ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимым, неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока, вызванного аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на повреждающие факторы внешней среды – курение, вдыхание частиц или газов. Под термином «ХОБЛ» подразумевают сочетание хронического бронхита и эмфиземы легких.

Важные положения о ХОБЛ изложены в международном документе, составленном экспертами из 48 стран – «Глобальная инициатива по лечению хронической обструктивной болезни легких – GOLD, 2003». Следует отметить ключевые положения о ХОБЛ.

ХОБЛ перестала быть собирательным понятием (хронический обструктивный бронхит, тяжелые формы бронхиальной астмы, облитерирующий бронхит, муковисцидоз и др.);

Понятие ХОБЛ не относится лишь к больным с терминальной степенью дыхательной недостаточности;

Понятие «хронический обструктивный бронхит» поглощается понятием «хроническая обструктивная болезнь легких».

АКТУАЛЬНОСТЬ.

В настоящее время ХОБЛ занимает четвертое место в структуре причин смертности в мире с прогнозируемым ростом распространенности и смертности в ближайшие десятилетия. По данным исследования Global Burden of Disease Study (Глобальный ущерб от болезни): распространенность ХОБЛ в 1990 году составляла 9,34 на 1000 мужчин и 7,33 на 1000 женщин (GOLD, 2003). Данные о распространенности, болезненности и смертности от ХОБЛ значительно недооценивают общий ущерб от болезни, т.к. обычно ХОБЛ не распознается и не диагностируется до тех пор, пока не становится клинически значимой. Значительный рост повсеместного ущерба от ХОБЛ за последние 20 лет отражает увеличение курения табака, а также изменение возрастной структуры населения.

Факторы риска хобл. Внутренние факторы:

Генетические факторы (недостаточность альфа-1-антитрипсина);

Гиперчувствительность дыхательных путей;

Рост легких.

Внешние факторы:

Курение табака;

Профессиональная пыль и химикаты;

Домашние и внешние воздушные поллютанты;

Инфекции;

Социально-экономический статус.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците альфа- 1 -антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия). Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляются повышенные количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеют значение дисбаланс протеолитических ферментов, антипротеиназ и оксидативный стресс.

Морфологически в трахеобронхиальном дереве воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий. Расширяются слизистые железы, и увеличивается число бокаловидных клеток, что ведет к гиперсекреции слизи. В мелких бронхах и бронхиолах воспалительный процесс происходит циклично со структурным ремоделированием бронхиальной стенки, характеризующимся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани, приводящей к стойкой обструкции дыхательных путей.

В развитии ХОБЛ существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца. Приведенные данные по причинам, патогенезу, морфологии показывают, что ХОБЛ является результатом хронического бронхита, длительного бронхоспастического синдрома и/или эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций (в том числе врожденных), связанных с уменьшением эластических свойств легких.

Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу – вторичной полицитемии с соответствующим повышением вязкости крови и нарушениями микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия.

К нарастанию всех признаков болезни ведет обострение инфекционного процесса в респираторной системе. В условиях мукостаза, местного, а иногда и системного иммунодефицита колонизация микроорганизмов может принять неконтролируемый характер и перейти в качественно другую форму взаимоотношения с макроорганизмом – инфекционный процесс. Возможен и другой путь – обычное заражение воздушно-капельным путем высоковирулентной флорой, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов. Следует подчеркнуть, что бронхолегочная инфекция хотя и частая, но не единственная причина развития обострения. Наряду с этим возможны обострения заболевания, связанные с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов, или в связи с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки инфекционного поражения респираторной системы бывают минимальными. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ (GOLD, 2003)

0 – риск развития болезни:

Нормальная спирометрия;

Хронические симптомы (кашель, продукция мокроты);

I – легкое течение:

ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;

Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота);

II – среднетяжелое течение:

ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;

50%≤ОФВ 1 <80% от должных значений;

III – тяжелое течение:

ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;

30%≤ОФВ 1 <50% от должных значений;

Наличие или отсутствие хронических симптомов;

IV – крайне тяжелое течение:

ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;

ОФВ 1 ≤30% от должного или ОФВ 1 <50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (PaO2≤60% мм рт. ст. и/или PaCO 2 ≥ 50 мм рт. ст.);

Наличие кашля, мокроты, одышки, клинических признаков правожелудочковой недостаточности.

КЛИНИКА.

Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными клиническими проявлениями – кашлем и одышкой, несмотря на неоднородность заболеваний, ее составляющих. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева.

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Так, в стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет.

Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы более выражены по утрам.

Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки.

Мокрота выделяется в небольшом (редко > 60 мл/сутки) количестве утром, имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества.

Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности.

У ряда больных ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ, с ночным апноэ называется синдромом перекреста (overlap syndrom), при котором максимально выражены нарушения газообмена. Существует мнение, что у большинства больных хроническая гиперкапния формируется преимущественно в ночное время.

Выделяют две клинические формы заболевания – эмфизематозную и бронхитическую.

Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют "розовыми пыхтельщиками", поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, т.к. редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

Бронхитическая форма (тип) наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О 2 в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.

Выделение двух форм имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном типе в более поздних стадиях наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим вариантом ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести выделяет ряд стадий течения болезни. Стадия 0 означает повышенный риск развития ХОБЛ. Она характеризуется появлением симптомов (кашель, продукция мокроты) при нормальных показателях вентиляционной функции легких и фактически соответствует хроническому бронхиту. При легком течении ХОБЛ (стадия I ) и минимальных клинических признаках (кашель, мокрота) фиксируются обструктивные нарушения. При среднетяжелом течении ХОБЛ (стадия II ) фиксируются более выраженные обструктивные расстройства легочной вентиляции, и кроме кашля и отделения мокроты появляется одышка, что свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности. При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV ) отмечается хроническая дыхательная недостаточность и признаки легочного сердца (правожелудочковой недостаточности). Обструктивные нарушения, выявляемые при исследовании вентиляционной функции легких, могут достигать критических значений.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ ХОБЛ.

Хронический кашель

Интермиттирующий или ежедневный. Часто бывает в течение всего дня.

Хроническое отхождение мокроты

Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ.

Одышка

Прогрессирующая, персистирующая. Усиливается при физической нагрузке и респираторных инфекциях.

Воздействие факторов риска в анамнезе

Курение табака, профессиональные поллютанты и химикаты. Дым от кухни и отопления в домашних условиях.

Если присутствует какой-либо из перечисленных признаков, следует заподозрить ХОБЛ и провести исследование функции внешнего дыхания.

Анамнез курения

Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса курящего человека проводится следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножают на число месяцев в году, т.е. на 12; если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ; при превышении значений этого индекса более 200 больного следует относить к категории "злостных курильщиков".

Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах "пачки/лет". Анамнез курения должен включать подсчет числа выкуриваемых сигарет в день, умноженное на количество лет и, таким образом, рассчитывается общее количество пачек/лет курения. При этом одна пачка содержит 20 сигарет и число выкуриваемых сигарет в день в течение одного года приравнивается к одной пачке/год.

Общее количество пачек/лет = количество выкуриваемых сигарет в день х число лет / 20

Считается, что если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к "злостным курильщикам". В том случае, если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается "безусловным курильщиком". "Бывшим курильщиком" пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более. Это необходимо учитывать при диагностике ХОБЛ.

Объективное исследование.

Результаты объективного исследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы.

Осмотр. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки). При выраженной эмфиземе изменяется внешний вид больного, появляется бочкообразная форма грудной клетки. В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены (заполнены расширенными верхушками легких). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются "теплый" акроцианоз, набухшие шейные вены.

Перкуссия. При наличии эмфиземы – перкуторный коробочный звук, расширение границ легких. В случаях выраженной эмфиземы может полностью не определяться абсолютная тупость сердца. Края легких смещены вниз, подвижность их при дыхании ограничена. Вследствие этого из-под края реберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных ее размерах.

Аускультация. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. Подвижность диафрагмы ограничивается при выраженной эмфиземе, что приводит к изменению аускультативной картины: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.

Чувствительность объективных методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 с), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции.

ДИАГНОСТИКА.

Диагностические методы можно условно разделить на обязательный минимум, используемый у всех больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям.

К обязательным методам, помимо физикальных, относятся определение функции внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и ЭКГ.

Лабораторные методы исследования.

Исследование мокроты.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Является обязательным методом.

Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Является дополнительным методом обследования.

Исследование крови.

Клинический анализ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Однако эти изменения наблюдаются не всегда.

С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерно изменение гематокрита (гематокрит > 47% у женщин и >52% у мужчин), повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным методом обследования. При рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях при ХОБЛ обнаруживаются увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфиземы.

При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения могут не обнаруживаться. У больных со средней и тяжелой степенью ХОБЛ возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочных полей, буллы и увеличение ретростернального пространства; сужение и вытянутость сердечной тени; на фоне обеднения сосудистыми тенями определяется высокая плотность стенок бронхов, инфильтрация по их ходу, т.е. выявляется ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и наличие эмфиземы.

Компьютерная томография легких является дополнительным методом и проводится по специальным показаниям. Она позволяет количественно определить морфологические изменения легких, в первую очередь, эмфизему, более четко выявить буллы, их локализацию и размеры.

