Инъекции инсулина в отличие от инъекций других лекарственных средств имеют свои особенности. В первую очередь это 1) режим выполнения инъекций и 2) техника выполнения инъекций, включая глубину введения, возможное использование кожных складок и чередование мест введения.

Учитывая многократный режим введения инсулина в течение суток актуальным становится введение с минимальными болевыми ощущениями и дискомфортом. Кроме того препараты инсулина необходимо вводить строго подкожно (в подкожно-жировую клетчатку), не допуская внутримышечного впрыскивания, которое опасно быстрым развитием гипогликемии, поскольку при внутримышечной инъекции инсулин действует намного быстрее, чем при инъекции в подкожно-жировую клетчатку. Выполнение данных условий достигается за счет выбора иглы подходящей длины.

Выбор длины иглы является индивидуальным и принимаемым с учетом физических, фармакологических и психологических факторов. Исследования показали, что в зависимости от индекса массы тела толщина кожи и подкожно-жировой клетчатки имеют некоторые различия, варьируемые от лоализации - участка тела (плечо, бедро, живот, ягодицы), а также от пола и возраста пациента. Например, у мужчин выраженный слой подкожно-жировой клетчатки в области передней брюшной стенки может сочетаться с минимальным слоем подкожно-жировой клетчатки в области бедер. В силу этого считается неправильным рекомендовать более короткие иглы худым пациентам, а длинные иглы - пациентам с лишним весом. Каждому пациенту следует рекомендовать использовать иглы различной длины.

Классификация инсулиновых игл

• короткие иглы - 4-5 мм
• иглы средней длины - 6-8 мм
• длинные иглы - более 8 мм

Используемые ранее иглы длиной 12,7 мм в настоящее время не рекомендуются к применению у взрослых, т.к. увеличивают риск введения препарата внутримышечно. Для большинства детей избыточной считается длина иглы 8 мм.

Согласно проведенным исследованиям установлено, что у пациентов, страдающих ожирением, короткие (5, 6 мм) и длинные (8, 12,7 мм) иглы сопоставимы по эффективности и безопасности. При этом более короткие иглы (5, 6 мм) безопаснее и, как правило, их применение менее болезненно. В то же время достаточное количество исследований показали опасность использования пациентами длинных игл из-за увеличения риска внутримышечной инъекции с возможным развитием гипогликемии. Данных о значимом вытекании инсулина, снижении контроля над течением диабета, увеличения выраженности липогипертрофии или других осложнений при использовании коротких игл на сегодняшний день не представлено. Кроме этого уже проводится ряд исследований с иглами длиной 4 мм, чтобы дать рекомендации в отношении их применения.

При назначении препаратов для подкожного введения пациентам с сахарным диабетом рекомендовано начинать терапию с использования более коротких игл длиной 4 и 5 мм. Они являются менее травматичными и позволяют сделать акцент на более простую технику введения препарата, что позволяет за минимальное время обучить пациента выполнению инъекций (под углом 90°) и максимально снизить риск внутримышечного введения инсулина (или инкретинов). Однако пациент, в силу некоторой разницы в цене на инсулиновые иглы (длинные иглы дешевле), может приобретать иглы длиной, совершенно не соответствущей его телосложению и местам введения препарата. Поэтому очень важно обучить пациента как правильно и безопасно выполнять инъекции инсулина (или инкретинов) в любую анатомическую область, используя иглы различной длины.

Техника инъекций иглами разной длины

• Короткой иглой (4-5 мм) инъекция выполняться под углом 90° к поверхности кожи;
• Иглами средней длины (6-8 мм) инъекции выполняются в кожную складку под углом 90°.
• Длинные иглы (более 8 мм) рекомендуется вводить в кожную складку под углом 45°.

