Ельцова Валентина Автономовна, 67 лет.

Клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

Куратор - студент 5 курса 528 группы

педиатрического факультета

Санкт-Петербург

Общие сведения о больном:

Ф.И.О. Ельцова Валентина Автономовна.

На пенсии с 1989 года.

Домашний адрес: пр. Луначарского, д. 1, к.2, кв. 13.

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение, а также одышку в покое.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в правом подреберье после приема жирной и острой пищи, слабость, повышенную утомляемость, головокружение.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной в течении сорока лет, на протяжении которых с разной периодичностью отмечает приступы болей в области правого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании (прием жареной и жирной пищи). Боли носили ноющий характер. Больная во время болевых приступов принимала фестал, но-шпу и циноризин. Посещала поликлинику, где была рекомендована щадящая диета. В сентябре 1988 года была госпитализирована по поводу острого холециститопанкреатита. Было проведено консервативное лечение.

Начало настоящего приступа – острое. Начало приступа больная связывает с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи). Вечером больная почувствовала тяжесть и ноющие, тянущие боли в правом подреберье. Также больная почувствовала тошноту. Ночью тошнота сопровождалась многократной, рвотой. Прием препаратов – без эффекта. Утром больная вызвала скорую помощь, и была доставлена в стационар.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в Ленинграде в 1934году. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Училась в техникуме кинооператоров. После окончания техникума и до пенсии работала по специальности – фотооператором. Профессиональных вредностей не было.

Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа, страдает гипертонической болезнью 2 стадии. Инсультов, инфарктов не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Перенесенные операции: резекция 2/3 желудка (прободная язва желудка) – 1987 год, овариоэктомия – 1981 год.

Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы С-Петербурга не выезжала. Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет безболезненные, умеренные, климакс наступил в возрасте 53 лет, родов не было. Беременностей – 6, выкидышей – 6. Вредные привычки – курение (1 пачка в день). Аллергологический анамнез свободный, непереносимости лекарственных средств не отмечает. Наследственность отягощена со стороны отца – язвенная болезнь желудка. Страховой анамнез: пенсионер. Проживает одна, в отдельной квартире. Детей нет. Питается удовлетворительно, на свежем воздухе бывает часто.

Общий осмотр :

Состояние средней степени тяжести, положение в постели – вынужденное, в наклонном положении. Сознание ясное.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.

Тургор тканей слегка снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Увеличен слой подкожно-жировой клетчатки , распределена неравномерно. При пальпации безболезненна.. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

Периферические лимфоузлы :

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 38, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Данные сравнительной перкуссии :

перкуторный звук коробочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Экскурсия нижних краев легких:

Линия	С П Р	А В А	С Л Е	В А
на вдохе	на выдохе	на вдохе	на выдохе
Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная

Аускультация легких : дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пульс - 88 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Границы сердца : справа - по правому краю грудины, слева - на 3 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху - по 2 ребру.

Тоны ритмичные, приглушены. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление :

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот болезненный в правом подреберье. Слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки при пальпации – безболезненные, эластичные тяжи.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см,

косой - 9 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления – стула не было с 23.03.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Физиологические рефлексы:

брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют;

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

1. Жалоб больной на тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту.

2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)

3. Данных объективного обследования больной:

Болезненность при пальпации в правом подреберье

Предварительный диагноз:

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

I . Лабораторные методы

Общий анализ крови.

Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)

Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.

Биохимическое исследование крови.

Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.

Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.

3. Общий анализ мочи.

Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.

Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.

II . Инструментальные методы

УЗИ органов брюшной полости

Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.

Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.

При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.

Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца.

Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для гипертонической болезни.

Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка).

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общие анализы крови

Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ).

2. Исследование сыворотки крови 27.03.01г.

3. Общий анализ мочи 23.03.01г.

Закючение: моча без грубых патологических нарушений

4. УЗИ органов брюшной полости 24.03.01г.

Печень КВР – 158 мм, ТЛД – 66 мм, однородна, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен, беден. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены. Поджелудочная железа: 35*17*21. Контуры неровные, нечеткие. Структура однородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен.

5.ЭКГ 24.03.01г.

Ритм синусовый, в 1", отклонение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда.

6.ФГДС 25.03.01.г.

Пищевод – просвет округлый, слизистая гиперемирована, отечная в п/з. Кардия смыкается полностью. Желудок – состояние после резекции 2/3 по Б2. В просвете культи желудка – небольшое количество желчи. Слизистая желудка гиперемирована, отечная. Складки продольные, извитые, утолщеные.

Привратник проходим, слизистая двенадцатиперстной кишки незначительно отечна. Большой дуоденальный сосок отечен, слизистая гладкая.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый холецистит требует дифференцирования с

Острым аппендицитом

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки

Правосторонней почечной коликой

Дискинезией желчных путей

Cимптом	Острый холецистит	Острый аппендицит	Язвенная болезнь	Почечная колика
Характер болей	В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье	В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные	В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов	В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков
Прочие жалобы	Тошнота, рвота	Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка	Диспепсические симптомы	Возможна дизурия
Анамнез	Желчекаменная болезнь	Нет	Язвенная болезнь	Мочекаменная болезнь
Развитие	Обычно подострое	Острое	Чаще хроническое
Объективное обследование	Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно	Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация	Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует	Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует
Дополнительное обследование	УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови	Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении	Чаще без особенностей	Эритроцитурия

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные фунциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании предварительного диагноза, данных дополнительного обследования:нечеткость контуров желчного пузыря. В анализах крови лейкоцитоз. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда.

Дифференциального диагноза (см. выше)

Заключительный клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

ЛЕЧЕНИЕ

При наличии желчекаменной болезни и острого холецистита имеет смысл проведение консервативного лечения. Однако заболевание может осложняться холедохолитиазом и как следствие, механичческой желтухой. Появление этих осложнений достаточно грозный признак, при котором больному жизненно показано оперативное лечение. Обычно консервативное лечение проводится три дня, в течении которых судят о наличии или отсутствии положительной динамики в проводимом лечении, или признаках наступающих осложнений. Если эффекта от проводимой терапии не наблюдается – прибегают к оперативному вмешательству.

Режим постельный

Стол N 5

Купирование болевого синдрома

Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно

Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м

При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:

Sol Promedoli 2% - 1ml в/м

Дополнительно возможно применение

Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.

После купирования болей:

Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день

Купирование воспалительного процесса

Дезинтоксикация

Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно

Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)

Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml

Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml

SolNovocaini 2% - 10 ml

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

02.04.01г. 9:00

Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 о С. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1", ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1", ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим палатный

Назначения:

При болях:

Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно

Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

03.04.01г. 9:00

Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, одышку в покое, отсутствие стула.

Температура тела 36,8 о С. Больная в сознании, адекватна. Общее состояние ближе к удовлетворительному, без ухудшения.

Режим палатный

Назначения:

При болях:

Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно

04.04.01г. 8:50

Больная жалуется на одышку в покое, слабость, отсутствие стула, общее самочувствие удовлетворительное, без ухудшения.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 37 в 1", ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 86 в 1", ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим общий.

Назначения:

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

При болях:

Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

ЭПИКРИЗ

Больная Ельцова Валентина Автономовна 67 лет поступила на хирургическое отделение 122 МСЧ 23.03.01г. с жалобами на тупые боли в правом подреберьи, многократную рвоту. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились за день до поступления в стационар после погрешности в диете. При осмотре на момент поступления: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,4°C, пульс 88 в 1", ритмичный, АД 140/80 мм Hg, живот болезнен в правом подреберьи, особенно в проекции желчного пузыря. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. УЗИ: Острый холецистопанкреатит. Поставлен диагноз: Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

После консервативной терапии (спазмолитической, антибактериальной, инфузионной) выраженная положительная динамика. В связи с тяжелой сопутствующей патологией риск операции превышает её значимость для больной. А также в связи с положительной динамикой и удовлетворительным состоянием больная выписывается.

ПРОГНОЗ

В отношении жизни – благоприятный.

В отношении заболевания –при наличии желчекаменной болезни возможно рецидивирование.

В отношении трудоспособности – трудоспособность относительно может быть сохранена.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клиническая хирургия R.E. Condon , L. M.Nyhus и др (пер. с англ.)

Москва “ Практика “ 1998

2. Хирургия B.E.Jarell , R.A. Carabasi (пер. с англ.)

Москва “ Гэотар медицина

Страница 1

Общие сведения о больном:

Ф.И.О. Ельцова Валентина Автономовна.

На пенсии с 1989 года.

Домашний адрес: пр. Луначарского, д. 1, к.2, кв. 13.

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение, а также одышку в покое.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в правом подреберье после приема жирной и острой пищи, слабость, повышенную утомляемость, головокружение.

Считает себя больной в течении сорока лет, на протяжении которых с разной периодичностью отмечает приступы болей в области правого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании (прием жареной и жирной пищи). Боли носили ноющий характер. Больная во время болевых приступов принимала фестал, но-шпу и циноризин. Посещала поликлинику, где была рекомендована щадящая диета. В сентябре 1988 года была госпитализирована по поводу острого холециститопанкреатита. Было проведено консервативное лечение.

Начало настоящего приступа – острое. Начало приступа больная связывает с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи). Вечером больная почувствовала тяжесть и ноющие, тянущие боли в правом подреберье. Также больная почувствовала тошноту. Ночью тошнота сопровождалась многократной, рвотой. Прием препаратов – без эффекта. Утром больная вызвала скорую помощь, и была доставлена в стационар.

Родилась в Ленинграде в 1934году. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Училась в техникуме кинооператоров. После окончания техникума и до пенсии работала по специальности – фотооператором. Профессиональных вредностей не было.

Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа, страдает гипертонической болезнью 2 стадии. Инсультов, инфарктов не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Перенесенные операции: резекция 2/3 желудка (прободная язва желудка) – 1987 год, овариоэктомия – 1981 год.

Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы С-Петербурга не выезжала. Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет безболезненные, умеренные, климакс наступил в возрасте 53 лет, родов не было. Беременностей – 6, выкидышей – 6. Вредные привычки – курение (1 пачка в день). Аллергологический анамнез свободный, непереносимости лекарственных средств не отмечает. Наследственность отягощена со стороны отца – язвенная болезнь желудка. Страховой анамнез: пенсионер. Проживает одна, в отдельной квартире. Детей нет. Питается удовлетворительно, на свежем воздухе бывает часто.

Общий осмотр

Состояние средней степени тяжести, положение в постели – вынужденное, в наклонном положении. Сознание ясное.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.

Тургор тканей слегка снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Увеличен слой подкожно-жировой клетчатки, распределена неравномерно. При пальпации безболезненна Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

Периферические лимфоузлы:

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Смотрите также

Общие меры оказания первой помощи при отравлениях и их лечение
Лечение при отравлениях животных. При острых отравлениях необходимо принять неотложные меры до-врачебной помощи и экстренно применить эффективные антидотные средства. В особых случаях принимают ре­ ...

Дисбактериозы кишечника
Вопросами, касающимися роли микроэкологии кишечника в жизни человека, активно занимаются, с одной стороны, врачи-клиницисты, а с другой - врачи-бактериологи. К сожалению, следует отметить, ...

Искусственное прерывание беременности
Нравственная оценка искусственного прерывания беременности изменялась на протяжении человеческой истории. В античные времена аборты были распространены очень широко. Платон и Аристотель одоб...