Электрокардиография позволяет у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, однако ее ЭКГ-критерии резко изменяются из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Бронхологическое исследование (фибробронхоскопия) является дополнительным для больных ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. В ряде случаев могут быть выявлены заболевания, являющиеся причиной хронической бронхиальной обструкции.

Исследование должно включать:

Осмотр слизистой оболочки бронхов;

Культуральное исследование бронхиального содержимого;

Бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления;

Биопсию слизистой оболочки бронхов.

Исследование функции внешнего дыхания (спирография) имеет ведущее значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания. Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ 75-25). Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.

Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но также изменением структуры статических объемов, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности. Определение этих групп расстройств является дополнительным.

Нарушение бронхиальной проходимости. Наиболее важным для диагностики ХОБЛ является определение хронического ограничения воздушного потока, т.е. бронхиальной обструкции. Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ 1 до уровня, составляющего менее 80 % от должных величин. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами, и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объем, главным образом, на объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1) При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ необходимо помнить, что обратимость обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии.

Бронходилатационные тесты . В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

Бета-2- агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол – от 100 до 800 мкг; сальбутамол – от 200 до 800 мкг, тербуталин – от 250 до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

Антихолинергические препараты – в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид, начиная с минимальных доз – 40 мкг до максимально возможных доз – 80 мкг, с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.

Возможно проведение бронходилатационных тестов назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируются через небулайзеры.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (бета-2- агонисты короткого действия – за 6 ч до начала теста, длительно действующие бета-2- агонисты – за 12 ч, пролонгированные теофиллины – за 24 ч).

Прирост ОФВ 1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать как обратимую обструкцию.

Мониторирование ОФВ 1 . Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ 1 – многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ 1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ 1 более 50 мл в год.

Газовый состав крови. ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии – снижению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО2). У больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН.

Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения крови кислородом (SaO2), однако она дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаСО2. Если показатель SaO2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.

При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии.

Выраженность легочной гипертензии имеет прогностическое значение. Среди неинвазивных методов контроля легочной гипертензии наилучшие результаты получены с помощью допплерэхокардиографии . В обычной практике ведения больных ХОБЛ использование прямых методов измерения давления в легочной артерии не рекомендуется.

Дифференциальный диагноз.

На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и бронхиальную астму (БА), так как в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний.

Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА нередко с сочетанием экстрапульмональных признаков аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика.

Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ 1 на 50 мл у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна сниженная суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии < 15%. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgЕ. При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции, дифференциальный диагноз этих заболеваний теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБ и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.

ЛЕЧЕНИЕ.

Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Обучение пациентов – ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, являться активным, сознательным участником лечебного процесса. В образовательные программы для больных обязательно включается обучение правильному пользованию лекарственными средствами (индивидуальными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами). Пациенты должны быть обучены основным правилам самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметра, должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости принимать меры неотложной самопомощи. Важным этапом образования пациентов является их профессиональная ориентация, особенно в случаях, когда экологическая агрессия связана с профессиональной деятельностью больного.

Прекращение курения – первый обязательный шаг. Пациент должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа ограничения и прекращения курения. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов. Возможно привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов. Положительный эффект отказа от курения выражен в любой стадии ХОБЛ.

Бронходилатирующая терапия.

Согласно современным представлениям о сущности ХОБЛ бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником всех патологических событий, развивающихся при постоянном прогрессировании заболевания и приводящих к дыхательной недостаточности.

Применение бронхорасширяющих препаратов – базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии .

Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков. Ингаляционный путь введения препаратов способствует более быстрому проникновению лекарственного средства в пораженный орган, следовательно, более эффективному медикаментозному воздействию. Вместе с тем значительно снижается потенциальный риск развития побочных системных эффектов. Использование спейсера позволяет: облегчить выполнение ингаляции, увеличить ее эффективность, еще больше снизить потенциальный риск развития системных и местных побочных эффектов.

Оптимальным на сегодняшний день является использование порошковых ингаляторов или бронхолитиков в растворах для небулайзерной терапии.

Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются м-холинолитики, бета-2-агонисты и метилксантины; последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования.

Традиционно базовыми бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются м-холинолитики . Они представлены ипратропия бромидом (длительность действия 6–8 ч) и комбинированным бронходилататором – беродуалом (ипратропия бромид+фенотерол). В настоящее время появился новый холинолитик пролонгированного действия, тиотропия бромид (спирива), который применяется 1 раз в сутки.

Используются селективные симпатомиметики (бета-2-агонисты) короткого (4–6 ч) действия: фенотерол, сальбутамол, тербуталин. Действие симпатомиметиков наступает быстро, однако для них характерны ряд системных побочных эффектов за счет воздействия на сердечно-сосудистую систему. С возрастом чувствительность рецепторов к симпатомиметикам снижается. В последние годы для купирования бронхиальной обструкции и базисной терапии ХОБЛ стал широко использоваться новый препарат из группы бета-2-агонистов – оксис турбухалер – действующим веществом которого является формотерол, обладающий не только быстрым началом действия (через 1-3 минуты), но и длительным эффектом (в течение 12 часов и более).

Теофиллины пролонгированного действия (теотард, теопэк) эффективны при лечении ХОБЛ и в настоящее время используются достаточно широко как в виде монотерапии, так и в дополнение к симпатомиметикам. Но в связи с их узкой гранью между терапевтической и токсической дозами предпочтение отдается ингаляционным бронходилататорам.

В I стадии ХОБЛ применяются бронходилататоры короткого действия по потребности. В стадии II–IV назначается систематическое применение одного бронходилататора (или комбинация препаратов) короткого или длительного действия с быстро наступающим эффектом. Используются ингаляционные кортикостероиды, если при их применении достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели.

Мукорегуляторные средства . Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов.

Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов – кровохарканье, аллергия, бронхоконстрикция. Амброксол (амбросан, лазолван) стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками.

Отличительной особенностью препарата является его способность повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов.

При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность. Препарат применяется внутрь и в ингаляциях.

Ацетилцистеин свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Сульфгидрильные группы его молекулы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивет синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Применяется внутрь и в ингаляциях.

Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, т.е. препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Применяется внутрь.

Глюкокортикостероидная терапия. Показанием для применения ГКС при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии – бронхорасширяющих средств. ГКС, столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте. Сформулирован тест обратимости, позволяющий спрогнозировать целесообразность назначения кортикостероидов: после исходного определения ОФВ 1 кортикостероиды назначаются перорально (на 1–2 недели) или ингаляционно (на период 6–12 недели). Увеличение ОФВ 1 на 15% (или 200 мл) после пробного применения стероидов рассматривается как положительный результат и дает основание для продолжительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Этот тест может проводиться и с помощью пикфлоуметрии (положительным считается увеличение мощности выдоха на 20%).

Применение ГКС в таблетках более 2 недель нежелательно. Оптимально использовать ингаляционные ГКС или растворы (суспензии) для небулайзеров (например, пульмикорт суспензия). При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV ) в качестве базисной терапии рекомендуется использовать комбинированный препарат симбикорт, в состав которого входит ГКС будесонид и бета-2-агонист длительного действия формотерол.

При лечении обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени необходимо применение небулайзерной терапии. Небулайзер дает возможность ингаляционного введения бронхолитических средств и глюкокортикостероидных гормонов в высоких дозах.

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются.

Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение парциального напряжения кислорода в крови – PaO2 до 60 мм рт. ст., снижение сатурации кислорода – SaO2 < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.

Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

При выраженном полицитемическом синдроме (Нв > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафореза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае если проведение эритроцитафореза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия или герудотерапию (лечение пиявками).

Антибактериальная терапия. В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится.

В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто их причиной являются Streptococcus pneumonia, Нaemophilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически с препаратов внутрь и длится 7-14 дней, при тяжелом обострении применяют парентеральное введение.

С учетом указанного спектра микроорганизмов применяют:

аминопенициллины внутрь (амоксициллин),

цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим внутрь, цефтриаксон – перентерально),

новые макролиды внутрь (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин),

респираторные (пневмотропные) фторхинолоны III-IV поколений (левофлоксацин).

Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии.

Не следует назначать антибиотики в ингаляциях.

Вакцинация против гриппа (ваксигрип, гриппол, инфлювак, бегривак и др), против пневмококка (пневмо 23)позволяет уменьшить число обострений заболевания и тяжесть их течения, тем самым снизить число дней нетрудоспособности и улучшить показатели бронхиальной проходимости. Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация против гриппа больных ХОБЛ при легкой и средней степенях тяжести заболевания при частоте инфекционных рецидивов более 2 раз в год. Однократная прививка пневмо 23 эффективна в течение 5 лет, затем проводится ревакцинация каждые 5 лет.

Реабилитационная терапия.

Реабилитационную терапию назначают при ХОБЛ любой степени тяжести. Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, программа включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Обструкция легких – это прогрессирующие заболевание бронхо-легочной системы, при котором воздух в дыхательных путях курсирует неправильно . Это связано с аномальным воспалением легочной ткани в ответ на внешние раздражители.

Это неинфекционное заболевание, оно не связано с жизнедеятельностью пневмококков. Болезнь распространенная, по данным ВОЗ, в мире обструкцией легких страдают 600 миллионов человек. Статистика смертности говорит о том, что от болезни ежегодно умирают 3 миллиона человек. С развитием мегаполисов это цифра постоянно растет. Ученые считают, что через 15-20 лет смертность удвоится.