Методика формирования кожной складки показана на рис. 5. Взятая в складку кожа не отпускается до конца введения инсулина. Необходимо избегать сдавления и смещения кожи во время инъекции, поскольку при этом инъекция может быть более глубокой и попасть в мышечный слой. Правильное формирование кожной складки и удержание ее до конца введения препарата достоверно снижает риск внутримышечных инъекций.

Используя эти 3 основных варианта техники инъекций можно эффективно и безопасно выполнить подкожную инъекцию иглой любой длины в любую анатомическую область.

Анатомические области для введения инсулина

Для самостоятельного введения инсулина лучше использовать живот и бедро, реже ягодицу (рис. 6.).

Кроме того, нельзя вводить инсулин в участки, где есть рубцы, уплотнения или признаки воспаления.

1. Аналоги инсулина человека как длительного действия (Лантус, Левемир), так и короткого действия (Хумалог, Апидра, Новорапид) можно вводить в любые, обычно используемые для инъекций, области, так как между ними нет никаких различий в отношении скорости всасывания препарата.
2. Человеческие инсулины короткого действия (Актрапид, Инсуман Рапид, Хумулин Регуляр) следует вводить в область живота; это повышает скорость их всасывания.
3. Человеческие инсулины продленного действия - базальные инсулины (НПХ, Инсуман Базал, Протофан) следует вводить в область бедер и ягодиц с целью замедления их всасывания. Необходимо избегать случайного внутримышечного введения длительнодействующих аналогов, так как в противном случае существует высокий риск выраженной гипогликемии.

Ежедневное самообследование мест введения инсулина

Пациент должен ежедневно самостоятельно проводить осмотр и пальпацию мест введения инсулина на предмет выявления признаков воспаления и участков уплотнения - липогипертрофий (рис.7.). Для этого применяется метод пальпирования и одновременного "защипывания" симметричных участков пожкожно-жировой клетчатки с правой и левой сторон. Разница в плотности ткани является признаком наличия изменений в подкожно-жировой клетчатке. В случае обнаружения шишек и уплотнений следует обратиться за помощью к лечащему врачу во время очередного планового посещения.

Чередование анатомических областей для введения инсулина

Каждый пациент, получающий инсулин, должен знать о необходимости смены мест инъекций в анатомических областях.

Множественные исследования показали, что для того, чтобы защитить нормальные ткани необходимо правильно и последовательно чередовать области инъекций. Согласно одной из схем с доказанной эффективностью область для инъекций разделяется на четыре квадранта (или части, когда речь идет о бедрах или ягодицах), при этом каждую неделю используется только один квадрант, а затем следующий с чередованием по часовой стрелке, как это показано на рис. 8.

Для смены мест инъекций необходимо знать простые правила:

• Использовать один квадрант в неделю.
• Понедельник - день для смены квадранта.
• Ротация по часовой стрелке.

Кроме того, при каждой инъекции в одном квадранте необходимо отступать от предыдущего места инъекции 1-2 см для того, чтобы избежать повторного травмирования тканей. При этом желательно выполнять условие: инъекция выполняется в одну и ту же область в одно и то же время. Это позволяет сделать процесс всасывания инсулина более предсказуемым.

Техника введения лекарственного препарата

Подготовка к инъекции

• Перед выполнением инъекции необходимо осмотреть соответствующий участок кожи.
• Смените участок для инъекций, если текущий имеет признаки липогипертрофии, воспаления или инфекции.
• Инъекции должны выполняться на чистом участке кожи чистыми руками.
• За пределами больницы, как правило, нет необходимости дезинфицировать участок для инъекции.
• Дезинфекция может понадобиться в том случае, если участок кожи загрязнен, или если вы находитесь в условиях, благоприятствующих заносу инфекции с рук выполняющего укол (например, в больнице).
• При использовании спирта для дезинфекции выполняйте инъекцию только после того, как он испарится.
• Инъекции через одежду не сопровождаются неблагоприятным исходом, но тот факт, что при выполнении инъекции нельзя собрать кожную складку или рассмотреть участок введения, делает такую методику неоптимальной.

