Очень коварным заболеванием является туберкулез. Заразиться им может как взрослый, так и ребенок. Поэтому любой гражданин нашей страны должен в обязательном порядке проходить обследование, которое выявит или опровергнет наличие у него инфицирования микобактерией.

Если подтверждается инфицирование или результаты сомнительны, то пациент получает направление в тубдиспансер. Это учреждение, где будут проведены дополнительные обследования и, при необходимости, назначено комплексное лечение. При этом существуют определенные группы диспансерного учета при туберкулезе, которые разработаны для индивидуализации каждого больного или попадающего в группу риска пациента. Группы присваиваются, согласно нормативным врачебным документам. Их квалификация будет рассмотрена в данной статье.

Краткое определение

Группы диспансерного учета при туберкулезе представляют собой своеобразные ячейки, которые подразумевают разную форму заболевания и тяжесть его течения. Перед терапией больного фтизиатр (врач, занимающийся диагностикой и лечением туберкулеза), по закону, обязан отнести человека к определенной группе. Это дает возможность не только официально поставить диагноз, но и назначать пациенту индивидуальное лечение, что помогает быстро купировать все симптомы и повысить шансы на скорейшее выздоровление.

Существует четыре группы диспансерного учета при туберкулезе, которые разделены на подгруппы. Принадлежность пациента к одной из них должна основываться только на лечебно-эпидемиологическом принципе. При этом Министерство здравоохранения РФ на регулярной основе пересматривает все имеющиеся группировки и вносит изменения.

Регулирует все группы диспансерного учета при туберкулезе приказ № 109. Документ был принят еще в 2003 году, а в 2017 году претерпел некоторые изменения. В нем, в частности, говорится, что все мероприятия, направленные на борьбу с туберкулезом, оправданы и целесообразны.

Рассмотрим группы учета и принадлежность пациентов к ним. Всего их, как уже говорилось, четыре:

1. Первая. К этой группе относят всех здоровых людей. Категория пациентов подлежит осмотру один раз в год. В комплекс исследований входят:

• общий анализ крови и мочи;
• анализ крови на глюкозу;
• гинекологический осмотр для женщин;
• ЭКГ для людей старше 40 лет;
• флюорографическое обследование.

2. Вторая. Пациенты, которые перенесли не осложненные заболевания. Если у больного была выявлена ангина, то наблюдение за ним должно длиться один месяц, при пневмонии - один год, а после гломерулонефрита - два года.

3. Третья. Сюда причисляют всех пациентов, имеющих хронические болезни в стадии ремиссии.

4. Четвертая. Люди с хроническими патологиями, находящиеся в стадии обострения.

В диспансеризации детей и взрослых подразумеваются небольшие различия. Люди, достигшие совершеннолетия, проходят регулярные обследования для того, чтобы выявить заболевание на ранней стадии и успешно его пролечить.

Зачем ставят на учет

Группы диспансерного учета при туберкулезе у взрослых необходимы не только для классификации больных. Ставят человека на учет и определяют его в соответствующую группу, преследуя такие цели:

• Создание отдельных ячеек пациентов со схожими симптомами и тяжестью течения заболевания. Это дает возможность грамотно наблюдать за больными и регулярно их обследовать, согласно утвержденному графику.
• Точное наблюдение за динамикой, в процессе перевода пациента из одной группы в другую.
• Экономия времени больного и врача при четком распределении посещения специалиста и периода необходимого лечения.
• Быстрые решения при выборе тактики лечения.
• Своевременное назначение разных процедур и мероприятий.
• Снятие с учета поборовших заболевание пациентов.
• Простота при ведении соответствующей документации.

Что такое диспансеризация

Диспансеризация помогает быстро выявить заболевших людей и назначить им грамотную терапию. Для этого созданы специальные учреждения - противотуберкулезные диспансеры. Их основополагающими задачами являются:

1. Планирование рациональной борьбы с туберкулезом в прикрепленной области обслуживания.
2. Разработка и проведение мероприятий, направленных на профилактику развития болезни.
3. Своевременное выявление заболевших.
4. Официальная регистрация всех пациентов, а также людей, относящихся к зоне риска.
5. Организация терапии больных, включающую в себя амбулаторную химиотерапию.