Проблема распространенности и неизлечимости заболевания заключается в отсутствии ранней диагностики. Человек не придает значения первым признакам обструкции – кашель по утрам и одышка, которая появляется быстрее, чем у сверстников при выполнении одной и той же физической нагрузки. Поэтому пациенты обращаются за медицинской помощью на том этапе, когда уже остановить патологический разрушающий процесс невозможно.

Факторы риска и механизм развития заболевания

Кому грозит обструкция в легких и каковы факторы риска заболевания? На первом месте стоит курение. Никотин в несколько раз увеличивает вероятность возникновения обструкции легких .

Большую роль в развитии болезни играют профессиональные факторы риска. Профессии, при которых человек постоянно контактирует с производственной пылью (руда, цемент, химические вещества):

• шахтеры;
• строители;
• работники целлюлозной перерабатывающей промышленности;
• железнодорожники;
• металлурги;
• рабочие по переработке зерна, хлопка.

Атмосферные частицы, которые могут послужить пусковым механизмом в развитии болезни, – выхлопные газы, производственные выбросы, промышленные отходы.

Также в возникновении обструкции легких играет роль наследственная предрасположенность. К внутренним факторам риска относится гиперчувствительность тканей дыхательных путей, рост легких.

Легкими вырабатываются специальные ферменты – протеаза и антипротеаза. Они регулируют физиологическое равновесие обменных процессов, поддерживают тонус органов дыхания. Когда идет систематическое и длительное воздействие воздушных поллютантов (вредных частиц воздуха), это равновесие нарушается.

В результате нарушается каркасная функция легких. Это значит, что альвеолы (ячейки легкого) спадаются, утрачивают свою анатомическую структуру. В легких формируются многочисленные буллы (образования в виде пузырьков). Так постепенно уменьшается количество альвеол и скорость газообмена в органе падает. Люди начинают ощущать выраженную одышку.

Воспалительный процесс в легких – это реакция на патогенные аэрозольные частицы и прогрессирующее ограничение воздушного потока .

Этапы развития обструкции легких:

• воспаление тканей;
• патология мелких бронхов;
• деструкция паренхимы (тканей легкого);
• ограничение скорости потока воздуха.

Симптомы обструкции легких

Обструктивные заболевания дыхательных путей характеризуются тремя основными симптомами: одышка, кашель, выделение мокроты.

Первые симптомы заболевания связаны с нарушением дыхания . Человек испытывает нехватку воздуха. Ему сложно подняться несколько этажей. Поход в магазин занимает больше времени, человек постоянно останавливается, чтобы отдышаться. Становится проблематично выйти из дома.

Система развития прогрессирующей одышки:

• первоначальные признаки одышки;
• затрудненное дыхание при средней физической активности;
• постепенное ограничение нагрузок;
• значительное сокращение физической активности;
• одышка при медленной ходьбе;
• отказ от физических нагрузок;
• постоянная одышка.

У пациентов с обструкцией легких развивается хронический кашель. Он связан с частичной непроходимостью бронхов. Кашель бывает постоянный, ежедневный, или интермиттирующий, со спадами и подъемами. Как правило, симптом усиливается по утрам и может проявляться в течение дня. В ночное время кашель не беспокоит человека.

Одышка носит прогрессирующий и персистирующий (ежедневный) характер и со временем только ухудшается. Также она усиливается при физической активности и респираторных болезнях.

При обструкции легких у пациентов фиксируется отхождение мокроты. В зависимости от стадии и запущенности заболевания слизь может быть скудная, прозрачная или обильная, гнойная.

Заболевание приводит к хронической недостаточности дыхания – неспособность легочной системы обеспечить качественный газообмен . Сатурация (насыщение кислородом артериальной крови) не превышает 88%, при норме 95-100%. Это угрожающее состояние для жизни человека. На последних стадиях болезни у человека в ночное время может возникнуть апноэ – удушье, остановка легочной вентиляции более чем на 10 секунд, в среднем оно длится полминуты. В крайне тяжелых случаях остановка дыхания длится 2-3 минуты.

В дневное время человек чувствует сильную усталость, сонливость, нестабильность работы сердца.

Обструкция легких приводит к ранней потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни, человек приобретает статус инвалидности.

Обструктивные изменения легких у детей

Обструкция легких у детей развивается вследствие респираторных болезней, пороков развития легочной системы, хронических патологий органов дыхания . Немаловажное значение имеет наследственный фактор. Риск развития патологии возрастает в семье, где родители постоянно курят.

Обструкция у детей принципиально отличается от обструкции у взрослых. Закупорка и деструкция дыхательных путей являются следствием одной из нозологических форм (определенная самостоятельная болезнь):

1. Хронический бронхит. У ребенка влажный кашель, разнокалиберные хрипы, обострения до 3 раз в год. Заболевание является следствием воспалительного процесса в легких. Первоначальная обструкция происходит за счет избытка слизи и мокроты.
2. Бронхиальная астма. Несмотря на то, то бронхиальная астма и хроническая обструкция легких — это разные заболевания, у детей они взаимосвязаны. Астматики попадают в группу риска развития обструкции.
3. Бронхолегочная дисплазия. Это хроническая патология у малышей первых двух лет жизни. В группу риска входят недоношенные и маловесные дети, перенесшие ОРВИ сразу после рождения. У таких младенцев поражаются бронхиолы и альвеолы, нарушается функциональность легких. Постепенно появляется дыхательная недостаточность и кислородная зависимость. Происходят грубые изменения ткани (фиброз, кисты), деформируются бронхи.
4. Интерстициальные болезни легких. Это хроническая гиперчувствительность тканей легких к аллергенным агентам. Развивается при вдыхании органической пыли. Выражается диффузным поражением паренхимы и альвеол. Симптомы – кашель, хрипы, одышка, нарушение вентиляции.
5. Облитерирующий бронхиолит. Это болезнь мелких бронхов, для которой характерно сужение или полная закупорка бронхиол. Такая обструкция у ребенка преимущественно проявляется в первый год жизни . Причина – ОРВИ, аденовирусная инфекция. Признаки – непродуктивный, тяжелый, рецидивирующий кашель, одышка, слабое дыхание.

Диагностика обструкции легких

При обращении человека к врачу собирается анамнез (субъективные данные). Дифференциальные симптомы и маркеры обструкции легких:

• хроническая слабость, снижение качества жизни;
• нестабильное дыхание во время сна, громкий храп ;
• рост массы тела;
• увеличение окружности воротничковой зоны (шеи);
• артериальное давление выше нормы;
• легочная гипертензия (повышение легочного сосудистого сопротивления).

В обязательное обследование входит общий анализ крови для исключения опухоли, гнойного бронхита, пневмонии, анемии.

Общий анализ мочи помогает исключить гнойный бронхит, при котором обнаруживается амилоидоз – нарушение обмена белков.

Общий анализ мокроты делают редко, так как он неинформативный.

Пациентам проводят пикфлоуметрию – функциональный метод диагностики, с помощью которого оценивают скорость выдоха. Так определяют степень обструкции дыхательных путей.

Всем пациентам делают спирометрию – функциональное исследование внешнего дыхания. Оценивают скорость и объем дыхания . Диагностику проводят на специальном приборе – спирометре.

В процессе обследования важно исключить бронхиальную астму, туберкулез, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическую болезнь.

Лечение заболевания

Цели лечения обструкции легких многогранны и включают такие этапы:

• улучшение дыхательной функции легких ;
• постоянный контроль проявления симптомов;
• повышение устойчивости к физическим нагрузкам;
• предупреждение и лечение обострений и осложнений;
• остановка прогрессирования болезни;
• минимизация побочных эффектов терапии;
• улучшение качества жизни;

Единственный способ приостановить стремительное разрушение легких – это полностью отказаться от курения.

В медицинской практике разработаны специальные программы по борьбе с никотиновой зависимостью у курильщиков. Если человек выкуривает более 10 сигарет в день, то ему показан медикаментозный курс терапии – короткий до 3 месяцев, длительный – до года.

Никотинзаместительное лечение противопоказано при таких внутренних патологиях:

• тяжелая аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда;
• нарушение кровообращения в головном мозге, инсульт;
• язвы и эрозии органов ЖКТ.

Пациентам назначается бронходилатирующая терапия. Базисное лечение включает бронхолитики для расширения дыхательных путей . Препараты назначают как внутривенно, так и ингаляционно. При вдыхании лекарство моментально проникает в пораженное легкое, оказывает быстрый эффект, снижает риск развития негативных последствий и побочных действий.

Во время ингаляции нужно дышать спокойно, продолжительность процедуры в среднем 20 минут. При глубоких вдохах есть риск развития сильного кашля и удушья.

Эффективные бронхорасширяющие средства:

• метилксантины – Теофилин, Кофеин;
• холинолитики – Атровент, Беродуал, Спирива;
• b2-агонисты – Фенотерол, Сальбутамол, Формотерол.

С целью повышения выживаемости пациентам с дыхательной недостаточностью назначают кислородную терапию (минимум 15 часов в сутки).

Для разжижения слизи, усиления ее отхождения от стенок дыхательных путей и расширения бронхов назначают комплекс препаратов:

• Гвайфенезин;
• Бромгексин;
• Сальбутамол.