Методика выполнения инъекции

• Выполняйте инъекцию медленно и убедитесь, что поршень (шприца) или клавиша (шприц-ручки) полностью выжаты.
• Если используете шприц-ручку после введения дозы, выждите 10 секунд перед тем, как извлекать иглу для того, чтобы избежать обратного тока раствора; это гарантирует полное поступление введенной дозы.
• Массирование участка инъекции перед процедурой и после выполнения процедуры может ускорить всасывание и в целом не рекомендуется.

Правильное использование шприц-ручек

• Шприц-ручки и картриджи должны приме­няться индивидуально для каждого пациента, и никогда не должны передаваться от одного пациента другому, так как существует риск засасывания биологического материала в картридж.
• Иглы от шприц-ручек желательно использовать только один раз.
• Сразу после применения иголку следует отсоединить, а не оставлять прикрепленной к шприц-ручке. Это предотвратит попадание воздуха или других загрязняющих веществ в картридж, а также вытекание лекарственного препарата.
• После полного вдавления клавиши, пациент перед извлечением иглы должен медленно сосчитать до 10 для того, чтобы вся доза достигла места назначения, и не произошло вытекание препарата.
• При введении более высоких доз может понадобиться сосчитать более чем до 10.

Правильное использование шприцов

• В мире множество регионов, где значительное количество людей все еще применяют шприцы в качестве основного средства для выполнения инъекций. В настоящее время нет шприцев с длиной иглы < 8 мм, что продиктовано необходимостью соответствия пробкам некоторых ампул с инсулином.
• В отличие от шприц-ручек нет оснований полагать, что иголку шприца следует удерживать в коже на протяжении 10 секунд после вдавления поршня шприца.
• Медицинского обоснования применения шприцев со сменными иглами для инъекций инсулина нет.
• Шприцы с несъемной иглой позволяют более точно дозировать препарат и уменьшить мертвое пространство, что позволяет при необходимости смешивать инсулины.
• В тех регионах мира, где все еще на рынке имеются препараты инсулина U40 и U100 (например, в Азии, Африке) особое внимание следует уделять применению для каждой концентрации соответствующего шприца.
• При наполнении шприца сначала необходимо аспирировать эквивалентное необходимой дозе количество воздуха и ввести в ампулу для облегчения забора инсулина.
• Если в шприце видны пузырьки воздуха слегка встряхните цилиндр шприца, чтобы они переместились на поверхность, и затем выпустите их, нажав на поршень.
• Как и в случае игл от шприц-ручек, шприцы желательно использовать только один раз.

Уменьшение болезненности инъекций

• Храните используемый инсулин при комнатной температуре или за тридцать минут до применения извлекайте его из холодильника, чтобы он приобрел комнатную температуру, так как холодный инсулин может вызывать более болезненные ощущения при инъекции;
• не выполняйте инъекции в корни волос;
• при каждой инъекции используйте новую иглу.

Опасность повторного использования инсулиновой иглы

Основной аргумент против многократного использования иглы - это микротравматизация мест инъекций. Дело в том, что при повторном использовании иглы ее острие изгибается, приобретая форму крючка, что хорошо видно под микроскопом (рис. 9). Повторные инъекции такой иглой в результате микротравматизации тканей могут приводить к развитию воспалительных процессов в местах инъекций с формированием липодистрофий.

Осложнения при неправильной технике инъекций инсулина и их профилактика

При неправильной технике введения инсулина возможны следующие осложнения:

Утилизация средств введения инсулина

Использованные иглы и инсулиновые шприцы являются социально опасным предметом и не могут утилизироваться как бытовой мусор. Выбрасывайте использованные иглы только с надетыми на них защитными колпачками. Не подвергайте других людей риску пораниться. Лучше складывать использованные иглы в специальный контейнер, который необходимо выбрасывать плотно закрытым (рис.).