Что означают группы наблюдения

При диспансеризации могут быть выявлены больные, у которых развивается туберкулез, либо есть веские сомнения в его отсутствии, но диагноз еще не подтвержден. В этом случае людей также распределяют на определенные ячейки и проводят дополнительные обследования или продолжают наблюдать при неуточненном генезе.

Группа 0

Довольно коварным заболеванием признан туберкулез. Диспансерный учет помогает врачам полностью обследовать человека и точно поставить ему диагноз или опровергнуть его. В группу 0, например, входят люди, которые соответствуют следующим характеристикам:

• неуточненная активность туберкулезного процесса, требующая дифференциальной диагностики;
• неясный диагноз, требующий дополнительного обследования, которое поможет определить локализацию заболевания и его форму.

Данная группа в свою очередь делится на подгруппы:

1. 0-А. В нее входят все больные, у которых не подтвержден сам факт наличия микобактерии в организме.
2. 0-Б. Зачисляются люди, которым требуется точная диагностика с последующим отнесением в соответствующую ячейку. Также, группа подразумевается для таких случаев, когда наличие туберкулеза - под вопросом, но при этом наблюдаются:

• непонятные изменения на рентгеновских снимках;
• положительные пробы реакции Манту.

Только после полного обследования пациента ему выставляют диагноз или полностью опровергают наличие туберкулеза.

Группа 1

К данной ячейке причисляются люди с активной формой заболевания. При этом локализация патологии не имеет значения. Внутри ее также идет деление:

• 1А группа диспансерного учета. Туберкулез выявлен у человека впервые.
• 1Б группа. Больные, у которых болезнь рецидивировала.

При этом пациенты данных подгрупп также классифицируются. Это важно, потому что болезнь может быть опасна для окружающих, тогда лечение необходимо проходить в обязательном порядке. Пациентов делят следующим образом:

1. Микобактерия обнаруживается в моче, мокроте и кале.
2. Анализы не выделяют микобактерию. В данном случае, у больного не наблюдаются микроорганизмы, которые бы активно выделялись в окружающую среду.
3. Лечение не было начато после обследования или было прервано.

Группа 2

Согласно приказу Министерства образования РФ под номером № 109, 2 группа диспансерного учета по туберкулезу присваивается пациентам, у которых выявлена активная форма туберкулеза и при этом имеются другие хронические патологии. Локализацию заболевания при этом не учитывают. Данная группа делится на отдельные подвиды:

• 2А. Врачи причисляют пациентов, у которых возможно излечение, но для этого потребуется серьезная и длительная терапия.
• 2Б. Туберкулезники, которые серьезно запустили свое заболевание. Фтизиатры предупреждают, что вылечить такую патологию уже невозможно, даже если использовать самые сильные противотуберкулезные методики.

Диспансерный учет призван уберечь людей от такой ситуации и помочь вовремя заметить проблему.

Группа 3

К контрольной ячейке относится 3 Туберкулез может быть вылечен, но он может появиться вновь, поэтому за такими пациентами требуется особый уход. Людей, причисленных к данной группе, может ожидать поддерживающая терапия и регулярный осмотр.

Группа 4

Личности, которые постоянно или часто контактируют с заболевшими, причисляются к 4 группе диспансерного учета при туберкулезе. Это так называемая группа риска. У нее тоже существует определенная классификация:

• 4А. К группе относятся люди, которые имеют контакт с заболевшим в домашних условиях или на производстве.
• 4Б. Все работники тубдиспансеров и других медучреждений, где постоянно находятся больные туберкулезом, автоматически попадают в данную группу. Они регулярно сдают необходимые анализы и проходят соответствующие диагностические процедуры.

Понятно, что данная группа не имеет выявленного заболевания, но всегда может им заразиться. Поэтому учет за такими людьми ведется очень тщательный и строгий.

Группы диспансерного учета в детском возрасте

Профилактика возникновения заболевания, а также ранняя его диагностика в детском возрасте производится посредством прививки БЦЖ, которую ставят еще в роддоме, и пробы Манту, которую необходимо проводить всем деткам, посещающим учебные учреждения. Необходимо понимать, что риск заболевания существенно повышается при контакте с болеющим взрослым.

Группы диспансерного учета при туберкулезе у детей выставляются на основании пробы Манту. Если реакция положительная, то ребенка причисляют к 6-й ячейке наблюдения.