Для закрепления лечения обструктивная пневмония нуждается в реабилитационных мероприятиях. Ежедневно пациент должен проводить физические тренировки, повышать силу и выносливость. Рекомендуемые виды спорта – ходьба от 10 до 45 минут ежедневно, велотренажер, подъем гантелей. Важную роль играет питание. Оно должно быть рациональным, высококалорийным, содержать много белка. Неотъемлемая часть реабилитации больных – психотерапия.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

ХОБЛ характеризуется прогрессирующим нарастанием необратимой обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры.
ХОБЛ приводит к ограничению физической работоспособности, инвалидизации пациентов и в ряде случаев к смерти.

Термин «ХОБЛ» с учетом всех стадий заболевания включает в себя хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких, пневмосклероз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце.

Каждый из терминов - хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, легочная гипертензия, легочное сердце - отражает лишь особенность морфологических и функциональных изменений, которые происходят при ХОБЛ.

Появление в клинической практике термина «ХОБЛ» является отражением основного закона формальной логики - «одно явление имеет одно название».

По Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра ХОБЛ шифруется по коду основного заболевания, приведшего к развитию ХОБЛ, - хронического обструктивного бронхита и иногда бронхиальной астмы.

Эпидемиология. Установлено, что распространенность ХОБЛ и мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения.
За период с 1990 по 1999 гг. заболеваемость ХОБЛ среди женщин увеличилась больше, чем у мужчин - на 69% по сравнению с 25%.
Эти сведения отражают меняющуюся ситуацию среди мужчин и женщин по распространенности наиболее важного фактора риска ХОБЛ - табакокурения, а также возросшую роль воздействия на женщин бытовых воздушных поллютантов при приготовлении пиши и сгорании топлива.

ХОБЛ является единственной из наиболее распространенных болезней, при которой смертность продолжает увеличиваться.
По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в более старших возрастных группах она занимает 4-5-е место, т. е. входит в число основных причин в структуре смертности США.

Этиология. ХОБЛ определяется заболеванием, вызвавшим его.
В основе ХОБЛ - генетическая предрасположенность, которая реализуется вследствие длительного воздействия на слизистый покров бронхов факторов, оказывающих повреждающее (токсическое) действие.
Кроме того, в геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ.
В первую очередь, это дефицит арантитрипсина - основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врожденного дефицита a1-антитрипсина возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты a1-антихимотрипсина, а2-макроглобулина, витамин-D-связывающего протеина и цитохрома Р4501А1.

Патогенез. Если говорить о хроническом обструктивном бронхите, то главное следствие воздействия этиологических факторов - развитие хронического воспаления. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса при ХОБ. Биомаркерами воспаления при ХОБ являются нейтрофилы.
Они преимущественно участвуют в формировании местного дефицита антипротеаз, развитии «оксидативного стресса», играют ключевую роль в цепи процессов, характерных для воспаления, ведущего в конечном итоге к необратимым морфологическим изменениям.
Важную роль в патогенезе заболевания играет нарушение мукоцилиарного клиренса. Эффективность мукоцилиарного транспорта, важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей, зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета.
Под влиянием факторов риска нарушается движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек.
Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей. Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и существенными качественными изменениями состава последнего: снижается содержание в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью - интерферона, лактоферина и лизоцима. Наряду с этим уменьшается содержание секреторного IgA.
Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов.
Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы).

Весь комплекс перечисленных патогенетических механизмов ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной эмфиземы.
Бронхиальная обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов.
Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления, сокращения гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекреции слизи. Вентиляционные нарушения при ХОБ главным образом обструктивные, что проявляется экспираторной одышкой и снижением ОФВ, - показателя, отражающего выраженность бронхиальной обструкции. Прогрессирование болезни, как обязательный признак ХОБ, проявляется ежегодным снижением ОФВ1 на 50 мл и более.

Классификация. Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD - Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ:

■ Стадия I - лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения - отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.
■ Стадия II - ХОБЛ среднетяжёлого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (OФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.
■ Стадия III - тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.
■ Стадия IV - крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 меньше 30% от должных величин или OФВ1 меньше 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: рaО2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) рaСО2более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

Течение заболевания. При оценке характера течения заболевания важно не только изменение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет определение параметра ОФВ1 - объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение OФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания.

Клиника. Основная жалоба на относительно раннихэтапах развития хронического обструктивного бронхита - продуктивный кашель, преимущественно в утренние часы. При прогрессировании заболевания и присоединении обструктивного синдрома появляется более или менее постоянная одышка, кашель становится менее продуктивным, приступообразным, надсадным.

При аускультации выявляются самые разнообразные феномены: ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы, при наличии плевральных сращений выслушивается стойкий плевральный «треск». У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют клинические симптомы эмфиземы; сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе; на поздних стадиях болезни возможна потеря веса; цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии); имеют место наличие периферических отеков; набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

При аускультации определяется расщепление I тона на легочной артерии. Появление шумов в зоне проекции трикуспидального клапана свидетельствует о легочной гипертензии, хотя аускультативные симптомы могут маскироваться выраженной эмфиземой.

Признаки обострения заболевания: появление гнойной мокроты; увеличение количества мокроты; усиление одышки; усиление хрипов в легких; появление тяжести в грудной клетке; задержка жидкости.

Острофазовые реакции крови выражены слабо. Могут развиться эритроцитоз и связанное с ним уменьшение СОЭ.
В мокроте выявляются возбудители обострения ХОБ.
На рентгенограммах грудной клетки могут обнаруживаться усиление и деформация бронхо-сосудистого рисунка и признаки эмфиземы легких. Функция внешнего дыхания нарушается по обструктивному типу или смешанному с преобладанием обструктивного.

Диагностика. Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка. Необходимо учитывать у каждого больного факторы риска развития заболевания.
При наличии любого из указанных симптомов необходимо провести исследование функции внешнего дыхания.
Приведенные признаки не являются диагностически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность заболевания.
Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.
Говорить о хроническом обструктивном бронхите нужно при исключении иных причин развития синдрома бронхообструкции.

Критерии диагноза - факторы риска + продуктивный кашель + бронхиальная обструкция.
Установление формального диагноза ХОБ влечет за собой следующий шаг - выяснение степени обструкции, ее обратимость, а также выраженность дыхательной недостаточности.
ХОБ следует подозревать при хроническом продуктивном кашле или одышке напряжения, происхождение которых неясно, а также лри выявлении признаков замедления форсированного выдоха.
Основанием для окончательного диагноза являются:
- обнаружение функциональных признаков обструкции дыхательных путей, сохраняющейся несмотря на интенсивное лечение с использованием всех возможных средств;
- исключение специфической патологии (например, силикоза, туберкулеза или опухоли верхних дыхательных путей) как причины этих функциональных нарушений.

Итак, ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ.
Хронический кашель беспокоит больного постоянно или же периодически; чаще наблюдается втечение дня, реже ночью.
Кашель - один из ведущих симптомов болезни, его исчезновение лри ХОБЛ может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса, что следует рассматривать как неблагоприятный признак.

Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы.
Однако при обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет мокроты. Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистируюшая (ежедневная). Усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний.
Действие факторов риска в анамнезе; курение и табачный дым; промышленная пыль и химикаты; дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи.

При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими - при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких - ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания.

Определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и подсчета индекса ОФВ/ФЖЕЛ. Спирометрия показывает характерное снижение экспираторного дыхательного потока с замедлением форсированного выдоха (уменьшение ОФВ1). Замедление форсированного выдоха отчетливо прослеживается также по кривым поток - объем. ЖЕЛ и фЖЕЛ несколько снижены у больных с тяжелым ХОБ, но ближе к норме, чем параметры выдоха.

ОФВ1 гораздо ниже нормы; отношение ОФВ1/ЖЕЛ при клинически выраженной ХОБЛ обычно ниже 70%.

Диагноз можно считать подтвержденным только при сохранении этих нарушений несмотря на длительное, максимально интенсивное лечение. Увеличение ОФВ1 более чем на 12% после ингаляции бронхолитиков свидетельствует о значительной обратимости обструкции дыхательных путей. Оно часто отмечается у больных ХОБ, но не патогномонично для последнего. Отсутствие такой обратимости, если о нем судят по данным однократного тестирования, не всегда указывает на фиксированную обструкцию.
Нередко обратимость обструкции выявляется лишь после длительного, максимально интенсивного медикаментозного лечения. Установление обратимого компонента бронхиальной обструкции и более детальная ее характеристика осуществляются при проведении ингаляционных проб с бронходилататорами (холинолитики и b2-агонисты).

Проба с беродуалом позволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больных происходит возрастание ОФВ1 после ингаляции антихолинергических препаратов или симпатомиметиков.

Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастании ОФВ1 на 12% и более после ингаляции фармпрепаратов.
Рекомендуется проведение фармакологической пробы перед назначением бронходилатационной терапии. В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использованием пикфлоуметров.

Неуклонное прогрессирование болезни - важнейший признак ХОБЛ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБЛ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ1. Уменьшение ОФВ1 более чем на 50 мл в год свидетельствуют о прогрессировании заболевания.

При ХОБ возникают и различным образом проявляются нарушения в распределении вентиляции и перфузии. Избыточная вентиляция физиологического мертвого пространства указывает на наличие в легких участков, где она очень высока в сравнении с кровотоком, т. е. идет «вхолостую». Физиологическое шунтирование, напротив, говорит о присутствии плохо вентилируемых, но хорошо перфузируемых альвеол.
В этом случае часть крови, поступающей из артерий малого круга в левое сердце, не полностью оксигенирована, что приводит к гипоксемии.