Источник : компилировано по публикациям Черниковой Н.А., к.м.н., доцента кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУДПО РМАПО Росздрава в журнале Диабет. Образ жизни, 2010, 2011

• Название: Б.Браун Стерикан (БиБраун - это название компании-производителя, Стерикан- это бренд, под которым ББраун выпускает инъекционные/пункционные одноразовые медицинские иглы)
• Одноразовая: нужно утилизировать после использования (повторно не использовать, к тому же заточка иглы портится при повторной инъекции и последующие уколы будут болезненными)
• Назначение: игла для инъекций (полая игла, предназначенная для введения раствора, взятия крови, пункции)
• Стерильная: игла стерилизована и упакована в индивидуальную упаковку - блистер, также имеет защитный колпачок (пластиковый)
• 21G кодировка по шкале Гейдж, обозначает внешний диаметр иглы (соответствие в милиметрах ориентировочное, может немного отличаться у разных производителей, например игла 30G может иметь внешний диаметр 0,3мм или 0,29мм - нарушением не является). Ниже (в данном материале) приведена таблица с размерами соответствия коду по шкале Gauge (G) внешнему диаметру иглы в миллиметрах.
• 0,8 - внешний диаметр иглы 0,8мм (внутренний диаметр зависит от типа стенки: обычная или тонкая)
• 120 - длина иглы 120мм (т.е. 12см)

1) Металлическая часть

(варианты названия: стержень, канюля, трубка иглы)

Материал: выполнена из стали, один её конец (дистальный, или удаленный) имеет срез под определенным углом, а другой конец (проксимальный, или ближний) оканчивается в пластиковой части иглы (впаян, вклеен).

Размеры: имеет различный диаметр и длину (на рисунке - L).

Внешний диаметр иглы :

Есть два показателя:

1. Шкала гейдж (needle Gauge, сокращение G) обычно используется для измерения наружного диаметра трубчатых (инъекционных, биопсийных) игл. Меньшие размеры по шкале гейдж соответствуют более крупным наружным диаметрам.
2. Цифровое значение в миллиметрах.

Таким образом, ориентироваться можно по следующей таблице:

Внутренний диаметр канюли иглы одного и того же внешнего диаметра (и кода по шкале Гейдж) может различаться.

• обычная
• тонкая
• сверхтонкая (ультратонкая).

Различие пропускной способности при этом может быть ощутимым. Так, например:

Это означает, что при одинаковом внешнем диаметре (0,30мм) с помощью иглы, обладающей тонкой или сверхтонкой стенкой, можно ввести более вязкое вещество или ввести большее количество вещества за то же время (т.е. увеличить ток инфузионного раствора во время инъекции или увеличить скорость тока при заборе крови).

Поверхность иглы: Игла отшлифована и смазана (обычно - силиконовый состав) для легкого, безопасного и безболезненного введения инъекции. Шлифовка иглы регламентируется соответствующими стандартами (например, ISO 7864).

Заточка: как правило, трёхгранная.

Срез: имеет большое значение для выбора иглы в соответствии с предполагаемым использованием. Может быть "обычным" или "коротким". Разработан регламентирующий документ, ГОСТ Р ИСО 7864-2009. Отрывок из данного регламента:

(нажмите на рисунок для увеличения)

Чем длиннее срез, тем более безболезненным будет прокол. Длинный срез обеспечит легкое попадание в вену, но в ряде случаев, например для пункции трудных вен, требуется игла с коротким срезом.

Ряд производителей отражают тип среза в артикуле иглы. Например, игла Terumo Neolus Игла одноразовая стерильная 19G (1,1 х 50 мм) поставлялась в двух вариантах: Арт.NN-1950R - срез обычный и Арт.NN-1950S - срез короткий.