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Минздрава России

Кафедра общей хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит

Куратор: Климкина Ксения Ивановна

группа №420

Преподаватель: Белов Вадим Владимирович

Челябинск

Паспортные данные

ФИО больного(ой): ХХХ

Пол: Женский

Дата рождения: 07.04.1955, Возраст: 61 год (полных лет)

Место жительства: г.Челябинск

Время: 9:30

Жалобы больного

На момент осмотра жалуется на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, общую слабость.

Аnamnesis morbid

Пациентка впервые остро заболела 7 декабря около 17:00 часов. После употребления жирной пищи появилисьнеприятные ощущения в области эпигастрия, затем боль усилилась и переместилась в область правого подреберья с иррадиацией в поясницу. Принимались обезболивающие(кеторол), боль не прекращалась. Боль сопровождалась тошнотой, общей слабостью. 13 декабря 2016 года пациентка обратилась к участковому врачу-терапевту по поводу усиления болей, и была направлена на УЗИ органов брюшной полости. 13.12.2016 пациентка госпитализирована в I хирургическое отделение с предварительным диагнозом: Желчнокаменная болезнь.

Аnamnesis vitae

Родилась в г.Челябинск 07.04.1955 года.

Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Врожденные патологии отсутствуют. В 10 лет перенесла ветряную оспу. В детстве болела ОРВи, ангиной.

Образование среднее специальное техническое.

С 1977 года работала на заводе-Станкомаш. С 2010 года не работает в сзвязи с уходом на пенсию.

Семейное положение: не замужем, двое детей(здоровых)

Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное,полнценное,разнообразное, преобладает жирная пища.

Наследственность: патологий нет(не помнит)

Кровь, ее составляющие, кровозаменители, плазма не переливалось.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания отрицает.

Туберкулез, сифилис,ВИЧ, гепатит(А,B.C.D) отрицает.

Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, беременностей-7, родов-2, медикаментозных абортов-5. Наличие заболеваний женской половой сферы отрицает.

Данные наружного осмотра больного

Положение больной активное, на контакт идет легко, адекватна.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, ориентирована во времени и в месте,.

Рост-162 см, Вес-57 кг, ИМТ=21,7

Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, тургор нормальный(соответствует возрасту), отеков, рубцов, пигментных пятен нет.

Видимых опухолей не обнаружено.

Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка 1-2 см(норма), тип ее распределения по женскому типу.

Костно-мышечная система: Видимых деформаций и укорочений конечностей не выявлено.

Конфигурации суставов не нарушена, объем активных и пассивных движений полный, болезненности в суставах при движениях нет.

Мышцы развитии хорошо(соответственно возрасту), болезненности и уплотнений в мышцах при пальпации нет, сила мышц на симметричных сегментах конечностей одинаковая.

При осмотре черепа и пальпации его патологий, болей и деформации не выявлено.

Умеренно выражены шейный и поясничный лордозы и грудной кифоз, подвижность позвоночника не ограничена.

Симптомы треножника и Кушелевского 1,2 в норме.

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное, ритмичное, ЧДД=20 в мин.

Форма грудной клетки нормостеническая, тип дыхания-смешаныый.

Грудная клетка равномерно участвует в дыхании,симметричная.

Экскурсия грудной клетки=5см.

Пальпация грудной клетки безболезненная, пластичная.

При перкуссии над симметричными участками-ясный легочной звук.

Границы по линиям	правое лёгкое	левое лёгкое
средне-ключичная
передняя подмышечная
средняя подмышечная
задняя подмышечная
лопаточная линия
экскурсия ниж. лёгочного края	Остистый отросток Th11	Остистый отросток Th11

При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов ипатологических шумов нет.

Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре деформаций грудной клетки не выявлено. Рубцов в области сердца нет. Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Сердечный толчок и другие патологический пульсации не видны.

Систолическое и диастолическое дрожание не выявляются.

При измерении АД по Короткову на обоих руках: 120/75 мм.рт.ст.

Конфигурация сердца правильная, границы тупости сердца в норме.

Тоны сердца ритмичные, ясные. Соотношение тонов во всех точках аскультации правильное. Дополнительные тоны не выслушиваются. Шутов нет. ЧСС=96 уд/мин.

I и II тоны не изменены.

Пульсация артерий на всех точках хорошо выражена, симметричная, ритмичная. Дефицита пульса нет. Пульсация дуги аорты отсутствует, пульсация брюшной аорты слабая. При пальпации артерий их стенка эластичная, без уплотнений.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и обычного напряжения.

Вены шеи умеренно выражены. Венный пульс не выражен. Набухание вен отсутствует. Яремные вены в вертикальном положении не видны, в горизонтальном- нормально выражены.

Вены нижних конечностей умеренно выражены, Имеется варикозное расширение вен. Отеков, болезненности и уплотнений по ходу вен нет.

Симптом Хоманса отсутствует.

Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта розового цвета без повреждений и высыпаний. Зубы здоровы. Десны розового цвета кровоизлияний нет. Язык обложен желто-белым налетом, влажный. Сосочки языка выражены обычно.

Глотание прохождение пищи и жидкости по пищеводу свободные.

Живот не увеличен в размерах, правильной формы, асимметрии нет. Подкожные вены не расширены. В акте дыхания обе половины участвуют симметрично. Пупок втянут, кожа живота обычного цвета.

При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Патологического напряжения мышц брюшного пресса нет. Опухоли и грыжи не выявлены.

Симптомы: Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Симптомы: Кера положительный.

При глубокой пальпации:

Сигмовидная кишка определяется в виде безболезненного, неурчащего, плотноватого, гладкого и подвижного цилиндра толщиной 2-3 см.

Слепая кишка в виде гладкого, безболезненного, слегка урачащего цилиндра диаметром 4 см.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки - диаметром 4 см, неурачащие,гладкие цилиндры.

Поперечно-ободочная- на 3 см книзу от нижней границы желудка в виде косорасположенного цилиндра диаметром 3-4 см.

Нижняя граница желудка - на 3 см выше пупка в виде эластического, мягкого, безболезненного валика по обе стороны от позвоночника.

При аускультации определяется небольшое количество перистальтических шумов.

Перкуторные размеры печени- 10см*9см*8см. Пропальпировать нижний край печени не удалось.

Область расположения желчного пузыря умеренно болезненна, пальпируется гладкое, грушевидной формы образование размерами 3*4см.

Перкуторные размеры селезенки: 7см*5см.Край ее не пальпируется. Область пальпации безболезненна.

Мочевыделительная система: При осмотре области почек рубцов, выбуханий и деформаций не выявлено.

Правая и левая почки не пальпируются в положениях стоя и лежа на спине. Область почек при пальпации и поколачивании безболезненна.

При осмотре и пальпации области мочевого пузыря патологий не выявлено.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, до 5 раз в день. Цвет мочи-желтыйй, моча прозрачная, без примесей.

Кроветворная система: Размеры селезенки: длинник-7 см, поперечник - 5см. Край ее не пальпируетссся, область пальпации безболезненна.

Эндокринная система: Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, без высыпаний и пигментации. Тургор в норме.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно по женскому типу. Вторичный половые признаки соответствуют женщине.

Щитовидная железа не пальпируется.

Глазные симптомы Грефе, Мебиуса Штельвага и Мари отрицательные.

Неврологический статус: Сознание ясное, больной легко идет на контакт, ориентирован в себе и в окружающей обстановке. Зрачковые рефлексы в норме.

Настроение спокойное, речь нормальная, без запинаний и замедлений.

Обоняние и осязание в норме.

Зрение- гиперметропия (+2,0 на оба глаза)

Предварительный диагноз

Обоснование диагноза

На основании:

Жалоб: умеренный дискомфорт в области правого подреберья, общая слабость,тошнота.

Анамнеза: впервые остро заболела после приема жирной пищи, появление болей сначала в области эпигастрия потом переход в правое подреберье с иррадиацией в поясницу.

Объективного обследования: при поверхностной пальпации болезненность в области правого подреберья, положительный симптом Кера.

Предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.

План обследования:

1.Клинические лабораторные исследования	ОАМ, ОАК, Коагулограмма
2. Биохимические исследования	Анализ крови биохимический(АЛТ, АСТ, Амилаза, Мочевина, общий билирубин)
3. Исследования на специфические хронические инфекции	HbsAg, Антитела к HbsAg, Антитела к HCV. RW. ВИЧ, бледной трепонеме.
4. Лучевые исследования
5. Функциональные исследования	Теормометрия утром и вечером, Измерение АД утром и вечером, Измерение ЧСС утром и вечером
6. Инструментальные исследования	УЗИ брюшной полости и почек

Результаты дополнительных методов исследования (из истории болезни)

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимические показатели крови

Коагулограмма:

Вес фибрина-25,0г/л

Фибриноген-5,55г/л

РФМК-24,0мг/л

Этаноловый тест-отр

Группа крови: I(o) резус - принадлежность: Rh(+)

Нbs Ag: Отрицательный Антитела к Hbs Ag: не обнаружены,

Антитела к HCV: нет, ВИЧ: нет,

Антитела к бледной трепонеме: Нет, RW:не обнаружены.

Инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости(13.12.2016): УЗ-признаки острого калькулезного холецистита. Диффузные изменения изменения поджелудочной железы.

ЭКГ(13.12.2016): Синусовая тахикардия с ЧСС=98 уд/мин. ЭОС горизонтальная. Признаки перегрузки правого предсердия.

Рентгенография грудной клетки: Легочные поля без затенений.

Динамика функциональных показателей

Сутки госпитализации
Температура
мм рт. ст.
уд. в минуту

Дифференциальный диагноз

Острый холецистит требует дифференцирования с острым панкреатитом и раком печени.

Симптомы	Острый калькулезный холецистит	Рак печени	Острый панкреатит
Характер болей	В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье, поясницу.	На ранних стадиях отсутствует боль. В поздних стадиях: Боли в правом подреберье, сильные, тупые.	Боли в правой подрёберной области Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации).
Прочие жалобы	Тошнота, рвота,общая слабость	Общая слабость,похудание	Диспептические симптомы
	Желчнокаменная болезнь
Объективное обследование	Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно	Болезненность и напряжение мышц в правой подреберье. Гепатомегалия, либо опухолевый узел или плотный бугристый нижний край печени. Симптом Мёйо-Робсонй, положительные симптомы де Мюссй, Кача, Гротта.	При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы.
Дополнительное обследование	УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови	Лапароскопия с биопсией. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево	Гипопротеинемия и диспротеинемия

Клинический диагноз

На основании:

Жалоб:умеренный дискомфорт в области правого подреберья, общая слабость, тошнота

Анамнеза: впервые остро заболело после приема жиной пищи. Сначала боли в области эпигастрия,позже в правом подреберье с иррадиацией в поясницу.

Объективного исследования: при поверхностной пальпации болезненность в области правого подреберья, положительный симптом Кера, нет симптомов раздражения брюшины, язык обложен желто-белым налетом.

Данных УЗИ: УЗ-признаки острого калькулезного холецистита(увеличение желчного пузыря, неравномерное утолщение стенок). Диффузные изменения изменения поджелудочной железы.

Термометрии: при поступлении в первые сутки субфебрильная температура.

Данных общего клинического обследования: ОАК(воспаление)

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.