На поздних стадиях возникает общая альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией, обостряющей гипоксемию, вызванную физиологическим шунтированием.
Хроническая гиперкапния обычно хорошо компенсирована и рН крови близок к норме, за исключением периодов резкого обострения заболевания. Рентгенография органов грудной клетки.

Обследование больного следует начинать с производства снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях, лучше на пленке размерами 35x43 см с усилителем рентгеновского изображения.
Полипроекционная рентгенография позволяет судить о локализации и протяженности воспалительного процесса в легких, состоянии легких в целом, корней легких, плевры, средостения и диафрагмы. Снимок только в прямой проекции допускается для больных, находящихся в очень тяжелом состоянии. Компьютерная томография.
Структурные изменения в легочной ткани значительно опережают необратимую обструкцию дыхательных путей, выявляемую при исследовании функции внешнего дыхания и оцениваемую по среднестатистическим показателям менее 80% от должных величин.

В нулевой стадии ХОБЛ с использованием КТ выявляются грубые изменения в легочной ткани. Это ставит вопрос о начале лечения заболевания на максимально ранних этапах. Кроме того, КТ позволяет исключить наличие опухолевых заболеваний легких, вероятность которых у хронически курящих людей значительно выше, чем у здоровых. КТ позволяет выявить широкораспространенные врожденные пороки развития у взрослых: кистозное легкое, гипоплазию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты, бронхоэктазии, а также структурные изменения в легочной ткани, связанные с другими перенесенными заболеваниями легких, которые могут значительно влиять на течение ХОБЛ.

При ХОБЛ КТ позволяет исследовать анатомические характеристики пораженных бронхов, установить протяженность этих поражений в проксимальной или дистальной части бронха; с помошью этих методов лучше диагностируются бронхоэтазы, четко устанавливается их локализация.

С помощью электрокардиографии оценивают состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия.

При лабораторных исследованиях подсчет эритроцитов может выявить эритроцитоз у больных с хронической гипоксемией.
При определении лейкоцитарной формулы иногда обнаруживается эозинофилия, что, как правило, свидетельствует о ХОБ типа астматического.

Исследование мокроты полезно для определения клеточного состава бронхиального секрета, хотя ценность этого метода относительна. Бактериологическое исследование мокроты необходимо для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам. Оценка симптомов.

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет. Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание.
Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды.

Мокрота выделяется в небольшом количестве, чаще утром, и имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета.
При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах.

Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБЛ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких.
Классические признаки ХОБ - свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента.
Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз, также не показывают степень обструкции дыхательных путей.
Бронхолегочная инфекция - хотя и частая, но не единственная причина обострения.
Наряду с этим возможно развитие обострения заболевания в связи с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки поражения респираторной системы бывают менее выраженными.
По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче.
Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до выраженных проявлений в покое.
Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля.
Она является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием.
По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. При эмфиземе с нее возможен дебют заболевания.

Это происходит в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците а1-антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

Для количественной оценки степени тяжести одышки используется шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC).

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия) и крайне тяжелое течение (IV стадия), обострение или ремиссия заболевания, обострение гнойного бронхита (если имеется); наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения), указать факторы риска, индекс курящего человека.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.
1. Бронхолитические препараты занимают ведущее место в комплексной терапии ХОБЛ. Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, b2-агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации.
Бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ.
Для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение. М-холинолитические препараты считаются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания.
Регулярное лечение бронходилататорами длительного действия (тиотропия бромид - спирива, сальметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ.
Больным со среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ назначаются ингаляционные М-холинолитики, b2-агонисты длительного действия в качестве монотерапии или в сочетании с пролонгированными теофиллинами. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Они могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.

Антихолинергические препараты (АХП). Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (М-холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести заболевания. Парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ. Поэтому АХП являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ. Антихолинергические препараты короткого действия.

Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид, выпускаемый в форме дозированного аэрозольного ингалятора. Ипратропия бромид угнетает рефлексы блуждающего нерва, являясь антагонистом ацетилхолина, медиатора парасимпатической нервной системы. Дозируется по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день.
Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ. Б
лагодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов ипратропия бромид практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
АХП не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта.
М-холинолитики короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с b2-агонистами короткого действия.
Во многих исследованиях показано, что длительное применение ипратропия бромида более эффективно для лечения ХОБЛ, чем длительная монотерапия b2-агонистами короткого действия.
Ипратропия бромид при длительном использовании улучшает качество сна у больных ХОБЛ.

Эксперты Американского Торакального Общества предлагают применять ипратропия бромид «...так долго, как долго симптомы заболевания будут продолжать причинять неудобства пациенту».
Ипратропия бромид улучшает обшее качество жизни больных ХОБЛ при применении 4 раза в день и уменьшает число обострений заболевания по сравнению с применением b2~агонистов короткого действия.

Использование ингаляционного антихолинергического препарата ипратропия бромид 4 раза в день улучшает общее состояние.
Применение ИБ в качестве монотерапии или в комбинации с b2-агонистами короткого действия уменьшает частоту обострений, тем самым снижая стоимость лечения.

Антихолинергические препараты длительного действия.
Представителем новой генерации АХП является тиотропия бромид (спирива) в форме капсул с порошком для ингаляций со специальным дозированным порошковым ингалятором Ханди Халер. В одной ингаляционной дозе 0,018 мг препарата, пик действия - через 30-45 мин, продолжительность действия - 24 ч.
Единственный его недостаток - относительно высокая стоимость.
Значительная продолжительность действия тиотропия бромида, дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной его диссоциации с М-холинорецепторами гладкомышечных клеток. Длительная бронходилатация (24 ч), регистрируемая после однократной ингаляции тиотропия бромида, сохраняется и при длительном его приеме на протяжении 12 мес, что сопровождается улучшением показателей бронхиальной проходимости, регрессом респираторной симптоматики, улучшением качества жизни. При длительном лечении больных ХОБЛ доказано терапевтическое превосходство тиотропия бромида над ипратропия бромидом и сальметеролом.

2. b2-агонисты
b2-агонисты короткого действия.
При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Влияние b2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-6 ч.
Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения b2-агониста, что является несомненным достоинством препаратов.
Бронхолитическое действие b2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции b2-рецепторов гладкомышечных клеток.
Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием b2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости.

После применения b2-агонистов короткого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается.
Не рекомендуется регулярное применение b2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ.
Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде преходящего тремора, возбуждения, повышения АД, что может иметь клиническое значение у пациентов с сопутствующими ИБС и АГ.
Однако при ингаляционном введении b2-агонистов в терапевтических дозах эти явления встречаются редко.

b2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений.
b2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов. In vitro показана способность сальметерола защищать эпителий дыхательных путей от повреждающего действия бактерий (Haemophilus influenzae).

Пролонгированный b2-агонист сальметерол улучшает состояние больных ХОБЛ при использовании в дозе 50 мкг дважды в день.
Формотерол благоприятно влияет на показатели функции внешнего дыхания, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ.
Кроме того, сальметерол улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая слабость и дисфункцию дыхательных мышц.
В отличие от сальметерола формотерол обладает быстрым началом действия (через 5-7 мин).
Продолжительность действия пролонгированных b2-агонистов достигает 12 ч без потери эффективности, что позволяет рекомендовать последние для регулярного применения в терапии ХОБЛ.

3. Комбинации бронхорасширяющих лекарственных средств.
Комбинация ингаляционных b2-агониста (быстродействующего или дпительнодействующего) и АХП сопровождается улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, чем при назначении любого из этих препаратов в качестве монотерапии.

При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ селективные b2-агонисты рекомендуется назначать вместе с М-холинолитиками. Весьма удобными и менее дорогостоящими являются фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ИБ 20 мкг + фенотерол 50 мкг).
Комбинация бронходилататоров с различным механизмом действия повышает эффективность и снижают риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного препарата.
При длительном приеме (в течение 90 дней и более) ИБ в комбинации с b2-агонистами не развивается тахифилаксия.

В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков с b2-агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом).
Доказано, что для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, в частности АХП и пролонгированными b2-агонистами.

4. Теофимины длительного действия
Метилксантины - неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы.
Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому b2-агонистов и АХП, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных эффектов, которые могут оказаться полезными у ряда больных: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляцию центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц. Ксантнны могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни при недостаточной эффективности АХП и b2-агонистов.

В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако в связи с его потенциальной токсичностью более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры.
Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов пролонгированного действия. Применение пролонгированных форм теофиллина может быть показано при ночных проявлениях болезни.

В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т. е. назначаются после АХП и b2-агонистов или их комбинаций.
Возможно также назначение теофиллинов и тем больным» которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.

Согласно результатам последних контролируемых клинических исследований комбинированная терапия с применением теофиллина не дает дополнительных преимуществ при лечении ХОБЛ.
Кроме того, применение теофиллина при ХОБЛ ограничивается риском нежелательных побочных реакций.