В данном случае, у игл Терумо (Terumo):

• буква "R " в артикуле означает обычный срез (12°)
• буква "S " в артикуле (short) означает короткий срез (18.5°)

У инъекционных игл Б.Браун Стерикан есть варианты исполнения игл с коротким и длинным срезом, например:

На упаковке обозначение BL/LB - срез длинный

Парентерально (минуя пищеварительный тракт) лекарственные средства вводят инъекционным способом.

Существует две марки шприцев для инъекций: «Рекорд» и «Луер» (одноразового и многоразового использования, рис. 9.20, а). Устройство шприца и различия двух марок представлены на рисунке 9.20, б.

Вместимость шприцев для инъекций - 1, 2, 5, 10 и 20 мл.

Чтобы набрать в шприц нужную дозу лекарственного препарата, надо знать «цену» деления шприца, т.е. какое количество раствора может находиться между двумя ближайшими делениями цилиндра (деления и цифры указывают вместительность шприца в миллилитрах и долях миллилитра). Для того, чтобы определить «цену» деления, следует найти на цилиндре шприца ближайшую к подыгольному конусу цифру (количество миллилитров) и разделить на число делений на цилиндре (между этой цифрой и подыгольным конусом). Это и будет «цена» деления шприца (рис. 9.20, в).

Наиболее часто доза лекарственных средств для парентерального введения выражается в миллилитрах и долях миллилитра. Встречаются и другие условные обозначения дозы. Например, пациентам, страдающим сахарным диабетом, вводят инсулин, назначаемый в единицах действия (ЕД). Поэтому для введения инсулина выпускаются специальные шприцы, на цилиндре которых указаны не доли миллилитра, а «единицы действия» (рис. 9.20, г). В домашних условиях, а также для удобства их постоянной транспортировки, например, в сумке, кармане, для введения инсулина существуют шприцы, напоминающие по внешнему виду ручку.

Иглы для шприцев «Рекорд» и «Луер» различаются по форме канюли (рис. 9.21, а). Кроме того, иглы для внутрикожных, внутримышечных, подкожных, внутривенных инъекций существенно отличаются по длине, сечению и форме заточки (рис. 9.21 , б, в). Отечественной промышленностью для многоразового использования выпускаются иглы для инъекций разных размеров: 0415, 0420, 0520, 0840, 1060. Первые две цифры означают диаметр внутреннего просвета иглы в миллиметрах, увеличенный в 10 раз; следующие две цифры - длину иглы в миллиметрах.

Рис. 9.20. Шприцы «Рекорд» и «Луер» (а); Рис. 9.21. Иглы для инъекций:

устройство многоразового шприца (б): 1- ци- а: для шприца «Рекорд» (1), для шприца

линдр, 2 - подыгольный конус, 3-поршень, 4- «Луер» (2); б: иглы для внутримышечных(1),

фиксатор поршня, 5 - рукоятка поршня; цена внутривенных (2), подкожных (3) инъекций;

деления шприцев различной емкости (в, г) в: иглы для различных инъекций

Иглы должны применяться строго по назначению. Так, например, для внутримышечной инъекции в верхненаружный квадрант ягодицы используется игла длиной 40, 60 мм и сечением 0,8-1 ,0 мм, для внутривенной - длиной 40 мм и сечением 0,8 мм, для подкожной - длиной 20 мм и сечением 0,4-0,6 мм, для внутрикожной - длиной 15 мм и сечением 0,4 мм.

Вместе со шприцем одноразового применения часто упакована и игла для инъекции. Выбирая такой шприц для инъекции следует убедиться, что игла, лежащая там, предназначена именно для этой инъекции.

Сборка шприца.

Техника сборки шприца многоразового использования зависит от вида упаковки, в которой он был простерилизован.

Сборка шприца, упакованного в пакет:

1. Вымыть руки.

2. Проверить дату стерилизации, указанную на пакете и его герметичность.

3. Вскрыть (разорвать) пакет и использовать его внутреннюю (стерильную) поверхность при сборке шприца.