Осложнения: отсутствуют

Хирургическое лечение:

Показано хирургическое лечение, так как консервативная терапия безуспешна и не эффективна, холецистэктомия является единственным способом лечения острого холецистита.

У данной больной планируется холецистэктомия, с дренированием холедоха, противопоказаний нет.

Местное лечение: до оперативного вмешательства (или вместо оперативного лечения):

Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения

Лекарственная терапия

Фарм. группа	Препарат		Кратность введения		Обоснование назначения
			1 р/день в/в		Противовоспалительный и обезболивающий эффекты
Цефалоспорин	Цефтриаксон		2 р/день в/в		Для борьбы с воспалением в желчном пузыре
Миотропный спазмолитик	Дротаверин NaCL 0.9%-1000ml		2р/день в/в
Миотропный спазмолитик	Спазмалгон		в/в 1р/день		Снятие спазма мышечного слоя желчного пузыря

Дневник курации

Жалобы на момент осмотра: общая слабость, тошнота, дискомфорт в области правого подреберья.

Объективный статус: Состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное, на контакт идет легко, адекватна, настроение нормальное.Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые. Пульс 50 уд/мин. Ад=120/75 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное без хрипов. Тоны сердца ритмичные. Язык с желто-белым налетом. При поверхностной пальпации живота-болезненность в области правого подреберья.Симптом Кера положительный.

Лечение: В связи с назначенной операцией(холецистэктомия) Сибазон 2мг(анксиолитический препарат) для оказания седативно-снотворного, противосудорожного действия. Куратор: Климкина К.И.

Этиопатогенез

Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи - билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции эти компоненты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах. Их размеры варьируют от 1-2 мм до 3-5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т.д.

Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях - желчные пути. Выделяют три основные причины их образования:

1. застой желчи в пузыре,

2. нарушение обмена веществ,

3. воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.

При нарушении обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. В пересыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

В связи с длительным, хотя и не резко выраженным, застоем желчи в пузыре, она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Далее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.

Особенности этиологии и патогенеза при остром холецистите.

Каменный холецистит возникает примерно у ј больных хроническим калькулезным холециститом. Бескаменный холецистит встречается редко, наблюдается только у 5-10% больных острым холециститом.

Основные причины развития острого холецистита:

1. нарушение оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом),

2. растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки,

3. микрофлора в просвете пузыря.

В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим путем - с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крове, реже - лимфогенным и гематогенным путем.

У большинства больных хроническим калькулезным холециститом желчь содержит микрофлору. Однако острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Второстепенное значение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе.

Особенности этиологии и патогенеза при бескаменном холецистите.

Острый бескаменный холецестит возникает в связи с проникновением инфекции в желчный пузырь со сниженной эвакуаторной способностью. Застой желчи способствует развитию инфекции. Определенное значение в развитии воспаления пузыря придают рефлюксу панкреатического сока в желчные пути и желчный пузырь, повреждающему действию его на слизистую оболочку желчного пузыря.

Таким образом, в развитии желчнокаменной болезни играют роль местные и общие факторы.

Общие факторы:

1. различные нарушения обмена веществ

а. липоидного,

б. белкового,

в. пигментного,

г. минерального,

2. особенности питания,

3. особенности образа жизни, связанные с профессией человека (работа без физического мускульного напряжения).

Местные факторы:

1. нарушение деятельности желчного пузыря

а. моторной,

б. эвакуаторной,

в. резорбтивной,

2. застой желчи,

3. воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках,

а. лямблии,

б. описторхоз,

в. аскариды.

Больная 61 год находится в I хирургическом отделении ОКБ№2 с 13.12.16 c диагнозом: желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Поступила в больницу сразу после УЗИ органов брюшной полости по назначению участкового врача-терапевта. Жалобы: Общая слабость, боли в правом подреберье с иррадиацией в поясницу,тошнота. Впервые острые боли появились после употребления жирной пищи. При поступлении были проведены исследования: УЗИ органов брюшной полости, ОАК, ОАМ,биохимический анализ крови, коагулограмма. При этом было выявлено:воспалительные изменения в анализе крови (повышение лейкоцитов), по данным УЗИ- признаки острого калькулезного холецистита(неравномерное увеличение стенок желчного пузыря, увеличение пузыря в размерах), субфебрильная температура. На основании этих данных был поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Проводилась лекарственная терапия для достижения эффекта снижения воспаления желчного пузыря и обезболивания.

Назначена холецистэктомия (15.12.16)

желчнокаменный болезнь калькулезный холецистит

Список литературы

1. И.М. Шапошник, Л.А.Эктова: “Пропедевтика внутренних болезней” часть 1

2. C.С. Ануфриев, В.В. Белов: “Хирургические болезни”

3. М.И. Кузин: “Хирургические болезни”

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции.

история болезни , добавлен 12.10.2011


Обоснование клинического диагноза "хронический калькулезный холецистит" на основании жалоб больного, истории болезни, наружного осмотра, результатов УЗИ-исследования и лабораторных анализов. Разработка плана и дневника лечения, составление эпикриза.

история болезни , добавлен 25.01.2011


Клинический диагноз - желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. Состояние больного при поступлении, история заболевания. Результаты лабораторных исследований, обоснование диагноза, лечение. Подготовка к плановой операции – холецистэктомии.

история болезни , добавлен 11.06.2009


Жалобы больной при поступлении в стационар, осмотр органов и систем. Данные рентгенологических и лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический калькулезный холецистит, фаза обострения. Этиология и патогенез желчно-каменной болезни.

история болезни , добавлен 09.09.2012


Предварительный диагноз: желчнокаменная болезнь и острый холецистит. Ориентировочная поверхностная пальпация. Клинический диагноз хронического калькулёзного холецистита. Плановая лапароскопическая холецистэктомия. Диффузный атрофический гастрит.

история болезни , добавлен 30.01.2011


Жалобы больной и развитие желчнокаменной болезни. План обследования и диагностика органов дыхания, мочевыделения, сердечнососудистой, эндокринной системы, нервно-психической сферы. Применение хирургического лечения: лапароскопической холецистэктомии.

история болезни , добавлен 28.10.2009


Жалобы пациента при поступлении в больницу, анамнез жизни и заболевания. Исследование отдельных частей тела и внутренних органов. План обследования больного. Постановка клинического диагноза на основе проведенных исследований - желчнокаменная болезнь.

история болезни , добавлен 11.05.2015


На основании жалоб больного на интенсивные постоянные тупые боли в верхних отделах живота и данных анамнеза, объективного осмотра, физикального и лабораторных исследований установление диагноза острого калькулезного холецистита. Назначение лечения.

история болезни , добавлен 20.11.2015


Обоснование клинического диагноза на основе данных физикального исследования, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Факторы, приводящие к развитию калькулезного холецистита. Оперативное и медикаментозное лечение заболевания.

история болезни , добавлен 11.09.2013


Жалобы пациента на момент курации. Генеалогический и аллергологический анамнез. Состояние больного по органам и функциональным системам. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Анализ клинической картины, выявленные синдромы.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество больной:

2. Возраст: 57 лет

3. Пол: женский

4. Дата, час поступления в клинику:

5. Профессия: медсестра

6. Место работы: пенсионерка

7. Домашний адрес:

8. Кем направлена: обл. поликлиника

9. Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

ЖАJІОБЫ БОЛЬНОЙ

На момент поступления и момент курации предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, а также периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с января 2008 года, когда стала отмечать после приема жирной и жареной пищи горечь во рту, тошноту. В связи с данными проявлениями заболевания регулярно начала принимать аллохол по 1 таблетке два раза в день, после приема которого наблюдался положительный эффект. Спустя около 2-х месяцев присоединились изжога, вздутие живота, тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, не купирующиеся приемом аллохола. В связи с этим курируемая больная стала избегать приема жареной и жирной пищи, продолжала регулярно принимать аллохол, однако диспептические явления, боли в правом подреберье продолжали беспокоить. В феврале 2007 года с данными жалобами обратилась поликлинику областной больницы г. Запорожье, где была обследована (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 - в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью) и направлена в ЗОКБ с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой холецистэктомии.

АНАМНЕ3 ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

Больная родилась в семье рабочих, была вторым ребенком в семье. На момент рождения ребенка родители ее были практически здоровы. В период раннего детства развивалась согласно возрастных норм. В детстве от сверстников в развитии не отставала, в школе училась на оценки «хорошо» и «отлично», предпочитала гуманитарные дисциплины. После окончания школы в 1967 г. поступила в Запорожское медицинское училище, по окончании которого получила специальность медицинской сестры. С 1975 г. по специальности работала в поликлинике до выхода на пенсию с 2008 года. В 1976г. вышла замуж, имеет двух дочерей (со слов больной, было две беременности, закончившихся родами). Со слов больной, материально-бытовые условия жизни семьи удовлетворительные, заработок семьи отмечает как достаточный. Проживает в частном доме с мужем, площадью около 100 м2, помещение светлое, сухое, теплое, проветривается регулярно. Режим питания длительное время не соблюдала, указывает на частые переедания, соблюдать режим начала при появлении диспептических явлений и болей в правом подреберье. Одеждой по сезону обеспечена.

В прошлом часто болела ОРЗ, в детстве - корью, краснухой. Хирургических вмешательств, травм не было. Производственные вредности отрицает, вредных привычек не имеет (курение, употребление алкоголя). Туберкулез, вирусные гепатиты, сифилис, токсоплазмоз, психические, нервные, эндокринные заболевания у себя, по линиям отца и матери отрицает.

Аллергия на пенициллин, новокаин, анальгин.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Рост 168 см, вес 83 кг, конституция нормостеническая. Температура 36,5 °С

2. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, цианотичность не обнаруживается, пигментация умеренная. Сыпей, кровоизлияний, рубцов, пролежней, очагов депигментации нет, шелушение не отмечается. Волосы на голове светлые, блестящие, мягкие, умеренной длины. Оволосение по женскому типу. Ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно, исчезает через 40 сек. Подкожная клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки в левом подреберье 2 см), распределена равномерно. Участков уплотнения, отеков нет. Тургор и эластичность удовлетворительные.

3. Костная система: при надавливании и поколачивании болезненности в костях не выявляется. Кости обычной толщины, развиты пропорционально, изменений величины и формы костей нет. Патологические искривления позвоночника не обнаруживаются. Череп мезенцефальной формы, верхняя и нижняя челюсти без выраженных особенностей, грудная клетка нормостеническая. Верхние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела, без искривлений и деформаций, кисти рук без выраженных особенностей. Нижние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела. Искривления нижних конечностей, плоскостопия нет, стопы без существенных особенностей.

4. Суставы: болезненности при ощупывании и движении, хруста нет, жидкость в суставах методом флюктуации не выявляется. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Цвет кожи над суставами обычный, температура ее не изменена.

5. Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична в покое и при дыхательных движениях, поперечный размер незначительно преобладает над переднезадним, деформаций грудной клетки и позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки контурируют слабо, одинаковых размеров (около 2,5 см), лопатки прилегают к грудной клетке. Окружность грудной клетки на вдохе - 100 см, на выдохе - 94 см, при среднем дыхании 97 см. Частота дыхательных движений - 19 в минуту, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно, тип дыхания грудобрюшной. При пальпации резистентность грудной клетки удовлетворительная, голосовое дрожание нормальное, участки гиперестезии не выявляются.