Тактика назначения и эффективность бронхолитическои терапии.
Бронхолитические средства у больных ХОБЛ могут назначаться как по потребности (для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при обострении), так и регулярно (с профилактической целью и для уменьшения выраженности симптомов).
Зависимость доза-реакция, оцениваемая по динамике ОФВ, для всех классов бронходилататоров незначительна.
Побочные эффекты фармакологически предсказуемы и дозозависимы. Неблагоприятные эффекты встречаются редко и разрешаются более быстро при ингаляционной, чем при пероральной терапии.
При ингаляционной терапии особое внимание должно быть направлено на эффективное использование ингаляторов и обучение пациентов технике ингаляций.
При применении b2-агонистов могут развиться тахикардия, аритмия, тремор и гипокалиемия.
Тахикардия, нарушения сердечного ритма и диспепсия могут также появиться при приеме теофиллина, у которого дозы, обеспечивающие бронхолитическое действие, близки к токсическим.
Риск нежелательных реакций требует внимания врача и контроль частоты сердечного ритма, уровня калия в сыворотке крови и анализа ЭКГ, однако, стандартных процедур оценки безопасности этих ЛС в клинической практике не существует.

В целом применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ, а также увеличить толерантность к физической нагрузке, снижает частоту обострений заболевания и госпитализаций. С другой стороны, регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессировать заболевания и не влияет на его прогноз.
При легком течении ХОБЛ (стадия I) в период ремиссии показана терапия бронходилататором короткого действия по требованию.
У больных со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии II, III, IV) показана бронхолитическая терапия одним препаратом или комбинацией бронходилататоров.

В некоторых случаях больные с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии III, IV) требуют регулярного лечения высокими дозами бронходилататоров при небулайзерном введении, особенно если они отмечали субъективное улучшение от такого лечения, используемого ранее при обострении заболевания.

Для уточнения необходимости ингаляционной небулайзерной терапии требуются мониторинг пикфлоуметрии в течение 2 нед и продолжение небулайзерной терапии при наличии значительного улучшения показателей.
Бронходилататоры являются одними из наиболее эффективных симптоматических средств для терапии ХОБЛ.

Способы доставки бронхолитических препаратов
Существуют различные способы доставки бронхолитиков при терапии ХОБЛ: ингаляции (ипратропия бромид, тиотропия бромид, сальбутамол, фенотерол, формотерол, сальметерол), внутривенные (теофиллин, сальбутамол) и подкожные (адреналин) инъекции, прием препаратов внутрь (теофиллин, сальбутамол).
Учитывая, что все бронхолитики способны вызывать клинически значимые неблагоприятные реакции при их системном назначении, более предпочтительным является ингаляционный способ доставки.

В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов, растворов для небулайзера.
При выборе способа доставки ингаляционных бронхолитиков исходят, в первую очередь, из способности больного правильно пользоваться дозированным аэрозолем или другим карманным ингалятором.
Для пожилых больных или больных с ментальными нарушениями преимущественно рекомендуют применение дозированного аэрозоля со спенсером или небулайзера.

Определяющими факторами в выборе средств доставки являются также их доступность и стоимость. М-холинолитики короткого действия и b2-агонисты короткого действия используются, в основном, в форме дозированных аэрозольных ингаляторов.

Для повышения эффективности доставки препарата в респираторный тракт применяют спейсеры, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути. При III и IV стадиях ХОБЛ, особенно при синдроме дисфункции дыхательной мускулатуры, наилучший эффект достигается при использовании небулайзеров. позволяющих повысить доставку препарата в дыхательные пути.

При сравнении основных средств доставки бронхолитиков (дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером или без него; небулайзер с мундштуком или лицевой маской; дозированный ингалятор сухого порошка) подтверждена их идентичность.
Однако применение небулайзеров предпочтительнее у тяжелых больных, которые из-за выраженной одышки не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими дозированных аэрозольных ингаляторов и пространственных насадок.
По достижении же клинической стабилизации больные «возвращаются» к привычным средствам доставки (дозированные аэрозоли или порошковые ингаляторы).

Глюкокортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ
Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями. Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) назначаются дополнительно к бронхолитической терапии - у пациентов с ОФВг <50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года).

Регулярное лечение ИГКС показано больным с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания при ежегодных или более частых обострениях за последние три года.
Для установления целесообразности систематического применения ИГКС рекомендуется проводить пробную терапию системными ГКС в дозе 0,4-0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2 нед.
Продолжительный прием системных ГКС (более 2 нед) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений.
Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии.

Монотерапия ИГКС для больных ХОБЛ неприемлема.

Кортикостероиды предпочтительнее назначать в виде дозированных аэрозолей.
К сожалению, даже ингаляционное длительное применение ГКС не снижает темпы ежегодного снижения ОФВ у пациентов с ХОБЛ.
Комбинация ИГКС и b2-агонистов длительного действия более эффективна втерапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов.

Такая комбинация демонстрирует синергизм действия и позволяет воздействовать на патофизиологические компоненты ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию.
Комбинация b2-агонистов длительного действия и ИГКС обуславливает более выигрышные соотношения «риск/польза» по сравнению с отдельными компонентами.

Комбинация сальметерол/флутиказон пропионат (серетид) потенциально способна увеличить выживаемость больных ХОБЛ.
Каждая доза серетида (два вдоха для дозированного ингалятора) содержит 50 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации со 100 мкг флютиказона пропионата, или с 250 мкг или с 500 мкг флютиказона пропионата.
Целесообразно применение фиксированной комбинации формотерола и будесонида (симбикорт) у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения по сравнению с раздельным использованием каждого из этих лекарственных средств.

Прочие лекарственные средства
Вакцины. С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре-первой половине ноября ежегодно. Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и летальность у больных ХОБЛ.

Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные об ее эффективности при ХОБЛ недостаточны.
Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по иммунизационной практике, больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакцинации. Предпочтительнее поливалентные бактериальные вакцины, применяемые перорально (рибомунил, бронхомунал, бронховаксом).
Антибактериальные препараты. Согласно современной точке зрения антибиотики для профилактики обострений ХОБЛ не назначаются.

Исключение - обострение ХОБ с появлением гнойной мокроты (появление или усиление «гнойности») наряду с увеличением ее количества, а также признаками дыхательной недостаточности.
Нужно иметь в виду, что степень эрадикации этиологически значимых микроорганизмов определяет продолжительность ремиссии и сроки наступления последующего рецидива.

При выборе оптимального для данного больного антибиотика следует ориентироваться на спектр основных возбудителей, тяжесть обострения, вероятность региональной резистентности, безопасность антибиотика, удобство его применения, стоимостные показатели.

Препаратами первого ряда у больных с нетяжелыми обострениями ХОБ являются амоксиклав/клавулановая кислота или его незащищенная форма - амоксициллин. Эрадикация возбудителей инфекций респираторного тракта позволяет разорвать порочный круг течения заболевания.

У большинства больных ХОБ эффективны макролиды несмотря на регистрируемую к ним резистентность S. pneumoniae и низкую природную чувствительность Н. influenzae.
Данный эффект может быть частично обусловлен противовоспалительной активностью макролидов.

Среди макролидов используются главным образом азитромицин и кларитромицин.
Альтернативой защищенным пенициллинам могут быть респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), обладающие широким спектром антимикробной активности против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, пенициллинорезистентных штаммов S. pneumoniae и Н. influenzae.
Респираторные фторхинолоны способны создавать высокую концентрацию в бронхиальном содержимом, имеют почти полную биодоступность при приеме внутрь. С целью обеспечения высокой комплаентности больных назначенный антибиотик должен приниматься внутрь 1-2 раза в день и в течение не менее 5, желательно 7 дней, что соответствует современным требованиям антибактериальной терапии при обострении ХОБ.

Муколитические средства
Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты. Эффективность муколитиков при лечении ХОБЛ невелика, хотя у некоторых больных с вязкой мокротой состояние может улучшаться.
В настоящее время на основе существующих доказательств широкое использование этих препаратов не может быть рекомендовано при стабильном течении ХОБЛ.

При ХОБ наиболее эффективны амброксол (лазолван), ацетилцистеин. Недопустимым является практиковавшееся ранее использование в качестве муколитиков лротеолитических ферментов.
Для профилактики обострения ХОБЛ представляется перспективным длительное применение муколитика N-ацетилцистеина (NAC), обладающего одновременно и антиоксидантной активностью.

Прием NAC (флуимуцила) в течение 3-6 мес в дозе 600 мг/сут сопровождается достоверным уменьшением частоты и продолжительности обострений ХОБЛ.

Другие фармакологические средства. Назначение психотропных препаратов пожилым больным ХОБЛ для лечения депрессии, тревожности, бессонницы следует проводить с осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.
При тяжелом ХОБЛ с развитием ЛС возникает необходимость в сердечно-сосудистой терапии,
В таких случаях лечение может включать иАПФ, БКК, диуретики, возможно применение дигоксина.
Назначение адренергических блокаторов противопоказано.

Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ.
1. Кислородотерапия.
2. Хирургическое лечение (см. ниже в разделе «Лечение эмфиземы»).
3. Реабилитация.

Кислородотерапия. Основной причиной смерти больных ХОБЛ является ДН. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода - наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ДН.
Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительная кислородотерапия (ДКТ).
ДКТ на сегодняшний день - единственный метод терапии, способный снизить летальность больных ХОБЛ.