При этом группа подразделяется на подвиды:

• 6А. Сюда входят дети, у которых обнаружены явные признаки начинающегося заболевания.
• 6Б. Относят малышей, у которых фиксируется слишком явная или активная реакция на пробу Манту.
• 6В. К группе причисляются детки, у которых выявляется повышенная или индивидуальная чувствительность к туберкулину.

Независимо от того, какая группа диспансерного учета при туберкулезе у детей была выставлена, важна форма выявленной болезни. Если патология замечена на ранних стадиях, то она обычно относится к обратимым, что существенно повышает шансы на полное излечение. В этом случае ребенок может быть полностью снят с диспансерного учета.

Как происходит переход

Внутри групп могут быть сдвиги и перемещения. Это может говорить как об ухудшении состояния, так и о положительной динамике. Так, чтобы человека включили в первую группу, необходимо совмещение ряда признаков:

1. Поражения части легкого инфильтративного характера. При этом должна наблюдаться фаза распада и выделяться микобактерии.
2. Обследования выявили туберкулез левой почки, где также выделяются микобактерии.

Пациент может быть переведен во вторую группу, если течение заболевания было неблагоприятным или вовсе отсутствовало, поэтому патология приняла кавернозную форму.

Больной может быть отнесен и к третьей группе. При этом должны наблюдаться следующие признаки:

1. Заболевание затронуло нижнюю долю правого легкого. Остаточные изменения обширные и распространяются далеко за пределы основной части поражения.
2. Правое легкое поражено сверху. Диагностируются остаточные изменения не более 3 см в диаметре.

Таким образом, любые изменения в форме заболевания и его локализации влекут за собой перевод пациента в другую группу диспансерного учета.

Выводы

Свою особенность имеют все рассмотренные группы. Но перед тем как включить или перевести пациента из одной ячейки в другую, необходимо провести ряд диагностических мероприятий. Деление пациентов на группы облегчает работу фтизиатра и дает возможность быстро проследить динамику развития патологии.

Является проблемой мирового масштаба, её решение – это общегосударственная задача . Учёт за больными осуществляется в специальных территориальных учреждениях районного, городского, областного значения. Для распределения пациентов на группы диспансерного учёта при туберкулёзе учитывают клинические и эпидемиологические показатели.

Диспансеризация больных

Диспансеризация представляет собой комплекс мер, направленных на обнаружение и предупреждение вспышек туберкулёза, исключения массового заражения.

Направления работы учреждения:

Организационный кабинет планирует методики противотуберкулёзных мероприятий, на практике анализирует их эффективность.

Необходимость постановки на учёт

Решение поставить человека на диспансерный учёт принимает специальная медицинская комиссия. О решении коллегии врачей пациенту сообщают в письменной форме, утверждённой МЗ РФ (министерство здравоохранения).

Наблюдение за состоянием больного, эффективностью лечения проводится как в стационарных, так и амбулаторных условиях, независимо от согласия пациента. Такие меры призваны предотвратить увеличение случаев инфекции среди здорового населения.

Сроки наблюдения при туберкулёзе лёгких строго регламентированы постановлениями МЗ. Человек становится на учёт по месту жительства. Если адрес прописки изменяется, больной обязан в течение 10 дней сообщить об этом соответствующим органам.

Главная цель ведения статистического наблюдения на государственном уровне – предупреждение распространения туберкулёза.

Группы учёта для взрослых пациентов

У взрослых выделяют 5 групп, по которым разделяют пациентов. Такая идентификация базируется на эпидемиологическом и лечебном принципах.

Группы у взрослых:

• «0» – предположение о наличие в организме туберкулёза, активность болезни не установлена, предполагается дополнительная, более углублённая диагностика.
• «1» – активная форма инфекции. «1А» – первичное диагностирование, «1Б» – рецидивирующий туберкулёз, «1В» – болезнь не долечена или неизвестна эффективность ранее проведённой терапии.
• «2» – хронический туберкулёз в активной стадии. «2А» – при своевременном лечении возможно полное выздоровление, «2Б» – излечение инфекции лёгких невозможно.
• «3» – излечение болезни независимо от наличия остаточных осложнений.
• «4» – контактирующие с заболевшими туберкулёзом. «4А» – в быту, «4Б» – на работе (медики).