При сравнительной перкуссии легких над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VІІ шейного позвонка.

Топографическая линия
Окологрудинная	V межреберье
Срединноключичная
Передняя подмышечная	VІІ ребро	VІІ ребро
Средняя подмышечная	VІІІ ребро	VІІІ ребро
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная		Уровень остистого отростка ХІ грудного позвонка

Подвижность нижних краёв лёгких по среднеключичной, средней и задней подмышечной, лопаточной линиям справа и слева - 4 см. Ширина полей Кренига - справа 4 см, слева 5 см.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание удовлетворительной звучности. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу не определяются. Бронхофония не изменена.

6. Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и пульсация шейных вен, пульсация в яремной ямке отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует.

При пальпации области сердца в эпигастральной области пульсации нет, в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии определяется систолический верхушечный толчок площадью около 2 см2, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не определяется. Симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») отрицательные.

При перкуторном исследовании границ сердечной тупости получены следующие результаты:

• Границы относительной сердечной тупости: правая - по правой грудинной линии, левая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - 3 межреберье.
• Границы абсолютной сердечной тупости: правая - по левой грудинной линии; левая - на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя - 4 ребро.

Ширина сосудистого пучка - 5 см.

При аускультации - сердечный ритм правильный, тоны сердца приглушены, с частотой 86/мин. Раздвоения и расщепления тонов нет, органические и функциональные сердечные шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы - шум трения перикарда, плевроперикардиальный, кардиопульмональный - не определяются.

Артерии: зябкость, онемение конечностей, «ползание мурашек», перемежающаяся хромота, боли в покое, трофические нарушения не наблюдаются. Окраска кожи - бледно-розовая, бледность, цианотичность не обнаруживается, шелушение, пигментация, рубцы не определяются. Температура кожи обычная, участков гиперестезии и анестезии не выявляется. Атрофия мышц не наблюдается, рост волос сохранён, ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная.

При осмотре (исследование видимой пульсации) и пальпации височные, лучевые, плечевые артерии, артерии нижних конечностей (бедренная, подколенная, дорзальная и медиальная артерии стопы) без особенностей. На всех перечисленных артериях пульс синхронный (симптом Попова-Савельева отрицательный), частотой 86/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Стенотический шум над магистральными артериями отсутствует.

Вены: повышенная утомляемость нижних конечностей, чувство тяжести, напряжения, боли, судороги в икроножных мышцах не отмечается. Кожный зуд отсутствует. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, пигментация, шелушение, индурация, трофические язвы, отёки не обнаруживаются. Рисунок подкожных вен мало выражен, уплотнений и болезненности в их проекции нет.

АД на обеих верхних конечностях -130/90 мм рт.ст.

7. Система пищеварения

Аппетит сохранён, жажда отсутствует. После приёма жирной пищи наблюдается изжога, горечь во рту, тошнота. Рвоты не отмечает. Глотание свободное, боли при глотании нет. Отмечает умеренное вздутие живота после приёма жирной и жареной пищи, поносы, тупые, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие после приёма жирной и жареной пищи.

Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева розовая, влажная, чистая, без трещин. Десны розово-красные, обычной величины, чистые, кровоточивости и язв не обнаруживается, афты не выявляются. Зубы санированы.

Язык розово-красный, сухой, обложен у корня белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Зев бледно-розовый, влажный, чистый.

Миндалины нормальной величины, несколько тусклые, чистые, влажные.

Глотка бледно-розовой окраски, влажная, грануляции на задней стенки глотки отсутствуют. Дурной запах изо рта отсутствует.

Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. Расширения подкожных вен передней стенки живота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, достаточно плотного, подвижного, умеренно болезненного не урчащего цилиндра толщиной около 3 см; слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 4 см, с гладкой поверхностью, безболезненная и малоподвижная; поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки - в виде мягких не урчащих цилиндров, диаметром около 3 см, весьма подвижных и безболезненных. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Методом флюктуации и методом перкуссии жидкость в брюшной полости не определяется.

Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Грекова-Ортнера, Кера - отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи - положительные.

Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, продольный размер 5 см, поперечный размер 3 см.

Желудок: по данным метода «шум плеска», располагается, в основном, в эпигастральной области. При поколачивании зоны повышенной болезненности не выявляются.

Поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена - отрицательные.

При аускультации живота кишечные шумы ослаблены, шум плеска не определяется.

Состояние ануса: трещин, зияний, выпадений прямой кишки нет, наружные геморроидальные узлы, кондиломы не наблюдаются.

8. Мочеполовая система

При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания отрицательные.

Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные, продолжительностью 4-5 дней. Климакс с 50 лет.

9. Нервная система

Сознание больной ясное, больная контактна, адекватна.

10. Настроение спокойное. Речь обычная, сон не нарушен.

11. Головные боли наблюдаются при повышении АД, непродолжительные, сопровождаются лёгким головокружением, исчезают после снижения АД. Менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, Брудзинского, Кернига - отрицательные.

12. Слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации не наблюдаются.

13. Исследование функций черепно-мозговых нервов:

1 - на запахи реагирует адекватно, четко их дифференцирует, дизосмии нет.

2 - острота зрения и поля зрения в норме, цветовосприятие не страдает.

3,4,6 - прямая и содружественная реакция зрачков на свет нормальные, реакция на аккомодацию и конвергенцию в норме, объем движения глазных яблок удовлетворительный, косоглазия нет. Паралича и пареза мышц, поднимающих верхнее веко, справа и слева не обнаружено. Переднезадние оси глазных яблок симметричны, парез и паралич взора не отмечаются. Симптомы Грефе и «заходящего солнца» отрицательные.

5 - чувствительность кожи лица сохранена в полном объеме, активные движения нижней челюстью сохранены в полном объеме, конъюнктивальный и роговичный рефлексы обычные. Парезы или параличи, тризм жевательных мышц не обнаруживаются, сила их и тонус удовлетворительные и одинаковы справа и слева, при открытии рта и высовывании нижней челюсти вперед ее смещения от срединной линии не наблюдается. Вкусовая чувствительность с передних двух третей языка сохранена.

7 - со стороны мимической мускулатуры парезов и параличей, гиперкинезов нет. Рельеф кожи лица симметричен справа и слева.

8 - слух нормальной остроты (шепотная речь слышна правым и левым ухом с расстояния 7 м), нарушений координации движений и равновесия нет.

9,10 - проглатывание пищи обычное, дисфагии, асимметрии мягкого неба и язычка, дисфонии и афонии нет. Глоточный и небный рефлексы сохранены и симметричны справа и слева, вкусовое ощущение с задней трети языка сохранено справа и слева.

11 - гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц нет. Повороты головы и движения плеч в вертикальной плоскости, сближение лопаток выполняются свободно, в одинаковом объеме справа и слева.

12 - положение языка во рту и при высовывании по средней линии, дизартрии и анартрии нет. Атрофии мышц языка, фибриллярных подергиваний, тремора не отмечается, поверхность языка ровная, гладкая.

14. Обнаруживается норморефлексия при исследовании поверхностных (роговичного, конъюнктивального, чревных верхнего, среднего, нижнего, подошвенного) и глубоких (карпорадиального, бицепс- и трицепс-рефлексов, коленного, ахиллова) безусловных рефлексов. Ширина глазных щелей адекватна интенсивности светового потока. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Жуковского и т.д.) не определяются.

15. Центральных и периферических парезов, гиперкинезов, судорог нет, координация движений удовлетворительная.

16. Болевая, температурная, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство - адекватные, гиперестезии и парестезий нет.

Пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные, адиадохокинеза не отмечается. В простой и усложненной позе Ромберга устойчив.

17. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно, исчезает через 40 сек.

18. Глазные яблоки умеренно упругие, роговица прозрачна, косоглазие отсутствует. Экзофтальм, эндофтальм, нистагм отсутствует.

19. Слуховая раковина и наружный слуховой проход без видимых изменений. Зрение сохранено.

20. Щитовидная железа не пальпируется

21. Лимфатическая система: затылочные, заушные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Среди подчелюстных пальпируется одиночный лимфоузел слева, овальной формы, размеры около 1,5*1,0 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена.

МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову - 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков -Грекова-Ортнера, Кера - отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи - положительные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

На основании жалоб на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы.

На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи).

На основании вышеизложенного можно сформулировать предварительный диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит».

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. КСР (исследование крови на сифилис)

4. Анализ кала на гельминты и простейшие

5. Рентгенологическое исследование органов грудной полости

6. Коагулограмма

7. Электрокардиография

8. Биохимический анализ крови (печеночные пробы, креатинин, мочевина, протеинограмма, электролиты), исследование активности α-амилазы сыворотки крови

9. Анализ мочи на диастазу

10.У3И органов брюшной полости

11. Фиброгастродуоденоскопия

12. Определение группы крови и резус-фактора

13.Анализ крови на сахар

14.Анализ крови на HBsAg

ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Общий анализ крови (05.03.2007):

2. Общий анализ мочи (05.03.2007)

3. КСР (исследование крови на сифилис) от 06.03.2007

Реакция Вассермана отрицательная, микрореакция с кардиолипиновым антигеном отрицательная.

4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (16.01.2007)

Заключение: легкие и сердце без патологии

5. Коагулограмма (12.03.2007)

Заключение: все показатели в пределах нормы

6. Электрокардиография (12.03.2007)

Заключение: вольтаж сохранён, ритм синусовый, ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

7. Биохимический анализ крови (12.03.2007)

Заключение: все показатели соответствуют норме

8. Анализ крови на сахар (05.03.2007)

Заключение: глюкоза крови 4,71 ммоль/л, соответствует норме

9. Анализ крови на резус-принадлежность и резус-антитела (05.03.2007)

Заключение: А(ІІ), Rh- отр (-)

10. У3И органов брюшной полости (13.02.2007)

Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширенны, желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена. В полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью. Сгущение желчи, холедох не расширен.

Заключение: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.

11. Фиброгастродуоденоскопия (27.02.2007)

Заключение: хронический гастродуоденит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЬІЙ ДИАГНОЗ

В дифференциальной диагностике нуждаются такие заболевания как: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характерным правлением которого является образование язвенного дефекта на слизистой оболочке. Постоянным симптомом язвенной болезни 12-перстной кишки является боль в эпигастральной области, часто со смещением вправо в зону проекции луковицы 12-перстной кишки и желчного пузыря. Боль возникает через 1,5-2 часа после приёма пищи (голодные боли), острая, нестерпимая, прекращается после приёма пищи. Частыми характерными признаками является изжога, отрыжка воздухом или кислым, избыточное слюноотделение, тошнота, рвота которая приносит облегчение. При поверхностной пальпации наблюдается гиперестезия на участке, который соответствует локализации язвы, глубокая пальпация вызывает боль и мышечное напряжение в эпигастральной области справа, положительный перкуторный симптом Менделя. При рентгенологическом исследовании наблюдается симптом ниши, конвергенция складок слизистой оболочки; при эндоскопическом исследовании определяют локализацию, форму размеры и глубину язвы. У курируемой больной наблюдаются тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, диспептические явления - изжога, горечь во рту, тошнота, умеренное вздутие живота, поносы, однако отрыжка, рвота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, напряжения в мезо- и гипогастральной области нет, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Мерфи, симптом Менделя отрицательный. При проведении ФГДС язва 12-перстной кишки не обнаружена (ФГДС от 27.02.2007 - гастродуоденит), УЗИ ОБП от 13.02.2007 - в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью, что свидетельствует в пользу хронического калькулёзного холецистита. Таким образом диагноз язвенная болезнь 12-перстной кишки у курируемой больной можно исключить.