К другим благоприятным физиологическим и клиническим эффектам ДКТ относятся:
обратное развитие и предотвращение прогрессирования легочной гипертензии;
уменьшение одышки и повышение толерантности к физическим нагрузкам;
снижение уровня гематокрита;
улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц;
улучшение нейропсихологического статуса пациентов;
снижение частоты госпитализаций больных.

Показания для длительной кислородотерапии. Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ.

Перед назначением больным ДКТ необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению О2 выше пограничных значений. Доказано, что длительная (более 15 ч в сут) оксигенотерапия повышает продолжительность жизни пациентов с ДН.

Целью длительной оксигенотерапии является повышение РаО2 не менее чем до 60 мм рт. ст. в покое и/или SaО2 не менее 90%. Считается оптимальным поддержание РаО, в пределах 60-65 мм рт. ст.

Постоянная кислородотерапия показана при:
- РаО2 < 55 мм рт. ст. или SaО2 < 88% в покое;
- РаО2 56-59 мм рт. ст. или SaО2 = 89% при наличии ХЛС и/или эритроцитоза (Ht > 55%).

«Ситуационная» кислородотерапия показана при:
- снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% при физической нагрузке; - снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% во время сна.

ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (РаО2 > 60 мм рт. ст.).
Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т. е. через 3-4 недели после обострения ХОБЛ, так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода острой дыхательной недостаточности (ОДН).

Реабилитация. Назначается во все фазы ХОБЛ. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем лечащий врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение. Лечебная дыхательная гимнастика рекомендована больным ХОБЛ даже при наличии выраженной обструкции.

Индивидуально подобранная программа ведет к улучшению качества жизни пациента. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы. Отказ от курения.
Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприятием, которое улучшает прогноз заболевания.
Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ1
Применение вспомогательной искусственной вентиляции легких может рассматриваться при возрастании рС02 и снижении рН крови при отсутствии эффекта от перечисленной терапии.

Показания для госпитализации: неэффективность лечения в амбулаторных условиях; нарастание симптомов обструкции, невозможность передвижения по комнате (для ранее мобильного человека); нарастание одышки во время еды и во сне; прогрессирующая гипоксемия; возникновение и/или нарастание гиперкапнии; наличие сопутствующих легочных и внелегочных заболеваний; возникновение и прогрессирование симптомов «легочного сердца» и его декомпенсация; психические нарушения.

Лечение в условиях стационара
1. Оксигенотерапия. При наличии тяжелого обострения болезни и выраженной дыхательной недостаточности показана постоянная оксигенотерапия.
2. Бронхолитическая терапия проводится теми же препаратами, что и в условиях амбулаторного лечения. Распыление b2-адреномиметиков и холинолитика рекомендуется с помощью небулайзера, осуществляя ингаляции каждые 4-6 ч.
При недостаточной эффективности кратность ингаляций может быть увеличена. Рекомендуется использовать комбинации препаратов.
При терапии через небулайзер она может производиться в течение 24-48 ч.
В дальнейшем бронхолитики назначаются в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры. Если ингаляционная терапия недостаточна, назначается в/в введение метилксантинов (эуфиллин, аминофиллин и др.) со скоростью 0,5 мг/кг/ч.
3. Антибактериальная терапия назначается при наличии тех же показаний, которые учитывались на амбулаторном этапе лечения. При неэффективности первичной антибиотикотерапии подбор антибиотика осуществляется с учетом чувствительности флоры мокроты больного к антибактериальным препаратам.
4. Показания к назначению и схемы назначенияглюкокортикоидных гормонов те же, что и на амбулаторном этапе лечения. При тяжелом течении болезни рекомендуется в/в введение ГКС.
5. При наличии отеков назначают мочегонные препараты.
6. При тяжелом обострении заболевания рекомендуется назначение гепарина.
7. Вспомогательная искусственная вентиляция легких применяется при отсутствии положительного эффекта от перечисленной выше терапии, при возрастании рС02 и падении рН.

Немедикаментозные методы лечения используются, прежде всего, для того, чтобы облегчить выделение мокроты, особенно если больной лечится отхаркивающими средствами, обильным щелочным питьем.
Позиционный дренаж - откашливание мокроты с помощью глубокого форсированного выдоха в позе, оптимальной для отхождения мокроты. Откашливание улучшается при применении вибрационного массажа.

Прогноз
В исходе ХОБЛ - развитие хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности.
Прогностически неблагоприятными факторами являются пожилой возраст, тяжелая бронхиальная обструкция (по показателям ОФВ1), тяжесть гипоксемии, наличие гиперкапнии.
Смерть больных обычно наступает от таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность, декомпенсация легочного сердца, тяжелая пневмония, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма.

Рассматриваемый недуг представляет собой воспалительное заболевание, что поражает дистальные отделы нижних дыхательных путей, и которое носит хронический характер. На фоне данной патологии легочная ткань и сосуды видоизменяются, а проходимость бронхов существенно нарушается.

Главный признак ХОБЛ – наличие обструктивного синдрома, при котором у больных может диагностироваться воспаление бронхов, бронхиальная астма, вторичная эмфизема легких и пр.

Что такое ХОБЛ – причины и механизм возникновения хронической обструктивной болезни легких

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, рассматриваемый недуг возглавляет 4 место в списке причин смертности.

Видео: Хроническая обструктивная болезнь легких

Указанная патология формируется под воздействием не одного, а целого ряда факторов, к которым относят:

• Табакокурение. Данная вредная привычка – наиболее распространенная причина развития ХОБЛ. Интересным является тот факт, что у жителей деревни хроническая обструктивная болезнь легких протекает в более тяжелых формах, нежели у жителей городов. Одна из причин подобного явления – отсутствие скрининга легких у курильщиков после 40-летнего возраста в российских селах.
• Вдыхание вредных микрочастиц на производстве . В частности, это касается кадмия и кремния, что поступают в воздух при обработке металлических конструкций, а также вследствие сгорания топлива. В повышенной зоне риска пребывают шахтеры, железнодорожники, рабочие строительных специальностей, что часто контактируют с цементосодержащими смесями, сельхозрабочие, что осуществляют переработку хлопка и зерновых культур.
• Неблагоприятная экологическая обстановка.
• Частые респираторные инфекции в дошкольном и школьном периодах.
• Сопутствующие недуги органов дыхательной системы : бронхиальная астма, туберкулез и пр.
• Недоношенность младенцев. При рождении легкие у них не раскрываются полностью. Это отображается на их функционировании и может стать причиной серьезных обострений в будущем.
• Врожденный недостаток белка , что продуцируется в печени, и призван оберегать ткань легких от разрушительного влияния эластазы.

На фоне генетических аспектов, а также неблагоприятных природных факторов, во внутренней оболочке бронхов происходят воспалительные явления, которые приобретают хронический характер.

Указанное патологическое состояние приводит к видоизменению бронхиальной слизи: ее становится больше, меняется ее консистенция. Это вызывает сбои в проходимости бронхов, и провоцирует развитие дегенеративных процессов в легочных альвеолах . Общая картина может усугубляться присоединением бактериальных обострений, что провоцирует повторное инфицирование легких.

Кроме того, рассматриваемая болезнь может стать причиной нарушений в работе сердца, что отображается на качестве кровоснабжения органов дыхательной системы. Данное состояние при хронических формах – причина смерти у 30% больных с диагнозом «хроническая обструктивная болезнь легких».

Признаки и симптомы хронического обструктивного заболевания легких – как вовремя заметить?

На начальных этапах развития рассматриваемая патология зачастую никак не проявляет себя . Типичная симптоматическая картина проявляется на среднетяжелых стадиях.

Видео: Что такое ХОБЛ и как вовремя обнаружить?

У данного легочного заболевания выделяют два типичных признака:

1. Кашель. Дает о себе знать чаще всего после пробуждения. В процессе кашля отделяется определенное количество мокроты, вязкой по консистенции. При вовлечении в патологический процесс бактериальных агентов, мокрота становится гнойной и обильной. Больные нередко связывают подобное явление с курением либо условиями труда, — в медицинское учреждение за консультацией поэтому обращаются не часто.
2. Одышку. Вначале развития болезни подобный симптом проявляется при быстрой ходьбе либо восхождении на горочку. По мере развития ХОБЛ человек задыхается даже когда проходит стометровку. Такое патологическое состояние заставляет больного передвигаться медленнее, чем здоровые люди. В некоторых случаях пациенты жалуются на одышку во время раздевания/одевания.

По своим клиническим проявлениям, данная легочная патология делится на 2 типа:

• Бронхитический . Симптоматическая картина здесь выражена ярко. Это связанно с гнойно-воспалительными явлениями в бронхах, что проявляется сильным кашлем, обильными слизистыми выделениями из бронхов. У больного повышается температура тела, он постоянно жалуется на усталость и отсутствие аппетита. Кожные покровы при этом приобретают синюшный оттенок.
• Эмфизематозный . Характеризуется более благоприятным течением, — пациенты с таким типом ХОБЛ зачастую доживают до 50-летнего возраста. Типичным симптомом эмфизематозного типа заболевания является затрудненный выдох. Грудина приобретает бочкообразную форму, кожа становится розово-серой.

Хроническая обструктивная болезнь легких сказывается не только на работе органов дыхательной системы, — страдает практически весь организм.

