотложная (первая) помощь при переломе альвеолярного отростка нижней челюсти.
4. Перелом тела нижней челюсти. Вывих нижней челюсти. Клиника (признаки) перелома, вывиха нижней челюсти. Неотложная (первая) помощь при переломе, вывихе нижней челюсти.
5. Переломы верхней челюсти. Переломы скуловой кости. Классификация переломов верхней челюсти. Клиника (признаки) перелома верхней челюсти. Неотложная (первая) помощь при переломе верхней челюсти, скуловой кости.
6. Зубная боль. Боль в зубе. Причины зубной боли. Пульпит. Клиника (признаки) пульпита. Неотложная (первая) помощь при зубной боли, пульпите.
7. Периодонтит. Верхушечный периодонтит. Клиника (признаки) периодонтита. Неотложная (первая) помощь при верхушечном периодонтите.
8. Пародонтит. Генерализованный пародонтит. Локализованный пародонтит. Клиника (признаки) пародонтита. Неотложная (первая) помощь при пародонтите.

Травмы челюстно-лицевой области (чло). Клиника (признаки) травмы челюстно-лицевой области (чло). Неотложная (первая) помощь при травме челюстно-лицевой области (чло).

Выделяют открытые и закрытые повреждения лица . Для открытых ран характерно выстояние костных фрагментов челюстно-лицевой области (чло) черепа в раневую поверхность. К закрытым повреждениям относятся ушибы, кровоизлияния, разрывы мышц, сухожилий и нервов, переломы костей и вывих нижней челюсти.

Этиология травм челюстно-лицевой области (чло) . Повреждения челюстно-лицевой области (чло) , как правило, являются результатом механического воздействия тупого или плоского ранящего предмета. Наиболее частые виды травм: бытовая (62%), транспортная (17%). производственная 12% (промышленная и сельскохозяйственная), уличная (5%) и спортивная (4%).

Патогенез травм челюстно-лицевой области (чло) . Анатомической особенностью челюстно-лицевой области является мощная сосудистая сеть наряду с наличием большого массива рыхлой подкожной клетчатки. Это обуславливает значительный отек и кровоизлияния в области лица при травме и кажушееся несоответствие между размером раны и объемом кровотечения. Ранения лица часто сочетаются с повреждением ветвей лицевого нерва и околоушной слюнной железы, а ранения нижней челюсти с повреждением крупных сосудов и нервов гортани, глотки.

Клиника (признаки) травмы челюстно-лицевой области (чло)

Диагностика травмы челюстно-лицевой области (чло) не представляет затруднений. Характерно наличие зияния раны и кровотечения, боль, нарушение функции открывания рта, приема пищи, дыхания. Возможны осложнения: шок, асфиксия, кровотечение, закрытая или открытая травма головного мозга.

Неотложная (первая) помощь при травме челюстно-лицевой области (чло)

При наличии показаний - купирование признаков ОДН и ОССН. С целью предупреждения асфиксии раненого укладывают лицом вниз и поворачивают голову набок. Производят санацию ротовой полости. При угрозе обтурационной асфиксии в ротовую полость устанавливается S-образный воздуховод. При ушибах мягких тканей накладывают давящую повязку, ме-стно - холод. Остановка кровотечения достигается при помощи давящей повязки, тугой тампонады раны, наложения кровоостанавливающего зажима или в экстремальной обстановке - пальцевого прижатия артерий. На рану накладывается асептическая повязка. Госпитализация в специализированное учреждение.

Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала преимущественно хирургической дисциплиной. Оперативные методы закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с "памятью" формы - вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и улучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к ортопедическим методам лечения.

Современные представления о показаниях к применению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевой области обусловлены следующими обстоятельствами.

История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских мумий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.

Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укрепления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.

Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.

• Вывихи зуба

Вывих зуба - это смещение зуба в результате острой травмы. Вывих зуба сопровождается разрывом периодонта, круговой связки, десный. Различают вывихи полные, неполные и вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную причину, вызвавшую вывих зуба: транспортная, бытовая, спортивная, производственная травма, стоматологические вмешательства.

Что провоцирует Повреждения челюстно-лицевой области

• Переломы зубов

• Ложные суставы

Причины, приводящие к образованию ложных суставов, делят на общие и местные. К общим относятся: нарушение питания, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболевания (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенсаторно-приспособительные реакции организма, угнетается репа-ративная регенерация костной ткани.

Среди местных причин наиболее вероятными являются нарушения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалением кости.