Хронический панкреатит - заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительныи процесс, вызванный аутолизом ткани собственными ферментами. Характерными признаками заболевания является боль в эпигастральной области и левом подреберье, некоторые больные чувствуют боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, поясницу, надплечье или грудину. Также характерна рвота, которая никогда не приносит облегчения, рвотные массы содержат примесь желчи, тошнота, отрыжка, сухость во рту встречаются значительно реже, характерны тенезмы, обильные, водянистые, зловонные испражнения, содержащие остатки не переваренной пищи. При поверхностной пальпации наблюдается болезненность в эпигастральной области, в правом, иногда в левом подреберье, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Раздольского. Из лабораторных данных характерен лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Наблюдается повышение активности амилазы крови и мочи. При ультразвуковом исследовании увеличение размеров поджелудочной железы, утолщение стенок, наличие кист, фиброза. У курируемой больной наблюдаются тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, диспептические явления - изжога, горечь во рту, тошнота, умеренное вздутие живота, поносы, что возможно при хроническом панкреатите. Однако при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, напряжения в мезо- и гипогастральной области нет, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Мерфи, поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена - отрицательные. При проведении УЗИ ОБП от 13.02.2007 - в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью; поджелудочная железа не изменена; в общем анализе крови все показатели соответствуют норме, в биохимическом анализе крови от 12.03.2007 - уровень амилазы 4 г/ч-л, что соответствует норме. Таким образом диагноз хронического панкреатита у курируемой больной можно исключить.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы основные симптомы связаны с проявлениями желудочно-пищеводного рефлюкса, при этом наблюдается боль за грудиной или в эпигастральной области, чаще в лежащем положении, после приёма пищи или интенсивной физической нагрузке характерны изжога кислым, отрыжка воздухом, чувство распирания в эпигастральной области, симптом «завязывания шнурков» (при наклоне туловища, после приёма жидкой пищи, последнее частично выливается в рот; рвота, тошнота, дисфагия бывает редко. Рентгенологически наблюдается симптом « звона», сглаженный угол Гиса, отсутствие газового пузыря желудка. Несмотря на то, что курируемой больной не проводилось рентгенологическое исследование, а также наблюдаются диспептические явления (изжога, горечь во рту, тошнота, поносы), однако тупая ноющая боль локализуется в правом подреберье, при проведении ФГДС - признаки гастродуоденита, при УЗИ ОБП от 13.02.2007 - в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью, что свидетельствует в пользу хронического калькулёзного холецистита. Таким образом, диагноз хронического панкреатита можно исключить.

В ходе дифференциальной диагностики были исключены такие заболевания как: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.

На основании анамнеза заболевания - считает себя больной в течении 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлений в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола - обратилась в ЗОП, где после обследования (УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 - в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии.

На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Тоны сердца приглушены.

На основании данных исследования: УЗИ органов брюшной полости от 13.02.2007 - желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена, в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью; ЭКГ от 12.03.2007 - электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

На основании проведенной дифференциальной диагностики - исключены язва 12-перстной кишки, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит»; сопутствующий диагноз - Гипертоническая болезнь, ІІ ст.

ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит - обосновывается жалобами на тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; диспептическими явлениями; анамнезом заболевания - болеет в течении 6 месяцев, данными объективного исследования - положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи); данными УЗИ ОБП - в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В этиологии холецистита самыми важными факторами считаются: инфекция, дискоординация пассажа желчи и нарушение обмена веществ. Все эти факторы обуславливают образование конкрементов. При бактериологическом исследовании содержания желчного пузыря чаще всего высевают кишечную палочку, стафилококк, энтерококк, реже стрептококк и другие микроорганизмы. Холециститом значительно чаще болеют женщины, чему способствует малоподвижный образ жизни, «сидячая работа» и другие виды гиподинамии. Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина - обеих составных частей желчи. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Значительную роль играют генетические факторы, способствующие образованию в печени литогенной желчи; большое значение имеет нарушение рационального питания - избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимости холестерина. Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни. Этому процессу способствует дисхолия, воспаление, застой желчи. Механизм образования желчных камней следующий:

• Перенасыщение желчи холестерином
• Активация процессов перекисного окисления липидов
• Изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок
• Снижение или отсутствие липидного комплекса в желчи, обеспечивающий коллоидную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней
• Под влиянием инициирующих факторов развивается воспаление и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид
• В комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ
• Слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней

ВЫБОР И ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Общие принципы лечения - консервативное лечение применяется при лечении больных с некалькулёзным хроническим холециститом. Включает в себя:

• Стол №5
• Холеретики (Аллохол, Холензим)
• Холекинетики (Сульфат магния)
• Холеспазмолитики (Атропина сульфат, платифиллин)
• Антибактериальные препараты (Эритромицин, Доксициклина гидрохлорид)
• Для снятия болевого синдрома парентерально вводят спазмолитические препараты (Но-шпа 2мл 2% р-ра, Церукал 2мл, Папаверин 2мл 2% р-ра)

Хирургическому лечению подлежат все формы хронического калькулёзного холецистита и хронический некалькулёзный холецистит с бактериальным инфицированием желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии эффекта от терапевтического лечения. Оперативное вмешательство должно обеспечить удаление очага воспалительного процесса, в случае нарушения пассажа желчи - восстановление его.

Методы оперативного вмешательства:

• Ретроградная холецистэктомия
• Антеградная холецистэктомия
• Лапароскопическая холецистэктомия

Лечение курируемой больной

• Антибактериальная терапия

Цефалоспорин 3-го поколения, обладает широким спектром действия, назначается с целью снятия воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных путях.

Rp: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. N. 10 in аmр.

S: Cод. флак. развести в 2 мл ст. воды для инъекций, вводить в/м 2 р. в сутки, в течение 5 дней.

• Лапароскопическая холецистэктомия - обосновывается тем, что у курируемой больной ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит, что является показанием для хирургического лечения.
• Ненаркотический анальгетик

Применяется в послеоперационном периоде для снятия болевого синдрома

Rp: Sol. Ketorolaci 3% - 1 ml

D.t.d. N 10 in аmр.

S.: вводить в/м 1 мл 3 раз в день

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 іn tab.

S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, перед операцией принимать 3 дня

• Дезинтоксикационная терапия

Солевой раствор, для восполнения потери жидкости в послеоперационном периоде и интоксикации.

Rp: Sol. Ringer - Locke 500,0

S.: вводить в/в кап. 1 раз в день в течение 3 дней

• Противорвотный препарат, прокинетик, повышает тонус желудка и кишечника, уменьшает гиперацидный стаз.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 іn tab.

S.: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

• Препарат низкомолекулярного гепарина

Оказывает угнетающие действие на образование фактора Ха, уменьшает образование тромбина, применяется для профилактики тромбоэмболий

Rp: Sol. Klexani 0,2 ml

S: вводить п/к по 0,2 мл 1 раз в день в 22-00

Для улучшения обменных процессов и общего состояния

Rp: Dr. “Undevitum” N. 50

D.S.: внутрь после еды по 1 драже 3 раза в день в течении 20 дней

• Спазмолитический препарат

М-холиноблокатор, снимает спазм гладкой мускулатуры

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1 ml

D.t.d. N 1 in аmр.

S.: п/к 1 мл. перед оперативным вмешательством

Для релаксации мышц при хирургических вмешательствах

Rp: Arduani 0,004

D.t.d. N.1 in аmр.

S: содержимое флакона развести в 4 мл растворителя, вводить в/в во время оперативного вмешательства

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Премедикация: имован 1 т. на ночь

Индукция: тиопентал натрия 400 мг

Интубация: эндотрахеальная трубка №8

Хирургическое обезболивание 0,005% фентанил 2,0

Нейровегетативная защита: закись азота

Дата: 15.03.2007

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Под общей анестезией с ИВЛ в асептических условиях по американской методике в брюшную полость введены инструменты. При ревизии желчный пузырь 9*4 см, обычной окраски. Видимой патологии в брюшной полости не выявлено.Выделен пузырный проток. Клипирован дважды и пересечен. Пузырная артерия клипирована. Холецистэктомия от шейки. Гемостаз ложа. Произведена санация и дренирование подпеченочного пространства 1ПХВ дренажем. Контроль гемостаза - сухо. Желчный пузырь извлечен из брюшной полости. Раны послойно ушиты. Резиновый выпускник. Йод, асептическая наклейка.

Препарат: желчный пузырь 9*4см,стенка утолщена, в просвете конкремент размером 1,5см,отправлен на ПГИ.

Оперировали: Головко Н.Б., Гайдаржи Е.И. Анестезйолог: Собакарь В.А.

Операционный гемогидробаланс: кровопотеря 200 мл, диурез 100 мл, восполнено раствором Рингера 1200 мл.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

	Состояние больной	Назначения
	Жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Селезёнка не пальпируется. Печень у края рёберной дуги. Диурез достаточный. Стул 3 раза в сутки, обильный, водянистый, обычного цвета и запаха.	Стол №1 Режим щадящий, с ограничением физической активности Клексан 0,2 мл п/к в 22-00 Имован 1 т. на ночь
Жалобы на ноющую боль в области послеоперационной раны, общую слабость. Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации - над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации - деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы. Диурез достаточный. Стул 1 раз, утром, водянистый, обычного цвета и запаха.
	Стол №1 Режим постельный 9.10 ч. Атропина сульфат 0,1% - 1 мл п/к перед операцией Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки Церукал 0,01 – 1 т. 3 раза в день Клексан 0,2 мл п/к в 22-00 Раствор Рингера-Локка 500 мл в/в кап.
	Жалобы на ноющую боль в области послеоперационной раны. Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Органы дыхания: дыхание через нос свободное, грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации - над всеми отделами дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации область сердца без особенностей, при перкуссии границы сердца в норме, при аускультации - деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Отделяемое по дренажам скудное, сукровичное. Селезёнка не пальпируется. Диурез достаточный. Стул 1 раз, утром, оформленный, обычного цвета и запаха.	Стол №1 Режим постельный Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в сутки Клексан 0,2 мл п/к в 22-00 Кеторолак 3% - 1 мл в/м, 3 раза Смена асептической повязки

Больная, 1955 г.р., поступила в хирургическое отделение ОКБ 18.06.08 с диагнозом: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит», для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. При поступлении предъявляла жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью. Из анамнеза: болеет 6 месяцев, когда стала отмечать наличие горечи во рту, тошноты после приёма жареной и жирной пищи, регулярно принимала аллохол по 1 т. 2 раза в день, после присоединения тупых, ноющих болей в правом подреберье, диспептических явлении в виде вздутия живота, поноса, отсутствия положительного от приёма аллохола - обратилась в ЗОП, где после обследования (УЗИ органов брюшной полости от 14.05.2012 - в полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью), была направлена с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. Объективно: живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков -Грекова-Ортнера, Кера - отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи - положительные. Данные исследования: УЗИ ОБП от 12.02.012 - внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены, желчный пузырь не увеличен, 71*31 мм, правильной формы, стенка утолщена. В полости желчного пузыря эхоплотное включение, размером до 13 мм с акустической тенью. Сгущение желчи, холедох не расширен.