По рекомендациям ВОЗ больные групп 1-4 в обязательном порядке должны проходить лечение, а не только наблюдение. Из категории диспансеризации исключаются люди, у которых диагностирован первичный туберкулёз, и они успешно прошли терапевтический курс. Если после окончания химиотерапии пациент выздоровел, его переводят в 3-ю группу. В среднем один курс лечения длится от 6 до 9 месяцев, два курса – 1-2 года.

Люди, контактировавшие с больными и входящие в группу риска, интенсивно наблюдаются в течение 12 месяцев. Лица, у которых не удаётся установить активность патологического процесса, состоят на диспансерном учёте 3 месяца. Пациенты с незначительными остаточными явлениями наблюдаются в течение 3 лет.

Если последствия туберкулёза лёгких более тяжёлые, человек состоит на учёте 10 лет. При обнаружении туберкул более 4 см, цирроза печени больного наблюдают пожизненно.

Назначение групп наблюдения для детей

Детские и подростковые группы диспансерного наблюдения:

По данным статистики ВОЗ, детей с интоксикацией заносят в раздел «туберкулёз неустановленной локализации». Срок лечения в не должен превышать 2 года. Дети с остаточными явлениями независимо от возраста наблюдаются у фтизиатра до совершеннолетия (до 18 лет). Если ребёнок контактирует с выделителем микобактерий, его наблюдают в течение всего этого времени. После завершения контакта диспансеризация прекращается через год.

Период наблюдения детей с гиперреакцией на туберкулиновую пробу от 1 до 2 лет. Столько же наблюдают при отсутствии у ребёнка прививки БЦЖ. Если просто повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость препарата для внутрикожной пробы, то в этом случае наблюдение не превышает 6 месяцев.

Диспансеризация в комплексе с профилактическими мерами снижает количество случаев заболевания, рецидивов. Важную роль играет поддержка государства, создание специальных программ, достаточное финансирование. Чтобы изолировать эпидемию туберкулёза, необходима не только квалифицированная медицинская помощь, но и сознательность граждан .