• Контрактура нижней челюсти

Контрактура нижней челюсти может возникнуть не только в результате механических травматических повреждений челюстных костей, мягких тканей рта и лица, но и других причин (язвенно-некротические процессы в полости рта, хронические специфические заболевания, термические и химические ожоги, отморожения, оссифицирующий миозит, опухоли и др.). Здесь рассматривается контрактура в связи с травмой челюстно-лицевой области, когда контрактуры нижней челюсти возникают в результате неправильной первичной обработки ран, длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти, несвоевременного применения лечебной физкультуры.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений челюстно-лицевой области

• Переломы зубов

• Контрактура нижней челюсти

Патогенез нижнечелюстных контрактур можно представить в виде схем. В I схеме главным патогенетическим звеном является рефлекторно-мышечный механизм, а во II - образование рубцовой ткани и ее отрицательные действия на функцию нижней челюсти.

Симптомы Повреждений челюстно-лицевой области

Важное значение имеют наличие или отсутствие зубов на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма, величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотношение с протезными приспособлениями.

В зависимости от этих признаков существенно меняется конструкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят надежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов, являющиеся главными факторами благоприятного исхода ортопедического лечения.

Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой области делить на две группы: признаки, указывающие на благоприятные и неблагоприятные для ортопедического лечения условия.

К первой группе относятся следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при переломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе стороны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тканей рта и приротовой области; целостность ВНЧС.

Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отломках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и приротовой области (микростома), отсутствие костной основы протезного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нарушения структуры и функции ВНЧС.

Преобладание признаков второй группы суживает показания к ортопедическому лечению и указывает на необходимость применения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедических.

При оценке клинической картины повреждения важно обратить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному прикусу. Например, при двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней челюсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородочной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу прогнатии и открытого прикуса.

Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои признаки физиологической стертости зубов, по ним можно определить вид прикуса у пострадавшего до травмы. Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на небной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, наблюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прикуса характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнестические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей.

• Вывихи зуба

Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотношений.

• Переломы зубов

• Переломы нижней челюсти

Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть (до 75-78 %) . Среди причин на первом месте стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производственная и спортивная травма.

Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагностике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, указывающие на возможность выбора того или иного способа иммобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного.

Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначительное смещение их; локализация перелома в области угла, ветви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельствуют о возможности применения консервативного способа иммобилизации. В остальных случаях имеются показания к использованию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков.

• Контрактура нижней челюсти

Клинически различают нестойкие и стойкие контрактуры челюстей. По степени раскрывания рта контрактуры делят на легкие (2-3 см), средние (1 - 2 см) и тяжелые (до 1 см).

Нестойкие контрактуры наиболее часто бывают рефлекторно-мышечными. Они возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которое приводит к контрактуре нижней челюсти

Рубцовые контрактуры в зависимости от того, какие ткани поражены: кожа, слизистая оболочка или мышца - называются дерматогенными, миогенными или смешанными. Кроме того, различают контрактуры височно-венечные, скуловенечные, скулочелюстные и межчелюстные.

Деление контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые хотя и обосновано, но в отдельных случаях эти процессы друг друга не исключают. Иногда при повреждениях мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую контрактуру. Предупреждение развития контрактур - вполне реальное и конкретное мероприятие. Оно включает:

• предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев с наложением швов, при больших дефектах тканей показано сшивание края слизистой оболочки с краями кожных покровов);
• своевременная иммобилизация отломков по возможности при помощи одночелюстной шины;
• своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц с целью предупреждения мышечной гипертонии;
• применение ранней лечебной гимнастики.

Диагностика Повреждений челюстно-лицевой области

• Вывихи зуба

Диагностика вывиха зуба проводится на основании осмотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологического исследования.

• Переломы зубов

Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти с преимущественной локализацией в области передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспортные происшествия, удары, падения.

Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зубоальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического исследования.

При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреждением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных на отломленном участке.

Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его положения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов применяется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере перелома можно сделать на основании рентгенологических данных. Важно установить направление смещения отломка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном кон-сервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

• Переломы нижней челюсти

Клиническая диагностика переломов нижней челюсти дополняется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели перелома.

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является компьютерная томография, которая позволяет воспроизвести детальную структуру костей суставной области и точно выявить взаимное расположение отломков.

Лечение Повреждений челюстно-лицевой области

Развитие хирургических методов лечения , особенно новообразований челюстно-лицевой области, потребовало широкое применение в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области улучшает показатели выживаемости. После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным мучительные психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции жевания, глотания и возвращение его ктруду, а также к выполнению других важных социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачей-стоматологов - хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению хирургических методов лечения переломов челюстей и проведению операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных расстройств и других факторов. Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба протезирование их более эффективно, чем оперативное восстановление. В этих случаях показало применение ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного метода лечения.