15.03.12 произведена лапароскопическая холецистэктомия, в послеоперационном периоде получает: р-р Рингера-Локка 500,0 в/в кап 1 р.; Метоклопрамид 2,0 3 р. в д. в/м; Кетолонг 2,0 3 р в д. в/м. Послеоперационный период протекает без осложнений.

Прогноз в отношении жизни, восстановления здоровья благоприятный.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Общая трудоспособность курируемой больной будет полностью восстановлена. Учитывая пенсионный возраст больной, вопрос трудоустройства не рассматривается.

СОВЕТЫ ВРАЧА ПРИ ВЫПИСКЕ БОЛЬНОГО

Режим с ограничением физической активности

Продолжать приём витаминов - «Ундевит» по 1 драже 3 раза в день

Через 1 месяц посетить хирурга в поликлинике

Санаторно-курортное лечение в специализированном санатории

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННИЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Л.Я. Ковальчук, Ю.П. Спиженко. Госпитальтая хирургия. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – С.417-452.

2. М.Д. Машковский. Лекарственные средства: В 2 т. – М.: Новая волна, 2004. – Т.1,2.

3. Н.Н. Иоскевич. Практическое руководство по клинической хирургии. - Мн., 2001.

meduha.net

История болезни: Холецистит

Паспортная часть

Фамилия Корнукова

Отчество Григорьевна

Возраст 44 года

Место работы ОАО «ЯШЗ» , электротранспортный цех, лифтёр

жительства г. Ярославль, Ленинградский пр, д.62/4, кв.56

поступления 30.11.1998 года

направившего ЖКБ: Острый холецистит

учреждения

Диагноз при ЖКБ: хронический холецистит, обострение

поступлении

Клинический диагноз:

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный

холецистит.

Сопутствующее

заболевание нет

Осложнения Билиарнозависимый хронический панкреатит,

латентная форма, не рецидивирующий.

Операции: 10.12.1998 г.- эндоскопическая холецистэктомия

Вид обезболивания: ЭТН

Жалобы при поступлении

При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6о С, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Anamnesis morbi

Счетает себя больной с начала ноября 1998 г., когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5о С, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику ЯШЗ, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники ЯШЗ она была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ.

Anamnesis vitae

Корнукова Д.Г. родилась в 1954 году, в Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.

Окончила 8 классов и в 16 лет устроилась на работу на ЯШЗ, окончив курсы профессиональной подготовки. Всю рабочую жизнь проработала на ЯШЗ. В данное время работает на заводе лифтером.

Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2о С.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, наибольшие места отложения – живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Система кровообращения.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения (Status localis)

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссия печени - границы печени:

верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя - на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см., по передне-срединной линии – 11 см., косой размер – 10 см.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Нервно-эндокринная система.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании:

Жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,

постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,

повышение температуры тела до 37,6о С, тошноту, изжогу, потерю

аппетита, общую слабость и головную боль.

Anamnesis morbi - считает себя больной с начала ноября 1998 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0о С, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.

Данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.

Ставлю предварительный диагноз:

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный

калькулёзный холецистит.

Сопутствующее заболевание Нет.

Осложнения Нет.

Индивидуальный план обследования

I. Лабораторные методы исследования

1) Клинический анализ крови

2) Кровь на общий белок, трансаминазу, амилазу

3) Кровь на сахар

4) Кровь на остаточный азот, ПТИ

5) Коагулограмма

6) Кровь на печеночные пробы

7) Общий анализ мочи

8) Анализ мочи на белирубин, амилазу

9) Кровь на RW, ВИЧ

II. Инструментальные методы исследования

10) УЗИ органов брюшной полости

13) Флюорография

Результаты обследования

1) Общий анализ крови от 1.12.98

Эритроциты 4,4х1012 /л

Гемоглобин 118г/л

Цветовой показатель 1,0

Лейкоциты 12,9х109 /л NB!

Эозинофилы 4%

Нейтрофилы:

палочкоядерные 5%

сегментоядерные 75%

Лимфоциты 13%

Моноциты 6%

СОЭ 58 мм/час NB!

2) Кровь на сахар 4,8 ммоль/л, ПТИ – 92%

3) Биохимический анализ крови от 1.12.98

Билирубин:

общий 11,1 мкмоль/л

прямой 1,0 мкмоль/л

непрямой 10,1 мкмоль

4) Кровь на RW от 3.12.98 – отрицательно.

5) Общий анализ мочи от 2.12.98

Количество 190,0

Цвет светло-жёлтая

Реакция кислая

Удельный вес 1003

Прозрачность полная

Белок нет

Сахар нет

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки незначительное количество

Лейкоциты 5-6 в поле зрения

Эритроциты нет

Бактерии ++

6) УЗИ от 3.12.98

Печень ЦР – 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено. В полости, в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые мелкие до 0,6-0,7 см. камни, холедох – 0,7 см. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.

Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

7) Электрокардиограмма от 2.12.98

Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в минуту, ЭОС нормальная (35 град.) PQ – 0,18 с.,QRS – 0,10 c., QT – 0,36 c. Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R

mirznanii.com

История болезни по хирургии - желчекаменная болезнь

Подробности

Диагноз основного заболевания: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Хронический панкреатит.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: ---

2. Возраст: 40 лет (дата рождения 26.07.69)

3. Пол: мужской

4. Профессия: врач-хирург

5. Место постоянного жительства: г. Москва

II. Жалобы

Жалобы в настоящее время:

– умеренные боли в области постоперационных травм;

– температура к вечеру повышается до 37,5ºС.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

Считает себя больным с 2000 года, когда на УЗИ было выявлено наличие в желчном пузыре конкремента размером 10 мм. Заболевание протекало бессимптомно. Диету больной не соблюдал.

В 2007 году случился приступ печеночной колики. Больного госпитализировали в ЦКБ №1 ОАО «РЖД», на УЗИ был выявлен конкремент размером 18 мм, вколоченный в шейку. В крови повышена альфа-амилаза. Больной от операции отказался, 2 недели проходил консервативное лечение в стационаре, получая антибиотики, спазмолитики и анальгетики. Начал соблюдать диету.

В 2010 году больной выезжал за границу, где нарушил соблюдение диеты, употреблял острую пищу и алкоголь, много находился на солнце. После возвращения в Россию в ночь на 8 апреля 2010 года у больного случился новый приступ острой боли в правом подреберье, которая снималась баралгином только на пару часов. Больной лечился самостоятельно (инфузионная терапия, антибиотики, спазмолитики) в течение недели.

15 апреля 2010 года обратился в приемное отделение ЦКБ №1 ОАО «РЖД» из-за усиления боли в правом подреберье, госпитализирован в с диагнозом острый холецистит.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родился 26 июля 1969 г. В развитии от сверстников не отставал. Получил высшее медицинское образование. Спортсмен, играл в баскетбол.

Трудовой анамнез: После окончания университета работает врачом-хирургом. Профессиональных вредностей не отмечает.

Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Проживает в г. Москве, в зонах экологических бедствий не был.

Питание: калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болел эпидемическим паротитом, ОРВИ. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем не чаще 1 раза в год. Перенес тонзилэктомию по поводу обострения хронического тонзиллита. Имеет хронический панкреатит. Повышенного давления не наблюдал. Максимальные зафиксированные значения систолического давления крови 130 мм рт. ст., диастолического – 80 мм рт. ст. Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. В течение последних 6-12 месяцев проводились инъекции по поводу болей в правом подреберье.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

V. Наследственность

Отец и мать живы, оба страдают желчнокаменной болезнью. Мать предрасположена к сахарному диабету вследствие повышенной массы тела. О братьях и сестрах пациент не упоминал. Психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма в семье нет. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.

VI.Настоящее состояние (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: пассивное.

Телосложение: гиперстенический конституциональный тип.

Температура тела: 36,9ºС.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледно-розовые с оттенком загара. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Имеется 4 прокола на поверхности передней брюшной стенки от операции холецистэктомии. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Акроцианоз не отмечается.

Кожа влажная, тургор не снижен. Тип оволосения – мужской.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Видимые слизистые розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.

Зев: не гиперимирован, отёчности и налётов нет. Миндалины удалены.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: Форма костей скелета не изменена. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника безболезненна. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Деформаций позвоночного столба не отмечается.

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения обеих половин грудной клетки симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, продолжительность фазы вдоха и выдоха примерно одинаковая. Видимого затруднения дыхания нет.

Пальпация:

Болезненность не выявляется. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не ослаблено и не усилено, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия
Срединно-ключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия		Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 6 см.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Над симметричными участками грудной клетки отмечается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: Хрипы, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиения, отеки не предъявляет.

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок: пальпируется на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, неусиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 60 уд/мин.

Первый тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Второй тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 60 в мин.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/70 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не определяется. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Боли в животе отсутствуют.

Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.

Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия:

Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: не проводилась вследствие проводившейся операции с доступом через переднюю брюшную стенку

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация:

Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, не пальпируется.

Размеры печени по Курлову

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.

Пальпация:

Селезенка не пальпируется.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры в данный момент нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет. В прошлом периодические боли в области проекции поджелудочной железы.

Пальпация:

Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов отсутствуют.

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу.

Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы: на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют.

Осмотр и пальпация:

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы на головную боль, головокружение отсутствуют. Внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.

Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Речь внятная, чистая.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Отделение: Хирургическое (01.08) .

Номер истории болезни: 2919 .

Фамилия, имя отчество больного: --- .

Возраст: 40 лет.

Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения.

Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря.

Хронический панкреатит.

Дата поступления в отделение: 15.04.2010 Экстренность: экстренно.

Жалобы: На боли в правом подреберье. .

Анамнез заболевания: Желчнокаменная болезнь диагностирована около 10 лет назад, последний приступ три года назад. Настоящее обострение с 08.04.2010, лечился самостоятельно (инфузионная терапия, спазмолитики, антибиотики) с незначительным положительным эффектом. Сегодня боли усилились, в связи с чем обратился в приемное отделение клиники. Госпитализирован по витальным показаниям с диагнозом острый холецистит. .

Status localis: Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. .

Показания к операции: наличие у больного обострения хронического калькулезного холецистита с водянкой и флегмоной желчного пузыря является показанием для оперативного лечения – видеолапаро-холецистэктомии.

Предполагаемая операция: Холецистэктомия (лапароскопическая) .

Вид анестезии: эндотрахеальная.

Группа крови: A (II) вторая резус (+) положительная.

Предполагаемые осложнения: ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт, острая сердечная слабость, перфорация полого органа, интраоперационное кровотечение.

Особенность операции: опер: ---. .

Степень операционного риска: III степень (значительная) .

Подпись врача-хирурга ________________________________---.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ

Я,___________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество)

19___ года рождения, находясь на лечении в ЦКБ №1 ОАО «РЖД», информирован(а) о состоянии моего здоровья и наличии у меня заболевания, требующего хирургического лечения, и с тем, что в связи с этим мне показано проведение оперативного вмешательства, так как другие методы лечения в данном случае недостаточно эффективны.