Страница 50 из 56

13.2. Диспансерное наблюдение взрослых
Контингенты взрослых, подлежащих диспансерному учету, состоят из четырех групп:
0 (нулевая) группа - лица с неуточненной активностью туберкулезного процесса и нуждающиеся в дифференциальной диагностике для установления диагноза туберкулеза любой локализации;
0А подгруппа - уточнение активности туберкулезного процесса. Наблюдение не менее трех месяцев, проводится комплекс диагностических мероприятий, по показаниям пробная химиотерапия;
0Б подгруппа - дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний. Срок наблюдения 2 - 3 недели при проведении комплекса диагностических мероприятий.
В обследование 0 группы входит рентгенограмма, томограмма, УЗИ (при туберкулезе мочеполовых органов), бактерископия, посев перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в месяц. Цель учета - установление диагноза.
1 группа - больные активным туберкулезом любой локализации;
1А подгруппа - больные с впервые выявленным заболеванием. Срок наблюдения не более 24 месяцев с момента взятия на учет;
1Б подгруппа - с рецидивом туберкулеза. Срок наблюдения - не более 9 месяцев.
1В подгруппа - больные, прервавшие лечение или не обследованные по окончании курса лечения (результат их лечения не известен).
В обоих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением и без бактериовыделения.
Периодичность посещения диспансера при амбулаторном лечении - не реже 1 раза в 10 дней, после стационарного или санаторного лечения - не реже 1 раза в месяц. В группе проводится комплексный основной курс лечения. Лучевые обследования больных туберкулезом органов дыхания во время курса химиотерапии проводят в интенсивную фазу не реже 1 раза в два месяца, исследования на МБТ - не реже 1 раза в месяц, а также перед решением о переходе к фазе продолжения, в фазу продолжения по показаниям в конце 2-го месяца химиотерапии и в дальнейшем - по показаниям. Лучевые методы обследования и исследования на МБТ повторяют перед завершением курса лечения. По завершении курса химиотерапии обследование проводят не менее 1 раза в 6 месяцев. Больные внелегочным туберкулезом обследуются по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Цель наблюдения в группе - достижение клинического излечения и перевод в III группу учета 85 % пациентов после эффективного основного курса лечения, но не позднее 24 месяцев с момента взятия на учет. Перевод больных во II группу - не более 10 % численности I группы.
II группа - больные активными формами туберкулеза с хроническим течением.
II А подгруппа - больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение. Длительность наблюдения в диспансере не ограничена, проводится индивидуальная комплексная химиотерапия, посещение диспансера определяется состоянием больного и проводимым лечением;
II Б подгруппа - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.
Лучевые обследования больных туберкулезом органов дыхания во время курса химиотерапии проводят в интенсивную фазу не реже 1 раза в 2 месяца, исследования на МБТ - не реже 1 раза в мес; перед решением о переходе к фазе продолжения; в фазу продолжения по показаниям лучевые методы и исследования на МБТ в конце ее 2-го месяца и в дальнейшем - по показаниям. Лучевые методы обследования и исследования на МБТ повторяют перед завершением курса лечения. По завершении курса химиотерапии обследование проводят не менее 1 раза в 6 месяцев. Больных внелегочным туберкулезом обследуют по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Сюда относят больных, переведенных из I группы. Эти больные нуждаются в систематическом наблюдении и проведении общеоздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий, так как благоприятное течение процесса еще не является гарантией излечения. Цель наблюдения во ПА группе - достижение клинического излечения туберкулеза ежегодно у 15 % больных после перевода в подруппу. В подгруппе НБ длительность наблюдения не ограничена, проводятся лечебные мероприятия, продлевающие жизнь, хирургическое и санаторное лечение по показаниям. Посещение диспансера определяется проводимым лечением и состоянием больного. Лучевые методы исследования и исследования на МБТ проводятся по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Цель учета в подгруппе - увеличение продолжительности жизни больных, уменьшение распространения туберкулезной инфекции.
III группа - лица, излеченные от туберкулеза любой локализации с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений. Сроки наблюдения в диспансере лиц с большими и малыми остаточными изменениями, при наличии отягощающих факторов - 3 года; с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов - 2 года; без остаточных изменений - 1 год. Проводится комплексное обследование пациентов
не реже 1 раза в 6 месяцев. Проведение противорецидивных курсов химиотерапии по показаниям, санаторное и общеукрепляющее лечение. Проводят лучевые методы исследования, исследование мокроты, мочи и другого диагностического материала перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в 6 месяцев. При клиническом благополучии снятие с учета и перевод под наблюдение в поликлиники общей лечебной сети с последующим проведением медицинских осмотров 2 раза в год в течение 3 лет после снятия с учета.
IV группа - лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции.
IV А подгруппа - лица, состоящие в бытовом и производственном контакте с источником инфекции. Длительность наблюдения определяется сроком излечения больного плюс один год после прекращения контакта с бактериовыделителем.
IV Б подгруппа - лица, имеющие профессиональный контакт с источниками инфекции.
Проводится комплексное обследование 2 раза в год. В первый год после выявления источника инфекции проводят курс химиопрофилактики в течение 3 - 6 месяцев, по показаниям проводят повторный курс химиопрофилактики, общеукрепляющие мероприятия, способствующие повышению иммунитета, в том числе санаторное лечение, противоэпидемические мероприятия в очаге. Длительность наблюдения в 1УБ подгруппе определяется сроком работы в условиях профессионального контакта плюс один год после его прекращения. Комплексное обследование проводится 2 раза в год: первый раз - рентгенограмма органов грудной клетки, анализы крови и мочи, для женщин дополнительно - осмотр гинекологом; второй раз - осмотр врачом-диспансеризатором; лабораторные, лучевые, инструментальные методы исследования по показаниям. Необходимо проводить контроль за соблюдением техники безопасности, ежегодно курс общеукрепляющего лечения, химиопрофилактика (по показаниям). Применяют лучевые методы исследования, анализы мокроты, мочи и другого диагностического материала перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в 6 месяцев. Общая заболеваемость контактных лиц в бациллярных очагах и лиц из профессионального контакта не должна превышать 0,25 % среднегодовой численности группы.
Основные понятия, используемые при наблюдении больных туберкулезом. Под активным туберкулезным процессом понимают специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.
Понятием туберкулез сомнительной активности обозначают изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной.
Хроническое течение активных форм туберкулеза - это длительное, более 2 лет, течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.
Клиническое излечение - это исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.
Обострение - это проявление новых признаков активности туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и II группах до постановки диагноза «клиническое излечение».
Под рецидивом понимают появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в третьей группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.
Контрольные вопросы
1. Какова тактика наблюдения взрослых больных в 0 группе учета?
2. Какие контингента больных относятся ко II группе учета у взрослых?
3. Перечислите критерии постановки взрослых больных на учет в I группу.
4. Какие контингента относятся к IV группе учета детей и подростков?
5. Какие мероприятия проводят во II группе учета детей и подростков?