4. Взять поршень за рукоятку и ввести его в цилиндр.

5. Взять иглу для набора лекарственного средства за канюлю (эта игла обычно большего диаметра, чем игла для инъекции) и надеть ее на подыгольный конус, не касаясь острия иглы. Можно пользоваться одной иглой и для набора, и для инъекции.

6. Закрепить канюлю иглы пальцами, притирая ее к подыгольному конусу.

7. Проверить проходимость иглы, выпустив воздух из шприца.

8. Положить собранный шприц на внутреннюю поверхность пакета.

Шприц однократного применения выпускается в собранном виде (рис. 9.22). Для подготовки шприца к инъекции следует вскрывать пакет с той стороны, где

Если шприцы стерилизовались в открытой емкости (при децентрализованной стерилизации), то после стерилизации их выкладывают на стерильный стол, стоя­щий в процедурном кабинете.

Поверхность этого стола ежедневно утром моют с использованием дезинфицирующих средств. Надев стерильные перчатки, стол покрывают стерильной простыней, предварительно сложив ее в четыре слоя: она должна свисать со всех сторон стола на 15 - 20 см. Нижняя часть простыни (два слоя) покрывает стол, верхняя часть (два слоя) будет покрывать шприцы, иглы, лотки, выложенные на столе из стерилизатора: шприцы разной емкости должны лежать раздельно, иглы - в емкости, в которой они стерилизовались, лотки - вверх дном, стопкой.

Рис. 9.22. Вскрытие пакета с одноразовым Рис. 9.23. Стерильный и рабочий столы

Для того, чтобы простыня не скользила на столе, ее фиксируют с 4-х сторон цапками для белья. Цапки закрепляют и к углам той части простыни, которая покрывает инструменты и свисает вниз (рис. 9.23).

Простыню следует менять каждые 6 ч. Срок сохранения стерильности инструментов на столе - 6ч. Если они не использованы в течение этого времени, то вновь подлежат стерилизации.

Следует отметить, что такой способ хранения стерильных инструментов в процедурном кабинете не обеспечивает необходимой инфекционной безопасности.

Рядом со стерильным должен находиться так называемый «рабочий стол», на котором:

Пинцет в стерильном пакете (пакет может стоять в высокой емкости) или в 1-процентном водном растворе хлоргексидина биглюконата;

Бикс или пакеты со стерильными шариками (лучше использовать салфетки «Дамисепт»);

Ножницы, пилочки для вскрытия ампул, нестерильный пинцет.

Сборка шприца со стерильного стола (рис. 9.24).

1. Вымыть руки.

2. Открыть стерильный стол за цапки для белья, которые прикреплены к свободным концам стерильной простыни.

3. Стерильным пинцетом (вынутым из водного раствора хлоргексидина или из пакета) взять со стерильного стола один почкообразный лоток и положить его дном на ладонь руки.

4. Тем же пинцетом положить в лоток поршень, цилиндр и 2 иглы (для набора раствора и для инъекции). Расположить их в лотке так, как показано на рисунке 9.24, в.

5. Поставить лоток со шприцем на рабочий стол, а пинцет поставить в емкость с раствором хлоргексидина (пакет).

6. Закрыть стерильный стол (за цапки).

7. Пинцетом, вновь взятым из раствора хлоргексидина или из пакета, взять цилиндр, «перехватить» его другой рукой (рис. 9.24, г).

8. Взять поршень пинцетом и ввести его в цилиндр (рис. 9.24, д). Закрепить съемную крышку.

9. Надеть иглу для набора лекарственного средства на подыгольный конус, взяв ее пинцетом за канюлю (можно сразу надевать иглу для инъекции).

10. Закрепить иглу на подыгольном конусе.

11. Поставить пинцет в емкость с водным раствором хлоргексидина (или пакет), а шприц с иглой положить в лоток (рис. 9.24, ж).