Мне планируется операция _________холецистэктомия (лапароскопическая)______

Мне лично лечащим врачом были разъяснены цель и характер операции, возможные отклонения от намеченного плана хирургического вмешательства в зависимости от операционной ситуации.

Я предупрежден(а) о возможных негативных ощущениях и осложнениях этой операции, включая: 1) повышенную кровоточивость; 2) тромбоз, эмболию (закупорку сосудов); 3) развитие инфекционно-воспалительных осложнений; 4) обострение сопутствующих заболеваний; 5) аллергические реакции; 6) колебания артериального давления; 7) возможность неблагоприятного жизненного прогноза.

Я поставлен(а) в известность, что оперирующим хирургом будет _____________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

и даю свое согласие.

Я информирован(а) лечащим врачом и оперирующим хирургом о степени риска связанного с объемом оперативного вмешательства, вплоть до смертельного исхода.

Я предупрежден(а) о режиме послеоперационного поведения и возможных последствиях при его нарушении, а также о возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.

Мне объяснены возможные последствия отказа от предлагаемой мне операции.

Я прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, удовлетворен(а) ответами на все мои вопросы и даю добровольное согласие на операцию.

Подпись пациента_______________________________ Подпись лечащего врача_________________________

Подпись оперирующего хирурга__________________

Подпись зав. отделением__________________________

Дата________________

Предоперационный осмотр

Запись анестезиолога

ФИО больного: ---.

Возраст: 40 лет № И/Б: 2919

Отделение: х/о

Дата осмотра: 16.04.2010

Пол: муж/жен Рост: 188 Масса: 100 Группа крови 0(I) Rh+

Предполагаемая операция (плановая, экстренная)

Данные из анамнеза: (подчеркнуть)

Аллергия: да нет

Гемотрансфузия: да нет

Общее обезболивание: да нет

Применение гормональных препаратов: да нет

Наличие съемных зубных протезов: да нет

Состояние шейного отдела позвоночника (изменения): да нет

Рубцовые изменения дыхательных путей: да нет

Верхние дыхательные пути (класс по Маллампати): 1 2 3 4

Хронические заболевания (какие) __хронический панкреатит_______________________

___________________________________________________________________________

Длительный прием лекарственных препаратов (каких) ______нет___________________

Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Сознание: ясное, спутанное, сопор, кома

Состояние кожных покровов: _________________________________________________

Периферические отеки: да нет

Дыхательная система: ЧД 16 в мин, аускультативно везикулярное.

Система кровообращения: АД 140/80 мм рт. ст. ЧСС 65 в мин

ЭКГ_______________________________________________________________________

Органы пищеварения_________________________________________________________

Выделительная система_______________________________________________________

Данные лабораторного обследования___________________________________________

Заключение: Противопоказаний к проведению операции под общим, регионарным обезболиванием нет. Особенности________________________________________________

Предполагается ТВА с ИВЛ, ИА ИВЛ, эпидуральная, спинальная, проводниковая анестезия, с интубацией трахеи, с масочной вентиляцией, со спонтанным дыханием.

Степень операционного риска по ASA: 1 2 3 4 5 E

Риск тромбоэмболических осложнений по C. Samama и M. Samama:

– высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)

– умеренный (IB, IC, IIA, IIB)

– низкий (IA)

Дополнительные назначения: фенозепам 1т. на ночь, релиум 10 мг в/м на ночь, седуксен 10 мг в/м на ночь, дормикум 5 мг в/м на ночь.

Эластическая компрессия нижних конечностей утром в день операции.

Премедикация в операционной.

Зав.отделением АиР___________________________________/---./

Протокол операции

Адрес больного: Москва

Отделение: хирургическое отделение (01.08)

Диагноз до операции: КВ1.0 ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Диагноз после операции: КВ1.0 ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Наименование операции: А16.14.009.002 Холецистэктомия (лапароскопическая)

Время начала операции – 11:00, время конца операции – 12:30

Обезболивание: ЭТН

Описание операции:

Наложен пневмоперитонеум, введены троакары. Желчный пузырь значительно увеличен, стенки утолщены, брюшина гиперемирована. Других заболеваний в брюшной полости не обнаружено. Произведена пункция желчного пузыря, удалено 150 мл темно-бурой желчи. Посев. Ткани в области шейки инфильтрированы. Выделены элементы шейки желчного пузыря. Пузырный проток клиппирован дважды, пересечен. Пузырная артерия клиппирована, пересечена. Задняя пузырная артерия коагулирована. Пузырь выделен из ложа, последнее коагулировано. Достигнут полный гемостаз. Подпеченочное пространство санировано. Дренаж к ложу пузыря. Пузырь извлечен. Газ и троакары удалены. Раны ушиты наглухо.

Описание удаленного органа:

Стенки резко утолщены. В просвете единичный конкремент 2*3см.

Операционная бригада:

Дата подписания: 16.04.2010 13:50

Дневники динамического наблюдения

Дата: 17.04.10

Состояние удовлетворительное, температура тела – 37,8

раны без признаков нагноения, гиперемия кожи вокруг ран, швы лежат хорошо, через дренаж выделилось 50мл сукровичного отделяемого.

Инфузионная терапия: антибиотики, спазмолитики, НПВС, обезболевающее, 20%р-р глюкозы.

Питание – послеоперационный стол.

Дата: 18.04.10

Состояние удовлетворительное, температура тела – 37,2

Произведена перевязка операционных ран:

раны без признаков нагноения, гиперемии кожи вокруг ран нет, швы лежат хорошо, дренаж удален.

Произедена обработка KMnO4, наложена спиртовая повязка, бандаж.

Инфузионная терапия: антибиотики, спазмолитики.

Питание – стол №5.

Врач-хирург ______________________________________

fundamed.ru

Кафедра хирургии

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Зав.каф.: д.м.н., профессор

Преподаватель: доцент кафедры

Академическая история болезни

хирургического больного

Куратор: студентка 6 курса

Пенза 2008 Паспортные данные

Имя, фамилия, отчество больного: ______

Возраст: Родилась ____

Место жительства: Пензенская область

Место работы:

Группа крови: А (II), Rh +

Дата и час поступления: 5.09.08., 940- 945

Кем направлен больной: станцией скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: острый холецистит

Предварительный диагноз: острый холецистит

Клинический диагноз:

Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный холецистит

Осложнения: эмпиема желчного пузыря

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, ожирение I степени

Дата, время и название выполненной операции: 6.09.08, 920 – 1010, лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости

Дата начала курации: 10.09.2008.

Дата выписки: 16.09.2008.

Больная жалуется на тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку. Боли усиливаются при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Так же её беспокоит постоянная тошнота, частая рвота (1-2 раза в день периодически с 26.08.08.), сухость во рту, общая слабость.

История настоящего заболевания

Бараева С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область и в правую лопатку. Больную беспокоила сильная тошнота. В тот же день у неё дважды была рвота, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Была вызвана скорая помощь. От предложенной госпитализации больная отказалась. Болевой синдром сохранялся в течение полутора недель с постепенным нарастанием интенсивности. 3.09.08. и 4.09.08. температура тела больной колебалась от 36,90С до 37,30С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье резко усилились, у больной была однократная рвота. Была вызвана скорая помощь, и пациентка была госпитализирована в ПОКБ им.Н.Н. Бурденко во второе хирургическое отделение.

История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась____ в 1953 г., в с. Ива, Нижнеломовского района. Была единственным ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. На данный момент является частным предпринимателем. Замужем. Имеет двоих взрослых детей (сына 30 лет и дочь 25 лет).

Бытовой анамнез: живет в трехкомнатной квартире с мужем. Условия для проживания хорошие. Зоны экологических бедствий не посещала. Питается регулярно, разнообразно.

Вредные привычки: Не курит и никогда не курила. Алкоголь и наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания и травмы: Редко болела ОРЗ. ВИЧ, венерические болезни, туберкулез, вирусные гепатиты у себя и ближайших родственников отрицает. Серьезных травм не было. Операций не было. Страдает ожирением 1 степени и сахарным диабетом второго типа на протяжении 3 лет. Постоянно принимает диабетон.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. Кровь никогда не переливалась.

Гинекологический анамнез: Менопауза с 48 лет. Менструации были с 13 лет, регулярные, умеренные. В анамнезе пять беременностей: двое родов и три аборта.

Аллергологический анамнез: непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток, пищевых продуктов не отмечает.

Наследственность: не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS)

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Вес 77 кг. Рост 160 см (масса тела на 28 % выше нормы - у больной ожирение 1 степени). Температура тела нормальная. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. ЧСС 84 в минуту. АД 130 и 80 мм рт ст. ЧДД 22 в минуту.

Лицо больной бледное. Кожный покров чистый, влажный, розового оттенка. Тургор кожи снижен. На животе и ногах имеются растяжки. Оволосение по женскому типу. Слизистые чистые, розового цвета. Ногти розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка сильно выражена.

У больной пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Узлы мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны с окружающей тканью, кожа над лимфоузлами не изменена. Миндалины не изменены, без налёта.

Степень развития мыщц удовлетворительная, тонус и сила мышц снижены, болезненность и уплотнения при пальпации не обнаруживается.

Кости правильной формы, без деформации, болезненность при пальпации и перкуссии не выявляется.

Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации, температура кожи над суставами соответствует температуре тела, активные и пассивные движения в полном объеме.

Дыхательная система.

Грудная клетка гиперстенического типа. Эпигастральный угол тупой. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки сужены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. При визуальном осмотре область яремных вен не изменена. Над- и подключичные ямки симметричные. При спокойном дыхании грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, частое, частота дыхательных движений 22 в минуту.

При последовательной пальпации: надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, ребер, межреберных промежутков передней и боковых поверхностей грудной клетки, а так же над-, меж- и подлопаточных областей болезненности не выявлено, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочной ткани отмечается ясный легочный перкуторный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких справа и слева на 3,5 см от верхнего края ключицы спереди, на уровне С 6-7 сзади. Ширина полей Кренига с обеих сторон 7,5 см.

Нижняя граница правого легкого: по окологрудинной линии - 6 межреберье, по срединно-ключичной линии - 6 ребро, по передней подмышечной - 7 ребро, по средней подмышечной линии - 8 ребро, по задней подмышечной линии - 9 ребро, по лопаточной линии - 10 ребро, по остистому отростку 11 грудного позвонка.

Подробности

Диагноз основного заболевания: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря.

Диагноз сопутствующих заболеваний : Хронический панкреатит.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: ---

2. Возраст: 40 лет (дата рождения 26.07.69)

3. Пол: мужской

4. Профессия: врач-хирург

5. Место постоянного жительства: г. Москва

II. Жалобы

Жалобы в настоящее время:

– умеренные боли в области постоперационных травм;

– температура к вечеру повышается до 37,5ºС.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

Считает себя больным с 2000 года, когда на УЗИ было выявлено наличие в желчном пузыре конкремента размером 10 мм. Заболевание протекало бессимптомно. Диету больной не соблюдал.

В 2007 году случился приступ печеночной колики. Больного госпитализировали в ЦКБ №1 ОАО «РЖД», на УЗИ был выявлен конкремент размером 18 мм, вколоченный в шейку. В крови повышена альфа-амилаза. Больной от операции отказался, 2 недели проходил консервативное лечение в стационаре, получая антибиотики, спазмолитики и анальгетики. Начал соблюдать диету.