Туберкулез могут вызывать два представителя семейства Mycobacteriaceae отряда Actinomycetales: M.tuberculosis и M.bovis . Кроме того, иногда упоминается M.africanum - микроорганизм, занимающий промежуточное положение между M.tuberculosis и M.bovis и в редких случаях являющийся причиной туберкулеза на африканском континенте. Вышеперечисленные микроорганизмы объединяют в комплекс M.tuberculosis , что фактически является синонимом M.tuberculosis , так как два других микроорганизма встречаются относительно редко.

Человек является единственным источником M.tuberculosis . Основным способом передачи инфекции является воздушно-капельный путь. Редко инфекция может быть обусловлена употреблением молока, инфицированного M.bovis . Описаны также случаи контактного заражения у патологоанатомов и лабораторного персонала.

Обычно для развития инфекции необходим длительный контакт с бактериовыделителем.

Выбор режима терапии

Клинические формы туберкулеза мало влияют на методику химиотерапии, большее значение имеет величина бактериальной популяции. Исходя из этого все больные могут быть разделены на четыре группы:

I. Пациенты с впервые выявленным легочным туберкулезом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков, тяжелым абациллярным туберкулезом легких и тяжелыми формами внелегочного туберкулеза.

II. К этой категории относятся лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты) или было прервано. По окончании начальной фазы химиотерапии и при отрицательном мазке мокроты приступают к фазе продолжения. Однако при обнаружении микобактерий в мокроте начальную фазу следует продлить еще на 4 нед.

III. Пациенты, страдающие туберкулезом легких с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также пациенты с нетяжелым внелегочным туберкулезом.

Значительную часть этой категории составляют дети, у которых легочный туберкулез почти всегда протекает на фоне отрицательных мазков мокроты. Другую часть составляют пациенты, инфицированные в подростковом возрасте, у которых развился первичный туберкулез.

IV. Больные хроническим туберкулезом. Эффективность химиотерапии больных этой категории даже в настоящее время низкая. Необходимо использование резервных препаратов, возрастает продолжительность лечения и процент НР, требуется высокое напряжение от самого пациента.

Схемы терапии

Для обозначения схем лечения используются стандартные шифры. Весь курс лечения отражается в виде двух фаз. Цифра, стоящая в начале шифра, показывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы ставится, если препарат назначается менее 1 раза в сутки и обозначает кратность приема в неделю (например, Е 3). Альтернативные препараты обозначают буквами в скобках. Например, начальная фаза 2HRZS(E) означает ежедневный прием изониазида , рифампицина , пиразинамида в сочетании либо со стрептомицином , либо с этамбутолом в течение 2 мес. После завершения начальной фазы при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты приступают к фазе продолжения химиотерапии. Однако, если через 2 мес лечения в мазке обнаруживают микобактерии, начальную фазу лечения следует продлить на 2-4 нед. В фазу продолжения, например 4HR или 4H 3 R 3 , изониазид и рифампицин используют ежедневно или 3 раза в неделю в течение 4 мес.

Таблица 3. Пример четырехкомпонентной терапии туберкулеза (у взрослых)
под непосредственным наблюдением, включающий 62 дозы препаратов

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ 6 МЕС

Некоторые исследователи сообщают о хороших результатах 4- и даже 2-месячных курсов химиотерапии легких форм туберкулеза. Однако большинство специалистов не рекомендует прекращать лечение ранее чем через 6 мес.

ТЕРАПИЯ МНОЖЕСТВЕННОРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

В каждом конкретном случае желательно производить определение чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам . В случае выявления резистентности к препаратам I ряда применяют альтернативные препараты, такие как фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (канамицин, амикацин), капреомицин , этионамид и циклосерин .