К наиболее частым нарушениям относят:

1. Дегенеративные явления в стенках кровеносных сосудов , что провоцирует образование атеросклеротических бляшек — и повышает риск появления тромбов.
2. Погрешности в работе сердца . У больных ХОБЛ нередко диагностируют систематическое повышение артериального давления, ишемическую болезнь сердца. Не исключена вероятность острого инфаркта миокарда.
3. Атрофические процессы в мышцах , что участвуют в дыхательной функции.
4. Серьезные нарушения в функционировании почек.
5. Психические расстройства , характер которых определяется стадией развития ХОБЛ. Такие нарушения могут быть представлены ночным апноэ, плохим сном, сложностями в запоминании событий, трудностями в мышлении. Кроме того, пациенты часто чувствуют печаль и тревогу, нередко впадают в депрессию.
6. Снижение защитных реакций организма .

Стадии ХОБЛ — классификация хронической обструктивной болезни легких

Согласно международной медицинской классификации, рассматриваемый недуг в своем развитии проходит 4 стадии .

Видео: ХОБЛ. Отчего легким нелегко?

При этом, в ходе деления недуга на конкретные формы, учитывают два основных показателя:

• Объем форсированного выдоха – ОФВ .
• Форсированная жизненная емкость легких – ФЖЕЛ – после приема препаратов, купирующих симптомы острой бронхиальной астмы. В норме ФЖЕЛ не должен превышать 70%.

Рассмотрим основные стадии развития указанной легочной патологии более детально:

1. Нулевая стадия . Стандартные симптомы на данном этапе – регулярный кашель c незначительным выделением мокроты. Легкие при этом всем работают без нарушений. Не всегда указанное патологическое состояние перерастает в ХОБЛ, но риск все же есть.
2. Первая (легкая) стадия . Кашель приобретает хронический характер, мокрота продуцируется регулярно. Диагностические мероприятия могут выявить мелкие обструктивные погрешности.
3. Вторая (среднетяжелая) стадия . Обструктивные нарушения усиливаются. Симптоматическая картина становится более выраженной при физических нагрузках. Возникают трудности с дыханием.
4. Третья (тяжелая) стадия . Воздушный поток при выдохе ограничивается в объемах. Обострения становятся регулярным явлением.
5. Четвертая (крайне тяжелая) стадия . Существует серьезный риск для жизни больного. Типичные осложнения на данном этапе развития ХОБЛ – дыхательная недостаточность, серьезные сбои в функционирования сердца, что сказывают на качестве кровообращения.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (формулировка диагноза ХОБЛ) – это патологический процесс, для которого свойственно частичное ограничение потока воздуха в дыхательных путях. Заболевание вызывает необратимые изменения в организме человека, поэтому существует большая угроза для жизни, если лечение было назначено не вовремя.

Причины

Патогенез ХОБЛ ещё не до конца изучен. Но специалисты выделяют основные факторы, вызывающие патологический процесс. Как правило, патогенез болезни включает прогрессирующую обструкцию бронхов. Основными факторами, влияющими на формирование болезни, являются:

1. Курение.
2. Неблагоприятные условия профессиональной деятельности.
3. Сырой и холодный климат.
4. Инфекция смешанного генеза.
5. Острый затяжной бронхит.
6. Болезни лёгких.
7. Генетическая предрасположенность.

Какие проявления у заболевания?

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – это патология, которая чаще всего диагностируется у пациентов в возрасте 40 лет. Первые симптомы заболевания, которые начинает у себя замечать пациент, кашель и одышка. Часто такое состояние проходит в комбинации со свистами при дыхании и выделениями мокроты. Вначале она выходит в маленьком объём. Более выраженный характер симптомы приобретают в утреннее время.

Кашель – это самый первый признак, который беспокоит пациентов. В холодное время года обостряются респираторные заболевания, которые играют важную роль в формировании ХОБЛ. Обструктивная болезнь лёгких имеет следующие симптомы:

1. Одышка, которая беспокоит при выполнении физических нагрузок, а далее может поражать человека во время покоя.
2. При влиянии пыли, холодного воздуха одышка усиливается.
3. Симптомы дополняет малопродуктивный кашель с трудно выделяемой мокротой.
4. Сухие хрипы высокого темпа при выдохе.
5. Симптомы эмфиземы лёгких.

Стадии

Классификация ХОБЛ основано определяется с учётом тяжести течения недуга. Кроме этого, она предполагает наличие клинической картины и функциональных показателей.

Классификация ХОБЛ предполагает 4 стадии:

1. Первая стадия – пациент не замечает у себя никаких патологических отклонений. Его может посещать кашель хронической направленности. Органические изменения неопределённы, поэтому поставить диагноз ХОБЛ на этой стадии не удаётся.
2. Вторая стадия - заболевание протекает не тяжело. Пациенты обращаются к врачу на консультацию по поводу одышки во время выполнения физических упражнений. Ещё хроническая обструктивная болезнь лёгких сопровождается интенсивным кашлем.
3. Третья стадия ХОБЛ сопровождается тяжёлым течением. Для неё характерно наличие ограниченного поступления воздуха в дыхательные пути, поэтому одышка формируется не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя.
4. Четвёртая стадия – крайне тяжёлое течение. Возникающие симптомы ХОБЛ носят опасный характер для жизни. Наблюдается закупоренность бронхов и формируется лёгочное сердце. Пациенты, у которых диагноз 4-й стадии ХОБЛ, получают инвалидность.

Методы диагностики

Диагностика представленного заболевания включает в себя следующие методы:

1. Спирометрия – способ исследования, благодаря которому удаётся определить первые проявления ХОБЛ.
2. Измерение жизненной ёмкости лёгких.
3. Цитологическое исследование мокроты. Такая диагностика позволяет определить характер и выраженность воспалительного процесса в бронхах.
4. Анализ крови позволяет обнаружить при ХОБЛ увеличенную концентрацию эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.
5. Рентгенография лёгких позволяет определить наличие уплотнения и изменения бронхиальных стенок.
6. ЭКГ позволяют получить данные о развитии лёгочной гипертензии.
7. Бронхоскопия – метод, позволяющий установить диагноз ХОБЛ, а также просмотреть бронхи и определить их состояние.

Лечение

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – это патологический процесс, вылечить который невозможно. Однако врач назначает своему пациенту определённую терапию, благодаря которой удаётся уменьшить частоту обострений и продлить жизнь человека. На курс назначаемой терапии оказывает большое влияние патогенез заболевания, ведь здесь очень важно устранить причину, способствующую возникновению патологии. В этом случае врачом назначаются следующие мероприятия:

1. Лечение ХОБЛ предполагает использование медикаментов, действие которых направлено на увеличение просвета бронхов.
2. Для разжижения мокроты и её выведения в процесс терапии задействуют муколитические средства.
3. Помогают купировать воспалительный процесс при помощи глюкокортикоидов. Но продолжительное их использование не рекомендовано, так как начинают возникать серьёзные побочные эффекты.
4. Если имеет место обострение, то это говорит о наличие его инфекционного происхождения. В таком случае врач прописывает антибиотики и антибактериальные препараты. Их дозировка назначается с учётом чувствительности микроорганизма.
5. Для тех, кто страдает на сердечную недостаточность необходима кислородотерапия. При обострении пациенту назначают санитарно-курортное лечение.
6. Если диагностика подтвердила наличие лёгочной гипертензии и ХОБЛ, сопровождающиеся отчётностью, то лечение включает диуретики. Устранить проявления аритмии помогают гликозиды.

ХОБЛ – заболевание, лечение которого не может обойтись без правильно составленной диеты. Причина в том, что потеря мышечной массы может привести к смерти.

Пациента могут положить на стационарное лечение, если у него:

• большая интенсивность нарастания выраженности проявлений;
• лечение не даёт необходимого результата;
• возникает новая симптоматика;
• нарушается ритм сердца;
• диагностика определяет такие заболевание, как сахарный диабет, пневмония, недостаточная работоспособность почек и печени;
• не удаётся оказать медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
• сложности в диагностике.

Профилактические мероприятия

Профилактика ХОБЛ включает в себя комплекс мероприятий, благодаря которым каждый человек сможет предостеречь свой организм от этого патологического процесса. Она состоит в выполнении следующих рекомендаций:

1. Пневмония и грипп - самые частые причины формирования ХОБЛ. Поэтому необходимо ставить прививки от гриппа каждый год.
2. Раз в 5 лет проводить вакцинации от пневмококковой инфекции, благодаря чему удаётся защитить свой организм от поражения пневмонией. Назначить вакцинацию сможет только лечащий врач после проведения соответствующего осмотра.
3. Табу на курение.

Осложнения ХОБЛ могут быть самыми разнообразными, но, как правило, все они ведут к инвалидизации. Поэтому важно вовремя осуществлять лечение и все время находиться под контролем специалиста. А лучше всего качественно проводить профилактические мероприятия, чтобы предупредить формирование патологического процесса в лёгких и предостеречь себя от этого недуга.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Астма - хроническое заболевание, которое характеризуется кратковременными приступами удушья, обусловленное спазмами в бронхах и отёком слизистой оболочки. Определённой группы риска и возрастных ограничений эта болезнь не имеет. Но, как показывает медицинская практика, женщины болеют астмой в 2 раза чаще. По официальным данным, на сегодня в мире проживает более 300 миллионов людей, больных астмой. Первые симптомы болезни проявляются чаще всего в детском возрасте. Люди пожилого возраста переносят заболевание намного сложнее.