В 2010 году больной выезжал за границу, где нарушил соблюдение диеты, употреблял острую пищу и алкоголь, много находился на солнце. После возвращения в Россию в ночь на 8 апреля 2010 года у больного случился новый приступ острой боли в правом подреберье, которая снималась баралгином только на пару часов. Больной лечился самостоятельно (инфузионная терапия, антибиотики, спазмолитики) в течение недели.

15 апреля 2010 года обратился в приемное отделение ЦКБ №1 ОАО «РЖД» из-за усиления боли в правом подреберье, госпитализирован в с диагнозом острый холецистит.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные : родился 26 июля 1969 г. В развитии от сверстников не отставал. Получил высшее медицинское образование. Спортсмен, играл в баскетбол.

Трудовой анамнез : После окончания университета работает врачом-хирургом. Профессиональных вредностей не отмечает.

Бытовой анамнез : Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Проживает в г. Москве, в зонах экологических бедствий не был.

Питание : калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки : не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания : в младшем детском возрасте болел эпидемическим паротитом, ОРВИ. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем не чаще 1 раза в год. Перенес тонзилэктомию по поводу обострения хронического тонзиллита. Имеет хронический панкреатит. Повышенного давления не наблюдал. Максимальные зафиксированные значения систолического давления крови 130 мм рт. ст., диастолического – 80 мм рт. ст. Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.

Эпидемиологический анамнез : в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. В течение последних 6-12 месяцев проводились инъекции по поводу болей в правом подреберье.

Аллергологический анамнез : аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

V. Наследственность

Отец и мать живы, оба страдают желчнокаменной болезнью. Мать предрасположена к сахарному диабету вследствие повышенной массы тела. О братьях и сестрах пациент не упоминал. Психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма в семье нет. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.

VI.Настоящее состояние (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: пассивное.

Телосложение: гиперстенический конституциональный тип.

Температура тела: 36,9ºС.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледно-розовые с оттенком загара. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Имеется 4 прокола на поверхности передней брюшной стенки от операции холецистэктомии. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Акроцианоз не отмечается.

Кожа влажная, тургор не снижен. Тип оволосения – мужской.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Видимые слизистые розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка : развита умеренно и равномерно. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.

Зев: не гиперимирован, отёчности и налётов нет. Миндалины удалены.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: Форма костей скелета не изменена. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника безболезненна. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет.

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка : форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Деформаций позвоночного столба не отмечается.

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения обеих половин грудной клетки симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, продолжительность фазы вдоха и выдоха примерно одинаковая. Видимого затруднения дыхания нет.

Пальпация:

Болезненность не выявляется. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не ослаблено и не усилено, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия :

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия
Срединно-ключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия		Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 6 см.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Над симметричными участками грудной клетки отмечается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: Хрипы, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы :

Жалобы на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиения, отеки не предъявляет.

Осмотр:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца : верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок : пальпируется на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, неусиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок : не определяется.

Эпигастральная пульсация : отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 60 уд/мин.

Первый тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Второй тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 60 в мин.

Артериальное давление , измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/70 мм.рт.ст.

Исследование вен : наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не определяется. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы:

Боли в животе отсутствуют.

Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.

Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Осмотр:

Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия:

Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: не проводилась вследствие проводившейся операции с доступом через переднюю брюшную стенку

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы:

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия		На 1 см выше края рёберной дуги
Передняя срединная линия		Граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга		Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация:

Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, не пальпируется.

Размеры печени по Курлову

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.

Пальпация:

Селезенка не пальпируется.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры в данный момент нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет. В прошлом периодические боли в области проекции поджелудочной железы.

Пальпация:

Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Осмотр:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов отсутствуют.

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу.

Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы : на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют.

Осмотр и пальпация:

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы на головную боль, головокружение отсутствуют. Внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.

Осмотр:

Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Речь внятная, чистая.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Отделение : Хирургическое (01.08) .

Номер истории болезни : 2919 .

Фамилия, имя отчество больного : --- .

Возраст : 40 лет.

Диагноз : Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения.

Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря.

Хронический панкреатит.

Дата поступления в отделение : 15.04.2010 Экстренность : экстренно.

Жалобы : На боли в правом подреберье. .

Анамнез заболевания : Желчнокаменная болезнь диагностирована около 10 лет назад, последний приступ три года назад. Настоящее обострение с 08.04.2010, лечился самостоятельно (инфузионная терапия, спазмолитики, антибиотики) с незначительным положительным эффектом. Сегодня боли усилились, в связи с чем обратился в приемное отделение клиники. Госпитализирован по витальным показаниям с диагнозом острый холецистит. .

Status localis : Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. .

Показания к операции : наличие у больного обострения хронического калькулезного холецистита с водянкой и флегмоной желчного пузыря является показанием для оперативного лечения – видеолапаро-холецистэктомии.

Предполагаемая операция : Холецистэктомия (лапароскопическая) .

Вид анестезии : эндотрахеальная.

Группа крови : A (II) вторая резус (+) положительная.

Предполагаемые осложнения : ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт, острая сердечная слабость, перфорация полого органа, интраоперационное кровотечение.

Особенность операции : опер: ---. .

Степень операционного риска : III степень (значительная) .

Подпись врача-хирурга ________________________________---.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ

Я,___________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество)

19___ года рождения, находясь на лечении в ЦКБ №1 ОАО «РЖД», информирован(а) о состоянии моего здоровья и наличии у меня заболевания, требующего хирургического лечения, и с тем, что в связи с этим мне показано проведение оперативного вмешательства, так как другие методы лечения в данном случае недостаточно эффективны.

Мне планируется операция _________холецистэктомия (лапароскопическая) ______

Мне лично лечащим врачом были разъяснены цель и характер операции, возможные отклонения от намеченного плана хирургического вмешательства в зависимости от операционной ситуации.

Я предупрежден(а) о возможных негативных ощущениях и осложнениях этой операции, включая: 1) повышенную кровоточивость; 2) тромбоз, эмболию (закупорку сосудов); 3) развитие инфекционно-воспалительных осложнений; 4) обострение сопутствующих заболеваний; 5) аллергические реакции; 6) колебания артериального давления; 7) возможность неблагоприятного жизненного прогноза.

Я поставлен(а) в известность, что оперирующим хирургом будет _____________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

и даю свое согласие.

Я информирован(а) лечащим врачом и оперирующим хирургом о степени риска связанного с объемом оперативного вмешательства, вплоть до смертельного исхода.

Я предупрежден(а) о режиме послеоперационного поведения и возможных последствиях при его нарушении, а также о возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.

Мне объяснены возможные последствия отказа от предлагаемой мне операции.

Я прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, удовлетворен(а) ответами на все мои вопросы и даю добровольное согласие на операцию.

Подпись пациента_______________________________
Подпись лечащего врача_________________________

Подпись оперирующего хирурга__________________

Подпись зав. отделением__________________________

Дата________________

Предоперационный осмотр

Запись анестезиолога

ФИО больного: ---.

Возраст: 40 лет № И/Б: 2919

Отделение: х/о

Дата осмотра: 16.04.2010

Пол: муж/жен Рост: 188 Масса: 100 Группа крови 0(I) Rh+

Предполагаемая операция (плановая, экстренная )

Данные из анамнеза: (подчеркнуть)

Аллергия: да нет

Гемотрансфузия: да нет

Общее обезболивание: да нет

Применение гормональных препаратов: да нет

Наличие съемных зубных протезов: да нет

Состояние шейного отдела позвоночника (изменения): да нет

Рубцовые изменения дыхательных путей: да нет

Верхние дыхательные пути (класс по Маллампати): 1 2 3 4

Хронические заболевания (какие) __хронический панкреатит _______________________

___________________________________________________________________________

Длительный прием лекарственных препаратов (каких) ______нет ___________________

Исходное состояние пациента: удовлетворительное , средней тяжести, тяжелое

Сознание: ясное , спутанное, сопор, кома

Состояние кожных покровов: _________________________________________________

Периферические отеки: да нет

Дыхательная система: ЧД 16 в мин, аускультативно везикулярное.

Система кровообращения: АД 140/80 мм рт. ст. ЧСС 65 в мин

ЭКГ_______________________________________________________________________

Органы пищеварения_________________________________________________________

Выделительная система_______________________________________________________

Данные лабораторного обследования___________________________________________

Заключение: Противопоказаний к проведению операции под общим , регионарным обезболиванием нет . Особенности________________________________________________

Предполагается ТВА с ИВЛ, ИА ИВЛ , эпидуральная, спинальная, проводниковая анестезия, с интубацией трахеи , с масочной вентиляцией, со спонтанным дыханием.

Степень операционного риска по ASA : 1 2 3 4 5 E

Риск тромбоэмболических осложнений по C. Samama и M. Samama :

– высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)

– умеренный (IB , IC, IIA, IIB)

– низкий (IA)

Дополнительные назначения: фенозепам 1т. на ночь, релиум 10 мг в/м на ночь, седуксен 10 мг в/м на ночь, дормикум 5 мг в/м на ночь.

Эластическая компрессия нижних конечностей утром в день операции.

Премедикация в операционной.

Зав.отделением АиР___________________________________/---./

Протокол операции

Адрес больного: Москва

Отделение: хирургическое отделение (01.08)

Диагноз до операции: КВ1.0 ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Диагноз после операции: КВ1.0 ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Наименование операции: А16.14.009.002 Холецистэктомия (лапароскопическая)

Время начала операции – 11:00, время конца операции – 12:30

Обезболивание: ЭТН

Описание операции:

Наложен пневмоперитонеум, введены троакары. Желчный пузырь значительно увеличен, стенки утолщены, брюшина гиперемирована. Других заболеваний в брюшной полости не обнаружено. Произведена пункция желчного пузыря, удалено 150 мл темно-бурой желчи. Посев. Ткани в области шейки инфильтрированы. Выделены элементы шейки желчного пузыря. Пузырный проток клиппирован дважды, пересечен. Пузырная артерия клиппирована, пересечена. Задняя пузырная артерия коагулирована. Пузырь выделен из ложа, последнее коагулировано. Достигнут полный гемостаз. Подпеченочное пространство санировано. Дренаж к ложу пузыря. Пузырь извлечен. Газ и троакары удалены. Раны ушиты наглухо.

Описание удаленного органа:

Стенки резко утолщены. В просвете единичный конкремент 2*3см.

Операционная бригада:

Дата подписания: 16.04.2010 13:50

Подпись:

Дневники динамического наблюдения

Дата: 17.04.10

Состояние удовлетворительное, температура тела – 37,8

раны без признаков нагноения, гиперемия кожи вокруг ран, швы лежат хорошо, через дренаж выделилось 50мл сукровичного отделяемого.

Инфузионная терапия: антибиотики, спазмолитики, НПВС, обезболевающее, 20%р-р глюкозы.

Питание – послеоперационный стол.

Дата: 18.04.10

Состояние удовлетворительное, температура тела – 37,2

Произведена перевязка операционных ран:

раны без признаков нагноения, гиперемии кожи вокруг ран нет, швы лежат хорошо, дренаж удален.

Произедена обработка KMnO 4, наложена спиртовая повязка, бандаж.

Инфузионная терапия: антибиотики, спазмолитики.

Питание – стол №5.

Врач-хирург ______________________________________