ПОВТОРНЫЙ КУРС ТЕРАПИИ

Подход к повторному курсу терапии зависит от следующих обстоятельств:

1. Рецидив после негативизации мокроты обычно свидетельствует о том, что предшествующее лечение было остановлено преждевременно. При этом в большинстве случаев чувствительность возбудителя сохраняется и наблюдается положительный эффект при назначении стандартной начальной терапии.
2. Рецидив обусловлен резистентностью к изониазиду . В этом случае назначается повторный курс химиотерапии рифампицином в комбинации с двумя другими противотуберкулезными препаратами , к которым сохранена чувствительность, общей продолжительностью 2 года.
3. Рецидив после нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов часто вызывается устойчивыми микобактерями. При этом необходимо скорейшее определение чувствительности и назначение препаратов, чувствительность к которым сохранена.
4. При предполагаемой резистентности производится изменение режима терапии с применением препаратов, чувствительность к которым предположительно сохранена.
5. Множественная резистентность к наиболее "мощным" препаратам -

ГЛАВА 17 ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Основой детской противотуберкулезной службы в России являются контроль за профилактикой, раннее выявление заболевания и эффективное лечение детей, больных туберкулезом.

Предупреждение туберкулеза представляет собой гораздо более разумное и экономичное мероприятие, чем лечение уже развившегося заболевания. Все разделы работы фтизиатров по профилактике, выявлению, диспансерному наблюдению и лечению больных туберкулезом детей осуществляются согласно приказу МЗ РФ? 109 от 2003 г.

Для предупреждения туберкулеза у детей необходимы следующие мероприятия: совершенствование методов противотуберкулезной иммунизации, выявление и химиопрофилактика лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, охрана детей от заражения туберкулезом (санитарная профилактика), использование мер, направленных на укрепление защитных сил организма, повышение их неспецифической резистентности (социальная профилактика) и многое другое.

Особое значение имеют специфическая внутрикожная вакцинация новорожденного в роддоме и ревакцинация БЦЖ в 7 и 14 лет. Все дети при рождении должны получить прививку против туберкулеза.

Показания и противопоказания к вакцинации новорожденных и ревакцинации против туберкулеза отражены в разделе «Вакцинопрофилактика туберкулеза».

Одним из основных методов предупреждения туберкулеза у детей является химиопрофилактика, которая разделяется на первичную (введение противотуберкулезных препаратов здоровым, неинфицированным детям) и вторичную (введение препаратов здоровым, но инфицированным туберкулезом лицам). Показания к химиопрофилактике или профилактическому (превентивному) лечению должны устанавливаться только врачом-фтизиатром. Режимы и схема профилактического лечения отражены в соответствующем разделе руководства.

Наибольшую опасность заболевания туберкулезом имеют дети, находящиеся в контактах с больными туберкулезом людьми и животными. Для данной категории населения существуют особые методики профилактических мероприятий, которые осуществляются фтизиатрами противотуберкулезных диспансеров и врачами общей лечебной сети (см. раздел: «Работа в очагах туберкулеза»).

Основным методом диагностики и выявления туберкулезной инфекции у детей во всем мире является туберкулинодиагностика. В России для этой цели используются туберкулин в стандартном разведении с 2ТЕ. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. При массовых обследованиях населения на туберкулез туберкулинодиагностику применяют для своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин), для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, для определения инфицированности и риска заражения населения с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Для этих целей используют единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении (аллерген туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения) - готовая форма. В целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах, кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, можно применять пробу Манту с различными дозами туберкулина и другие методы исследования чувствительности к туберкулину (градуированная кожная проба, подкожная проба Коха, определение туберкулинового титра, эозинофильно-туберкулиновая, гемо- и белковотуберкулиновая, иммунотуберкулиновые пробы и др.). С этой целью используют сухой очищенный туберкулин и альттуберкулин (АТ). В дифференциально-диагностических случаях также в условиях диспансера или стационара при наличии отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л можно ставить пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л или в разведении 1:100 АТ. При отрицательном результате последней пробы в большинстве случаев можно считать организм свободным от туберкулезной инфекции. Методика обследования детей отражена в разделе «Массовая туберкулинодиагностика».

17.1. КОНТИНГЕНТЫ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, НАБЛ ЮДАЕМЫЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ДИСПАНСЕРАМИ

Данная группировка является единой для детей раннего, старшего возраста и подростков. Контингенты детей и подростков, подлежащих учету диспансера, распределяются на следующие 5 основных групп.

Нулевая группа - 0

В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.

Первая группа - I

В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации, выделяя 2 подгруппы:

первая-А (I-А) - больные с распространенным и осложненным туберкулезом;

первая-Б (I-Б) - больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза.

Вторая группа - П

Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в том числе индивидуального) и более 24 мес.

Третья группа - III

В третьей группе учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:

третья-А (III-А) - впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулезными изменениями;

третья-Б (III-Б) - лица, переведенные из I и II групп, а также III-А подгруппы.

Четвертая группа - IV

В четвертой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2 подгруппы:

четвертая-А (IV-A) - лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых

учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений;

четвертая-Б (IV-Б) - лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.

Пятая группа - V

В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы:

пятая-А (V-A) - больные с генерализованными и распространенными поражениями;

пятая-Б (V-Б) - больные с локальными и ограниченными поражениями;

пятая-В (V-B) - лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп.

Шестая группа - VI

В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы:

шестая-А (VI-A) - дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции («вираж» туберкулиновых реакций);

шестая-Б (VI-Б) - ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин;

шестая-В (VI-B) - дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.

Порядок диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений представлен в табл. ? 11-12.

Таблица 11. Порядок диспансерного наблюдения контингентов детей и подростков, состоящих на учете противотуберкулезных учреждений российской федерации

Примечания.

1. При выявлении активного туберкулеза, «виража» туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков необходимо обследование всех членов семьи в 2-недельный срок.

2. Медико-социальными факторами риска являются: отсутствие вакцинации БЦЖ при рождении, сопутствующая хроническая патология, наличие у источника инфекции устойчивых штаммов МВТ, социально-дезадаптированные, многодетные, малообеспеченные семьи, мигранты и беженцы.

3. Дети и подростки из I-А группы могут быть допущены в коллективы при наличии следующих обязательных критериев: выраженная положительная динамика; отсутствие микобактерий туберкулеза при бактериоскопических исследованиях и 3-кратные отрицательные посевы на микобактерий туберкулеза; закрытие полостей распада.

4. Лица, у которых выявлено нарастание чувствительности к туберкулину, в течение первых 3 мес наблюдаются в нулевой группе. В VI-В группу учета их переводят только при дальнейшем нарастании чувствительности или наличии медикосоциальных факторов риска.

5. Больных активным туберкулезом при наличии анамнеза, клинико-рентгенологических и других данных, свидетельствующих о связи с противотуберкулезной вакцинацией, наблюдают в V-А и V-Б группах учета. В V-В группу их переводят после излечения только при сохранении остаточных посттуберкулезных изменений.

6. В I-А группе учета выделяют больных с распадом легочной ткани и бактериовыделением.

7. Остаточные постуберкулезные изменения в органах дыхания у детей и подростков определяются как:

Незначительные: единичные кальцинаты в лимфатических узлах и легких, фиброз в пределах одного сегмента;

Умеренно выраженные: мелкие кальцинаты в нескольких группах лимфатических узлов, группа плотных и кальцинированных очагов в легких, фиброз в пределах доли или 1-2 сегментов в обоих легких;

Выраженные: массивная кальцинация в нескольких группах внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2-3 долях или в 1 доле с наличием бронхоэктазов.

Таблица 12. Схема обследования детей и подростков, состоящих на диспансерном учете

Примечания.

1. Больные туберкулезом органов дыхания при госпитализации должны быть обследованы специалистами по внелегочному туберкулезу.

2. Всем лицам, наблюдаемым в группах диспансерного учета с патологией в анализах мочи и/или наличием в анамнезе заболеваний почек независимо от группы диспансерного учета проводят 3-кратные исследования мочи на МВТ.

3. У детей старше 10 лет и подростков при динамическом наблюдении после завершения курса лечения в группах I, II, III, а также при наблюдении в группах IV, V, VI может использоваться малодозная цифровая рентгеновская аппаратура.

4. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе диспансерного наблюдения по IV и VI группам диспансерного учета показано внеплановое рентгенотомографическое обследование органов грудной клетки.

5. Все дети при I и Ш-А групп учета подлежат ультразвуковому исследованию (УЗИ) органов брюшной полости (в VI группе по показаниям).