Сроки проведения восстановительных операций различны. Несмотря на склонность хирургов производить операцию как можно раньше, надо выдержать определенное время, когда больной остается с неустраненным дефектом или деформацией в ожидании хирургического лечения, пластической операции. Продолжительность этого периода может быть от нескольких месяцев до 1 года и более. Например, восстановительные операции при дефектах лица после туберкулезной волчанки рекомендуется проводить после стойкой ликвидации процесса, а это примерно 1 год. В такой ситуации показаны ортопедические методы в качестве основного лечения на данный период. При хирургическом лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области нередко возникают задачи вспомогательного характера: создание опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано применение ортопедического метода как одного из вспомогательных мероприятий в комплексном лечении.

Современные биомеханические исследования способов фиксации отломков нижней челюсти позволили установить, что на-зубные шины по сравнению с известными накостными и внутрикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно отвечающим условиям функциональной стабильности костных отломков. Назубные шины следует рассматривать как сложный фиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественного (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие способности их объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с костью за счет поверхности корней зубов, к которым крепится шина. Эти данные согласуются с успешными результатами широкого применения стоматологами назубных шин при лечении переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для лечения повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедические аппараты, их классификация, механизм действия

Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.

Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов. Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные - при костной пластике.

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехни-ческую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режущего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение зубонадесневых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка. При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок. Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках. Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Синирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин. Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру - качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом "памяти" формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической "памятью", позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков.

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней.

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги.

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями.

AST. Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одно-моментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная - аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей - опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич. При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты.

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, обтураторы - применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой.

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.

Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

• максимально использовать в качестве опоры сохранившие ся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя из вестные приемы шинирования зубов;
• максимально использовать ретенционные свойства альвео лярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившие ся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно- хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
• применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
• использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
• использовать внешние опоры (например, система вытяже ния верхней челюсти через блоки при горизонтальном по ложении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедические методы лечения при травмах челюстно-лицевой области

Вывихи и переломы зубов

• Вывихи зуба

Лечение полного вывиха комбинированное (реплантация зуба с последующей фик-сацией), а неполного вывиха консервативное. При свежих случаях неполного вывиха зуб вправляют пальцами и укрепляют его в альвеоле, фиксируя при помощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.

• Переломы зубов

Указанные ранее факторы могут быть причиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кариес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов.

Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана лечения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.

Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки и корня, выделяют микропереломы цемента, когда участки цемента с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волокнами отслаиваются от дентина корня. Наиболее часто встречаются переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или косая, проходящая ближе к режущей или жевательной поверхности, отломок, как правило, теряется. В этих случаях показано восстановление зуба путем протезирования вкладками, искусственными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероприятия проводят после соответствующей терапевтической подготовки зуба.

При переломах у шейки зуба, часто возникающих в результате пришеечного кариеса, нередко связанных с неплотно охватывающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки.

Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью при накусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить линию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгеновские снимки, полученные в различных проекциях.

Основным способом лечения переломов корня является укрепление зуба при помощи назубной шины. Заживление переломов зубов происходит через 1 1/2-2 мес. Выделяют 4 типа заживления переломов.

Тип А : фрагменты тесно сопоставлены друг с другом, заживление завершается минерализацией тканей корня зуба.

Тип В: заживление происходит с образованием псевдоартроза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тканью. На рентгенограмме видна необызвествленная полоса между фрагментами.

Тип С : между фрагментами врастают соединительная ткань и костная ткань. На рентгенограмме видна кость между фрагментами.

Тип D : промежуток между фрагментами заполняется гра-нуляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани десен. Тип заживления зависит от положения фрагментов, иммобилизации зубов, жизнеспособности пульпы.

• Переломы альвеолярного отростка

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном консервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Репозиция отломка при свежих переломах может быть осуществлена ручным способом, при застарелых переломах - методом кровавой репозиции или при помощи ортопедических аппаратов. При смещении отломленного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом. Механизм действия аппарата заключается в постепенном перемещении фрагмента за счет давящей силы винта. Эту же задачу можно решить, применяя ортодонтический аппарат за счет вытяжения фрагмента к проволочной дуге. Аналогичным способом удается провести репозицию вертикально смещенного фрагмента.

При смещении отломка в вестибулярную сторону репозицию можно провести при помощи ортодонтического аппарата, в частности вестибулярной скользящей дуги, укрепленной на коренных зубах.

Фиксация фрагмента может быть осуществлена любой назубной шиной: гнутой, проволочной, паяной проволочной на коронках или кольцах, из быстротвердеющей пластмассы.

• Переломы тела верхней челюсти

Неогнестрельные переломы верхней челюсти описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Клинические особенности и принципы лечения даны в соответствии с классификацией Ле Фора, основанной на локализации переломов по линиям, соответствующим слабым местам. Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заключается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внутри-внеротовыми аппаратами.

При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удается установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-внеротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволочная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть изготовлена в виде проволочной назубной шины, а при множественном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов - в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зубонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового базиса с отпечатками зубов-антагонистов. При множественном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.

В России проходят дни МНО 14.10.2019

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови - «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем